- 218 -

5.2.3. Akusztikus kiváltott potenciál audimetria: Elektromos válasz

audiometria (Electric Response Audiometry ERA)

Objektív audiometria fogalma alatt ma már szinte kizárólag az

akusztikus kiváltott potenciál audiometriát értjük. A kiváltott potenciál

angol neve Evoked Potential, rövidítése EP. A kiváltó ingertől függően

beszélhetünk vizuális, szenzoros, akusztikus stb. kiváltott potenciálokról

(VEP, SEP, AEP, stb). A továbbiakban kiváltott potenciál alatt

akusztikus kiváltott potenciált értünk.

A kiváltott potenciál audiometria gyakran használt neve Electric

Response Audiometry, rövidítve: ERA. Használatos az azonos rövidítést

adó Evoked Response Audiometry név is, azonban a response szó

tartalmilag magába foglalja az evoked szót is, így felesleges tartalmi

ismétlés miatt ezt a nevet, annak ellenére, hogy igen elterjedt, sokan

elvetik. Az ERA komplex vizsgálatot, objektív audiometriát jelent. Más

szavakkal: ERA fogalma alatt objektív hallásküszöbvizsgálat és topikai

diagnózis szándékával végzett kiváltott potenciál méréssorozatot értünk.

A kiváltott potenciál audiometria lényege

A hallórendszer idegelemeinek működését - miként minden sejt

működését - elektromos jelenségek, potenciálok kísérik.

Állatkísérletekben lehetőség van a potenciálokat magukból a vizsgálni

kívánt sejtekből elvezetni, vagy legalábbis a vizsgálni kívánt struktúrát

elektróddal jelentősen megközelíteni. Emberen - egyes kivételes, műtét

közben végzett elvezetésektől eltekintve - erre nincs lehetőség. Klinikai

vizsgáló eljárás számára csak a kerekablak környéke, illetőleg a cochlea

basalis kanyarulatának laterális fala hozzáférhető (pl. dobhártya-

perforáción keresztül). Polgárjogot nyert ugyan a dobhártya átszúrásával a

dobüreg medialis falát érintő elektród alkalmazása, ez azonban már

érzéstelenítési ill. altatási problémákat jelent. Ennek a lehetőségnek a

kihasználásán alapul az electrocochleográfia. (ECoG).

A klinikum számára szerencsés körülmény, hogy az idegrendszer

vizsgálni nem kívánt részei, pl. a liquor-tér - általában a fej szövetei -

elektromosan jól vezető közegnek számítanak, és ezen közegben egy-egy

működő rost vagy sejtcsoport, mint generátor által keltett

- 219 -

potenciálváltozás, messze elvezetődik keletkezési helyétől. Ez a jelenség

az ún. "közegvezetés". Természetesen az így tovavezetett potenciál

amplitúdója igen jelentősen lecsökken. Ha a keletkezett potenciálok

nagyok és/vagy az elvezető elektród viszonylag közel helyezhető el,

akkor a közegvezetés útján terjedő potenciálok megfelelő erősítéssel

átlagolás nélkül regisztrálhatók. Ezt a lehetőséget használja fel a

klinikumban az elektrokardiográfia és az elektroenkefalográfia.

Az elektroenkefalogramon a hangingerre fellépő, azzal oki és

meghatározott időbeni kapcsolatban álló, ún. "kiváltott" /"evoked"/

aktivitás nem ismerhető fel, mivel az agy ebből a szempontból nem

vizsgált részeinek aktivitása a hang által kiváltott aktivitást elfedi. A

fejbőrre ragasztott elektródoktól távol levő agytörzsi struktúrák

működésének detektálására pedig kezdetben gondolni sem lehetett.

Ennek ellenére történtek próbálkozások arra, hogy EEG-görbék

változásával hallást mutassanak ki. Szendergő állapotban erős hangra

fellépő deszinkronizáció felismerése könnyű (ébredési - 'arousual' -

reakció). Magoun kimutatta ugyanis, hogy minden specifikus afferens

rendszer ágakat ad le az agytörzsi formatio reticularisnak. Ez egy diffúz,

sok szinapszisos rendszer, benne az inger lassan terjed, és a kéreg nagy

részét aktiválja. A Magoun féle diffúz aktivációs rendszer izgalma ennek

megfelelően hosszú latenciával jelenik meg, és a kérgen nagy területen

regisztrálható. Ezzel függ össze az arousal reakció is. A gyenge,

küszöbkörüli hang hatására fellépő deszinkronizáció felismerése azonban

már bizonytalan.

A hallórendszer hang által kiváltott elektromos aktivitásának

felhasználása az említett technikai nehézségek miatt ezért először a

klinikumban az anatómiailag könnyen kozzáférhető belsőfül

potenciáljának elvezetésével kezdődött.

A scalpról történő elvezetésekben a potenciálok erősítésével,

átlagolásával, azaz az átlagoló technika biológiai célra történő

alkalmazásával lehet csak értékelhető regisztrátumhoz jutni.

- 220 -

Az átlagolás

Már a komputerek előtt megkísérelték speciális szummációs technikával a

kiváltott potenciálok regisztrálását. Ilyen volt pl. a fotoszummációs

technika. A módszer nehézkessége miatt nem terjedt el.

Új utat nyitott a probléma megoldásában a komputerrel végezhető

szummáció, melynek segítségével ismétlődő, bizonyos eseményhez

időben kötött jelenséget, a "jelet", ki lehet emelni az azt fedő,

véletlenszerű jelenségek közül - a "zajból". Szempontunkból a hang által

kiváltott potenciál tekinthető a számunkra értékes jelnek, míg a kéreg

spontán aktivitása és a környező izmok elektromos aktivitása az azt fedő

zajnak. Más szavakkal: a kívánt információ "zavart", és ezért a jel/zaj

viszony javítására van szükség.

A kiváltott válasz természetéből következik, hogy a kiváltott

potenciál (vagyis a "jel") a kiváltó ingerhez viszonyítva mindig azonos

időben jelenik meg, és erre a "jel"-re szuperponálódik a hangingerhez

képest statisztikus ingadozást mutató háttér-aktivitás, vagyis a "zaj".

Ezért, ha a hangot követő azonos időszakaszokat matematikailag

összegezzük, akkor a hangingerre adott válasz ("jel") mindig azonos

időpontban adódik össze, míg a "zaj" - eloszlásától függően - kioltódik.

A gyakorlati megvalósítást az átlagoló (average) komputer-

rendszerek jelentik. Leegyszerűsítve az átlagolás elve a következő:

Az EEG-görbe nem más, mint egy adott elektródpáron jelentkező

potenciál-ingadozás grafikus ábrázolása (5.89 ábra), ahol a vízszintes

tengely az időt jelzi, a föl-le kitérés pedig a megjelenő

feszültségingadozásokat. A görbe hűen követi a feszültségváltozást, más

szóval a görbe hasonló a feszültségingadozásokhoz. Ezt nevezzük analóg

ábrázolásnak. A görbe ebben a formában még nem alkalmas komputeres

analízisre.

Ábrázolhatjuk azonban az elektród potenciálingadozását oly módon

is, hogy tegyük fel ezred másodpercenként valamely módon megmérjük

az adott pillanatban az ott jelentkező feszültséget, és konkrét számokban

megadjuk, pl. 1, 2, 3, 4, 5, -4, -3, stb mikrovolt. Ezeknek a jóformán

"ujjainkon megszámlálható" adatoknak a segítségével történik az ún.

digitális ábrázolás.

- 221 -

5.90. ábra. Analóg és digitalis ábrázolás

Ezt a feladatot a valóságban természetesen egy elektronikus

szerkezet végzi, az ún. analóg-digitál átalakító (A/D konventer).

Megfelelően szerkesztett komputernek adhatunk olyan "parancsot", hogy

egy adott jeltől kezdve (ez a trigger), pl. ms-onként mérje meg és tárolja

- 222 -

külön-külön csatornában a jelentkező impulzusokat. Természetesen ennek

semmi előnye sem lenne, ha csak egyszer végeznénk. Pl. 2000 ismétlés

esetén a statisztika törvénye szerint hanginger nélkül egy-egy csatornán

ugyanakkora eltérés lesz mind pozitív, mind negatív irányban (5.91a.

ábra).

5.91. ábra. Átlagolás hanginger nélkül és hangingerrel

a. Átlagolás hanginger nélkül. Ha elég sok mintát veszünk, akkor az egy-egy

csatornában összegzett jelek kioltják egymást és egy egyenes vonalat kapunk. Az

átlagot sötét pontok jelzik.

b. Átlagolás hangingerrel. A hang által kiváltott potenciál mindig azonos időben és

azonos csatornán jelentkezik. Kellő számú minta esetén ezeken a csatornákon

magasabb értékeket kapunk.

- 223 -

De képzeljük el, hogy az említett jellel - ami indítja az analízist -

egyidejűleg rövid hang-impulzus is elhangzik. Ezután - mondjuk 5 ms-

mal később - egy kiváltott potenciál jut el az elektródig. Ilyenkor az adott

példa szerint az 5. ms impulzusait tároló csatornában a többihez

viszonyítva egyre nagyobb érték tárolódik (5.91b. ábra). A hanghoz

képest véletlenszerű jelenségek kellő számú ismétlés után a statisztika

törvényei szerint ugyanannyiszor térnek el mindkét - pozitív vagy negatív

irányba, és az összegződés során közömbösítik egymást.

Ezután azt a parancsot adjuk a komputernek, hogy az eredményt

írja ki. A kiírás történhet grafikusan is, ami azt jelenti, hogy minden

csatornát egy pont jelképez az idő függvényében (5.91b. ábra). A pontok

a csatornában tárolt jelek nagyságától függően kerülnek a vízszintes

tengelytől közelebb vagy távolabb. A pontokat összekötve olyan görbét

kapunk, mely megfelel az indító impulzussal időbeni kapcsolatban

lejátszódó képnek, noha a folyamatosan futó EEG-görbén az szemmel

nem ismerhető fel.

Minél gyorsabb folyamatot akarunk digitálisan feldolgozni, annál

sűrűbben kell mintát vennünk. Ahhoz, hogy értékelhető görbénk legyen,

legalább 256 pontot kell feldolgoznunk (5.92. ábra).

5.92. ábra. Digitális jelek megjelenítése pontszerű ábrázolással. Az egymásutáni

értékeket az amplitúdónak megfelelően távolabb vagy közelebb helyezzük az

alapvonalhoz. Minél sűrűbb a digitalis mintavétel, azaz a pontok száma, annál jobban

hasonlít az új görbe az eredeti analóg görbéhez.

- 224 -

Így, pl. BERA esetén a mintavételi frekvencia 20000 /szekundum (Hz),

azaz 50 s-ként vesszük a mintát, akkor a vizsgált időbázis 256*50

12800 s 12.8 ms.

A görbe minősége annál jobb, minél több mintát (potenciál-átlagot)

veszünk. BERA esetében 1024-2048 minta szükséges (5.93. ábra).

5.93. ábra. Az átlagolt potenciálok számának hatása a görbék

minőségére. ABR esetében legalább 1024 illetve 2048 minta szükséges.

- 225 -

Tovább javíthatunk a görbe minőségén, ha az átlagolás folyamába

belevesszünk egy artefactumot figyelő funkciót. Ha egy bejövő érték a

megadott időintervallumban a megadott értéknél nagyobb, akkor azt a

potenciálmintát nem veszi be a program az átlagba. (Artefact rejection).

Másik görbe javítási lehetőség, hogy súlyozott átlagolást végzünk.

Azokat a mintacsoportokat, amelyek az átlagolás során zajosabbak mint a

többi minta átlagos zajszintje, azokat elosztjuk a zajosság mértéke szerint,

azokat a mintákat amelyek az átlagosnál zajmentesebbek, azokat pedig

felszorozzuk és így adjuk össze a görbecsoportokat. Így még mozgó

gyermekeknél is viszonylag zajmentes a görbénk.

Egyszerűsített blokk-diagram mutatja az ERA-hoz szükséges

elrendezést (5.94. ábra).

5.94. ábra. Az ERA mérési berendezés vázlatos rajza. A bekeretezett rész

ma már mind elhelyezhető egy személyi számítógépben.

- 226 -

Az elvezetéshez szükséges elektródákat aszerint helyezzük el, hogy

mi az elsődleges célunk. Az aktív elektródát elhelyezhetjük a fülcimpán, a

processus mastoideuson, a hallójáratban, a promontoriumon vagy a

vertexen. A hangingert közölhetjük fejhallgatón vagy bizonyos

távolságból hangszórón keresztül, esetleg csontvezetéses vibrátorral.

Az ERA alatt kezdetben csak a kortikális válaszokat értettük,

azonban az ERA-n belül ma már több alcsoport különült el.

Az ERA felosztása

Az irodalomban nem egységes az ERA felosztása, mivel ez több

szempont szerint történhet. Az egyes akusztikus kiváltott potenciálokat az

5.VII. táblázat foglalja össze.

1. Generátorhely szerint

cochleáris

agytörzsi

kérgi kiváltott potenciálokról beszélünk

2. A generátorhelyre vonatkoztatott méréstechnika szerint a következő

felosztás ismeretes:

Electrocochleográfia - ECoG

Agytörzsi kiváltott válasz - Brainstem Evoked Response

Audiometry - BERA

Kérgi kiváltott válasz - Cortical Evoked Response Audiometry -

CERA

3. A kiváltott potenciálok latencia-ideje alapján:

Korai kiváltott válasz (ECoG, BERA)

Közepes latenciájú kiváltott válasz (korai kérgi válasz: MLR)

Késői (lassú) kiváltott válasz (CERA) (Slow Vertex Response -

- SVR)

Igen késői potenciálok (CNV)

- 227 -

4. A potenciálok megjelenése, tartama és az inger tartama közti viszony

alapján:

Tranziens hullámok (az inger időtartamától lényegében független a

hullámok időtartama, az inger kezdete már kiváltja a választ - ON-

válasz)

ECoG CAP-ja (Szummációs Akciós Potenciál)

BERA Jewett-hullámai

Korai kérgi válasz

Késői kérgi válasz

Tartós (sustained) hullámok (a hullámok időtartama összefügg az

inger időtartamával).

ECoG CM-je

Frekvenciakövető válasz (Frequency Following

Response - FFR)

40 Hz-es válasz

Késői tartós potenciál (Late Sustained Potential-LSP)

Percepciós hullámok (a hullámok alakja a hanginger felfogásától

függ)

Késői pozitív komponens (P3 v. P300; LPC-Late Positive

Component)

Negatív várakozási hullám CNV = Contingent Negative

Variation)

MMN - Mismatch Negativity ("Kakukktojás" potenciál

Bauer elnevezése)

A percepciós hullámokat endogén válasznak is hívják, amelyet már

nem közvetlenül a külső inger vált ki, hanem a kapott inger felfogásáról,

tudomásulvételéről, ill. feldolgozásáról ad információt.

Hangingerre jelentkező kiváltott potenciálokat generátorhelyeik

szerint a 5.95. ábra alapján tekinhetjük át.

A következőkben a generátorhely szerinti, illetve az ezt nagyrész

fedő méréstechnika szerinti felosztást követjük.

- 228 -

5.VI. táblázat. Akusztikus kiváltott potenciálok felosztása

Generátor

hely

Latencia-idő (L.) Regisztrálás

módja

Elvezetett jel

"Transiens"

(átmeneti)

"Sustained"

tartós

"Perceptual"

(endogen)

Cochlea

Korai

L.

0-5 ms

ECoG

SAP

(AP vagy

CAP)

CM /SP/

-

Agytörzs

1-10 ms

BERA

Jewett-

hullámok

I.-VII.

FFR

-

Thalamo-

corticalis

associatio,

scalp-

izomzat?

primaer

hallókéreg?

Közép

L.

10-50 ms

(CERA)

MLR

Korai kérgi

válasz

Na, Pa, Nb

40 Hz-es

válasz

-

Primaer

hallókéreg,

temporalis

és frontalis

associatio

Késői

L.

50-250

ms

CERA

P1, N1, P2,

N2

Late

sustained

potential

Késői

kitartott

potenciál

-

Associatiós

kérgi

mezők

Igen

késői L.

250-500

ms

500 ms

felett

CERA

CNV

LPC /P3/

CNV

- 229 -

5.95. ábra. Akusztikusan kiváltott potenciálok generátorhelyeik alapján

5.2.3.1. Elektrocohleographia (ECoG)

A cochlea és a hallóideg akusztikus kiváltott potenciáljai

A belsőfülben mindig jelen lévő nyugalmi potenciálhoz hanginger

hatására további három, egymástól elkülöníthető biopotenciál társul:

1. Cochleáris mikrofon potenciál (CM vagy MP, a cochlea

váltóáramú potenciálja)

2. Szummációs akciós potenciál (SAP, vagy CAP-

- Compound Action Potential- a hallóideg rostjainak

együttes akciós potenciálja, gyakran csak AP)

3. Szummációs potenciál (Summating Potential, SP, a

cochlea egyenáramú potenciálja)

Az inger formájától és az elvezetés technikájától függően a fenti

három komponens általában együtt jelenik meg. Click-inger (koppanó

hang) esetén a három komponens különösebb technikai beavatkozás

- 230 -

nélkül, szemrevételezéssel is felismerhető, azonban az egyes potenciálok

tiszta regisztrálása külön-külön - főleg tone burst vagy tone pip

alkalmazása esetén - csak speciális technikai megoldásokkal, vagy

komputer technikával lehetséges. (5.96. és 5.97. ábra)

5.96. ábra. Click - ingerre kapott electrocochleogram

A görbében benne van mind a három komponens, a CM, az SP és az AP.

Felüláteresztő digitális szűréssel szét választhatjuk CM-re és SP+AP-re.

Ezen utóbbi tovább bontható SP-re és AP-re (negatív pólus felfelé néz).

A hanginger által kiváltott tovaterjedő hullámok energiája a

basilaris membránon a helicotrema felé exponenciálisan csökken, így az

egyes rostok magas fokú szinkronizációja csak a kezdeti szakaszon, a

basalis kanyarulatnál alakul ki. A CAP-t csak a magas fokú

szinkronizáció esetén tudjuk regisztrálni, tehát a CAP (amit ECoG-val el

tudunk vezetni) a basalis kanyarulatban generálódik. Következésképpen a

CAP nem frekvencia-specifikus.

- 231 -

5.97- ábra. Két ellentétes polaritással regisztrált electrocochleogramból

(A és B görbe) kivonással megkapjuk a CM-t (C görbe), összeadással a

CAP-t (negatív pólus néz lefelé, D görbe).

Az elektrocochleographia kialakulásának történetét áttekintve

Wever és Bray (1930) regisztrálták első ízben cochleáris mikrofon-

potenciált állatkísérletek során.

Az ECoG az elvezetés módja szerint két csoportba sorolható:

transtympanális ill. meatalis.

A transtympanalis elektrocochleographia napjainkban az objektív

audiometriával foglalkozó laboratóriumok rutin vizsgáló eljárásává vált.

Hangingerként általában - főleg otoneurológiai célból történő

vizsgálatnál - szélessávú click-ingert alkalmazunk, mivel ebben az

esetben az inger rendkívül rövid felfutási idővel (rise time-mal) indul, így

igen magas fokú szinkronizáció érhető el, ami a CAP regisztrálásának

egyik fontos feltétele.

Természetesen, ha CM segítségével frekvencia-specifikus

hallásküszöb-meghatározás a célunk, tone burst illetve tone pip is

alkalmazható.

A különböző hangingertípusokat a 5.98. ábra mutatja be.

- 232 -

5.98. ábra. A hangingerek különböző típusai Az alapfrekvencia 1000 Hz-es.

Az electrocochleographia klinikai alkalmazása

A leggyakrabban alkalmazott módszer a transtympanalis elvezetés (5.99.

ábra). Előzetes érzéstelenítés után átszúrjuk a tűelektródával a dobhártyát

úgy, hogy a tű a promontoriumon, tehát a csiga basalis kanyarulatán

támaszkodik meg. Megfelelő erősítés és szűrés után kerül az elvezetett jel

az átlagolóba. Az átlagolót úgy állítjuk be, hogy a hangingertől számított

- 233 -

első 5 ms-t átlagolja. Ezen időtartam elegendő a korai jelek, a CM, CAP,

SP tanulmányozására.

5.99. ábra. Transtympanalis electrocochleographia A nyíl mutatja az

elektróda beszúrásának helyét Portman és Aran szerint. A kerekablak

közelsége miatt célszerűbb 6 óra tájékán szúrni a tűelektródot.

A másik nem invazív módszer a hallójáratba helyezett rugós

csipesz alakú elektród. Nem ad olyan magas amplitúdójú választ, mint a

dobhártyán átszúrt tű, de klinikai célokra jól megfelelő görbéket kapunk.

(5.100. ábra).

5.100. ábra. Hallójárati elektród elekktrocochleographiához. A

hallójárati elektród helyzete a hallójáratban, a külső hallójárat és

középfül vízszintes, torzított metszetén feltüntetve. A legjobb eredményt

az 1. pozíció adja.

- 234 -

Az ECoG alkalmazási területei:

1. Hallásküszöb-meghatározás (altatásban is végezhető)

2. Recruitment kimutatása (Pl. Ménière-betegség):

Jellegzetes a görbe alakja: CAP-hoz viszonyítva magas az SP

SP/AP arány recruitmentre utal ha:

Transtympanalis elvezetésben:

- SP/AP > 0.27

SP/AP > 0.10 (5.101. ábra)

Extratympanalis elvezetésben:

SP/AP > 0.42 (durván, ha az AP felénél magasabb!)

3. Retrocochlearis laesio kimutatása (pl. akusztikus neurinoma):

megnyúlt CAP latencia,

csökkent amplitúdó, abnormális, kiszélesedett CAP.

CAP hiánya, vagy csökkent amplitúdója mellett aránylag nagy

amplitúdójú CM szintén fontos retrocochlearis laesiora utaló jel.

5.101. ábra. Az SP és AP viszonya electrocochleographiánál (negatív

pólus felfelé néz). Az ábrán látható határértékek felett recruitment

(labyrinth-hydrops) gyanú áll fenn.

- 235 -

A lelet sokszor normális szubjektív audiometriás hallásküszöb

ellenére is már utalhat retrocochlearis laesiora. Éppen ezért gyakran

alkalmazzuk az ECoG-t a BERA mellett kiegészítő vizsgálatként.

Az electrocochleographia előnye, hogy az alvás vagy altatás nem

befolyásolja a választ és igen pontos képet ad a perifériáról, valamint

izoláltan vizsgálja az egyik fület. Hátránya, hogy csak a perifériáról ad

képet, valamint hogy a transtympanalis ECoG esetében át kell szúrni az

ép dobhártyát, azaz invazív eljárás.

5.2.3.2. Az agytörzsi kiváltott potenciál audiometria- Brainstem

Evoked Response Audiometry (BERA)

Az egyes akusztikus agytörzsi kiváltott potenciálok angol neve Auditory

Brainstem Response, rövidítése ABR. Ha bizonyos protokoll szerint több

ABR mérést végzünk azt már audiometriának nevezhetjük és

alkalmazhatjuk a BERA elnevezést. Tulajdonképpen az

electrocochleographia non-invazív módszerrel történő kikísérletezésének

eredményeként született meg az ABR. Sok szerző ábráján már 1967-68-

ban felismerhetők a legkülönbözőbb ABR-hullámok, de ezeket nem

magyarázták, jelentőséget ezeknek nem tulajdonítottak.

Jewett alapvető munkája alapján 1970-től számíthatjuk a BERA

megszületését. A hetvenes évek második felétől a BERA kilépett a

kísérleti laboratóriumok falai közül és elsősorban Galambos és

munkatársainak köszönhetően széles körben elterjedt klinikai

rutinmódszer lett.

Jewett a BERA minden lényeges jellemzőjét leírta már alapvetô

közleményében. Az egyes hullámokat Jewett-hullámoknak is nevezzük és

elfogadottá vált az ő jelölése, azaz az egyes hullámokat római számokkal

jelöljük.

Az elvezetés ezüst/ezüstchlorid felületi elektródákkal történik. A

referens elektródát a vizsgált fül processus mastoideusára, az aktív

elektródát a vertexre ragasztjuk. Földelésként az ellenoldali processus

mastoideusra ragasztjuk a harmadik elektródát. Hangingerként click

ingert alkalmazunk.

- 236 -

Hét jól elkülöníthető hullám ismerhető fel az első 10 ms-on belül

(5.102.ábra).

5.102. ábra. Az ABR-hullámok generátorhelyei sémásan

Az egyes hullámok eredete vitatott, azonban a klinikai gyakorlatban jól

hasznosítható az az elmélet, hogy az I hullám a hallóideg, a II hullám a

hallómagvak, a III hullám az oliva suprior komplexus, a IV a lemniscus

laterális magjából, az V hullám a colliculus inferiorból a VI hullám a

corpus geniculatum medialeból, a VII hullám a radiatio

thalamocorticalisból származik. Tehát a BERA a hallópálya funkcionális

térképét adja. Ezzel elsőszámú diagnosztikus eszközzé vált a kezünkben a

kiváltott válaszok közül. Ha valamelyik hullám latenciaideje vagy alakja

eltér a normális átlagtól a hullámok eredete alapján megmondhatjuk a

károsodás helyét. Az egyes hullámok normális latenciaértékeit különböző

korcsoportok szerint a 5.VII. táblázat foglalja össze.

Az igazsághoz tartozik, hogy a belső hallójárat műtéti feltárása

során végzett intraoperativ direkt elvezetések alapján Møller és Janetta

- 237 -

módosította a generátorhelyekről alkotott elképzeléseinket. Szerintük az

I-II hullám eredete a hallóideg, a III hullám eredete a halló magvak, a IV

hullám eredete az oliva superior, az V hullám eredete a lemniscus

laterális, a VI-VII eredete pedig a colliculus inferior.

5.VII. TÁBLÁZAT. Az egyes ABR hullámok átlagos latenciaideje

korcsoportok szerint normális hallású populációban. A POTE Fül-orr-

gégeklinika és a Heim Pál Gyermekkórház Audiológiai Állomása adatai

alapján (80 dBHL)

Korcsoportok I

hullám

II

hullám

III

hullám

IV

hullám

V

hullám

I - V

IPL

I. korcsoport

0-6 hónap

1.70 ms 2.68 ms 4.30 ms 5.54 ms 6.52 ms 4.82 ms

II. korcsoport

7-12 hónap

1.76 ms 2.67 ms 4.19 ms 5.30 ms 6.30 ms 4.54 ms

III. korcsoport

13-18 hónap

1.73 ms

2.78 ms 4.04 ms 5.19 ms 6.05 ms 4.31 ms

IV korcsoport

19 hónaptól

1.73 ms 2.84 ms 3.92 ms 4.99 ms 5.79 ms 4.06 ms

V hullám átlagos latenciaértékei csökkenő ingerintenzitás mellett

normális populációban

Korcsoportok 80 dBHL 60 dBHL 40 dBHL 20 dBHL

I. korcsoport

0-6 hónap

6.52 ms 6.75 ms 7.19 ms 7.99 ms

II. korcsoport

7-12 hónap

6.30 ms 6.47 ms 6.94 ms 7.81 ms

III. korcsoport

13-18 hónap

6.05 ms 6.21 ms 6.71 ms 7.60 ms

IV korcsoport

19 hónaptól

5.79 ms 6.00 ms 6.51 ms 7.40 ms

A legnagyobb amplitúdójú hullám az V-ös. Ha pl. 80 dB-lel kezdve

fokozatosan csökkentjük a hanginger erősségét az V hullám csaknem

végig felismerhető. Jól látható, hogy az egyes hullámok fokozatosan

eltűnnek, az V-ös hullám marad végig követhető, azonban latenciaideje az

alacsonyabb ingerintenzitás fele nő. Ezt a viszonyt ábrázolhatjuk az

- 238 -

intenzitás-latencia-grafikonon, amelynek a normális tartománytól való

eltérése szintén fontos információ számunkra (5.103. ábra).

5.103. ábra. Az V-ös hullám intenzitás-latenciagörbéje a négy

korcsoportban. (A korcsoport beosztás az 5.VII. Táblázatban látható).

A fentiek alapján az objektív hallásküszöb BERA-val úgy

állapítható meg, hogy az utolsó olyan regisztrátum, ahol még felismerhető

az V-ös hullám, tekinthető biztos válasznak, azaz az objektív

hallásküszöbnek (5.107. ábra). Ezzel a módszerrel 0-5 dB-es pontossággal

határozható meg az objektív küszöb. Azonban ez a küszöb a szubjektív

audiogramon csak 2000-4000 Hz-es tartományának felel meg. Ennek oka

az, hogy az egyes hullámok regisztrálhatósága a szinkronizáció fokától

függ. Mint már az ECoG-nál mondottuk a legnagyobb fokú

szinkronizáció a csiga bazális kanyarulatából származó rostjainál lép fel.

Emellett BERA-nál koppanó hangingert használunk, aminek széles a

spektruma, nincs konkrét hangmagassága. A BERA jellegét tekintve az

on-válaszok közé tartozik. Ez azt jelenti, hogy az inger indulása, ha az

kellő mértékű szinronizációra képes, elindítja a választ, függetlenül attól,

hogy ezután milyen az inger. Ezért az inger első egy-két hulláma eldönti a

választ, holott ez még nem elég információ a hang magasságát illetően.

Tehát a BERA esetében az a fontos, hogy az inger hirtelen nagy

hangerővel induljon, kevésbé fontos, hogy milyen az inger frekvenciája.

Ezért a BERA céljaira a legjobb a koppanó hang (Click). Ez hirtelen

- 239 -

meredek homlokfallal indul és fokozatosan cseng le. A latenciaidők

mérésére ez az ingertípus a legalkalmasabb, azzal a megszorítással, hogy

mindig tudnunk kell, a válasz 2-4 kHz tartománynak felel meg.

Kiemeljük azt a területet, ahol jól hasznosítható a BERA:

1. Hallásküszöb-meghatározás: nem kell dobhártyát szúrni, altatásban is

alkalmazható

2. Otoneurológiai diagnosztika, topodiagnózis:

a) Retrocochlearis laesiok kimutatása

- Akusztikus neurinoma diagnózisa; ebben az esetben

tulajdonképpen a retrocochlearis laesiot mutatjuk ki. A

retro-cochlearis laesio természetesen nem jelent kizárólag

daganatot, degeneratív folyamatok, pl sclerosis multiplex,

diabetes stb. is okozhatják.

- Agytörzsi laesio diagnosztikája; interpeak latencia-

eltolódás, kóros vagy nem ismételhető görbealak, ill.

egyes hullámok egymást követő hiánya utalhat agytörzsi

laesiora.

b) Recruitment kimutatása

A retrocochlearis laesio jelei BERA-nál:

1. Az V. hullám latenciája a normális átlaghoz képest 0.6 ms-mal nagyobb

mértékben csúszik.

2. Az V. hullám latenciája az ellenoldalhoz képest több mint 0.5 ms-ot

késik (5.104.ábra).

3. Az I-V csúcsok közti latencia (interpeak-latencia IPL) a normális

átlaghoz képest 0.5 ms-mal hosszabb (5.104.ábra).

4. Az I-V IPL megnyúlása az ellenoldalihoz képest (IPLD) nagyobb mint

0.3 ms (5.104.ábra).

5. Az V-ös és az I-es hullám amplitúdójának az aránya kisebb mint 1. (Az

V-ös, vagy a IV-V komplexus kisebb, mint az I-es hullám. Csecsemőknél

az érési folyamat befejeződése előtt ez még lehet fiziológiás is).

6. A szubjektív hallásküszöb és a BERA-val nyert küszöb közti különbség

nagyobb mint 20 dB. (2-4 kHz!)

- 240 -

7. Az egyes hullámok egymást követően hiányoznak (5.105. ábra). Ennek

extrém foka, ha csak a CM regisztrálható, Jewett hullámok nem.

TEOAE és DPOAE birtokában a CM helyett az OAE kimutathatósága

is kórjelző hiányzó Jewett hullámok esetében (5.106. ábra).

8. A görbék ismételhetősége azonos technikai körülmények közt

feltűnően rossz.

9. Az V hullám regisztrálhatatlanná válik, ha az inger ismétlési

frekvenciáját 100/s-ra növeljük.

10. Az intenzitás-latencia görbén nagyfokú jobbratolódás figyelhető meg.

A leggyakrabban a 3. 4. és 7. kritérium fordul elő. Általában az

egyes kritériumok kombinációjával találkozunk. A 3. kritériumot

használjuk a leggyakrabban a komputeres kiértékelésben:

Felnőtteken az I-V IPL:

4.45 ms alatt normális,

4.45-4.65 ms között megnyúlt, de még lehet normális variáns, ezért

ismétlés javasolt,

4.60 ms felett kórosnak kell tekinteni.

A 6. pont is módosult a komputeres kiértékelés miatt. ± 20 dB

objektív-szubjektív küszöb-különbséget még normálisnak tartunk. Ha az

objektív küszöb 25-40 dB-lel jobb, az lehet tinnitus következménye is

mivel a szubjektív küszöböt zavarja a tinnitus. Ha az objektív küszöb 45-

dB-nél nagyobb mértékben jobb mint a szubjektív küszöb, az centrális

pálya laesiojára utal. Ennek szélsőséges példája a psychés süketség. Ha az

objektív küszöb több mint 20 dB-lel rosszabb mint a szubjektív küszöb,

az retrocochlearis laesio gyanúját veti fel.

A recruitment jelei BERA-nál:

1. Hallásküszöb közelében relatíve magas amplitúdójú válasz.

2. A normális átlaghoz képest rövidebb latenciaidők.

3. A 2. pontból következően az intenzitás-latenciagörbe meredekebb

lefutást mutat mint a normális átlag.

- 241 -

4. Váltakozó pólusú ingerrel az első hullám előtt, mintha annak válla

lenne, felismerhető a cochleographiából ismert SP. Ennek magassága,

ha az I hullám felét meghaladja, recruitment jele lehet (5.107. ábra).

5.104. ábra. Baloldali retrocochlearis laesio a 2-es a 3-as és 4-es kritériumok alapján.

Műtéti lelet akusztikus neurinoma a bal belső hallójáratban.

5.105. ábra. Jobb oldali retrocochlearis laesio. Csak az I-es hullám ismerhető fel, a II-

es és III-as csak sejthető. Mûtéti lelet: akusztikus neurinoma.

- 242 -

5.106. ábra. BERA és DPOAE együttes felhasználásával diagnosztizált

baloldali akusztikus neurinoma. A Jewett hullámok hiánya ellenére a jól

regisztrálható DPOAE arra utal , hogy a külső szőrsejtek működnek, de a

hallóidegen nem terjed tovább a zinger. MR lelet: kisagy-hídszögleti

térfoglaló folyamat. (POTE Fül-orr-gégeklinika anyaga)

- 243 -

5.107. ábra. Bal oldali ABR 80 dB Clickre, váltott pólussal. Az I-es

hullám előtti "váll" magas SP-re utal. A bal intenzitás - latencia görbe is

kezdődő recruitmentet jelez.

- 244 -

5.108. ábra. Objektív hallásküszöb : mindkét oldalon normális hallás-

küszöb, 20 dB-nél még jól felismerhetõ az V-ös hullám

5.109. ábra. Mindkét oldalon kb. 50 dB-es hallásküszöb

- 245 -

5.110. ábra. Jobb oldalon 80 dB-re nincs válasz, bal oldalon normális

objektív küszöb

Javaslat a BERA-vizsgálatok kivitelezéséhez

- Célszerű akusztikus késleltetést alkalmazni, hogy az elektromos

műterméket elválasszuk a CM-től. 33 cm-es PVC-csővel 1 ms

késleltetés érhető el.

- Nyugodt körülmény biztosítása szükséges. Fektessük kényelmes

pózban a beteget, ha kell adjunk nyugtatót, vagy altassuk el.

Gyermekeknél Ketalar (5-10.mg/kg im. vagy 5 mg/kg Ketalar +

3mg/10 kg Dormicum im.), vagy Chloralhydrat (1 ml/kg p.os.)

javasolt altatásra.

- Elektród: ezüst-ezüstklorid csészeelektród a legelterjedtebb,

amit jól vezető elektródpasztával töltünk meg. Acetonnal

zsírtalanított bőrfelületre ragasszuk az elektródokat. A

ragasztáshoz, főleg a hajas fejbőrön, collodiummal átitatott géz vált

be a legjobban. Az elektródpárok közti ellenállás váltóárammal, pl.

- 246 -

1000 Hz-es oscilláló árammal mérve ne haladja meg a 3-5 k-t.

Hosszabb mérés esetén célszerű az ellenállást kontrolálni, mert

kiszáradhat a paszta, elmozdulhat az elektród, stb. Ezt észre lehet

venni a görbe alakjából, mert nagy elektromos artefactum jelenik

meg, ami az alapvonalat 2-3 ms-ig is eltorzíthatja. Egyenáramú

bőrellenállásmérés nem ajánlott, mert polarizációs feszültség

jelenhet meg az elektród és a bőr között. Jó, ha egyik csatornán

láthatjuk az EEG-jeleket, mert már szemmel is azonnal észre

vesszük, ha valami hiba van az elektródokkal. Ha mód van rá,

hangszóróra is vigyük a felerősített EEG-jeleket, így füllel is lehet

hallani, ha zavaró jelek, pl. rádióhullámok jelennek meg.

- 80 dB-es ingerrel elegendő kezdeni a vizsgálatot és célszerű

click ingert alkalmazni kb 23/sec ismétlési frekvenciával. A

10/secundumos ismetlési frekvencia még szebb eredményt adna, de

igen sokáig tartana a vizsgálat. Célszerű legalább 2048 mintát

venni egy-egy méréskor. Első méréspárt úgy kell beállítani, hogy a

hangszóró membránja nyomásritkulást (rarefaction) okozzon a

hallójáratban, majd - mint minden mérést - ugyanezen

paraméterekkel ismételjük meg a vizsgálatot és a két görbét

különböző színnel egymásra írjuk ki. Ezáltal a görbék

együttfutásából meg tudjuk mondani hogy választ kaptunk-e, vagy

csak alapzajt. A valódi válasz lefutása mindkét regisztrátumon

azonos tendenciájú lefutást mutat. A következő két méréspárt

mérjük az első kettőre összegezve, de ellenkező polaritással, azaz

sűrítéssel (condensation). Ezáltal váltott polaritasnak megfelelő,

4096 mintavétel áll rendelkezésünkre ami alapján már

biztonságosan lehet latenciaidőket számítani. Elegendőnek látszik

ezek után 20 dB-es léptékben csökkenteni a hangingert mindaddig

míg az V hullám el nem tűnik. Ezen két utolsó mérés közt adjuk

meg az objektiv hallásküszöböt. 20 dB alá nem szükséges

mennünk, mert ez már normális BERA-küszöbnek felel meg. Így

normális hallás esetén oldalanként 5 x 2 mérést, együttesen a két

oldalon 20 mérést kell elvégezni (5.108. ábra). Ez azt jelenti, hogy

a görbék kirajzoltatásával és tárolásával együtt kb 1/2-3/4 óráig tart

- 247 -

egy beteg BERA-vizsgálata. Ha van rá lehetőség, ajánlatos mindkét

oldalon egy-egy 500 Hz-es tone-burst-öt adni és MLR-t is

regisztrálni, ezáltal a magasabb hallópályaszakasz működéséről, és

mélyebb frevenciaterületről is információt nyerhetünk a BERA-val

egyidőben. Sokszor nagyon szépen látszik a burst képét mutató

frekvenciakövető válasz (5.111. ábra).

5.2.3.3. Kérgi kiváltott válasz - Cortical Evoked Response

Audiometry

(CERA)

5.2.3.3.1. Korai kérgi kiváltott potenciálok

(Közepes latenciájú válaszok: MLR)

A 10-50 ms-os tartományba eső akusztikus kiváltott potenciálokat

soroljuk ebbe a csoportba (5.111.-5.112. ábra). Eredetük sokszor nem

tisztázott, mivel ugyanezen tartományba esnek a különböző fej-nyaki

izomreflex-válaszok is. Az eredet ismeretétől függetlenül, legyen az

izomreflex vagy primer kérgi eredetű, a potenciál regisztrálását a

hallásküszöb megállapításához jól fel lehet használni. A BERA-val

ellentétben különböző frekvenciákon is értékelhető választ kapunk.

Alvás és enyhe szedálás mellett a hullámok még regisztrálhatók.

A hallásküszöb gyermekeken és felnőtteken 10-20 dB-es

pontossággal közelíthető meg.

Csecsemőknél a válasz amplitúdója kisebb és csak 30 dB-es

pontossággal határozható meg a hallásküszöb.

Tone burst-tel vagy szűrt click-kel frekvencia-specifikus

hallásküszöböt lehet mérni, a küszöböt nem lehet azonban olyan pontosan

megközelíteni, mint a BERA-val, és kevésbé ad felvilágosítást a

magasabb kérgi funkciókról, mint a késői kiváltott potenciálok.

Galambos olyan technikai trükköt vezetett be, amelynek

segítségével az egyes MLR-komponensek jobban kiemelhetők,

nevezetesen azt, hogy az inger ismétlési frekvenciát 40/s-ra állította be és

ezzel a kb. 25 ms periódusonként jelentkező hullámok egymásra rakódva

- 248 -

jobban láthatóvá válnak. Az inger ismétlési frekvenciája alapján 40 Hz-es

válasznak hívjuk ezt a választípust (5.112.ábra).

5.111. ábra. 35 éves férfi MLR-je 500 Hz-es tone burst-re. Jól látható

a burst képe mint frekvenciakövető válasz (FFR).

- 249 -

5.112. ábra. 40 Hz-es válasz. Fent: MLR 100 ms-os időablakkal.

Lent: Ha 40/sec ismétlési frekvenciával, azaz 25 ms-ként adjuk a feni

ingert, akkor a kb 40 Hz-es hullámablakok összegződnek és 40 Hz-es

sinushullámszerű válasz jelentkezik az átlagolás végén. Ez a 40 Hz-

es válasz.

- 250 -

5.2.3.3.2. Késői (lassú) kiváltott kérgi potenciálok

50 és 500 ms-os tartományban egy pozitív, majd egy negatív (P1 és N1), majd ismét egy pozitív ill. egy negatív hullám (P2 és N2) jelentkezik

akusztikus ingerre (5.113. ábra). E potenciál minden valószínűség szerint

a primer hallókéreg, a temporális asszociációs cortex és a frontális

asszociációs areák szimultán működésének az eredménye.

Relatíve nagy amplitúdójuk miatt a regisztrálhatóságuk könnyebb,

kevesebb mintavétel is elegendő.

5.113. ábra. 500 ms-os idõablakkal készített lassú kérgi válasz (SVR) 2

kHz-es tone burst-tel, hallásküszöb közelében.

A hullámok nagyságát, alakját a figyelem erősen befolyásolja, így

az ebből adódó variabilitás megnehezíti a küszöbmeghatározást. Kellő

számú ismétléssel és megfelelő kritikával a küszöb felnőtteknél 10 dB-es,

gyermekeknél 20 dB-es pontossággal közelíthető meg éber állapotban.

- 251 -

Alvás állapotában a megnövekedett háttér EEG aktivitás és a

potenciál variabilitása miatt a válasz nem értékelhető, a küszöb legjobb

esetben is csak 30 dB-es pontossággal közelíthető meg.

Eltekintve a küszöb-meghatározás nehézségeitől, a késői

komponensek előnye abban van, hogy az egész hallórendszert, mint egy

egységes egészet vizsgálja és frekvenciaspecifikus.

5.2.3.3.3. Igen késői kiváltott válasz -

Contingent Negative Variation (CNV)

A CNV lényegében egy feltételes reflex elektrofiziológiai

eszközökkel regisztrálva. A hangot valamilyen más ingerrel, pl.

fényingerrel kötjük össze. A vizsgált egyén tudja, hogy például olyan

szavakat fog hallani, amelyek között random-szerűen pl. állatneveket

helyeztünk el. Azt is tudja, hogy az állatértelmű szavak után fény fog

kigyulladni, és a fényt ki kell kapcsolnia. Ha megértette a szavakat, akkor

egy negatív irányú alapvonal eltolódás jelenik meg a regisztrátumon,

mintegy jelezve, hogy a vizsgált egyén várja a fény kigyulladását. Az

érdektelen szavak után nem jelenik meg a negatív irányú alapvonal

eltolódás (5.114. ábra).

5.114. ábra. 12 éves fiú CNV regisztrátuma.

A: az állat értelmű szavakra megjelenik a negatív várakozási hullám

B: a feladat szempontjából közömbös szavakra nincs negatív DC

eltolódás

- 252 -

A kéreg szinte egészének működése termeli a negatív várakozási

hullámot, a CNV-t. Ebből a tényből következik, hogy a CNV-t a

tudatállapot, a beteg akarata, közreműködése erősen befolyásolja, és

bizonyos mértékig a beteg aktivitását igényli. Ennek ellenére a regisztrált

CNV, megfelelő elrendezésben valamilyen diszkriminációs képesség

elektro-fiziológiai megfelelője, és mint ilyen, objektív audiológiai célokra

felhasználható.

5.2.3.3.4. Össze-nem-illési negativitás (Mismatch Negativity, MMN)

Näätänen, Gaillard és Montysalo 1978-ban írta le a kissé furcsa

elnevezésű endogén potenciált. Magyarországon az MTA Pszichológiai

Intézetében Karmos és munkacsoportja elsőként kapcsolódott be a

nemzetközi kutatómunkába és kidolgoztak egy állatkísérletes modellt

ezen automatikus információfeldolgozás elektrofiziológiai kutatására.

Az már korábban ismeretes volt, hogy a kb. 300 ms körül,

bizonyos körülmények között megjelenő pozitív hullám (P3) szoros

összefüggést mutat azzal a ténnyel, hogy a vizsgált egyén figyelte és

megértette a hanginger tartalmát. Ha egy ingersorozaton belül időnként,

az ingersorozat valamely fizikai paraméterét megváltoztatva, elrejtünk

egy, a sorozatba nem illő ingert, az agyban egy összemérési folyamat

zajlik le, amely mint alapvonali DC-eltolódásként jelenik meg. A P3

változás figyelemfüggő. Csak akkor jelenik meg, ha az egyén figyeli,

várja a megadott típusú hangingert. Az MMN viszont a figyelemtől

függetlenül megjelenik, tehát a teljes feldolgozásnak még a stimulus

felismerése, tudatosulása előtti pillanatában (prekognitiv fázisban) zajlik

le az idegi folyamat. Ennek ellenére alvásban ez a potenciál nem

kifejezett. (Csépe, Karmos, Molnár, 1988).

Ezen elven bármilyen megkülönböztetési képességet lehet

tanulmányozni: Pl. frekvencia, amplitúdó, fonema stb. megkülönböztetési

képességet. Így objektív beszédaudiometriát is tudunk végezni, a

beszédfeldolgozás utolsó előtti, prekognitív szakaszát felhasználva. Az

5.115. ábra mutatja a vizsgálat elvét (Pytel, 1995). Két szótagot

használunk ingerként. Az egyik az alaphanginger (AI=Ba). Ezt adjuk

megfelelő gyakorisággal és ezt átlagoljuk az "a" görbébe. Ebbe a

sorozatba időnként "elrejtünk" egy, a sorozatba nem illő "Ga" szótagot.

(Bauer találó elnevezése: ez a "kakukktojás" potenciál).

- 253 -

5.115. ábra. Össze-nem –illési negatívitás (Mismatch Negativity)

Balra “Ga” és “Ba” szótagok időgrafikonja és a Fourier spektrumaik 3D

ábrázolásban. Jobbra az MMN keletkezésének elvi vázlata.

Annak ellenére, hogy szinte teljesen megegyezik a két hanginger képe

(5.115. ábra bal oldala), a Ga szótag potenciálját gyűjtő "b" görbe eltér az

"a" görbétől. A különbség matematika művelettel tehető nyilvánvalóvá

(5.115. ábra alapvonal feletti negatív része). Ez a különbség annál

nagyobb, minél ritkábban helyezzük el az eltérő ingert (EI). 20%-os

előfordulásnál már észlelhető, 5%-nál a legszembetűnőbb. 50%-os

előfordulásnál nincs különbség a két görbe között.

5.2.3.4. A BERA előnyei

Az ismertetettek alapján nyilvánvaló, hogy a BERA számos olyan

előnnyel rendelkezik a többi akusztikus kiváltott válasszal szemben,

amelyek indokolják a BERA előtérbe kerülését.

A BERA előnye az ECoG-val szemben:

1. A BERA nem invazív vizsgálat (felületi elektródát

használunk)

2. A BERA a hallópálya nagyobb szakaszát - a cochleatól a primer

hallókéregig terjedő szakaszát - vizsgálja.

- 254 -

A BERA előnye a CERA-val szemben:

1. A BERA altatásban is megbízható leletet ad.

2. A BERA pontos képet ad a hallópályának az otoneurologiai

szempontból oly fontos kezdeti és agytörzsi szakaszáról.

Mindezek mellett a BERA kellő technikai módosításokkal helyettesíteni

tudja az ECoG-t (hallójárati elektród), valamint a CERA-t is, ha

megnyújtott átlagolási idővel, de BERA-nál szokásos parameterek-kel

történik a mérés. A megfelelő komponenseket komputertechnikával lehet

szétválasztani (5.116. ábra).

- 255 -

5.116. ábra. BERA- szűrőparaméterekkel, de 50 ms időtartamban regisztrált

görbe tartalmazza mind a BERA-t, mind az MLR-t. Megfelelő szűréssel

megkaphatjuk az MLR-t (felül az átlag görbe), illetve annak egyik

komponensét (alul), a frekvenciakövető választ (FFR)

- 256 -

A 5.117. ábra az összes akusztikusan kiváltott tranziens potenciált együtt

ábrázolja. Sajnos, nem tudjuk együtt mérni a rajzon látható módon, a

potentiálokat, mivel mindegyiket más és más paraméter beállításban kell

regisztrálni (5.VIII. táblázat), azonban logaritmikus idő és amplitudó

léptékkel elvi rajzban, demonstrálni lehet, ahogyaz egyes potenciálok

saját időben egymásután következnek. Az 5.118. ábrán Picton

összefoglalásában láthatók az egyes potenciálok.

5.117. ábra. Az akusztikusan kiváltott tranziens potenciálok képzeletbeli

együttes ábrázolása.

- 257 -

5.VIII. Táblázat. Az akusztikusan kiváltott potentiálok fõbb paraméterei AEP Elektród * Hanginger Ismétlési

frekvencia

alsó

szűrés

Felsõ

szűrés

Minta-

vétel

száma

Idõ-

bázis

Amplitudo

nagyságrend

Hullámok

(latencia ms-

ban)

ECoG a: Transtympanalis

tű, vagy

hallójárati e.,

r: Proc.mast.,v. cimpa

g: Vertex v. homlok

Click

Tone burst

20 / sec,

vagy

magasabb

50 -

100 Hz

3 kHz 512-2048 5 ms 1 - 15 V CM

SP

CAP 1.5-2

(N1, N2)

ABR a: Vertex/homlok,

r: Azonos oldali proc.

mast., v.fülcimpa

g: Ellenoldali

proc.mast.

Click 10 / sec

23 / sec

50-

200Hz

1.5-

2 KHz

1024-

4096

10-15

ms 0.25-0.5 V I 1.6

II 2.6

III 3.8

IV 4.9

V 5.7

VI és VII

MLR a: Vertex/homlok,

r: Azonos oldali proc.

mast., v.fülcimpa

g: Ellenoldali

proc.mast.

Click

Szűrt click

Tone burst

(5-15 ms)

9 / sec 10 Hz 100Hz

-

2 KHz

512-1024 50-100

ms 1-2 V No 8-10

Po 10-13

Na 16-30

Pa 30-45

Nb 40-50

CERA a: Azonos oldali proc.

mast.,

r: Vertex/homlok,

g: Ellenoldali proc.

mast. v. homlok

Tone burst

(50-100ms)

0.5-1 / sec

(random)

0-1 Hz 10-

100 Hz

64-128 500 ms 5 - 15 V P1 50-80

N1 90-150

P2 175-250

N2 175-300

P3 (P300)

300

- 258 -

5.118. ábra. Picton összesítő ábrája. (Pictonnál a Jewett hullámok lefelé

néznek)

- 259 -

5.119. ábra. Objektív hallásküszöb meghatározása BERA + MLR együttes

ábrázolásával. Alul j.o. BERA paraméterekkel, click ingerrel, 80 dB-re

nincs válasz, (kb. 2-3 kHz-nek felel meg). 500 Hz-es MLR-rel viszont 40-

50 dB-re becsülhetjük a hallásküszöböt, azaz a gyermeknek alacsony

frekvenciákon van hallása, tehát jobbra lejtő hallásküszöb-görbe várható.

- 260 -

5.2.3.3.5. Az egyes akusztikus kiváltott válaszok együttes alkalmazása

Általában a BERA csaknem minden kérdésünkre választ ad,

azonban sokszor előfordul, hogy a biztos diagnózis érdekében ki kell

egészíteni más vizsgálattal is.

BERA+MLR, BERA+OAE, BERA+ECoG kombinációk

válhatnak szükségessé. Az 5.119.-5.120. ábrák mutatnak ilyen esetekre

példát.

- 261 -

5.120. ábra. Hirtelen hallásvesztés utáni hallásjavulás nyomonkövetése

BERA, DPG éa TEOAE segítségével. Baloldali oszlop a diagnosis

felállításakor, a jobboldali oszlop a három hónap múlva készült

regisztrátumokat mutatja.

- 262 -

Felhasznált irodalom

Arlinger, S.: Manual of Practical Audiometry. Volume 1-2, Taylor

Francis, London New York, Philadelphia 1989.

Ballantyne, D.: Handbook of Audiological Techniques, Butterworth-

Heinemann, London Boston Singapore Sydney Toronto Wellington

1990

Büki B.: Az otoakusztikus emissziós hallásvizsgálat jelentősége a

klinikai audiológiában Fül-Orr-Gégegyógyászat, 38: 17-22. (1992)

Büki B., Ribári O., Pytel J., Katona G.: Új módszer az otoakusztikus

emissziós hallásvizsgálat értékelésére koraszülötteken. Lege Artis

Medicinae. 2:(12) 1140-1143. (1992)

Csépe, V., Karmos, G. és Molnár, M.: A korai, automatikus

információfeldolgozás kiváltott potenciál korrelátuma -

Állatkísérletes modell, Pszichológia, 8, 193-206. (1988)

Gósy M., Olaszy G., Hirschberg J., Farkas ZS. (1985a): Szintetizált

szavak használata a beszédaudiometriában. I. Elvi alapok és módszer.

Fül-orr-gégegyógyászat, 31, 92-96.

Gósy M., Olaszy G., Hirschberg J., Farkas ZS. (1985b): Szintetizált

szavak alkalmazása a beszédaudiometriában. II. Klinikai alkalmazás.

Fül-orr-gégegyógyászat, 31, 227-231.

- 263 -

Hinchcliffe,R.: The clinical examination of aural function in adult.

Audiometry, edited by D. Stephens. (Scott-Brown’s Otolaryngology

Fifth Edition) pp 203-243. (1987)

Jerger, J., Northern JL.: Clinical impedance audiometry. 2nd ed.,

Dobbs Ferry, N.Y. : American Electromedics Corp., Educational

Services Division, 1980.

Katona, G.: “Distortion product” otoakusztikus emisszió vizsgálata.

Fül-orr-gégegyógyászat, 39: 79-84. (1993)

Kemp D.T.: Stimulated acoustic emissions from the human auditory

system. J. Acoust. Soc.Am.,64, 1386-1391. (1978).

Kemp, D.T.: The evoked cochlear mechanical response and the

auditory microstructure. In: M. Hoke and E. de Boer (esd): "Models

of the Auditory System and Related Signal Processing Techniques".

Scand.. Audiol. Suppl.9, 35-46. (1979).

Kemp D.T., Chum, R.A.: Properties of the generator of stimulated

acoustic emissions. Hearing Res., 2, 213-232. (1980).

Kemp, D.T., Bray P., Alexander, L., Brown, A.M.: Acoustic emission

cochleography - Practical aspects. Scand. Audiol. Suppl., 25, 71-95

(1986).

Komora V., Dobsa T. és Ribári O.: Multifrekvenciás tympanometria.

Fül-Orr-Gégegyógyászat. 39: 113-117. (1993).

Lampé, I., Rácz, T.: Az otoakusztikus emisszió jellemzői és

felhasználási lehetősége a diagnosztikában. Fül-Orr-Gégegyógyászat.

38: 3-5. (1992).

- 264 -

Lampé, I., Rácz, T. L.: Az otoakusztikus emisszió : normál hallókon

szerzett első tapasztalataink. Fül-Orr-Gégegyógyászat. 38: 6-9 .

(1992).

Margolis RH, Van Camp K.J, Wilson RH, Creten WL:

Multifrequency tympanometry in normal ears. Audiology 24:44-53,

(1985).

Näätänen R, Gaillard AW, Mäntysalo S.: Early selective-attention

effect on evoked potential reinterpreted. Acta Psychol (Amst).

42(4):313-29 1978

Pálfalvi L.: Audiológiai asszisztensek tankönyve I. kötet, jegyzet,

Budapest, 1974.

Plinkert PK: Physiologie und pathophysiologie des Corti-Organs.

Eur Arch of ORL Suppl I:54-102. (1995)

Portman M, Aran JM. Electrocochleography. Laryngoscope, 81:

899–910. (1971)

Pytel J., Bauer M.: Saját fejlesztésű rendszer otoakusztikus emisszió

mérésére Fül-Orr-Gégegyógyászat. 38: 9-10. (1992)

Pytel J. and Büki B: Moving time window analysis of transiently

evoked otoacoustic emissions. Clin Otolaryngol Allied Sci.

20(5):439-442. (1992)

Pytel J., Bauer M.: Akusztikus agytörzsi kiváltott potenciálok

jelentkezési küszöbének meghatározása komputerrel. Fül- Orr-

Gégegyógyászat,32,1-9. (1986).

Pytel J.: Az agytörzsi kiváltott válasz audiometria (BERA) a klinikai

gyakorlatban. Kandidátusi értekezés, Pécs, 1986.

- 265 -

Révai K, Katona G, Pytel J, Czinner A, Pataki L: Halláskárosodás

megítélése a belsö fül hangenergia kibocsátásának segítségével

aminoglikoziddal kezelt újszülöttekben. Orvosi Hetilap, 136(48)

2615–2618. (1995)

Révész Gy., A nagyothallás okozta munkaképesség-csökkenés

mérvének megállapítása tonális és beszédaudiometria alapján, Fül-

orr-gégegyógyászat 11:7-16. (1965)

Ribári o., A fül adaptációjának és fáradékonyságának jelentõsége és

vizsgálata, Fül-orr-gégegyógyászat 11:176-180. (1965)

Sørensen. H.: Clinical application of continuous threshold recording,

Acta Otolaryngologica, 54:403-422, (1962)

Surján L. Pálfalvi L.: Klinikai Audiometria alapjai, Medicina,

Budapest 1975.

Picton, T.W., Woods, D.L., Baribeaum-Braun, J. & Healey, T.M.G.,

Evoked potential audiometry. Journal of Otolaryngology, 2, 90-119.

(1977)

Thornton, ARD.: Click evoked otoacustic emission in hearing loss.

XII. IERASG Symposium, Abstracts, 57.o. (1991)

Irodalom

APUZZO, M.L., YOSHINAGA-ITANO, C. (1995): Early

identification of infants with significant hearing loss and the

Minnesota Child Development Inventory. Seminars in Hearing.

16(2), 124-139.

- 266 -

BARR, B. (1955): Pure tone audiometry for pre-school children.

Acta oto-laryng., Suppl. 121, 1-84.

BEKE ZS., DEUTSCH O., TURI K., PYTEL J. (1998): Teljes körű

objektív hallásszűrés megvalósítása Baján. Fül-orr-gégegyógyászat.

44,86-91.

von BÉKÉSY, G. (1960): Experiments in hearing. McGraw-Hill,

New York. 745.

DISTORTION: Effect of Direct-Current Polarization. Science 164

(3878), 449-451.

DIX, M.R., HALLPIKE, C.S. (1947): The Peep-show. Br Med J. 2

(4531), 719-723.

GALAMBOS, R., HECOX, K.E. (1978): Clinical applications of the

auditory brain stem response. Otolaryngol Clin North Am. 11(3),

709-722.

GALAMBOS, R., MAKEING, S., TALMACHOFF, J. (1981): A 40-

Hz auditory potential recorded from the human scalp Proc. Natl.

Acad. Sci. USA. 78 (4), 2643-2647.

(http://www.pnas.org/content/78/4/2643.full.pdf)

GÓSY M., OLASZY G., HIRSCHBERG J., FARKAS ZS. (1985a):

Szintetizált szavak használata a beszédaudiometriában. I. Elvi alapok

és módszer. Fül-orr-gégegyógyászat, 31, 92-96.

GÓSY M., OLASZY G., HIRSCHBERG J., FARKAS ZS. (1985b):

Szintetizált szavak alkalmazása a beszédaudiometriában. II. Klinikai

alkalmazás. Fül-orr-gégegyógyászat, 31, 227-231.

- 267 -

GRANDORI, F., LUTMAN, M.E: (1996): Neonatal hearing

screening programs in Europe: Towards a Consensus Development

Conference. Audiology. 35, 291-295.

HIRSCHBERG J. (1994): A gyermek-fül-orr-gégészet fejlődése és új

irányzatai. Gyermekgyógyászat 45 (1), 5-10.

JERGER, J. (1970): Clinical experience with impedance audiometry.

Arch. Otolaryngol. 92, 311-324.

JEWETT, D.L. (1970): Volume conducted potentials in response to

auditory stimuli as detected by averaging in the cat.

Electroencephalogr Clin Neurophysiol 28, 609-618.

JEWETT, D.L., ROMANO, M.N., WILLISTON, J.S. (1971): Human

auditory evoked potentials: possible brainstem components detected

on the scalp. Science 167, 1517-1518.

JOINT COMMITTEE ON INFANT HEARING (1994): Position

Statement. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 32,265-264.

JOHNSON, J.L., MAUK, G.W., TAKEKAWA, K.M., SIMON, P.R.,

SIA, C.C.J., BLACKWELL, P.M. (1993): Implementing a Statewide

System of Services for Infants and Toddlers with Hearing

Disabilities. Seminars in Hearing. 14 (1), 105-119.

KATONA, G., BÜKI, B., FARKAS, Z., PYTEL, J., SIMON-NAGY,

E., HIRSCHBERG, J. (1993): Transitory evoked otoacoustic

emission (TEOAE) in a child with profound hearing loss. Int J

Pediatr Otorhinolaryngol. 26, 263-267.

- 268 -

KATONA G., BÜKI B., RIBÁRI O. (1992): Otoakusztikus emisszió

vizsgálata újszülötteken és koraszülötteken. Fül-orr-gégegyógyászat.

38, 143-147.

KEMP, D.T. (1978): Stimulated acoustic emissions from within the

human auditory system. J Acoust Soc Am. 64(5), 1386-1391.

METZ, O. (1952): Threshold of reflex contractions of muscles of the

middle ear and recruitment of loudness. Arch. Otolaryngol. 55, 536.

MOLLER, A.R., JANETTA, P.J. (1982): Auditory evoked potentials

recorded intracranially from the brainstem in man. Exp. Neurol 78,

144-157.

NIH CONSENSUS STATEMENT (1993): Early Identification of

Hearing Impairment in Infants and Young Children. NIH Consensus

Statement, March 1–3. 1993, 11,1-24.

(http://consensus.nih.gov/1993/1993HearingInfantsChildren092html.

htm)

OSTRHAMMEL, D., OSTERHAMMEL, P. (1979): Age and Sex

Variations for the Normal Stapedial Reflex Thresholds and

Tympanometric Compliance Values. Scandinavian Audiology, 8,(3),

153-158.

PYTEL J. (1996): Audiológia. Victoria Kft, Pécs.

PYTEL J., BAUER M. (1992): Saját fejlesztésű rendszer

otoakusztikus emisszió mérésére. Fül-orr-gégegyógyászat. 38, 9-16.

- 269 -

PYTEL, J., BÜKI, B. (1995): Moving Time Window Analysis of

Transiently Evoked Otoacoustic Emissions. Clin Otolaryngol. 20,

439-442.

VINCZE O., PYTEL J., ERTL T., EKLICS J. (1989): Univerzális

objektív hallásszűrés kezdeti tapasztalatai. Fül-orr-gégegyógyászat.

44:77–84.

WATKIN, P.M., BALDWIN, M.A., McENERY, G. (1991):

Neonatal at risk screening and the identification of deafness. Arch

Dis Child. 66, 1130-1135.

WATKIN, P.M., BALDWIN, M.A., LAOLDE, S. (1990): Parental

suspicion and identification of hearing impairment. Archives of

Diseases in Childhood. 65, 346-350.

WHITE, K.R., BEHRENS, T.R. (1993): The Rhode Island Hearing

Assessment Project: Implications for universal new-born hearing

screening. Seminars in Hearing. 14(1), 1-119.