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Vías BiliaresVías Biliares

Dr. Galimberti PabloDr. Galimberti PabloUniversidad Nacional de La RiojaUniversidad Nacional de La Rioja

Vesícula BiliarVesícula Biliar

Anatomía: esta ubicada entre Anatomía: esta ubicada entre los lóbulos cuadrados y los los lóbulos cuadrados y los lóbulos derechos e izquierdo lóbulos derechos e izquierdo del hígado del hígado

Longitud de 7 a 10 Longitud de 7 a 10 centímetros centímetros

Se divide en cuatro áreas Se divide en cuatro áreas Fondo , Cuerpo , infundíbulo y Fondo , Cuerpo , infundíbulo y cuellocuello

El Conducto cístico mide 0,5 a El Conducto cístico mide 0,5 a 4 cm. de longitud y 4 cm. de longitud y desemboca generalmente en desemboca generalmente en la cara derecha del conducto la cara derecha del conducto hepático hepático

Vesícula BiliarVesícula Biliar

IrrigaciónIrrigaciónLas Arterias de la Vesícula Las Arterias de la Vesícula

derivan de la Arteria derivan de la Arteria Cística que en el 95% de Cística que en el 95% de los casos es rama de la los casos es rama de la arteria hepática derecha arteria hepática derecha

Vía Biliar Vía Biliar

Hepático común : se forma por Hepático común : se forma por la unión de ambos hepáticos la unión de ambos hepáticos mide 1,5 a 2 cm.mide 1,5 a 2 cm.

Colédoco mide 7 cm. y Colédoco mide 7 cm. y trascurre entre las hojas del trascurre entre las hojas del epiplón menor su diámetro es epiplón menor su diámetro es de 5 mm. se une al conducto de 5 mm. se une al conducto pancreático principal Wirsung pancreático principal Wirsung para formar la ampolla de para formar la ampolla de VaterVater

Vía BiliarVía Biliar

Hepático

Colédoco

Conducto Pancreático

Fisiología de la vía Biliar Fisiología de la vía Biliar Secreción diaria de bilis es de 700 y 1200 ml.Secreción diaria de bilis es de 700 y 1200 ml.

Durante el periodo interdigestivo gran parte de la Durante el periodo interdigestivo gran parte de la misma se almacena en la vesícula biliar donde se misma se almacena en la vesícula biliar donde se concentra por la absorción de agua , Na , Cl.concentra por la absorción de agua , Na , Cl.

La Bilis está constituida por : 82 % es Agua, La Bilis está constituida por : 82 % es Agua, 67% Sales Biliares ,22% Fosfolípidos y 4% 67% Sales Biliares ,22% Fosfolípidos y 4% colesterol . El resto corresponde a colesterol . El resto corresponde a bilirrubina ,electrolitos y proteínas bilirrubina ,electrolitos y proteínas

Algunos de los componentes de la bilis son Algunos de los componentes de la bilis son reabsorbidos en el intestino y vuelto a excretar reabsorbidos en el intestino y vuelto a excretar por el hígado ( Circulación entero Hepática )por el hígado ( Circulación entero Hepática )


FisiologíaFisiologíaEl Flujo desde el hígado a través de los conductos El Flujo desde el hígado a través de los conductos

biliares es regulado por factores biliares es regulado por factores neurohormonales que crean gradientes de neurohormonales que crean gradientes de presión .presión .

La Vesícula se contrae periódicamente en La Vesícula se contrae periódicamente en periodos interdigestivos por efecto de la periodos interdigestivos por efecto de la motilina.motilina.

Con la ingesta se contrae por efecto de la Con la ingesta se contrae por efecto de la colecistoquinina (CCK.) colecistoquinina (CCK.)

Vía Biliar Vía Biliar

Fisiología del Llenado vesicularFisiología del Llenado vesicularEl llenado vesicular se produce cuando la El llenado vesicular se produce cuando la

presión vesicular es de 5 mm de Hg. Y la presión vesicular es de 5 mm de Hg. Y la del colédoco de 10 mm. de Hg.del colédoco de 10 mm. de Hg.

El llenado vesicular es regulado por vía El llenado vesicular es regulado por vía neurohormonal mediante la relajación y la neurohormonal mediante la relajación y la contracción del esfínter de Oddi.contracción del esfínter de Oddi.



Fisiología Fisiología

Sustancias que actúan sobre la motilidad vesicularSustancias que actúan sobre la motilidad vesicular

Contracción RelajaciónContracción Relajación

CCKCCK VIPVIP

Motilina Motilina SomatostatinaSomatostatina

SecretinaSecretina NeuroepinefrinaNeuroepinefrina

ProstaglandinasProstaglandinas

Litiasis VesicularLitiasis Vesicular

DefiniciónDefinición: es la presencia de cálculos en : es la presencia de cálculos en la vesícula como consecuencia de la vesícula como consecuencia de alteraciones de las propiedades físicas de alteraciones de las propiedades físicas de la bilis .la bilis .

EpidemiologíaEpidemiología :su incidencia puede :su incidencia puede variar en varias zonas geográficas , se variar en varias zonas geográficas , se estima que el 10% de la población tiene estima que el 10% de la población tiene litiasis litiasis

Litiasis Vesicular Litiasis Vesicular

EdadEdad : tiene una relación lineal con su : tiene una relación lineal con su frecuencia que se duplica después de los frecuencia que se duplica después de los 60 años ( esto se relaciona con un mayor 60 años ( esto se relaciona con un mayor índice de saturación de colesterol y índice de saturación de colesterol y alteraciones de la motilidad vesicularalteraciones de la motilidad vesicular

Sexo: Sexo: mayor frecuencia en la mujer mayor frecuencia en la mujer ( relacionado con el metabolismo lipídico ( relacionado con el metabolismo lipídico biliar por acción de las hormonas biliar por acción de las hormonas

Litiasis VesicularLitiasis VesicularOtros factores que favorecen la formación Otros factores que favorecen la formación

de cálculos en la vesícula biliarde cálculos en la vesícula biliar

•OBESIDAD ,

•Vagotomía Troncular,

• Disminución brusca de Peso,

•La alimentación Parenteral,

•Cirrosis ,

•Mala absorción por intestino corto ,

•Ingesta de anticonceptivos orales ,

• La hiperlipidemia tipo IV etc.

Litiasis VesicularLitiasis Vesicular Cálculos de Colesterol: 80 % del total Cálculos de Colesterol: 80 % del total

Se reconocen tres grandes variables consideradas Se reconocen tres grandes variables consideradas fundamentales para la litogénesis :fundamentales para la litogénesis :

1.1. La Sobresaturación de la bilis con colesterolLa Sobresaturación de la bilis con colesterol

2.2. La aparición de factores que promueven la La aparición de factores que promueven la nucleación de cristales de colesterolnucleación de cristales de colesterol

3.3. La hipo motilidad VesicularLa hipo motilidad Vesicular

La Presencia aislada de alguno de los factores mencionados no es suficiente por si misma para desencadenar la formación de cálculos ,sino que deben coexistir los tres para iniciar este proceso

Litiasis VesicularLitiasis VesicularSíntoma característico de la litiasis es el Síntoma característico de la litiasis es el

Cólico BiliarCólico BiliarDolor :Dolor :de localización en hipocondrio derecho o de localización en hipocondrio derecho o

epigastrio que aumenta de intensidad epigastrio que aumenta de intensidad rápidamente y luego permanece fijo durante un rápidamente y luego permanece fijo durante un lapso que puede llegar hasta varias horas , para lapso que puede llegar hasta varias horas , para disminuir gradualmente .Generalmente se disminuir gradualmente .Generalmente se acompaña de nauseas y vómitos acompaña de nauseas y vómitos

La irradiación del dolor es hacia la región lumbar La irradiación del dolor es hacia la región lumbar derecha o en zona ínter escapular derecha o en zona ínter escapular

La presencia de este cuadro clínico suele ser La presencia de este cuadro clínico suele ser posprandial , tras la ingesta de alto contenido posprandial , tras la ingesta de alto contenido grasograso


Examen FísicoExamen Físico

Hipersensibilidad en Hipocondrio derecho (punto Hipersensibilidad en Hipocondrio derecho (punto cístico positivo) y dolor a la palpación subcostal cístico positivo) y dolor a la palpación subcostal derecha (signo de Murpy).derecha (signo de Murpy).

La Defensa muscular existe en ocasiones e impide La Defensa muscular existe en ocasiones e impide cualquier maniobra semiológica, pero a veces la cualquier maniobra semiológica, pero a veces la vesícula distendida puede reconocerse a la vesícula distendida puede reconocerse a la palpación del hipocondrio derecho palpación del hipocondrio derecho


Estudios ComplementariosEstudios Complementarios

LaboratorioLaboratorio

Rx. de Abdomen (solo el 20% de los Rx. de Abdomen (solo el 20% de los pacientes tiene cálculos radio opacos )pacientes tiene cálculos radio opacos )

Colecistografía OralColecistografía Oral

Ecografía (sensibilidad 95-97%) (sensibilidad 95-97%)


EcografíaEcografía

Litiasis Vesicular Litiasis Vesicular

Diagnósticos DiferencialesDiagnósticos Diferenciales

Colecistitis AgudaColecistitis Aguda

Pancreatitis AgudaPancreatitis Aguda

Ulcera GastroduodenalUlcera Gastroduodenal

Litiasis RenoureteralLitiasis Renoureteral

Litiasis VesicularLitiasis VesicularTratamientoTratamiento

La colecistectomía electiva debe ser La colecistectomía electiva debe ser practicada en toda persona con litiasis practicada en toda persona con litiasis vesicular sintomática .vesicular sintomática .

En la actualidad hay consenso en que En la actualidad hay consenso en que el abordaje laparoscópico es el el abordaje laparoscópico es el tratamiento estándar para la litiasis tratamiento estándar para la litiasis vesicularvesicular


Inflamcion de pared vesicular Inflamcion de pared vesicular

Dolor en hipocondrio derechoDolor en hipocondrio derecho

Fiebre Fiebre

LeucocitosisLeucocitosis


CausasCausas

98% Calculos98% Calculos

1% Malignas 1% Malignas

1% Alitiásicas1% Alitiásicas


TratamientoTratamiento

Médico :Reposo gástricoMédico :Reposo gástrico

AnalgésicosAnalgésicos

AntibióticosAntibióticos

Quirúrgico: ColecistectomíaQuirúrgico: Colecistectomía

Cólico biliar-colecistitis agudaCólico biliar-colecistitis aguda

Dolor Dolor hipocondrio hipocondrio derechoderecho

FiebreFiebre LeucocitosisLeucocitosis

Cólico Cólico BiliarBiliar SISI NONO NONO

ColecistitisColecistitis

agudaaguda SISI SISI SISI

Muchas GraciasMuchas Gracias

Cáncer de VesículaCáncer de Vesícula

Es el Tumor Mas Frecuente de las vías Es el Tumor Mas Frecuente de las vías BiliaresBiliaresConstituye el 1% de los cánceres en Constituye el 1% de los cánceres en general general En La Argentina ocupa el quinto lugar En La Argentina ocupa el quinto lugar entre los originados del aparato digestivo entre los originados del aparato digestivo después de cáncer de recto, colon, después de cáncer de recto, colon, páncreas y estómagopáncreas y estómagoEs mas frecuente en la mujer que el varón Es mas frecuente en la mujer que el varón 3:1 4:13:1 4:1


EtiopatogeniaEtiopatogeniaHoy una estrecha relación con la litiasis Hoy una estrecha relación con la litiasis vesicular ya que mas del 75% de los vesicular ya que mas del 75% de los pacientes presentan cálculos.pacientes presentan cálculos.La Vesícula en Porcelana esta asociada a La Vesícula en Porcelana esta asociada a alto riesgo de cánceralto riesgo de cáncerLos adenomas son lesiones benignas Los adenomas son lesiones benignas pero se ha encontrado en algunos de ellos pero se ha encontrado en algunos de ellos focos de carcinomas microscópicos focos de carcinomas microscópicos

Cáncer de VesículaCáncer de Vesícula Anatomía PatológicaAnatomía Patológica

Microscópicamente el 94% son Microscópicamente el 94% son adenocarcinomas adenocarcinomas

Los tipos histológicos de carcinomas considerados para la estadificación son:

1)Carcinoma in situ , 2) Adenocarcinoma . 3) Adenocarcinoma Papilar, 4) Adenocarcinoma de tipo intestinal, 5) Adenocarcinoma Musinoso,6)Adenocarcinoma de célular Claras , 7)Adenocarcinoma en Anillo de Cello ,8)Carcinoma Adenoescamoso, 9)Carcinoma de Células Escamosas,10) Carcinoma de Células Pequeñas


La propagación se hace porLa propagación se hace por

Vía LinfáticaVía Linfática

Por extensión directaPor extensión directa

Vía HemáticaVía Hemática


EstadificaciónEstadificación

Se basa en la exploración quirúrgica o la Se basa en la exploración quirúrgica o la resección resección

Se utiliza la estadificación TNMSe utiliza la estadificación TNM


Cuadro ClínicoCuadro Clínico

En sus comienzos la neoplasia no da En sus comienzos la neoplasia no da lugar a sintomatología propialugar a sintomatología propia

Suele pasar completamente inadvertida o Suele pasar completamente inadvertida o enmascaradas por síntomas de la enmascaradas por síntomas de la colecistopatiacolecistopatia


Cuadro ClínicoCuadro Clínico

Cuando a adquirido cierto tamaño o a Cuando a adquirido cierto tamaño o a invadido órganos vecinosinvadido órganos vecinos

Síntomas son DolorSíntomas son Dolor

Ictericia progresiva e indoloraIctericia progresiva e indolora

Colecistitis agudaColecistitis aguda


DiagnosticoDiagnostico

El diagnostico preoperatorio no es comúnEl diagnostico preoperatorio no es común

En la mayoría de los pacientes es un En la mayoría de los pacientes es un hallazgo incidental en la cirugía biliarhallazgo incidental en la cirugía biliar


DiagnosticoDiagnostico

50% de los paciente el diagnóstico es 50% de los paciente el diagnóstico es intraoperatoriointraoperatorio

40% se descubre en el postoperatorio40% se descubre en el postoperatorio

10% el diagnostico es preoperatorio10% el diagnostico es preoperatorio


Diagnostico ImágenesDiagnostico ImágenesEcografía Ecografía

1)masa que reemplaza la vesícula 1)masa que reemplaza la vesícula

2) Engarzamiento de pared vesicular mayor de 3 mm2) Engarzamiento de pared vesicular mayor de 3 mm

3)Masa endoluminal 3)Masa endoluminal


Diagnóstico imágenes Diagnóstico imágenes

Tomografía computadaTomografía computada


Diagnóstico Imágenes Diagnóstico Imágenes

Tomografía ComputadaTomografía Computada



Se basa en la exploración quirúrgica o la Se basa en la exploración quirúrgica o la resección y de pende de :resección y de pende de :

Profundidad de penetración en la pared Profundidad de penetración en la pared vesicular.vesicular.

Extensión de la penetración dentro del hígado.Extensión de la penetración dentro del hígado.

Numero de órganos adyacentes comprometidosNumero de órganos adyacentes comprometidos

Cáncer de VésiculaCáncer de Vésicula


TMN ( se basa en tumor primario ,ganglios TMN ( se basa en tumor primario ,ganglios linfáticos regionales y metástasis a linfáticos regionales y metástasis a

distanciadistancia



Estadificación propuesta por Nevin en 1976

Estadio IEstadio I invasión de la mucosa invasión de la mucosa

Estadio IIEstadio II infiltra hasta la muscular infiltra hasta la muscular

Estadio IIIEstadio III Toma todas las capas de la vesícula Toma todas las capas de la vesícula

Estadio IVEstadio IV Invasión del ganglio cístico Invasión del ganglio cístico

Estadio VEstadio V invasión del Hígado por extensión invasión del Hígado por extensión directa o metástasis o invasión de otros órganosdirecta o metástasis o invasión de otros órganos


Tratamiento : quirúrgico?Tratamiento : quirúrgico?

PronosticoPronostico

Paciente con estadio I tiene sobrevida a 5 años de Paciente con estadio I tiene sobrevida a 5 años de 95%95%

Estadio II con cirugía radical la sobrevida 35%Estadio II con cirugía radical la sobrevida 35%

Estadio III con cirugía radical sobrevida 2 al 8%Estadio III con cirugía radical sobrevida 2 al 8%

Los pacientes no resecados en general no viven Los pacientes no resecados en general no viven mas de 5 mesesmas de 5 meses

MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS

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