Upload
others
View
16
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
1
PEMERINTAH KABUPATEN JENEPONTOJl. Lanto Dg Pasewang No. 34 Telp. (0411) 21022 Kode Pos 92311
PERATURAN DAERAH KABUPATEN JENEPONTO
NOMOR : 03 TAHUN 2012
TENTANG
RETRIBUSI JASA UMUM
OLEH :
BAGIAN HUKUM DAN PERUNDANG-UNDANGANSEKRETARIAT DAERAH
KABUPATEN JENEPONTO
TAHUN 2012
2
PEMERINTAH KABUPATEN JENEPONTO
PERATURAN DAERAH KABUPATEN JENEPONTO
NOMOR 03 TAHUN 2012
TENTANG
RETRIBUSI JASA UMUM
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI JENEPONTO,
Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan Undang-Undang Nomor 28 Tahun
2009 tentang Pajak Daerah Dan Retribusi Daerah, perlu membentuk
Peraturan Daerah tentang Retribusi Jasa Umum.
Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945;
2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 1959 tentang Pembentukan Daerah-
Daerah Tingkat II Di Sulawesi (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1959 Nomor 74, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 1822);
3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 Tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor
125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Negara Republik
Indonesia Nomor 4844);
3
4. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
5. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan
Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5049);
6. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara RI Tahun2011
Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5234);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan
Keuangan Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4578);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian
Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah
Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/ Kota (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82,Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara
Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungut Pajak Daerah dan
Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010
Nomor 119,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5161);
10. Peraturan Daerah Kabupaten Jeneponto Nomor 1 Tahun 2008
tentang Urusan Pemerintahan yang Menjadi Kewenangan
Pemerintahan Daerah Kabupaten Jeneponto ( Lembaran Daerah
Kabupaten Jeneponto Tahun 2008 Nomor 187).
Dengan Persetujuan Bersama
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN JENEPONTOdan
BUPATI JENEPONTOMEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM.
4
BAB IKETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Daerah ini, yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Kabupaten Jeneponto.
2. Pemerintah Daerah adalah Bupati dan Perangkat Daerah sebagai
unsur Penyelengara Pemerintahan Daerah.
3. Bupati adalah Bupati Jeneponto.
4. Pejabat adalah Pegawai yang diberikan tugas tertentu di Bidang
Retribusi Daerah sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan
yang berlaku.
5. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Jeneponto, yang
selanjutnya disingkat DPRD, adalah lembaga perwakilan rakyat
daerah sebagai unsur penyelenggaran Pemerintahan Daerah.
6. Satuan Kerja Perangkat Daerah yang selanjutnya disingkat SKPD
adalah Satuan Perangkat Daerah pada Pemerintah Daerah
Kabupaten Jeneponto.
7. Kas Umum Daerah adalah tempat penyimpanan Uang daerah yang
ditentukan oleh Bupati untuk menampung seluruh penerimaan daerah
dan digunakan untuk membayar seluruh pengeluaran daerah.
8. Retribusi Daerah, yang selanjutnya disebut Retribusi, adalah Pungutan
Daerah sebagai pembayaran atas Jasa atau pemberian Izin tertentu
yang khusus disediakan dan/atau diberikan oleh Pemerintah daerah
untuk kepentingan orang Pribadi atau Badan.
9. Badan adalah sekumpulan orang dan/atau modal yang merupakan
kesatuan, baik yang melakukan usaha maupun yang tidak
melakukan usaha yang meliputi perseroan terbatas, perseroan
komanditer, perseroan lainnya, badan usaha milik negara (BUMN),
atau badan usaha milik daerah (BUMD) dengan nama dan dalam
bentuk apapun, firma, kongsi, koperasi, dana pensiun,
persekutuan, perkumpulan, yayasan, organisasi massa, organisasi
sosial politik, atau organisasi lainnya, lembaga dan bentuk badan
lainnya termasuk kontrak investasi kolektif dan bentuk usaha tetap.
5
10.Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah pembayaran atas pelayanan
kesehatan di Puskesmas, puskesmas keliling, Puskesmas Pembantu,
Balai Pengobatan, Rumah Sakit Umum Daerah dan tempat pelayanan
kesehatan lainya yang sejenis.
11.Pelayanan Kesehatan adalah jasa pelayanan kesehatan dalam
bentuk rawat jalan maupun rawat inap kepada masyarakat yang
dilaksanakan oleh unit sarana pelayanan kesehatan Pemerintah
Daerah dengan dipungut biaya.
12.Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kepada pasien untuk
observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan
atau kesehatan lainnya dengan menempati tempat tidur.
13.Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kepada pasien untuk
observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan
atau kesehatan lainnya tanpa tinggal dirawat inap.
14.Pelayanan Rawat Darurat adalah pelayanan kesehatan tingkat
lanjutan yang harus diberikan secepatnya untuk
mencegah/menanggulangi resiko kematian/cacat.
15.Unit Pelayanan Sarana Kesehatan Pemerintah Daerah adalah unit
organisasi fungsional milik Pemerintah Daerah yang bertugas
memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat yaitu :
a. Puskesmas (Pusat Kesehatan Masyarakat);
b. Puskesmas Pembantu;
c. Puskesmas Keliling;
d. Rumah Bersalin.
e. Rumah Sakit Umum Daerah
16.Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disingkat Puskesmas
adalah UPTD Dinas Kesehatan Kabupaten Jeneponto yang
mempunyai kunjungan rawat jalan dan atau rawat inap.
17.Puskesmas Pembantu adalah unit pelayanan kesehatan yang
memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat secara
sederhana untuk menunjang pelayanan kesehatan yang dilaksanakan
Puskesmas.
6
18.Puskesmas Keliling adalah unit pelayanan kesehatan oleh
Puskesmas dengan menggunakan kendaraan roda 4 (empat),
kendaraan roda 2 (dua) atau transportasi lainnya untuk memberikan
pelayanan kesehatan kepada masyarakat di lokasi yang jauh dari
sarana pelayanan yang ada atau jauh dari Puskesmas dan
Puskesmas Pembantu.
19.Rumah Bersalin yang selanjutnya disingkat RB adalah Rumah
Bersalin yang melayani pertolongan persalinan serta perawatannya
dengan menginap termasuk bayinya.
20.Retribusi Pelayanan Persampahan / Kebersihan adalah pembayaran
atau jasa pelayanan persampahan / kebersihan yang khusus
disediakan dan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk
kepentingan orang pribadi atau badan.
21.Tempat Pembuangan Sementara yang selanjutnya dapat disingkat
TPS adalah tempat penampungan sampah yang berasal dari
lingkungan Kelurahan sebelum diangkut ke TPA.
22.Tempat Pembuangan Akhir yang selanjutnya dapat disingkat TPA
adalah tempat untuk penampungan, mengelola dan memusnahkan
sampah.
23.Sampah adalah limbah yang berbentuk padat atau setengah padat
yang berasal dari kegiatan orang pribadi atau badan yang terdiri dari
bahan organik dan anorganik tetapi tidak termasuk buangan biologis /
kotoran manusia dan bahan beracun dan berbahaya.
24.Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk, Akta
Catatan Sipil, Surat Keterangan Kependudukan dan Surat Keterangan
Catatan Sipil adalah Pungutan Daerah sebagai pembayaran atas jasa
atau pengadaan Kartu Tanda Penduduk, Akta Catatan Sipil, Surat
Keterangan Kependudukan dan Surat Keterangan Catatan Sipil yang
disediakan oleh Pemerintah Daerah untuk kepentingan dan
kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau
Badan Hukum Publik/Privat.
25.Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum adalah pembayaran
atas penggunaan tempat parkir ditepi jalan umum yang disediakan
oleh Pemerintah Daerah.
26.Kendaraan adalah kendaraan baik bermotor maupun tidak bermotor
yang menggunakan tempat parkir di tepi jalan umum.
7
27.Parkir adalah keadaan tidak bergerak suatu kendaraan yang bersifat
sementara.
28.Tempat Parkir adalah tempat yang berada di tepi jalan umum tertentu
dan telah ditetapkan oleh Bupati sebagai tempat parkir kendaraan.
29.Retribusi Pelayanan Pasar adalah pungutan sebagai Pembayaran
atas penggunaan pemakaian dan pemanfaatan kios, los atau toko di
kawasan Pasar dan tempat pedagangan umum yang disediakan oleh
Pemerintah Daerah.
30.Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran adalah pembayaran
atas pelayanan pemeriksaan oleh Pemerintah Daerah terhadap alat-
alat pemadam kebakaran yang dimiliki dan atau dipergunakan oleh
orang pribadi atau badan.
31.Alat Pemadam Kebakaran adalah alat-alat teknis yang dipergunakan
untuk mencegah dan memadamkan kabakaran.
32.Racun api adalah Zat yang tersimpan dalam tabung logam yang
dipergunakan sebagai alat utama untuk mencegah bahaya
kebakaran.
33.Hidran adalah sambungan pipa air di tepi jalan untuk keperluan
pemadaman kebakaran.
34.Pemeriksaan atau pengujian alat pemadam kebakaran adalah
tindakan dan atau pengujian oleh petugas yang telah ditunjuk secara
dinas oleh Pemerintah Daerah untuk melakukan pemeriksaan bahan
kimia/busa racun api pada alat pemadam kebakaran sehingga
menjamin alat pemadam kebakaran tersebut selalu dalam keadaan
berfungsi dengan baik.
35.Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta adalah pungutan daerah atas
pelayanan pemberian data dalam bentuk peta yang diberikan
Pemerintah Daerah yang dilakukan oleh orang pribadi atau badan.
36.Peta foto adalah Peta yang pembuatannya berasal dari pemotretan
atau pencitraan satelit.
37.Peta tematik adalah peta yang menggambarkan data dengan tema
khusus yang berkaitan dengan detail topografi tertentu yang
pembuatannya dapat berdasarkan peta dasar.
38.Peta teknis adalah peta yang menggambarkan kondisi teknis
pemanfaatan ruang tertentu.
8
39.Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi adalah Pembayaran
atas pelayanan terhadap pemanfaatan ruang untuk menara
telekomunikasi dengan memperhatikan aspek tata ruang, keamanan,
dan kepentingan umum.
40.Jasa adalah kegiatan pemerintah daerah berupa usaha dan
pelayanan yang menyebabkan barang, fasilitas, atau kemanfaatan
lainnya yang dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan.
41.Jasa Umum adalah jasa yang disediakan atau diberikan oleh
Pemerintah daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan
umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan.
42.Subjek Retribusi Jasa Umum adalah orang pribadi atau badan yang
mengunakan/menikmati pelayanan Jasa Umum yang
bersangkutan.
43.Objek Retribusi Jasa Umum adalah Pelayanan yang disediakan
oleh Pemerintah Daerah dengan menganut prinsip komersial.
44.Wajib Retribusi Jasa Umum adalah orang pribadi atau Badan yang
menurut ketentuan peraturan perundang-undangan retribusi
diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi, termasuk
pemungut atau pemotong retribusi Jasa Umum.
45.Surat Setoran Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SSRD,
adalah bukti pembayaran atau penyetoran retribusi yang telah
dilakukan dengan mengunakan formulir atau telah dilakukan
dengan cara lain ke kas daerah melalui tempat pembayaran yang
ditunjuk oleh Bupati.
46.Surat Ketetapan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat
SKRD, adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan besarnya
jumlah pokok retribusi yang terutang.
47.Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar, yang selanjutnya
disingkat SKRDLB, adalah surat ketetapan retribusi yang
menentukan jumlah kelebihan pembayaran retribusi kerena jumlah
kredit retribusi lebih besar daripada retribusi yang terutang atau
seharusnya tidak terhutang.
48.Surat Tagihan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat STRD,
adalah surat untuk melakukan tagihan retribusi dan/atau sanksi
administratif berupa bunga dan/atau denda.
9
49.Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan menghimpun dan
mengolah data, keterangan, dan/atau bukti yang dilaksanakan
secara objektif dan profesional berdasarkan suatu standar
pemeriksaan untuk menguji kepatuhan pemenuhan kewajiban
perpajakan daerah dan retribusi dan/atau untuk tujuan lain dalam
rangka melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan
perpajakan daerah dan retribusi daerah.
50.Penyidikan tindak pidana di bidang perpajakan daerah dan retribusi
daerah adalah serangkaian tindakan yang dilakukan oleh penyidik
untuk mencari serta mengumpulkan bukti yang dengan bukti itu
membuat terang tindak pidana di bidang perpajakan daerah dan
retribusi daerah yang terjadi serta menemukan tersangkannya.
BAB IIJENIS DAN GOLONGAN RETRIBUSI JASA UMUM
Pasal 2
Jenis Retribusi Jasa Umum dipungut Pemerintah Kabupaten Jeneponto
terdiri atas:
a. Retribusi Pelayanan Kesehatan
b. Retribusi Pelayanan Persampahan / Kebersihan
c. Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta
Catatan Sipil
d. Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum
e. Retribusi Pelayanan Pasar
f. Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor
g. Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran
h. Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta
i. Rertribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi.
Pasal 3
Retribusi yang diatur dalam Peraturan Daerah ini digolongkan sebagai
Retribusi Jasa Umum.
BAB IIIRETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
Bagian KesatuNama, Objek, dan Subjek Retribusi
10
Pasal 4
(1)Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut retribusi atas
pelayanan kesehatan.
(2)Objek Retribusi Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 2 adalah Pelayanan kesehatan di puskesmas, puskesmas
keliling, puskesmas pembantu, balai pengobatan, rumah sakit umum
daerah, dan tempat pelayanan kesehatan lainnya yang sejenis yang
dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah.
(3)Dikecualikan dari objek Retribusi pelayanan kesehatan adalah
pelayanan pendaftaran dan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh
Pemerintah, BUMN, BUMD, dan pihak swasta.
Pasal 5
Subjek Retribusi Retribusi Pelayanan Kesehatan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 3 ayat (1) adalah orang pribadi atau badan yang
memperoleh Pelayanan Kesehatan di puskesmas, puskesmas keliling,
puskesmas pembantu, balai pengobatan, rumah sakit umum daerah,
dan tempat pelayanan kesehatan lainnya yang sejenis.
Bagian KeduaTingkat Pengunaan Jasa Retribusi
Pasal 6
Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan jenis dan frekuensi
Pelayanan yang diberikan.
Bagian KetigaStruktur Besaran Tarif Retribusi
Pasal 7
Besarnya tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan ditetapkan sebagai
berikut :
a. Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan (Rumah Sakit
Umum Daerah) :
11
TARIF PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN ( RUMAH SAKIT UMUM DAERAH )
1. PELAYANAN RAWAT JALAN
NO. JENIS PELAYANAN TARIF 1 1. Poliklinik Umum Rp 16,000 - Jasa Konsultasi Medik Rp 6,000 - Jasa Paramedik Rp 4,500 - Jasa RS Rp 3,000 - Jasa TP2RJ Rp 2,500 2 2. Poliklinik Spesialis Rp 20,000
- Jasa Konsultasi Medik Rp 8,500 - Jasa Paramedik Rp 6,000 - Jasa RS Rp 3,000- Jasa TP2RJ Rp 2,500
3 3. Poliklinik Sub Spesialis Rp 25,000- Jasa Konsultasi Medik Rp 13,000- Jasa Paramedik Rp 6,500- Jasa RS Rp 3,000- Jasa TP2RJ Rp 2,500
4 4. Gawat Darurat Rp 25,000 - Jasa Konsultasi Medik Rp 10,000 - Jasa Paramedik Rp 8,000 - Jasa RS Rp 4,000 - Jasa TP2GD Rp 3,000
5 5. Pelayanan Satu Hari (One Day Care) Rp 35,000
-Perawatan dan Akomodasi selama 6 jam tanpa nginap
6 6. Pojok Gizi/Konsultasi gizi Rp 20,000
- Jasa konsultasi- Dokter ahli gizi Rp 8,500- Ahli gizi Rp 6,000
- Jasa RS Rp 3,000- Jasa TP2RJ Rp 2,500
7 7 Konsultasi dokter ahli- Pada jam kerja Rp 15,000- Di luar jam kerja Rp 25,000- Konsultasi antar bagian Rp 20,000
Catatan : Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari tindakan medis, tindakan keperawatan, pemeriksaan diagnostik, dan obat-obatan
12
Tindakan Medik Pada Instalasi Rawat Jalan
NO JENIS TINDAKAN DAN TERAPI
Jasa Sarana (Rp)
Jasa Pelayanan Jumlah(RP)Tind. Medik
(Rp) Paramedik
(Rp) 1 Insisi 15.000 15.000 15.000 45.000
2 Extirpasi 16.000 16.000 8.000 40.0003 Khitanan (Sircumsisi) 75.000 100.000 75.000 250.00
04 Biopsi 24.000 24.000 12.000 60.0005 Cuci luka (Necrotomi) 17.500 12.500 17.500 50.0006 Ganti verban
Luka kecil 9.000 6.000 3,000 18.000 Luka sedang 15.000 10.000 5,000 30.000 Luka besar 18.000 12.000 6,000 36.000
7 Pasang Gips 20.000 50.000 25.000 95.0008 Pasang traksi 20.000 50.000 25.000 95.0009 Pasang Catheter tetap 8.000 12.000 10.000 30.00010 Aff WSD 15.000 15.000 10.000 40.00011 Aff Hecting 5.000 6.000 4.000 15.00012 Aff Kateter 5.000 6.000 4.000 15.00013 Aff K-wire 20.000 50.000 25.000 95.00014 Aff Interdental wiring 20.000 50.000 25.000 95.00015 Punkis Blast 20.000 25.000 15.000 60.00016 Buka gips 20.000 15.000 15.000 50.00017 Rectal toucher 5.000 10.000 5.000 20.000
a. POLIKLINIK BEDAH
b. POLIKLINIK PENYAKIT DALAM
NO URAIAN Jasa Sarana (Rp)
Jasa PelayananJumlah(RP)Tind. Medik
(Rp)
Tind. Paramedik
(Rp) 1 Pleurai Punksi 160.000 112.000 48.000 320.0002 EKG 30.000 20.000 10.000 60.0003 Lumbal Punksi 30.000 35.000 15.000 80.000
13
c. POLIKLINIK SYARAF
NO JENIS TINDAKAN DAN TERAPI
Jasa Sarana (Rp)
Jasa PelayananJumlah(RP)Tind. Medik
(Rp)
Tind. Paramedik
(Rp) 1 Lumbal Punksi 30.000 35.000 15.000 80.0002 Liquor Punksi 70.000 75.000 35.000 180.0003 Funduscopy untuk Edema
Cerebri5.000 15.000 5.000 25.000
4 Pemeriksaan memori 10.000 15.000 5.000 30.0005 Pemeriksaan MMSE 5.000 10.000 5.000 20.000
d. POLIKLINIK JIWA
NO JENIS TINDAKAN DAN TERAPI
Jasa Sarana (Rp)
Jasa PelayananJumlah(RP)Tind. Medik
(Rp)
Tind. Paramedik
(Rp) 1 Wawancara 5.000 20.000 5.000 30.0002 Psikoterapi 5.000 35.000 5.000 45.0003 Brief Depression Index 5.000 30.000 5.000 40.0004 Brief Psychiatric Rating Scale 5.000 30.000 5.000 40.0005 Positive & Negative Symptom
Scale50.000 190.000 10.000 250.000
6 Hamilton Anxiety Rating Scale 5.000 30.000 5.000 40.0007 Hamilton Depression Rating
Scale5.000 30.000 5.000 40.000
8 Mini Mental state 5.000 30.000 5.000 40.0009 MMPI 40.000 200.000 10.000 250.000
e. POLIKLINIK KULIT & KELAMIN
NO JENIS TINDAKAN DAN TERAPI
Jasa Sarana (Rp)
Jasa PelayananJumlah(RP)Tind. Medik
(Rp)
Tind. Paramedik
(Rp)
1 KOH Kerokan Kulit / Kuku 15.000 10.000 2.500 27.500
2 Injeksi Kortikorteroid di daerah non kosmetik
15.000 40.000 5.000 60.000
3 Injeksi Kortikosteroid di daerah kosmetik
20.000 50.000 5.000 75.000
4 Elektrokauter daerah non kosmetik
a. Besarb. Sedangc. Kecil
100.00075.00050.000
140.000100.00050.000
35.00025.00015.000
275.000200.000115.000
14
5 Eksisi a. Besar
b. Kecil
120.00075.000
50.00025.000
150.000100.000
320.000200.000
6 Elektrokauter daerah wajah dan leher
a. Besarb. Sedangc. Kecil
100.00075.00050.000
150.000110.00070.000
35.00025.00015.000
285.000210.000135.000
7 Puncture di daerah kosmetik
a. Besarb. Sedangc. Kecil
20.00015.00010.000
60.00050.00040.000
20.00015.00010.000
100.00080.00060.000
8 Pemeriksaan Kelamin Wanita dengan pemasangan speculum vagina
5.000 15.000 5.000 25.000
9 Pewarnaan Gram 5.000 15.000 5.000 25.000
10 Pewarnaan cairan kelamin 5.000 15.000 5.000 25.000
f. POLIKLINIK ANAK
NO JENIS TINDAKAN DAN TERAPI
Jasa Sarana (Rp)
Jasa PelayananJumlah(RP)Tind. Medik
(Rp)
Tind. Paramedik
(Rp) 1 Businasi 20.000 60.000 20.000 100.0002 Resusitasi bayi 100.000 100.000 50.000 250.0003 Pleura pungsi 160.000 112.000 48.000 320.0004 Lumbal fungsi 30.000 35.000 15.000 80.0005 Konsultasi laktasi 5.000 10.000 5.000 20.0006 Rumple liede 10.000 10.000 5.000 25.0007 Sonde 5.000 15.000 5.000 25.0008 EKG 30.000 20.000 10.000 60.000
15
g. POLIKLINIK KIA
NO JENIS TINDAKAN Jasa Sarana (Rp)
Jasa Pelayanan Jumlah(RP)Jasa P.Medik
(Rp) Jasa Medik
(Rp) 1 Pap Smear (diluar biaya
pemeriksaan spesialis phatology) 10.000 10.000 20.000 40.000
2 Vagina Toucher 4.500 4.500 6.000 15.0003 Rectal Toucher 4.500 4.500 6.000 15.0004 Pemasangan laminaria
(Misoprostol)7.000 8.000 10.000 25.000
5 Suntik KB 5.000 5.000 15.000 25.0006 Pasang/cabut susuk KB 1 biji 35.000 45.000 60.000 150.0007 Pasang/cabut susuk KB 6 biji 35.000 55.000 65.000 155.0008 Cabut susuk/penyulit 30.000 70.000 100.000 200.0009 Pasang/cabut IUD 25.000 50.000 75.000 150.00010 Cabut IUD/penyulit 25.000 75.000 100.000 200.00011 Jahit situasi dehisiensi luka
sampai otot40.000 50.000 110.000 200.000
12 Pemeriksaan ibu hamil 8.000 12.000 15.000 35.00013 USG 50.000 20.000 30.000 100.000
h. POLIKLINIK THT
NO JENIS TINDAKAN DAN TERAPI
Jasa Sarana (Rp)
Jasa PelayananJumlah(RP)Tind. Medik
(Rp)
Tind. paramedik
(Rp) A TELINGA1 Tampon telinga/tampon burowi 10.000 10.000 5.000 25.0002 Spoling telinga/irigasi telinga 10.000 10.000 10,000 30.0003 Extraksi cerumen obturans * 15.000 15.000 10.000 40.0004 Extraksi corpus alienum * 25.000 17.500 7.500 50.0005 Kaustik jaringan granulasi * 20.000 14.000 6.000 40.0006 Insisi abses liang telinga * 25.000 17.500 7.500 50.0007 Toilet telinga + Zalf 10.000 10.000 5.000 25.0008 Parasintesis/Miringotomi * 30.000 21.000 9.000 60.0009 Exterpasi granuloma liang telinga
*25.000 17.500 7.500 50.000
10 Katerisasi tuba eustactius * 20.000 20.000 5,000 40.00011 Toilet telinga + 12.500 12.500 5,000 25.00012 Test pendengaran (Garpu tala) 10.000 10.000 5,000 25.000B HIDUNG1 Tampon hidung sementara/toilet
hidung10.000 15.000 10.000 35.000
2 Tampon Boorzalf/tampon tetap 40.000 28.000 12.000 80.0003 Spolling sinus maxillaris * 30.000 30.000 25.000 85.0004 Extraksi corpus alienum hidung * 20.000 25.000 15.000 60.0005 Insisi abses septum nasi * 40.000 28.000 12.000 80.000C TENGGOROK1 Kaustik jaringan granulasi * 20.000 14.000 6.000 40.0002 Extraksi corpus alienum
tenggorok (ketulangan) *25.000 30.000 25.000 80.000
3 Aspirasi abses perinatolgi/insisi abses *
47.500 33.250 14.250 95.000
4 Explorasi tenggorok * 12.500 12.500 7,000 25.000
16
D LARING1 Explorasi laring * 12.500 12.500 7,000 25.0002 Biopsi * 60.000 42.000 18.000 120.0003 Ganti verban 9.000 6.000 3,000 18.0004 Aff hecting 4.000 6.000 5.000 15.000
i. POLIKLINIK MATA
NO JENIS TINDAKAN DAN TERAPI
Jasa Sarana (Rp)
Jasa PelayananJumlah(RP)Tind. Medik
(Rp)
Tind. paramedik
(Rp) 1 Epilasi 7.000 7.000 6.000 20.0002 Pengeluaran korpus alienum 8.000 10.000 7.000 25.0003 Spulling untuk trauma bahan
kimia10.000 10.000 10.000 30.000
4 Cauter Nevus 65.000 65.000 50.000 180.0005 Slit lamp 15.000 10.000 5,000 30.0006 Funduscopy 15.000 10.000 5,000 30.0007 Visus/Refraksi 12.000 18.000 10,000 40.0008 Tonometer 8.000 10.000 7,000 25.0009 Schimer test 8.000 10.000 7,000 25.00010 Ganti verband/luka 5.000 10.000 10,000 25.00011 Insisi Hordeolum 10.000 18.000 12.000 40.000
j.POLIKLINIK GIGI / MULUT
NO JENIS TINDAKAN Jasa Sarana Jasa Paramedis Jasa Medik Total (RP)
1 Diagnostika. Konsultasi dan medikasi 5.000 2.000 3.000 10.000b.Trepanasi 6.000 6.000 8.000 20.000
2 Pembersihan Karang Gigia. Setengah Rahang 11.400 11.400 15.200 38.000b.Satu Rahang 22.500 22.500 30.000 75.000
3 Ekstraksia. Gigi sulung/chloretly/CE 7.500 7.500 10.000 25.000b.Gigi sulung/Cytoject 8.100 8.100 10.800 27.000c. Gigi permanen normal 9.000 9.000 12.000 30.000d.Gigi permanen komplikasi 22.500 22.500 30.000 75.000e. Odontectomy tanpa
komplikasi45.000 45.000 60.000 150.000
f. Odontectomy dengan komplikasi
75.000 75.000 100.000 250.000
g.Alveoloctomy per kwadran 45.000 45.000 60.000 150.000h.Incisi abses 45.000 45.000 60.000 150.000i. Operasi kista 75.000 75.000 100.000 250.000j. Fraktur rahang 75.000 75.000 100.000 250.000k.Epulis 45.000 45.000 60.000 150.000l. Aff interdental wiring 35.000 45.000 60.000 140000
4 Konservasia. Perawatan saluran akar 15.000 15.000 20.000 50.000b.Perawatan Pulp Capping 15.000 15.000 20.000 50.000c. Tumpatan amalgam 22.500 22.500 30.000 75.000d.Tumpatan komposit/L.C Kecil 22.500 22.500 30.000 75.000e. Tumpatan komposit/L.C Besar 45.000 45.000 60.000 150.000
17
f. Tumpatan komposit silikat 15.000 15.000 20.000 50.000g.Polis Tumpatan 15.000 15.000 20.000 50.000h.Tumpatan Glassionomer 15.000 15.000 20.000 50.000
5 Protesa = 100 Rb/a. Satu gigi 30.000 30.000 40.000 100.000b.Dua gigi 60.000 60.000 80.000 200.000c. Tiga gigi 90.000 90.000 120.000 300.000d.Empat gigi 120.000 120.000 160.000 400.000e. Lima gigi 150.000 150.000 200.000 500.000f. Enam gigi 180.000 180.000 240.000 600.000g.Tujuh gigi 210.000 210.000 280.000 700.000h.Lebih dari tujuh gig = ½ Full 375.000 375.000 500.000 1.250.000i. Full Denture 750.000 750.000 1000.000 2.500.000j. Kontrol protesa 30.000 30.000 40.000 100.000
6 Crown dan Bridgea. Acrylic per unit 45.000 45.000 60.000 150.000b.Porcelain per unit 90.000 90.000 120.000 300.000
7 Orthodontic fixeda. Rahang atas/rahang bawah 750.000 750.000 1.000.000 2.500.000b.Rahang bawah + rahang atas 1.500.000 1.500.000 2.000.000 5.000.000c. Control orthodontic 30.000 30.000 40.000 100.000
Catatan : Tarif tersebut diatas tidak termasuk tarif penunjang diagnostic, rehabilitasi medic, anastesi dan obat-obatan
2. TINDAKAN GAWAT DARURAT
NO JENIS TINDAKAN JASA SARANA
JASA PARAMED
IS
JASA MEDIS
JUMLAH( RP )
1 Desinfeksi tanpa verban ( 1 luka )
2.000 1.500 1.500 5.000
2 Kompres luka dengan verban ( 1 luka )
4.000 3.000 4.000 10.000
3 Jahit Luka 1 – 5 jahitan 8.000 8.000 9.000 25.0004 Jahit Luka 6 – 10 jahitan 15.000 14.000 16.000 45.0005 > 10 jahitan 1.500/jahitan 500/jahitan 1000/
jahitan3.000/jahitan
6 Cross Incisi 15.000 15.000 15.000 45.0007 Sirkumsisi 75.000 100.000 75.000 250.0008 Pasang Infus 10.000 7.000 8.000 25.0009 Pasang Kateter 8.000 10.000 12.000 30.00010 Aff Infus 2.500 3.500 2.500 10.00011 Aff Kateter 4.000 6.000 5.000 15.00012 Aff hecting 4.000 6.000 5.000 15.00013 Pasang NGT 9.500 9.000 9.500 28.00014 Resusitasi Jantung 24.000 22.000 24.000 70.00015 Pasang Spalak pd fraktur 9.000 7.000 9.000 25.00016 Spulling Mata 10.500 7.500 10.500 28.50017 Spulling Telinga 15.000 10.000 10.000 35.00018 Ekstraksi Benda Asing 13.000 10.000 12.000 35.00019 Tampon Telinga 10.000 7.000 8.000 25.00020 Bronchial toilet 5.000 5.000 5.000 15.00021 Pasang Nebulizer 12.000 10.000 13.000 25.00022 Pasang DC Syok 25.000 25.000 35.000 85.00023 Pasang EKG 22.500 12.500 10.000 45.000
18
24 Rawat Luka Bakar s/d 30 % 10.000 9.500 10.500 30.00025 Rawat Luka Bakar > 30 % 20.500 12.000 12.500 45.00026 Tindakan Businasi anii 25.000 30.000 45.000 100.00027 Venaseksi 100.000 70.000 80.000 250.00028 Crikotiroidektomi 100.000 70.000 80.000 250.00029 Visum Korban Hidup 5.000 5.000 10.000 20.00030 Pengobatan Epistaksis 10.000 10.000 10.000 30.00031 skin test 5.000 5.000 7.000 17.00032 Reposisi tulang dengan
anastesi lokal80.000 80.000 90.000 250.000
33 Pasang Gips 20.000 25.000 50.000 95.00034 Hecting palpebra 23.000 20.000 22.000 65.00035 Tampon Hidung 10.000 8.000 12.000 30.00036 Kumbah Lambung 21.000 16.000 18.000 55.00037 Injeksi /24 jam 5.000 5.000 5.000 15.00038 Pasang Sonde 15.000 15.000 15.000 45.00039 Observasi T Vital 2.000 1.500 1.500 5.00040 Amputasi 40.000 45.000 65.000 150.00041 Ekstraksi Kuku 18.000 12.000 15.000 45.00042 Pungsi Vasica Urinaria 25.000 15.000 20.000 60.00043 Reposisi tulang sendi
(TemporomandibularJoint)12.500 10.000 12.500 35.000
44 Pasang Kateter dgn penyulit 17.000 16.000 22.000 55.00045 Eksisi besar 120.000 50.000 150.000 320.00046 Rawat ganggren diabetik 12.500 12.500 10.000 35.00047 Ambulasi 2.000 1.500 1.500 5.00048 Jahit tendon 21.000 20.000 25.000 70.00049 Rektal Touce 5.000 5.000 10.000 20.00050 Cuci luka ( nekrotomi ) 17.500 12.500 17.500 50.00051 Buka gips 20.000 15.000 15.000 50.00052 Ascites Punksi 31.500 22.500 31.500 90.00053 Pasang Traksi 20.000 25.000 50.000 95.00054 Jahit situasi dehisiensi luka
sampai otot40.000 50.000 110.000 200.000
55 Eksisi kecil 75.000 25.000 100.000 200.00056 Suction 5.000 5.000 5.000 15.00057 Cuci Luka di gigit binatang 10.000 10.000 10.000 30.00058 Pemasangan ETT 20.000 15.000 20.000 55.000
CATATAN : 1. Tarif tersebut tidak termasuk tarif penunjang diagnostic, rehabilitasi medic, Anastesi dan obat-obatan
2. Semua tindakan yang dilakukan oleh dr. ahli di tambah biaya 25 % dari jasa medik
3. PELAYANAN RAWAT INAP
19
a. VIP UTAMA
No Unit PelayananVIP UTAMA
J.RS Jasa Pelayanan Jumlah(Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 51 Akomodasi 300.000 300.0002 Visite dr Spesialis 50.000 50.0003 Visite dr Umum/ Jaga 30.000 30.0004 Visite Keperawatan 20.000 20.000
No Unit PelayananVIP
J.RS Jasa Pelayanan Jumlah(Rp) (Rp) (Rp)
1 2 4 5 61 Akomodasi 200.000 200.0002 Visite dr Spesialis 40.000 40.0003 Visite dr Umum/ Jaga 20.000 20.0004 Visite Keperawatan 15.000 15.000
Catatan : Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari tindakan medis, tindakan keperawatan, pemeriksaan diagnostik, dan obat-obatan
TINDAKAN MEDIK DAN KEPERAWATAN DI RUANG PERAWATAN VIP
NO JENIS TINDAKAN JASA SARANA
JASA PARAMED
IS
JASA MEDIS
JUMLAH( RP )
1 Observasi tanda vital 3.000 4.000 2.000 9.0002 Rawat infus 4.000 5.000 5.000 14.0003 Ganti cairan 2.000 2.000 2.000 6.0004 Rawat kateter 4.000 5.000 5.000 14.0005 Pemberian obat
suppositoria4.000 4.000 3.000 11.000
6 Rawat luka 9.000 5.000 4.000 18.0007 Aff drain 11.000 6.000 8.000 25.0008 Pasang Infus 11.000 8.000 10.000 29.0009 Pasang Kateter 9.000 15.000 15.000 39.00010 Aff Infus 4.000 5.000 5.000 14.00011 Aff Kateter 6.000 6.000 7.000 19.00012 Aff hecting 6.000 6.000 7.000 19.00013 Pasang NGT 11.000 11.000 12.000 34.00014 Resusitasi Jantung 29.000 25.000 30.000 84.00015 Pemberian makan melalui
NGT 6.000 5.000 3.000 14.000
16 Spulling Mata 14.000 8.000 10.000 32.00017 Spulling Telinga 16.000 12.000 13.000 41.00018 Ekstraksi Benda Asing 24.000 13.000 17.000 54.00019 Tampon Telinga 14.000 7.000 8.000 29.00020 Bronchial toilet 9.000 5.000 5.000 19.00021 Pasang Nebulizer 14.000 12.000 13.000 29.00022 Pasang DC Syok 39.000 25.000 35.000 99.00023 Pasang EKG 22.000 15.000 12.000 49.000
20
24 Rawat Luka Bakar s/d 30% 14.000 10.000 10.000 34.00025 Rawat Luka Bakar > 30 % 24.000 13.000 12.000 49.00026 Tindakan Businasi anii 29.000 30.000 45.000 104.00027 Mobilisasi pasien 4.000 3.000 2.000 9.00028 Range of motion 1.000 2.000 1.000 4.00029 Pemberian kompres hangat 4.000 5.000 2.000 11.00030 Pengobatan Epistaksis 14.000 10.000 10.000 34.00031 skin test 9.000 8.000 7.000 24.00032 Personal Hygiene 4.000 10.000 5000 19.00033 Suction 9.000 5.000 5.000 19.00034 Pasang transfusi 12.000 10.000 7.000 29.00035 Tampon Hidung 14.000 8.000 12.000 34.00036 Mengganti Linen 5.000 3.000 1.000 9.00037 Injeksi /24 jam 9.000 5.000 5.000 19.00038 Pasang Sonde 19.000 15.000 15.000 49.00039 Klisma 12.000 12.000 5.000 29.00040 Rawat WSD 14.000 8.000 7.000 29.00041 Health education 9.000 10.000 5.000 24.00042 Pungsi Vesica Urinaria 24.000 15.000 25.000 64.00043 Memberikan obat tetes
telinga4.000 5.000 5.000 14.000
44 Memberikan obat mata 4.000 5.000 5.000 14.00045 O2 per liter 1.000 1.00046 Rawat ganggren diabetik 14.000 15.000 10.000 39.00047 Fisioterapi dada 4.000 5.000 5.000 14.00048 Relaksasi nafas dalam 4.000 5.000 5.000 14.00049 Rektal Touce 9.000 5.000 10.000 24.00050 Cuci luka ( nekrotomi ) 19.000 18.000 17.000 54.00051 Buka gips 24.000 20.000 15.000 59.00052 Ascites Punksi 44.000 25.000 30.000 99.00053 Pasang Traksi 29.000 25.000 50.000 104.00054 Batuk efektif 4.000 5.000 5.000 14.00055 Postural Drainage 4.000 5.000 5.000 14.000
CATATAN : Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari pemeriksaan diagnostik, rehabilitasi medik dan obat - obatan
b. KELAS I
No Unit PelayananKELAS I
J.RS Jasa Pelayanan Jumlah(Rp) (Rp) (Rp)
1 2 4 5 61 Akomodasi 150.000 150.0002 Visite dr Spesialis 30.000 30.0003 Visite dr Umum/ Jaga 15.000 15.0004 Visite Keperawatan 10.000 10.000
Catatan : Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari tindakan medis, tindakan keperawatan, pemeriksaan diagnostik, dan obat-obatan
TINDAKAN MEDIK DAN KEPERAWATAN DI RUANG PERAWATAN KELAS I
21
No JENIS TINDAKAN JASA SARANA
JASA PARAMED
IS
JASA MEDIS
JUMLAH( RP )
1 Observasi tanda vital 3.000 3.000 2.000 8.0002 Rawat infus 4.000 4.000 5.000 13.0003 Ganti cairan 2.000 2.000 1.000 5.0004 Rawat kateter 4.000 5.000 5.000 14.0005 Pemberian obat
suppositoria4.000 3.000 3.000 10.000
6 Rawat luka 8.000 5.000 4.000 17.0007 Aff drain 11.000 6.000 7.000 24.0008 Pasang Infus 10.000 8.000 10.000 28.0009 Pasang Kateter 9.000 14.000 15.000 38.00010 Aff Infus 4.000 5.000 4.000 13.00011 Aff Kateter 6.000 6.000 6.000 18.00012 Aff hecting 6.000 6.000 6.000 18.00013 Pasang NGT 11.000 11.000 11.000 33.00014 Resusitasi Jantung 28.000 25.000 30.000 83.00015 Pemberian makan melalui
NGT 6.000 5.000 2.000 13.000
16 Spulling Mata 13.000 8.000 10.000 31.00017 Spulling Telinga 15.000 12.000 13.000 40.00018 Ekstraksi Benda Asing 23.000 13.000 17.000 53.00019 Tampon Telinga 13.000 7.000 8.000 28.00020 Bronchial toilet 8.000 5.000 5.000 18.00021 Pasang Nebulizer 14.000 12.000 12.000 28.00022 Pasang DC Syok 38.000 25.000 35.000 98.00023 Pasang EKG 22.000 14.000 12.000 48.00024 Rawat Luka Bakar s/d 30% 14.000 10.000 9.000 33.00025 Rawat Luka Bakar > 30 % 23.000 13.000 12.000 48.00026 Tindakan Businasi anii 28.000 30.000 45.000 103.00027 Mobilisasi pasien 3.000 3.000 2.000 8.00028 Range of motion 1.000 2.000 1.000 4.00029 Pemberian kompres hangat 3.000 5.000 2.000 10.00030 Pengobatan Epistaksis 13.000 10.000 10.000 33.00031 skin test 8.000 8.000 7.000 23.00032 Personal Hygiene 4.000 10.000 4.000 18.00033 Suction 9.000 5.000 4.000 18.00034 Pasang transfusi 11.000 10.000 7.000 28.00035 Tampon Hidung 11.000 8.000 12.000 33.00036 Mengganti Linen 4.000 3.000 1.000 8.00037 Injeksi /24 jam 8.000 5.000 5.000 18.00038 Pasang Sonde 18.000 15.000 15.000 48.00039 Klisma 12.000 12.000 4.000 28.00040 Rawat WSD 13.000 8.000 7.000 28.00041 Health education 8.000 10.000 5.000 23.00042 Pungsi Vesica Urinaria 23.000 15.000 25.000 63.00043 Memberikan obat tetes
telinga4.000 5.000 4.000 13.000
44 Memberikan obat mata 4.000 5.000 4.000 13.00045 O2 per liter 1.000 1.00046 Rawat ganggren diabetik 13.000 15.000 10.000 38.00047 Fisioterapi dada 4.000 5.000 4.000 13.00048 Relaksasi nafas dalam 4.000 5.000 4.000 13.00049 Rektal Touce 8.000 5.000 10.000 23.00050 Cuci luka ( nekrotomi ) 18.000 18.000 17.000 53.00051 Buka gips 23.000 20.000 15.000 58.000
22
52 Ascites Punksi 43.000 25.000 30.000 98.00053 Pasang Traksi 28.000 25.000 50.000 103.00054 Batuk efektif 4.000 5.000 4.000 13.00055 Postural Drainage 4.000 5.000 4.000 13.000
CATATAN : Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari pemeriksaan diagnostik, rehabilitasi medik dan obat - obatan
c. KELAS II
No Unit PelayananKELAS II
J.RS Jasa Pelayanan Jumlah(Rp) (Rp) (Rp)
1 2 4 5 61 Akomodasi 100.000 100.0002 Visite dr Spesialis 25.000 25.0003 Visite dr Umum/ Jaga 10.000 10.0004 Visite Keperawatan 8.000 8.000
Catatan : Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari tindakan medis, tindakan keperawatan, pemeriksaan diagnostik, dan obat-obatan
TINDAKAN MEDIK DAN KEPERAWATAN DI RUANG PERAWATAN KELAS II
NO
JENIS TINDAKAN JASA SARANA
JASA PARAMED
IS
JASA MEDIS
JUMLAH( RP )
1 Observasi tanda vital 3.000 3.000 1.000 7.0002 Rawat infus 4.000 4.000 4.000 12.0003 Ganti cairan 1.000 2.000 1.000 4.0004 Rawat kateter 4.000 5.000 4.000 13.0005 Pemberian obat
suppositoria3.000 3.000 3.000 9.000
6 Rawat luka 7.000 5.000 4.000 16.0007 Aff drain 10.000 6.000 7.000 23.0008 Pasang Infus 10.000 8.000 9.000 27.0009 Pasang Kateter 9.000 14.000 14.000 37.00010 Aff Infus 4.000 5.000 3.000 12.00011 Aff Kateter 6.000 6.000 5.000 17.00012 Aff hecting 6.000 6.000 5.000 17.00013 Pasang NGT 11.000 11.000 10.000 32.00014 Resusitasi Jantung 28.000 25.000 29.000 82.00015 Pemberian makan melalui
NGT 5.000 5.000 2.000 12.000
16 Spulling Mata 12.000 8.000 10.000 30.00017 Spulling Telinga 15.000 12.000 12.000 39.00018 Ekstraksi Benda Asing 22.000 13.000 17.000 52.00019 Tampon Telinga 12.000 7.000 8.000 27.00020 Bronchial toilet 7.000 5.000 5.000 17.00021 Pasang Nebulizer 13.000 12.000 12.000 27.00022 Pasang DC Syok 37.000 25.000 35.000 97.00023 Pasang EKG 21.000 14.000 12.000 47.00024 Rawat Luka Bakar s/d 30
%13.000 10.000 9.000 32.000
25 Rawat Luka Bakar > 30 % 22.000 13.000 12.000 47.00026 Tindakan Businasi anii 27.000 30.000 45.000 102.00027 Mobilisasi pasien 3.000 3.000 1.000 7.000
23
28 Range of motion 1.000 2.000 1.000 4.00029 Pemberian kompres hangat 3.000 5.000 1.000 9.00030 Pengobatan Epistaksis 12.000 10.000 10.000 32.00031 skin test 8.000 8.000 6.000 22.00032 Personal Hygiene 4.000 9.000 4.000 17.00033 Suction 8.000 5.000 4.000 17.00034 Pasang transfusi 10.000 10.000 7.000 27.00035 Tampon Hidung 10.000 8.000 12.000 32.00036 Mengganti Linen 3.000 3.000 1.000 7.00037 Injeksi /24 jam 7.000 5.000 5.000 17.00038 Pasang Sonde 17.000 15.000 15.000 47.00039 Klisma 12.000 11.000 4.000 27.00040 Rawat WSD 12.000 8.000 7.000 27.00041 Health education 8.000 9.000 5.000 22.00042 Pungsi Vesica Urinaria 22.000 15.000 25.000 62.00043 Memberikan obat tetes
telinga4.000 5.000 3.000 12.000
44 Memberikan obat mata 4.000 5.000 3.000 13.00045 O2 per liter 1.000 1.00046 Rawat ganggren diabetik 13.000 14.000 10.000 37.00047 Fisioterapi dada 4.000 5.000 3.000 12.00048 Relaksasi nafas dalam 4.000 5.000 3.000 12.00049 Rektal Touce 7.000 5.000 10.000 22.00050 Cuci luka ( nekrotomi ) 17.000 18.000 17.000 52.00051 Buka gips 22.000 20.000 15.000 57.00052 Ascites Punksi 42.000 25.000 30.000 97.00053 Pasang Traksi 28.000 25.000 49.000 102.00054 Batuk efektif 4.000 4.000 4.000 12.00055 Postural Drainage 4.000 4.000 4.000 12.000
CATATAN : Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari pemeriksaan diagnostik, rehabilitasi medik dan
obat - obatan d. KELAS III
No Unit PelayananKELAS III
J.RS Jasa Pelayanan Jumlah(Rp) (Rp) (Rp)
1 2 4 5 61 Akomodasi 75.000 75.0002 Visite dr Spesialis 20.000 20.0003 Visite dr Umum/ Jaga 8.000 8.0004 Visite Keperawatan 7.000 7.000
Catatan : Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari tindakan medis, tindakan keperawatan, pemeriksaan diagnostik, dan obat-obatan
TINDAKAN MEDIK DAN KEPERAWATAN DI RUANG
24
PERAWATAN KELAS III
NO
JENIS TINDAKAN JASA SARANA
JASA PARAMED
IS
JASA MEDIS
JUMLAH( RP )
1 Observasi tanda vital 2.000 2.000 1.000 5.0002 Rawat infus 3.000 3.000 2.000 8.0003 Ganti cairan 2.000 1.000 1.000 4.0004 Rawat kateter 5.000 3.000 2.000 10.0005 Pemberian obat
suppositoria5.000 2.500 2.500 10.000
6 Rawat luka 8.000 4.000 3.000 15.0007 Aff drain 10.000 4.000 6.000 20.0008 Pasang Infus 10.000 7.000 8.000 25.0009 Pasang Kateter 8.000 10.000 12.000 30.00010 Aff Infus 2.500 3.500 2.500 10.00011 Aff Kateter 4.000 6.000 5.000 15.00012 Aff hecting 4.000 6.000 5.000 15.00013 Pasang NGT 9.500 9.000 9.500 28.00014 Resusitasi Jantung 24.000 22.000 24.000 70.00015 Pemberian makan melalui
NGT3.000 3.000 1.000 7.000
16 Spulling Mata 10.500 7.500 10.500 28.50017 Spulling Telinga 15.000 10.000 10.000 35.00018 Ekstraksi Benda Asing 20.000 12.500 17.500 50.00019 Tampon Telinga 10.000 7.000 8.000 25.000
20 Bronchial toilet 5.000 5.000 5.000 15.00021 Pasang Nebulizer 12.000 10.000 13.000 25.00022 Pasang DC Syok 25.000 25.000 35.000 85.00023 Pasang EKG 22.500 12.500 10.000 45.00024 Rawat Luka Bakar s/d 30
%10.000 9.500 10.500 30.000
25 Rawat Luka Bakar > 30 % 20.500 12.000 12.500 45.00026 Tindakan Businasi anii 25.000 30.000 45.000 100.00027 Mobilisasi pasien 3.000 2.000 2.000 7.00028 Range of motion 2.000 2.000 - 4.00029 Pemberian kompres hangat 3.000 5.000 2.000 10.00030 Pengobatan Epistaksis 10.000 10.000 10.000 30.00031 skin test 5.000 5.000 7.000 17.00032 Personal Hygiene 5.000 8.000 2.000 15.00033 Suction 5.000 5.000 5.000 15.00034 Pasang transfusi 10.000 8.000 7.000 25.00035 Tampon Hidung 10.000 8.000 12.000 30.00036 Mengganti Linen 1.000 3.000 1.000 5.00037 Injeksi /24 jam 5.000 5.000 5.000 15.00038 Pasang Sonde 15.000 15.000 15.000 45.00039 Klisma 10.000 10.000 5.000 25.00040 Rawat WSD 10.000 8.000 7.000 25.00041 Health education 5.000 8.000 2.000 15.00042 Pungsi Vesica Urinaria 25.000 15.000 20.000 60.00043 Memberikan obat tetes
telinga5.000 2.000 3.000 10.000
44 Memberikan obat mata 5.000 2.000 3.000 10.00045 O2 per liter 1.000 1.00046 Rawat ganggren diabetik 12.500 12.500 10.000 35.00047 Fisioterapi dada 3.000 3.000 2.000 8.000
25
48 Relaksasi nafas dalam 3.000 2.000 5.00049 Rektal Touce 5.000 5.000 10.000 20.00050 Cuci luka ( nekrotomi ) 17.500 12.500 17.500 50.00051 Buka gips 20.000 15.000 15.000 50.00052 Ascites Punksi 31.500 22.500 31.500 90.00053 Pasang Traksi 20.000 25.000 50.000 95.000
54 Batuk efektif 4.000 3.000 3.000 10.00055 Postural Drainage 4.000 3.000 3.000 10.000
CATATAN : Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari pemeriksaan diagnostik, rehabilitasi medik dan obat - obatan
e. RECOVERY ROOM
No RECOVERY ROOM Jumlah
(Rp)1 2 31 Jasa Sarana 60.0002 Jasa Medik 42.0003 Jasa Paramedik 18.000
Catatan : Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari pemeriksaan diagnostik, rehabilitasi medik dan obat - obatan
f. INTENSIVE CARE UNIT ( ICU )
NO. Pemakaian kamar
Visite Visite Visite
AkomodasiParamedi
sDokter
SpesialisSpesialis Anastesi Jumlah
(Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.)
1 Kamar perawatan 105.000 25.000 35.000 35.000 200.000
2 Kamar Isolasi 110.000 30.000 40.000 40.000 220.000
Catatan : 1. Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari tindakan medis, tindakan keperawatan,
pemeriksaan diagnostik, dan obat-obatan 2. Tindakan medik dan keperawatan mengikuti tarif pelayanan VIP
Pemakaian Alat dan Tindakan pada Ruang ICU
NO. Jenis TindakanJasa Jasa Jasa
Sarana Paramedis Medik/anastesi Jumlah(Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.)
1 Monitor 40.000 20.000 15.000 75.000
2 Ventilator 50.00 50.000 350.000
26
250.000 0
3 Infus Pamp 25.000 15.000 10.000 50.000
4 Seringe Pamp 25.000
15.000 10.000 50.000
5 O2 1000/LITE
R 0 0 0
6 Defibrator 40.000 15.000 20.000 75.000
7 Incubator 30.000
20.000 60.000 110.000
8 Nebuliser 25.000
10.000 10.000 45.000
9 Intubasi 100.000
30.000 40.000 170.000
Catatan : Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari tindakan medis, tindakan keperawatan, pemeriksaan diagnostik, dan obat-obatan
3. TINDAKAN MEDIK OPERATIF
a. Tarif Operasi Kecil
Jasa Pelayanan
No Uraian Jasa
saranaJasa
ParamedisJasa
Spesialis Jasa
spesialis Jasa
penata Spesialis Jumlah (Rp) (Rp) (operator) anastesi Anestesi anak (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 56 = (50 % X
5)7 = (50 % X
6)8 = (25 % X
5)9
1 Kelas III 125.000 100.000 500.000250.000
125.000125.000 1.225.00
0
2 Kelas II 190.000 110.000 550.000275.000
137.500 137.5001.400.00
0
3 Kelas I 310.000 115.000 575.000287.500
143.750 143.7501.575.00
0
4 VIP 380.000 120.000 600.000300.000
150.000 150.0001.700.00
0
5 VIP Utama 400.000 130.000 650.000325.000
162.000 162.0001.829.00
0
b. Tarif Operasi Sedang
Jasa Pelayanan
27
No Uraian Jasa
saranaJasa
ParamedisJasa
Spesialis Jasa spesialis Jasa
penata Spesialis Jumlah (Rp) (Rp) (operator) anastesi Anestesi anak (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6 = (50 % X 5)7 = (50 % X
6)8 = (25 % X
5) 9
1Kelas III
180.000 110.000 550.000275.000
137.500 137.500 1.390.000
2Kelas II
270.000 115.000 575.000287.500
143.750 143.750 1.535.000
3Kelas I
380.000 120.000 600.000300.000
150.000 150.000 1.700.000
4VIP
400.000 130.000 650.000325.000
162.500 162.500 1.890.000
5VIP Utama 420.000 140.000 700.000 350.000 175.000 175.000 1.960.000
c. Tarif Operasi Besar
Jasa Pelayanan
No Uraian Jasa
saranaJasa
ParamedisJasa
Spesialis Jasa spesialis Jasa
penata Spesialis Jumlah (Rp) (Rp) (operator) anastesi Anestesi anak (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6 = (50 % X 5)7 = (50 % X
6)8 = (25 % X
5) 9
1Kelas III
240.000 120.000 600.000 300.000 150.000 150.000 1.560.000
2Kelas II
360.000 125.000 625.000 312.500 156.250 156.250 1.735.000
3Kelas I
460.000 130.000 600.000 300.000 150.000 150.000 1.790.000
4VIP
530.000 140.000 700.000 350.000 175.000 175.000 2.070.000
5VIP Utama 550.000 145.000 750.000 375.000 187.500 187.500 2.195.000
d. Tarif Operasi khusus
Jasa Pelayanan
No Uraian Jasa
saranaJasa
ParamedisJasa
Spesialis Jasa
spesialis Jasa
penata Spesialis Jumlah
(Rp) (Rp) (operator)
anastesi (bila ada)
Anestesi
anak (Bila ada)
28
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 56 = (50 %
X 5)7 = (50 %
X 6) 8 = (25 % X 5) 9
1Kelas III 300.000 130.000 650.000 325.000 162.500 162.500 1.730.000
2 Kelas II 440.000 135.000 675.000 337.500 168.750 168.750 1.925.0003 Kelas I 530.000 145.000 700.000 350.000 175.000 175.000 2.075.0004 VIP 615.000 160.000 750.000 375.000 187.500 187.500 2.275.000
5VIP Utama 625.000 170.000 800.000 400.000 200.000 200.000 2.395.000
Ketentuan lain-lain :a. Tindakan medic operatif tidak direncanakan (cito) dibayarkan jasa tindakan ditambah 25 %b. Tindakan medic operatif 2 (dua) atau lebih tempat/region ditambah 50 % dari jumlah jasa tindakan
(kecuali section caesarea dengan tubectomy ditambah 25 % dari jasa tindakan.c. Tindakan medic pembedahan yang dilakukan oleh 2 (dua) atau lebih spesialistik berbeda, jasa
pelayanan medic ditambah 75 % dengan pembagian jasa yang sama.
Catatan : Retribusi tarif Pelayanan diatas diluar dari pemeriksaan diagnostik, rehabilitasi medik dan obat - obatan
4. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
NO JENIS PEMERIKSAAN SARANA JASA PARAMEDIS
JASA DOKTER PENANGGUNG
JAWABTOTAL
A HEMATOLOGI1 Darah Lengkap Automatik 27.000 11.300 2.700 45.0002 Darah Rutin 21.000 11.500 2.100 35.0003 LED / BBS Manual 7.200 4.000 800 12.0004 LED / BBS Automatik 12.000 6.800 1.200 20.0005 Hemoglobin Manual 7.200 4.000 800 12.0006 Lekosit manual 7.200 4.000 800 12.0007 Eritrisit manual 7.200 4.000 800 12.0008 Trombosit Manual 9.000 5.100 900 15.0009 Hematokrit Manual 9.000 5.100 900 15.00010 Differensial Manual 12.000 6.800 1.200 20.00011 Apusan darah Tepi 30.000 17.000 3.000 50.00012 Elektroforesis Hb 72.200 41.300 7.500 120.00013 Retikulosit 7.200 4.000 800 12.000B KOAGULASI1 Clothing Time (CT) 6.000 3.400 600 10.0002 Blooding Time (BT) 6.000 3.400 600 10.0003 PT (Protrom Time) 48.000 27.200 4.800 80.0004 APTT 48.000 27.200 4.800 80.0005 Trombin Owner (TO) 48.000 27.200 4.800 80.0006 Fibrinogen 48.000 27.200 4.800 80.0007 Thrombotest Owner (TO) 48.000 27.200 4.800 80.0008 Agregasi Trombosit 48.000 27.200 4.800 80.000C URINALYSA1 Urine Rutin 18.000 10.800 1.800 30.0002 Sedimen Urine 6.000 3.400 600 10.000D IMMUNOLOGI/
SEROLOGI1 Widal 15.000 8.500 1.500 25.0002 HBSAg 18.000 10.200 1.800 30.0003 Anti-HBs 42.000 23.800 4.200 70.000
29
4 HCV 36.000 20.400 3.600 60.0005 Anti-HCV 45.000 25.500 4.500 75.0006 Test Kehamilan/Palno Test 15.000 8.500 1.500 25.0007 Remathoid Factor 30.000 17.000 3.000 50.0008 Golongan Darah ABO 9.000 5.100 900 12.5009 Golongan Darah Rhesus 9.000 5.100 900 12.50010 DHF 108.000 61.200 10.800 180.00011 ASTO 42.000 23.800 4.200 70.000E PARASITOLOGI1 DDR/Malaria 15.000 8.500 1.500 25.0002 Malaria Strip 39.000 22.100 3.900 65.0003 Faeces Rutin 12.000 6.800 1.200 20.0004 Filaria 15.000 8.500 1.500 25.0005 Darah Samar 15.000 8.500 1.500 25.000F BAKTERIOLOGI1 Sputum BTA 1x 12.000 6.800 1.200 20.0002 Sputum BTA 3x 36.000 20.400 3.600 60.0003 Tuberculosis Rapid 42.000 23.800 4.200 70.0004 Pewarnaan Gram 12.000 6.800 1.200 20.000G KIMIA KLINIK1 Glukosa Darah Strip
(Sewaktu, Puasa, 2PP) 12.000 6.800 1.200 20.000
2 Glukosa Darah Automatik (Sewaktu, Puasa, 2PP) 18.000 10.200 1.800 30.000
3 HBA1C 30.000 17.000 3.000 50.0004 Gamma GT 24.000 13.600 2.400 40.0005 Kolesterol Total 18.000 10.200 1.800 30.0006 Kolesterol HDL 18.000 10.200 1.800 30.0007 Kolesterol LDL 30.000 17.000 3.000 50.0008 Trigliserida 18.000 10.200 1.800 30.0009 Bilirium Total 15.000 8.500 1.500 25.00010 Bilirium Direk 15.000 8.500 1.500 25.00011 Protein Total 15.000 8.500 1.500 25.00012 Albumin 15.000 8.500 1.500 25.00013 Globulin 15.000 8.500 1.500 25.00014 AST/SGOT 15.000 8.500 1.500 25.00015 ALT/SGPT 15.000 8.500 1.500 25.00016 Alkali Fosfatase 15.000 8.500 1.500 25.00017 Ureum 15.000 8.500 1.500 25.00018 Creatinin 15.000 8.500 1.500 25.00019 Ureum Klirens 27.000 15.300 2.700 45.00020 Kreatinin Klirens 27.000 15.300 2.700 45.00021 Asam Urat 18.000 10.200 1.800 30.00022 FEC (Besi) 30.000 17.000 3.000 50.00023 TIBC 33.000 18.700 3.300 55.00024 Calsium 18.000 10.200 1.800 30.00025 Magnesium 18.000 10.200 1.800 30.000
H ELEKTROLIT1 Kalium 12.000 6.800 1.200 20.0002 Natrium 12.000 6.800 1.200 20.0003 Klorida 12.000 6.800 1.200 20.000I ANALISA CAIRAN1 Rivalta 9.000 5.000 1.000 15.0002 Nonne 9.000 5.000 1.000 15.0003 Pandi 9.000 5.000 1.000 15.000
30
4 Hitung Sel 12.000 6.800 1.200 20.0005 Hitung Jenis Sel 12.000 6.800 1.200 20.0006 BJ 7.200 4.000 800 12.0007 Glukosa 9.000 5.000 1.000 15.0008 Protein 15.000 8.500 1.500 25.0009 LDH 30.000 17.000 3.000 50.000J PEMERIKSAAN LAIN1 Jamur 15.000 8.500 1.500 25.0002 Analisa Sperma 51.000 28.900 5.100 85.0003 Narkoba (1 Test) 21.000 11.900 2.100 35.0004 Narkoba (3 Test) 66.000 37.400 6.600 110.0005 Narkoba (5 Test) 105.000 59.500 10.500 175.0006 Rumple Leede Test 6.000 3.400 600 10.0007 Analisa Gas Darah 105.000 59.500 10.500 175.000K JANTUNG1 CK 48.000 27.200 4.800 80.0002 CK-MB 60.000 37.400 6.600 110.0003 LDH 30.000 17.000 3.000 50.000L BANK DARAH1 Whole Blood (Per Bag) 150.000 85.000 15.000 250.0002 UTD-P / UTD-C 110.000 62.900 11.100 185.0003 Cross Matching 36.000 20.400 3.600 60.0004 BDRS 36.000 20.400 3.600 60.000
Keterangan : Jasa Pelayanan dibagi dengan proporsi 57 % untuk tenaga medis, 3 % untuk dokter pengirim dan 40
% untuk analis kesehatan. Jasa pelayanan radiologi yang bersifat urgen (cito) ditambah 25 %.
5. PEMERIKSAAN RADIOLOGI
NO. Jenis Tindakan Jasa sarana Jasa P. Medis / Medik Jumlah
(Rp) (Rp) (Rp)
1 Foto Kepala (AP / LAT) 51,000 34,000 85,000
2 Foto Faranalisis / Lembar 51,000 34,000 85,000
3 Foto Maxilla (AP / LAT) 48,000 32,000 80,000
4 Foto Mandibula (AP/LAT) 48,000 32,000 80,000
5 Foto Mastoid 51,000 34,000 85,000
6 Foto Os Nasal (AP/LAT) 42,000 28,000 70,000
7 Foto Cervical (AP/LAT) 51,000 34,000 85,000
8 Foto Bahu (Shoulder) 45,000 30,000 75,000
9 Foto Thorax / Lembar 39,000 26,000 65,000
10 Foto Polos Abdomen / BNO
- 1 Posisi 45,000 30,000 75,000
- 2 Posisi 58,000 39,000 97,000
- 3 Posisi 99,000 66,000 165,000
11 Foto Extremitas
31
- Superior (LAT / AP) 45,000 30,000 75,000
- Inferior (AP / LAT) 45,000 30,000 75,000
12 Foto Vertebra
- Vertebra Cervicalis (AP / LAT) 54,000 36,000 90,000
- Vertebra Thoracalis (AP / LAT) 54,000 36,000 90,000
- Vertebra Lumbalis (AP / LAT) 54,000 36,000 90,000
13 Foto Sacral 42,000 28,000 70,000
14 Foto sendi Articulatio 42,000 28,000 70,000
15 Foto Genu AP / LAT 42,000 28,000 70,000
16 Foto Pelvis 51,000 34,000 85,000
17 Foto Dental 39,000 26,000 65,000
18 Foto Bone Survey 168,000 112,000 280,000
PEMERIKSAAN SEDANG
19 Ultrasonografi / USG
- Abdomen 54,000 36,000 90,000
- Obstrektrik / Ginekologi 60.000 40.000 100,000
- Mammae 66.000 44.000 110,000
- Thyroid 66.000 44.000 110,000
PEMERIKSAAN CANGGIH
20 BNO - IVP (Intravenous Pyelografi) 196,000 131,000 327,000
21 OMD 196,000 131,000 327,000
22 Colon Inlop 150,000 100,000 250,000
23 HSG (Histero Salfinografi) 162,000 108,000 270,000
24 Myelografy 239,000 159,000 398,000
25 Fistulografi 208,000 139,000 347,000
26 Restograde Pielografi 110,000 73,000 183,000
27 Cor Analisa 93,000 62,000 155,000
28 Uretro Sistografi 202,000 135,000 337,000
29 Arteri Pyelografi 257,000 171,000 428,000
30 Oesofagografi 126,000 84,000 210,000
CT-SCAN NO JENIS PEMERIKSAAN JASA SARANA JASA
PELAYANANTOTAL
1. CT-Scan Tanpa Kontrasa. CT-Scan Kepala 266.400 177.600 444.000
32
2.
b. CT-Scan Thyroidc. CT-Scan Sinus Paranasalisd. CT-Scan Thoraxe. CT-Scan Abdomenf. CT-Scan Wholebodyg. CT-Scan 3 Dimensih. CT-Scan Vertebratai. CT-Scan Tulangj. CT-Scan Urografi
CT-Scan Dengan Kontrasa. CT-Scan Kepalab. CT-Scan Thyroidc. CT-Scan Sinus Paranasalisd. CT-Scan Thoraxe. CT-Scan Abdomenf. CT-Scan Wholebodyg. CT-Scan Urografi
Catatan :Pemeriksaan CT-Scan dengan kontras, bahan kontras yang digunakan sudah termasuk dalam tarif
266.400266.400352.800352.800418.800339.600286.800286.800316.800
485.550485.550485.550577.350577.350634.350607.350
177.600177.600235.200235.200280.000226.400191.200191.200211.200
323.700323.700323.700384.900384.900422.900422.900
444.000444.000588.000588.000698.000566.000478.000478.000528.000
809.250809.250809.250962.250962.250
1.057.2501.057.250
Keterangan :Jasa Pelayanan dibagi dengan proporsi 57 % untuk tenaga medis, 3 % untuk dokter pengirim dan 40 % untuk penata rontgen.
6. PERSALINAN
NO. Jenis Tindakan Jasa sarana Jasa Paramedis Jasa Medik Jumlah
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
1 Persalinan Normal
- Ditolong bidan 125.000 125.000 100.000 350.00
0
- Ditolong dokter umum 125.000 100.000 150.000 375.00
0
- Ditolong dokter Ahli 125.000 100.000 250.000 475.00
0
2 Persalinan pathologi
- Ditolong bidan 150.000 150.000 125.000 425.00
0
- Ditolong dokter umum 150.000 100.000 200.000 450.00
0
- Ditolong dokter Ahli 150.000 150.000 350.000 650.00
0
3 Kuret Abortus
- Ditolong dokter umum 125.000 100.000 200.000 425.00
0
- Ditolong dokter Ahli 125.000 100.000 350.000 575.00
0
4 Kuret Abortus Provokatus Mola/Rest/Retensi Plasenta
33
- Ditolong dokter umum 150.000 100.000 300.000 550.00
0
- Ditolong dokter Ahli 150.000 100.000 400.000 650.000
5 Jasa Terima Bayi Untuk SC 75.000 75.000 150.000
Tindakan Kebidanan dan Kandungan
NO. Jenis Tindakan Jasa sarana Jasa Paramedis Jasa Medik Jumlah
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
1Pap Smear (Diluar biaya pemeriksaan spesialis phatology )
10.000 10.000 20.000 40.000
2 Vagina Toucher 4.500 4.500 6.000 15.000
3 Rectal Toucher 4.500 4.500 6.000 15.000
4 Pasang laminaria (Misoprostol)7.000 8.000 10.000 25.000
5 Pasang / cabut susuk KB 1 biji 35.000 45.000 60.000 150.000
6 Pasang / cabut susuk KB 6 biji 35.000 55.000 65.000 155.000
7 Cabut susuk / penyulit 30.000 70.000 100.000 200.000
8 Pasang / cabut IUD 25.000 50.000 75.000 150.000
9 Cabut IUD / penyulit 25.000 75.000 100.000 200.000
10JahIt situasi Dehisiensi luka sampai otot 40.000 50.000 110.000 200.000
7.PELAYANAN TINDAKAN MEDIK RUANGAN PERINATOLOGI
NO. Jenis Tindakan Jasa sarana Jasa Paramedis Jasa Medik Jumlah
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
1 Perawatan Bayi dengan Incubator / Fototerapi
a. Fisiologi b. Patologis
20.00040.000
20.00030.000
30.00050.000
70.000120.000
2
Perawatan Bayi Non Incubator / Fototerapi
a. Fisiologib. patologis
10.00035.000
15.00025.000
25.00040.000
50.000100.000
3 Perawatan Bayi5.000 6.000 4.000 15.000
4 Injeksi Bayi5.000 3.000 2.000 10.000
5 Sonde Bayi 5.000 5.000 15.000 25.000
34
8. PELAYANAN REHABILITASI MEDIK
No Jenis tindakandan terapi Jasa sarana
Jasa Pelayanan Jumlah (Rp)Tind. Medik
(Rp)Fisioterapis
(Rp)1. Fisioterapi latihan fisik
ringan (Excersice)9,000 2,000 9.000 20,000
2 Massage 10,000 5,000 15.000 30,000
3 Traksi 15,000 5,000 15.000 35,000
4 Diatermi 15,000 5,000 15.000 35,000
5 Hidroterapi 15,000 5,000 15.000 35,000
6 Manual Excersais 15,000 5,000 15.000 35,000
7 Test Fisioterapi 15,000 5,000 15.000 35,000
8 Infra red 15,000 5,000 15.000 35,000
9 Electro terapi 20,000 5,000 15.000 40,000
10 Ultra Sound (US) 20,000 10,000 20.000 50.000
11 Stimulasi/Faradissasi 15,000 10,000 20.000 45.000
12 Senam Hamil 15,000 15,000 15.000 45.000
13 Senam Nifas 15,000 15,000 15.000 45.000
14 Massage Bayi 15,000 15,000 15.000 45.000
9. PEMERIKSAAN ELEKTRO MEDIK
No Jenis Pemeriksaan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah1 Doppler 15.000 7.000 22.0002 Elektrokardiografi (EKG) 25.000 20.000 45.0003 Elektro Encephalografi (EEG) 250.000 150.000 400.0004 Elektromiografi 250.000 150.000 400.0005. Transcranial Doppler (TCD) 250.000 150.000 400.000
Keterangan : Jasa Pelayanan dibagi dengan proporsi 57 % untuk tenaga medis, 3 % untuk dokter pengirim dan
40 % untuk paramedik. Jasa pelayanan radiologi yang bersifat urgen (cito) ditambah 25 %.
10. PELAYANAN PENUNJANG NON MEDIK
Untuk Pelayanan Penunjang Non medik tidak dikenakan tarif pelayanan Kepada pasien
PELAYANAN INSTALASI FARMASI
No Jenis Pelayanan Harga Pembelian
Jasa Pelayanan
Jasa sarana Jumlah
1. Harga Jual Obat dan 77% 20 % 3 % 100%
35
Bahan Medis Habis Pakai adalah Harga Pembelian ditambahkan 30%
Harga Jual Harga Jual Harga Jual Harga Jual
Keterangan :
Jasa pelayanan dibagi petugas farmasi 45 % dan dokter pengirim resep 40 % Jasa pengelola PAD 2 % Jasa perawat 13 %
11. PELAYANAN PEMULASARAN JENASAH
No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Petugas( Rp)
Jumlah
1 Tarif Perawatan Jenasah perhari 60,000 90,000 150,000
2Tarif penyimpanan jenasah danJasa Pelayanan per hari 10,000 15,000 25,000
3 Tarif Penguburan Jenasah terlantar 250,000 750,000 1,000,000
4 Pemeriksaan mayat 25.000 75.000 100.000
12. PELAYANAN AMBULANCE
NO. Jenis TindakanJasa
saranaJasa
Paramedis Jasa Sopir Biaya transport
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
1 Merujuk pasien ke makassar 150.000
75,000
75,000
1 liter / 5 kilo meter ( PP )
2 Menjemput pasien dalam kota
4.000 / KM 2.000 / KM 3,000 / km 1 liter / 5 kilo meter ( PP )
3 Menjemput / Mengantar mayat dalam kota 5,000 / km - 5,000 / km 1 liter / 5 kilo
meter ( PP )
4 Menjemput / mengantar mayat luar daerah 2,500 / km - 2,000 / km 1 liter / 5 kilo
meter ( PP )
Catatan : Biaya Transportasi Menyesuaikan Dengan H
13. TARIF PEMERIKSAAN SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT (SKBS) DAN GENERAL CHEK UP DITETAPKAN SEBAGAI BERIKUT :
Jasa Jasa Pelayanan Jumlah
36
1 Surat Keterangan berbadan sehat :a. Pencari kerja
b. Pendidikan
c. Keluar Negeri
d. Pengangkatan PNS
e. Keperluan Lain
5.000
5.000
12.000
10.0005.000
5.000
5.000
6.000
10.0005.000
10.000
10.000
18.000
20.00010.000
2 Surat Keterangan bebas narkoba 15.000 50.000 65.000
3 Surat Keterangan buta warna 5.000 5.000 10.000
4 Surat Keterangan Kematian 3.000 12.000 15.000
14. PELAYANAN MEDIKOLEGAL
NO. Jenis Tindakan Jasa sarana Jasa Paramedis Jasa Medik Jumlah
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
1 PEMBERIAN FORMALIN 500.000 200.000 300.000 1.000.000
b. Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan Medis di PuskesmasNo
Pemeriksaan & Tindakan Medik Satuan
TARIF
RetribusiJasa
Medis
Bahan Habis Pakai /
Sarana / PrasaranaJumlah Total
1 2 3 4 5 6 7 8
1 ADMINISTRASI MEDIK
a. Family Folder 1 set / KK
1,000
1,000
8,000
9,000
10,000
b. Kartu Indeks Berobat 1 lbr
500 -
3,500
3,500
4,000
c. Kartu status 1 lbr
500 -
500
500
1,000
2 RAWAT JALANa. POLI UMUM
- Pemeriksaan dasar + Obat dasar 1 x
3,000
5,000
2,000
7,000
10,000
b. POLI SPESIALIS- Pemeriksaan + Obat dasar
1 x
5,000
2
5,000
10,000
35,000
40,000
c. POLI KEBIDANAN
1) ANC
1 x
3,000
5,000
2,000
7,000
10,000
2) Penimbangan Bayi 1 x
500 -
500
500
1,000
3) Suntik KB 1 bulan 1 x
8,000
4,000
8,000
12,000
20,000
4) Suntik KB 3 bulan 1 x
5,000
4,000
6,000
10,000
15,000
5) Pasang Implant 1 x
15,000 2
5,000
30,000
55,000
70,000
6) Buka Implant 1 x
15,000 2
5,000
30,000
55,000
70,000 7) Buka Pasang Implant 1 x
20,000 40.000
40,000
80,000
37
100,000
8) Pasang IUD 1 x
9,000 1
5,000
11,000
26,000
35,000
9) Buka IUD 1 x
9,000 1
5,000
11,000
26,000
35,000
10) Buka Pasang IUD 1 x
15,000 3
0,000
15,000
45,000
60,000
11) Imunisasi TT WUS 1 x
2,000
4,000
9,000
13,000
15,000
12) Imunisasi Caten
a) Suntik TT1x
2,000
4,000
9,000
13,000
15,000
b) Preg Test
5,000
3,000
12,000
15,000
20,000
c) Surat Keterangan
2,000
2,000
6,000
8,000
10,000
9,000
9,000
27,000
36,000
45,000
d. TINDAKAN MEDIK1. POLI GIGI
a) Pemeriksaan dan obat dasar 1 x
3,000
5
,000
2,000
7,000
10,000
b) Konsultasi 1 x
500
3,500
1,000
4,500
5,000
c) Spuling Betadine 1 x
2,000
2,000
1,000
3,000
5,000
d) Extractri
1) Exo gigi susu dengan Lidoc
1 Btg
5,000
8,000
5,000
13,000
18,000
2) Exo gigi susu dengan CE 1 Btg
4,500
4,500
3,000
7,500
12,000
3) Exo gigi tetap Anterior 1 Btg
7,000 1
0,000
6,000
16,000
23,000
4) Exo gigi tetap Posterior 1 Btg
8,000 1
1,000
7,000
18,000
26,000
5) Exo Komplikasi 1 Btg
10,000 1
5,000
10,000
25,000
35,000
e) Tumpatan
1) Tumpatan Sementara
1 lbg
3,000
2,000
5,000
7,000
10,000 2) Tumpatan Tetap
2.1) Amalgam
Kls I
1 lbg
7,000
14,000
9,000
23,000
30,000
Kls II 1 lbg
10,000 1
5,000
10,000
25,000
35,000 2.2) Glass Ionomer
Kls I1 lbg
7,000
17,000
11,000
28,000
35,000
Kls II 1 lbg
10,000 1
8,000
12,000
30,000
40,000 2.3) Light Cure
Kls I 1 lbg
15,000
2
7,000
18,000
45,000
60,000
Kls II 1 lbg
20,000 3
3,000
22,000
55,000
75,000 f) Perawatan Saluran Akar
1) Open Bur
a) gigi anterior
1 x
5,000
9,000
6,000
15,000
20,000
b) gigi posterior 1 x
7,000 1
1,000
7,000
18,000
25,000 2) Extirpasi, reaming, filling
a) gigi anterior 1 x
10,000
1
2,000
8,000
20,000
30,000
b) gigi posterior 1 x
15,000 1
5,000
10,000
25,000
40,000
3) Ganti Obat 1 x
5,000
6,000
4,000
10,000
15,000 4) Pengisian Saluran Akar
38
a) Pengisian Saluran Akar Konvensional
gigi anterior 1 x
10,000
12,
000
8,000
20,000
30,000
gigi posterior 1 x
15,000 1
5,000
10,000
25,000
40,000 b) Pengisian Saluran
Akar dengan 3 mix gigi anterior
1 x
12,000
1
4,000
9,000
23,000
35,000
gigi posterior 1 x
17,000 1
7,000
11,000
28,000
45,000
g) Pulp Capping 1 x
5,000
9,000
6,000
15,000
20,000 h) Bongkar Tambalan
Permanen 1 lbg
3,000
7,000
5,000
12,000
15,000
i) Scalling 1) rahang ( RA / RB )
1 x
15,000
2
7,000
18,000
45,000
60,000
2) rahang ( RA & RB ) 1 x
30,000 5
4,000
36,000
90,000
120,000
j) Incisi Abses1) Intra Oral
1 x
5,000
1
5,000
10,000
25,000
30,000
2) Extra Oral 1 x
10,000 2
1,000
14,000
35,000
45,000
k) Uperculektomi 1 reg
15,000 2
7,000
18,000
45,000
60,000
l) Alveolektomi 1 reg
20,000 3
6,000
24,000
60,000
80,000
m) Odontektomi 1 btg
40,000 12
0,000
40,000
160,000
200,000
n) Kontrol pasca bedah 1 x
3,000
4,500
2,500
7,000
10,000
o) Buka jahitan 1 x
3,000
4,500
2,500
7,000
10,000 2. UNIT GAWAT DARURAT
a. Pemeriksaan dokter umum + administrasi
1 x
2,000
1
0,000
3,000
13,000
15,000 b. Pemeriksaan dokter gigi +
administrasi 1 x
2,000 1
0,000
3,000
13,000
15,000 c. Pemeriksaan dokter
spesialis + administrasi 1 x
5,000 2
0,000
5,000
25,000
30,000
d. Tindakan Medik Anak
1) Imunisasi
1 x
5,000
4,000
11,000
15,000
20,000
2) Mantaux Test 1 x
10,000 2
0,000
90,000
110,000
120,000
3) Resusitasi 1 x
10,000 2
0,000
15,000
35,000
45,000 4) Sircumsisi bayi
perempuan 1 x
5,000 1
5,000
10,000
25,000
30,000
5) Tindik 1 x
5,000 1
5,000
10,000
25,000
30,000 e. Tindakan Medik bedah
1) Ganti balutan < 10 cm 1 x
5,000
5,000
5,000
10,000
15,000
2) Ganti balutan > 10 cm 1 x
8,000
7,000
5,000
12,000
20,000
3) Jahit luka
a) 5 jahitan pertama 1 x
5,000
1
0,000
10,000
20,000
25,000 b) Selanjutnya
penjahitan 1 x
1,000
1,000
1,000
2,000
3,000
4) Buka jahitan < 5 jahitan 1 x
2,500
7,500
5,000
12,500
15,000
- Selanjutnya penjahitan 1 x
500
500
500
1,000
1,500
5) Ekstraksi kuku 1 x
10,000 2
5,000
15,000
40,000
50,000
6) Sirkumsisi dewasa 1 x
25,000 25
0,000
75,000
325,000
350,000
7) Sirkumsisi anak 1 x
25,000 20
0,000
75,000
275,000
300,000 8) Pemasangan ransel
vrband1 x
10,000 3
0,000
10,000
40,000
50,000
39
9) Eksisi tumor 1 x
10,000 3
5,000
15,000
50,000
60,000
10) Incisi abces 1 x
5,000 1
0,000
10,000
20,000
25,000
11) Imobilisasi dg spalk 1 x
10,000 1
5,000
15,000
30,000
40,000
12)Eksplorasi luka 1 x
5,000 1
5,000
10,000
25,000
30,000
13)Perawatan Luka 1 x
4,000
8,000
8,000
16,000
20,000 14)Debridement luka bakar
< 20% 1 x
5,000 1
5,000
15,000
30,000
35,000
15)Debridement luka bakar > 20% 1 x
10,000
20,000
20,000
40,000
50,000
16)Reposisi Mandibula 1 x
5,000 2
5,000
15,000
40,000
45,000
17)Bilas Lambung 1 x
5,000 2
5,000
10,000
35,000
40,000
18)Rendan Bokong 1 x
2,000
5,000
3,000
8,000
10,000
19)Pasang Kateter 1 x
5,000 1
0,000
10,000
20,000
25,000
f. Tindakan Keperawatan
1) Suntikan 1x/hari 1 x
500
1,500
1,000
2,500
3,000
2) Suntikan 2-5x/hari 1 x
1,000
2,500
1,500
4,000
5,000 3) Pengambilan sampel
darah 1 x
500
2,500
2,000
4,500
5,000
4) Pemasangan Infus 1 x
5,000 7,
000
8,000
15,000
20,000
5) Pencabutan Infus 1 x
1,000
3,000
1,000
4,000
5,000
6) Klisma 1 x
2,500
7,500
5,000
12,500
15,000
7) Suction/hari 1 x
5,000 1
5,000
10,000
25,000
30,000
8) Pemasangan NGT 1 x
10,000 2
5,000
15,000
40,000
50,000 g. Tindakan Medis Anastesi
1) Resusitasi jantung paru
(dokter umum)
1 x
10,000
4
0,000
10,000
50,000
60,000
2) Penanggulangan nyeri 1 x
5,000 1
5,000
10,000
25,000
30,000
h. Tindakan Medik Mata1) Ekstraksi copus
alienum di mata
1 x
7,500
1
2,500
10,000
22,500
30,000
2) Irigasi / Spooling 1 x
5,000 1
0,000
5,000
15,000
20,000
3) Test ishihara 1 x
2,500
2,500
5,000
7,500
10,000
4) Ganti Verband mata 1 x
5,000
7,500
7,500
15,000
20,000
i. Tindakan Medik Paru
- Inhalasi/Nebulizer
1 x
5,000
5,000
10,000
15,000
20,000
j. Tindakan Medik THT
1) Ekstraksi serumen 1 x
5,000
1
5,000
10,000
25,000
30,000
2) Tampon telinga 1 x
5,000
7,500
7,500
15,000
20,000 3) Ekstraksi corpus alienum
di telinga 1 x
5,000 1
2,500
12,500
25,000
30,000 4) Pasang tampon anterior 1 x 1
40
3
5,000 0,000 10,000 20,000 25,000
5) Cabut tampon anterior 1 x
5,000 1
0,000
10,000
20,000
25,000
6) Pasang tampon posterior 1 x
5,000 1
0,000
10,000
20,000
25,000
7) Cabut tampon posterior 1 x
5,000 1
0,000
10,000
20,000
25,000
8) Beloq tampon 1 x
5,000 1
0,000
10,000
20,000
25,000 9) Ekstraksi corpus alienum
di hidung 1 x
5,000 1
5,000
10,000
25,000
30,000
10)Tindik (dewasa) 1 x
5,000 1
0,000
10,000
20,000
25,000 k. Tindakan Medik Kulit
Kelamin1) Clavus kecil
1 x
5,000
3
0,000
15,000
45,000
50,000
2) Clavus Besar 1 x
10,000 4
0,000
20,000
60,000
70,000
3) Papiloma 1 x
15,000 4
5,000
25,000
70,000
85,000
4) Larva migran 1 x
5,000 1
0,000
5,000
15,000
20,000
l. Keracunan 1 x
10,000 2
0,000
30,000
50,000
60,000
m. Digigit Binatang 1 x
5,000 1
5,000
10,000
25,000
30,000
3. TINDAKAN KEBIDANAN1. Partus normal
a) Bidan
1 x
50,000
200,000
100,000
300,000
350,000
b) Dokter Umum1 x
50,000
200,000
125,000
325,000
375,000
c) Dokter Spesialis 1 x
50,000 40
0,000
150,000
550,000
600,000 2. Partus dengan induksi
a) Bidan 1 x
75,000
20
0,000
125,000
325,000
400,000
b) Dokter Umum 1 x
75,000 27
5,000
100,000
375,000
450,000
c) Dokter Spesialis 1 x
75,000 50
0,000
125,000
625,000
700,000 3. Partus dengan penyulit
a) Bidan 1 x
100,000
20
0,000
100,000
300,000
400,000
b) Dokter Umum 1 x
100,000 30
0,000
100,000
400,000
500,000
c) Dokter Spesialis 1 x
100,000 60
0,000
100,000
700,000
800,000 4. Episiotomi
a) Grade I - III ( Bidan ) 1 x
10,000
3
0,000
10,000
40,000
50,000
b) Grade I - III ( Dokter Umum ) 1 x
15,000 4
5,000
15,000
60,000
75,000 c) Grade I - III ( Dokter
Spesialis ) 1 x
20,000 6
0,000
20,000
80,000
100,000
d) Grade IV ( dokter Spesialis ) 1 x
25,000 15
0,000
25,000
175,000
200,000 5. Eksplorasi Vagina
a) Bidan 1 x
15,000
5
0,000
10,000
60,000
75,000
b) Dokter Umum 1 x
20,000 6
5,000
15,000
80,000
100,000
c) Dokter Spesialis 1 x
30,000 15
0,000
25,000
175,000
205,000 6. Manual plasenta
a) Bidan 1 x
20,000 11
0,000
20,000
130,000
150,000
b) Dokter Umum 1 x 30,000
190,000
30,000
220,000
250,000
c) Dokter Spesialis 1 x 40,000
270,000
40,000
310,000
350,000
41
PENUNJANG DIAGNOSTIK
1. Laboratoriuma) Hematologi
1) Hematokrit
1 x
1,000
2,000
1,000
3,000
4,000
2) Hb 1 x
1,000
2,000
1,000
3,000
4,000
3) Leucocyt 1 x
1,000
2,000
1,000
3,000
4,000
4) Diff Count / Hitung Jenis 1 x
2,000
5,000
3,000
8,000
10,000
5) BBS / LED 1 x
2,000
5,000
3,000
8,000
10,000
6) Malaria 1 x
1,000
2,000
1,000
3,000
4,000
7) Erytrocyt 1 x
1,000
2,000
1,000
3,000
4,000
8) Trombocyt 1 x
1,000
2,000
1,000
3,000
4,000
9) Blooding Time 1x
1,000
2,000
1,000
3,000
4,000
10)Chlothing Time 1x
1,000
2,000
1,000
3,000
4,000
11)Golongan Darah 1 x
3,000
5,000
12,000
17,000
20,000
b) Urine Analis1) Protein 1 x
1,000
2,000
1,500
3,500
4,500
2) Reduksi 1 x
1,000
2,000
1,500
3,500
4,500
3) Bilirubin 1 x
1,000
2,000
1,500
3,500
4,500
4) Sedimen 1 x
1,000
2,000
1,500
3,500
4,500
5) Preg Test 1 x
5,000
3,000
12,000
15,000
20,000
6) Morfin 1 x
3,000 1
0,000
37,000
47,000
50,000
7) THC / Ganja 1 x
3,000 1
0,000
37,000
47,000
50,000
8) Amfetamine 1 x
3,000 1
0,000
37,000
47,000
50,000
9) Cocaine 1 x
3,000 1
0,000
37,000
47,000
50,000
10) Benzodiazepin 1 x
3,000 1
0,000
37,000
47,000
50,000
11) Opium 1 x
3,000 1
0,000
37,000
47,000
50,000 c) Faeces
1) Makroskopis 1 x
2,000
5,000
3,000
8,000
10,000
2) Mikroskopis 1 x
2,000
5,000
3,000
8,000
10,000
d) Mikrobilogi1) BTA
1 x
2,000
1
0,000
3,000
13,000
15,000
2) Secret Vagina 1 x
2,000 1
0,000
3,000
13,000
15,000
3) KOH 1 x
2,000 1
0,000
3,000
13,000
15,000
e) Kimia Darah1) Gula Darah
1 x
3,000
4,000
23,000
27,000
30,000
2) Cholesterol 1 x
3,000
4,000
23,000
27,000
30,000
3) Trigliserid 1 x
3,000
4,000
23,000
27,000
30,000
4) Uric Acid 1 x
3,000
4,000
23,000
27,000
30,000
f) Serologi1) Dengue Test
1 x
5,000
5,000
25,000
30,000
35,000 Pemeriksaan Cyto / Diluar jam kerja tarif ditambah : 25% x tarif dasar
42
2. PELAYANAN MEDICOLEGALPemberian formalin
1 x
100,000
50
0,000
400,000
900,000
1
,000,000 3. MEDICAL CHECK UP
a) KIR Kesehatan Biasa1) Anamnese & Pemeriksaan
Fisik Poli Umum
1 x
3,000
5,000
2,000
7,000
10,000
Poli Gigi 1 x
500
3,500
1,000
4,500
5,000 2) Laboratorium
2.1) Darah rutin (Hb, Leukosit, Trombosit) 1 x
3,000
6,000
3,000
9,000
12,000
2.2) Urin rutin (Protein, Bilirubin, Reduksi, pH ) 1 x
4,000
6,000
4,500
10,500
14,500
2.3) Golongan darah 1 x
3,000
5,000
12,000
17,000
20,000 3) Surat
keterangan/administrasi
1 x
2,000
2,000
6,000
8,000
10,000
15,500 2
7,500 28,500
56,000
71,500 b) Pemeriksaan Medical Standar
1) Anamnese & Pemeriksaan Fisik
1.1) Poli Umum
1 x
3,000
5,000
2,000
7,000
10,000
1.2) Poli Gigi 1 x
500
3,500
1,000
4,500
5,000
2) Pemeriksaan Visus 1 x
1,000
3,000
1,000
4,000
5,000
3) Pemeriksaan Buta Warna 1 x
500
1,500
1,000
2,500
3,000
4) Thorax foto 1 x
15,000 1
0,000
30,000
40,000
55,000 5) Laboratorium
5.1) Darah rutin 1 x
3,000
6,000
3,000
9,000
12,000
5.2)Urin rutin 1 x
4,000
6,000
4,500
10,500
14,500
5.3) Golongan darah 1 x
3,000
5,000
12,000
17,000
20,000
6) Surat keterangan / administrasi
1 x
2,000
32,000
2,000
42,000
6,000
60,500
8,000
102,500
10,000
134,500
c) Pemeriksaan Medical Calon
KaryawanPegawai1) Pemeriksaan medical
standar
1 x
32,000
4
2,000
60,500
102,500
134,500 2) Laboratorium
2.1) Darah Hitung Jenis
1 x
2,000
5,000
3,000
8,000
10,000
Laju Endap Darah 1 x
2,000 5
,000
3,000
8,000
10,000
Blooding Time (BT) 1 x
1,000 2
,000
1,000
3,000
4,000
Chlothing Time (CT) 1 x
1,000 2
,000
1,000
3,000
4,000 2.2) Urine Makroskopis 1 x
2,000
5,000
3,000
8,000
10,000
Mikroskopis 1 x
4,000 4
,000
6,000
10,000
14,000 • Erytrosit• Leococyt • Epitel • Kristal
2.3) Serologi Hepatitis B
1 x
10,000
3,000
10,
000 10,
000
4
0,000 3
7,000
50,000
47,000
60,000
50,000 2.4) Narkoba
Morfin 1 x
Amfetamine 1 x
3,000 10,
000 3
7,000
47,000
50,000
Benzodiazepin 1 x
3,000 10,
000 3
7,000
47,000
50,000
THC / Ganja 1 x
3,000 10,
000 3
7,000
47,000
50,000 3) EKG 1 x 15,
000 1
5,000
43
5,000 30,000 35,000
71,000 130,
000 280,500
410,500
481,500 d) Pemeriksaan Medical Calon
Jamaah Haji1) Anamnese & pemeriksaan
fisik, jiwa & Barthel index
1 x
5,000 30,
000 1
5,000
45,000
50,000
2) Pemeriksaan penunjang2.1) Laboratorium
(i) Darah• HB
1 x
1,000
2,000
1,000
3,000
4,000
• LED 1 x
2,000 3
,000
2,000
5,000
7,000
• Leuco 1 x
1,000 2
,000
1,000
3,000
4,000
• Golongan darah 1 x
2,000 3
,000 4
,000
7,000
9,000
• GDS 1 x
3,000 4
,000 2
3,000
27,000
30,000
• Kholesterol 1 x
3,000 4
,000 2
3,000
27,000
30,000
(ii) Urine• Makroskopis 1 x
2,000
4,000
5,000
4,000
3,000
6,000
8,000
10,000
10,000
14,000 • Mikroskopis 1 x
• Protein 1 x
1,000 2
,000
1,000
3,000
4,000
• Test Kehamilan 1 x
5,000 3
,000 7
,000
10,000
15,000
2.2) EKG 1 x
5,000 15,
000 1
5,000
30,000
35,000
2.3) Radiologi (Thorax) 1 x
15,000 10,
000 3
0,000
40,000
55,000
3) Administrasi
1 x
2,000
5,000
7,000 1
2,000
14,000
4.
LAIN - LAINPemeriksaan Kesehatan dalam rangka pemberian Surat Keterangan 1) Kelahiran
1 x
3,000
3
,000
9,000
12,000
15,000
2) Sakit 1 x
1,000 1
,500
2,500
4,000
5,000
3) Dirawat 1 x
2,000 3
,000
5,000
8,000
10,000
4) Kematian 1 x
2,000 3
,000
5,000
8,000
10,000
5.
RAWAT INAP
1) Akomodasi 1 hr
20,000 15,
000 1
0,000
25,000
45,000
2) Visite Doktera) Dokter spesialis
1 hr
-
30,
000
1
0,000
40,000
40,000
b) Dokter Umum 1 hr -
20,000
10,000
30,000
30,000
3) Cyto konsul 1 x 35,
000 -
35,000
35,000
a) Dokter spesialis 1 x -
50,000
-
50,000
50,000
b) Dokter Umum / Gigi 1 x 30,
000 -
30,000
30,000
7. PELAYANAN AMBULANCE
NO. Jenis TindakanJasa
saranaJasa
Paramedis Jasa Sopir Biaya transport
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
1Merujuk pasien ke Rumah sakit/Kabupaten 5.000 / km 50.000,- 25,000,- 1 liter / 5 kilo
meter ( PP )
44
2Menjemput pasien dalam Wil Kerja puskesmas
4.000 / km 25.000/km 3,000 / km 1 liter / 5 kilo meter ( PP )
3 Menjemput / Mengantar mayat dalam Wil. Kerja Puskesmas 5,000 / km - 5,000 / km
1 liter / 5 kilo meter ( PP )
4Menjemput / mengantar mayat luar daerah/Wil.Kerja Puskesmas
2,500 / km - 2,000 / km
1 liter / 5 kilo meter ( PP )
Catatan : Biaya Transportasi Menyesuaikan Dengan H
BAB IVRETRIBUSI PELAYANAN PERSAMPAHAN / KEBERSIHAN
Bagian KesatuNama, Objek dan Subjek Retribusi
Pasal 8
(1) Dengan nama Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan
dipungut retribusi atas pelayanan persampahan/kebersihan.
(2) Objek Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan yang
diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah meliputi :
a. Pengambilan/pengumpulan sampah dari sumbernya kelokasi
pembuangan sementara;
b. Pengangkutan sampah dari sumbernya dan/atau lokasi
pembuangan sementara ke lokasi pembuangan/pembuangan
akhir sampah; dan
c. Penyedian lokasi pembuangan/pemusnahan akhir sampah.
(3) Dikecualikan dari objek Retribusi pelayanan
persampahan/kebersihan adalah pelayanan kebersihan jalan umum,
taman, tempat ibadah, sosial, dan tempat yang dapat digunakan oleh
masyarakat umum lainnya.
Pasal 9
45
Subjek Retribusi pelayanan persampahan/kebersihan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 7 ayat (1) adalah orang pribadi atau badan yang
memperoleh pelayanan persampahan/kebersihan.
Bagian KeduaTingkat Pengunaan Jasa Retribusi
Pasal 10
(1) Tingkat penggunaan jasa Retribusi pelayanan
Persampahan / Kebersihan diukur berdasarkan jenis dan volume
sampah.
(2) Jenis sampah sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) adalah sampah organik dan non organik.
(3) Dalam hal volume sampah sulit diukur, maka
volume sampah dimaksud dapat ditaksir dengan berbagai
pendekatan, antara lain berdasarkan luas lantai bangunan rumah
tangga, perdagangan dan industri.
Bagian KetigaStruktur Besaran Tarif Retribusi
Pasal 11
(1) Besarnya tarif digolongkan berdasarkan pelayanan yang diberikan,
jenis, serta volume sampah yang dihasilkan sebagai berikut:
No. Uraian/Obyek Tarif Volume
1.
2.
3.
Rumah Tempat Tinggal :
a. Kelas I dengan luas ≥ 201 m2
b. Kelas II dengan luas 71 m2 – 200 m2
c. Kelas III dengan luas 22 m2 – 70 m2
d. Kelas IV dengan luas ≤ 21 m2
Hotel :a. Hotel berbintang;b. Hotel melati; c. Wisma, penginapan dan mess;
dand. Rumah Kos
Restoran, Bar, Rumah Makan, Warung/Kios:a. Restoran
5.000,-3.000,-2.500,-2.000,-
150.000,-100.000,-100.000,- 75.000,-
150.000,-100.000,-
Per-bulanPer-bulanPer-bulanPer-bulan
Per-bulanPer-bulanPer-bulanPer-bulan
Per-bulanPer-bulan
46
4.
5.6.7.8.9.
10.
11.12.13.14.
b. Bar dan sejenisnya
c. Rumah Makand. Warung/Kios
Rumah Sakit/Puskesmas :a. Rumah Sakit Umum;b. Rumah Sakit Bersalin;c. Puskesmas; dand. Poliklinik/Balai Pengobatan.
ApotikToko/Kios ObatGudang/Ruang Penyimpan BerasGedung Pertemuan/Resepsi dipersewakanPerkantoran :a. Bangunan bertingkat luas ≥ 50 m2
b. Bangunan permanen luas 25 m2 – 50 m2; dan
c. Bangunan permanen luas ≤ 25 m2
Toko dengan klasifikasi :a. Supermaket/swalayan;b. Rumah Toko perpetak;c. Kios/Gardu/LosPedagang kaki lima/tendaSalon KecantikanTukang CukurTukang Jahit
75.000,- 50.000,-
250.000,-200.000,-150.000,-100.000,-
35.000,-20.000,-25.000,-50.000,-
100.000,- 75.000,-
50.000,-
50.000,-25.000,-15.000,-
500,-20.000,-10.000,-10.000,-
Per-bulanPer-bulan
Per-bulanPer-bulanPer-bulanPer-bulan
Per-bulanPer-bulanPer-bulanPer-bulan
Per-bulanPer-bulanPer-bulan
Per-bulanPer-bulanPer-bulanPer-hariPer-bulanPer-bulanPer-bulan
15.
16.
17.
18.
Bengkel reparasi, dengan klasifikasi :a. Kelas I (Kendaraan roda empat ke atas);b. Kelas II (Kendaraan roda dua dan
sejenisnya menyatu dengan toko dan rumah tinggal); dan
c. Kelas III (Kendaraan roda dua khusus servis/reparasi).
Perusahaan, pertukangan, pengeringan, pengelolaan/sortir bahan-bahan perdagangan/industri
Bioskop
Pertunjukan/show pada lapangan terbuka
Pesta Perkawinan/hajatan
100.000,-75.000,-
50.000,-
50.000,-
150.000,-
250.000,-
50.000,-
Per-bulanPer-bulan
Per-bulan
Per-bulan
Per-bulan
Per-1 kali
Per-1 kali
(2). Penggunaan tempat pembuangan akhir sampah milik Pemerintah
Daerah oleh swasta baik pribadi maupun Badan yang berasal dari
wilayah Kabupaten Jeneponto dikenakan Retribusi pembuangan
sebesar Rp. 6.000,- (Enam Ribu Rupiah ) / m3.
BAB VRETRIBUSI PENGANTI BIAYA CETAK KARTU TANDA PENDUDUK
DAN AKTA CATATAN SIPIL
47
Bagian KesatuNama, Objek dan Subjek Retribusi
Pasal 12
(1) Dengan nama Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda
Penduduk dan Akta Catatan Sipil dipungut retribusi atas pelayanan
cetak kartu tanda penduduk dan akta catatan sipil.
(2) Objek Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan
Akta Catatan Sipil sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah
Pelayanan :
a. Kartu Tanda Penduduk
b. Kartu Keterangan bertempat tinggal
c. Kartu Identitas kerja
d. Kartu penduduk sementara
e. Kartu identitas penduduk musiman
f. Kartu keluarga, dan
g. Akta catatan sipil yang meliputi akta perkawinan, akta
perceraian, akta pengesahan dan pengakuan anak, akta ganti
nama bagi warga negara asing, dan akta kematian
Pasal 13
Subyek Retribusi Pengganti Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta
Catatan Sipil sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 ayat (1) adalah
Orang Pribadi atau Badan yang memperoleh pelayanan cetak kartu tanda
penduduk dan akta catatan sipil.
Bagian KeduaTingkat Pengunaan Jasa Retribusi
Pasal 14
Tingkat penggunaan jasa pelayanan cetak kartu tanda penduduk dan akta
catatan sipil diukur berdasarkan jenis pelayanan/kartu.
Bagian KetigaStruktur Besaran Tarif Retribusi
48
Pasal 15
1) Struktur dan besarnya tarif Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu
Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil adalah sebagai berikut :
Pelayanan Tarif
a. Kartu Keluarga
1. Warga Negara IndonesiaRp. 15.000,-
2. Warga Negara Asing Rp. 50.000,-
3. Bila terlambat melapor, dikenakan biaya tambahan sebesar 25 % dari tarif pokok
b. Kartu Tanda Penduduk :
1. Warga Negara IndonesiaRp. 65.000,-
2. Warga Negara Asing Rp. 200.000,-
3.Bila terlambat melapor, dikenakan biaya tambahan sebesar 25 % dari tarif pokok
4.Untuk usia lanjut umur 60 tahun ke atas dibebaskan
dari pembiayaan
c. Kartu Identitas Penduduk Sementara Rp. 20.000,-
d. Kartu Keterangan Bertempat Tinggal Bagi Warga
Negara AsingRp. 100.000,-
2) Struktur dan Besarnya tarif Pelayanan Catatan Sipil adalah sebagai
berikut :
Pelayanan Tarif
1. Biaya Pencatatan dan Kutipan Akta Kematiana. WNI Rp. 0/Gratisb. WNA Rp. 50.000,-
2. Biaya Pencatatan dan Kutipan Akta Perkawinana. Warga Negara Indonesia
a. Didalam Kantor Rp. 10.000,-b. Diluar Kantor. Rp. 100.000,-
b. Warga Negara Asinga. Didalam Kantor. Rp. 25.000,-
49
b. Diluar Kantor. Rp. 100.000,-
3. Biaya Pencatatan dan Kutipan Akta Peceraiana. Warga Negara Indonesia . Rp. 10.000,-
b. Warga Negara Asing . Rp. 20.000,-4. Biaya Pencatatan dan Kutipan Akta Pengakuan
dan pengesahan Anak :a. Warga Negara Indonesia Rp. 50.000,-
b. Warga Negara Asing Rp. 100.000,-
5. Biaya Pencatatan dan Kutipan Akta Ganti Nama
a. Warga Negara Asing Rp.200.000,-
BAB VIRETRIBUSI PELAYANAN PARKIR DI TEPI JALAN UMUM
Bagian KesatuObjek, dan Subjek Retribusi
Pasal 16
(1) Dengan nama Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum
dipungut retribusi atas penyediaan pelayanan parkir di tepi jalan
umum.
(2) Objek Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) adalah pelayanan parkir di tepi jalan umum
yang ditentukan oleh Pemerintah Daerah sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Pasal 17
Subjek Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 15 ayat (1) adalah orang pribadi atau badan yang
memperoleh pelayanan parkir di tepi jalan umum.
Bagian KeduaTingkat Pengguna Jasa Retribusi
Pasal 18
Tingkat penggunaan jasa pelayanan parkir di tepi jalan umum diukur
berdasarkan jenis kendaraan dan frekuensi pelayanan.
50
Bagian KetigaStruktur Besaran Tarif Retribusi
Pasal 19
Besarnya tarif Retribusi Parkit di Tepi Jalan Umum ditetapkan sebagai
berikut :
a. Parkir Biasa :
JENIS TARIF
a. Kendaraan tidak bermotor Rp. 200 / sekali parkir
b. Kendaraan bermotor roda dua dan tiga Rp. 500 / sekali parkir
c. Kendaraan bermotor roda empat jenis sedan,
pick up, jeep, mini bus dan sejenisnyaRp. 1000 / sekali parkir
d. Kendaraan Bus Rp. 2500 / sekali parkir
e. Kendaraan Mobil Barang Roda Empat Rp. 2500/ sekali pakir
f. Kendaraan Mobil Barang Roda Enam Rp. 3000 / sekali parkir
b. Parkir Berlangganan
JENIS TARIF
a. Kendaraan tidak bermotor Rp. 15.000 / Tahun
b. Kendaraan bermotor roda dua dan tiga Rp. 18.000 / Tahun
c. Kendaraan bermotor roda empat jenis
sedan, pick up, jeep, mini bus dan
sejenisnyaRp. 20.000 / Tahun
d. Kendaraan Bus Rp. 35.000 / Tahun
e. Kendaraan Mobil Barang Roda Empat Rp. 50.000/ Tahun
f. Kendaraan Mobil Barang Roda Enam Rp. 60.000/ Tahun
BAB VIIRETRIBUSI PELAYANAN PASAR
Bagian KesatuNama,Objek dan Subjek Retribusi
Pasal 20
(1) Dengan nama Retribusi Pelayanan Pasar dipungut retribusi atas
pelayanan fasilitas pasar.
51
(2) Objek Retribusi Pelayanan Pasar sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) adalah pelayanan penyediaan fasilitas pasar
tradisional/sederhana, berupa pelataran, los, kios yang dikelola
Pemerintah Daerah, dan khusus disediakan untuk pedagang.
(3) Dikecualikan dari objek Retribusi Pelayanan Pasar sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) adalah pelayanan fasilitas pasar yang
dikelola oleh BUMN, BUMD, dan pihak swasta.
Pasal 21
Subjek Retribusi Pelayanan Pasar sebagaimana dimaksud dalam Pasal
19 ayat (1) adalah orang pribadi atau badan yang memperoleh
pelayanan fasilitas pasar.
Bagian KeduaTingkat Pengunaan Jasa Retribusi
Pasal 22
Tingkat penggunaan jasa pelayanan fasilitas pasar diukur berdasarkan
luas tempat dan jangka waktu sewa tempat.
Bagian KetigaStruktur Besaran Tarif Retribusi
Pasal 23
(1) Setiap pedagang yang melakukan usaha perdagangan di kawasan
pasar tradisional diberikan Surat Penunjukan Tempat Usaha (SPTU)
dan dikenakan Retribusi Pelayan Pasar
(2) Besarnya tarif rertibusi Pelayanan Pasar ditetapkan sebagai berikut :
No. Jenis Bangunan Luas Tarif Bulanan Tarif Harian
1 2 3 4 5
1.
2.
3.
4.
5.
Kios
Lods
Gardu
Tendanisasi
Pelataran
3 x 4 m
3 x 3 m
2 x 3 m
2 x 2 m
-
-
-
-
Rp. 35.000,-/bulan
Rp. 30.000,-/bulan
Rp. 25.000,-/bulan
Rp. 20.000,-/bulan
Rp. 20.000,-/bulan
Rp. 20.000,-/bulan
Rp. 15.000,-/bulan
-
Rp. 2.000,-/hari
Rp.2.000,-/hari
Rp. 2.000,-/hari
Rp. 2.000,-/hari
Rp. 2.000,-/hari
Rp. 2.000,-/hari
Rp. 2.000,-/hari
Rp. 2.000,-/hari
52
BAB VIIIRETRIBUSI PENGUJIAN KENDARAAN BERMOTOR
Bagian KesatuNama, Objek, dan Subjek Retribusi
Pasal 24
(1) Dengan nama Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor dipungut
retribusi atas pelayanan pengujian kendaraan bermotor, termasuk
kendaraan bermotor di air.
(2) Objek Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) adalah pelayanan pengujian kendaraan
bermotor, termasuk kendaraan bermotor di air, sesuai dengan
ketentuan peraturan perundangundangan, yang diselenggarakan oleh
Pemerintah Daerah.
Pasal 25
Subjek Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 23 ayat (1) adalah orang pribadi atau badan yang
memperoleh pelayanan pengujian kendaraan bermotor.
Bagian KeduaTingkat Penguna Jasa Retribusi
Pasal 26
Tingkat penggunaan jasa pengujian kendaraan bermotor diukur berdasarkan jenis kendaraan.
Bagian ketigaStruktur Besaran Tarif Retribusi
Pasal 27
Besarnya tarif digolongkan berdasarkan jenis pelayanan, ditetapkan
sebagai berikut:
53
NO JENIS PELAYANANJUMLAH
TARIF (Rp.)
1 Biaya Administrasi dan Emplasement 2.000
2 Buku Uji 10.000
3 Plat Uji/pasang 10.000
4 Stiker / Tanda Samping 13.000
5 Jasa Pemeriksaan : 23.000
e. Uji Berkala
1. Mobil Penumpang Umum, jumlah seat ≤ 9
2. Mobil Penumpang Umum, jumlah seat < 11
23.000
25.000
3. Mobil Bis 9 seat s/d 28 seat 30.000
4. Mobil Bis > 28 seat sebesar 30.000
5. Pick Up, Light Truck < 5.500 Kg 25.000
6. Truck, Dump Truck 5.500 – 15.000 Kg 35.000
7. Tronton JBB > 15.000 Kg 50.000
8. Mobil Tanki 25.000
9. Tractor Head 50.000
10.Kereta Tempelan 35.000
11.Kereta Gandengan
12.Tiga Roda
35.000
20.000
f. Uji Pertama / Kendaraan baru :
1. Mobil Penumpang Umum, jumlah seat ≤ 9
2. Mobil Penumpang Umum, jumlah seat < 11
33.000
33.000
3. Mobil Bis 9 seat s/d 28 seat 35.000
4. Mobil Bis > 28 seat sebesar 40.000
5. Pick Up, Light Truck < 5.500 Kg 35.000
6. Truck, Dump Truck 5.500 – 15.000 Kg 45.000
7. Tronton dengan JBB > 15.000 Kg 60.000
8. Mobil Tanki 35.000
9. Tractor Head 60.000
10. Kereta Tempelan 45.000
11. Kereta Gandengan
12. Tiga Roda
45.000
30.000
6. Penggantian Buku Uji hilang / rusak 15.000
7. Penggantian Tanda Uji hilang / rusak perkeping 15.000
54
BAB IXRETRIBUSI PEMERIKSAAN ALAT PEMADAM KEBAKARAN
Bagian KesatuNama,Objek, dan Subjek Retribusi
Pasal 28
(1) Dengan nama Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran
dipungut retribusi atas pelayanan pemeriksaan alat pemadam
kebakaran.
(2) Objek Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelayanan
pemeriksaan dan/atau pengujian alat pemadam kebakaran, alat
penanggulangan kebakaran, dan alat penyelamatan jiwa oleh
Pemerintah Daerah terhadap alat-alat pemadam kebakaran, alat
penanggulangan kebakaran, dan alat penyelamatan jiwa yang
dimiliki dan/atau dipergunakan oleh masyarakat.
Pasal 29
Subjek Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 27 ayat (1) adalah orang pribadi atau badan yang
memperoleh pelayanan pemeriksaan alat pemadam kebakaran.
Bagian KeduaTingkat Pengunaan Jasa Retribusi
Pasal 30
Tingkat penggunaan jasa pelayanan pemeriksaan alat pemadam
kebakaran diukur berdasarkan jenis alat pemadam kebakaran.
Bagian KetigaStruktur Besaran Tarif Retribusi
Pasal 31
(1) Besarnya tarif ditetapkan dengan mempertimbangkan biaya
penyelenggaraan pengujian dan jenis alat pemadam kebakaran.
(2) Biaya penyelenggaraan pelayanan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1), terdiri atas belanja operasi, biaya pemeliharaan, dan belanja
modal yang berkaitan dengan pelayanan pengujian alat pemadam
kebakaran.
55
(3) Belanja operasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2), meliputi :
a. biaya pemeriksaan dan pengecekan;
b. biaya pengadaan racun api;
c. biaya pengadaan segel;
d. biaya transportasi;
e. biaya label (tanda uji);
f. stiker (tingkat ancaman); dan
g. pembayaran bunga pinjaman.
(4) Belanja modal sebagaimana dimaksud pada ayat (2), meliputi :
a. tanah dan bangunan;
b. pengadaan alat uji; dan
c. pengembalian pokok pinjaman.
(5) Belanja modal untuk pengadaan tanah sebagaimana dimaksud pada
ayat (4) huruf a dihitung berdasarkan nilai sewa untuk 1 (satu) tahun
anggaran.
(6) Belanja modal untuk pengadaan bangunan sebagaimana dimaksud
pada ayat (4) huruf a dan peralatan uji sebagaimana dimaksud pada
ayat (4) huruf b dihitung berdasarkan pembebanan tahunan nilai
bangunan dan peralatan tersebut.
(7) Besaran tarif retribusi ditetapkan sebagai berikut :
a. Sarana Proteksi Kebakaran, Sarana Penyelamatan Jiwa dan
Ancaman Bahaya Kebakaran :
Jenis Tarif
1. Hidran Kebakaran Rp.10.000,-/titik/tahun
2. Pemercik/Spinkler Rp. 1.000,-/titik/tahun
3. Alaram Kebakaran
a. Otomatis Rp. 2.500,-/titik/tahun
b. Manual Rp. 5.000,-/titik/tahun
4. Alat Pemadam Api Ringan
a. Jenis Air Bertekanan:
1) Isi/ s.d 9 liter Rp. 7.500,-/tahun
2) Isi lebih dari 9 liter Rp.15.000,-/tahun
b. Jenis Busa Kimia (Chemical)
1. Isi/ s.d 9 liter Rp. 7.500,-/tahun
2. Isi lebih dari 9 liter
a. Jenis Busa Mekanik
Rp.15.000,-/tahun
Isi lebih dari 6 Kg Rp.15.000,-/tahun
56
(8) Biaya pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (7), tidak
termasuk biaya bahan racun api dan atau bahan lain yang
dibutuhkan.
BAB XRETRIBUSI PENGGANTI BIAYA CETAK PETA
Bagian KesatuNama, Objek dan Subjek Retribusi
Pasal 32
(1) Dengan nama Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta dipungut
retribusi atas penyediaan peta yang dibuat oleh Pemerintah Daerah.
(2) Objek Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) adalah penyediaan peta yang dibuat oleh
Pemerintah Daerah.
Pasal 33
Subjek Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 31 ayat (1) adalah orang pribadi atau badan yang
memperoleh cetak peta.
Bagian KeduaTingkat Pengunaan Jasa, Masa dan Prinsip
Pasal 34
Tingkat penggunaan jasa penggantian biaya cetak peta diukur berdasarkan jenis dan ukuran peta.
Bagian KetigaStruktur Besaran Tarif Retribusi
Pasal 35
Besaran tarif digolongkan berdasarkan jenis pelayanan pergantian biaya
cetak peta, ditetapkan sebagai berikut :
No Jenis Cetak (ukuran)
A0 A1 A2 A3
1. Peta Foto Rp. 850.000 Rp. 500.000 Rp. 250.000 Rp. 125.500
2. Peta Tematik Rp. 800.000 Rp. 490.000 Rp. 245.000 Rp. 122.500
3. Peta Teknis Rp. 150.000 Rp. 100.000 Rp. 50.000 Rp. 25.000
57
BAB XIRETRIBUSI PENGENDALIAN MENARA TELKOMUNIKASI
Bagian KesatuNama, Objek dan Subyek Retribusi
Pasal 36
(1) Dengan nama Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi
dipungut retribusi atas pengendalian menara telekomunikasi.
(2) Objek Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pemanfaatan ruang
untuk menara telekomunikasi dengan memperhatikan aspek tata
ruang, keamanan, dan kepentingan umum.
Pasal 37
Subjek Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 39 ayat (1) adalah orang pribadi atau badan yang
memanfaatkan ruang untuk menara telekomunikasi.
Bagian KeduaTingkat Pengunaan Jasa Retribusi
Pasal 38
Tingkat penggunaan jasa pengendalian menara telekomunikasi diukur
berdasarkan pengawasan dan pengendalian atas menara telekomunikasi.
Bagian KetigaStruktur Besaran Tarif Retribusi
Pasal 39
Besaran tarif retribusi ditetapkan 2% (dua persen) dari nilai jual objek
pajak yang digunakan sebagai dasar perhitungan Pajak Bumi dan
bangunan menara telkomunikasi yang besarnya retribusi dikaitkan
dengan Frekuensi pengawasan dan pengendalian menara telkomunikasi
tersebut.
58
BAB XIIPRINSIP DAN SASARAN PENETAPAN TARIF
Pasal 40
(1) Prinsip dan sasaran penetapan tarif retribusi jasa umum ditetapkan
dengan memperhatikan biaya penyediaan jasa yang bersangkutan,
kemampuan masyarakat, aspek keadilan, dan efektifitas
pengendalian atas pelayanan.
(2) Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta
Catatan Sipil dan Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta hanya
memperhitungkan biaya pencetakan dan pengadministrasian.
BAB XIIIPEMUNGUTAN RETRIBUSI
Bagian KesatuTata Cara Pemungutan
Pasal 41
(1) Retribusi dipungut di wilayah Kabupaten Jeneponto.
(2) Retribusi dipungut berdasarkan SKRD atau dokumen lain yang
dipersamakan.
(3) Dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) dapat berupa karcis, kupon, dan kartu langganan.
(4) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pelaksanaan pemungutan
Retribusi diatur dengan Peraturan Bupati.
Bagian KeduaTata Cara Pembayaran
Pasal 42
(1) Pembayaran retribusi menggunakan SSRD dan dilakukan sekaligus
atau lunas;
(2) Pembayaran retribusi harus dilunasi dalam jangka waktu 1 (satu)
hari setelah SKRD ditetapkan.
(3) Setiap pembayaran retribusi diberikan tanda bukti pembayaran dan
dicatat dalam buku penerimaan.
(4) Tata cara pembayaran retribusi diatur dengan Peraturan Bupati.
59
Bagian KetigaTata Cara Penagihan
Pasal 43
(1) Apabila dalam jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 41
ayat (2) retribusi tidak dilunasi, maka kepada Wajib Retribusi
diberikan Surat Teguran yang dikeluarkan oleh Pejabat yang
berwenang setelah lewat saat jatuh tempo pembayaran retribusi;
(2) Dalam jangka waktu 7 hari sejak Surat Teguran sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), Wajib Retribusi harus melunasi retribusi
yang terutang.
(3) Tunggakan retribusi yang terutang ditagih dengan menggunakan
STRD.
(4) Bentuk, jenis, dan isi Surat Teguran, serta penerbitan STRD diatur
dengan Peraturan Bupati.
Bagian KeempatSanksi Administrasi
Pasal 44
Dalam hal wajib retribusi tidak membayar pada waktunya atau kurang
membayar dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2%
(dua persen) setiap bulan dari retribusi yang terutang atau kurang
dibayar dan ditagih dengan menggunakan STRD.
BAB XIVKEBERATAN
Pasal 45
(1) Wajib Retribusi tertentu dapat mengajukan keberatan hanya kepada
Bupati atau pejabat yang ditunjuk atas SKRD atau dokumen lain
yang dipersamakan.
(2) Keberatan diajukan secara tertulis dalam bahasa Indonesia dengan
disertai alasan-alasan yang jelas.
(3) Keberatan harus diajukan dalam jangka waktu paling lama 3 (tiga)
bulan sejak tanggal SKRD diterbitkan, kecuali jika Wajib Retribusi
tertentu dapat menunjukkan bahwa jangka waktu itu tidak dapat
dipenuhi karena keadaan di luar kekuasaannya.
60
(4) Keadaan di luar kekuasaannya sebagaimana dimaksud pada ayat
(3) adalah suatu keadaan yang terjadi di luar kehendak atau
kekuasaan Wajib Retribusi.
(5) Pengajuan keberatan tidak menunda kewajiban membayar Retribusi
dan pelaksanaan penagihan Retribusi.
Pasal 46
(1) Bupati dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan sejak
tanggal Surat Keberatan diterima harus memberi keputusan atas
keberatan yang diajukan dengan menerbitkan Surat Keputusan
Keberatan.
(2) Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah untuk
memberikan kepastian hukum bagi Wajib Retribusi, bahwa
keberatan yang diajukan harus diberi keputusan oleh Bupati.
(3) Keputusan Bupati atas keberatan dapat berupa menerima
seluruhnya atau sebagian, menolak, atau menambah besarnya
Retribusi yang terutang.
(4) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) telah
lewat dan Bupati tidak memberi suatu keputusan, keberatan yang
diajukan tersebut dianggap dikabulkan.
Pasal 47
(1) Jika pengajuan keberatan dikabulkan sebagian atau seluruhnya,
kelebihan pembayaran Retribusi dikembalikan dengan ditambah
imbalan bunga sebesar 2% (dua persen) sebulan untuk paling lama
12 (dua belas) bulan.
(2) Imbalan bunga sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dihitung
sejak bulan pelunasan sampai dengan diterbitkannya SKRDLB.
BAB XVPENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN
Pasal 48
(1) Atas kelebihan pembayaran Retribusi, Wajib Retribusi dapat
mengajukan permohonan pengembalian kepada Bupati.
61
(2) Bupati, dalam jangka waktu paling lama 12 (dua belas) bulan, sejak
diterimanya permohonan pengembalian kelebihan pembayaran
Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), harus memberikan
keputusan.
(3) Bupati, dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan, sejak
diterimanya permohonan pengembalian kelebihan pembayaran
Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), harus memberikan
keputusan.
(4) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan
ayat (3) telah dilampaui dan Bupati tidak memberikan suatu
keputusan, permohonan pengembalian pembayaran Retribusi
dianggap dikabulkan dan SKRDLB harus diterbitkan dalam jangka
waktu paling lama 1 (satu) bulan.
(5) Apabila Wajib Retribusi mempunyai utang Retribusi lainnya,
kelebihan pembayaran Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) langsung diperhitungkan untuk melunasi terlebih dahulu utang
Retribusi tersebut.
(6) Pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dilakukan dalam jangka waktu paling lama
2 (dua) bulan sejak diterbitkannya SKRDLB.
(7) Jika pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi dilakukan
setelah lewat 2 (dua) bulan, Bupati memberikan imbalan bunga
sebesar 2% (dua persen) sebulan atas keterlambatan pembayaran
kelebihan pembayaran Retribusi.
(8) Tata cara pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur dengan Peraturan
Bupati.
BAB XVIKEDALUWARSA PENAGIHAN
Pasal 49
(1) Hak untuk melakukan penagihan Retribusi menjadi kedaluwarsa
setelah melampaui waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat
terutangnya Retribusi, kecuali jika Wajib Retribusi melakukan tindak
pidana di bidang Retribusi.
62
(2) Kedaluarsa Penagihan Retribusi sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) tertangguh jika:
a. diterbitkan Surat Teguran; atau
b. ada pengakuan utang Retribusi dari Wajib Retribusi, baik
langsung maupun tidak langsung.
(3) Dalam hal diterbitkan Surat Teguran sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) huruf a, kedaluwarsa penagihan dihitung sejak tanggal
diterimanya Surat Teguran tersebut.
(4) Pengakuan utang Retribusi secara langsung sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) huruf b adalah Wajib Retribusi dengan
kesadarannya menyatakan masih mempunyai utang Retribusi dan
belum melunasinya kepada Pemerintah Daerah.
(5) Pengakuan utang Retribusi secara langsung sebagaimana
dimaksud ayat (2) huruf b Pasal ini dapat diketahui dari pengajuan
permohonan angsuran atau atau penundaan pembayaran dan
permohonan keberatan oleh Wajib Retribusi.
Pasal 50
(1) Piutang Retribusi yang tidak mungkin ditagih lagi karena hak
untuk melakukan penagihan sudah kedaluwarsa dapat dihapuskan.
(2) Bupati menetapkan Keputusan Penghapusan Piutang Retribusi yang
sudah kedaluwarsa sebagaimana dimaksud pada ayat (1).
(3) Tata cara penghapusan piutang retribusi yang sudah kedaluwarsa
diatur dengan Peraturan Bupati
BAB XVIITATA CARA PENGURANGAN, KERINGANAN DAN
PEMBEBASAN RETRIBUSIPasal 51
(1) Bupati dapat memberikan pengurangan, keringanan, dan
pembebasan retribusi.
(2) Pengurangan dan keringanan dan pembebasan retribusi
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan dengan
memperhatikan kemampuan wajib retribusi.
(3) Pembebasan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
diberikan dengan melihat fungsi objek retribusi.
63
(4) Tata cara pengurangan, keringanan, dan pembebasan retribusi
diatur dengan Peraturan Bupati.
BAB XVIIIPEMANFAATAN
Pasal 52
(1) Pemanfaatan dari penerimaan masing-masing jenis retribusi
diutamakan untuk mendanai kegiatan yang berkaitan langsung
dengan penyelenggaraan pelayanan yang bersangkutan.
(2) Ketentuan mengenai alokasi pemanfaatan penerimaan Retribusi
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan Peraturan
Daerah.
BAB XIXPEMERIKSAAN
Pasal 53
(1) Bupati berwenang melakukan pemeriksaan untuk menguji kepatuhan
pemenuhan kewajiban Retribusi dalam rangka melaksanakan
peraturan perundang-undangan Perpajakan Daerah dan Retribusi
Daerah.
(2) Wajib Retribusi yang diperiksa wajib:
a. memperlihatkan dan/atau meminjamkan buku atau catatan,
dokumen yang menjadi dasarnya dan dokumen lain yang
berhubungan dengan objek Retribusi yang terutang;
b. memberikan kesempatan untuk memasuki tempat atau ruangan
yang dianggap perlu dan memberikan bantuan guna kelancaran
pemeriksaan; dan/atau
c. memberikan keterangan yang diperlukan.
(3) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pemeriksaan Retribusi
diatur dengan Peraturan Bupati.
BAB XX
INSENTIF PEMUNGUTANPasal 54
(1) Instansi yang melaksanakan pemungutan Retribusi dapat diberikan
insentif atas dasar pencapaian kinerja tertentu.
(2) Pemberian insentif sebagaimana pada ayat (1) ditetapkan melalui
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah.
64
(3) Tata cara pemberian dan pemanfaatan insentif sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) diatur berdasarkan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
BAB XXI
KETENTUAN KHUSUS
Pasal 55
(1) Setiap pejabat dilarang memberitahukan kepada pihak lain segala
sesuatu yang diketahui atau diberitahukan kepadanya oleh Wajib
Retribusi dalam rangka jabatan atau pekerjaannya untuk
menjalankan ketentuan peraturan perundang-undangan perpajakan
daerah;
(2) Larangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berlaku juga
terhadap tenaga ahli yang ditunjuk oleh Bupati untuk membantu
dalam pelaksanaan ketentuan peraturan perundang-undangan;
(3) Dikecualikan dari ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dan ayat (2) adalah :
a. Pejabat dan tenaga ahli yang bertindak sebagai saksi atau saksi
ahli dalam sidang pengadilan;
b. Pejabat dan/atau tenaga ahli yang ditetapkan oleh Bupati untuk
memberikan keterangan kepada pejabat lembaga negara atau
instansi Pemerintah yang berwenang melakukan periksaan
dalam bidang keuangan daerah.
BAB XXIIPENYIDIKAN
Pasal 56
(1) Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di lingkungan Pemerintah
Daerah diberi wewenang khusus sebagai Penyidik untuk melakukan
penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi, sebagaimana
dimaksud dalam Undang-Undang Hukum Acara Pidana.
(2) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pejabat
pegawai negeri sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah yang
diangkat oleh pejabat yang berwenang sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
65
(3) Wewenang Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah:
a. menerima, mencari, mengumpulkan, dan meneliti keterangan
atau laporan berkenaan dengan tindak pidana di bidang
Retribusi agar keterangan atau laporan tersebut menjadi lebih
lengkap dan jelas;
b. meneliti, mencari, dan mengumpulkan keterangan mengenai
orang pribadi atau Badan tentang kebenaran perbuatan yang
dilakukan sehubungan dengan tindak pidana Retribusi Daerah;
c. meminta keterangan dan bahan bukti dari orang pribadi atau
Badan sehubungan dengan tindak pidana di bidang Retribusi
Daerah;
d. memeriksa buku, catatan, dan dokumen lain berkenaan dengan
tindak pidana di bidang Retribusi Daerah;
e. melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan bukti
pembukuan, pencatatan, dan dokumen lain, serta melakukan
penyitaan terhadap bahan bukti tersebut;
f. meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas
penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah;
g. menyuruh berhenti dan/atau melarang seseorang meninggalkan
ruangan atau tempat pada saat pemeriksaan sedang
berlangsung dan memeriksa identitas orang, benda, dan/atau
dokumen yang dibawa;
h. memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana
Retribusi Daerah;
i. memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa
sebagai tersangka atau saksi;
j. menghentikan penyidikan; dan/atau
k. melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan
tindak pidana di bidang Retribusi Daerah sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
(4) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memberitahukan
dimulainya penyidikan dan menyampaikan hasil penyidikannya
kepada Penuntut Umum melalui Penyidik pejabat Polisi Negara
Republik Indonesia, sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam
Undang-Undang Hukum Acara Pidana.
66
BAB XXIIIKETENTUAN PIDANA
Pasal 57
(1) Wajib Retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya sehingga
merugikan keuangan Daerah diancam pidana kurungan paling lama 3
(tiga) bulan atau pidana denda paling banyak 3 (tiga) kali jumlah
Retribusi terutang yang tidak atau kurang dibayar.
(2) Denda sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan penerimaan
negara.
BAB XXIV
KETENTUAN PENUTUPPasal 58
Pada saat mulai berlakunya Peraturan Daerah ini, maka :
a. Peraturan Daerah Kabupaten Jeneponto Nomor 5 Tahun 1999
tentang Retribusi Persampahan/Kebersihan
b. Peraturan Daerah Kabupaten Jeneponto Nomor 8 Tahun 1999
tentang Retribusi Parkir di Tepi Jalan Umum
c. Peraturan Daerah Kabupaten Jeneponto Nomor 9 Tahun 1999
tentang Retribusi Pasar
d. Peraturan Daerah Kabupaten Jeneponto Nomor 11 Tahun 1999
tentang Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran
e. Peraturan Daerah Kabupaten Jeneponto Nomor 12 Tahun 1999
tentang Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta
f. Peraturan Daerah Kabupaten Jeneponto Nomor 14 Tahun 2001
tentang Retribusi Persampahan/Kebersihan
g. Peraturan Daerah Kabupaten Jeneponto Nomor 9 Tahun 2002
tentang Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor
h. Peraturan Daerah Kabupaten Jeneponto Nomor 13 Tahun 2002
tentang Perubahan Peraturan Daerah Kabupaten Jeneponto Nomor
4 Tahun 1999 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
i. Peraturan Daerah Kabupaten Jeneponto Nomor 11 Tahun 2005
tentang Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tnda Penduduk,
Kartu Keluarga, dan Akta Catatan Sipil.
dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi
67
Pasal 59
Hal-hal yang belum cukup diatur dalam Peraturan Daerah ini, sepanjang
mengenai bentuk, jenis, dan tata cara pelaksanaannya akan diatur lebih
lanjut dengan Peraturan Bupati.
Pasal 60
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang dapat mengetahui, memerintahkan pengundangan
Peraturan Daerah ini dengan menempatkannya dalam Lembaran
Daerah Kabupaten Jeneponto.
Ditetapkan di Jeneponto
pada tanggal 30 Januari 2012
BUPATI JENEPONTO
ttd
RADJAMILO
Diundangkan di Jeneponto
pada tanggal 30 Januari 2012
SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN JENEPONTO
ttd
IKSAN ISKANDAR
LEMBARAN DAERAH KABUPATEN JENEPONTO TAHUN 2012 NOMOR 212
Salinan sesuai dengan aslinya
KEPALA BAGIAN HUKUMDAN PERUNDANG-UNDANGAN,
HAL SYAMSI, SH Pangkat : Pembina
NIP.19600113 198103 1 010