VIA DE ACESSO TRANSPERITONEAL ERETROPERITONEAL EM CIRURGIA DEAORTA. COMPARA<:Ao DE RESULTA-DOS.

Orlando Caetano Junior •Ricardo S. M. Oliveira •Paulo Eduardo G. Braga ••Wolfgang G. W. Zorn •••Bonno van Bellen •••

Apesar do primeiro acesso cirurgico a aorta ter sidofeito por via retroperitoneal, a abordagem transperitonealpor incisao xifo-pubica passou a ser a mais habitualmenteutilizada. Mais recentemente voltou a ser demonstrado in-teresse pela via de acesso retroperitoneal. Isto se deveu aopressuposto de que a nao-abertura da cavidade peritonealpudesse favorecer a recuperac;ao pos-operatoria do pa-ciente.

Com 0 objetivo de avaliar os dois tip os de acesso, 43pacientes submetidos a cirurgia de aorta por viatransperitoneal foram comparados com outros 41submetidos a cirurgia por via retroperitoneal. Os doisgrupos eram semelhantes quanto ao sexo, a idade, a in-dicac;ao da cirurgia e aos fatores de risco. Foramestudados 0 tempo de cirurgia, a necessidade de reposic;aode sangue e cristaloides, 0 tempo de entubac;ao endotra-queal pos-o,peratoria, 0 tempo de retorno da func;ao in-testinal, 0 inrcio da deambulac;ao e 0 tempo de per-manencia hospitalar pos-operatorio.

Os resultados mostraram significativa diminuic;ao dotempo cirurgico quando 0 procedimento era um enxertoaorto-aortico. Nao houve diferenc;a no tempo cirurgicoquando 0 procedimento cirurgico era urn enxerto aorto-bifemoral. Observou-se significativa diminuic;ao danecessidade de reposic;ao de cristaloides nos casos abor-dados por via retroperitoneal,- 0 que nao aconteceu nareposic;ao de sangue. Houve diminuic;ao do tempo de en-tUbac;ao pos-operatorio, diminuic;ao do tempo de retornoda func;ao intestinal, diminuic;ao do tempo de retomada dadeambulac;ao. Apesar desses aspectos, nao houvediminuic;ao significativa do tempo de permanenciahospitalar.

A via de acesso retroperitoneal apresenta, portanto,vantagens no curso pos-operatorio dos .pacientes, emrelac;ao a via transperitoneal. Sua indicac;ao e mais formalem situac;oes de alto risco e no assim chamado abdomehostil. E necessario, no entanto, que 0 cirurgiao adquirafamiliaridade com 0 procedimento, uma vez que algumadificuldade tecnica sera encontrada no infcio da ex-periencia.

Em alguns cas os de patologia intra-abdominalassociada e na eventualidade de ser necessario abordar aarteria renal direita e/ou a arteria iffaca direita, apreferencia deve ser pela via transperitoneal de acesso aaorta.

Trabalho realizado no &rvico de Cirurgia Vascular do Hospital daBeneficencia Portuguesa de Sao Paulo.• Estagiario do Servic;:o•• Assistente do &rvic;:o••• Responsavel pelo Servic;:o.

Desde que a reconstruc;ao da aorta abdominal, sejapor doenc;a aneurismatica ou oclusiva, se tornou urn pro-cedimento de rotina, a via de acesso mais utilizada tern si-do a transperitoneal, atraves da incisao xifo-pubica media-na,embora as primeiras abordagens a aorta ten ham sidorealizadas por via retroperitoneal na epoca moderna porLeriche, Oudot e Dubost9,22, que foi inicialmente realiza-da em 1796 por Abernethy e primeiramente descrita em1808 por Cooper22. A penetrac;ao da cavidade peritonealnesta epoca que antecede a modernas tecnicas de aneste-sia e de controle da infecc;ao cirurgica era motivo de gran-de morbi-mortalidade, sendo esta a motivac;ao para seuuso.

o interesse pela utilizac;ao da via retroperitoneal co-mo rotina foi novamente despertado em 1963 devido a ex-tensa experiencia pessoal de Robl? Desde entao, diversosrelatos favoraveis tern surgido, mostrando melhora daqualidade do pOs-operat6rio da.cirurgia de aorta. Oobjeti-vo do trabalho e comparar as duas vias de acesso visandoa determinac;ao de eventuais diferenc;as de evoluc;ao p6s-operat6ria, nao sendo considerados por esta razao os pa-cientes que evoluiram a 6bito, que de qualquer maneiraocorreram sem diferenc;a estatistica significativa nos do isgrupos e por causas nao atribuiveis a incisao per si.

Com relac;ao as incisoes, utilizou-se na via trans peri to-neal a incisao xifo-pubica mediana, como classicamenteutilizadall. Na via retroperitoneal utilizou-se a incisaodescrita originalmente por Robl?, sendo realizadas modifi-cac;5es quanta a sua altura e quanta a abordagem do mus-culo reto abdominal esquerdo. Os pacientes, submetidos aanestesia geral, sao posicion ados de maneira que 0 quallrilesquerdo tenha angulo de 30° e 0 t6rax angulo de 60°em relac;ao a mesa cirurgica, ficando 0 membro superioresquerdo posicionado de maneira semelhante a de umatoracotomia esquerda, por cima da cabec;a. A mesa eelevada no seu centro e suas porc;oes superior e inferiorsao abaixadas, ficando 0 paciente na forma de urn V in-vertido. A incisao e feita da linha mediana, a aproximada-mente 3 centimetros abaixo da cicatriz umbilicai, em di-rec;ao do 99 OU 109 espac;o intercostal ate a linha axilar an-terior, podendo ser mais alta, conforme 0 nivel da aortaque se deseje abordar. A aponeurose obliqua externa e asbainhas do musculo reto abdominal esquerdo saD seccio-nadas com bisturi e 0 musculo reto abdominal e retraidopara a direita, sendo seccionado apenas nos casos em quee necessaria maior dissecc;ao das arterias iliacas. Os mus-culos obliquo externo e interno sao seccionados com bis-turi etetrico, sendo 0 musculo transverso preferencialmen-te divulsionado. Embora no inicio da experiencia tivessesido feita ressecc;ao costal, esta mostrou-se desnecessaria.Aberta a fascia transversalis, e feito 0 descolamento do sa-co peritoneal em todos os sentidos, sendo rebatido para 0lado direito do paciente. Principalmente nas abordagensmais altas a -,aorta, feitas por toraco-freno-Iaparotomia, enecessaria a luxac;ao do rim esquerdo. 0 clampeamento aonivel supra-celiaco e realizado atraves de divulsao do pilardiafragmcitico esquerdo, sendo a aorta abordada na sua

VIA TRANSPERITONEAL

ANEURISMA D. OCLUSIV A

pon;ao postero-IateraI6. Ap& 0 termino do procedimento,e realizada drenagem de rotina por dreno tubular multi-perfurado que e retirado apos 24 horas, visando a monito-riza<.;aode eventual sangramento. 0 fechamento e feitopor pianos, com uso de fio inabsorvivel para as por<.;oesaponeuroticas e pele, e fio absorvivel para os demais pia-nos.

Com rela<.;aoa popula<.;ao estudada, foram abordados84 pacientes no periodo de 1988 a 1991. A via transperito-neal tern computados 43 pacientes, sendo 23 portadoresde aneurisma, com 20 pacientes do sexo masculino e 3 dofeminino e 20 porta do res de doen<.;aoclusiva, com 18 pa-cientes do sexo masculino e 2 do feminino. As medias deidade para ambos os sexos foi de 63 anos. Na via retroperi-toneal, com 41 pacientes, 22 sao portadores de aneurisma,divididos em 18 pacientes do sexo masculino e 4 do femi-nino e 19 portadores de doen<.;aoclusiva, divididos em 16pacientes do sexo masculino e 3 do feminino. As mediasde idade para os sexos mascu1ino e feminino foram de, res-pectivamente, 62 e 58 anos (Tabela ll.

Foram considerados, na via trans peritoneal, 67% dospacientes como tendo indica<.;aosimples. Representam op-<.;aoobrigatoria para a via 0 acesso a arteria iliaca direita(19%), a necessidade de associa<.;ao com outros procedi-mentos, representados principa1mente pela colecistecto-mia (12%) e 0 acesso a arteria renal direita (2%). Na viaretroperitoneal, 78 % dos pacientes foram de indica<.;aosimples e as op<.;oesobrigatorias foram a presen<.;ade cirur-gia abdominal anterior (12%) e a presen<.;a de doen<.;asupra-renal e de DPOe (com 5% cada - Tabela 2).

Quanto as patologias associadas, foi estudada a pre-sen<.;ade diabetes mellitus, de insuficiencia coronariana,de insuficiencia renal, de hipertensao arterial e de DPOe,observando-se que os grupos nao diferiam estatisticamen-te em nenhuma das patologias. Destaca-se a alta inciden-cia de insuficiencia coronariana e de hipertensao arterialnos dois grupos (Tabela 3).

Para compara<.;ao dos resultados obtidos foi utilizadoo teste "Student" no nivel de significancia 0,05.

Nas duas vias de aces so foram estudados 0 tempo ci-rurgico das principais interven<.;oes realizadas, a reposi<.;aode liquidos nas primeiras 24 horas de pos-operatorio, 0tempo de extuba<.;ao, 0 retorno a normalidade das fun<.;oesdo aparelho digestivo, 0 inicio da deambula<.;ao e 0 tempode permanencia hospitalar pos-operatorio. Obtiveram di-feren<.;asignificativa em favor da via retroperitoneal asmedias de tempo do enxerto aorto-aortico, da reposi<.;aode

VIA RETROPERITONEAL

IDA-DE ANEURISMA IDA-

DE

62 (X)58 (X)

VIA TRANSPERITONEAL

Simples - 67f1JoAcesso iI iliaca D - 19f1JoProcedimento associado - 12f1JoAcesso iI renal D - 2f1Jo

Tabela 2: Motivo da op~ao

VIA RETROPERITONEAL

Simples - 78f1JoCirurgia abdominal anterior - 12f1JoDoen~a supra-renal - Sf1JoDPOC - 5f1Jo

TRANSPERITONEAL RETROPERITONEAL

Insuf. coronariana 44f1Jo 37f1JoInsuf. renal 02f1Jo 05f1JoHipertensao art. 54f1Jo 63f1JoDiabetes 12f1Jo 15f1JoDPOC 02070 05f1Jo

* p 0,05 - Analise de propor~oes: Teoria das grandes amostras

Tabela 3: Doen~as associ ad as *

cristaloides, do tempo de extuba<.;ao, do retorno dos ruidoshidro-aereos, do reinicio da dieta e da deambula<.;ao (Tabe-las 4 a 8).

As complica<.;oes foram divididas em locais e gerais.Na incisao retroperitoneal as complica<.;oes locais mais fre-quentes foram 0 hematoma, em 12% dos casos, que naonecessitou de tratamento especifico, e hernia incisional,em 5% dos casos. As complica<.;oessistemicas tiveram pre-dominancia da insuficiencia renal, em 7% dos casos, sen-do os tres pacientes submetidos a clampeamento supra-renal (urn paciente portador de aneurisma toraco-abdominal, urn com aneurisma supra-renal e urn compseudaneurisma). Nenhum paciente necessitou de dialisee todos obtiveram retorno da fun<.;aorenal aos niveis pre-operatorios. Outras compli<.;oes,com urn caso cada, foramtrombose venosa profunda, infec<.;aosuperficial de ingui-notomia, atelectasia eAVe, todos com resolu<.;ao total.Urn paciente teve oclusao de enxerto aorto-bifemoral porfalta de fluxo distal, evoluindo com amputa<.;ao bilateral.Na incisao transperitoneal a complica<.;ao geral maisfreqiiente foi a insuficiencia respiratoria, em 7% dos casose sendo urn paciente DPOe, seguida de insuficiencia car-diaca congestiva e insuficiencia renal, com 5% cada. So-mente urn paciente teve clampeamento supra-renal. Ou-tras complica<.;oesforam hemorragia digestiva aHa eAVe,com urn caso cada. Urn paciente teve oclusao de enxertoaorto-iliaco, sendo submetido a enxerto aorto-femoralcom boa evolu<.;ao.A complica<.;ao local mais freqiiente foia eviscera<.;ao(9% dos casos), sendo que todos os pacientesforam submetidos a novo procedimento cirurgico para aressutura. Outra complica<.;aofoi 0 seroma, em 5% dos ca-sos (Tabela 9).

DIseussAo

TRANSPERITONEALRETROPERITONEAL

Tabela 4: Tempo cirurgico

ENX. AORTO-BIFEMORAL

n = 28 x = 252 minn = 19 x = 266 min

ENX. AORTO-AORTICO (*)

n= 10 x=228 minn=16 x=180 min

(*) p 0,05

SANGUE

X= 1382 mlX= 1122 ml

CRIST ALOIDES (*)

X=4993 mlx=3808 ml(*) p 0,05

TEMPO *X= 22h 20minx = llh* p 0,05

RHA (*l

x=5lhx = 22h 45min

DIETA (*)

x =87hx =39h 40min(*) p 0,05

DEAMBULA<;:Ao (*)

x = 88h 30minx = 58h 45min

x=9,7 diasx = 7,5 dias(*) p 0,05

tru<;ao da aorta abdominal, a via transperitoneal xifo-pubica mediana apresenta alguns problemas. Face a boaexperiencia da via retroperitoneal na literatura, decidiu-secompanl-Ia com a via cl<lssica, visando a determinacao daeventual superioridade de uma tecnica em relacao a outra.

Observou-se para 0 tempo cirurgico diminuicao sign i-ficativa do enxerto aorto-aortico, mas nao do aorto-bifemoral. A literatura nao apresenta uniformidade de re-sultados, havendo relatos com tempo menor para a vidaretroperitoneaJl 0,13,16 e outros com tempo igua!3, 15,21,embora em todos tenha sido analisada a totalidade dosprocedimentos cirurgicos.

Na reposicao de liquidos nas primeiras 24 horas depos-operatorio houve menor reposicao de cristaloides esangue, entretanto nao atingindo diferenca significante es-te ultimo. Na literatura existem relatos com menor reposi-cao de ambosI4,20,21 e outros com resultados semelhantesaos apresentados13,18. Embora a perda sanguinea seja urndos fatores que afetam adversamente 0 prognostico das re-construcoes aorto-iliacas8, julga-se que a menor reposicaode cristaloides nao representa vantagem a ser menospreza-da, face as possiveis complicacoes que podem induzir,principalmente a nivel respiratorio. Urn unico relato en-contra reposicao igual nos do is grupos, mas determinadosaspectos devem ser considerados, citando como exemploso uso de auto-transfusao e equipe anestesica especializadacom padronizacao da reposica03, eventos nem sempre fa-cilmente disponiveis em nosso meio. Embora disponiveisno servico, parecem nao ter afetado os resultados apresen-tados.

Quanto ao tempo de extubacao, ha melhor evolucaodos pacientes submetidos a via retroperitoneal, 0 que eapoiado na literatura5,14, 16,20,29. Dois relatos obtiveramdiferenca nao significante3,21, lembrando-se que no relatode Cambria3 foi utilizada uma associacao anestesica queconsiste na combinacao de epidural e inalatoria, 0 que per-mitiu uma maioria de pacientes extubados na propria salacirurgica. Embora desejavel, a extubacao precoce nao e,na maioria das vezes, segura na anestesia geral e, por ou-trolado, lembra-se que a referida associacao anestesicatern sido controvert ida, ja que a epidural determina va-riacoes importantes de pre e pos-carga e os agentes haloge-nados, utilizados na anestesia inalatoria, tern efeito de-pressor da contratilidade cardiaca.

o retorno da normalidade das funcoes do aparelho di-gestivo teve melhores resultados a favor da via retroperi-toneal, 0 que e praticamente unanime na literatu-ra1,3,5,10,12,13,14,15,16,19,21,27,29, ressaltando-se que diver-sos relatos computaram 0 tempo de permanencia da sondanaso-gastrica. Na experiencia do servico, esta foi abando-nada apos seu uso nos primeiros casos da via retroperito-neal, por nao se fazer necessaria.

o inicio da deambulacao foi mais precoce na via re-troperitoneal, 0 que demonstra melhor sensacao de bem-estar no pos-operatorio.

Observa-se que, apesar dos diversos aspectos positivosencontrados, nao houve diminuicao do tempo de hospita-lizacao pos-operatorio, resultado semelhante a apenas ou-tro relato3, embora 0 restante da literatura apresente dimi-nuicao a favor da via retroperitoneaJlO.12,13,14,15,16,19,21.

Embora as complicacoes como urn todo e as compli-cacoes gerais nao ten ham adquirido diferenca significante,esta ocorreu nas deiscencias, que obrigaram a reinter-vencoes, com conseqiiente aumento da morbidade na viatransperitoneal.

Com relacao aos aspectos tecnicos, sao descritos na Ii-teratura varios tipos de acesso retroperitoneal, que podemser divididos em incisoes que sao uma extensao de ingui-notomia 1,18, transversa IS, paramediana 12,27, mediana 24.A incisao pelos flancos pode ser dividida em antero-lateral, usada por Robl7 e Sicard21, bem como neste rela-to, e postero-Iateral, advogada por Leatherl4, Shepard20 eWilliams29. Apesar de pequenas diferencas, elas tern sufi-ciente similaridade para serem comparadas em conjuntocom a incisao xifo-pubica mediana.

A abordagem utilizada e facil, rapida e segura, fatostambem relatados em duas revisoes da via retroperito-neaI22,23, havendo no entanto alguma dificuldade no ini-cio da experiencia pessoal, resolvida com a maior familia-ridade com a tecnica. 0 ureter esquerdo e facilmente vi-sualizado, permitindo grande seguranca na necessaria lu-

TRANSPERlT01\ EAL

Insuf. respiratoria - 3 (7070)ICC/Insuf. renal - 2 cada (5070)HDA -1 (2070)

Oclusiio enx.ao-i1 E - 1(2070) Oclusiio enx. bifurcado - I

(2070)AVC - 1 (2070)

RETROPERITO'EAL

Insur. renal - 3 (7070)TVP - I (2070)Infec~iio inguinolomia - I (2"10)

AVC - 1 (2070)Aleleclasia - I (2070)

Hemaloma - 5 (12070)Hernia - 2 (5"10)

xac;ao em direc;ao medial, 0 que evita a sua lesao. Este etambemo caso das variac;oes das veias retroperitoneais, 0que evita sangramentos as vezes letais. Sublinha-se comonecessaria a luxac;ao do rim esquerdo para facilitar 0 aces-so a aorta, especialmente na abordagem alta. Embora a Ii-gadura da arteria mesenterica inferior seja consideradaobrigatoria por alguns autores3,16,21 e opcional por ou-trosI3,17,27,28, especialmente na abordagem das arteriasiliacas, ela nao foi necessaria em nenhum dos casos desterelato. Na obesidade 0 acesso permite urn melhor manejodo paciente e nos casos com incis~o retroperitoneal previaa nova abordagem pela mesma via nao oferece maiores di-ficuldades e e mais segura.

Por outro lado, a inguinotomia e a anastomose femo-ral dire ita sao dificultadas pela posic;ao do paciente, bemcomo a tunelizac;ao em direc;ao a mesma regiao. Esses in-convenientes sao facilmente contornaveis pela rotac;ao damesa no sentido do cirurgiao. Diversos autores acentuama impossibilidade da restaurac;ao nao-ostial da arteria re-nal direita, bem com a dificuldade do aces so a arteria ilia-ca direita5,IO,J3,15,J6,19,20,21,29. A opc;ao teorica para essescasos na mesma via pode ser representada peJo acesso pelaflanco direit02,15,28, ou pela incisao mediana24.

Em resumo, considera-se que, em vista da menor mor-bidade no pos-operatorio e pelas facilidades tecnicas pro-porcionadas pela incisao, esta pode ser utilizada como roti-na, sendo excec;Oes os casos ja assinalados. Sao melhormanejadas especialmente as situac;oes de alto risco, comodoenc;a cardio-pulmonar importante, doenc;a oclusiva ouaneurismMica supra-renal, aneurisma toraco-abdominaI6,25, aneurisma inflamatorio, doenc;a visceral,"redo" de aorta7 e presenc;a de rim em ferradura. Tambemna presenc;a do assim chamado abdome hostil, representa-do pela presenc;a de cirurgias abdominais multiplas, sepsisintra-abdominal ou radioterapia previa, a incisao esta me-Ihor indicada, evitando a demorada lise de bridas, sempreassociam ao risco de perfurac;ao visceral e consequente in-fecc;ao. Sublinha-se a necessidade de propedeutica pre-operatoria minuciosa no sentido de diagnosticar situac;6esque exijam explorac;ao da cavidade peritoneal, como tu-mores26 e colelitiasel4, embora, na duvida, no peri-operatorio possa ser realizada a abertura do perit6nio parainspec;ao da cavidade. Igualmente importante e a arterio-grafia pre-operatoria, no sentido de estudar eventualdoenc;a renal, arterias renais acessorias e/ou rim em ferra-dura. Lembra-se que teoricamente se evita a obstruc;ao in-testinal a posteriori e que nao ha ate 0 momenta nenhumrelato de fistula aorto-enterica apos 0 uso do acesso retro-peritoneal. Considera-se que, embora advogada para 0aneurism a rota por alguns autores4,17, a via retroperito-

. neal nao deve ser utilizada nessa situac;ao.

Transperitoneal access became the preferred route forabdominal aortic surgery despite the fact that the first

described case was done through a retroperitoneal access.Recently this latter route was again described by someauthors and regained attention by some surgeons. Withthe aim to compare the two ways of access to the ab-dominal aorta, 43 patients in which the transperitonealprocedure was used were compared to an equal number ofpatients in which the retroperitoneal approach was used.Duration of the procedure, blood loss, infusion of saline,duration of tracheal entubation, return of bowel function,return to active deambulation and total post-operativehospitalization time were the compared parameters.There was no· significant difference between operativetime when the procedure was an aortic bifemoral graft. Inthe cases in which an aortic tube was placed, theretroperitoneal approach was significantly shorter. Salineinfusion was lesser in the cases operated upon theretroperitoneal approach. Need for blood infusion wasequal. Tracheal entubation, bowel function and activewalking occured in significantly shorter time in the cases inwhich the retroperitoneal access was used. Hospitaliza-tion time was unaffected.

The retroperitoneal access to the aorta showed to im-prove some intra and post-operative· parameters whencompared to the transperitoneal access. The procedure isbest indicated in higher risk cases and in hostile ab-domens. It is necessary, though, that the surgeonbecomes familiar with this approach since some technicaldifficulties will be found in early experience. In somespecific cases the transperitoneal access should be prefer-red. Examples are the need for good access to the right il-iac arteries, the right renal artery.

1. BELL DD, MAX RG, MORRIS HJ - Retroperi-toneal exposure of the terminal aorta and iliac arte-ries (the Peter Martin approach). Am J Surg 138:254, 1979.

2. BREDENBERG GE, AUST JC, REINITZ ER-Posterolateral exposure for renal artery reconstruc-tion. J Vasc Surg 9(3): 416, 1989.

3. CAMBRIA RP, BREWSTER DC, ABBOTT WM- Transperitoneal versus retroperitoneal approachfor aortic reconstruction: a randomized prospectivestudy. J VascSurg II: 314,1990 .

4. CHANG BB, SHAH DM, PATY PSK - Can theretroperitoneal approach be used for ruptur.edAAA? J Vasc Surg 11: 326, 1990.

5. CORSON JD, LEATHER RP, SHAH DM - Ex-traperitoneal aortic bypass with inclusion of the in-tact infra-renal aortic aneurysm: the in situ manage-

. ment of aortic aneurysm. J Cardiovasc Surg 28:274, 1987.

6.CRA WFORD ES, CaSELLI JS, SAFI HJ -Thoracoabdominal aortic aneurysm. In: RutherfordRB (ed): Vascular surgery. Philadelphia, WBSaunders Company, 1989, p 927.

7. CRAWFORD ES, MANNING LG, KELLY TF- "Redo" surgery after operations for aneurysmand occlusion of the abdominal aorta. Surgery 81:41,1977.

8. DIEHL JT, CALI RF, HERTZER NR - Com plications of abdominal aortic reconstruction. Ann Surg197: 49, 1983.

9. DUBOST C, ALLARY M, OECONOMOS N -Ressection of an aneurysm of the abdominal aorta.Arch Surg 64: 405, 1952.

10. GREGORY RT, WHEELER JR, SNYDER SO-Retroperitoneal approach to aortic surgery. J Car-diovasc Surg 30: 185, 1989.

II. HAIMOVICI H - Metodos de exposici6n de lasarterias - EI abdomen. In: Haimovici H (ed):Cirurgia vascular: principios y tecnicas. Barcelona,Salvat ED SA, 1986, p 224.

12. HELSBY R, MOOSA AR - Aorto-iliacreconstruction with special reference to the ex-traperitoneal approach. Br J Surg 62: 596, 1975.

13. JOHNSON IN, MCLOUGHLIN GA, WAKE PN- Comparison of extraperitoneal andtransperitoneal methods of aorto-iliac reconstruc-tion. J Cardiovasc Surg 27: 561, 1986.

14. LEATHER RP, SHAH DM, KAUFMAN JL-Comparative analysis of retroperitoneal andtrans peritoneal aortic replacement for aneurysm.Surg Gynecol Obstet 168: 387, 1989.

15. METZ P, MATHIESEN FR - Retroperitonealapproach for implantation of aorto-iliac and aorto-femoral vascular prosthesis. Acta Chir Scand 144:471, 1978.

16. PECK JJ, MCREYNOLDS DG, BAKER DH -Extraperitoneal approach for aorto-iliac reconstruc-tion of the abdominal aorta. Am J Surg 151: 620,1986.

17. ROB C - Extraperitoneal approach to the ab-dominal aorta. Surgery 53 (I): 87, 1963.

o estudo eomparativo entre dois metodos de aeesso eirurgieo, em·bora nao sendo aleatorio, mostra·se de grande valor, basicamente porqueambas easuistieas se equivalem, revelando boa experieneia dos au tores. epor ter empregado teste estatistieo para analisa·los entre si.

Dos metodos apresentados urn e classieo (transperitoneal) e outro(retroperitoneal) ofereee varias alternativas, tendo os autores realizadouma clara deseri<;;iio de sua op<;;iio, tornando-a, assim, faeilmente repro-dutivel.

Os resultados se aproximam dos apresentados na literatura, parti-eularmente no que se refere ao tempo de extuba<;;ao, deambula<;;ao preeo·ee, reinicio dos RHA e da via oral.

Quanto as eompliea<;;6es apresentadas, destaeo as pulmonares: 7%na via transperitoneal e 2% na retroperitoneal. Outros autores ja ha-

18. ROSENGARTEN DS, KNIGHT B, MARTIN P- An approach for operations on the iliac arteries.Br J Surg 38: 365, 1971.

19. SHARP WV, DONOVAN DL - Retroperitonealapproach to the abdominal aorta: revisited. J Car-diovasc Surg 28: 270, 1987.

20. SHEPARD AD, SCOTT GR, MACKEY WC-Retroperitoneal approach to high-risk abdominalaneurysm. Arch Surg 121: 444, 1986.

21. SICARD GA, FREEMAN MB, VANDER-WOUDE JC - Comparison between the transab-dominal and retroperitoneal approach forreconstruction of the infra-renal abdominal aorta. JVasc Surg 5: 19, 1987.

22. SHUMACKER JR HB - Extraperitoneal ap-proach for vascular operations: retrospectivereview. South Med J 75 (12): 1499, 1982.

23. SHUMACKER JR HB - Little used surgicaltechniques of value. Am J Surg 144: [86, 1982.

24. SHUMACKER JR HB - Midline extraperitonealexposure of the abdominal aorta and iliac arteries.Surg Gynecol Obstet 135: 791, 1972.

25. STONEY RJ, WYLIE EJ - Surgical managementof arterial lesions of the thoracoabdominal aorta.Am J Surg 126: 157, 1973.

26. SZILAGYI DE, ELLIOTT JP, BERGUER R -Coincidental malignancy and abdominal aorticaneurysm. Arch Surg 95: 402, 1967.

27. TAHERI SA, GAWRONSKI S, SMITH D -Paramedian retroperitoneal approach to the ab-dominal aorta. J Cardiovasc Surg 24: 529, 1983.

28. TAHERI SA, NOWAKOWSKI PA, STOESSERFG - Retroperitoneal approach for aortic surgery.J Vasc Surg 3: 144, 1969.

29. WILLIAMS GM, RICOTTA J, ZINNER M -The extended retroperitoneal approach for treat-ment of extensive atherosclerosis of the aorta andrenal vessels. Surgery 88 (6): 846, 1980.

viam ehamado a aten<;;iio para que disturbios da fun<;;iio respiraloria. esuas eonseqiientes eompliea<;;6es. eostumam st;r-menores nos aeessos ex-traperiloniais (HELSBY & MOOSSA, Z-kSICARD et ai, 87 eNE-VELSTEEN et al. publieado no Eur J Vase Surg, em 1988 e nao eiladono presente trabalhol.

Para finalizar, e ainda dentro das referencias bibliografieas. gosta-ria de sugerir a inclusao do lrabalho "Aeessos Extraperiloniais a AortaAbdominal", de autoria do eolega Ricardo Moreira, de Curiliba, por lersido 0 primeiro publieado em nosso meio, em setembro de 1991, comomonografia apresentada a SBACV para sua aseensiio Ii eategoria de so-eio tilular da mesma.

Airton D. FrankiniPorto Alegre - RS.