No POL : B/230/XII/2013/ReskrimHalaman 3 dari 4 halaman

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.I R. SAID SUKANTO INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK Jl. Raya Bogor, Kramat Jati, Jakarta 13510

Nomor : 048/I/2014/ML Lampiran: -Perihal: Pemeriksaan Visum et Repertum Mayat

Jakarta, 8 Januari 2014 PRO JUSTITIAVISUM ET REPERTUM

Yang bertanda tangan di bawah ini Arif Wahyono dan Slamet Poernomo dokter di bagian Instalasi Kedokteran Forensik pada Rumah Sakit Bhayangkara TK.I R. Said Sukanto, berdasarkan atas permintaan tertulis dari Resor Bogor Sektor Sukaraja mengenai permintaan visum di atas, maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal tujuh Januari dua ribu empat belas pukul dua dua titik empat puluh Waktu Indonesia bagian Barat, bertempat di ruang jenazah Instalasi Kedokteran Forensik Rumah Sakit Bhayangkara TK.I R. Said Sukanto, telah melakukan pemeriksaan atas jenazah dengan keterangan sebagai berikut : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama: Tn. Martono Bin Ari.---------------------------------------------------------------------------------Jenis kelamin: Laki-laki.------------------------------------------------------------------------------------------------Umur: 31 tahun.-----------------------------------------------------------------------------------------------Tempat / tanggal lahir : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------Warganegara: Indonesia.----------------------------------------------------------------------------------------------Agama: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------Alamat : Kp. Tambun Rt. 15/06 Kel. Karang Harja Kec. Pebiyuran Kota Bekasi----------------

--------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN : ---------------------------------------------------------

I. PEMERIKSAAN LUAR ------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. Label : Tidak ada-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------2. Tutup/bungkus mayat : Terdapat satu buah bungkus mayat berbahan dasar terpal berwarna dasar kuning dengan ukuran seratus sembilan puluh lima koma tiga sentimeter kali delapan puluh sentimeter, pada bagian depan terdapat satu buah resleting berwarna hitam berbahan dasar plastik dengan ukuran seratus sembilan puluh lima koma tiga sentimeter, terdapat enam buah tali pada sisi-sisinya berwarna hitam, pada salah satu sisinya terdapat tulisan SANG SURYO tents BODYBAGS.ETC berwarna putih, dengan dasar berwarna merah.-----------------------------------------------3. Perhiasan mayat : Tidak ada.-------------------------------------------------------------------------------------------------4. Pakaian mayat : Satu buah celana dalam berbahan dasar katun berwarna biru tanpa ukuran dan merek.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------5. Benda disamping mayat : -----------------------------------------------------------------------------------------------------1. Satu buah celana panjang berbahan dasar kaos berwarna hitam dengan lis berwarna merah muda pada kedua sisi dengan panjang tujuh puluh sembilan sentimeter, lebar pinggang tiga puluh enam sentimeter, corong dua puluh dua sentimeter, pada sebelah kiri bagian lutut terdapat robekan berbentuk tidak beraturan seluas daerah satu kali satu sentimeter.-------------------------------------------2. Satu buah kaos lengan panjang berwarna dasar putih dengan lis hijau pada leher dan bagian bawah, pada kedua lengan berwarna hijau, pada bagian depan sisi kiri atas terdapat tulisan AIRIN-BENYAMIN CALON WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA TANGERANG SELATAN yang membentuk lingkaran dengan gambar seorang laki-laki menggunakan peci berwarna hitam, jas hitam, kemeja putih, dan dasi hitam, serta gambar seorang perempuan memakai jilbab dengan warna biru dan baju berwarna biru, terdapat angka 4 diantara dua gambar tersebut. Pada bagian depan sisi kiri terdapat bercak kemerahan dengan daerah seluas sepuluh koma lima sentimeter kali tujuh sentimeter, pada bagian belakang terdapat tulisan COBLOS NO : 4 dan terdapat gambar dibawah tulisan tersebut AIRIN-BENYAMIN walikota dan wakil walikota tangerang dan terdapat tulisan diusung oleh serta terdapat sembilan lambang partai tepat dibawah tulisan tersebut, pada bagian belakang terdapat bercak merah kecoklatan pada sisi kiri dengan luas tujuh sentimeter kali enam sentimeter, terdapat robekan pada bagian belakang baju sisi kiri atas bentuk tidak beraturan dengan ukuran satu sentimeter kali nol koma lima sentimeter seluruh permukaan kain berwarna kehitaman dan kotor.-----------------------------------------------------------------------------------6. Kaku mayat : Tangan, ekstremitas bawah, sukar dilawan.-----------------------------------------------------------7. Lebam mayat : Punggung, berwarna keunguan, hilang pada penekanan.---------------------------------------8. Jenis kelamin laki-laki. Bangsa mongoloid. Usia tiga puluh sampai tiga lima. Gizi sedang. Tinggi badan seratus enam puluh sentimeter. Gizi sedang. Kulit sawo matang. Zakar disunat.---------------------9. Identitas khusus:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. Pada hidung kanan satu koma sembilan sentimeter dari garis pertengahan depan, dua koma empat sentimeter dibawah sudut dalam mata kanan terdapat satu buah tahi lalat bentuk bulat berwarna hitam tidak menonjol tibak ada rambut dengan diameter dua sentimeter.----------------------2. Pada pipi kiri tiga belas koma lima sentimeter dari garis pertengahan depan sejajar dengan lubang telinga kiri terdapat beberapa tahi lalat berwarna hitam tidak menonjol tidak berambut bentuk bulat dengan ukuran terbesar berdiameter nol koma tiga sentimeter dan ukuran terkecil berdiameter nol koma satu sentimeter.------------------------------------------------------------------------------------------------------3. Pada bahu kiri tiga belas sentimeter dari garis pertengahan depan lima belas koma lima sentimeter diatas puting susu kiri terdapat tahi lalat berwarna coklat menonjol tidak berambut bentuk bulat dengan diameter nol koma tujuh sentimeter.-------------------------------------------------------------------------10. Kelopak mata kanan terbuka nol koma sembilan sentimeter dan kiri terbuka nol koma delapan sentimeter. Selaput bening mata kanan dan kiri keruh. Teleng mata kanan dan kiri bulat hitam nol koma empat sentimeter. Warna tirai mata kanan dan kiri coklat. Selaput bola mata kanan dan kiri putih keruh. Selaput kelopak mata kanan dan kiri putih pucat.--------------------------------------------------------------11. Hidung : Agak mancung, simetris.-------------------------------------------------------------------------------------------12. Telinga : Cuping telinga menggantung.------------------------------------------------------------------------------------13. Mulut : Terbuka nol koma tujuh sentimeter, lidah tidak terjulur.------------------------------------------------------14. Kuku : ......-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------15. Gigi geligi : Gigi geligi berjumlah tiga puluh dua buah.------------------------------------------------------------------ Rahang atas kanan gigi lengkap.------------------------------------------------------------------------------------------- Rahang atas kiri gigi lengkap.------------------------------------------------------------------------------------------------ Rahang bawah kanan gigi lengkap.---------------------------------------------------------------------------------------- Rahang bawah kiri gigi lengkap.-------------------------------------------------------------------------------------------16. Dari lubang mulut keluar : Tidak ada cairan keluar.---------------------------------------------------------------------Dari lubang hidung keluar : Tidak ada cairan keluar.-------------------------------------------------------------------Dari lubang telinga kanan : Tidak ada cairan keluar.-------------------------------------------------------------------Dari lubang kemaluan keluar cairan putih bening.-----------------------------------------------------------------------Dari lubang pelepasan keluar : Tidak ada cairan keluar.--------------------------------------------------------------17. Luka luka :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. Pada bahu kiri dua puluh dua koma lima sentimeter diatas lipa siku kiri terdapat satu buah luka terbuka berbentuk lonjong dengan ukuran nol koma tiga sentimeter kali nol koma dua sentimeter dikelilingi kelim lecet dengan arah dari kiri bawah ke kanan atas, dengan masing-masing ukuran kiri bawah nol koma empat sentimeter, kanan bawah nol koma satu sentimeter, kiri atas nol koma satu sentimeter, kanan atas nol koma satu sentimeter.-----------------------------------------------------------2. Pada dada kiri atas enam koma lima sentimeter dari garis pertengahan depan nol koma tujuh sentimeter diatas puting susu kiri, seratus empat belas sentimeter diatas tumit kaki kiri terdapat luka terbuka dengan bentuk lonjong dengan ukuran nol koma dua sentimeter kali nol koma satu sentimeter dikelilingi kelim lecet dari arah kanan atas ke kiri bawah dengan masing-masing ukuran kanan atas nol koma lima sentimeter, kiri atas nol koma satu sentimeter, kanan bawah nol koma satu sentimeter, kiri bawah nol koma satu sentimeter.------------------------------------------------------------3. Pada punggung kiri atas empat belas koma lima sentimeter dari garis pertengahan depan delapan belas dibawah puncak bahu seratus lima belas sentimeter diatas tumit kaki kiri terdapat luka terbuka bentuk tidak beraturan dengan ukuran dua sentimeter kali satu sentimeter.---------------------4. Pada punggung kanan atas dua koma lima sentimeter dari garis pertengahan depan dua puluh dua sentimeter dibawah puncak bahu seratus tiga belas sentimeter diatas tumit kaki kanan terdapat luka terbuka bentuk bulat tepi tidak beraturan tidak terdapat jembatan jaringan dasar luka jaringan kulit dengan ukuran nol koma delapan sentimeter kali nol koma lima sentimeter.--------------5. Pada tungkai kanan bawah sisi belakang sembilan koma lima dibawah lipat lutut, terdapat luka terbuka bentuk bulat, terdapat kelim lecet dari arah kiri atas ke kanan bawah dengan ukuran masing-masing kiri atas satu sentimeter, kiri bawah nol koma satu sentimeter, kanan atas nol koma satu sentimeter, kanan bawah nol koma satu sentimeter.------------------------------------------------18. Patah tulang : Tidak ditemukan.---------------------------------------------------------------------------------------------19. Lain-lain:.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. Rambut ketiak panjang tiga sentimeter.-------------------------------------------------------------------------------2. Rambut kemaluan panjang enam sentimeter.-----------------------------------------------------------------------3. Kuku tidak terpotong rapi.-------------------------------------------------------------------------------------------------KESIMPULAN---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Telah dilakukan pemeriksaan terhadap mayat laki-laki berusia tiga puluh tahun. Pada pemeriksaan luar didapatkan luka terbuka pada bahu kiri, dada kiri atas, punggung kiri dan kanan atas, tungkai kanan bawah yang diakibatkan kekerasan tumpul oleh karena luka tembak. Sebab kematian adalah kekerasan tumpul.---

Demikianlah telah saya uraikan dengan sejujurjujurnya dan menggunakan keilmuan saya yang sebaikbaiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab UndangUndang Hukum Acara Pidana.-----------------------

Dokter tersebut di atas,

1.dr. Arif Wahyono, Sp.F___________________

2.dr.Slamet Poernomo, Sp.F _______________