Vesztibuláris rendszer,

vesztibuláris vizsgálatok

Dr. Bencsik Beáta

Otoneurológia fogalma

• oto = fül, neuro = idegrendszer

• Az otoneurológia az egyensúlyozó szervrendszer vizsgálatával és betegségeinek kezelésével foglalkozó tudományterület.

• A vizsgált betegek panaszai:

szédülés, halláscsökkenés, fülzúgás.

egyensúly - proprioceptív

vizuális

vesztibuláris

- szédülés

Egyensúly rendszer

labyrinthus

egyensúlyideg

vesztibuláris magvak

vesztibuláris pályák: vesztibulocerebelláris,

vesztibulospinális,

vesztibulookuláris,

vesztibuloretikuláris…

Organum vestibulocochleare

(halló és egyensúlyozó szerv)

• összetett érzékszerv, melynek lényegi része a tágabb

értelemben vett labyrinthus

• primitív vízi gerincesek

áramlásregisztráló érzékszervének

származéka

• fejlődés során egyik részéből

más működésű idegszervekkel

kiegészülve » egyensúlyozó szerv

• másik része » hallószerv

Csontos labyrinthus

labyrinthus osseus

• tornác

• csontos ívjáratok

• csiga

vestibulum

canales semicirculares

ossei

cochlea

Hártyás labyrinthus

labyrinthus

membranaceus

• tömlőcske

• zsákocska

• hártyás ívjáratok

• csigavezeték

utriculus

sacculus

ductus semicirculares

ductus cochlearis

VIII. agyideg és lefutása

• agyi kilépés: híd-hídkarok átmeneténél,

együtt fut:

n. faciális

n. cochleovestibularis

n. intermedius ( n. faciális érző és praeganglionaris

vegetatív gyökere)

• durai kilépés: porus acusticus internuson át > meatus acusticus

internusba

• belső hallójárat

felső-hátsó része: pars vestibularis, dúca: ganglion

vestibulare

(Scarpae)

első-alsó része: pars cochlearis, dúca: ganglion spirale

belső hallójárat fenekét csontléc 4

egyenlőtlen részre osztja, melyekből

egy vagy több csatorna nyílik:

felső,elülső,medialis: area facialis

felső,hátsó,laterális: area vestibularis superior

n.utriculoampullaris - n.utricularis

- n.amp.anterior

- n.amp.lateralis

alsó,hátsó,lateralis: area vestibularis inferior

- n.saccularis

area vestibularis posterior

- n.amp.posterior

alsó,elülső,medialis: area cochlearis - n.cochlearis

két hátsó quadráns a maculae cribrosának felel meg

Vesztibuláris magvak

• nyúltvelőben a IV. agykamra mélyén találhatók

• receptorokból elvezető bipolaris neuronok sejtjei

alkotják

• vestibularis információk elsődleges feldolgozását

végzik

• vestibularis magvakból pályák indulnak a különböző

idegrendszeri struktúrákhoz

nucleus medialis ( Schwalbe )

nucleus superior ( Bechterew )

nucleus lateralis ( Deiters )

nucleus descendens spinalis ( Roller )

Vesztibuláris pályák • vestibularis magvakból bonyolult pályarendszerek :

- vestibuloocularis

(fasciculus longitudinalis medialis)

- vestibulocerebellaris

- vestibulospinalis

- formatio reticularishoz

- archicerebellumhoz

(flocculushoz és nodulushoz)

- extrapyramidiumhoz

- vegetatív központokhoz

- temporalis lebenyhez

• kérgi representatio részben átfedi a

hallókérget, részint annak közelében helyezkedik el

A.vertebrobasilaris:

AV: a.vertebralis

AB: a. basilaris

AICA: a. cerebelli inf.

anterior

AL: a. labyrinthi

AV

AB

AICA

AL

Arteria labyrinthi ágai

a.spir.mod.

a.vestibulocochl.

a.vestib.post.

ramus cochl.

art.labyrinthi a.cochl.communis

a.vestib.anterior

Macula ( utriculus, sacculus )

• virágágyszerű

hámmegvastagodás

• stereociliumok

• hámsejt (szőrsejt) egyik szélén

9+2 tubulus (szabályos belső

szerkezet) > kinocilium

• otholit membránban:

otoconia (mészkristály)

Crista (canales semicirculares)

• ampullában félhold alakú,

sáncszerű megvastagodás az

ívjárat domború oldaláról

• cupula

- kocsoanyaszerű anyag,

cristán tapad, ellentétes

oldalt is eléri

• 1-1 kinocilium azonos oldalon van:

crista amp.ant.és post.-ban >

ívjárat felé

crista amp.lat.-ban > utriculus felé

Vesztibuláris végkészülék

működése

• stereociliumok és kinociliumok egyik irányba hajlása:

depolarisatio, ellentétes irányba hajlása: hyperpolarisatio

• nyugalmi helyzet: nyugalmi frekvenciával akciós potenciál

sorozat generálása az egyensúlyidegben

• depolarisatio növeli, hyperpolarisatio csökkenti a központ

felé haladó ingerület frekvenciáját

Macula működése (utriculus,sacculus)

• linearis gyorsulás érzékelése

• mészkristályok a linearis gyorsulás irányának,

illetve a gravitációs erőnek megfelelően

deformálják a maculák szőreit

• az elhajlás mértékét érzékeli az otolith

apparátus

• vizsgálata: helyzeti nystagmus vizsgálata

Crista működése (félkörös ívjáratok)

• szöggyorsulás érzékelése

• ívjáratok működése a folyadékok tehetetlenségén

alapszik

• ívjárat síkjában történő fejforgatáskor a testhez viszonyítva az

ívjárat folyadéktartalma elmarad > cupula elhajlik

• cupula elhajlása > idegrendszerben mint szöggyorsulás

érzékelődik

• ha a stereociliumok a kinocilium irányába hajlanak az

impulzusszám nő, ellenkezőleg csökken

• lateralis ívjáratokban ampulla felé irányuló (ampullopetalis)

endolymphaáramlásra impulzusszám nő, ellenkező

(ampullofugalis) irányú áramlásnál csökken

• másik két ívjáratban a helyzet fordított

• vizsgálata: helyezési nystagmus, kalorikus reakció, forgatásos

vizsgálat

• sagittalis ívjáratok kivételével a két labyrinth antagonista

működésű

• két oldal ellentétes hatása dinamikus egyensúlyt tart fenn

• egyik oldal izgalmi tünetét a másik oldal kiesése is

kiválthatja

• hat az izomtónusra: egyik oldali labyrinth kiesése (másik

oldal maximális izgalma) esetén az izomtónus jellegzetes

eltolódást mutat, ez a szemizmok koordinációjában is

mutatkozik

• kiesés irányába félredőlés, félrejárás, félremutatás,

nystagmus lassú fázisa > harmonikus tünetegyüttes

Nystagmus

Akaratunktól független, ritmusos szemmozgás.

Lassú és gyors komponense van.

• jobbra fejfordításkor > endolympha balra mozdul >

• jobb oldalon ingerlés (ampullopetális) > bal oldalon gátlás

(ampullofugális) >

• központi egyensúly megbomlik >

• szemmozgató magok felé ingerület >

• szemgolyó lassan balra fordul (gátlás irányába) >

• agytörzsben kompenzatio >

• szemgolyók középvonalba visszarántása > gyors komponens

Nystagmus

• alapja: vestibuloocularis reflex

• feladata: látótér stabilizálása

• komplex két fázisból álló szemmozgás: elsődleges lassú

fázisból és másodlagos, kompenzatorikus gyors fázisból áll

• irányát történeti okokból gyors fázis irányáról nevezzük el

• intenzitása: I.fokú: csak a gyors komponens irányába

tekintve látható

II.fokú: egyenesen előre tekintéskor is látható

III.fokú: lassú komponens irányába tekintve is

látható

• ívjáratok izgalma saját síkjában fellépő nystagmust okoz

Otoneurológia – cochleovesztibuláris

rendszer vizsgálata

• Szubjektív panaszok objektív vizsgálatának kényszere

• Indirekt vizsgálati lehetőség

• Egy-egy vizsgálati módszer a cochleovesztibuláris rendszer egy-egy részét tudja feltérképezni

• „mozaik” eredmények, melyeket az otoneurológus „szintetizál”, sokszor társszakmák kollegáival együtt

• Otoneurológiai laborok felszereltsége különböző –eredmények nehezen összehasonlíthatóak

Fő kérdés: centrális vagy perifériás eltérés van-e?

Perifériás

Nem a központi

idegrendszert érinti,

hanem leggyakrabban a

belsőfület.

Centrális

A központi

idegrendszert érinti

(nagyagy, kisagy,

agytörzs).

IDŐIGÉNYES!

Otoneurológiai vizsgálat részei

Anamnézis felvétel

Fül-orr-gégészeti vizsgálat - dobhártya vizsgálata

Hallás vizsgálata

Vesztibuláris rendszer vizsgálata

Statokinetikus próbák (vestibulospinalis tesztek)

Spontán nystagmus (vestibulo-ocularis tesztek)

Provokációs tesztek: Pozícionális nystagmus

Követő szemmozgások

Kalorikus ingerlés

Forgatásos ingerlés

Fej-impulzus teszt

VEMP

Szubjektív vizuális horizontális

Anamnézis felvétel

Előző betegségek: keringési betegségek, fokozott folyadékretencióra hajlamosító állapotok, gyógyszerszedés, előzetes fülbetegségek, idegrendszeri betegségek, nyakcsigolya betegségek

Szédülés jellege: forgás, dőlés, bizonytalanság, liftező érzés, megbillenés, tartós egyensúlyzavar

Szédülés időtartama: másodpercek, percek, órák, napok, hetek, állandósult

Egyszeri ismétlődő rohamok

Kísérő tünetek: halláspanasz, fülzúgás, fülfolyás, hányinger, hányás, eszméletvesztés, fejfájás

Dobhártya

ép dobhártya

dobhártya perforáció

Hallás vizsgálata

tisztahang küszöb

audiometria

Hallás vizsgálata

tympanometria

stapedius reflex

Vesztibuláris rendszer vizsgálata

Statokinetikus próbák (vestibulospinalis tesztek)

Spontán nystagmus (vestibulo-ocularis tesztek)

Provokációs tesztek:

Pozícionális nystagmus

Követő szemmozgások

Kalorikus ingerlés

Forgatásos ingerlés

Fej-impulzus teszt (Halmágyi)

VEMP

Szubjektív vizuális horizontális

Statokinetikus próbák /vesztibulospinális pályarendszer/

Romberg (1848.)

Nehezített Romberg

Babinski-Weil /vakjárás/

Bárány félremutatás

Unterberger (1938.), Fukuda (1952.)

Vesztibulospinális reflexek vizsgálata és

regisztrálása

• Craniocorpographia (CCG)

• Ultrahang vezérelt craniocorpographia

(USCCG)

• Posturographia

Cranio -

corpographia

(CCG)

Claussen 1968.

Craniocorpográfia

domború tükör

polaroid fényképezőgép

sisak, égők a beteg fején és vállán

A polaroid kamera a tükröt

fényképezi, amelyben látszanak a

betegre erősített égők.

• Romberg teszt (standing test)

1-3 percig csukott szemmel állás

Hosszanti elmozdulás (cm)

Laterális elmozdulás (cm)

• Unterberger teszt (stepping test)

80-90 lépés/perc csukott szemmel

Hosszanti elmozdulás (cm)

Laterális elmozdulás (cm)

Törzs elmozdulás (°)

Elmozdulási szög (°)

perifériás

károsodás

(közepes deviáció

balra)

centrális

károsodás

(nem deviál,

enyhe ataxia)

kombinált

károsodás

(súlyos deviáció

jobbra,

közepes ataxia)

Comp-US-

CCG

Comp-US-CCG

Unterberger teszt

• Zöld = laterális és a

hosszanti elmozdulás

normál határa

• Kék félkör = test

elmozdulási szög

normál határa

( angular deviation )

• kis félkör = törzs

elmozdulási szög

normál értékhatára

( body spin)

kombinált lézió H.A. ff.: 58év

T.A. ff.: 53év

Postulographia

Nystagmus vizsgálata

• szabad szemmel

• Frenzel szemüveggel

(bulbust nagyítja, megvilágítja, fixációt

lehetetlenné teszi)

• nystagmographiás regisztrálás

Frenzel szemüveg

Pozícionális

nystagmus

Nystagmus vizsgálata -

provokáció

Inger: hallójárat

csontfalának

melegítése vagy hűtése

VIII.agyideg ingerületbe jön

Egyensúlyközpontok ingerületbe kerülnek

Szemmozgató központok

ingerületbe kerülnek

Szemmozgató

izmok működnek

Válasz: nystagmus jön

létre

Endolympha-áramlás

Kalorikus

ingerlés

Gerincvelő: dőlés

Vegetatív tünetek

Nystagmus vizsgálata-provokáció

kalorikus ingerlés

Fekvő helyzetben:

• Dix-Hallpike-Fitzgerald

(400 ml 30 oC ill. 44 oC víz)

• Levegővel (25 oC és 50 oC levegő, 40 sec.,

5 liter/perc)

A kalorikus ingerlés alapelvei

• Meleg inger az ingerelt fül felé csapó, hideg inger ellentétes irányú nystagmust provokál.

• Ívjáratgyengeség: a beteg fül mind hideggel, mind meleggel csökkenten ingerelhető - perifériás lézió.

• Iránytúlsúly: az érintett oldal felé csapó nystagmusok egyik irányban élénkebbek (egyik oldali meleg, másik oldali hideg élénkebb) centrális lézió.

Nystagmus vizsgálata - regisztrálása

• Electronystagmographia (ENG)

• Számítógépes nystagmographia (CNG)

• Videonystagmographia (VNG)

• Photoelectronystagmographia (PENG)

A nystagmográfia elméleti alapja

+++

--- A szemgolyó dipólus:

A cornea (szaruhártya) pozitív töltésű, a retina

(szivárványhártya) negatív töltésű.

Kalorikus ingerlés vízzel (ENG)

Kalorikus ingerlés levegővel

Számítógépes

nystagmographia

(CNG)

Kalorikus ingerlés (ENG)

Bal oldali ívjáratgyengeség

SP

JM

BM

JH

BH

Pillangó séma,

iránytúlsúly balra

Jongkees formula:

0 = normál (40-60 ütés/30 sec)

1 = gátolt (40 ütés/30 sec alatt)

2 = emelkedett (60 ütés/30 sec

felett)

(JM+BH)-(BM+JH)

JM+JH+BM+BH X 100= DP

CNG, pillangó séma

Ép vesztibuláris rendszer

CNG, pillangó séma

Jobb oldali perifériás károsodás

CNG, pillangó séma

Centrális vesztibuláris károsodás

Nystagmus vizsgálata-provokáció

videonystagmográfia (VNG)

Nystagmus vizsgálata – provokáció

Elektromos forgatószék

Fej-impulzus teszt

vestibulo-ocularis reflexen alapul (VOR)

külön vizsgálja a félkörös

ívjáratokat

inger: gyors, rövid váratlan

fejfordítások

- jobbra, balra

- diagonálisan előre-hátra

TESZT: szem fixálása – hirtelen fejmozdítás 30 fokban:

normális – a szem fixáció nem változik

kóros – a szem oldal felé kitér, majd kompenzál a fixált irányba

harmonikus tünetegyüttes esetén, specifikus teszt a centrális és

perifériás lézió elkülönítésére, 91% megbízhatóság

Akut szédülés és harmonikus tünetegyüttes esetén:

VOR kiesése: perifériás zavar

megtartott VOR: centrális zavar

stroke gyanú–azonnali MR!

VEMP (kiváltott vesztibuláris myogen potenciál)

• sacculus vizsgálata

• csattanó hanginger („click” inger) – azonos oldali

tónusosan megfeszülő sternocleidomastoideus

izomban potenciálok jönnek létre

• cochlearis hallásromlás nem befolyásolja

• vezetéses hallásromlás - csontvezetéses inger

• felső ívjárat dehiszcencia, Menière betegség, inferior

neurinitis vesztibuláris, akusztikus neurinoma, SM

Szubjektív vizuális horizontális

• utriculus vizsgálata

• Pl. egy rúd (világító) vízszintesbe állítása

• egyoldali perifériás lézió esetén: a rúd beállítása a lézió

felé dől

• az agyi centrum ellentétes irányú dőlésként érzékeli a helyzetet-

kompenzál:

- fejet balra dönti

- szem beálltása: szemgolyók felső pólusa balra rotál „skew

deviation”

- ehhez állítja be a rudat

• neuronitis vesztibuláris akut fázis, M.Menière gentamycin

terápia

Harmonikus tünetegyüttes

A dőlés, deviáció, félremutatás iránya ellentétes a

nystagmus irányával.

Perifériás vesztibuláris károsodás

Diszharmonikus tünetegyüttes

A dőlés, deviáció, félremutatás iránya azonos a

nystagmus irányával.

Centrális vesztibuláris károsodás

További vizsgálatok

• otoakusztikus emisszió

• elektrofiziológiás vizsgálat:

elektrocochleographia, BERA, MLR, VEP, EEG

• belgyógyászat, szemészet, neurológia, rheumatológia,psychiátria

• labor

• Carotis-vertebralis Doppler, transcraniális Doppler

• szív UH

• képalkotó vizsgálatok:

CT, MRI, MRA, SPECT, angiographia

Perifériás vesztibuláris károsodást okozó

betegségek

Traumák: Piramiscsont-törés

Perilympha-fistula

Infekciók: Neuronitis vestibularis

Herpes zoster oticus

Labyrinthitis

Keringészavarok: Ictus vestibulocochlearis

Neurovascularis compressio

Daganatok: Vestibularis schwannoma

Egyéb: Méniére betegség

Benignus paroxysmalis pozícionális vertigo (BPPV)

Postoperatív szédülések

Anaesthesia labyrinthi

Hyperaesthesia labyrinthi

Centrális léziót okozó betegségek

• Vertebrobasilaris keringészavar

• Migrén

• Sclerosis multiplex

• Bármely egyéb neurológiai betegség, amely az

agytörzset érinti:

(traumák, gyulladások, tumorok, degeneratív,

demyelinizációs folyamatok)