Verbal dyspraksi - alf.dk¸bsbeskrivelse_Verbal_dyspraksi.pdf · Børn med verbal dyspraksi 7 1.5 Tidlig udredning Socialstyrelsen anbefaler, at den tidlige opsporing følges op af

Brn med verbal dyspraksi 1

VERBAL DYSPRAKSIForlbsbeskrivelse for brn med verbal dyspraksi


Publikationen er udgivet af SocialstyrelsenEdisonsvej 15000 Odense CTlf.: 72 42 37 00E-mail: [email protected]

Indhold udarbejdet af Socialstyrelsen. Udgivet september 2017

Download eller ls forlbsbeskrivelsen p www.vidensportal.dk.Der kan frit citeres fra forlbsbeskrivelsen med angivelse af kilde.

ISBN: 978-87-93407-87-9

Forlbsbeskrivelse:

BRN MED VERBAL DYSPRAKSI


INDHOLDSFORTEGNELSE

1. Anbefalinger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 1.1 Kommunalt vidensberedskab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

1.2 Tvrfaglig tilgang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

1.3 Netvrksbaseret tilgang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

1.4 Tidlig opsporing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

1.5 Tidlig udredning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

1.6 Tvrfaglig udredning med fokus p samtidighed og komorbiditet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

1.7 Tidlig og kontinuerlig intervention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

1.8 Tvrfaglig og helhedsorienteret intervention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

1.9 Intervention baseret p motorisk lring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

1.10 Tt samarbejde med forldre og andre i barnets netvrk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

2. Indledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 2.1 Forlbsbeskrivelsens forml og opbygning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

3. Mlgruppe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 3.1 Mlgruppens demografi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

3.2 Mlgruppens funktionsevnenedsttelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

4. Faglige indsatser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 4.1 Opsporing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

4.2 Udredning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

4.3 Intervention/undervisning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

4.4 Trning i dagligdagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

4.5 Andre indsatser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

4.6 Indsatser til brn med sammensatte vanskeligheder (komorbiditet) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

4.7 Overvgning af barnets progression . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

5. Organisering og samarbejde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 5.1 Organisering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

5.2 Aktrer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

5.3 Samarbejde og koordinering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

6. konomisk scenarieanalyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 6.1 Scenarie 1 forlb, hvor indsatserne ingen effekt har . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

6.2 Scenarie 2 det almindelige forlb, hvor mlrettet indsats ivrksttes sent. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

6.3 Scenarie 3 forlbsbeskrivelsen: Det gode forlb. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40


7. Anvendelse af og opflgning p forlbsbeskrivelsen . . . . . . . . . . . . . . . . 44 7.1 Implementering af forlbsbeskrivelsen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

7.2 Opflgning p forlbsbeskrivelsens anvendelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

8. Bilag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Bilag 1: Om forlbsbeskrivelsen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

Bilag 2: Definitioner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

Bilag 3: Fem metoder til behandling af verbal dyspraksi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

Bilag 4: Verbal dyspraksi i forhold til andre udtalevanskeligheder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

Bilag 5: Udredning og diagnosticering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

Bilag 6: Beregninger bag de konomiske scenarier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

9. Referencer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

INDHOLDSFORTEGNELSE

Brn med verbal dyspraksi 5Brn med verbal dyspraksi 5

1. ANBEFALINGER


Denne forlbsbeskrivelse prsenterer Socialstyrelsens faglige anbefalinger i forhold til de hjt specialiserede indsatser til brn med verbal dyspraksi. Forlbsbeskri-velsen bygger p aktuelt bedste viden og beskriver, hvilke hjt specialiserede indsatser mlgruppen har behov for.

Forlbsbeskrivelsen har fokus p det gode forlb og omfatter bde sociale, sundhedsmssige og undervis-ningsmssige indsatser. Mere om forlbsbeskrivelsens forml findes i bilag 1.

Forlbsbeskrivelsens anbefalinger understtter inklu-sionstankegangen, idet mlet med indsatserne er at sikre, at barnet kan indg i samfundslivet p lige fod med brn uden verbal dyspraksi.

Nedenfor opsummeres forlbsbeskrivelsens centrale anbefalinger. De efterflgende kapitler uddyber og supplerer anbefalingerne.

1.1 Kommunalt vidensberedskabSocialstyrelsen anbefaler, at kommunerne har et vidensberedskab i et tvrkommunalt samarbejde eller med specialiserede vidensmiljer i forhold til brn med verbal dyspraksi.

Verbal dyspraksi er en kompleks taleforstyrrelse, der ikke bedres af sig selv, men som krver specialviden at udrede og behandle. For at kommunerne kan im-dekomme behovet hos brn med verbal dyspraksi og evt. samtidigt forekommende vanskeligheder (komor-biditet), er der brug for, at kommunerne har adgang til specialviden om motoriske talevanskeligheder, herun-der verbal dyspraksi, samt komorbide vanskeligheder i relation til denne specifikke taleforstyrrelse. Da brn med verbal dyspraksi tilhrer en lille mlgruppe, og kommunerne derfor ikke mder disse brn s ofte, anbefales det, at kommunerne samarbejder om vi-densberedskabet.

1.2 Tvrfaglig tilgangSocialstyrelsen anbefaler, at der etableres et tvrfagligt team, der flger barnet gennem hele forlbet, og at der udpeges en tovholder/koordinator.

Verbal dyspraksi er en kompleks taleforstyrrelse, der krver hj grad af tvrfaglighed og tvrsektorielt

samarbejde for at kunne tilbyde barnet en relevant og rettidig indsats. En tvrfaglig organisering gennem hele forlbet, der kan strkke sig fra to-trersalde-ren til skolestart eller lngere i komplekse tilflde, vil kunne sikre dette.

1.3 Netvrksbaseret tilgangSocialstyrelsen anbefaler, at der anvendes en netvrksbaseret tilgang, hvor forldre og andre ressourcepersoner inddrages tt i samarbejdet omkring barnet.

Da forldre og andre personer i barnets nrmilj, f.eks. bedsteforldre, er afgrende for resultatet af indsatsen, vil det vre en god id at etablere et net-vrk omkring barnet, som ud over forldre og vrige ressourcepersoner bestr af relevante fagpersoner med forskellige fagligheder. Netvrket giver mulighed for at opstille ml, afstemme forventninger, etablere flles sprog, videndele og koordinere indsatser.

1.4 Tidlig opsporing Socialstyrelsen anbefaler, at sundhedsplejersker, dagplejere, pdagoger og andre faggrupper, der har med frskolebrn at gre, er bekendt med de tidlige tegn p talevanskeligheder, f.eks. forsinket pludreudvikling, og ved, hvor de skal henvende sig med deres observationer.

Socialstyrelsen anbefaler, at sundhedsplejersker, dagplejere, pdagoger, logopder og praktiserende lger gr i dialog med forldrene om taleudviklingen, da forldrene ofte vil vre blandt de frste til at opfange de tidlige tegn p verbal dyspraksi.

Det er vsentligt at stte ind med et mlrettet tilbud til et barn med verbal dyspraksi s tidligt som muligt for at sikre barnet de bedste udviklingsbetingelser. Hvis man er opmrksom p tidlige tegn/symptomer p talevanskeligheder i barnets kommunikation og adfrd, er det muligt tidligt i barnets udviklingsforlb at f en indikation af, om barnets udtalevanskeligheder skyldes verbal dyspraksi. Tidlig opsporing er forudst-ningen for tidlig udredning og intervention, som har en betydelig positiv effekt p barnets taleudvikling.

1. ANBEFALINGER


1.5 Tidlig udredningSocialstyrelsen anbefaler, at den tidlige opsporing flges op af tidlig tvrfaglig udredning i kommunalt regi. Hvis den kommunale udredning giver anledning til bekymring for, om der kan vre tale om verbal dyspraksi, ivrksttes en supplerende, lgefaglig udredning.

Tidlig udredning er en forudstning for, at der kan sttes ind med relevant og mlrettet intervention p et tidligt tidspunkt i barnets liv. Dermed forbedres muligheden for, at barnet udvikler forstelig tale inden skolestart, hvilket vil mindske risikoen for flgevirknin-ger af taleforstyrrelsen, f.eks. social isolation.

1.6 Tvrfaglig udredning med fokus p samtidighed og komorbiditet Socialstyrelsen anbefaler, at der foretages en tvrfaglig og tvrsektoriel udredning karakteriseret ved samtidighed og fokus p komorbiditet.

En grundig tvrfaglig udredning er vigtig for at vur-dere, hvilke talemssige og eventuelle andre van-skeligheder barnet har. Samtidighed i den tvrfaglige udredning er et vigtigt element, da de forskellige fag-ligheder er med til at kvalificere hinanden.

Aktrer i den tvrfaglige udredning kan vre logo-pd med specialviden om verbal dyspraksi, ergo-og/eller fysioterapeut med specialviden om oralmotoriske problematikker i relation til taleproduktion, psyko-log, re-nse-halslge eller anden speciallge med specialviden om verbal dyspraksi og neuropdiater (brnelge).

Udredningen skal bl.a. identificere, om barnet har ren verbal dyspraksi, eller om der er andre faktorer, der spil-ler ind p barnets tale, herunder andre former for udta-levanskeligheder, hrevanskeligheder eller oral dyspraksi (vanskeligheder med bevidst styring af mimiske og mundmotoriske bevgelser, som kan gre talesproget uforsteligt). Udredningen skal ogs afdkke barnets kognitive funktionsniveau, og om talevanskelighederne er en del af en overordnet udviklingsproblematik.

Det samlede billede af barnets vanskeligheder er afgrende for, hvordan indsatsen tilrettelgges, og

hvordan prognosen for barnets udvikling af talefr-digheder ser ud.

1.7 Tidlig og kontinuerlig interventionSocialstyrelsen anbefaler, at der igangsttes relevant og mlrettet intervention, nr mistanken om verbal dyspraksi og evt. komorbiditet er opstet.

Socialstyrelsen anbefaler, at interventionen tilbydes i et kontinuerligt forlb.

Socialstyrelsen anbefaler, at der opstilles ml for interventionen, og at disse ml justeres i takt med, at barnet bliver udredt, og i takt med at barnet udvikler sig.

Socialstyrelsen anbefaler, at interventionen evalueres og justeres hvert halve r, til det vurderes, at barnet har opnet mlene for interventionen.

Verbal dyspraksi bedres ikke af sig selv. Relevant in-tervention, der er mlrettet verbal dyspraksi og evt. komorbiditet, er afgrende for, at barnet kan lre at tale forsteligt og f et strkt fundament for lring og social deltagelse. Interventionen br sttes i gang s hurtigt som muligt, dvs. nr barnet er omkring to r, eller nr mistanken om verbal dyspraksi er opst-et. Interventionen br ogs vre kontinuerlig. Det vil sige, at man fortstter interventionen, selv om barnet f.eks. venter p at blive udredt hos speciallge.

For at sikre, at brn med verbal dyspraksi fr den rette indsats, og at indsatsen til det enkelte barn har den nskede effekt, er det ndvendigt med en specifik monitorering af indsatsen til det enkelte barn.

1.8 Tvrfaglig og helhedsorienteret interventionSocialstyrelsen anbefaler intervention, der er karakteriseret ved tvrfaglighed, samtidighed og helhedsorienteret indsats i forhold til barnets individuelle og specifikke behov.

I behandlingen af brn med verbal dyspraksi skal der tages hensyn til barnets individuelle og specifikke be-hov. I mange tilflde vil taleundervisning alene ikke

1. ANBEFALINGER


vre nok til at imdekomme barnets behov, og der vil vre brug for, at flere fagligheder arbejder sammen og koordinerer indsatsen.

Aktrer i den tvrfaglige intervention kan vre logo-pd med specialviden om verbal dyspraksi, ergo- og/eller fysioterapeut med specialviden om oralmotorik i relation til taleproduktion, psykolog, personale i dagin-stitution/skole og forldre.

1.9 Intervention baseret p motorisk lringSocialstyrelsen anbefaler, at brn med verbal dyspraksi tilbydes taleundervisning baseret p motoriske lringsprincipper.

Verbal dyspraksi forbedres ikke ved en traditionel fonologisk trningsindsats (med fokus p sprogly-denes funktion og regler for udtale), da det ikke er tilegnelsen af lydsystemet, men den motoriske plan-lgning og koordinering af bevgelser, der bruges til taleproduktion, der er problemet. Fokus i interven-tionen br derfor vre p motorisk planlgning, og taleundervisningen br tilrettelgges ud fra de fem motoriske lringsprincipper, som handler om: 1) at trne sekvenser af sproglyde, da barnet har svrt ved at stte lyde sammen, 2) at gentage de samme

lyde igen og igen for at danne mnstre i hjernen og automatisere tale, 3) at trne hyppigt med barnet, s barnet har mulighed for at praktisere mange gen-tagelser, 4) at vlge de rette trningsstimuli, 5) at anvende sansestimuli (f.eks. berringer i ansigtet), s barnet fr en kropslig pmindelse om, hvordan talelyde skal produceres.

1.10 Tt samarbejde med forldre og andre i barnets netvrkSocialstyrelsen anbefaler, at brn med verbal dyspraksi tilbydes mulighed for daglig trning i hjemmet eller daginstitution/skole.

Socialstyrelsen anbefaler, at der etableres et tt samarbejde med forldre og andre i barnets nrmilj, og at disse personer kldes fagligt p til at kunne varetage kvalificeret trning med barnet.

Gentagen velse er afgrende for, at brn med verbal dyspraksi danner mnstre i hjernen og fr automatise-ret taleproduktionen. Det betyder, at barnet har behov for intensiv trning i sit nrmilj som supplement til interventionen. Et tt samarbejde med forldre og andre ressourcepersoner i barnets nrmilj og bar-net selv er derfor vigtigt for at kunne n mlene.

1. ANBEFALINGER


2. INDLEDNING


2. INDLEDNING

Verbal dyspraksi er en neurologisk betinget talefor-styrrelse, som er relativt sjldent forekommende. Internationalt er diagnosen verbal dyspraksi fastslet og anerkendt. Definition findes i bilag 2.

Det ansls at t til to ud af tusinde brn har verbal dyspraksi.

Et barn med verbal dyspraksi har vanskeligheder med at udtale stavelser og ord korrekt. Det betyder, at om-givelserne kan have meget svrt ved at forst, hvad barnet siger.

Vanskelighederne skyldes en planlgnings- og pro-grammeringsforstyrrelse i hjernen, som gr det uklart for barnet, hvad der skal til for at producere de nskede sproglyde. Barnet ved godt, hvad han eller hun vil sige, men har svrt ved at koordinere de bevgelser, der

former prcise lyde og korrekt sprogtone (prosodi).

Et barn med verbal dyspraksi vil derfor have gavn af undervisning, der har fokus p at trne hjernens evne til at planlgge og automatisere talebevgel-ser, hvorimod barnet ikke vil have glde af almindelig fonologisk undervisning, der handler om at tilegne sig lydsystemet.

5-10 % af alle mindre brn har udtalevanskeligheder i forskellige svrhedsgrader. Det kan vre vanskeligt at afgrnse verbal dyspraksi i forhold til andre udtale-vanskeligheder som dysartri og dysfonologi1.

Udtalevanskelighederne kan klassificeres i fem grupper, hvor verbal dyspraksi er blandt de mest komplekse vanskeligheder2:

Artikulationsforstyrrelse

Fonologisk forsinkelse

Konsistent fonologisk

forstyrrelse

Inkonsistent fonologisk

forstyrrelse

Verbal dyspraksi

Verbal dyspraksi er ikke en vanskelighed, man vokser fra. Hvis der sttes tidligt ind med en mlrettet ind-sats baseret p viden om motorisk lring, vil de fleste brn med ren verbal dyspraksi imidlertid kunne lre at tale normalt, inden de begynder i skole og vre i stand til (med sttte) at deltage i det almindelige skoleliv fra skolestart. Graden og kompleksiteten af barnets van-skeligheder kan dog spille ind p barnets talemssige udvikling.

Det krver en tvrfaglig udredning at afgre, om der er tale om verbal dyspraksi eller en tilgrnsende van-skelighed, eller om barnet har sammensatte vanskelig-heder. Diagnosticeringen har afgrende betydning for den indsats, der skal tilbydes. Det krver ogs spe-cialviden at arbejde med brn med verbal dyspraksi og brn med verbal dyspraksi i sammenhng med andre

problematikker. Definition p specialviden for forskelli-ge faggrupper findes i bilag 2.

Da gruppen af brn med verbal dyspraksi er meget lille, mder fagligt personale i kommunerne sjldent brn med taleforstyrrelsen. Der er derfor et begrn-set grundlag i de enkelte kommuner for at opbygge og vedligeholde viden om de hjt specialiserede indsatser, der skal til for at hjlpe brn med verbal dyspraksi. Definition af hjt specialiserede indsatser findes i bilag 2.

P den baggrund har Socialstyrelsen i samarbejde med Undervisningsministeriet, Kommunernes Landsfor-ening (KL), Danske Regioner og faglige eksperter fra sundheds-, undervisnings- og socialomrdet udarbej-det denne forlbsbeskrivelse om verbal dyspraksi.


2. INDLEDNING

2.1 Forlbsbeskrivelsens forml og opbygning Forlbsbeskrivelsen er en overordnet faglig beskri-velse og en samlet anbefaling af et koordineret forlb for brn med verbal dyspraksi. Forlbsbeskrivelsen er primrt mlrettet kommunale ledere med ansvar for planlgning af indsatserne. Forlbsbeskrivelsen vil ogs vre relevant for fagpersoner, som arbejder med mlgruppen. Formlet med forlbsbeskrivelsen er at sikre, at brn med verbal dyspraksi fr en rettidig indsats, der gr dem i stand til at tale forsteligt, og giver dem mulighed for social deltagelse. Dermed er mlet med forlbsbeskrivelsen at hjne barnets livs-kvalitet og p sigt forebygge sociale, uddannelses- og beskftigelsesmssige vanskeligheder.

Forlbsbeskrivelsen anvender WHOs internationale klassifikation af funktionsevne, funktionsevnened-sttelse og helbredstilstand mlrettet brn og unge: International Classification of Functioning, Disability and Health for Children and Youth (ICF-CY). Denne forlbsbeskrivelse er sledes designet med afst i en helhedsorienteret tilgang og vil belyse vsentlige faktorer inden for barnets helbredstilstand, kroppens funktion og anatomi, aktiviteter, deltagelse, omgivel-sesfaktorer og personlige faktorer alle elementer, som har betydning for barnets udredning, trnings- og behandlingsforlb.

Forlbsbeskrivelsen indeholder en beskrivelse af mlgruppen, viden om mlgruppens funktionsned-sttelse, indsatser og kompetencer, som er centrale i behandling af mlgruppen, samt forslag til organisering af et godt forlb. Forlbsbeskrivelsen er opbygget som flger:

y Beskrivelse af mlgruppen. Forekomst, mulige r-sager, komorbiditet (samtidig forekomst af to eller flere indbyrdes uafhngige vanskeligheder) og ml-gruppens funktionsevnenedsttelse uddybes.

y Faglige indsatser til mlgruppen, herunder opspo-ring, udredning, intervention/taleundervisning og trning i dagligdagen. Kapitlet indeholder ogs ca-ses, som illustrerer kompleksiteten i arbejdet med brn med verbal dyspraksi.

y Organisering af indsatsen for verbal dyspraksi. Ka-pitlet prsenterer blandt andet de aktrer, der er involveret i arbejdet med verbal dyspraksi.

y konomisk scenarieanalyse. Kapitlet beskriver med udgangspunkt i tre eksempler p forlb for brn med verbal dyspraksi de konomiske omkostninger, der er forbundet med forlbene.

y Anvendelse og opflgning p forlbsbeskrivelsen, bilag og referencer.


3. MLGRUPPE


3. MLGRUPPE

Mlgruppen for forlbsbeskrivelsen er brn med ver-bal dyspraksi.

Et barn med verbal dyspraksi har en neurologisk ta-leforstyrrelse, som viser sig ved vanskeligheder med motorisk planlgning og udfrelse af de bevgelser, som bruges til at forme lyde og stavelser med. Kernen i problemet er, at det neurologiske system ikke i til-strkkelig grad er i stand til at styre det talemotoriske system3. Barnets tale bliver derved uprcis og svr at forst. Verbal dyspraksi kan forekomme sammen med andre former for dyspraksi (grovmotorisk, finmotorisk og oralmotorisk) og sammen med komplekse neurolo-giske forstyrrelser, men kan ogs vre en selvstndig lidelse. Brn med verbal dyspraksi er i risiko for at udvikle vedvarende lse-, stave- og skrivevanske-ligheder i tillg til deres taleproblemer, ligesom den underliggende neurologiske forstyrrelse kan pvirke andre udviklingsomrder. Ikke sjldent ses barnet med verbal dyspraksi at have andre vanskeligheder/funkti-onsnedsttelser, isr hvor der er tale om komorbidi-tet (se kap. 3.2.1).

Iflge American Speech-Language-Hearing Associati-on (ASHA) er der flgende karakteristika hos brn med verbal dyspraksi:

y Inkonsekvente fejl i konsonanter og vokaler ved gentagen produktion af stavelser og ord

y Langsomme og forstyrrende koartikulationsskift mellem lyde og stavelser

y Uhensigtsmssig prosodi (dvs. tryk, intonation, rytme, timing og toneleje), specielt ved forgelse af den leksikale eller syntaktiske svrhedsgrad4.

ASHA peger p, at disse karakteristika ikke alene er til-strkkelige til at karakterisere verbal dyspraksi, og at der er behov for en tvrfaglig udredning (se kap. 4.2).

Brn med verbal dyspraksi har behov for en lngere-varende indsats, der indebrer tvrfaglig udredning, intensiv logopdisk intervention samt lbende tr-ningsindsats varetaget af forldre eller andre i barnets netvrk.

3.1 Mlgruppens demografi 3.1.1 Omfang

Det ansls p baggrund af forskellige kliniske data, at mellem 0,1 % - 0,2 % af alle brn og unge har ver-bal dyspraksi. Det indebrer, at mellem 1.000 og 2.000 brn og unge i Danmark har verbal dyspraksi. P kommunalt plan svarer det til, at der i en gennem-snitskommune p 43.300 indbyggere vil vre 8-16 brn og unge under 18 r, der har verbal dyspraksi. Verbal dyspraksi har ikke en selvstndig diagnosekode i Sundhedsvsenets Klassifikations System (SKS), men registreres p forskellige koder. Det er derfor ikke mu-ligt at lave en prcis opgrelse af, hvor mange danske brn der er diagnosticeret med verbal dyspraksi.

Flere drenge end piger har verbal dyspraksi. For hver pige med verbal dyspraksi er der to til tre drenge, der har denne taleforstyrrelse5.

Ved visse genetiske forstyrrelser, som f.eks. galacto-semia og fragilt X syndrom, er forekomsten af verbal dyspraksi hjere6.

3.1.2 Mulige rsager

Verbal dyspraksi kan optrde selvstndigt og uden pviselig rsag eller forekomme som en del af en kom-pleks neurologisk forstyrrelse. Der kan ogs vre tale om andre mulige neurologiske rsager. Verbal dysprak-si kan forekomme som:

y selvstndig neurogen taleforstyrrelse (medfdt udviklingsforstyrrelse)

y erhvervet taleforstyrrelse i forbindelse med infek-tion i centralnervesystemet, tidlig hjernebldning, infektioner, traume og hjernecancer

y primrt eller sekundrt tegn p komplekse neu-rologiske forstyrrelser, f.eks. autisme og epilepsi, og syndromer som galactosemia, fragilt X syndrom, Rett syndrom og Prader-Willi syndrom7.

3.1.2.1 Genetiske faktorer

Undersgelser af flergenerationsfamilier (familier, hvor en bestemt lidelse ses i to eller flere generationer) viser, at der er en vis grad af arvelighed i verbal dys-praksi 8, 9, 10, 11, 12. Op mod 86 % af brnene med ver-bal dyspraksi har et eller flere familiemedlemmer, der


3. MLGRUPPE

har verbal dyspraksi eller en anden tale-sprogvanske-lighed13. Forskere har p baggrund af n familie med en lang historie for tale-sprogvanskeligheder afdkket genetiske mutationer p et bestemt kromosom. An-dre forskere mener, at der er flere gener, der ligger til grund for verbal dyspraksi og andre tale-sprogvanske-ligheder14, 15. Blandt andet har en forskergruppe fun-det 16 genvariationer p 10 kromosomer med mulige konsekvenser for tale-sprogudvikling16.

3.1.3 Tidlige tegn p verbal dyspraksi

Man kan allerede tidligt i barnets udvikling f indika-tioner p, om barnet har verbal dyspraksi. Det viser studier af familier, hvor der er en historik med verbal dyspraksi, og hvor brnene er blevet fulgt fra de var 9 mneder til to r17. Det samme viser retrospektive ana-lyser af brn med diagnosticeret verbal dyspraksi. Her er forldrene blevet spurgt om den tidlige tale-sprog-udvikling hos barnet, eller brnenes tidlige tale-sprog-lige adfrd er blevet analyseret ud fra video optagelser fra barnets tidligste tid til torsalderen18. Samlet set viser undersgelserne, at der er en svkkelse i den tid-lige verbale kommunikationsudvikling hos de brn, der senere viser sig at have verbal dyspraksi isr mht. de ekspressive sproglige og talemotoriske frdigheder. Brnene pludrede mindre, havde frre vokallyde, var

senere til at sige deres frste ord og senere til at lave to-ords-kombinationer19, 20.

3.2 Mlgruppens funktionsevnenedsttelserFunktionsevne udgres iflge ICF-CY21 af tre fakto-rer: kroppens funktioner og anatomi, aktiviteter samt mulighed for social deltagelse. Der er i ICF-CY fokus p bde den fysiske, psykiske og sociale funktionsevne i kombination med helbred og kontekstuelle faktorer. ICF-CY har dermed fokus p hele barnets livssituation.

Funktionsevnenedsttelsen hos brn med verbal dys-praksi knytter sig til:

y neurologisk betingede tale-sproglige vanskeligheder og andre vanskeligheder

y udtale af ord, som omgivelserne kan forst

y kommunikativ og social deltagelse.

Disse dele kan pvirkes af personlige faktorer hos barnet og af omgivelsesfaktorer. Omgivelsesfaktorer kan f.eks. vre muligheder for logopdisk indsats, trningsmuligheder, viden om verbal dyspraksi i dag-institution eller skole, osv.

Se ICF-CY-modellen i figur 1. Tallene i parentes henvi-ser til de afsnit i teksten, hvor emnet uddybes.

Figur 1: ICFCYmodel for verbal dyspraksi

Funktionsevne som flge af neurologisk

udviklingsforstyrrelse

Aktiviteter (3.2.2)Kroppens funktioner og anatomi (3.2.1)

Deltagelse (3.2.3)

Personlige faktorer (3.2.5)

Omgivelsesfaktorer (3.2.4)


3. MLGRUPPE

3.2.1 Kroppens funktioner og anatomi

3.2.1.1 Neurologisk betingede talesproglige vanskeligheder

Kernen i vanskelighederne hos brn med verbal dy-spraksi er en nedsat evne til at omdanne abstrakte fonologiske koder til talemotorisk udfrelse22. Verbal dyspraksi kommer til udtryk som rodet eller forstyrret artikulation. Barnet har svrt ved at stte lyde og stavelser sammen, s talen produceres flydende. Det har problemer med prosodi og har inkonsekvent udtale af lyde eller stavelser. Barnet kan sledes mske godt udtale en lyd eller stavelse korrekt, men vil ikke vre i stand til kort efter at gentage det, hvis ikke det prci-seres p ny og udtales igen af barnet.

3.2.1.2 Lse, stave og skrivevanskeligheder

Brn med verbal dyspraksi er i risiko for at udvikle vedvarende lse-, stave- og skriveproblemer i tillg til deres talemssige problemer. Omkring halvdelen af brn med verbal dyspraksi har vanskeligt ved at lre skrivefrdigheder23, hvilket dog ogs kan relateres til barnets eventuelle generelle dyspraksi, som kan give problemer med finmotorikken. Der er forskellige fak-torer involveret i risikoen for at udvikle lse-, stave- og skrivevanskeligheder:

y Selve talelidelsens natur, hvor mangler i barnets fonologiske og kognitive niveauer kan vre et svagt punkt i forbindelse med erhvervelse af lse- og skrivefrdigheder24

y Barnets vanskeligheder med fonologisk opmrk-somhed (opmrksomhed p et udtalt ords lydstruk-tur)25

y Genetiske forstyrrelser, idet der som ovenfor be-skrevet i op til 86 % af alle tilflde med verbal dyspraksi kan vre tale om arvelighed af andre ta-le-sproglige vanskeligheder26

y Selvforstrkende negativ effekt af tidlige lsevan-skeligheder27.

3.2.1.3 Kognitive, sansemotoriske og andre vanskeligheder

Brn med verbal dyspraksi kan have andre funktions-mssige problemstillinger, f.eks. vanskeligheder i de auditive, hukommelsesmssige og sansemotoriske

funktioner, ligesom verbal dyspraksi kan pvirke bar-nets generelle udvikling.

Man kan derfor ikke njes med et specialiseret fokus p de vanskeligheder, der knytter sig til verbal dys-praksi, men m inddrage relevant ekspertise i udred-ning og behandling af den komplekse tilstand.

Komorbiditet (samtidigt forekommende vanskelighe-der) kan vanskeliggre diagnostik, fordi symptomerne p verbal dyspraksi tilskrives en anden forstyrrelse eller lidelse. Barnet fr derfor ikke den behandling, der er ndvendig for at forbedre talesproget28. Men komorbiditet kan ogs influere p, hvordan den spe-cialiserede indsats mlrettet verbal dyspraksi kan gen-nemfres29.

De samtidige vanskeligheder, der hyppigst er tale om, er oral dyspraksi og generel dyspraksi (grov- og fin-motorisk), hvor verbal dyspraksi er en del af en brede-re dyspraksiproblematik.

Det har ogs vist sig, at brn med verbal dyspraksi kan have en forsinkelse i de kognitive funktioner, og at forsinkelsen kan forblive mere eller mindre intakt i barnets udvikling30. Det vides dog ikke, om dette er generelt gldende for brn med verbal dyspraksi.

Mange brn med verbal dyspraksi kan ogs have op-mrksomhedsproblemer (fokusering), problemer med balancen og andre vanskeligheder, herunder neurologi-ske, genetiske eller udviklingsmssige forstyrrelser31.

Verbal dyspraksi ses desuden sammen med autisme32.

3.2.2 Aktiviteter

Et barn med verbal dyspraksi har vanskeligt ved at udtale ord, som omgivelserne kan forst, men barnet forstr mange flere ord og begreber, end det selv kan udtrykke. Ofte kan barnet derfor fle sig misforstet, nr det vil sige noget, og det kan f konsekvenser for barnets lyst til at tale og tage del i sin omverden33.

Hvis ikke barnet fr hjlp tidligt, er der risiko for, at barnets talevanskeligheder kan pvirke udviklingen af ordforrd og barnets sociale udvikling34.

Barnets udtalevanskeligheder kan gre det vanskeligt at tale til fremmede eller tale i strre forsamlinger. Barnet kan derfor fejlagtigt blive opfattet som uin-


3. MLGRUPPE

teresseret, begynde at spille klovn eller p anden vis gre ting, s det undgr at tale35.

Gennem intensiv motorisk trning af talemnstre og prosodi kan barnet forbedre sine tale-sproglige fr-digheder, og barnets tale kan dermed blive tydeligere og lettere at forst for andre. Se afsnit 4.3 og 4.4.

3.2.3 Deltagelse

Barnets vanskeligheder med at tale forsteligt kan have stor betydning for barnets muligheder for deltagelse i det sociale liv. Brn med verbal dyspraksi kan generelt have svre kommunikative og sociale problemer36, 37. De kan have problemer med at deltage i samtale med andre, indg i diskussioner i skolen, modtage mundtlige beskeder, eller have svrt ved at opfatte eller give nonverbale beskeder/signaler til andre38. Og brn, der bde har verbal dyspraksi og generel dyspraksi, har det oftest svrest, fordi de p grund af deres bevgelsesmssige udfordringer ogs har svrt ved at indg i leg og praktiske greml som f.eks. at tegne, spille bold, dkke bord, tage tj p osv. Disse brn har det laveste niveau af social deltagelse bde i hjemmet, i skolen og i fritiden39.

En af de faktorer, der gr, at brn med et uforsteligt talesprog fr kommunikative udfordringer, er, at br-nene typisk ikke fr opbygget de samme sproglige/kommunikative erfaringer i sociale sammenhnge som deres jvnaldrende. Selv nr de begynder p tale undervisning, og deres udtale bliver mere for-stelig, kan de fortstte med at sakke bagud i deres sociale udvikling. Der kan ogs vre en tendens til, at brn med begrnsede sociale frdigheder foretrk-ker at kommunikere med voksne frem for jvnaldren-de40.

En anden faktor er, at brn med verbal dyspraksi kan have andre vanskeligheder, f.eks. autismespektrum-forstyrrelse, der giver sociale og kommunikative ud-fordringer41.

Endelig kan brn med verbal dyspraksi have oplevet, at deres tidlige forsg med at kommunikere med om-verdenen ikke har vret succesfulde. Det har tret p selvvrdet og har frt til manglende selvtillid og tro p vrdien af social interaktion42.

Det er derfor vigtigt at sikre, at brn med verbal dys-praksi ud over det talesproglige arbejde ogs arbejder med kommunikation og deltagelse i sociale situatio-ner43.

3.2.4. Omgivelsesfaktorer

Omgivelsernes mde at forholde sig til et barn med verbal dyspraksi p er afgrende for barnets tale-sproglige og personlige udvikling.

Et barn, der ikke bliver forstet, kan trkke sig tilbage fra omgivelserne. Hvis personer i barnets omgivelser derimod har viden om verbal dyspraksi, og hvordan de skal forholde sig til det, kan de hjlpe barnet i dets udvikling.

De skal tale med barnet, som de vil tale med et jvn-aldrende barn, da barnet som oftest forstr, hvad der siges44. Barnets problem er, at det ikke kan udtrykke sig forsteligt.

Fagpersoners forstelse for verbal dyspraksi, deres arbejde med verbal dyspraksi og deres information til og samarbejde med forldre er vsentlige faktorer for at sikre barnets tale-sproglige, kommunikative og sociale udvikling bedst muligt.

3.2.5 Personlige faktorer

De personlige faktorer bestr af trk hos det enkelte barn, som ikke er en del af barnets medfdte neuro-logiske vanskeligheder, dvs. alder, kn, temperament, tidligere erfaringer osv. Det er vigtigt at tage hensyn til disse faktorer i tilrettelggelsen af indsatsen.


4. FAGLIGE INDSATSER



Den faglige indsats til brn med verbal dyspraksi bestr af tidlig opsporing, udredning, intervention/taleundervisning og taletrning i barnets nrmilj. De forskellige indsatser beskrives i det flgende. Til brn med komorbiditet kan der vre brug for supplerende indsatser eller andre former for indsatser, der adresse-rer barnets sammensatte vanskeligheder.

Indsatserne i det gode forlb for brn med verbal dy-spraksi tilgodeser inklusionstanken og har fokus p, at barnet skal have muligheder for at deltage i samfunds-livet p lige fod med brn uden verbal dyspraksi.

4.1 OpsporingFigur 2: Det gode forlb opsporing

OBS ved gruppe af brn (ca. 2 r) med udtale-vanskeligheder

Tvrfagligt team af logopd (tovholder) psykolog, ergo-/fysioterapeut, forldre, pdagoger vurderer det enkelte barn

Igangsttelse af taleundervisning og vrige relevante indsatser

Evaluering af indsats eer 3 mneder

Mistanke om verbal dyspraksi

Indsats

1. udredning inkl. udfrlig anamnese senest 3 mneder eer OBS

Det er vsentligt at stte ind med et mlrettet tilbud til et barn med verbal dyspraksi s tidligt som muligt for at sikre barnet de bedste udviklingsbetingelser. Det er derfor vigtigt at vre opmrksom p tidlige tegn/symptomer i barnets kommunikation og adfrd, som kan indikere, at barnet har verbal dyspraksi.

Forldrene vil typisk vre de frste, der bliver op-mrksomme p, at barnets taleudvikling ikke er al-derssvarende. Der hres mske ikke s meget pludren, eller barnet er lngere tid om at kunne sige nye lyde og ord.

Forldrenes observationer stttes af forskningen, som viser, at der er nogle basale mangler i den talemo-toriske kontrol, som er til stede, allerede inden barnet begynder at tale45. Brn med verbal dyspraksi har ogs en forsinket verbal kommunikationsudvikling, isr mht. de ekspressive og talemotoriske frdigheder46.

Det er alts muligt ret tidligt i barnets udviklingsforlb at f en indikation af, om barnets udtalevanskeligheder skyldes verbal dyspraksi.

Iflge ASHA47 kan flgende symptomer hos brn under tre r indikere verbal dyspraksi:

y Barnet har pludret meget lidt og unuanceret, og der har vret sen pludreudvikling

y Barnet har savlet mere end normalt (kan ogs vre tegn p oral dyspraksi)

y Barnet er lang tid om at indlre nye lyde og auto-matisere dem (6-12 mdr.)

y Barnet har svrt ved at automatisere artikulations-mde og sted for enkelte lyde

y Barnet har svrt ved at sekvensere lydene (komme fra en lyd til den nste)



y Barnets lydproduktion er hverken systematisk eller konsistent (nogle gange kan samme lyd/ord produ-ceres, andre gange vre helt umuligt at producere)

y Konsonanter er vanskeligere at producere end vo-kaler48.

Hos tre- til firerige brn kan symptomer for verbal dyspraksi vre:

y Barnet har begrnset antal automatisk anvendte sproglyde og bruger de samme simple stavelser som da for nsten alt

y Artikulationen er drligere ved lange ord jo lnge-re ytring desto drligere bliver udtalen (sekvense-

ringsproblemer). Simple ord og stavelser kan udtales mere korrekt, nr de gentages separat

y Automatiseringen er mangelfuld: barnet overfrer ikke nye sproglyde til det allerede anvendte sprog-lydssystem

y Barnet har markant strre passivt end aktivt ordfor-rd

y Barnet har svrt ved at imitere/eftersige

y Barnet har svrt ved at tilpasse stemmens styrke og volumen

y Der er ringe effekt af taleundervisning og tilbage-gang efter pause

y Stress og prstationsangst forvrrer tilstanden49.

4.2 UdredningFigur 3: Det gode forlb udredning

Barn med mistanke om verbal dyspraksi + eventuel komorbiditet

Tvrfagligt team vurderer det enkelte barn

Henvisning til lgefaglig udregning

Lgefaglig udredning for verbal dyspraksi og evt. komorbiditet. Inddragelse af tvrfaglig kompetence i forbindelse med udredningen.Udredning senest r eer mistanken om verbal dyspraksi er opstet.

Diagnose for verbal dyspraksi og evt. komorbiditet.

Indsats baseret p viden om motorisk lring

2. udredning rapport med tvrfaglig beskrivelse af barnet og dets vanskeligheder

Selv om mistanken om verbal dyspraksi kan opst p baggrund af en rkke tidlige tegn, kan barnet frst endeligt udredes, nr udviklingen af talesproget for alvor er pbegyndt i torsalderen50. En undtagelse kan vre et arveligt strkt disponeret barn med en eller flere familiemedlemmer med moderat til svr grad af verbal dyspraksi, hvor udvikling af unuanceret pludren eller mangel p samme kan rejse mistanke om diagno-sen allerede fr torsalderen.

4.2.1 Forml med udredningen

Ved mistanke om verbal dyspraksi er en grundig tvr-faglig udredning vigtig for at vurdere, hvilke talems-sige og eventuelle andre vanskeligheder barnet har.

Udredningen af barnets talevanskeligheder skal identi-ficere barnets specifikke problemstillinger og afdkke, om der er andre faktorer, der spiller ind p barnets tale, herunder oral dyspraksi og/eller andre udtale-



vanskeligheder (se bilag 4 for klassifikation af udtale-vanskeligheder). Barnets hrelse skal ogs undersges for at udelukke, at barnets talevanskelighed skyldes hretab. Ved strre brn skal udredningen ogs have fokus p lse-, stave- og/eller skrivevanskeligheder.

Derudover skal udredningen afdkke, om barnets sociale og kognitive udvikling ligger inden for normal-omrdet, eller om talevanskelighederne er en del af en overordnet udviklingsforstyrrelse som f.eks. generel

dyspraksi, autismespektrumforstyrrelse, opmrksom-hedsforstyrrelse, generelle indlringsvanskeligheder eller sjldne neurologiske syndromer.

Udredningen br ogs medtage en afdkning af de ressourcer, der er til stede i barnets nrmilj.

En helhedsorienteret udredning giver et godt grundlag for at vurdere, hvordan interventionen skal tilrette-lgges51.

Marie Marie, der er 5 r og 11 mneder, er siden vug-gestuen blevet fulgt af lokal tale-hrekonsulent pga. forsinket sproglig udvikling. Der har ogs v-ret tilknyttet psykolog, der har lavet en kognitiv vurdering af Marie, og ergoterapeut, der har ydet rd og vejledning omkring Maries grovmotoriske udvikling og oralmotoriske udfordringer. Der har desuden vret tilknyttet en konsulent fra PPR, som har foretaget observationer i brnehaven og vejledt pdagoger og forldre i, hvordan de kan understtte Maries sociale udvikling. Brnehaven har i en periode haft stttetimer til indsatserne omkring Marie.

Marie er udfordret p flere omrder. Hun er for-sinket i forhold til ordforrd, sprogforstelse og grammatik, og hun har store udtalevanskeligheder. Den tale-hrefaglige indsats har taget udgangs-punkt i Maries svre fonologiske vanskeligheder. Marie er blevet fulgt i et konsultativt forlb, hvor forldre og brnehave er blevet vejledt i, hvordan der kan arbejdes med udtalen. Marie gennemgr ogs et forlb i kommunens fonologigruppe, hvor hun modtager undervisning to gange ugentligt to timer i 10 uger. Undervisningen foregr i en gruppe med i alt 6 jvnaldrende brn. Undervejs i forlbet opstr der mistanke om, at de fonologiske vanskeligheder ogs kan skyldes verbal dyspraksi. Hun bliver derfor henvist til tvrfaglig udredning p sygehuset, hvor mistanken om formodet verbal dyspraksi blev bekrftet. Efterflgende modtager Marie yderligere to forlb i fonologigruppen, hvor

hun deltager i gruppeaktiviteterne og fr eneun-dervisning tilrettelagt ud fra dyspraksidiagnosen. I sidste forlb i fonologigruppen bliver der tilknyttet ergoterapeut, som i samarbejde med tale-hre-konsulenterne arbejder med OPT(Oral Placement Therapy) sammen med Marie. Marie fr lbende lektier med hjem i en mappe, s forldrene kan fortstte udtaletrningen hjemme.

Da Marie begynder i skolen, har hun stadig udta-levanskeligheder, selvom hun har gjort fremskridt. Det bliver besluttet, at Marie p sin distriktsskole tilbydes en srlig sttte med fokus p at under-sttte Maries sproglige og sociale udvikling, s hun kan deltage i skolens undervisningstilbud og sociale milj p lige fod med andre elever. En pdagog i skolen gennemfrer to gange dagligt udtaletr-ning sammen med Marie efter specialrdgivning og vejledning fra en kommunal tale-hrekonsulent.

Faglige overvejelser om forlbet

Dette er et eksempel p en case, hvor barnet har flere forskellige vanskeligheder, og hvor forskel-lige fagpersoner er involveret i forlbet. Barnet har bde fonologiske vanskeligheder og formodet verbal dyspraksi. Mistanken om verbal dyspraksi opstr lidt sent i forlbet. Ved skolestart er der fortsat brug for en indsats i forhold til den verbale dyspraksi. I forbindelse med valg af skoletilbud fin-des en lsning, som imdekommer barnets behov for individuel taletrning og forldrenes nske om et lokalt skoletilbud.



4.2.2 Udredningsvrktjer

Udredningen skal have fokus p at f afklaret, om bar-nets talevanskeligheder bunder i vanskeligheder med at tilegne sig lydsystemet (dysfonologi) eller motorisk planlgning og programmering (verbal dyspraksi) eller begge dele.

Der findes ikke en standardiseret test for verbal dy-spraksi p dansk. Indtil en sdan foreligger, kan den amerikanske logopd Margaret Fishs52 tjekliste p engelsk anvendes som udgangspunkt. De anvendte vrktjer til udredning af barnets talefrdigheder suppleres med en rkke opgaver, der kan give en indikation p, hvorvidt det er verbal dyspraksi, der er rsag til barnets talevanskeligheder. Margaret Fish foreslr flgende elementer, der med fordel kan indg i udredningen:

y Grundig analyse af barnets motoriske talesystem for at kortlgge, p hvilke niveauer af kompleksitet problemerne viser sig

y F barnet til bde at imitere og producere ord spon-tant i lbet af udredningen, da en indikation p problemer i den motoriske planlgning kan vre, at barnet har svrere ved at producere lyden korrekt spontant, men bedre kan imitere

y Gentag testsekvenser mere end en gang for at af-dkke mulige inkonsekvente fejl

y Bemrk forskelle i karakteristika ved barnets proso-di, specielt i forhold til tryk og intonation

y Giv mulighed for, at barnet kan forbedre sin udtale af vanskelige ord ved brug af multisensoriske teknikker for at se, om det har effekt

y Beskriv barnets taleproduktion med fokus p, om

barnets evne til at udtale mindre sekvenser reduce-res i mere sammenhngende tale.

Udredningen for verbal dyspraksi kan yderligere afkla-re, om der er tale om:

y fravr af eller begrnset og varieret pludren i frste lever

y langsom eller begrnset respons i forbindelse med interventionstiltag

y famlende artikulation, specielt i forbindelse med pbegyndelse af ord

y inkonsekvente fejl i konsonanter og vokaler ved gentagen produktion af stavelser og ord

y langsomme og forstyrrede koartikulationsskift mel-lem lyde og stavelser

y uhensigtsmssig prosodi, specielt ved forgelse af leksikal eller syntaktisk svrhedsgrad53.

Man br vre opmrksom p, at testresultater kan variere fra gang til gang, og at det derfor kan vre svrt at opn helt klare testresultater. Testresulta-terne br fortolkes af en logopd, som har viden om verbal dyspraksi og erfaring med, hvad man skal se efter. En utrnet logopd kan komme til at overse symptomerne eller fejltolke testresultaterne.

Ved mistanke om verbal dyspraksi og komorbiditet br der gennemfres en udvidet psykologisk undersgel-se med vurdering af bl.a. eksekutive vanskeligheder, kognitivt niveau samt autismespektrumforstyrrelser. Omfang og inddragelse af testning vil afhnge af bar-nets alder, ligesom testning af intelligenskvotient m foretages med test, der tager hjde for barnets verba-le vanskeligheder.


EllenEllen er fire r, da hun kommer i kontakt med en logopd fra PPR, som kender til verbal dyspraksi. Ellen har p dette tidspunkt ingen diagnose, men er tildelt stttepdagog i 12 timer p grund af sin udvikling generelt.

Sprogligt udtrykker Ellen sig kun med vokaler, og hun bruger sit syn til at forst, hvad der sker om-kring hende. I leg og socialt samspil er Ellen tilskuer og har brug for voksensttte til at f kontakt til de andre brn.

Indsatsen har til at begynde med fokus p at op-bygge et netvrk, hvor forldrene, brnehave, stttepdagog og logopd/talepdagog del-tager. Netvrket, som mdes en time hver 5.-6. uge, skal sikre, at Ellens problematikker ses i en helhed, og at alle aktrer omkring Ellen har samme fokus og ml.

Efter et halvt r fr Ellen stillet diagnosen oral-motorisk og verbal dyspraksi af en privatprakti-serende speciallge. En PPR-psykolog vurderer blandt andet p grundlag af en testning, at Ellen er normaltbegavet.

Ellen fr taleundervisning hos en logopd med specialviden om verbal dyspraksi, og der tilknyttes ogs en privatpraktiserende ergoterapeut. I starten deltager stttepdagogen og mor p skift i tale-undervisningen, og efter et halvt r er det kun mor, der deltager.

Det frste r bestr trningen af tre ugentlige sessioner 30 min. hos logopden suppleret med hjemmetrning fire dage om ugen i 10 minutter. Det andet og tredje r bestr trningen af to ugentlige sessioner 30 min. suppleret med hjem-metrning fire dage om ugen i 15 minutter.

Taleundervisningen tager udgangspunkt i Lydbyg-geren (NDP3). Ellen fr desuden ansigtsmassage efter Castillo Morales-metoden og i perioder ogs oral stimulation med el-tandbrste.

Ellen er meget opmrksom og aktiv i trningen, og hun gr store fremskridt.

Da Ellen skal starte i skole, bliver hun indstillet til at starte i en specialklasse med fokus p talevan-skeligheder. Her gr hun i to r, hvorefter hun bliver indsluset i en normal klasse p en almindelig folke-skole. Her modtager Ellen ikke talebehandling mere.

Ellen har i dag et helt normalt talesprog og er nor-malt fungerende.


Denne case er et eksempel p et forlb, som kom-mer for sent i gang, men bliver en succes, fordi hele netvrket omkring Ellen fungerer aktivt og positivt. Det fr afgrende betydning for, at Ellen har et normalt talesprog og er normalt fungerende efter 2. klasse.




4.3 Intervention/undervisningFigur 4: Det gode forlb intervention

En grundig udredning er forudstningen for at kunne tilrettelgge en mlrettet og hensigtsmssig inter-vention.

Verbal dyspraksi bedres ikke spontant uden tilstrk-kelig hjlp. Det er med andre ord ikke en vanskelighed, man vokser fra. Fagfolk vurderer imidlertid, at de fleste brn med verbal dyspraksi kan lre at tale normalt fr skolestart, hvis de fr den rette intervention tidligt

nok dog afhngigt af graden og kompleksiteten af andre samtidige vanskeligheder (komorbiditet).

Interventionen bestr af intensiv kontinuerlig tale-undervisning varetaget af logopder med specialviden om verbal dyspraksi. I tilrettelggelsen af taleunder-visningen er det vigtigt at have inklusionsperspektivet for je, s barnets mulighed for at deltage i det almene skoleliv forstyrres mindst muligt.

Specialpdagogisk bistand til brn, der endnu ikke har pbegyndt skolegangenIflge 4 i folkeskoleloven kan der tilbydes spe-cialpdagogisk bistand til brn, der endnu ikke har pbegyndt skolegangen. Formlet er at fremme udviklingen hos brn med srlige behov, s de kan pbegynde skolegangen p lige fod med andre brn. Der er sledes ikke tale om en generel sttte til brns udvikling, men om en specialpdagogisk bistand, der sigter mod skolegangen.

De nrmere regler er fastsat i bekendtgrelse om folkeskolens specialpdagogiske bistand til brn, der endnu ikke har pbegyndt skolegangen. Der kan bl.a. tilbydes specialpdagogisk rdgivning til

forldre eller andre, der udver den daglige om-sorg for barnet. Der kan ogs tilbydes undervisning og trning af barnet, der er tilrettelagt efter bar-nets srlige forudstninger og behov.

Brn med verbal dyspraksi kan sledes efter denne bekendtgrelse tilbydes taleundervisning, og der kan tilbydes specialpdagogisk rdgivning til for-ldre eller andre, der udver den daglige omsorg for barnet.

Der skal i samrd med forldrene udarbejdes en pdagogisk psykologisk vurdering, der kan supple-res med udtalelser fra andre sagkyndige.

Barn med diagnostiseret verbal dyspraksi

Tvrfagligt team tilrettelgger indsats til det enkelte barn

Tvrfagligt team evaluerer og justerer intervention hvert halve r

Indsats baseret p viden om motorisk lring

Taleunder-visning kombineret med andre indsatser eer barnets individuelle behov



Formlet med taleundervisningen er at gre barnet i stand til at tale forsteligt s tidligt som muligt for at undg nederlag, social isolation, lavt selvvrd, ringe indlring mv. Taleundervisningen br starte umiddel-bart efter, at barnet er blevet udredt, det vil optimalt sige fra ca. to-trersalderen.

I tilrettelggelsen af indsatsen er det vigtigt at tage hensyn til barnets alder og individuelle vanskeligheder. ICF-CY-modellen kan anvendes i analysen af, hvilken indsats der er behov for p det pgldende tidspunkt i barnets liv. Analysen kan pege p, hvordan indsatsen bedst muligt tilrettelgges, hvor meget undervisning barnet kan profitere af i relation til alder p det gl-dende tidspunkt, under hvilke omstndigheder og med hvilke ressourcer i omgivelserne.

Den logopdiske indsats kan efter behov understttes af en ergo-og/eller fysioterapeutisk indsats med henblik p oralmotorisk sttte til artikulation og automatisering af talemnstre. Hvis barnet ogs har oral dyspraksi, kan sttten desuden best i hjlp til at overkomme vanske-ligheder med spisning (tygge- og synkefunktionen).

Interventionen br ogs have fokus p psykologiske aspekter, idet brn med verbal dyspraksi er i risiko for at f problemer med trivsel og identitetsdannelse.

4.3.1 Faglig tilgang

Et barn med verbal dyspraksi har som udgangspunkt ikke vanskeligheder med at tilegne sig lydsystemet. Det betyder, at barnet ikke har gavn af almindelig fonologisk undervisning.

Verbal dyspraksi er som tidligere nvnt en talevan-skelighed, hvor barnets vanskeligheder med korrekt udtale og prosodi skyldes en motorisk planlgnings- og programmeringsforstyrrelse i hjernen, som gr det uklart for barnet, hvad der skal til for at producere de nskede sproglyde. Barnet ved godt, hvad det vil sige, men har svrt ved at koordinere de bevgelser, der former prcise lyde og korrekt prosodi.

Nr man skal tilrettelgge effektiv taleundervisning for brn med verbal dyspraksi, er det derfor afgren-de, at de anvendte metoder tager afst i viden om motorisk lring54, der gr ud p at trne hjernens evne til at planlgge og automatisere talebevgelser. Det kan gres ved at arbejde ud fra de fem grundprin-cipper, som er beskrevet herunder.

4.3.1.1 Motoriske lringsprincipper55, 56

1. Sekvenser af sproglyde: Kerneproblematikken ved verbal dyspraksi er planlgning og programmering af de bevgelser, der bruges til at producere talesprog. Barnet har problemer med enkeltlyde (fonemer), men det er isr det at stte lydene sammen og skabe naturlige og flydende overgange mellem lydene (ko-artikulation), der volder barnet vanskeligheder. Tale-undervisningen skal derfor have fokus p at trne sekvenser og sammenkdning af tale (stavelser, ord og ytringer) frem for enkeltlyde.

Barnets evne til at producere stavelser og ord med stadig mere komplekse forbindelsesmuligheder mellem enkeltlydene er progressiv. Det er derfor vigtigt at arbejde med et hierarki af simple og komplekse tale-sekvenser, s de stavelser og ord, barnet trner, har en stigende fonotaktisk kompleksitet, dvs. en stigende kompleksitet i forbindelserne mellem enkeltlydene.

2. Gentagelse: Taleundervisningen skal bygge p gen-tagelser af de stavelser, ord og stninger, der er ud-valgt som trningsstimuli. Bevgelserne, der bruges til at forme de udvalgte talelyde, skal trnes igen og igen, s hjernen bliver bedre til at huske bevgelser-ne. Jo flere erfaringer barnet fr med at udtale ordene korrekt, desto bedre bliver de lagret i hukommelsen. Det betyder, at barnet gradvist tilegner sig og fr automatiseret en prcis og konsistent udtale. En undervisningspraksis med mange udtaleforsg (100-150 pr. 15 min.) har vist sig mere effektiv i forhold til at ge barnets repertoire af sproglyde end en praksis med frre udtaleforsg (30-40 pr. 15 min.)57.

Selv om taleundervisningen skal fokusere p at skabe ensartethed i barnets udtale ved at ve de samme se-kvenser, ord og ytringer igen og igen, er det ogs vig-tigt, at barnet i lbet af hver session fr mulighed for at anvende det lrte p andre ytringer og sammen-stillinger af sproglyde. For brn med meget begrnset tale br der vre fokus p, at barnet fr opbygget et repertoire af udtryk, som er anvendelige i hverdags-sammenhnge og leg.

For at stimulere barnets lyst til at arbejde med de mange gentagelser kan det vre en god id at knytte trningen op p aktiviteter, som er sjove og under-holdende, eller som har en funktionel vrdi for barnet. Spil og lege, der tager udgangspunkt i barnets interes-ser, kan understtte barnets lyst til at ve sig.


4. FAGLIG INDSATS

3. Intensitet: Taleundervisningen skal vre intensiv, s barnet fr mulighed for at praktisere et stort antal gentagelser med henblik p at tilegne sig og auto-matisere forstelig udtale. Der er belg for, at en hj undervisningsfrekvens (to ugentlige sessioner) giver bedre resultater end lav undervisningsfrekvens (en ugentlig session)58. Der er ogs belg for, at flere undervisningsgange over kortere tid (fire ugentlige sessioner i tre uger) giver bedre resultater end frre undervisningsgange over lngere tid (to ugentlige sessioner i seks uger)59. Kortere forlb med hyppige undervisningssessioner anbefales derfor til brn med verbal dyspraksi.

Mange udtaleforsg er afgrende for at etablere og generalisere motoriske talemnstre. Det er derfor vigtigt at skabe nogle rammer, s undervisningen kan blive s intensiv som muligt. Store grupper og klasse-undervisning understtter ikke mange trningsforsg. I stedet kan det vre hensigtsmssigt med sm hold med individualiseret undervisning.

Selv om intensiv taleundervisning anbefales til brn med moderat til svr verbal dyspraksi, er der brug for fleksibilitet i forhold til den samlede undervisningstid, antal og lngde af sessioner, og om barnet skal un-dervises individuelt eller i gruppe. Det er vigtigt at se p hele barnet og afveje disse ting i forhold til andre vanskeligheder, barnet kan have60.

4. Trningsstimuli: Taleundervisning til brn med ver-bal dyspraksi er karakteriseret ved, at der arbejdes med f trningsstimuli og mange gentagelser. En ses-sion vil typisk indeholde 100 gentagelser fordelt p 20 gentagelser af fem forskellige trningsstimuli.

I udvlgelsen af de fonemer, stavelser, ord og ytrin-ger, barnet skal arbejde med, br man have for je ikke at udfordre barnet p mere end t niveau ad gangen. Nr barnet skal i gang med at ve nye og mere udfor-drende talesekvenser, skal der ikke samtidigt introdu-ceres nye enkeltlyde. Nr barnet omvendt skal intro-duceres til nye enkeltlyde, er det vigtigt at fastholde kendte talesekvenser.

Vokalfejl i form af udeladelser, forvrngninger og udskiftninger er almindelige hos brn med verbal dys-praksi. Uprcis vokalgengivelse har stor betydning for forsteligheden, og derfor er det vigtigt at arbejde med vokaler tidligt i forlbet.

Brn med verbal dyspraksi har vanskeligheder med prosodi. Det er derfor vigtigt, at der arbejdes med tryk, intonation, rytme, timing og toneleje tidligt i forlbet. Dette kan trnes gennem en bred vifte af specifikke aktiviteter.

En flgevirkning af barnets udtalevanskeligheder er ofte, at barnet har svrt ved at udtrykke sig sprogligt. Det giver sig udslag i, at barnet udtrykker sig med enkeltord eller stninger med forskellige grammatiske og morfologiske fejl. Det er derfor en god id at vlge trningsstimuli fra forskellige ordklasser, s barnet fr et godt grundlag for tidligt at producere udsagn og stninger.

5. Sansestimuli: Brn med verbal dyspraksi har brug for forskellige former for sansestimuli for at opn til-strkkelig kropslig feedback til at lagre og fastholde talemnstre. Stimuli, der appellerer til hre-, syns- og flesansen (auditive, visuelle og taktile/kinstetiske stimuli), er de mest almindelige former for stimuli, der anvendes i behandling af brn med verbal dyspraksi. Et eksempel p taktile stimuli er dem, der anvendes i metoden PROMPT (se bilag 3), hvor logopden med sine fingre modellerer barnets mundbevgelser, s barnet fr en fysisk fornemmelse af, hvordan talelyde-ne produceres.

Hvilken type af stimuli, der anvendes, afhnger af, hvordan det enkelte barn responderer p de anvendte stimuli, barnets ydeevne fra gang til gang, og hvilke uddannelsesmssige forudstninger logopden har for at arbejde med sansestimuli. Her kan et samar-bejde med specialiseret ergo-og/eller fysioterapeut understtte den logopdiske intervention.

Sansestimuli, som er specifikt rettet mod verbal dy-spraksi, er med til at understtte, at barnets udtale bliver mere prcis. Der findes til gengld ikke doku-mentation for, at generel mundmotorisk stimulation er effektiv for taleudvikling.

I begyndelsen af et undervisningsforlb kan barnet have brug for ydre feedback, f.eks. modellering af mundbevgelser, for at kunne finde og fastholde det rette artikulationssted og -mnster. Undervejs i for-lbet er det dog vigtigt at arbejde systematisk med at reducere brugen af sansestimuli, s barnet lrer selv at mrke efter og tage ansvar for udtaleprci-sion. Dermed stttes barnet i at opn indre feedback,



som gr barnet i stand til selv at opdage udtalefejl og genfinde og fastholde indlrte talemnstre. Brug af

sansestimuli skal sledes bevge sig fra ydre feedback til erhvervet indre feedback.

AntonAnton er tre r, da han henvises til PPR p grund af manglende sproglig udvikling og store udtalefejl. En logopdisk undersgelse viser, at Antons sprog-forstelse ligger lidt under gennemsnittet for hans alder, og at han har store udfordringer p det fono-logiske omrde. Anton fr derfor sttte til generel sprogstimulering hjemme og i brnehaven, da han endnu sknnes for ung til at arbejde med formsi-den af sproget.

Brnehaven beskriver i samme periode, at Anton har meget svrt ved at indg i socialt samspil med de andre brn. Hans tilknytning retter sig primrt mod de voksne.

En logopdisk undersgelse ved firersalderen vi-ser, at Antons sprogforstelse nu er forsinket mere end et r, og hans sprog beskrives som stammende og uforsteligt. Han har fortsat store vanskelig-heder med det sociale samspil med jvnaldrende. Der tilknyttes derfor en PPR-psykolog. En psyko-logisk vurdering viser, at Antons kognitive niveau ligger t r under hans alder, og at han har svrt ved at kontrollere sine flelser. Psykologen giver brnehaven pdagogisk vejledning til at imde-komme disse vanskeligheder.

Antons forldre er pvirkede og udtrttede af situationen. Anton har ikke et forsteligt talesprog, og han har haft svnforstyrrelser siden torsalde-ren. Det er ndvendigt at tilrettelgge dagen med hensynstagen til Antons behov for faste rutiner og tryghed.

Da Anton er fire og et halvt r gammel, henvises han gennem egen lge til brnepsykiatrisk udred-ning. Udredningen giver dog ikke anledning til at stille en diagnose inden for kategorien gennemgri-bende udviklingsforstyrrelse og/eller autismespek-trumforstyrrelse. Antons vanskeligheder tilskrives den kognitive forsinkelse og de store talevanske-ligheder.

Antons forldre har lst om verbal dyspraksi p nettet og forhrer sig hos PPRs logopd, om Anton kan tnkes at have verbal dyspraksi. Med henblik p at f Anton udredt henvises han som femrig til et kommunalt tvrfagligt sprogtilbud i fonologigruppe. Her viser en logopdisk sprog-lyds vurdering inkonsistente fonologiske van-skeligheder, lbsk tale og tegn p svel oral som verbal dyspraksi. Anton fr tilbudt et individuelt tilrettelagt undervisningsforlb med et strkt kommunikativt fokus og med inddragelse af tilpassede fonologiske og senere verbal dysprak-tiske tilgange. Der tilknyttes ergo-og/eller fysio-terapeut med srlig viden om taleproduktion med henblik p at sttte udvikling af Antons talemoto-rik.

I sproggruppeforlbet inddrages neuropdiatrisk konsulent med srlig viden om verbal dyspraksi, som p grundlag af anamnese og de tvrfaglige undersgelser bekrfter mistanken om oralmoto-risk og mulig verbal dyspraksi. Han indstiller des-uden Anton til videre undersgelse for epilepsi.

Anton forbliver tilknyttet det tvrfaglige sprog-gruppeforlb i t r frem til han er seks et halvt r. Undervisningen viser fremgang srligt i eneunder-visningen, mens overfring til spontantalen endnu er langsom. Der er tt samarbejde med forldre-ne, der dagligt flger op med hjemmetrning. An-tons taleproduktion bestr nu af mindre stninger og faste udtryk, men han har fortsat vanskeligt ved flydende tale og nyindlring af ord.

Det sociale samspil bliver langsomt bedre, men udviklingstakten er ikke som hos jvnaldrende. I hjemmet er der fortsat behov for at tage srli-ge hensyn til Anton, isr i forbindelse med skift og ndringer af rutiner. Anton fr konstateret epilepsi, som han medicineres for. Svnmnstret bedres. Forldrene er bekymret for, hvordan det skal g, nr Anton begynder i skole.



Teamets psykolog laver en ny kognitiv unders-gelse, og p baggrund af de samlede uddybende tvrfaglige beskrivelser af barnet genhenvises til brnepsykiatrisk udredning. Her stilles diagnosen infantil autisme, og Anton henvises til specialklasse for denne mlgruppe. Han bevilliges ogs sttte til taleudvikling i indskolingsforlbet. Forldre bevil-ges fra socialforvaltningen sttte til tabt arbejds-fortjeneste og mulighed for aflastning i dagligdagen via en srlig barnepigeordning.

Anton gr i dag i 2. klasse i en specialklasse for brn med autismespektrumforstyrrelser. Han har et forsteligt talesprog, men har i hverdagen fort-sat behov for sttte til taleudviklingen.

Antons forlb afspejler en kompleks udviklings-problematik, hvor det lbende har vret svrt at vurdere Antons primre vanskelighed, som interventionen skulle rette sig imod. De verbal dys-praktiske elementer var i starten af forlbet ikke entydige, og der var flere faktorer p spil, som greb ind i udviklingen.


Casen afspejler ndvendigheden af en tvrfaglig samtidig indsats for at kunne udrede kompleksite-ten i vanskelighederne og for at kunne tilrettelg-ge og justere interventionen og dermed imde-komme Antons behov.

4.3.2 Relevante metoder

Indsatserne til brn med verbal dyspraksi er kendeteg-net ved, at evidensniveauet er relativt lavt61. Til dato er der kun gennemfrt et enkelt randomiseret kontrol-leret studie (RCT-studie)62, der undersger effekten af indsatser til brn med verbal dyspraksi. Dette studie undersger effekten af de to metoder Rapid Syllable Transition (ReST) og Nuffield Dyspraxia Programme 3rd edition (NDP3 p dansk: Lydbyggeren). Stu-diet viser, at begge metoder er effektive. NDP3 har bedst effekt p den korte bane, mens ReST har bedre langtidseffekt. Effektstudier med f brn har ogs vist gode resultater med ReST metoden63, 64.

Derudover er der identificeret tre metoder, der kan karakteriseres som lovende praksis. Det drejer sig om Prompts for Restructuring Oral Muscular Phonetic Targets (PROMPT)65, 66, Dynamic Temporal and Tactile Cueing (DTTC) og Integrated Phonological Awareness Intervention67. Studier med f brn og enkeltcase-studier har vist, at der kan opns udtaleforbedringer hos brn med verbal dyspraksi ved hjlp af disse metoder68. Der er desuden pvist kortikale ndrin-ger i hjernen hos brn, der er blevet trnet efter PROMPT69.

Disse fem metoder tager alle udgangspunkt i verbal dyspraksi som en motorisk talevanskelighed, og prin-cipperne for motorisk lring er indarbejdet i metoder-ne.

I praksis arbejder logopder typisk med en kombina-tion af flere metoder for bedst muligt at kunne imde-komme det enkelte barns behov. En analyse af, hvilke elementer i de forskellige metoder barnet responderer p, br vre retningsgivende for valg af indholdet i taleundervisningen.

De fem metoder beskrives kort i bilag 3. Ls mere om metoderne p www.vidensportal.dk.

4.3.3 Forebyggelse af lsevanskeligheder

Brn med svr verbal dyspraksi er i farezonen for at f lsevanskeligheder. Man kan foregribe lsevan-skeligheder ved at integrere ml for den logopdiske indsats, der vedrrer lseudvikling. For at understtte lseudviklingen er det vigtigt at vre srligt op-mrksom p at trne barnets fonologiske opmrk-somhed70.

4.3.4 Fysiske rammer og faciliteter

Den logopdiske indsats til brn med verbal dyspraksi stiller ikke specielle krav til rammer og faciliteter.

De beskrevne metoder er oprindeligt designet til, at logopden og barnet mdes ansigt til ansigt, men der er ogs mulighed for at indtnke velfrdsteknologi i forbindelse med taleundervisning af brn med verbal dyspraksi71.



KasperKasper, der er to r og otte mneder, henvises til PPR pga. specifikke fonologiske vanskeligheder. Begge Kaspers forldre har i deres opvkst haft tale-/lsevanskeligheder.

Den logopdiske undersgelse viser alderssvaren-de sprogforstelse hos Kasper, mens den fonologi-ske undersgelse viser talrige vanskeligheder, som er fonologiske konsistente.

Kasper undervises i sproggruppe fra sit 3. til sit 4. r. Undervisningen giver ingen synlig fonologisk fremgang, og Kasper trives ikke.

P grund af manglende fremgang foresls det, at der foretages en udredning for verbal dyspraksi. Kasper henvises til lgelig udredning og her stilles diagnosen: formodet verbal dyspraksi.

Efterflgende undervises Kasper individuelt af lokal tale-hrekonsulent stttet af brnehaven efter principperne i Lydbyggeren.

Ved skolestart har Kasper fortsat store fonologiske vanskeligheder, og man vlger at inddrage VISO.

Ved VISOs gennemgang af sagen nskes en psy-

kologisk vurdering af Kaspers kognitive funkti-onsniveau og en inkonsistenstest fra logopden. Psykologtesten viser alderssvarende funktions-niveau, og den logopdiske test viser ingen tegn p inkonsistente vanskeligheder. Der er ingen tegn p oralmotoriske vanskeligheder. Ud fra en samlet vurdering udelukkes verbal dyspraksi.

Der anbefales efterflgende intervention efter POPT-systemet, der er en psykolingvistisk inter-ventionsmetode udviklet til brn med udtalevan-skeligheder. Efter cirka ni mneders forlb ses der fonologisk fremgang.


Casen er et eksempel p, hvor vigtigt det er med en grundig tvrfaglig udredning i kommunalt regi, inden barnet visiteres til et sproggruppetilbud eller viderehenvises til udredning for verbal dyspraksi i hospitalsregi. I dette tilflde er grundlaget for at vurdere, om der er tale om verbal dyspraksi, for spinkelt. En tvrfaglig udredning skal sikre, at bar-nets vanskeligheder bliver omhyggeligt kortlagt, og at den rigtige intervention ivrksttes.

4.4 Trning i dagligdagenFor et barn med verbal dyspraksi er gentagelser helt afgrende for, at taleproduktionen bliver mere prcis og flydende, og at de lrte frdigheder bliver genera-liseret og langtidsholdbare72.

Derfor er den daglige trning som supplement til tale undervisningen afgrende for, at barnet udvikler sine talefrdigheder. Trningen kan varetages af for-ldrene eller andre, der har den nre kontakt til bar-net, f.eks. personale i daginstitution.

Hvis forldrene varetager trningen, er det vigtigt, at der skabes nogle rammer, s forldrene har mulighed for at trne med barnet p tidspunkter, hvor barnet ikke er helt udtrttet.

Et tt samarbejde mellem logopd, forldre og an-dre ressourcepersoner skal sikre, at de personer, der

varetager trningen, er opdateret p viden om ver-bal dyspraksi og er klar over, hvordan de skal trne med barnet, s de forstrker det, barnet har lrt i taleundervisningen. Logopdens opgave er at dele information med forldre og andre ressourcepersoner og forsyne dem med klare og praktisk hndterbare anvisninger p, hvordan de kan bidrage til at n mlene for indsatsen.

En motivationsfaktor kan vre, hvis logopden hjl-per dem til at identificere barnets fremskridt. Selv de sm fremskridt eller de fremskridt, der er lnge undervejs, kan vre en motivationsfaktor for at blive ved med at trne med barnet i dagligdagen.

Forldrenes og/eller ressourcepersonernes del af trningsindsatsen er hovedsageligt vedligeholdende, mens det er logopden, der laver trningsplanen og evaluerer jvnligt.



4.5 Andre indsatserEt barn med verbal dyspraksi vil ogs have gavn af et generelt understttende milj. Det kan indebre ad-gang til alternative kommunikationsformer og it-stt-te, hvis der er tale om et skolebarn. Derudover kan barnet have brug for stttetimer eller undervisning i en mindre gruppe. Videndeling og koordination mellem nglepersoner i de miljer, hvor barnet har sin gang, kan ogs vre med til at understtte barnet.

4.6 Indsatser til brn med sammensatte vanskeligheder (komorbiditet) Nr verbal dyspraksi optrder sammen med andre vanskeligheder, er det vigtigt at have fokus p, hvor-dan de forskellige vanskeligheder spiller ind p hinan-den, nr man tilrettelgger indsatsen. Sammensatte vanskeligheder kan betyde, at man ikke kan bruge de gngse metoder stringent, men er ndt til at vlge en anden tilgang til barnet.

Det kan vre, at man i perioder er ndt til at prioritere intervention for verbal dyspraksi frem for andet eller undlade intervention i en anden periode, hvis barnet viser tegn p at vre stresset af interventioner, der krer samtidigt.

4.6.1 Brn med begrnset talesprog

For brn, der ikke har tilstrkkelig forstelse for at arbejde med formsiden af sproget eller har svrt ved at klare de velser, der anvendes i taleundervisningen, m man gribe til andre strategier. De bedst dokumen-terede strategier for brn, der endnu ikke er i stand til at imitere talelyde, er:

y at give barnet adgang til alternativ og supplerende kommunikation (ASK) - ogs mens der arbejdes med taletrning baseret p motorisk lring. Det er med til at sikre, at barnet udvikler sine sociale og sprogli-ge frdigheder

y at lade vre med at presse barnet til at tale. Det kan forvrre den frustration og angst, der kan vre forbundet med kommunikation

Sttte i folkeskolenBrn, der har brug for sttte, og som ikke alene kan understttes af undervisningsdifferentiering skal tilbydes supplerende undervisning eller anden faglig sttte efter folkeskolelovens 3a.

Den supplerende undervisning kan efter aftale med forldrene gives uden for undervisningstiden og kan lgges inden for tiden til den understttende undervisning. Den supplerende undervisning kan f.eks. anvendes til at give undervisning til elever med sprog-, tale- og hrevanskeligheder.

Der kan ogs efter skolelederens beslutning anven-des tolrerordninger og undervisningsassistenter, som bde kan sttte den enkelte elev og klassen som helhed.

Det er skolelederens ansvar at have et beredskab,

som gr det muligt at vurdere en elevs under-visningsmssige behov, hvor der er anledning til bekymring.

Skolelederen kan efter samrd med eleven og for-ldrene indstille til en pdagogisk-psykologisk vurdering, hvis elevens skolesituation giver anled-ning til alvorlig bekymring ogs selv om eleven ikke anses for at have behov for specialpdagogisk bistand.

Der gives specialundervisning og anden specialp-dagogisk bistand til brn, hvis undervisning i den almindelige klasse kun kan gennemfres med sttte i mindst ni undervisningstimer. Henvisning til spe-cialundervisning forudstter, at der er foretaget en pdagogisk-psykologisk vurdering af eleven.



y at imitere barnets handlinger og lyde for at under-sttte, at barnet selv begynder at imitere

y at bruge overdreven intonation og nedsat tempo, nr man taler til barnet. Det er med til at udvikle en strre opmrksomhed hos barnet p fremtrdende lydlige aspekter

y at give feedback i form at auditive, visuelle, taktile og bevgelsesmssige stimuli. Det er med til at styrke barnets evne til at behandle information rela-teret til artikulatoriske bevgelser

y at undg non-speech oral motor-velser (NSOME), da der ikke er nogen dokumentation for, at de virker p verbal dyspraksi73.

4.6.2 Brn med flere former for dyspraksi

Hvis et barn har verbal dyspraksi sammen med generel dyspraksi eller oral dyspraksi, kan der vre behov for en supplerende intervention, som er mlrettet disse former for dyspraksi, for at muliggre arbejdet med den verbale dyspraksi. F.eks. kan der hos et barn med samtidig oral dyspraksi vre behov for at arbejde med de sensoriske og motoriske forudstninger for udvikling af talen. Den oralmotoriske sttte bestr i at f musklerne i kben, lberne, kinderne og tungen i stand til at samarbejde, s der er stabilitet, styrke og bevgelighed til dels at kunne spise, tygge og synke, dels at kunne udvikle taleproduktionen i relation til den verbale dyspraksi74. En metode til oralmotorisk sttte i forbindelse med oral dyspraksi kan vre Oral Place-ment Therapy (OPT)75.

Det er dog vigtigt at understrege, at denne form for sttte adresserer den orale dyspraksi og ikke den ver-bale dyspraksi, eftersom brn med verbal dyspraksi ikke har problemer med muskulaturen og evnen til at styre bevgelser, der har at gre med non-speech aktiviteter76. Problemet er hjernens planlgning af taleproduktion.

4.6.3 Brn med autismespektrumforstyrrelse

Brn med autisme har i varierende grad vanskeligheder med social interaktion og kommunikation. Brnene kan desuden have begrnsede interesser og en adfrd

prget af gentagende handlinger. Op til halvdelen af brn med autisme udvikler ikke et brugbart talesprog, og de, der gr, udviser ofte problemer med at bruge det som kommunikationsform i sociale sammenhn-ge77.

Selv om det er muligt at fastsl, at et barn med autis-me ogs har verbal dyspraksi, er det ikke ndvendigvis den samme indsats, der skal tilbydes, som hvis verbal dyspraksi var den eneste problematik.

En af de strste udfordringer, brn med autisme har i forhold til at udvikle kommunikative kompetencer, er deres manglende evne til at forst og bruge sprog intentionelt og at kunne forst symbolik. For brn med autisme og verbal dyspraksi er den verbale dyspraksi sledes kun en del af en problemstilling, hvor kogni-tive, sociale, emotionelle og lingvistiske faktorer ogs spiller ind p udviklingen af talesproget.

For at kunne prioritere, hvor der med fordel frst br sttes ind med behandling, er det ndvendigt med en grundig kortlgning af, hvordan barnet behersker flgende funktioner, og i hvilket omfang de hver isr spiller ind p den overordnede kommunikation:

y Motorisk planlgning og imitation

y Evnen til at bruge sproget intentionelt til en rkke forskellige funktioner

y Forstelse af sprogets symbolske natur

y Evnen til at dele fornjelser og interesser med andre

y Kognition, impressivt (opfattelse og forstelse) og ekspressivt sprog (udtale)

y Sprogbehandling og behandlingshastighed

y Arbejdshukommelse78

En sdan kortlgning kan vise, at der kan vre store problemer med den motoriske planlgning, men at der er andre ting, der br arbejdes med frst, da de er forudstningen for, at den motoriske taletrning bliver vellykket.

Hvis et barn f.eks. udviser store vanskeligheder ved at lre symbolers betydning (ord, tegn, billeder) og sledes har svrt ved at etablere forbindelsen mellem f.eks. lyd og reprsenteret mening, er det ndvendigt at arbejde intensivt med udviklingen af denne forst-



else, fr der sttes ind i forhold til taleproduktionen. Hvis et barn ligeledes udviser vsentlig passivitet og manglende forsg p social interaktion, skal der foku-seres p udvikling af flles interesser med andre og generelle sociale frdigheder, fr der sttes ind med taleundervisning.

Det er ndvendigt med en prioritering af, hvilke om-rder der arbejdes med og i hvilken rkkeflge for at etablere et tilstrkkeligt fundament for den tale-motoriske trning og for at sikre, at resultaterne kan overfres til andre sammenhnge end trningssitu-ationen.

Nr et barn frst udviser en tilstrkkelig grad af so-cial tilknytning og forstelse for, at sprog kan bruges intentionelt til at kommunikere mening og betydning, er det tid til at stte ind med intervention, der retter sig mod de problematikker, der handler om verbal dys-praksi.

I udformningen af trningsforlb for brn med ko-morbiditet glder de samme hensyn i forhold til at udvlge trningsord og -ytringer som for brn med ren verbal dyspraksi. De skal give mening for barnet og vre tilpasset barnets begrebsverden og interesser.

4.7 Overvgning af barnets progressionI forbindelse med indsatsen br der formuleres ml, som er klare, utvetydige, realistiske og relevante for barnets funktionelle udvikling79. I fastlggelse af ml og udvlgelse af trningsindhold er det vigtigt ikke kun at have fokus p barnets talerelaterede behov, men p det hele barn. Det, der trnes, skal have en funktionel vrdi for barnet, s derfor er det vigtigt at se helhedsorienteret p barnets frdigheder og behov, herunder taleevne, sprog, socialt samspil, kom-munikation, interesser og srlige hjemlige forhold. Hvis trningen giver mening for barnet, ger det sandsynligheden for, at barnet fr vet meget og sam-tidig oplever glden og styrken ved det talte sprog som kommunikationsmiddel. Kommunikationsbehovet ndres over tid, og det er afgrende, at ml og ind-hold tager hjde for det.

Effekten af indsatsen skal lbende overvges. Det kan f.eks. ske ved en tvrfaglig evaluering hvert halve r gennem hele forlbet. Hvis der ikke er tydelige tegn p, at barnet responderer p indsatsen, og at der sker en udvikling af barnets tale, br mlene og selve ind-satsen revurderes og justeres. Fremgangen skal over-stige den udvikling, man vil kunne forvente i takt med, at barnet bliver ldre og mere modent.


5. ORGANISERING OG SAMARBEJDE



Dette kapitel beskriver faserne i det gode forlb for brn med verbal dyspraksi, hvilke aktrer der indgr i de forskellige faser, og hvordan disse aktrer kan sam-arbejde og koordinere deres respektive indsatser til et samlet, helhedsorienteret forlb for det enkelte barn.

Det gode forlb for et barn med verbal dyspraksi indebrer tidlig opmrksomhed p barnets srlige taleudfordringer, tvrfaglig vurdering og indstilling til udredning, lgefaglig udredning og diagnosticering for verbal dyspraksi og evt. komorbiditet i samarbej-de med relevante faggrupper, mlrettet intervention, opflgende trning i barnets dagligdag og evaluering af indsatsen.

Forudstningen for det gode forlb er et hjt vi-densniveau blandt aktrerne om verbal dyspraksi og komorbide vanskeligheder, en tydelig organisatorisk forankring af ekspertisen, en klar rolle- og ansvarsfor-deling, koordinering af indsatsen i alle faser af forlbet og god kommunikation aktrerne imellem.

5.1 OrganiseringArbejdet med at sikre en hjt specialiseret indsats til brn med verbal dyspraksi kan organiseres p for-skellige mder. Ekspertisen kan vre forankret i den enkelte kommune. Med de relativt f brn med verbal dyspraksi kan det imidlertid vre vanskeligt at opbyg-ge og fastholde den ndvendige ekspertise lokalt. Der

vil derfor typisk vre behov for et tt samarbejde p tvrs af kommuner for at sikre den hjt specialiserede indsats til brn med verbal dyspraksi.

Samarbejdet kan best i etablering af og henvisnings-muligheder til specialiserede tvrfaglige teams med fornden ekspertise og erfaring i udredning og under-visning af brn med verbal dyspraksi. Disse teams kan vre organisatorisk forankrede i PPR-centre, kommu-nikationscentre i regionalt eller kommunalt regi eller andre strre tvrfaglige samlinger af specialviden. Sammenstningen af disse teams kan variere, men der vil vre behov for at kunne trkke p viden fra flere fagdiscipliner inden for sprog, kognition, motorik og neurologi.

Den nationale videns- og specialrdgivningsorgani-sation p det sociale omrde og p specialundervis-ningsomrdet (VISO) yder rdgivning til forldre og fagpersoner i sager, hvor der er brug for sparring, sup-plerende viden og rdgivning i forhold til at give barnet den rette hjlp.

5.2 AktrerDer er en rkke aktrer og forskellige fagligheder fra forskellige sektorer involveret i arbejdet med brn med verbal dyspraksi. Skemaet viser, hvilke aktrer fra forskellige sektorer der er involveret. Figur 5 p nste side viser, hvornr i forlbet de er involveret.

Forldre og nrmeste netvrk

Kommune

y Sundhedsplejerske y Pdagog y Dagplejer y Lrer y Skolepdagog y Pdagogisk Psykologisk Rdgivning (PPR)

y Psykolog y Ergo-og/eller fysioterapeut med specialviden om verbal dyspraksi

y Logopd med specialviden om verbal dyspraksi

Region


y Praktiserende lge y Brn- og ungepsykolog/psykiater

y re-nse-halslge med specialviden om verbal dyspraksi

y Neuropdiater med special-viden om verbal dyspraksi

y Andre relevante specialister

VISO

y Rdgivning y Vejledning

Private


y Ergo-og/eller fysioterapeut med specialviden om verbal dyspraksi



De forskellige aktrer har forskellige funktioner i for-bindelse med opsporing, udredning og intervention. De enkelte aktrers funktioner beskrives kort i de flgende afsnit. Af bilag 5 fremgr det, hvilke aktrer der pt. kan henvises til for lgefaglig udredning og diagnosticering af verbal dyspraksi.

5.2.1 Aktrer i forbindelse med tidlig opsporing

Tidlig opsporing forudstter, at forldre og andre, der udver daglig omsorg for barnet, er opmrksomme p de tidlige tegn p udtalevanskeligheder og bidrager til, at barnet hurtigt kommer i kontakt med fagper-soner med specialviden om udtalevanskeligheder og verbal dyspraksi.

Forldre kender barnet og kan opdage eventuelle problemer tidligt, som de kan vende med de professi-onelle fagpersoner, der er omkring barnet: sundheds-plejersker, vuggestuepdagog, brnehavepdagog, praktiserende lge og logopd. Forldre kan des-uden henvende sig til privatpraktiserende re-nse-halslge, hvis den naturlige taleudvikling ikke er al-derssvarende og ikke har vret det hidtil.

Sundhedsplejersker kan ved deres besg i hjemmet vre opmrksom p de tidlige tegn p udtalevanske-

ligheder (se kap. 4.1). Det indebrer, at sundhedsple-jersken kender til de tidlige tegn p udtalevanskelig-heder og tilkalder logopdisk bistand efter aftale med forldrene.

Dagplejere, vuggestue- og brnehavepdagoger m vre opmrksomme p barnets tale-sprogudvikling, kommunikation og adfrd og orientere forldre/logopd, hvis de observerer tale-sproglige problemer, der krver logopdisk bistand.

Praktiserende lge br henvise til udredning hos spe-ciallge med specialviden om verbal dyspraksi og komorbide problemstillinger, hvis forldrene anmoder om det p baggrund af logopdisk udredning.

Pdagogisk Psykologisk Rdgivning. Barnets forldre eller andre med kendskab til barnet kan henvende sig til kommunen med anmodning om specialpdagogisk bistand.

En tidlig indsats kan sledes ske som en del af den specialpdagogiske bistand til brn, der endnu ikke har pbegyndt skolegangen (folkeskoleloven 4), og som har til forml s tidligt som muligt at fremme ud-viklingen hos brn med srlige behov, s de kan pbe-gynde skolegangen p lige fod med andre brn.

OpsporingForldrePdagoger, lrereDagplejerSundhedsplejerskePraktiserende lgeSpeciallgePdagogisk Psykologisk Rdgivning

UdredningPdagogisk psykologisk vurdering udarbejdes i tvrfagligt team

Lgefaglig udredning og diagnosticeringSpeciallg

Documents

Verbal dyspraksi - alf.dk¸bsbeskrivelse_Verbal_dyspraksi.pdf · Børn med verbal dyspraksi 7 1.5 Tidlig udredning Socialstyrelsen anbefaler, at den tidlige opsporing følges op af