videnskab & klinik ∕ kasuistik

Implantat displaceret til sinus maxillaris

MARIE KJÆRGAARD LARSEN, uddannelsestandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi, ph.d.-studerende, Kæbekirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital

LARS NYGAARD MADSEN, tandlæge, Kæbekirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital

THOMAS STARCH-JENSEN, klinisk professor, overtandlæge, ph.d., specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi, Kæbekirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital, Aalborg

Accepteret til publikation den 13. marts 2018

ANGLENDE ELLER MISTEDE TÆNDER erstattes i stigende grad med implan-tater, og adskillige systematiske over-sigtsartikler har vist høj succesrate og få komplikationer efter implantatbe-handling (1,2). Indsættelse af implan-tater i den bagerste del af overkæben er imidlertid ofte vanskelig og forbun-det med en øget komplikationsrisiko

på grund af svind af den tandbærende kæbeknogle og pneumati-sering af sinus maxillaris (3). Displacering af implantat til sinus maxillaris er en sjælden komplikation, som kan forekomme i for-bindelse med implantatindsættelse, ved abutmentoperation og efter den protetiske rehabilitering (4-8). Manglende primær im-plantatstabilitet, kirurgens erfaring med implantatbehandling, excessiv udvidelse af implantatlejet og belastning af det indsatte implantat under helingsfasen er de hyppigst forekommende år-sager til displacering af implantat til sinus maxillaris (9).

Displacering af implantat til sinus maxillaris er ikke en alvor-lig komplikation, men kan medføre kronisk sinusitis maxillaris med aflukning af ostiet, oro-antral fistel samt smerter (4,10-12). Tidligere publicerede patienttilfælde har endvidere vist, at displacerede implantater til sinus maxillaris i sjældne tilfælde kan migrere til sinus sphenoidalis, cavitas nasi og sinus ethmo-idalis (4,8,13-15), hvorfor displacerede implantater ligesom andre fremmedlegemer til sinus maxillaris bør fjernes (10,13).

Forskellige behandlingsstrategier har været foreslået til fjer-nelse af displacerede implantater i sinus maxillaris involveren-de Luc-Caldwell-åbning og funktionel endoskopisk sinuskirurgi gennem næsehulen eller via intraoral adgang (4,5,13).

BAGGRUND – Displacering af implantater til sinus maxillaris er en sjældent forekommende kompli-kation til implantatbehandling. Manglende primær implantatstabilitet, excessiv udvidelse af implantat-lejet, kirurgens erfaring med implantatbehandling og belastning af det indsatte implantat under he-lingsfasen er de hyppigst forekommende årsager til displacering af implantat til sinus maxillaris. PATIENTTILFÆLDE – En 55-årig mand blev henvist fra egen tandlæge til Kæbekirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital, for fjernelse af et displaceret implantat til sinus maxillaris. Patienten havde tidli-gere fået indsat syv implantater i overkæben. I for-bindelse med fremstilling af den protetiske rekon-struktion fandtes det bageste implantat i venstre side af overkæben displaceret til sinus maxillaris. Implantatet kunne ikke lokaliseres, og den prote-tiske rekonstruktion blev færdiggjort. På grund af tiltagende smerter og kronisk sinusitis maxillaris blev implantatet efterfølgende fjernet i lokalanal-gesi ved en intraoral adgang, hvorefter patientens symptomer forsvandt.KONKLUSION – Displacerede implantater til sinus maxillaris kan medføre kronisk sinusitis maxilla-ris med aflukning af ostiet, oro-antral fistel samt smerter. Endvidere kan displacerede implantater migrere fra sinus maxillaris til sinus sphenoidalis, cavitas nasi og sinus ethmoidalis. Displacerede im-plantater til sinus maxillaris bør derfor fjernes. MEMNEORD

Dental implants | foreign-body migration | intraoperative complications | maxillary sinusitis | otorhinolaryngologic diseases

ABSTRACT

Henvendelse til førsteforfatterMARIE KJÆRGAARD LARSEN marie.kjaergaard@rn.dk

2

T ∕

I nærværende artikel præsenteres en 55-årig mand med et displaceret implantat i sinus maxillaris, og de behandlingsmæs-sige overvejelser diskuteres.

PATIENTTILFÆLDEAnamneseEn 55-årig mand blev henvist fra egen tandlæge til Kæbekirur-gisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital, for fjernelse af et displaceret implantat til sinus maxillaris. Patienten havde tidli-gere fået indsat syv implantater i overkæben. I forbindelse med den protetiske rekonstruktion fandtes det bageste implantat i venstre side af overkæben displaceret til sinus maxillaris. Im-plantatet kunne umiddelbart ikke lokaliseres, og den protetiske rekonstruktion blev færdiggjort. Patienten blev efterfølgende henvist til øre-næse-hals-læge på grund af kronisk venstresidig sinusitis maxillaris og smerter, som blev behandlet med dræn og regelmæssige skylninger.

Objektiv undersøgelseEkstraoralt – I venstre næsebor fandtes dræn uden purulent nasal sekretion.

Intraoralt – Ved palpation i sulcus alveolo-buccalis langs for- og lateralvæggen af sinus maxillaris fandtes trykømhed. Slim-hinden var normal med reaktionsløs cikatrice efter tidligere implantatbehandling.

Radiologisk undersøgelseOversigtsrøntgen viste et implantat inklusive endeligt abutment beliggende i venstre sinus maxillaris (Fig. 1).

DiagnoseCorpus alienum sinus maxillaris sinister

Behandling og opfølgningI lokalanalgesi blev der lagt en 3 cm lang incision i sulcus al-veolo-buccalis fra +3 til +6. Slimhinde og periost blev fri-rougineret svarende til for- og lateralvæggen af sinus maxil-laris (Fig. 2). Langs crista infrazygomatica blev der med ro-senbor lavet en 2 x 2 cm stor åbning til sinus maxillaris. Ved

inspektion af sinus maxillaris fandtes kraftig fortykkelse af sinusslimhinden og store mængder granulationsvæv. Der blev foretaget oprensning af sinus maxillaris med skarpske, hvor-efter implantat kunne lokaliseres og fjernes med pean (Fig. 3). Der blev foretaget grundig skylning af sinus maxillaris

Præoperativ røntgen

Fig. 1. Panoramaoptagelse visende et displaceret implantat i venstre sinus maxillaris.

Fig. 1. Panoramic x-ray showing a dis-placed implant to left maxillary sinus.

Præoperativ røntgen

Fig. 3. Profiloptagelse visende et displa-ceret implantat i venstre sinus maxillaris.

Fig. 3. Profile x-ray showing a dis-placed implant to left maxillary sinus.

Præoperativ røntgen

Fig. 2. Anterior-posterior optagelse visende et displaceret implantat i venstre sinus maxillaris.

Fig. 2. Anterior-posterior x-ray showing a displaced implant to left maxillary sinus.

3 ∕ 2018 ∕ 122 ∕ 4

videnskab & klinik ∕ kasuistik

Tidligere patienttilfælde

Forfattere/publikationssår Implan-tater

Registrering af displacering

Symptomer Lokalisation af displacering

Metode til fjernelse

Ueda & Kaneda 1992 (17) 2 8 uger Sinusitis Sinus maxillaris Luc-Caldwell

Iida et al. 2000 (18) 1 5 år Sinusitis Sinus maxillaris Luc-Caldwell

Nakamura et al. 2004 (19) 1 24 timer Ingen symptomer Sinus maxillaris Trans-oral endoskopi

Galindo et al. 2005 (20) 2 3-4 år Ingen symptomer Sinus maxillaris Luc-CaldwellIngen behandling

Felisati et al. 2006 (14) 1 Peroperativt Ingen symptomer Sinus sphenoidale Trans-nasal endoskopi

Kitamura 2007 (21) 1 0-3 år Smerte + infektion Sinus maxillaris Trans-nasal endoskopi

Kim et al. 2007 (22) 1 4 uger Sinusitis Sinus maxillaris Trans-nasal endoskopi

Lubbe et al. 2008 (23) 1 3 uger Smerte Sinus maxillaris Trans-nasal endoskopi

Cascone et al. 2010 (4) 1 3 dage Næseflåd + hæmatom Kraniefossa Trans-nasal endoskopi

Chiapasco et al. 2009 (24) 27 0-24 måneder Sinusitis Sinus maxillaris Trans-nasal endoskopi Luc-Caldwell

Flanagan et al. 2009 (5) 1 Peroperativt Ingen symptomer Sinus maxillaris Trans-oral endoskopi

Ridaura-Ruiz et al. 2009 (25) 9 4-10 måneder Sinusitis Sinus maxillaris Luc-Caldwell

Kluppel et al. 2010 (8) 2 0-6 måneder Ingen symptomer Sinus maxillaris + orbita Luc-Caldwell

Griffa et al. 2010 (15) 1 Peroperativt Smerte + diplopi Orbita Trans-nasal endoskopi

Ramotar et al. 2010 (26) 2 0-5 måneder Sinusitis Sinus maxillaris Trans-nasal endoskopi

Kitamura and Zeredo 2010 (27) 1 0-3 år Sinusitis Sinus maxillaris Trans-nasal endoskopi

Scarano et al. 2010 (12) 1 Peroperativt Smerte + infektion Sinus maxillaris Luc-Caldwell

Galindo-Moreno et al. 2011 (10) 2 3-4 år Ingen symptomer Sinus maxillaris Luc-Caldwell

Tilaveridis et al. 2011 (28) 2 0-8 måneder Ingen symptomer Sinus maxillaris Luc-Caldwell

Fusari et al. 2013 (7) 1 Peroperativt Ingen symptomer Sinus maxillaris Luc-Caldwell

Ebenezer et al. 2015 (6) 1 6 måneder Ingen symptomer Sinus maxillaris Luc-Caldwell

Kim 2016 (29) 1 5 måneder Smerte Sinus maxillaris Trans-oral endoskopi

Tabel 1. Oversigt over tidligere publiceret patienttilfælde med displace-ret implantat efter implantatindsættelse posteriort i overkæben.

Table 1. Overview of previously published cases with displaced implants after implantation in the posterior part of the upper jaw.

til klar skyllevæske. Patienten blev instrueret i postoperative forholdsregler, herunder at nyse med åben mund og undgå at pudse næse. Der blev ordineret postoperativ antibiotika i form af phenoxymethylpenicillin (Vepicombin®, 1 MIE, 1 stk. x 3 dagligt i 7 dage) og metronizadol (Metronidazol®, 500 mg, 1 stk. x 2 dagligt i 7 dage). Det postoperative forløb var kom-plikationsfrit, og patienten fik efterfølgende fjernet drænet i næsen hos øre-næse-hals-læge.

DISKUSSIONI nærværende artikel præsenteres en 55-årig mand med kro-nisk sinusitis maxillaris på grund af et displaceret implantat

til sinus maxillaris. I forbindelse med fremstilling af den en-delige protetiske rekonstruktion kunne det tidligere indsatte implantat i venstre side af overkæben ikke lokaliseres. Den protetiske rekonstruktion blev færdiggjort, men patienten op-levede efterfølgende trykkende smerter svarende til venstre sinus maxillaris, hvorfor patienter fik anlagt dræn ved øre-næse-hals-læge. Symptomerne persisterede efter drænanlæg-gelse og regelmæssige skylninger. Patienten blev henvist til fjernelse af implantatet i sinus maxillaris, hvorefter patientens symptomer forsvandt.

I det aktuelle patienttilfælde viste oversigtsrøntgen et dis-placeret implantat inklusive endeligt abutment til sinus maxil-

4

T ∕

klinisk relevansDisplacering af implantat til sinus maxillaris er en sjældent forekommende komplikation til implantatbehandling i den bagerste del af overkæben. Manglende primær implan-tatstabilitet, excessiv udvidelse af implantatlejet, kirur-gens erfaring med implantatbehandling og belastning af det indsatte implantat under helingsfasen er de hyppigst forekommende årsager til displacering af implantat til si-nus maxillaris. Displacerede implantater til sinus maxil-laris bør fjernes på grund af risiko for udvikling af kronisk sinusitis maxillaris samt migration til nærliggende anato-miske regioner.

laris. Displacering af implantatet må derfor være sket i forbin-delse med fremstilling af den endelige protetiske erstatning. Håndtering af aktuelle patienttilfælde har derfor ikke været optimalt, da implantatet burde være blevet visualiseret ved en billeddiagnostisk undersøgelse og fjernet før færdiggørelse af den endelige protetiske erstatning.

Manglende osseointegration, peri-implantitis og kompo-nentfejl er de hyppigst forekommende komplikationer til im-plantatbehandling (1,2,16). Displacering af implantat til si-nus maxillaris er en sjældent forekommende komplikation til implantatbehandling, og en litteraturgennemgang har vist 62 tidligere publicerede patienttilfælde med displacerede im-plantater til sinus maxillaris (Tabel 1) (4-8,10,12,14,15,17-29). Manglende primær implantatstabilitet, kirurgens erfaring med implantatbehandling, excessiv udvidelse af implantatlejet og belastning af det indsatte implantat under helingsfasen var de hyppigst forekommende årsager til displacering af implantat til sinus maxillaris (4-8,10,12,14,15,17-29). Risikoen for displa-cering af implantat til sinus maxillaris kan minimeres ved at følge fabrikantens udboringsprotokol, undgå belastning af im-plantatet under helingsfasen og billeddiagnostisk undersøgelse med henblik på at sikre sufficient vertikal højde af processus alveolaris og primær implantatstabilitet (20,30).

Displacerede implantater til sinus maxillaris bør fjernes på grund af risiko for udvikling af kronisk sinusitis maxil-laris samt migration til nærliggende anatomiske regioner (4,8,12,15,17,18,21,22,24-27). Luc-Caldwell-teknik og funk-tionel endoskopisk sinuskirurgi er de hyppigst anvendte ki-rurgiske teknikker til fjernelse af displacerede implantater i sinus maxillaris (4-8,10,12,14,15,17-29).

Funktionel endoskopisk sinuskirurgi er en minimal invasiv procedure, der har til formål at genoprette funktionen og venti-lationen af bihulerne. Operationen kan udføres gennem næse-

hulen eller mundslimhinden med et vindue til sinus maxillaris ved hjælp af en kikkert (8,24,27,29). Funktionel endoskopisk sinuskirurgi kan udføres i lokalanalgesi eller generel anæstesi og anvendes hyppigst til behandling af kronisk sinusitis. Ved endoskopisk kirurgi gennem næsehulen undgås penetration af mukosa og knogle, hvilket mindsker de postoperative sequelae (31). Endoskopisk kirurgi anvendes desuden ved migration af implantat til øvre strukturer som paranasale sini, orbita og kra-niet, hvor det ikke er muligt at fjerne implantatet ved simpel Luc-Caldwell-teknik (4,14,15).

Luc-Caldwell er en kirurgisk procedure, der anvendes til in-spektion og oprensning af sinus maxillaris ved kronisk sinusi-tis maxillaris. Forvæggen i sinus maxillaris frilægges gennem en incision i sulcus alveolo-buccalis superior. Med mejsel eller bor laves en åbning til sinus maxillaris gennem fossa canina.

Klinisk foto ved fjernelse

Fig. 4. Peroperativt klinisk foto vis-ende den intraorale kirurgiske adgang og forvæggen af sinus maxillaris.

Fig. 4. Peroperative photo illustrating the intraoral surgical approach and the anterior wall of maxillary sinus.

Klinisk foto ved fjernelse

Fig. 5. Peroperativt klinisk foto vis-ende Luc-Caldwell-adgangen til sinus maxillaris sinister.

Fig. 5. Peroperative photo illustrating the Luc-Caldwell approach to the left maxillary sinus.

5 ∕ 2018 ∕ 122 ∕ 4

videnskab & klinik ∕ kasuistik

Luc-Caldwell giver mulighed for direkte inspektion af sinus ma-xillaris og samtidig fjernelse af større fremmedlegemer. Den intraorale adgang gennem mundslimhinden giver samtidig mulighed for lukning af en eventuel oro-antral fistel og gen-opbygning af processus alveolaris i forbindelse med fjernelse af det displacerede implantat (32).

I aktuelle patienttilfælde blev der anvendt Luc-Caldwell-teknik til fjernelse af det displacerede implantat i sinus ma-xillaris. Efter kirurgisk fjernelse af et displaceret implantat i sinus maxillaris anbefales instruktion i at nyse gennem mun-den og undgå næsepust de første to uger postoperativt på grund af risiko for næseblødning (33). Endvidere anbefales postoperativ antibiotikabehandling.

Klinisk foto ved fjernelse

Fig. 6. Peroperativt klinisk foto visende implantatet i sinus maxillaris sinister.

Fig. 6. Peroperative photo illustrating the implant in the left maxillary sinus.

Klinisk foto ved fjernelse

Fig. 7. Peroperativt klinisk foto vis-ende, at implantat fjernes med pean.

Fig. 7. Peroperative photo illustrating that the implant is being removed with a pean.

FAKTABOKS

Undgå displacering af implantat til sinus maxillaris

Risikoen for displacering af implantat til sinus maxilla-ris kan minimeres ved at følge fabrikantens udbo-ringsprotokol, undgå belastning af implantatet under helingsfasen og sufficient forudgående billeddiagno-stisk undersøgelse af den vertikale højde af processus alveolaris forud for implantatbehandling.

6

T ∕

DISPLACEMENT OF DENTAL IMPLANTS TO THE MAXILLARY SINUSBACKGROUND – Displacement of implants into the maxillary sinus is a rare complication. Lack of primary stability, excessive expansion of the implant bed, the surgeon’s inexperience and implant loading during the healing phase are the most com-mon causes of implant displacement to the maxillary sinus.CASE STUDY – A 55-year-old male was referred by his general dental practitioner to the Department of Oral and Maxillo-facial Surgery, Aalborg University Hospital, for removal of a displaced implant to the maxillary sinus. Seven implants were previously inserted in the upper jaw. During prosthetic reha-

bilitation, the posterior implant on the left side was located in the maxillary sinus. The implant could not be found, and the prosthetic reconstruction was finalized. Due to increasing pain and chronic maxillary sinusitis, the implant was removed under local anaesthesia by an intraoral access. Afterwards, the patient’s symptoms disappeared.CONCLUSION – Displaced implants to maxillary sinus may cause chronic maxillary sinusitis with closure of the osteoum, oro-antral fistula and pain. Moreover, displaced implants can migrate from the maxillary sinus to cavitas nasi, sphenoidalis and ethmoidalis sinuses. Thus, displaced implants should be removed.

ABSTRACT (ENGLISH)

1. Berglundh T, Persson L, Klinge B. A systematic review of the inci-dence of biological and technical complications in implant dentist-ry reported in prospective longi-tudinal studies of at least 5 years. J Clin Periodontol 2002;29:197-212.

2. Jung RE, Zembic A, Pjetursson BE et al. Systematic review of the survival rate and the incidence of biological, technical, and aesthet-ic complications of single crowns on implants reported in longitudi-nal studies with a mean follow-up of 5 years. Clin Oral Implants Res 2012;23:2-21.

3. Adell R, Lekholm U, Gröndahl K et al. Reconstruction of severely resorbed edentulous maxillae us-ing osseointegrated fixtures in im-mediate autogenous bone grafts. Int J Oral Maxillofac Implants 1990;5:233-46.

4. Cascone P, Ungari C, Filiaci F et al. A dental implant in the anterior cranial fossae. Int J Oral Maxil-lofac Surg 2010;39:92-3.

5. Flanagan D. A method to retrieve a displaced dental implant from the maxillary sinus. The J Oral implantol 2009;35:70-4.

6. Ebenezer V, Balakrishnan R, Christopher P et al. Surgical Re-treival of Displaced Implant from Maxillary Sinus : A Case Report Biomed Pharmacol J 2015;8:525-8.

7. Fusari P, Doto M, Chiapasco M. Removal of a dental implant displaced into the maxillary

sinus by means of the bone lid technique. Case Rep Dent 2013;2013:260707.

8. Kluppel LE, Santos SE, Olate S et al. Implant migration into max-illary sinus: Description of two asymptomatic cases. Oral Maxil-lofac Surg 2010;14:63-6.

9. Guler N, Delilbasi C. Ectopic dental implants in the maxil-lary sinus. Quintessence Int 2007;38:e238-9.

10. Galindo-Moreno P, Padial-Mo-lina M, Sánchez-Fernández E et al. Dental implant migration in grafted maxillary sinus. Implant Dent 2011;20:400-5.

11. Pagella F, Emanuelli E, Castel-nuovo P. Endoscopic extraction of a metal foreign body from the maxillary sinus. Laryngoscope 1999;109:339-42.

12. Scarano A, Perrotti V, Carinci F et al. Removal of a migrated dental implant from the maxillary sinus after 7 years: A case report. Oral Maxillofac Surg 2011;15:239-43.

13. Sewerin I. Usædvanlige komplika-tioner til implantatbehandling: blødning, emboli, migration – en litteraturoversigt. Tandlæge-bladet 2009;100-5.

14. Felisati G, Lozza P, Chiapasco M et al. Endoscopic removal of an unusual foreign body in the sphenoid sinus: An oral implant: Case Report. Clin Oral Implants Res 2007;18:776-80.

15. Griffa A, Viterbo S, Boffano P.

Endoscopic-assisted removal of an intraorbital dislocated dental implant. Clin Oral Implants Res 2010;21:778-80.

16. Hanif A, Qureshi S, Sheikh Z, et al. Complications in implant den-tistry. Eur J Dent 2017;11:135-40.

17. Ueda M, Kaneda T. Maxillary si-nusitis caused by dental implants: Report of two cases. J Oral Maxil-lofac Surg 1992;50:285-7.

18. Iida S, Tanaka N, Kogo M et al. Migration of a dental implant into the maxillary sinus. A case report. Int J Oral Maxillofac Surg 2000;29:358-9.

19. Nakamura N, Mitsuyasu T, Ohi-shi M. Endoscopic removal of a dental implant displaced into the maxillary sinus: Technical note. Int J Oral Maxillofac Surg 2004;33:195-7.

20. Galindo P, Sánchez-Fernández E, Avila G et al. Migration of im-plants into the maxillary sinus: two clinical cases. Int J Oral Max-illofac Implants 2005;20:291-5.

21. Kitamura A. Removal of a mi-grated dental implant from a maxillary sinus by transnasal endoscopy. Br J Oral Maxillofac Surg 2007;45:410-1.

22. Kim JW, Lee CH, Kwon TK et al. Endoscopic removal of a dental implant through a middle meatal antrostomy. Br J Oral Maxillofac Surg 2007;45:408-9.

23. Lubbe DE, Aniruth S, Peck T et al. Endoscopic transnasal removal of

migrated dental implants. Br Dent J 2008;204:435-6.

24. Chiapasco M, Felisati G, Maccari A et al. The management of com-plications following displacement of oral implants in the paranasal sinuses: a multicenter clinical report and proposed treatment protocols. Int J Oral Maxillofac Surg 2009;38:1273-8.

25. Ridaura-Ruiz L, Figueiredo R, Guinot-Moya R et al. Accidental displacement of dental implants into the maxillary sinus: A report of nine cases. Clin Implant Dent Relat Res 2009;11 (Supp 1):e38-45.

26. Ramotar H, Jaberoo MC, Koo Ng NK et al. Image-guided, endo-scopic removal of migrated tita-nium dental implants from maxil-lary sinus: Two cases. J Laryngol Otol 2010;124:433-6.

27. Kitamura A, Zeredo JL. Migrated maxillary implant removed via semilunar hiatus by transna-sal endoscope. Implant Dent 2010;19:16-20.

28. Tilaveridis I, Lazaridou M, Dimi-trakopoulos I et al. Displacement of three dental implants into the maxillary sinus in two patients. Report of two cases. Oral Maxil-lofac Surg 2012;16:311-4.

29. Kim SM. The removal of an im-plant beneath the optic canal by modified endoscopic-assisted sinus surgery. Eur Arch Otorhi-nolaryngol 2017;274:1167-71.

30. Jeong KI, Kim SG, Oh JS et

LITTERATUR

7 ∕ 2018 ∕ 122 ∕ 4

videnskab & klinik ∕ kasuistik

al. Implants Displaced Into the Maxillary Sinus. Implant Dent 2016;25:547-51.

31. Castillo L, Verschuur HP, Pois-sonnet G et al. Complications of

endoscopically guided sinus sur-gery. Rhinology 1996;34:215-8.

32. González-García A, González-García J, Diniz-Freitas M et al. Ac-cidental displacement and migra-

tion of endosseous implants into adjacent craniofacial structures: A review and update. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2012;17:769-74.

33. Humphreys IM, Hwang PH. Avoiding Complications in Endo-scopic Sinus Surgery. Otolaryngol Clin North America 2015;48:871-81.

8

T ∕

Annonce

9 ∕ 2018 ∕ 122 ∕ 4