Ventilación Mecánica e Intubación Endotraqueal

L I C . E D D Y E . PA L O M I N O - R O J A S

E N F E R M E R O E S P E C I A L I S TA E N C U I D A D O S I N T E N S I V O S

H O S P I TA L A L B E R T O L E O P O L D O B A R T O N T H O M P S O N

Ventilación Mecánica e Intubación Endotraqueal

1.ANATOMÍA RESPIRATORIA

ANATOMÍA RESPIRATORIAA

LTA

BA

JA

ANATOMÍA RESPIRATORIAANATOMÍA RESPIRATORIA

Senos Paranasales: 8 cavidades (4 pares)


Faringe y Laringe


Epiglotis


Transición Epitelial en

el tejido respiratorio


Estructuras en caja

torácica mediante

Radiografía.

1.FISIOLOGÍA RESPIRATORIA

DEFINICIÓN DE CONCEPTOS

VENTILACIÓN: Fenómeno Mecánico. Recambio alveolar.

▪ Inspiración

▪ Espiración

RESPIRACIÓN: Difusión de Gases▪ Hematosis

▪ Respiración celular

VENTILACIÓN

Movimiento Inspiratorio: Proceso Activo

▪ Diafragma: Involuntario, sin esfuerzo

▪ Intercostales Externos: Voluntario, esfuerzo inspiratorio.

▪ Accesorios: Esternocleidomastoideo, pectoral menor.

Movimiento Espiratorio: Proceso Pasivo

▪ Retracción elástica: Involuntario

▪ Intercostales Internos: Voluntario

▪ Accesorios: Recto abdominal, cuadrado lumbar.

Patm: Presión AtmosféricaPalv: Presión AlveolarPple: Presión Intrapleural

PL: Presión TranspulmonarPT: Presión TranstorácicaPR: Presión Respiratoria

PL = Palv – PpleuPT = Pple – PatmPR = Palv – Patm

PRESIONES PULMONARES

Patm

Palv

Pple

PL

PR

PT

TENSIÓN SUPERFICIAL Y SURFACTANTE

𝑳𝒆𝒚 𝒅𝒆 𝑳𝒂𝒑𝒍𝒂𝒄𝒆 − 𝒀𝒐𝒖𝒏𝒈

𝑷 =𝟐𝝉

𝑹

VOLÚMENES Y CAPACIDADES PULMONARES

ESPACIO MUERTO ANATÓMICO Y FISIOLÓGICO

EM Fisiológico = EM Anatómico + EM Alveolar

▪ Espacio de ventilación no efectiva

▪ Zonas donde no hay intercambio gaseoso

▪ Aire presente en vías aéreas de conducción

▪ VD: Volumen de aire en el Espacio Muerto

▪ Alrededor de 150 mL

VD/VT = 0.3 (0.28 – 0.33)

ZONAS PULMONARES DE WEST:Cambios en la V/Q

V/Q

3. RENDIMIENTO CARDIACO

EFECTO DE LA PRESIÓN POSITIVA

4. MONITOREO DE SEDOANALGESIA

SEDANTES

LIC. EDDY PALOMINO-ROJAS

ESCALA DE RAMSAY

• Con ansiedad y agitación o inquieto11

• Cooperador, orientado y tranquilo22

• Somnoliento. Responde a estímulos verbales normales. Dormido33

• Respuesta rápida a ruidos fuertes o a la percusión leve en el entrecejo44

• Respuesta perezosa a ruidos fuertes o a la percusión leve en el entrecejo55

• Ausencia de respuesta a ruidos fuertes o a la percusión leve en el entrecejo66


ESCALA RASS (RICHMOND AGITATION-SEDATION SCALE)

BISx / BISx4

• Administración de medicamentos

reducida, costo reducido

• Reducción riesgo de daños.

• Despertar más rápido

• Estancia en URP más corta

• Disminuye PONV (Post-Operative

Nausea and Vomiting)

• *DSA

BISx / BISx4

BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES

NMT

• Tecnología de reconocimiento de aceleración Triaxial

• Fácil de usar y mayor estabilidad comparado con

acelerómetro uniaxial

• Disponible para adulto, pediátrico

• 4 modos: TOF, ST, DBS, PTC

• Tiempos de medición: auto, manual

• Ayuda a valorar el tiempo de medicamentos de

bloqueo neuromuscular

• Ayuda a la intubación y extubación segura.

Opioides

ANALGÉSICO


ESCALA BPS (BEHAVIORAL PAIN SCALE)EXPRESIÓN FACIAL PUNTAJE

Relajada 1

Parcialmente Tensa 2

Totalmente Tensa 3

Haciendo muecas 4

MOVIMIENTO DE LOS MIEMBROS SUPERIORES PUNTAJE

Relajado 1

Parcialmente flexionados 2

Totalmente flexionados 3

Totalmente contraído 4

VENTILACIÓN MECÁNICA PUNTAJE

Tolerando movimientos 1

Tosiendo, pero tolerando durante la mayor parte del tiempo 2

Luchando contra el ventilador 3

Imposibilidad de controlar el ventilador 4

Graduación del Dolor

Objetivo < 6

Presencia de dolor >=6

Dolor inaceptable > 7

5. INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL

INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL: Consideraciones

Norma 1. La indicación para la intubación y la ventilación

mecánica es pensar en ello.

Norma 2. La intubación no es un acto de debilidad personal.

Norma 3. Iniciar la ventilación mecánica no es el “beso de la

muerte”.

CRITERIOS CLÁSICOS PARA EL INICIO DE VM

Frecuencia Respiratoria < 10 ó >35 rpm

Capacidad Vital < 10 – 12 mL/kg

PaO2 < 60mmHg*

PaO2/FiO2 < 200mmHg

PaCO2 > 55mmHg**

Estado de Conciencia ECG < 9 puntos

Grave inestabilidad hemodinámica

Respiración paradojal

Cianosis central

SECUENCIA DE INTUBACIÓN


• Clase I: Visibilidad del paladar

blando, úvula y pilares amigdalinos

• Clase II: Visibilidad del paladar

blando y úvula

• Clase III: Visibilidad de paladar

blando y base de la úvula

• Clase IV: Imposibilidad para ver el

paladar blando


• Grado I: Intubación muy fácil• Grado II: Intubación con cierto

grado de dificultad• Grado III: Intubación muy

difícil, pero posible.• Grado IV: Intubación posible

con técnicas especiales







Técnica de Intubación Orotraqueal

1. Colocar la cara del paciente a la altura del apéndice xifoides, de la persona que realizara la intubación.

2. El paciente se debe ubicar el posición de olfateo , colocando debajo de la cabeza una almohada de 8-10 cm de altura.

3. Con el fin de alinear los ejes oral, laríngeo y faríngeo.


1. Insertar la hoja del laringoscopio a nivel de la

comisura labial derecha del paciente,

2. Desplazando la lengua hacia la izquierda en

dirección a la línea media.

3. Elevar el laringoscopio en una dirección de 45º en

relación a la horizontal, sin presionar sobre los

dientes o tejidos orales.

4. Visualmente identificar la epiglotis y luego cuerdas

vocales.


1. Con la mano derecha insertar el tubo endotraqueal.

2. Continuar hasta atravesar las cuerdas vocales.

3. El extremo proximal del tubo, al nivel de la comisura labial entre los 19 y 23cm, en la mayoría de los adultos.


1. Infle el balón del tubo con suficiente aire para

lograr un sello adecuado

2. Cerciorarse de la posición del tubo ventilando por

medio del dispositivo bolsa-válvula-tubo.

3. Observar expansión torácica y auscultar tórax y

abdomen.

4. Asegurar el tubo.

FUENTE: https://www.youtube.com/watch?v=0EA6GhCw0NQ

https://www.youtube.com/watch?v=0EA6GhCw0NQ

6. VENTILADOR MECÁNICO

MODELO TEÓRICO DE UN VENTILADOR MECÁNICO

PARTES DE UN VENTILADOR MECÁNICO

PARTES DE UN VENTILADOR MECÁNICO

CIRCUITO ESPIRATORIO

CIRCUITO INSPIRATORIO

TRAMPA DE AGUA

HUMIDIFICADOR/CALEFACTOR

TUBO EN Y

Sensor de Flujo

Nebulizador

MODOS VENTILATORIOS

▪ CONTROL▪ Objetivo de la Ventilación

▪ REGULACIÓN:▪ Cómo se consigue ese objetivo

▪ CICLADO▪ Cambio entre las fases de la respiración

OBJETIVOS DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA

▪ Mantener intercambio gaseoso aceptable.

▪ Producir el menor daño pulmonar.

▪ Sin alteraciones hemodinámicas

▪ Ni daño de órganos a distancia

FORMAS DE CONTROLVOLUMEN

Regulado por FLUJOCiclado por VOLUMEN

PRESIÓNRegulado por PRESIÓNCiclado por TIEMPO

PARÁMETROS COMUNES

▪ FiO2

▪ Mezcla de oxígeno y aire

▪ A niveles altos puede ser tóxico

▪ FRECUENCIA RESPIRATORIA

▪ Tiempo Inspiratorio (Ti)

▪ Pausa inspiratoria

▪ Tiempo Espiratorio

▪ Relación I:E

▪ Normalmente entre 1:2.0 y 1:1.0

PARÁMETROS COMUNES: PEEP

▪ PRESIÓN POSITIVA AL FINAL DE LA INSPIRACIÓN

▪ Y no cero como en respiración espontánea

▪ La mejor arma contra la hipoxia

▪ Evita el colapso alveolar en espiración

▪ Hace más homogénea la ventilación

▪ Redistribuye el edema alveolar

OBJETIVOS DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA

▪ Ventilación Mandatoria Continua: Todas lasventilaciones son iguales a las programadas

▪ Controladas: Todas las respiraciones se inician por elventilador.

▪ Asistidas: Las ventilaciones pueden ser iniciadas porel paciente.

▪ Ventilación Espontánea Continua: Todas lasrespiraciones son iniciadas por el paciente

▪ Ventilación Mandatoria Intermitente: Mezcla deambas

MODOS CONVENCIONALES▪ Pueden ser de dos formas:

▪ VM controlada por VOLUMEN

▪ Controlada/Asistida: Volumen Control

▪ SIMV: Ventilación Mandatoria Intermitente Sincronizada

▪ VM controlada por PRESIÓN

▪ Controlada/Asistida: Presión Control

▪ SIMV-PC: Ventilación Mandatoria Intermitente Sincronizada

▪ APRV: Ventilación “liberadora” de presión en la vía aérea

▪ BIPAP: Presión Positiva Bifásica en la vía aérea

▪ PSV: Ventilación con presión de soporte

FASES DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA

▪ En fase inspiratoria, en cada modo hay que distinguir

▪ “Trigger o disparo” o ¿Cómo empieza la inspiración?

▪ “Límite” o ¿Cómo se mantiene la inspiración?

▪ “Ciclado” o ¿Cómo termina la inspiración?

▪ La espiración siempre es PASIVA con PEEP

TRIGGER O DISPARO

▪ Por TIEMPO, según la frecuencia respiratoria.

▪ Por PRESIÓN, según presión negativa.

▪ Por FLUJO, según flujo inspiratorio mínimo.

▪ NEURAL, según actividad eléctrica diafragmática (Edi o

EAdi). NAVA (Neurally Adjusted Ventilatory Assist)

DISPARO (TRIGGER)

VALORES INICIALES EN VM – VC-AC (VCM)PARÁMETRO VALOR

FiO2 21 – 60%

VT 6 – 8 mL/kg (sin SDRA)5 – 8 mL/kg (con SDRA) *iniciar con 6.

Disparo 1 – 3 L/min o 0.5 a 2 cmH2O

PEEP 5 – 8 cm H2O

FR La necesario para un CO2 normal o deseado acorde a la patología.

PausaInspiratoria

0.3 segundos si se requiere monitorizar presión meseta o la necesaria para llevar a relación I:E de 1:2.

Flujo 30 – 60 L/min

METAS DE PROTECCIÓN PULMONAR (SDRA)

METAS DE PROTECCIÓN PULMONAR (SDRA)

7. CUIDADOS GENERALES EN PACIENTE EN VM

FAST-HUG: “ABRAZO RÁPIDO”

FEDDING: ALIMENTACIÓN

ANALGESIC: ANALGESIA

SEDATION: SEDACIÓN

THROMBOPROPHYLAXIS: TROMBOPROFILAXIS

FAST-HUG: “ABRAZO RÁPIDO”

HEAD-OF-BED ELEVATION: ELEVACIÓN DE CABECERA

ULCER PROPHYLAXIS: PROFILAXIS DE ÚLCERAS

GLUCOSE CONTROL: CONTROL DE GLUCOSA

FEDDING: ALIMENTACIÓN

FEDDING: ALIMENTACIÓN▪ Inicio precoz: 24 – 48 horas

▪ Nutrición Enteral (NET) vs. Nutrición Parenteral

(NPT)

▪ Posicionamiento correcto

▪ Orogástrica vs Nasogástrica

▪ Sondas Transpilóricas?: Sonda Nasoyeyunal vs.

Sonda Nasogástrica

▪ Alimentación contínua vs Alimentación en bolos

▪ Manejo de residuo gástrico: Traslocación bacteriana


THROMBOPROPHYLAXIS: ANTICOAGULACIÓN


HEAD-OF-BED: ELEVACIÓN DE CABECERA

▪ Elevación de 30 – 45 °

▪ Reducción de reflujo

gastroesofágico (RGE)

▪ Posición semi-sentado

▪ Restricción en neurocríticos


ULCER PROPHYLAXIS: PREVENCIÓN DE ÚLCERAS

▪ Prevención de úlcera por estrés

▪ Falla respiratoria, alteración de

la coagulación, corticoterapia,

antecedente de úlcera

gastroduodenal

PREVENCIÓN DE LESIÓN POR PRESIÓN

Fuente: https://www.medline.com/skin-health/npiap-wants-know-prone-positioning-covid-19-patients/

https://www.medline.com/skin-health/npiap-wants-know-prone-positioning-covid-19-patients/




GLUCOSE CONTROL: CONTROL DE GLICEMIA

▪ NICE-SUGAR: Estándar de

cuidado en el paciente crítico

(Diabético o no diabético)

▪ Glucosa: 80 – 140 mg/dL

8. CUIDADOS ESPECÍFICOS EN EL PACIENTE EN VENTILACIÓN MECÁNICA


DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA


DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

LIMPIEZA INEFICAZ DE VÍA AÉREA (00031)Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto

respiratorio para mantener permeables las vías aéreas.

Fisiológicos

• Asma y vías aéreas alérgicas.

• Disfunción neuromuscular.

• Infección respiratoria.

• Hiperplasia de las paredes bronquiales.

• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

(EPOC).

Mecánicos (obstrucción de las vías aéreas)

• Retención de las secreciones.

• Espasmo de las vías aéreas.

• Mucosidad excesiva.

• Secreciones bronquiales.

• Presencia de una vía aérea artificial.

• Exudado alveolar.

Factores Relacionados:

LIMPIEZA INEFICAZ DE VÍA AÉREA (00031)NOC:

• Estado respiratorio: Permeabilidad de

las vías respiratorias.

• Estado respiratorio: Ventilación.

• Estado respiratorio: Intercambio gaseoso

NIC:

• Manejo de las vías aéreas.

• Mejorar la tos.

• Monitorización respiratoria.

• Fisioterapia respiratoria.

• Ayuda a la ventilación.

• Aspiración de las vías aéreas.

• Cambio de posición.

• Precauciones para evitar la aspiración.

• Monitorización ácido-base.

• Oxigenoterapia.

DETERIORO DEL INTERCAMBIO DE GASES (00030)Es el estado en el que existe un exceso o déficit en la oxigenación o en la

eliminación del dióxido de carbono a nivel de la membrana alvéolo-capilar.

Cambios en la membrana alvéolo-capilar.

Desequilibrio en la relación ventilación-perfusión

Factores Relacionados:

NOC:

• Estado de los signos vitales.

• Equilibrio electrolítico y ácido-básico.

• Estado respiratorio: intercambio

gaseoso.

• Estado respiratorio: ventilación

• Perfusión tisular pulmonar.

NIC:

• Interpretación de datos de laboratorio.

• Monitorización respiratoria.

• Manejo ácido- base.


• Monitorización de los signos vitales.

• Manejo de electrolitos.

• Ayuda a la ventilación.

• Oxigenoterapia.

• Cuidado del embolismo pulmonar.

• Regulación hemodinámica.

DETERIORO DEL INTERCAMBIO DE GASES (00030)

RIESGO DE ASPIRACIÓN (00039)Situación en que el individuo corre el peligro de que penetren en el tracto traqueobronquialsecreciones orofaríngeas o gastrointestinales, alimentos sólidos o líquidos, debido a una disfunción o a

una ausencia de los mecanismos normales de protección.

• Disminución del nivel de conciencia.

• Trastornos de la deglución.

• Depresión del centro de la tos.

• Depresión del centro del vómito.

• Incompetencia del esfínter esofágico.

• Traqueostomía o intubación endotraqueal.

• Insuflación inadecuada del balón de seguridad de la

cánula de traqueostomía o el tubo endotraqueal.

• Uso de sondas gastrointestinales.

• Alimentación o administración de medicamentos por

sonda nasogástrica.

• Situaciones que afectan a la movilidad e impiden la

incorporación de la parte superior del cuerpo.

• Incremento de la presión endogástrica.

• Aumento del volumen gástrico residual.

• Disminución del peristaltismo gastrointestinal.

Factores de Riesgo:

NOC:

• Prevención de la aspiración.

• Estado de deglución.

• Ventilación.

NIC:

• Precauciones para evitar la

aspiración.

• Manejo del vómito.

• Aspiración de las vías aéreas.

• Vigilancia.

• Cambio de posición.


• Manejo nutricional.

RIESGO DE ASPIRACIÓN (00039)

FAST-HUG-HUPA

HIGIENE ORAL

UBICACIÓN DEL TUBO ENDOTRAQUEAL

PRESIÓN DE NEUMOTAPÓN

ACTITUD DEL PACIENTE EN CAMA (CONFORT)

HIGIENE ORAL

▪ Clorhexidina 0.12 – 0.20 %

▪ Limpieza rutinaria: c/ 8 horas cuando

mínimo.

▪ Reducción de carga bacteriana y placa.

▪ Pueden usarse cepillos blandos, hisopos con

gasa o bajalenguas

▪ No enjuagar

UBICACIÓN DE TUBO ENDOTRAQUEAL

FIJACIÓN DE TUBO ENDOTRAQUEAL

FUENTE: NIGHTINGALE & COhttp://nightingaleandco.es/1001-maneras-de-fijar-el-tubo-endotraqueal/

http://nightingaleandco.es/1001-maneras-de-fijar-el-tubo-endotraqueal/

PRESIÓN DE NEUMOTAPONAMIENTO

SISTEMA CERRADO DE ASPIRACIÓN TRAQUEAL

N° TET/TQT Sonda Aspiración (Fr)

6.0 12 (Blanco)

6.5 12 (Blanco)

7.0 14 (Verde)

7.5 14 (Verde)

8.0 16 (Naranja)

8.5 16 (Naranja)

9.0 18 (Rojo)

PREVENCIÓN DE INFECCIONES

LIC. EDDY EDSON PALOMINO ROJAS

www.facebook.com/eddy13pr

[email protected]

945 867 604

Documents

Ventilación Mecánica e Intubación Endotraqueal