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Rincón, David A.; Navarro, J. Ricardo

Entubación con Inducción de Secuencia Rápida: Recomendaciones para el manejo de

la Vía Aérea

Revista Colombiana de Anestesiología, vol. XXXII, núm. 2, 2004, pp. 89-104

Sociedad Colombiana de Anestesia y Reanimación

Bogotá, Colombia

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Revista Colombiana de Anestesiología

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Sociedad Colombiana de Anestesia y

Reanimación

Colombia

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Entubación de secuencia rápidaRev. Col. Anest. 32: 89, 2004

ARTÍCULO ORIGINAL

Entubación con Inducción de SecuenciaRápida: Recomendaciones para el

manejo de la Vía Aérea

David A. Rincón1, J. Ricardo Navarro2, MD

1 Interno especial, Unidad de Anestesiología y Reanima-ción, Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina,Universidad Nacional de Colombia. Correo electrónico:davidarincon@yahoo.com

2 Anestesiólogo, Profesor asistente, Unidad deAnestesiología y Reanimación, Departamento de Ciru-gía, Facultad de Medicina, Universidad Nacional deColombia. Vicepresidente del Comité de ReanimaciónCerebro-Cardio-Pulmonar de la Sociedad Colombiana deAnestesiología y Reanimación (SCARE). Correo electró-nico: navarrop@express.net.co.

Aceptado para publicacion, junio 06, 2004.

RESUMEN

El manejo básico y avanzado de la vía aérea es uno de los pilares de la Reanimación Cerebro-Cardio-Pulmonar(RCCP) y como tal, todo el personal que esté potencialmente involucrado en dicha situación, debe estar familia-rizado con los términos y procedimientos necesarios para cumplir este objetivo. Por esta razón los médicosclínicos y los especialistas deben estar en capacidad no sólo de conocer el procedimiento de entubaciónendotraqueal, sino también de realizarlo con cierto grado de habilidad y de estar en la capacidad de supervisarsu correcta realización actuando como líderes en una RCCP. La inducción de secuencia rápida es sin lugar adudas la mejor aproximación para el manejo avanzado de la vía aérea en casos de entubación no programadaen el entorno de un paciente con sospecha o certeza de estómago lleno, ya que asegura la vía aérea previniendola regurgitación y broncoaspiración.

Palabras Clave: Inducción de Secuencia Rápida, Reanimación Cerebro-Cardio-Pulmonar, Estómago Lleno,Anestesia, Vía Aérea Difícil.

SUMMARY

The basic and advanced airway management is one of the pillars of Cardio-Pulmonary-Cerebral-Resuscitation(CPCR) and like so, all the personnel that potentially is involved in this situation, must be familiarized with theterms and procedures necessary to fulfill this objective. Therefore the clinicians and specialists must be incapacity to not only know the procedure and advanced skill required to place an endotracheal tube and thepossibility of complications but also to make it with certain degree of ability and to be in the capacity tosupervise their correct accomplishment acting like leaders in a CPCR. The rapid-sequence induction (CrashInduction) the most common method of securing the airway in the patients with a full stomach, minimizes thechances of regurgitation and aspiration.

Una intubación endotraqueal (IET) es el acto deintroducir un tubo a través de la glotis hasta hacerque su extremo distal sobrepase las cuerdas voca-les1,2. Esto se puede conseguir por medio de unalaringoscopia rígida directa3, por una laringoscopia

con fibra óptica (fibrolaringoscopia)4,5, mediante unestilete luminoso3, de manera retrograda6, o inclu-so a ciegas1. Según el abordaje utilizado laintubación endotraqueal se clasifica en intubaciónorotraqueal (IOT), si es a través de la boca ointubación nasotraqueal (INT), si es a través de unafosa nasal.

La inducción de secuencia rápida (ISR) es unprocedimiento con una duración menor de un mi-nuto, en el cual se induce inconciencia y bloqueoneuromuscular por medios farmacológicos, y se aís-la la vía aérea de la vía digestiva, a través de unaIET realizada en el primer intento bajo laringoscopiarígida directa2,7.

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Por definición en la ISR se usan bloqueadoresneuromusculares. Este aspecto es discutido ya quese considera que un médico que administre estetipo de medicamentos en una intubaciónendotraqueal, se expone a tener complicacionescuando la vía aérea es o se torna difícil, y por tantodebe asumir la responsabilidad legal de todas lascomplicaciones que de este acto médico deriven,incluso la muerte del paciente8. Sin embargo lacondición en la que se pone en riesgo la vida delpaciente es lo que se ha denominado “no intubación– no ventilación”9, que implica, además de la difi-cultad para intubar, una ventilación inadecuadacon máscara facial. En conclusión, la persona querealiza una ISR, debe estar en capacidad de venti-

lar adecuadamente con máscara facial al pacien-te. Finalmente, el uso adecuado de bloqueadoresneuromusculares ha demostrado disminuir la in-cidencia de laringoscopia difícil y de lesiones de lavía aérea10-12.

INDICACIONES DE LA ISR

Para hablar de las indicaciones de ISR, es nece-sario enumerar primero las indicaciones deintubación endotraqueal, las cuales se pueden cla-sificar en tres grupos con el fin de facilitar su re-cordación. Estos tres grupos se han clasificado demanera similar a la nemotecnia de la Reanima-ción Cerebro-Cardio-Pulmonar (RCCP). Ver tabla 1.

Tabla No.1 Indicaciones de Intubación Endotraqueal (IET)

Grupo Definición Ejemplos

A - Airway (Vía aérea) Incapacidad de mantener Escala de Coma de Glasgow ≤ 8/15la vía aérea permeable Glositis

EpiglotitisTrauma facialApnea obstructiva supraglótica

B - Breathing (Respiración) Incapacidad de mantener Hipoxia (PaO2/FiO2 < 180)la homeostasis del proceso Hipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg)de oxigenación y ventilación Apnea central

Apnea periférica no obstructiva(parálisis muscular)

C - Circulación Paro cardiaco y estado Actividad eléctrica sin pulso (AESP)pos-paro Taquicardia ventricular sin pulso (TVSP)

Fibrilación ventricular (FV)Asistolia Ritmo de salida

Abreviaturas: PaO2, Presión arterial de oxigeno; FiO2, Fracción inspirada de oxigeno; PaCO2, Presiónarterial de bióxido de carbono.

En aquellas circunstancias en las que coexistauna indicación de IOT con la sospecha o la certezade una condición de estómago lleno, está indicadala ISR.

Aunque los términos estómago lleno y falta deayuno, con frecuencia se entienden como sinóni-mos, lo cierto es que el segundo término está in-cluido en el primero. Esto quiere decir que todo pa-ciente con falta de ayuno se clasifica como estó-mago lleno, pero no todos los pacientes clasificadoscomo estómago lleno, lo son, por no cumplir con untiempo mínimo de ayuno13. Las condiciones quedeterminan un estado de estómago lleno se clasifi-can en tres grupos: el primer grupo (el más frecuen-te) se da por falta de ayuno; En el segundo grupo seincluyen todas aquellas condiciones que induzcan

un retardo en el vaciamiento gástrico (gestación,politraumatismo, obstrucción intestinal, etc.); Enel tercer grupo se incluyen aquellas condicionesque induzcan un aumento en la producción delcontenido gástrico (hemorragia de vías digestivasaltas, Síndrome Zollinger-Ellison, etc.).14

PRECAUCIONES

Antes de proceder a la inducción farmacológicade la inconsciencia y del bloqueo neuromuscular,es necesario evaluar minuciosamente ciertos as-pectos de la historia clínica y del examen físico delpaciente15-17. La evaluación de éstos aspectos re-sumidos en la tabla 2, está encaminada a determi-nar cuándo y qué hacer ante una vía aérea difícil.

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Entubación de secuencia rápida

El análisis estadístico de estos factores permiteapreciar que un paciente que presente al menosuno de éstos, tiene una alta probabilidad de pre-sentar una laringoscopia difícil, sin embargo el notener ninguno de estos factores, no descarta que lapueda presentar, una vez inducidos la inconcienciay el bloqueo neuromuscular. Para entender el con-cepto de laringoscopia difícil es necesario conocer

la clasificación de Cormack y Lehane18 de la vi-sualización de la apertura glótica con laringoscopiarígida directa (Figura 1). Un paciente que presenteuna laringoscopia grado III o IV se considera quetiene una laringoscopia difícil y por lo tanto con unaalta probabilidad de difícil manejo de la vía aérea (víaaérea difícil).19,20

Grado I: Visualización completa de la glotis. Grado II: Visualización de la porción posterior de la glotis únicamente. GradoIII: Visualización de la epiglotis únicamente. Grado IV: Visualización del paladar duro únicamente.

Figura No. 1 Graduación de la Visión Laringoscópica Según Cormack y Lehane18

Parámetro Exactitud Global % Sensibilidad % Especificidad % LR+ LR-(IC 95%) † (IC 95%) ‡ (IC 95%) § (IC 95%)!!!!!!!!!! (IC 95%) ¶

Apertura 90.7 26.3 94.9 5.13 0.78oral < 4 cm (90.1 - 91.2) (22.9 - 29.7) (94.4 - 95.3) (4.51 - 5.84) (0.68 - 0.88)

Distancia tiro- 93.6 7.0 99.3 9.60 0.94mentoniana (93.2 - 94.1) (5.0 – 9.0) (99.1 - 99.4) (7.25 - 12.73) (0.71 - 1.24)< 6 cm

Mallampati 86.3 44.7 89.1 4.08 0.62III (III y IV) (85.7 - 87.0) (40.9 - 48.6) (88.4 - 89.7) (3.75 - 4.45) (0.57 - 0.68)

Movilidad 93.0 10.4 98.4 6.43 0.91cervical < 80º (92.5 - 93.5) (8.1 – 12.8) (98.1 - 98.6) (5.13 - 8.07) (0.73 - 1.14)

Incapacidad 91.0 16.5 95.9 3.98 0.87de subluxar (90.5 - 91.6) (13.6 - 19.4) (95.5 - 96.2) (3.35 - 4.74) (0.73 - 1.04)la ATM

Peso > 110 Kg 89.5 11.1 94.6 2.05 0.94(88.9 - 90.1) (8.6 – 13.5) (94.2 - 95.1) (1.65 - 2.55) (0.75 - 1.17)

Antecedente de 94.0 4.5 99.9 34.28 0.96vía aérea difícil (93.6 - 94.5) (2.9 – 6.1) (99.8 - 99.9) (24.02 - 48.92)(0.67 -1.36)

Incapacidad de 88.0 76.5 88.7 6.76 0.27morder el labio (84.3 - 91.7) (56.3 - 96.6) (85.0 - 92.4) (5.18 - 8.83) (0.20 - 0.35)superior (MLSGrado III) (20)

Tabla No. 2 Rendimiento Diagnóstico de Algunos Factores Predictores de Laringoscopia Difícil *

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Abreviaturas: IC, intervalo de confianza; LR, razón de probabilidad (del ingles, likellyhood ratio); ATM, articulacióntemporo-mandibular; MLS, mordida del labio superior. * La incidencia (probabilidad pre-prueba) de Cormack III y IV segúnEl-Ganzouri y cols es de 6.1 % - IC 95 % (5.7 - 6.6), y según Khan y cols es de 5.7 % - IC 95 % (3.1 – 8.3). Para revisarconceptos estadísticos tales como el uso de los LR, se recomiendan textos especializados.57,58† Exactitud global: Porcentajede pacientes correctamente clasificados, ya sea como vía aérea fácil o difícil.‡ Sensibilidad: Porcentaje de pacientes con víaaérea difícil, correctamente clasificados como tal.§ Especificidad: Porcentaje de pacientes sin vía aérea difícil, correctamen-te clasificados como tal.<†LR+: Razón en la cual aumenta la probabilidad de tener laringoscopia grados III y IV, en aquellospacientes con el parámetro evaluado.¶ LR-: Razón en la cual disminuye la probabilidad de tener laringoscopia grados III yIV, en aquellos pacientes sin el parámetro evaluado.Modificado de El-Ganzouri y cols19 y Khan y cols20. Estudios basado en10507 y 300 pacientes, respectivamente.

materiales que se requieran. La mejor estrategiaes tener diseñado un carro de vía aérea, que debeser revisado periódicamente con el fin de actuali-zar su inventario, las fechas de vencimiento de losmedicamentos y realizar el mantenimiento de suselementos. Tanto este inventario como la revisiónde los dispositivos de un carro de vía aérea se de-ben realizar de una manera ordenada y sistemáti-ca para evitar omisiones que puedan interferir conel procedimiento de urgencia, e incluso llegar aproducir morbilidad y mortalidad. A continuaciónse explican cada uno de los materiales. (Nota: Loselementos de esta lista son una recomendación, yse consideran elementos mínimos, es decir que uncarro de vía aérea debe contenerlos pero no nece-sariamente estar limitado a éstos. Además, cadacarro debe ajustarse a las necesidades y a los re-cursos disponibles).

Elementos de bioseguridad: Uno de losparadigmas de la RCCP es: “primero la seguridaddel reanimador”. Entre los dispositivos debioseguridad están incluidos: guantes de manejo,tapabocas, gafas o caretas protectoras, batas, etc.

Almohadilla: Es necesaria para elevar la cabe-za con el fin de alinear los tres ejes anatómicosrelacionados con la vía aérea: ejes laríngeo, faríngeoy oral31.

Ambu®: Aunque es una marca comercial de dis-positivos máscara-balón-reservorio, es ampliamen-te conocida con este nombre en nuestro medio. Esrecomendado tener a disposición varios tamañostanto de bolsas como de máscaras32. También sepuede disponer de circuitos del estilo Mapleson F yD (Jackson y Bain) que son más versátiles sobretodo para ventilación asistida manual. El uso deestos dispositivos tiene que ser dominado a la per-fección por parte de quien realice la ISR, ya que encaso de una intubación difícil o fallida, la ventila-ción asistida o controlada con máscara facial seconvierte en la única alternativa de oxigenaciónde rescate para el paciente.

Ante la indicación de una ISR en un pacientecon vía aérea difícil, se recomienda no realizarla yproceder según el algoritmo propuesto por la Socie-dad Americana de Anestesiólogos (ASA - AmericanSociety of Anesthesiologists) para el manejo de lavía aérea difícil21,22. La mayoría de las alternativasaquí propuestas entre las cuales se destaca laintubación con paciente despierto23 requieren serrealizadas por un experto en el manejo de la víaaérea (persona con 2 o más años de entrenamien-to supervisado y experiencia continua en el mane-jo de la vía aérea)19.

CONTRAINDICACIONES YALTERNATIVAS DE LA ISR

Según los protocolos de RCCP (24), con relaciónal manejo avanzado de la vía aérea, la IOT es unaintervención clase I, es decir definitivamente útil,pero en los últimos años se ha insistido en el he-cho de que la intubación en manos de una personasin el adecuado entrenamiento puede llegar a ca-talogarse como una intervención clase III, es decirposiblemente peligrosa, y aun más, contraindicada.Por esta razón la única contraindicación de la isres la falta de experiencia de quien realiza elprocedimiento.

Ante tal circunstancia es necesario tener encuenta que en los últimos años se han introducidoal mercado nuevos dispositivos para el manejo dela vía aérea, entre los cuales se encuentran: lamáscara laringea25-27, el combitubo25,28, el obtura-dor esofágico (EOA), el neumotaponador orofaríngeo(COPA), el dispositivo COBRA, y algunos otros29,30

cuya descripción sobrepasan los objetivos de estarevisión.

MATERIALES

Para realizar una ISR hay que tener siempredisponibles y funcionando adecuadamente todos los

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Entubación de secuencia rápida

Oxígeno: Es imprescindible. Se debe usar al ma-yor flujo disponible (± 15 L/min), para proporcionaruna fracción inspirada de oxígeno (FiO2) lo más cer-cana a 1, en lo posible.

Cánulas: Estos dispositivos pueden ser de dostipos: cánulas orofaríngeas (Guedel y Mayo) ycánulas nasofaríngeas, ambas permitenpermeabilizar la vía aérea32. Deben estar disponi-bles en varios tamaños. El tamaño ideal para cadapaciente en particular se determina midiendo des-de la comisura labial o el ala de la nariz hasta el

lóbulo de la oreja según sea cánula orofaríngea onasofaríngea, respectivamente. Estas cánulas, es-tán diseñadas para evitar que la lengua obstruyala vía aérea por un tono disminuido, secundario aun estado de conciencia deteriorado. Esto implicaque su uso puede ser contraproducente, y por lotanto está contraindicado en pacientes con un ni-vel de conciencia aceptable, ya que además de notener utilidad, pueden desencadenar reflejonauseoso y aumentar el riesgo de regurgitación ysecundariamente de broncoaspiración.

Tabla No. 3 Medicamentos Utilizados en la Entubación de Secuencia Rápida (ISR) *

Fármaco y presentación comercial Dosis † Comentario

GRUPO 1 – CO-INDUCCIÓN (OPCIONAL)

Midazolam (Dormicum®) Ampolla de 0.01 - 0.03 mg/Kg Disminuye la dosis y la latencia del5 mg en 5 mL (1 mg/mL) (1 mg = 1 mL) inductor.

GRUPO 2 - CEBADO O PRECURARIZACIÓN (OPCIONAL)

d-tubocurarina (Tucurín®) Frasco 0.05 - 0.07 mg/Kg Disminuye la latencia del BNM (Gru-de 30 mg en 10 mL (3 mg/mL) (3 mg = 1 mL) po 6). Suprime las fasciculaciones

por succinilcolina.

Vecuronio (Norcurón®) Vial de 10 mg 0.01 - 0.02 mg/Kg Disminuye la latencia del BNM (Gru-para reconstituir. Al 1:1000 con (1 mg = 1 mL) po 6). Suprime las fasciculaciones10 mL ‡ (1 mg/mL) por succinilcolina.

Rocuronio (Esmerón®) Frasco de 50 mg 0.06 - 0.12 mg/Kg Disminuye la latencia del BNMen 10 mL (5 mg/mL) (5 mg = 1 mL) (Grupo 6). Suprime las fasciculaciones

por succinilcolina.

GRUPO 3 - CONTROL HEMODINÁMICO (OPCIONAL)

Esmolol (Brevibloc®) Frasco de 100 mg 0.5 - 1 mg/Kg Betabloqueador de duración corta.en 10 mL(10 mg/mL) § (60 mg = 6 mL) Disminuye respuesta simpática a la

laringoscopia.

Lidocaina (Xylocaina®) Frasco de 0.5 - 1 mg/Kg Disminuye respuesta simpática a20 y 50 mL la laringoscopia.A. Al 1% (10 mg/mL) (A. 60 mg = 6 mL)B. Al 2% (20 mg/mL) (B. 60 mg = 3 mL)

Atropina (Atropina) Ampolla de 0.01 - 0.04 mg/Kg Disminuye respuesta vagal a la1 mg en 1 mL(1 mg/mL) (1 mg = 1 ampolla laringoscopia y a otros

= 1 mL) medicamentos vagotónicos.

GRUPO 4 – ANALGESIA (OBLIGATORIO)

Fentanilo (Fentanyl®) Ampolla 2 - 5 µg/Kg Puede producir depresión respiratoriade 0.5 mg en 10 mL (150 µg = 3 mL) sobre todo si se usa con midazolam(50 µg/mL) en la premedicación. La dosis se

administra en ± 1 minuto. Infusionesmás rápidas se asocian a tórax en leño.

Remifentanil (Ultiva®) Frasco Ampolla 0.5 - 1 µg/Kg Opioide sintético de acción ultrade 2 mg para reconstituir. Al 1:20000 (50 µg = 1 mL) corta, derivado del fentanilo. La dosiscon 40 mL ‡ (50 µg/mL) se administra en ± 1 minuto.

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GRUPO 5 - INDUCCIÓN (OBLIGATORIO)

Tiopental (Pentotal®) Vial de 1 g para 3 - 5 mg/Kg Inductor estándar en la ISR. Sereconstituir cristaliza en contacto con la succinil-A. Al 2.5% con 40 mL ‡ (25 mg/mL) !! (A. 300 mg = 12 mL) colina. Libera histamina. SeB. Al 5% con 20 mL ‡ (50 mg/mL) (B. 300 mg = 6 mL) ¶ contraindica en paciente asmático o

hipotenso (PAM < 60 mmHg). Producehangover (resaca).

Ketamina (Ketalar®) Frasco de 500 mg 1 - 2 mg/Kg Aumenta PIC, contraindicado en TCE.en 10 mL(50 mg/mL) (100 mg = 2 mL) Aumenta PAM y FC, está indicado en

paciente hipotenso

Midazolam (Dormicum®) Ampolla 0.1 - 0.3 mg/Kg Fácil de usar. Buena alternativade 15 mg en 3 mL(5 mg/mL) (15 mg = 1 ampolla cuándo el tiopental y ketamina están

= 3 mL) contraindicados. El inductor con ma-yor poder amnésico

Propofol (Dipriván®) Ampolla de 1 - 2 mg/Kg Disminuye la PIC, la PAM y la FC.200 mg en 20 mL(10 mg/mL) (100 mg = 10 mL) Inductor de elección en TCE.

Etomidato (Amidate®) Ampolla de 0.2 - 0.3 mg/Kg El inductor que produce la mayor20 mg en 10 mL(2 mg/mL) (18 mg = 9 mL) estabilidad hemodinámica. Puede

inhibir la esteroidogénesis.

GRUPO 6 - BLOQUEO NEUROMUSCULAR (OBLIGATORIO)

Succinilcolina (Quelicín®) Frasco 1 - 2 mg/Kg BNM-D, estándar en ISR. Contraindi-de 1 g en 10 mL (100 mg/mL) (100 mg = 1 mL) cado en hipercalemia, pacientes que

mados, politraumatizados, pacientespostrados en cama, parapléjicos,hemipléjicos. Produce fasciculacionesen el 70% de los pacientes.

Rocuronio (Esmerón®) Frasco de 0.6 - 1.2 mg/Kg BNM-ND, alternativa en ISR. Útil50 mg en 10 mL (5 mg/mL) (50 mg = 10 mL) cuándo la succinilcolina está

contraindicada, porque tiene latenciacorta (40 a 60 segundos).

* Todos son para uso intravenoso, su uso presupone la disponibilidad de una vía venosa en buen estado. Solo se usa unmedicamento de cada grupo. Su aplicación debe ser en estricto orden ascendente según el numero del grupo farmacológico.† En paréntesis la dosis estándar para un adulto de 65 Kg.‡ De SSN o lactato de Ringer.§ También en presentación de 2500mg en 10 mL (250 mg/mL) para infusión en unidad de cuidados intensivos.<†Es la concentración ideal por que no produceirritación (flebitis), si el frasco no permite reconstituir a esta concentración es recomendable hacerlo en la jeringa antes dela inyección.¶ Una vez este volumen se halla tomado en la jeringa, se puede llevar al doble de volumen.Abreviaturas: BNM, bloqueador neuromuscular; PAM, presión arterial media; PIC, presión intracraneana; TCE, traumacraneoencefálico; FC, frecuencia cardiaca; BNM-D, bloqueador neuromuscular despolarizante; BNM-ND, bloqueadorneuromuscular no despolarizante; SSN, solución salina al 0.9%.

un bloqueo neuromuscular evidente clínicamente(34). El grupo 3 (control hemodinámico) se usa paradisminuir la respuesta hemodinámica a lalaringoscopia, que puede ser simpática o vagal(parasimpática), la primera más común en pacien-tes adultos, y la segunda más común en pacientespediátricos, y aunque esta respuesta cesa al reti-rar el estímulo, en algunos casos puede serdevastadora, por lo que se debe prevenir al máximo35-40. El grupo 4 (analgesia) contrarresta el dolor quegenera la laringoscopia y que a su vez es responsa-ble de la respuesta simpática que presentan losadultos durante el procedimiento, por esta razón

Medicamentos: Se dividen en seis grupos (Vertabla 3). Su uso presume la disponibilidad de unavía venosa en buen estado. El grupo 1 (co-induc-ción) se utiliza para disminuir la ansiedad del pa-ciente y para disminuir la dosis y la latencia delfármaco inductor33. El grupo 2 (cebado oprecurarización), es usado para disminuir el tiem-po de latencia del bloqueador neuromuscular y tam-bién para disminuir la incidencia de fascicu-laciones secundarias al uso de succinilcolina; aun-que la precurarización o cebado se realiza conbloqueadores musculares no despolarizantes, lasdosis administradas son tan bajas que no producen

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Entubación de secuencia rápida

en aquellos casos en los cuales no se dispone delos fármacos del grupo 3 se puede recurrir a dosissuficientes de analgésicos opioides41. El grupo 5(inducción) se requiere para inducir un estado deinconciencia que permita realizar la ISR sin queel paciente tenga memoria del procedimiento, yaque todos los inductores tienen en mayor o menorgrado la propiedad de producir amnesia42. El grupo6 (bloqueo neuromuscular) se usa básicamente paraconseguir una relajación muscular que permitauna laringoscopia cómoda, que disminuya la ma-nipulación que requiere la hoja del laringoscopiodentro de la cavidad oral para permitir la mejor vi-sión glótica posible43. El uso de los grupos 1, 2 y 3 esopcional pero recomendado, mientras que el usode los fármacos de los grupos 4, 5 y 6 es obligatorio.Se debe utilizar solo un medicamento por grupo. Lalatencia farmacológica (definida como el tiempotrascurrido entre la administración y el inicio dela acción clínica) de los grupos 1, 2, 3 y 4 es de ± 4minutos, mientras que la latencia de los grupos 5 y6 es de ± 30 segundos.

Monitoría: La ISR requiere una monitorizaciónhemodinámica y respiratoria. Esta incluye: presiónarterial no invasiva, cardiografía continua en DII,pulsoximetría, detección de CO2 o capnografía y fo-nendoscopio precordial, principalmente. Este últi-mo nos permite monitorizar la correcta posición deltubo endotraqueal.

Tubos endotraqueales con estilete (guía): Elcarro de vía aérea debe contener tubos de todos lostamaños, que permitan la elección del diámetromás adecuado para cada paciente. También se debedisponer de estiletes o guías, para darle a los tubosuna forma en “palo de golf”, la cual facilita su in-serción en casos de laringoscopias grados III y IVsegún Cormack. Además en la ISR y en laintubación durante el paro cardiorrespiratorio esmandatorio el uso de una guía. Los tubos están dis-ponibles en una numeración consecutiva con in-tervalos de 0.5 mm, según su diámetro interno (DI),desde DI 2.5 mm hasta DI 10.0 mm. Todos los tu-bos, independientemente de su DI, tienen en suextremo proximal un empate universal de 15 mm;La mayoría de ellos tienen en su extremo distal unbalón inflable (manguito neumotaponador) de altovolumen y baja presión, que permite sellar hermé-ticamente el espacio entre el tubo y la traquea. Parala intubación del paciente adulto se ha tomado comoestándar, el tubo DI 7.5 mm. En el pacientepediátrico entre 1 y 14 años para determinar el tuboendotraqueal adecuado para la edad se utiliza lasiguiente fórmula: (Años / 4) + 4 = DI. Pero se reco-mienda tener a la mano un tubo con DI 0.5 mm

menor con neumotaponador (CN) y otro con DI 0.5mm mayor sin neumotaponador (SN), con respectoal tubo calculado. Es decir, que un niño de seis añossegún la fórmula, requeriría un tubo DI 5.5 mm,pero también se tendrán a la mano un tubo DI 5.0mm CN y otro DI 6.0 mm SN. En los neonatos pre-maturos se puede usar un tubo DI 2.5 mm SN, enun neonato a término y hasta los seis meses devida un tubo DI 3.0 mm SN, y desde los 6 meseshasta el año de vida un tubo DI 3.5 o 4.0 mm SN.Una vez escogido el tubo es necesario hacerse unaidea de cuántos centímetros se debe introducir,esto se calcula según la formula: (Años / 2) + 13 =profundidad, si se trata de una IOT, o (Años / 2) +16 = profundidad, si se trata de una INT. En los pa-cientes mayores de 14 años el tubo se introduce 20cm por convención. Estas formulas en ningún mo-mento pretender remplazar al examen físico deverificación de la IET.31

Laringoscopio: Un laringoscopio es un disposi-tivo compuesto por dos partes: un mango estándar,que contiene las baterías (en buen estado) y en al-gunos casos la fuente de luz, y una hoja que puedeser recta (Miller, Wisconsin) o curva (Macintosh,McCoy). La hoja debe ser montada sobre el mangoen un ángulo de 45º, y posteriormente asegurarlaa 90º para su uso. Aunque con respecto a la utili-dad de cada tipo de hojas se recomienda el uso dehojas rectas en pacientes pediátricos y el uso dehojas curvas en pacientes adultos44, lo más reco-mendado es que cada persona use la hoja con lacual tenga mejor desempeño durante la intubación,según el tipo de paciente.

Succión (Cánula de Yankauer): Esta es unacánula rígida para succionar las secreciones o flui-dos (contenido gástrico, sangre, etc.) que puedaninterferir con la adecuada visión laringoscópica dela glotis, o que por su cantidad (³ 0.25 mL/Kg) o ca-lidad (pH £ 2.5 o residuos sólidos) puedan derivarhacia la vía aérea causando un síndrome aspirativode la vía aérea (neumonitis y neumonía por aspi-ración).45

Pinzas de Magill: Dispositivo especialmente di-señado para facilitar la extracción de cuerpos ex-traños de la cavidad oral y faríngea. Usado paramanipular el tubo durante la INT bajo visiónlaringoscópica rígida directa.

Lazadas para fijación: Se usan con el fin deimpedir tanto el avance como el retroceso del tuboendotraqueal, evitando la intubación selectiva y laextubación respectivamente. Actualmente se dis-pone de sujetadores especialmente diseñados paratal fin.

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Jeringa de 10 mL: Utilizada para insuflar elmanguito neumotaponador. Durante la RCCP se haestandarizado la insuflación con 10 mL de aire24.Pero en los casos en los que el tiempo lo permita,se debe insuflar el volumen mínimo con el que seevite la fuga de aire. Se debe tener precaución conel llenado excesivo del manguito neumotaponador,ya que su diseño le permite ser insuflado en condi-ciones experimentales hasta con 250 mL de airesin reventarse, lo que podría causar graves lesio-nes si de manera inadvertida se usaran volúme-nes incluso menores, dentro de la vía aérea de unpaciente. Se recomienda no exceder 30 cmH2O depresión.

Además de los 13 elementos mencionados arri-ba es necesario recordar que para una ISR se re-quiere de la colaboración de personal médico y

paramédico. La ISR debe ser un procedimiento rea-lizado por un equipo y no por una sola persona.

PROCEDIMIENTO

El procedimiento para realizar una ISR se puededividir en tres partes. Uno que antecede a la ISR(Pre-ISR), la ISR propiamente dicha (ISR), y por úl-timo el que sigue inmediatamente a la ISR (Pos-ISR) (Figura 2). Antes de proceder con la ISR, sedeben haber valorado los predictores delaringoscopia difícil (tabla 2), y todos los materialesnecesarios deben estar dispuestos para el procedi-miento, incluida la succión. Además el pacientese debe encontrar en decúbito supino, con la cabe-za sobre la almohadilla, y en posición de olfateo,esto último habiéndose previamente descartadotrauma de columna cervical.

Figura No. 2 Cronología de la Intubación de Secuencia Rápida (ISR)

En la parte superior los procedimientos que debe realizar el ayudante. En la parte inferior los que deberealizar el intubador.

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Entubación de secuencia rápida

Pre-ISR

La pre-ISR tiene una duración aproximada de 4minutos (desde –4:00 hasta 0:00), en los cuales serealizan dos actividades paralelas: lapreoxigenación, y la premedicación.

Preoxigenación o desnitrogenación (intu-bador1): Consiste en proporcionar oxigeno al 100%,por un tiempo determinado con el objeto deremplazar el aire (nitrógeno al 78%) que se encuen-tra en los alvéolos pulmonares. Esto permite utili-zar la capacidad residual pulmonar como unreservorio de oxígeno para el momento en el quese produce la apnea, y de esta manera prolongar eltiempo que se requiere para que la hemoglobinadel paciente no se desature. Existen dos técnicasde preoxigenación22, una habitual y otra rápida. Lapreoxigenación habitual consiste en suministraroxígeno al 100% durante 4 minutos, a un pacienterespirando espontáneamente con volumen corrien-te. Y la preoxigenación rápida se consigue con oxí-geno al 100% suministrado a un paciente durante4 ciclos respiratorios con capacidad inspiratoriaforzada. De estas dos técnicas la más eficaz es lapreoxigenación habitual, ya que permite más tiem-po de apnea sin desaturación, motivo por el cual sedeja la preoxigenación rápida solo para aquelloscasos en los que el estado clínico del paciente nopermite el transcurso de 4 minutos parapreoxigenación, por ejemplo, el paro cardiorres-piratorio. En ningún caso se omite la pre-oxigenación.

Premedicación (ayudante): Consiste en admi-nistrar los medicamentos de los grupos 1, 2, 3 y 4(tabla 3). El uso de los medicamentos del grupo 1(co-inducción), grupo 2 (cebado o precurarización),y grupo 3 (control hemodinámico) es opcional, mien-tras que el uso de los medicamentos del grupo 4(analgesia) es obligatorio. Su aplicación debe seren orden ascendente según el número del grupo.La latencia farmacológica de estos cuatro gruposes de aproximadamente 4 minutos, por esta razónla administración de estos medicamentos se reali-za simultáneamente con el inicio de lapreoxigenación.

ISR

La ISR propiamente dicha no puede tener unaduración mayor a un minuto. Es decir que si tras-curridos 60 segundos no se ha logrado el objetivoprimario de introducir el tubo correctamente, elprocedimiento se debe manejar como una ISR fa-llida (ver adelante). Durante el minuto que se es-

pera dure la ISR se deben realizar 4 acciones: ad-ministrar la medicación, realizar las maniobraslaríngeas externas, hacer la laringoscopia e intro-ducir el tubo, insuflar el manguito neumotaponadory verificar la correcta colocación del tubo. En el pri-mer intento de la ISR no se da soporte ventilatoriocon máscara facial, ya que esta es una medida derescate ante una ISR fallida (ver adelante).

Medicación (ayudante): La administración dela medicación es lo que determina el momento 0:00.En este momento se inyectan los medicamentosdel grupo 5 (inducción) y grupo 6 (bloqueoneuromuscular) de manera simultanea sin que suinfusión dure más de 5 segundos; esto se ha deno-minado “Crash Induction” en la literatura norte-americana, y permite condiciones de inconcienciay bloqueo neuromuscular adecuados para IET en ±20 a 30 segundos. El uso de los fármacos de los gru-pos 5 y 6 es obligatorio, y el no usarlos convierte aeste procedimiento en una intubación con pacien-te despierto, que como se dijo antes, debe ser reali-zada únicamente por un experto en el manejo de lavía aérea.

Maniobras laríngeas externas (ayudante): Es-tán descritas tres maniobras laríngeas externas:maniobra de Sellick46, maniobra BACK y maniobraBURP47. La Maniobra de Sellick consiste en unapresión posterior sobre el cartílago cricoides, conel objeto de sellar el esófago contra los cuerpos ver-tebrales de la columna cervical y así disminuir elriesgo de regurgitación. La Maniobra Back se rea-liza mediante una presión posterior sobre el cartí-lago tiroides, y la Maniobra Burp (del inglés, BackUpper Right Pressure) se realiza también sobre elcartílago tiroides pero la presión se hace posterior,superior, y a la derecha, en estricto orden. El obje-tivo de las maniobras BACK y BURP es mejorar lavisión laringoscópica de la glotis mediante la ma-nipulación externa de la laringe, siendo más efec-tiva la maniobra BURP, ya que disminuye la inci-dencia de Cormack III y IV de 14.6% a 0.7%, mien-tras que la maniobra BACK la reduce solo hasta el2.1%47. La maniobra de Sellick es obligatoria du-rante la ISR, pero las maniobras BACK y BURP sepueden realizar según se requiera. Las maniobraslaríngeas externas se inician 15 segundos despuésde la medicación, ya que estas maniobras puedenser molestas en el paciente despierto y este es elmomento en el cual el medicamento inductor ini-cia su efecto.

Laringoscopia e intubación (intubador): Esteprocedimiento se inicia 30 segundos después de lamedicación, porque es el momento en el que el in-ductor y el bloqueador neuromuscular han inicia-

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do su acción farmacológica, se realiza en cinco pa-sos y no debe durar más de 20 segundos. Los cincopasos son: Alinear los tres ejes (oral, faríngeo,laríngeo) con la posición de olfateo, esto se facilitacon el uso de una almohadilla para levantar la ca-beza; abrir la boca, usando los dedos pulgar y me-dio de la mano derecha, el dedo índice queda dispo-nible para manipular los labios; es una mala prác-tica abrir la boca del paciente con la hoja dellaringoscopio; comprimir la lengua contra el pisode la boca y subluxar la mandíbula (mediante unalaringoscopia rígida directa), introduciendo la hojadel laringoscopio por la comisura labial derecha conel mango a 45º con respecto a la línea media, y asíhasta el pilar anterior de la faringe, de donde selleva el mango hacia la línea media y la punta de lahoja se ajusta (en la vallécula si es hoja curva osobre la epiglotis si es hoja recta), se realiza trac-ción perpendicular al eje oral y se lleva la base dela hoja hacia la comisura izquierda; observar laglotis de la mejor manera posible, condición sinequa non, en laringes grados I y II, para continuarcon el quinto paso (En laringes grado III y IV, no seobserva el paso del tubo a través de la vía aérea);introducir el tubo endotraqueal, hasta la distan-

cia previamente calculada. Hay que recordar queel tubo debe tener la guía, que le da forma de palode golf, y ésta debe ser retirada por un ayudanteapenas el tubo entre a la laringe.

Insuflación y verificación (intubador): Prime-ro se insufla y después se verifica. La insuflacióndel manguito neumotaponador se hace por conven-ción con 10 mL de aire durante la RCCP. Tambiénse puede insuflar con el mismo numero del DI deltubo en mL, es decir un tubo DI 7.5 mm CN seinsufla con 7.5 mL. Lo ideal es insuflar con la mí-nima cantidad que evite fugas de aire. La verifica-ción de la correcta colocación del tubo se realizadesde el mismo momento de la intubación, al verpasar el tubo a través de las cuerdas vocales, peroademás se usa de manera rutinaria la ausculta-ción gástrica y pulmonar para una verificación se-cundaria, al igual que otros métodos clínicos yparaclínicos (tabla 4). La auscultación se realizaprimero en el epigastrio, después en ambas basesy por último en ambos ápices (verificación en z omaniobra del zorro, si se mira desde la cabeceradel paciente)

Pos-ISR

Una vez realizada la IET exitosamente, se de-ben asegurar sus buenos resultados a largo plazo,esto se logra con la adecuada fijación del tubo y conla planeación del manejo ventilatorio para el pa-ciente, según los recursos disponibles y la indica-ción de la IET.

Fijación: Se hace con lazadas que pueden seradhesivas o no adhesivas. La fijación debe impedirtanto el avance como el retroceso del tubo dentrode la traquea, esto además de impedir la intubación

Tabla No. 4 Métodos de Verificación de la Intubación Endotraqueal (IET)

Método Falsos positivos * Falsos negativos †

Ver pasar el tubo ‡ No No (Raro §)Auscultación gástrica ausente ‡ Posible NoAuscultación pulmonar simétrica ‡ No PosibleCondensación en tubo Posible RaroRellenado del balón < Posible RaroCO2 espirado (Capnometría o capnografía) Posible RaroRadiografía de tórax ¶ No NoFibrobroncoscopia a través del tubo ¶ No No

* Falsos positivos: parámetro presente en intubación esofágica.† Falsos negativos: parámetro ausenteen intubación endotraqueal.‡ Se usan rutinariamente durante la Intubación de Secuencia Rápida (ISR).§ Es posible que se presente en casos de laringoscopia grados III o IV según Cormack y Lehane.<†Esteparámetro solo se puede utilizar con balón colapsable, no con Ambu®.¶ No se usan de manera rutinariaen la clínica, por ser métodos costosos y poco prácticos.

selectiva y la extubación respectivamente, previe-ne ulceraciones de la mucosa laringea y traqueal.

Manejo ventilatorio: El manejo ventilatorio48 sedivide en tres tipos generales según el nivel de in-tervención en: espontánea, asistida y controlada.Y estas dos últimas se dividen cada una según elorigen de la intervención en manual y mecánica.Es decir que se debe escoger el manejo ventilatoriode 5 opciones generales, que son: Espontánea (tuboen T), asistida manual (circuitos Jackson o Bain),asistida mecánica (ventilación mecánica SIMV),controlada manual (dispositivo balón-máscara-

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Entubación de secuencia rápida

en control de la vía aérea asuma el manejo del pa-ciente22.

Cada intento de laringoscopia e intubación ge-nera edema faríngeo y laríngeo en el paciente, yestrés en el intubador, hechos que dificultan laintubación exitosa y disminuyen la probabilidad deéxito con cada intento52.

En caso de una intubación esofágica se debesuspender de inmediato la presión positiva a tra-vés del tubo y de esta manera evitar el llenado gás-trico de aire. Cuando se retira el tubo se debe te-ner en mente que éste ha eliminado la eficacia delesfínter esofágico superior, y además que el tubodentro de la luz esofágica podría derivar el conteni-do gástrico regurgitado hacia el exterior y no haciala cavidad oral, disminuyendo así el riesgo debroncoaspiración. Por lo anterior, en lo posible sedebe realizar la oxigenación de rescate y el segun-do intento de laringoscopia e intubación sin reti-rar el tubo del esófago, siempre y cuando no se obs-taculicen ni la ventilación con máscara facial, niel campo visual. El tubo esofágico también sirvecomo indicador del sitio por donde NO se debeintubar.

IET Durante el Paro Cardiorrespiratorio

El paro cardiorrespiratorio es quizás la únicaocasión en la que se justifica una IET sinpremedicación ni medicación farmacológica24. Elprocedimiento de IET durante este evento difierede la ISR en algunos aspectos. En la pre-ISR seomite la premedicación, pero se mantiene lapreoxigenación rápida; en la ISR se omite la medi-cación, pero se mantienen las maniobras laríngeasexternas, la laringoscopia e intubación, y la insu-flación y verificación; la pos-ISR se realiza igual.En el paro cardiorrespiratorio se incluye el parorespiratorio secundario a: fibrilación ventricular,taquicardia ventricular sin pulso, actividad eléc-trica sin pulso y asistolia. El paro respiratorio purose puede manejar con la ISR clásica.

ISR y Trauma Cervical

Si ante la sospecha o la certeza de trauma de lacolumna cervical, o ante la imposibilidad de des-cartarlo, hay que realizar una IET, se debe proce-der de la misma manera que con un ISR en unpaciente no traumatizado, excepto por la omisiónde la posición de olfateo que en dichos casos estácontraindicada53. Por esta razón se realiza una ISRa seis manos, es decir, dos manos del intubador,dos manos (colaborador #1) que se encargan de fi-

reservorio, Ambu®), controlada mecánica (venti-lación mecánica).

COMPLICACIONES

Las complicaciones de la IET49,50 se dividen entempranas y tardías. Y cada una de estas se subdi-vide en traumáticas y no traumáticas. Las compli-caciones tempranas no traumáticas son quizás lasmás serias, ya que en este grupo se incluyen laintubación fallida de una vía aérea difícil no adver-tida, la intubación esofágica, la regurgitación ybroncoaspiración de contenido gástrico, y las res-puestas hemodinámicas indeseables. Las compli-caciones tempranas traumáticas son producidaspor el laringoscopio y por el tubo, y pueden sernasales cuando se realiza una INT (laceracionesde la mucosa nasal, epistaxis, trauma de cornetes),orales (laceración del labio superior, trauma den-tal, luxación de la articulación temporomandibular,laceraciones de la mucosa oral y/o lingual), olaríngeas (laceraciones de la mucosa, luxación dearitenoides), estas dos últimas se pueden producirsin importar la vía de la intubación. Dentro de lascomplicaciones tardías no traumáticas se encuen-tran sinusitis51, disfunción laringea y deglutoria 45,estenosis laringotraqueal y granulomas laríngeos.Y como complicación tardía traumática está la pa-rálisis de cuerdas vocales, entre otras.

SITUACIONES ESPECIALES

ISR Fallida

Se denomina así la situación en la cual despuésde 60 segundos de administrada la medicación, y30 segundos de laringoscopia, no se ha logrado in-troducir el tubo correctamente o cuando se ha rea-lizado una intubación esofágica advertida despuésde la verificación auscultatoria. En el caso de unaintubación fallida se tiene que asumir inmediata-mente un soporte ventilatorio controlado manualcon máscara facial, proporcionando bajo volumencorriente y alta frecuencia, evitando presionesinspiratorias > 15 cmH2O. Después de 30 segundosde oxigenación de rescate, se realiza un segundointento de laringoscopia e intubación que no debeextenderse por más de 30 segundos. Si el segundointento también es fallido se procede nuevamentecon oxigenación de rescate, pero si el tercer inten-to de laringoscopia e intubación también es fallido,se asume una ventilación controlada manual conmáscara facial, hasta cuando el paciente reasumasu ventilación espontánea, o cuando se dispongade alguno de los dispositivos alternativos para ma-nejo de vía aérea difícil, o cuando personal experto

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A. VS

B. VS

C. VS

jar la cabeza, mientras que las otras dos manos (co-laborador #2) se encargan de retirar y volver a colo-car el collar cervical.

Entubación de Secuencia Inversa

La intubación de secuencia inversa (ISI) se rea-liza en aquellos casos en los que no se dispone oestá contraindicada la succinilcolina como fárma-co del grupo 6, y está indicado el uso de rocuronio(Esmerón®) o vecuronio (Norcurón®). La ISI se rea-liza invirtiendo el orden de aplicación de losfármacos en la medicación, es decir se aplica pri-mero el bloqueador neuromuscular (grupo 6) y des-pués el inductor (grupo 5). Esto se hace con el finde igualar el inicio de acción en dos fármacos conlatencia diferente.

EXTUBACIÓN

Si la intubación es un proceso complejo laextubación lo es más. Por esta razón la extubación

siempre debe estar en manos de un experto, ya quetoda extubación es una potencial reintubación deurgencia, y probablemente en condiciones menosfavorables que la intubación original54. Aunque exis-ten criterios basados en la clínica55, en la mecáni-ca respiratoria y en la gasimetría arteriovenosa56,su discusión sobrepasa los objetivos de esta revi-sión.

ENTUBACIÓN Y VÍA AÉREA DIFÍCIL

Revisando el Algoritmo de la Sociedad America-na de Anestesiología (ASA) sobre el manejo de lavía aérea difícil (figura 3) 59, la conclusión que saltaa la vista es que éste se debe tomar como una re-comendación de manejo y de ninguna maneracomo un estándar o guía rígida y absoluta; el docu-mento es claro en anotar que el seguimiento delas guías de práctica clínica no garantiza un resul-tado específico. El propósito de las guías clínicas esel de facilitar el manejo de la vía aérea difícil y re-ducir la probabilidad de que se presenten eventosadversos, ver tabla 5.

ALGORITMO DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL (VAD)

1. Valore la probabilidad e impacto clínico de los problemas básicos

a. Ventilación difícilb. Intubación difícilc. Paciente cooperador y conciente, con VADd. Traqueostomía difícil

2. Busque activamente las oportunidades de proporcionar oxígenosuplementario a través de todo el proceso del manejo de la VAD

3. Considere los méritos y facilidades de realizar las siguientes alternativas:

Intubaciónendotraqueal (IET)paciente despierto

Intentos de intubacióndespués de inducción

anestésica

Técnica no invasivapara el abordajede la intubación

Técnica invasivapara el abordajede la intubación

Preservaciónde la ventilación

espontánea

Ventilacióncontrolada

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Entubación de secuencia rápida

4. Desarrollo de estrategias primarias y de alternativas:

Tabla No. 5

A. INTUBACIÓN DESPIERTO

B. INTENTOS DE INTUBACIÓN DESPUÉS DE INDU CCIÓN CON ANESTESIA GENERAL

Intubación inicial exitosa Intentos de intubación inicial no exitosa.Desde este punto hacia adelante considerar:

1. Pedir ayuda

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4. Algoritmode vía aérea difícil - ASA - (59)

Tabla No. 5. (59)

Principales efectos adversos asociadoscon la vía aérea difícil

1. Muerte

2. Lesión cerebral

3. Paro cardiorrespiratorio

4. Traqueostomía innecesaria

5. Trauma de la vía aérea

6. Lesión dental

La evaluación científica de las guías de prácticaclínica en el manejo de la vía aérea difícil, tuvie-ron en cuenta el cuidado, evolución y resultado clí-nico final del paciente. Las principales recomen-daciones basadas en la evidencia actual fueron lassiguientes:

1. Realizar una adecuada evaluación de la vía aé-rea (con historia clínica, examen físico y si esel caso, toma de radiografías diagnósticas, conel fin de detectar una vía aérea difícil y reducirlos eventos adversos por el mal manejo de lamisma) (60)

2. Disponer de una preparación básica para elmanejo de la vía aérea difícil (partiendo del con-sentimiento informado, disponibilidad de un

adecuado equipo de vía aérea difícil, disponibi-lidad de personal idóneo que esté listo para asis-tir en el procedimiento y preoxigenación conmáscara facial antes de iniciar los fármacos deinducción anestésica)

3. Establecer estrategias para la ventilación y laintubación (intubación con paciente despierto;ventilación adecuada con máscara facial des-pués de la inducción; Intubación guiada confibrobroncoscopio; intubación con estiletelaríngeo u otro dispositivo similar; intubaciónretrógrada; uso de la máscara facial etc)

4. Preveer el manejo de la situación: No ventila-ción – no intubación (61), para la cual se debecontar con el recurso de un conjunto de másca-ras laríngeas, un broncoscopio rígido, elcombitubo y la ventilación jet transtraqueal.

5. Disponer de y realizar siempre pruebasconfirmatorias de intubación traqueal:Capnografía; bulbos autoinflables o detectoresesofágicos, confirmación fibroóptica, etc.

6. Proporcionar oxigenación suplementaria encada paso del algoritmo de manejo de la VAD.

7. Mantener un cuidadoso seguimiento del pacien-te con VAD: Cuidados postextubación; registrosen el récord anestésico del episodio, resaltandolas características de la vía aérea; reporte de laemergencia al servicio de anestesia, para dis-cusión posterior.

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