VIAS LAGRIMALES

Harim Sinhue Torres Mendoza

ANATOMIA Y FISIOLOGIA

• La glandula lagrimal aporta el componente secretor acuoso principal a la pelicula lagrimal.

• Esta situada en una concavidad superficial del hueso frontal, es decir en el interior de la fosa glandular lagrimal.

• La glandula lagrimal queda divida por la extension lateral del musculo elevador y por las extensiones del musculo de muller con un lobulo orbitario en la parte superior y un lobulo palpebral en la inferior.

• El lobulo orbitario es el mas grande de los dos y queda por detras del tabique orbitario y por encima de la aponeurosis del elevador.

• El lobulo palpebral de la glandula lagrimal queda situado bajo la extension lateral de la aponeurosis del elevador, por debajo del lobulo orbitario.

• La glandula lagrimal es un conjunto de lobulillos de coloracion gris rosada.

• Ademas de la glandula lagrimal principal, en los fondos de saco conjuntivales y a lo largo del borde tarsal superior existen glandulas lagrimales accesorias

• En el fondo de saco conuntival superior se pueden observar alrededor de 20 a 40 galndulas accesorias de Krause.

• La glandula lagrimal principal y las glandulas lagrimales accesorias de krause y wolfring proporcionan el componente acuoso de la pelicula lagrimal.

• La vascularizacion arterial de la glandula lagrimal procede de la rama lagrimal de la arteria oftalmica.

Composicion de la

Lagrima

• La pelicula lagrimal cubre la superficie ocular constituida por la cornea y la conjuntiva.

• La lagrima esta compuesta de 3 capas:– Una capa lipidica externa– Una capa acuosa intermedia– Una capa mucosa interna

CAPA GLANDULAS LOCALIZACION

LIPIDICA MEIBOMIO Y EN MENOR GRADO POR GLANDULAS DE ZEISS Y MOLL

PARPADOS SUPERIOR E INFERIOR

ACUOSA LAGRIMAL PRINCIPAL Y POR GLANDULAS ACCESORIAS KRAUSE Y WOLFRING

FOSA LAGRIMAL

LAS CELULAS CALCIFORMES CONJUNTIVALES Y LAS CELULAS PLANAS ESTRATIFICADAS DE LOS EPITELIOS CORNEAL Y CONJUNTIVAL ELABORAN LA CAPA MUCOSA INTERNA.

• La película lagrimal desempena varias funciones esenciales para la salud a travez del mantenimiento y la proteccion de la superficie ocular.

• En primer lugar contribuye a las propiedades opticas homogeneas de la superficie corneal.

• Las lagrimas constituyen la fuente principal de oxigeno para la cornea.

• Actúan como lubricante entre los parpados y la superficie corneal.

• El movimiento de las lagrima a través de la superficie ocular y su drenaje en el conducto naso lagrimal facilitan la eliminación de cuerpos extraños, restos y células muertas.

• Las lagrimas contienen numerosas proteinas antibacterianas que protegen la cornea y a la conjuntiva de la infeccion bacteriana.

• Composicion de la lagrima– Agua (98,3%).– Gran contenido en glucosa. En condiciones patológicas la

proporción es parecida a la del plasma sanguíneo.– Proteínas: Albúmina, globulina y lisozima (que tiene

capacidad antimicrobiana). La cantidad de proteínas disminuye ante una inflamación, lagrimeo continúo.

– Sodio y potasio.

• La via lagrimal excretora se inicia en una abertura de 0.3mm que existe en la porcion interna de cada parpado denominado punto lagrimal.

• El punto del parpado inferior se localiza en una zona ligeramente mas externa que el del parpado superior.

• Los puntos son las aberturas de los canaliculos que, a su vez, son estructuras de drenaje delicadas de alrededor de 10 mm de longitud y .5 a 1.0 mm de diametro; atraviesan la parte interna de los parpados y alcanzan el saco lagrimal.

• El mecanismo mas importante para el drenaje lagrimal es el efecto dinamico de los parpados y del aparato cantal interno.

DACRIOADENITIS

• La dacrioadenitis es la inflamación de la glándula lagrimal, sobre todo de la principal.

DACRIOADENITIS INFECCIOSA AGUDA

• La dacrioadenitis aguda es una infección de la glándula lagrimal que habitualmente se desarrolla en pocos días. La infección puede ser aislada o formar parte de una enfermedad sistémica.

• Afecta con mayor frecuencia a pacientes de 10-20 años, aunque puede aparecer a cualquier edad.

Sintomas

• Dolor• Inflamación en la región de la glándula lagrimal.• Ptosis. • A veces proptosis y diplopía• Inflamación de la porción externa del párpado

superior con posible enrojecimiento y sensibilidad

• Exceso de lágrimas o secreción.

Exploracion Clinica

• Glándula lagrimal inflamada y dolorosa. Edema palpebral o periorbitario. Ptosis mecánica.

• En ocasiones, inyección conjuntival y quemosis, adenopatía preauricular, proptosis y alteraciones de la motilidad ocular externa.

CAUSAS

• Dacrioadenitis viral: mononucleosis infecciosa, parotiditis, herpes zoster.

• Dacrioadenitis bacteriana: estafilococos, estreptococos y neiserias.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• 1. Dacrioadenitis crónica.• 2. Seudotumor inflamatorio orbitario.• 3. Carcinomas de glándula lagrimal.• 4. Infecciones palpebrales localizadas.• 5. Celulitis preseptal y orbitaria.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

• 1. Estudio oftalmológico completo a fin de determinar la extensión de la infección y descartar otras patologías orbitarias.

• 2. Revisión de síntomas sistémicos asociados.• 3. Pruebas de imagen: TC, donde se observa un

engrosamiento difuso de la glándula, mal delimitada y sin destrucción ósea.

• 4. Biopsia si los síntomas no se resuelven en 4 semanas con tratamiento

TRATAMIENTO

• 1. Infecciones bacterianas: antibióticos por vía oral que cubran fundamentalmente estafilococos.

• 2. Infecciones víricas: medidas de soporte y antiinflamatorios.

COMPLICACIONES

• Fistulización cutánea, dacriops o queratitis seca secundaria a la disminución de la producción de lágrima.

DACRIOADENITIS CRÓNICA. TUMORACIONESDE LA GLÁNDLA LAGRIMAL

• Paciente que acude por tumoración persistente y/o progresiva del tercio externo del párpado superior. A veces se asocian dolor y diplopía.

EXPLORACIÓN CLÍNICA

• Tumoración palpebral crónica del tercio externo del párpado superior, con proptosis o sin ella, que puede desplazar el globo ocular inferonasalmente, provocando secundariamente una ptosis palpebral en “S tumbada”.

• La zona visible de la glándula estará edematosa y eritematosa.

• Disminución de la secreción lagrimal.

CAUSAS DE MASA DE GLÁNDULA LAGRIMAL

• 1. Sarcoidosis. Menos frecuentes: TBC, sífilis, leucemia, parotiditis, etc. (fig. 12.a).

• 2. Seudotumor inflamatorio orbitario: el 25 % de los pacientes con esta enfermedad asocian patología de la glándula lagrimal. A menudo aparecen brotes de inflamación aguda con dolor y edema que responden bien a la corticoterapia.

• 3. Tumores de la glándula:– a) Adenoma pleomórfico o tumor epitelial mixto benigno: tumor

epitelial más frecuente de la glándula lagrimal. Edad de presentación: quinta década. Tumor de crecimiento lento e indoloro que desplaza el ojo hacia abajo y adentro. Puede crecer hacia atrás produciendo proptosis y oftalmoplejía. TC: masa bien delimitada que remodela la fosa lagrimal sin producir destrucción ósea (figs. 12.b y 12.c).

– b) Tumor linfoide: lentamente progresivo. Edad: adulto. Puede extenderse a conjuntiva dándole un color asalmonado. TC: lesión de límites irregulares, habitualmente sin destrucción ósea (figs. 12.d y 12.e).

– c) Dacriops: quiste ductal, a menudo bilateral.

• d) Carcinomas de la glándula lagrimal: raros, pero con alta morbimortalidad. El más frecuente es el carcinoma adenoide quístico, seguido del adenocarcinoma pleomórfico, el adenocarcinoma, el carcinoma mucoepidermoide y carcinoma de células escamosas. Se presentan como una masa de inicio agudo, dolorosa y de crecimiento rápido que produce proptosis y desplazamiento inferonasal del globo. Es frecuente la invasión orbitaria. Se puede acompañar de oftalmoplejía, hipoestesia en el territorio trigeminal, edema de papila y pliegues coroideos. TC: masa irregular con destrucción ósea y calcificaciones intratumorales en el 33 % de los casos

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

• 1. Anamnesis correcta.• 2. Exploración clínica oftalmológica completa• 3. TC y RM.• 4. Estudio hematológico y serológico en caso de

sospecha de enfermedad inflamatoria o infecciosa (enzima convertidora de angiotensina, Mantoux, V DRL, etc.).

• 5. Biopsia. No se debe realizar en caso de sospecha de adenoma pleomorfo o quiste dermoide.

TRATAMIENTO

• 1. Inflamación secundaria a sarcoidosis o seudotumor inflamatorio: corticoterapia habitualmente en dosis de 1 mg/kg/día.

• 2. Tumores benignos: resección completa con pronóstico excelente.

• 3. Carcinomas: cirugía radical (exenteración) asociada a radioterapia.

Bibliografia y fuentes

• Adler Fisiologia del Ojo Aplicación clinica, Paul L Kaufman, edi. ELSIE V ER, 2004

• Atlas urgencias en Oftalmologia Volumen 1, Álvaro Bengoa González Esperanza Gutiérrez Díaz Eugenio Pérez Blázquez, edi. Medica Steve.

• http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001625.htm