Varför en handlingsplan?

Det goda livet för (sjuka) äldre i Västra Götaland

Det goda livet för sjuka äldre i Västra Götaland

Regional handlingsplan 2012-2014med fokus på Mest sjuka äldre

HSU 30 maj, [email protected] tel 070 2398324



Varför en handlingsplan?• 285.000 över 65 år i VG (18%)

• 80 åringar ökar med 8% • 65-79 ökar med 19% fram till 2020• 65% över 75 år har mer än en kronisk sjukdom• 50 000 är mest sjuka äldre enl definition• Individer med olika behov• Brister i dagens vård och omsorg: samordning, kontinuitet och

kvalitet• Kostnadsdrivande


-10 000 0 10 000 20 000 30 000 40 000 50 000

80 år ochäldre

65-79 år

45-64 år

18-44 år

7-17 år

0-6 år Förändring mellan 2011 och 2020+3%

+8%

+19%

+3%

-0,3%

+11%

Prognostiserad förändring av folkmängden (antal och procent) i Västra Götaland mellan år 2011 och 2020, fördelat på sex åldersklasser. Källa Västra Götalandsregionen, Statistikdatabasen, Regionutvecklingssekretariatet.


Äldre är individer med olika behov vid olika tidpunkter

Behovs- och situationsanpassad vård och omsorg

Behovs- och situationsanpassad vård och omsorg

Standardiserad kontrollStandardiserad kontroll

Riskbedömningar och riktade åtgärder Riskbedömningar och riktade åtgärder

Livsstils- och hälsoorienteringFörebygga ohälsa/sjukdomLivsstils- och hälsoorienteringFörebygga ohälsa/sjukdom


Mest sjuka äldre är personer 65 år eller äldre, som har omfattande nedsättningar i sitt funktionstillstånd till följd av åldrande , skada eller sjukdom

I Sverige finns 300 000, i VGR 50 000 personer som stämmer med definitionen


Brister 2010 – mest sjuka äldre SoS

9 % vårdades på sjukhus för sjukdoms-tillstånd som en väl fungerande PV och äldreomsorg skulle kunnat förebygga

16 % behandlades med minst ett läkemedel som kan vara olämpligt för äldre

9,4 % hade 3 psykofarmaka samtidigt

Hälften av landstingen har inte beskrivitmest sjuka äldres behov i uppdraget till PV

Mest sjuka äldre missgynnas av vårdvalet, om de inte har en stark företrädare

Många saknar en individuell vårdplan och fast vårdkontakt


Kostnadsdrivande verksamhet

Vårdkvalitativa studier 75 år och äldre, SKL

298 personer (Uddevalla och Orust deltog)

Under en 18 månadersperiod : 4 PV-besök, 4 slutenvårdsinläggningar

En slutenvårdsinläggning motsvarar i kostnader:56 läkarbesök i primärvården eller105 hembesök av distiktssköterska


Brister i Kommunikationen med patienterna


Vad tycker de, som vi är till för?

• Information, sammanhållen och tillgänglig• Hälsofrämjande och förebyggande på vårdcentral• Mjuka värden lika viktiga som god vård• Kommunikation och info i vårdepisoden kan bli bättre• Fast vårdkontakt• Bättre logistik och samverkan• Läkare och sjuksköterskor vara i vården och inte administrera• Anhörigvårdare behöver stöd• Teknik för delaktighet och möjlighet att vårdas hemma• Äldre för äldre, delta i planering och utförande


Så här har vi arbetat

s

Steg 1 Nulägesbeskrivning

Inventerar styrkor-svagheter Kartlägger samverkan och pågående aktiviteter

Tar vara på goda exempelLyssnar på dem som vi är till för

Identifierar viktiga processerFöre Under Efter

Steg 2Projektgrupper jobbar fram best practice.

Före Under Efter Fördjupad målbild

indikatorer

Steg 3Material värderas, sammanställs,

förankras april-maj.Förslag till handlingsplan

presentation HSU19 juni


Styrkor i Närvårdsamverkan i VG

VårdsamverkanFyrbodal

VårdsamverkanSkaraborg

VårdsamverkanS Älvsborg

Vårdsamverkan SIMBA

Vårdsamverkan LGS

Götaälvdalen

Uddevalla/Orust

Psykiatrigrupp

Dalsland

Munkedal, L-kil, Sotenäs

StrömstadTanum

Norra S-borg

Södra S-borg

Östra S-borg

Västra S-borg

Äldre

Alingsås

Herrljunga

Lerum

Vårgårda

Bollebygd

Borås

Mark

Svenljunga

Tranemo

Ulricehamn

Härryda

Partille

Öckerö

Gunnared, L-dalen

Centrum

H-bo, F-lunda, Askim

Lundby

N Hisingen

Majorna, Linné

Kortedala, B-sjön

Örgyte, Härlanda

Styrsö, Ä-borg, T-red

Mölndal

V Hisingen

Ale

Kungälv

Stenungsund

Tjörn



Målet är att den äldre skall uppleva

Trygghet och säkerhetKontinuitet och samordning Värdighet och välbefinnande

oavsett var i vårdkedjan/ ålderspyramiden hon eller han befinner sig.

Ur den enskildes perspektiv: ”Jag kan åldras i trygghet och

självbestämmande med tillgång till en god vård”



Framtidens sjukvård

Hälsa

Service

Inflytande

Vårdkvalitet

Proaktivitet


Insatser Process FÖRE

• Tillgänglig och samordnad information

• Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande verksamhet på vårdcentral

• Riskidentifiering, proaktiv vårdplanering och proaktiv hälsostyrning i samverkan, fast vårdkontakt


Funktion på Vårdcentral för arbetet med ”Före-Under-Efter”

Från reaktivitet till proaktivitet

• Tidig identifiering och riskförebyggande aktiviteter• Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser• Fast och namngiven vårdkontakt• Samordning av den enskildes vård • Arena för samarbete/samordning internt och externt• Den äldre och deras anhöriga involveras• Anpassade individuella lösningar


Insatser Process UNDER 1, Den Nära vården

• Övergripande och samordnad vårdplan• Sammanhållen vård, rehabilitering och omsorg, Teamvård• 24 timmar om dygnet, Mer hembesök från primärvården• God och säker läkemedelsbehandling• God vård vid demenssjukdom• God nutrition förebygger sjukdom och skada• God mun- och tandhälsa• God och samordnad rehabilitering• Specialistsjukvård i hemmet• God vård i livets slutskede


Insats

Process UNDER 2, den tillfälliga sjukhusvården

• Direktinläggning på sjukhus• Triagering äldre på akutintag• Riskidentifiering och snabb insats på akutintagen• Säker sjukhusvistelse, SVPL, utskrivning och

uppföljning• Läkar-läkarkontakt• Uppföljning efter utskrivning• Anhörigstöd och medverkan• Fast vårdkontakt - kontakt


Insatser Process EFTER, uppföljning

• Uppföljning och återkoppling på individnivå

efter vårdepisod/vårdtillfälle

• Uppföljning och analys organisationsnivå

• Dialog och samverkan med målgruppen

• Ständiga förbättringar


Insatser Samverkan och kompetens

• Gemensam styrning och ledning på alla nivåer

• Kompetens och gemensam fortbildning


Hur nå framgång? SammanfattningFÖRE: Proaktiva insatser Info, riskidentifiering, förebyggande, fast vårdkontakt

UNDER: Sammanhållen vård och omsorg vårdplanen binder ihop, PV samordningsansvar, fast vårdkontakt

EFTER: Uppföljning, registrering, analys, återföring av resultat, ständiga förbättringar

Ledning och styrning i samverkan på alla nivåer Målgruppens medverkanMedarbetarna – kompetensErsättningssystem som stödjer


Implementering• Närvårdssamverkansgrupperna – informeras och

anpassar planen utifrån respektive delregions specifika förutsättningar

• Respektive linje tar sitt ansvar

• Resurser: Ledningsteamen, Utvecklingsledarna och de egna utvecklingsenheterna och regionala FoU-verksamheterna



Aktiviteter hösten 2012• Samsyn med kommunerna- remissomgång ????

• Fortsatt arbete inom ramen för den statliga satsningen

• Info och planering för införande av planen i sin helhet

• Pilotprojekt Funktion på VC, konceptutveckling

• Vårdsamverkansgrupperna och respektive linje tar sitt ansvar

• Resurser: Ledningsteamen, utvecklingsledarna och de egna utvecklingsenheterna och regionala FoU-verksamheterna


Nationella målområden• Sammanhållen vård och omsorg- undvikbar slutenvård och återinläggning inom 30 dagar

• Preventivt arbetssätt - Senior Alert

• God läkemedelsbehandling - olämpliga läkemedel och läkemedelskombinationer, Läkemedel mot psykos i särskilda boenden för äldre

• God vård vid demenssjukdom - SweDem, BPSD (psykiska symtom vid demens)

• God vård i livets slutskede – Svenska palliativregistret

Documents

Varför en handlingsplan?