Web viewIbland kan det kännas svårt att veta om det som hänt under dagen är något som ska dokumenteras eller inte. Men det är viktigt att uppmuntra till att dokumentera

Samlade lathundar för Magna Cura och exempel på social

dokumentation

Beslut

Genomförandeplan

Journalanteckningar

Uppföljning genomförandeplan

Uppföljning beslut

Journalanteckningar

Löpande anteckningar

Löpande anteckningarLöpande anteckningar



2

INNEHÅLLPRAKTISKA EXEMPEL PÅ SOCIAL DOKUMENTATION.....................................6

Det är inte alltid så enkelt...................................................................................6Lathundens upplägg............................................................................................6

IAKTTAGELSE, ÅTGÄRD OCH UPPFÖLJNING....................................................6TILLRÄCKLIGT, VÄSENTLIGT OCH KORREKT...................................................7LÖPANDE ANTECKNINGAR ELLER JOURNALANTECKNINGAR SOL................7

Löpande anteckningar bildar en röd tråd............................................................7ICF OCH ÄBIC.......................................................................................................8LOGGA IN I MAGNA CURA..................................................................................9HAR DU GLÖMT DITT ANVÄNDARNAMN ELLER LÖSENORD?........................9HUVUDBILD..........................................................................................................9

Hopp till...............................................................................................................9Uppdatera huvudbild...........................................................................................9Färgglada bokstäver och tecken.........................................................................9Faktauppgifter.....................................................................................................9

SOCIAL DOKUMENTATION................................................................................10SKRIVA I LÖPANDE ANTECKNINGAR...............................................................10

Logga in i löpande anteckningar.......................................................................10Skapa ny mapp för löpande anteckningar......................................................10Tre flikar i löpande anteckningar...................................................................10

Löpande anteckningar ett arbetsmaterial.........................................................11Exempel på löpande anteckningar.................................................................11Då beviljad insats ges på annat sätt än beslutat och varför..........................12

JOURNALANTECKNING SOL..............................................................................13Riktlinjer för journalanteckningar SoL...............................................................13Signering...........................................................................................................13

STEG FÖR STEG JOURNALANTECKNING SOL.................................................13Exempel på journalanteckning sol....................................................................14

Sammanfattning av löpande anteckningar som förs in i journalen SoL.........14Åtgärder som vidtas.......................................................................................14Faktiska omständigheter................................................................................14Händelser av betydelse..................................................................................14Klagomål och synpunkter...............................................................................15Rättelse i journal............................................................................................15

Gislaveds kommuns samlade lathundar för Magna Cura och exempel på social dokumentation version 1, 2013-09-17

3

GENOMFÖRANDEPLAN.....................................................................................15Riktlinje Gislaveds kommun..............................................................................15Tankar att ha med sig innan man börjar...........................................................15Kontaktpersonens roll i genomförandeplanen...................................................16Undvik dubbelarbete.........................................................................................16Välj dina ord......................................................................................................16Delge dina kollegor...........................................................................................16Om jag skriver under fel rubrik.........................................................................16Hur, när, vem ansvarar och mål/behov.............................................................16Avsluta en inaktuell genomförandeplan............................................................16

UPPRÄTTA EN NY GENOMFÖRANDEPLAN......................................................16UPPFÖLJNING/ÄNDRING AV GENOMFÖRANDEPLAN.....................................17AVSLUTA GAMMAL GENOMFÖRANDEPLAN...................................................17STEG FÖR STEG - GENOMFÖRANDEPLAN......................................................17

Viktigt för välbefinnandet..................................................................................18Exempel på ”viktigt för välbefinnandet”........................................................18

Vem ansvarar....................................................................................................18Exempel på ” vem ansvarar”.........................................................................19

Vilka har deltagit...............................................................................................19Exempel på ”Vilka har deltagit”.....................................................................19

Personlig omvårdnad........................................................................................19Hur – personlig omvårdnad...............................................................................19

Övre/nedre toalett..........................................................................................19Toalettbesök..................................................................................................20Dusch.............................................................................................................20Nagelvård.......................................................................................................20Munvård.........................................................................................................20Hår- och fotvård.............................................................................................21Förflyttning/hjälpmedel..................................................................................21Hudvård.........................................................................................................21

Mål/Behov – personlig omvårdnad....................................................................22Egenvård...........................................................................................................22Sociala aktiviteter.............................................................................................22Hur – sociala aktiveter.......................................................................................22Mål/Behov – sociala aktiviteter..........................................................................22


4

Kommunikation.................................................................................................23Hur - kommunikation.....................................................................................23

Mål/Behov - kommunikation..............................................................................23TILLSYN..............................................................................................................23

Hur – tillsyn.......................................................................................................23Mål/Behov – tillsyn............................................................................................24

KORTTIDSVÅRD.................................................................................................24TRYGGHETSLARM..............................................................................................24

Hur – trygghetslarm..........................................................................................24Mål/Behov – trygghetslarm...............................................................................24

STÄDNING...........................................................................................................25Hur – städning...................................................................................................25Mål/Behov – städning........................................................................................25

INKÖP OCH ÄRENDEN.......................................................................................25Hur – inköp och ärenden...................................................................................25Mål/Behov – inköp och ärenden........................................................................25

TVÄTT OCH KLÄDVÅRD....................................................................................26Hur – tvätt och klädvård....................................................................................26Mål/Behov – tvätt och klädvård.........................................................................26

MAT/KOST/MATDISTRIBUTION........................................................................26Hur – mat/kost/matdistribution..........................................................................26Mål/Behov – mat/kost/matdistribution...............................................................27

LÄSA ANTECKNINGAR UNDER PERIOD...........................................................27MEDDELANDEFUNKTIONEN.............................................................................27AVVIKELSERAPPORT.........................................................................................28KALENDERN........................................................................................................28

Logga in i kalendern..........................................................................................28Läsa i kalendern................................................................................................29Skriva in enstaka händelser i kalendern............................................................29Skriva in återkommande händelser...................................................................29

DELEGERING.......................................................................................................30LÄSA HSL-INFORMATION.................................................................................30

Omvårdnadspersonal ger information till HSL-personal....................................30HSL-personal ger information till omvårdnadspersonal.....................................30

OMRÅDESCHEF SKRIVER..................................................................................30


5

LEVNADSBERÄTTELSE......................................................................................31UPPDRAG DOKUMENTERINGSOMBUD SOL/LSS............................................32

Inledning...........................................................................................................32Bakgrund...........................................................................................................32Syfte.................................................................................................................. 32Uppdragets innehåll..........................................................................................32Samordna..........................................................................................................33Befogenhet........................................................................................................33

KORTKOMANDON..............................................................................................34


6

PRAKTISKA EXEMPEL PÅ SOCIAL DOKUMENTATIONDen här lathunden ger konkreta exempel på vad du kan skriva i den sociala dokumentationen. I socialtjänstlagen regleras vår dokumentationsplikt. Den sociala dokumentationen är vårt arbetsverktyg för att säkerställa att vi utför rätt omvårdnad vid rätt tillfälle. Den sociala dokumentationen möjliggör insyn och tillsyn från socialnämnd och inspektionen för vård och omsorg (IVO).

Det är inte alltid så enkelt Ibland kan det kännas svårt att veta om det som hänt under dagen är något som ska dokumenteras eller inte. Men det är viktigt att uppmuntra till att dokumentera så mycket som möjligt för att få med händelser av vikt. Det kan handla om att du uppmärksammar att Herman börjat glömma att ta sin morgonmedicin ett par dagar i rad. Eller att hans fru Brita inte längre orkar dra på sig strumporna. Enstaka tillfällen blir plötsligt regelbundna händelser och genomförandeplan och tillslut själva biståndsbeslutet måste ändras för att stämma. När du skriver social dokumentation sätter du ord på ditt arbete I de löpande anteckningarna kan allt stå, smått som stort, eftersom de raderas efter tre månader.

Det du dokumenterar blir ett mått på vår kvalitet.

Lathundens uppläggRubrikerna är tänkta att vägleda dig till rätt område du vill arbeta med. Under varje rubrik finns en kort introduktion till området, till exempel löpande anteckningar. Därefter följer hur du ska klicka i Magna Cura för att hamna rätt i programmet. I de kommande styckena hittar du sedan rubrik med förklarande text och oftast följt av konkreta exempel på text du kan skriva. Förhoppningen är att du kan följa lathundens anvisningar när du sitter och ska dokumentera och känna dig säker på att göra rätt. Bolla gärna med ditt dokumentationsombud eller en kollega.

IAKTTAGELSE, ÅTGÄRD OCH UPPFÖLJNINGAlla händelser som inträffar under genomförandet av en insats behöver inte dokumenteras utan endast de händelser som har betydelse för genomförandet av insatsen. Tre ledord kan hjälpa i din dokumentation, iakttagelse, åtgärd och uppföljning (Carlsson & Nilsson, 2011).

Iakttagelse - Du uppmärksammar något under tiden med den enskilde.

Åtgärd – du gör något, det kan vara allt från att sitta på andra sidan när du hjälper till med rakningen på morgonen som att se över ditt eget kroppsspråk i mötet med den enskilde.

Uppföljning – blev det någon skillnad efter din åtgärd? Fungerade rakningen bättre? Uteblev ilskan som alltid kommer när man möter den enskilde i rakningssituationen? Vad blev annorlunda?

Ditt arbete är under ständig förändring och förbättring. Du lär dig nya saker hela tiden. Hur ska du veta vilka som är de bra sakerna om du inte uppmärksammar, dokumenterar och utvärderar ditt arbete?


7

TILLRÄCKLIGT, VÄSENTLIGT OCH KORREKTTillräckligt – Herman har ätit bra. Vad är bra? För mig är det två potatisar eller kanske två portioner. För dig kanske det är en portion och en potatis. Skriv istället Herman åt två portioner och även efterrätt. Kortfattat betyder inte att du ska lämna ute viktig information.

Väsentligt – Solen sken ute idag och alla var gladaDetta är en trevlig iakttagelse men inget som behöver antecknas. Skriv hellre hur dagen var för Brita. Hur påverkade det sköna vädret Brita? Satt Brita ute på eftermiddagsfikan för första gången någonsin? Ville Brita ta en promenad runt gården trots den onda foten? Vad avvek från det ni planerat i genomförandeplanen?

Korrekt – Herman vägrade gå på toaletten och var väldigt besvärlig och jobbigVilka ord vi väljer och att vi är objektiva i beskrivningen av situationen är av yttersta vikt. På vilket sätt var detta en situation som var viktig att beskriva? Hade Herman uttryckt frustration? Kunde situationen hellre beskrivas på ett annat sätt? Fundera över ordvalet ”vägrade” och ”besvärlig” och ”jobbig”. Det bästa är om en dylik situation aldrig behöver uppstå. Genom en bra genomförande plan och lyhördhet vet vi om Herman själv säger till vid toalettbesök. Att vara ”besvärlig och jobbig” kan betyda att man är missnöjd över att bli behandlad som ett barn som inte kan själv eller känna sig förnedrad av att inför andra bli frågad om det är dags att gå på toaletten.Istället för ”vägrade” kan du använda ord som ”ville inte” eller ”sa nej” ofta kan en synonym finnas som har en bättre klang. Fundera även över om du kan beskriva situationen på ett annat sätt så att kränkande ord sorteras bort.

LÖPANDE ANTECKNINGAR ELLER JOURNALANTECKNINGAR SoLI det dagliga arbetet är det nödvändigt att rapportera till sina arbetskamrater. Både det triviala och det som är av vikt.

Har Hermans schampo tagit slut kan det skrivas i löpande anteckningar. Behövde sjuksköterskan kallas in efter ett fall ska det skrivas i löpnade anteckningar.

Skillnaden på de ovanstående exemplen är att bara den senaste, att du kontaktade sjuksköterskan efter fallet, ska journalföras.

För att det ska vara lätt överskådligt för arbetskamraterna är det viktigt att du skriver så kortfattat som möjligt utan att för den delen tappa innehåll.

Löpande anteckningar sammanfattas minst var tredje månad och då förs de händelser och anteckningar som är av vikt över till journalen. Var observant på att de områden som för all rapportering i Magna Cura kan få mycket text att sammanfatta om man väntar till var tredje månad. Bättre därför att sammanfatta med kortare intervall.


8

Löpande anteckningar raderas centralt efter tre månader. Se vilka rutiner ditt område har för när ni sammanfattar till journal.

Löpande anteckningar bildar en röd trådVi för anteckningar för att få en röd tråd i vår dokumentation kring våra brukare. Händelser som känns triviala kan på längre sikt bilda ett mönster som är av vikt. Demenssjukdom startar ofta smygande men är något som vi som arbetar nära den enskilde kan lägga märke till. Gör en liten anteckning om hen glömt något som hen brukar ha stenkoll på. När de löpande anteckningarna ska sammanfattas för journalföring kan dina och andras anteckningar om den enskildes glömska göra er uppmärksamma på att något faktiskt inte riktigt stämmer och ni kontaktar sjuksköterskan. Genom att arbeta salutogent blir även de positiva händelserna viktiga att uppmärksamma. En avvikelse är inte bara något negativt som inte blivit av eller blivit sämre. En avvikelse kan även vara att Brita, som i genomförandeplanen har beskrivit sin nattsömn som väldigt lättstörd och som går upp flera gånger varje natt och larmar personalen, sovit gott en hel natt efter gårdagens kvällsfika med morotsmuffins och varm choklad. En sådan framgång ska uppmärksammas och upprepas så ofta som bara möjligt.

ICF OCH ÄBICDet blir än viktigare att dokumentera när beslutet blir mer specificerat (1/1 2014) eftersom det då kommer an på sammarbetet mellan biståndsbedömare och omvårdnadspersonal att få fram rätt beslut och uppföljning av beslutet. Genom införandet av ett gemensamt fackspråk, ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health), och ÄBIC kommer vi att ha lättare att kommunicera mellan olika professioner.


9

LOGGA IN I MAGNA CURASteg för steg för att logga i Magna Cura

1. Klicka på ikonen Magna Cura skarp.2. Logga in med ditt användarnamn och ditt lösenord3. Klicka OK4. Du är nu inne i Magna Cura

HAR DU GLÖMT DITT ANVÄNDARNAMN ELLER LÖSENORD? Kontakta då någon av följande personer:

HUVUDBILD I huvudbilden står information om den enskilde. Kontaktuppgifter till anhöriga, information om avgifter, juridiska frågor, planeringsinformation och upplysningar.

Hopp tillFrån den här bilden kan du klicka på ”hopp till” för att komma vidare in i social dokumentation. Tänk på att ”hopp till” funktionen är instabil och det är lätt att bli utslängd ur systemet om du använder den. Uppdatera huvudbildHuvudbilden behöver du bara uppdatera om något förändrats, som t ex nya nummer till anhöriga.


Margareta Johansson Telefon: 0371 815 24Mail: [email protected] Magna Cura: ADMMJ

Josephine LingeskogTelefon: 0371 811 60Mail:

Lena LarssonTelefon: 0371 811 38Mail: [email protected] Magna Cura: ADMLL

Anette WallentinTelefon: 0370 33 53 10Mail: [email protected]

mailto:[email protected]




10

Färgglada bokstäver och teckenDet kan stå bokstäver och tecken i ikoner i huvudbilden indikerar att det finns ytterligare information om individen. Exempelvis så betyder en gul triangel med ett utropstecken betyder att personen är överkänslig mot något, en pratbubbla med ett blått i betyder HSL-information. Klicka på ikonen så får du information om vad för information som ikonen uppmärksammar. FaktauppgifterUppgifter om personen framgår normalt av huvudbilden.Den enskildes namn, persondata och adressUppgifter om anhörig och kontaktperson Uppgift om god man eller förvaltareUppgift om andra insatser till exempel färdtjänstNamn på de personer som utöver den enskilde deltagit i planeringenDatum för upprättandet av genomförandeplanenÖvriga uppgifter, till exempel vägbeskrivningObservera att skyddad identitet kan föreligga och det kräver extra uppmärksamhet.

SOCIAL DOKUMENTATION 1. Logga in i Magna Cura2. Klicka på vårdtagare i menyraden högst upp på skärmbilden3. Klicka på social dokumentation4. Skriv in personnummer eller sök:

1) Högerklicka med musen.2) Klicka sök och enhet/område/tjänst. (Det är möjligt att klicka i

avdelning och/eller skriva första bokstäverna i efternamnet)3) Dubbelklicka på det namn du vill komma till.

5. Du är nu inne och kan börja skriva

SKRIVA I LÖPANDE ANTECKNINGARI social dokumentation kan du bland annat skriva löpande anteckningar. Tänk på att sjuksköterskorna inte kan läsa löpande anteckningar och genomförandeplan. Du behöver därför skicka meddelande till dem med viktig information (hur du skickar meddelanden i Magna Cura kan du läsa i denna lathund, se rubrik Meddelandefunktionen).

Logga in i löpande anteckningar1. Logga in i Magna Cura2. Välj vårdtagare i menyraden högst upp på skärmbilden3. Klicka på social dokumentation4. Fyll i personnummer eller:

a. Högerklicka och välj sökfunktionen5. Finns det en mapp i trädet som heter löpande anteckningar med

dagens datum klickar du på den (finns ingen mapp följer du steg 12 och framåt)

6. Välj komplettera7. Skriv din anteckning8. Gör stavningskontroll och om du är osäker be en kollega läsa

igenom din anteckning.9. Klicka på signera


11

10.Fyll i ditt lösenord11.Klar

Skapa ny mapp för löpande anteckningar12.Klicka på nytt sökord, då kommer trädet upp.13.Klicka på plustecknet (+) vid löpande anteckningar14.Klicka sedan på löpande anteckningar15.Skriv din anteckning16.Gör stavningskontroll och om du är osäker be en kollega läsa

igenom din anteckning. 17.Klicka på signera18.Fyll i ditt lösenord19.Klar

Tre flikar i löpande anteckningarDet finns tre flikar under löpande anteckningar. Du väljer själv under vilken flik din anteckning bäst passar.

Löpande anteckning Kom ihåg Kontakter och besök

Löpande anteckningar ett arbetsmaterialÄr vårt arbetsmaterial som används för att underlätta informationsöverföring mellan personal. Det är här arbetet med den röda tråden fortsätter. Händelser av vikt kan verka triviala när du gör eller uppmärksammar dem första gången. Men genom att anteckna det som händer kan det uppmärksammas som ett mönster vid sammanfattningen till den sociala journalen. Löpande anteckningar kan vara anteckningar om inköp som behöver göras eller att en genomförandeplan uppdaterats och därför måste läsas igenom. I Löpande anteckningar behöver du inte skriva att det är du som skriver. Det gör programmet automatiskt. Du behöver däremot skriva om det är din åsikt eller bedömning för att förtydliga att det inte är ett konstaterande, till exempel: idag tycker jag att Herman var tröttare än igår. Han har sovit nästan hela förmiddagen och inte orkat klä på sig själv.

Löpande anteckningar ska sammanfattas till journalanteckningar minst var tredje månad. Rensningen av löpande anteckningar sker centralt var tredje månad. Även löpande anteckningar ska föras och förvaras med respekt för den enskildes integritet och offentlighets- och sekretesslagen (OSL).

Exempel på löpande anteckningar

Genomförandeplanen2013-01-24 Upprättade en genomförandeplan tillsammans med Brita. Brita samtyckte till genomförandeplanen. Uppföljning i juni 2013

Uppföljning av genomförandeplanen 2008-10-30 Uppföljning av genomförandeplanen. Närvarande var Herman, dottern Stina, undertecknad och kontaktperson. Genomförandeplanen är förändrad på flera ställen.


12

När insatsen påbörjats2013-02-24 startade insatsen städ hos Brita.

När insatser avslutats och varför2013-04-20 avslutade morgonhjälp då Brita blivit starkare i sitt ben.

2013-08-24 Herman har lugnt avlidit. Döttrarna var närvarande. Sjuksköterska kontaktad. Förändring av den enskildes behov2013-06-27 Brita kan inte längre damma och personal ska nu hjälpa henne med det.

Om beviljad/beslutad insats inte blir utförd och varför2013-06-21 Brita ville inte duscha var förkyld

Det som avviker från uppgjord planering och varför2008-10-30 Brita hade inte fått hjälp med att stiga upp och tvätta sig idag. Vid förmiddagens besök låg hon fortfarande kvar i sängen. Larmklockan låg för långt från henne (vid kläderna i badrummet) för att Brita skulle kunna nå den. Brita fick hjälp med att stiga upp, tvätta sig och med att äta frukost kl. 10.00. Larmklockan sattes på armen. Jag har fyllt i en avvikelserapport i Magna Cura samt skickat ett meddelande till områdeschef Eva Jonsson.

Det som avviker från det normala och vanliga2013-03-04 Brita var ledsen, hon berättade att hennes bror gått bort. Vi samtalade en stund. Brita blev lugn.

2013-07-24 Brita har spelat bingolotto med sin make (Herman) hela kvällen i hans lägenhet.

2013-08-28 Jag upplevde att Herman var arg idag. När jag frågade honom om det var något som inte stämde sa han att han var förbannad på att han inte får göra vad han vill. Han sa att han vill gå ut och gå själv och inte ha ”fångvaktare” med sig.

Erbjudande av insatser som den enskilde avböjer2008-10-23 Brita erbjuds idag städning eftersom vi inte städade den 18/10. Tackade nej. Då beviljad insats ges på annat sätt än beslutat och varför2013-06-27 Hjälpte Brita att äta då hon inte orkade själv.

Beslut kring den enskilde2013-05-05 Herman har varit orolig och yr hela kvällen. Ringt sjuksköterska Åsa Blom vid 19.30 som kommer under kvällen och tittar till Herman. Behöver extra tillsyn under natten.


13

När sjuksköterska, arbetsterapeut eller sjukgymnast kontaktas2008-10-25 Ringer sjuksköterskan Lena Andersson angående Hermans röda finger (långfinger höger hand).

2008-10-29 Brita låg på golvet när jag kom dit klockan 9.30. Brita hade svårt att prata och hade inte ringt på trygghetslarmet. Ringer sjuksköterskan Lena Andersson som säger att jag ska ringa efter ambulans. God vän Axel Karlsson är underrättad.

Besök hos sjukvården, exempelvis hos läkare, inläggning på sjukhus2008-11-05 Herman inlagd på sjukhus, medicinkliniken, misstänkt hjärtinfarkt. Sonen Gunnar är underrättad. /Eva Jonsson enhetschef

2013-06-26 Brita ska till vårdcentralen 2013-07-05 KL 13.00 för sin fot. Sonen Emil Nilsson följer med.

2008-11-12 Det har varit vårdplanering på sjukhuset. Herman har haft hjärtinfarkt. Biståndshandläggare Tobias Eriksson ringer och meddelar att Herman ska komma hem 2008-11-15.

2008-11-15 Herman hem från sjukhuset, ny genomförandeplan från och med idag.

Utförarens kontakter av betydelse med anhöriga eller god man2008-10-29 Ringer till god man och berättar att Herman behöver pengar till frisörbesök m.m.

JOURNALANTECKNING SoLEtt syfte med anteckningarna är att få en aktuell bild av den enskildes situation och hur situationen utvecklas för den enskilde. Här antecknas händelser som är viktiga för insatsen, särskilt avvikelser från planen men även andra avvikelser, förändringar som bedöms kunna leda till ny bedömning, anteckningar om kontakter som tagits etc. Anteckningarna ska inte vara mer omfattande än vad som behövs och beskriva det som är viktigt. De ska föras kontinuerligt, i kronologisk ordning (äldst först) samt vara daterade och signerade.

De som ansvarar för journalföringen går igenom löpande anteckningar och tar ställning till vilka uppgifter som ska föras in i den sociala journalen. Även rubriken ”ej utförd SoL-insats” ska sammanfattas i journalanteckningarna. Löpande anteckningar kan sammanfattas så ofta som en gång i veckan men allra minst var tredje månad då de raderas ur systemet.

Riktlinjer för journalanteckningar SoL Journalanteckningar SoL ska ske på ett sakligt och neutralt sätt, utan egna

tyckanden


14

Vara tydliga, strukturerade och kortfattade Skrivs i kronologisk ordning (äldsta först) med hela datumet (2013-08-29) Inte innehålla nedsättande värdeomdömen Ange din källa (till exempel anteckningens författare eller den enskilde) så

att det framgår var uppgifterna kommer ifrån Vara objektivt och sakligt grundade på ett korrekt underlag med respekt

för den enskildes integritet Journalanteckningar SoL skrivs i löpande text. Sätt datum först och sedan anteckningen och sist namnet på den som gjort

anteckningen från början. SigneringDokumentationen ska innehålla uppgift om vem och vilken befattningshavare som har gjort en viss anteckning och när anteckningen gjordes. En allmän handling kan inte ändras på annat sätt än att det framgår att en ändring har gjorts. Du ser i löpande anteckningar vem som gjort anteckningen, skriv det namnet samt befattningstitel i sammafattningen så att det framgår vilken anteckning som vem skrivit.

STEG FÖR STEG JOURNALANTECKNING SoL1. Logga in på Magna Cura2. Välj vårdtagare på huvudmenyn3. Klicka på social dokumentation4. Fyll i personnummer eller högerklicka och välj sök funktionen5. Klicka på Arkiv följt av förhandsgranska6. Markera enligt urval7. Fyll i händelse datum från senaste datum för journalanteckning till dagens

datum8. Välj Endast anteckningar under vald period9. Bocka i Endast vald kategoris sökord10.Bocka för Löpande anteckningar i trädet med de olika alternativen11.Tryck på granska12.Välj vårdtagare på huvudmenyn13.Klicka på social dokumentation14.Fyll i personnummer eller högerklicka och välj sök funktionen15.Välj nytt sökord16.Tryck på Journal anteckningar SoL17.Döp om rubriken Journalanteckningar SoL t ex: Journalanteckningar SoL

120101–12020318.Välj fönster på meny raden 19.Välj sida vid sida så kan du jobba smidigt utan att behöva skriva ner

anteckningarna för hand på papper innan du ska journalanteckna.

Exempel på journalanteckning solFölj mallen för hur den sociala journalen ska se ut. Datum först och sedan texten sammanfattad, om det gäller en mängd med händelser som till exempel flertalet promenader eller besök av anhöriga, eller vid enstaka händelser skriver du datum och originaltexten.


15

Sammanfattning av löpande anteckningar som förs in i journalen SoL2008-12-13 Brita har under de sista veckorna inte velat följa med kontaktpersonen ut påpromenader. Har inte heller velat delta i gemensamhetsaktiviteterna. Brita har också den sista tiden behövt göra täta toalettbesök. Sköterskan kontaktas med anledning av de täta toalettbesöken. /Eva Jonsson

2009-01-15 Omvårdnadspersonalen har vid två tillfällen (den 8 samt den 10 januari) uppmärksammat att Herman verkat nedstämd. Hermans kontaktperson blev omedelbart informerad om detta och pratade med Herman den 11 januari. Av samtalet framgick att Herman tyckte att det kändes för tidigt att lägga sig vid 21-tiden. Förändringar är nu genomförda och nattpersonalen har informerats. Undertecknad och Herman träffades för uppföljningssamtal den 14 januari och Herman är nöjd med den genomförda förändringen. /Eva Jonsson

Åtgärder som vidtasErbjudande om insatser som den enskilde avböjerNär sjuksköterska, arbetsterapeut eller sjukgymnast kontaktatsUtförarens kontakter av vikt med anhörig eller god manUppföljning av den sociala genomförandeplanen

Exempel ”Åtgärder som vidtas”130501 Har larmmatta, Lola Hansson Sjuksköterska130609 Genomförandeplanen uppdaterad, ändringar gjorda. Göran Alm, Undersköterska

Faktiska omständigheterDet som avviker från uppgjord planering och varförBesök på vårdcentral, inläggning på sjukhus, hemkomst från sjukhus

Exempel ”Faktiska omständigheter”130604 Åkt in på sjukhus, Lola Hansson, Sjuksköterska130608 Kom hem från sjukhuset. Eva Lignell, Undersköterska

Händelser av betydelse Den enskildes upplevelserUtflykter och besök hos anhöriga/närstående/vänner

Exempel ”Händelser av betydelse”130528 Var hemma hos maken. Kom hem på kvällen. Eva Lignell, Undersköterska

Klagomål och synpunkter2013-04-19 Brita berättade att hon inte tyckte om att personal gått direkt in i hennes lägenhet. Brita vill öppna själv. Jag har uppdaterat Britas genomförandeplan. Göran Alm, Undersköterska


16

Rättelse i journalTilläggsanteckningar – är anteckningar som kompletteras till tidigaredokumentation.Rättelseanteckningar – är anteckningar som rättas i tidigare dokumentation. En tilläggs- och rättelseanteckning ska skrivas i anslutning till den dokumentation som ska rättas samt rubriceras. Av dokumentationen ska det framgå vad som ska tilläggas/rättas, vem som gjort tillägget/rättelsen och när den gjordes.

Exempel ”Rättelse i journal”2010-05-27 HembesökHembesök hos Herman Andersson tillsammans med verksamhetschef Liv Kraft med anledning av Hermans hemkomst från sjukhus. Ingen förändring i aktuellt beslut, insatser som tidigare./ Signering (Bea Vilja, Biståndshandläggare).

2010-05-28. Rättelseanteckning till hembesök 2010-05-27.Hembesöket daterat 2010-05-27 blev fel registrerat. Hembesöket ägde rum 2010-05-28./Signering (Bea Vilja, Biståndshandläggare).

GENOMFÖRANDEPLANGenomförandeplanen är ett kvalitetssäkringsinstrument. Syftet är att arbetet planeras, bedrivs målinriktat och följs upp enligt beslutad insats med den enskildes behov i centrum. Genom planen tydliggörs, både för den enskilde och för personalen, vad som ska göras, vem som ska göra vad, när och hur. Planen underlättar även arbetet med dokumentationen då den används som ett verktyg för vad som ska antecknas i journalen. Med en individuell genomförandeplan tydliggörs mål och arbetsmetoder.Riktlinje Gislaveds kommunI Gislaveds kommun har vi bestämt att en genomförandeplan ska upprättas senast tre veckor från det att ärendet startats. Vid förenklat bistånd ska genomförandeplanen vara gjord senast två veckor från det att ärendet startats. Den som gör genomförandeplanen bör vara väl förtrogen med de riktlinjer som finns i Gislaveds kommun (se intranätet för separat dokument). Delar i genomförandeplanen kan vara klokt att ta upp på välkomstsamtalet då den enskilde även har möjlighet att ha med sina anhöriga för att få en så fullständig bild av behoven som möjligt. En plan ska upprättas på alla biståndsbedömda insatser. Den enskilde ska vara delaktig och skriva under planen samt delges en kopia. Om den enskilde inte medverkar upprättas planen av omvårdnadspersonal och det ska antecknas i planen att den enskilde inte velat eller kunnat medverka. Om den enskilde inte förstår språket ska innehållet kommuniceras med hjälp av tolk. Vid förändringar ska en ny plan upprättas. Uppföljning sker minst 2 gång per år.Tankar att ha med sig innan man börjarTänk till/ifrågasätt varför vi gör som vi gör. Det är ett ypperligt tillfälle att ifrågasätta sig själv, kanske hjälper vi till med saker som den enskilde faktiskt klarar av själv?De insatser den enskilde behöver hjälp med, behövs oftast lika mycket under hela dygnet. I annat fall ska det stå. Men man behöver förmodligen samma hjälp att äta på dagen som på natten. Fokusera inte på tiden på dygnet. Lägg fokus på behoven.


17

Kontaktpersonens roll i genomförandeplanenSom kontaktperson ställer man frågorna utifrån sin profession, vem är den enskilde, vad kan jag tillföra i upprättandet av planen som främjar den enskildes hälsa, vad är viktigt för den enskilde, vad har den enskilde för olika behov av insatser, vad säger den enskilde, hur mår den enskilde?Som kontaktman tar man huvudansvar för upprättandet av planen. Övrig personal bidrar och tillför sina kunskaper om den enskilde. Trots allt är det många timmar på dygnet då kontaktmannen inte träffar den enskilde. Det kan krävas att flera bidrar med att skriva i genomförandeplanen. Tänk då på att endast arbetsspara till dess att alla för in sin kunskap i planen.

Undvik dubbelarbeteInget ska behöva dokumenteras på flera ställen. Hänvisa till planer i HSL eller information som finns skriftligt på andra ställen. Till exempel skriv se inkontinenskort, se inkontinensplan, se nutritionsplan, se bemötandeplan, se sårvårdsplan, se levnadsberättelsen. Se till att alla planer är uppdaterade och att du hänvisar till de senaste i genomförandeplanen.Välj dina ordLägg ner tid på att välja dina ord när du skriver. Tänk att du skriver till den enskilde eller en anhörig. Är det lämpligt att skriva ”när han bajsar ner sig”, kanske är det bättre att skriva, ”när han inte hinner till toaletten”? Det är även viktigt att skriva så att en vikarie lätt förstår vad som står eftersom genomförande planen blir deras viktigaste arbetsredskap.Genomförandeplanen ska vara så väl utförd att när man läser den ska man kunna ta för givet att det som inte står, det klarar de av själva. Delge dina kollegorNär en ny genomförandeplan är upprättad är det viktigt att upplysa sina kollegor om att så är fallet. Lägg ett meddelande under löpande anteckningar så är du säker på att alla tar del av informationen.Om jag skriver under fel rubrikIbland är det svårt att veta var man skriver vad! Viktigast är då att det som är av sådan vikt att det ska stå i genomförandeplanen helt enkelt skrivs någonstans. Hamnar det fel så kan man alltid rätta till det. Hur, när, vem ansvarar och mål/behovI lathunden använder vi oss av samma ord som i Magna Cura. Vi börjar med ”hur” följt av ”när” och eventuellt ”vem ansvarar” och till sist ”mål/behov”. Är de rubrikerna ifyllda korrekt är du klar med delområdet. Be gärna en kollega läsa igenom din text innan du signerar. Gör alltid en stavningskontroll och undvik alltid förkortningar. Avsluta en inaktuell genomförandeplanOm den enskilde flyttar in i en lägenhet på ett särskilt boende och tidigare har haft insatser enligt Socialtjänstlagen finns det oftast redan en genomförandeplan. Den nya kontaktmannen avslutar då den gamla genomförandeplanen om det inte är gjort och upprättar en ny.

UPPRÄTTA EN NY GENOMFÖRANDEPLAN1. Logga in i Magna Cura


18

2. Klicka på vårdtagare i menyraden högst upp på skärmbilden3. Klicka på social dokumentation4. Skriv in personnummer eller sök:

1) Högerklicka med musen.2) Klicka sök och enhet till exempel MAR (Mariagården). Det är möjligt

att klicka i avdelningen och/eller skriva första bokstäverna i efternamnet)

3) Dubbelklicka på det namn du vill komma till.5. Du är nu inne och kan börja skriva6. Klicka på Nytt sökord7. Välj Genomförandeplan 8. Börja skriv enligt mallen här i ”gemensam lathund”

a. Rutin kan finnas för att skriva ut aktuell genomförandeplan och sätta i pärm på avdelningens expedition. Se till att förstöra den inaktuella genomförandeplanen och att de aktuella genomförandeplanerna inte kan komma i orätta händer.

UPPFÖLJNING/ÄNDRING AV GENOMFÖRANDEPLAN1. Logga in på Magna Cura2. Under vårdtagare (i menyraden högst upp på skärmen) hittar du social

dokumentation. 3. Skriv in personnummer eller högerklicka och använd sökfunktionen4. Markera genomförandeplanen i vänstra listan, högerklicka5. Välj kopiera markerad anteckning (nu skapas en ny genomförandeplan

med samma text som den förra där du kan ändra i texten). Om du enbart gör en uppföljning utan förändring ska du ändra tid för uppföljning. Om det är fler personer som ska skriva eller lägga till information i genomförandeplanen ska du endast arbetsspara.

6. Döp genomförandeplanen om det finns flera genomförandeplaner igång samtidigt.

7. Avsluta den gamla genomförandeplanena. Rutin kan finnas för att skriva ut aktuell genomförandeplan och sätta

i pärm på avdelningens expedition. Se till att förstöra den inaktuella genomförandeplanen och att de aktuella genomförandeplanerna inte kan komma i orätta händer.

AVSLUTA GAMMAL GENOMFÖRANDEPLAN1. Logga in på Magna Cura2. Under vårdtagare (i menyraden högst upp på skärmen) hittar du social

dokumentation.3. Klicka i ruta för pågående arbetsplaner4. Klicka på den gamla genomförandeplanen5. Högerklicka och välj avsluta plan eller avsluta del av plan

a. Rutin kan finnas för att skriva ut aktuell genomförandeplan och sätta i pärm på avdelningens expedition. Se till att förstöra den inaktuella genomförandeplanen och att de aktuella genomförandeplanerna inte kan komma i orätta händer.


19

STEG FÖR STEG - GENOMFÖRANDEPLANNedan följer en genomgång av varje rubrik i genomförandeplanen i Magna Cura. Självklart ska du endast skriva under de rubriker som behövs för just den person du är kontaktman för. Tänk igenom hur du uttrycker dig. Det är med respekt för den enskilde och ledorden tillräckligt, väsentligt och korrekt. För att få ett bra underlag för genomförandeplanen är det viktigt att du samlat in så mycket material som möjligt genom löpande anteckningar, biståndsbeslut och information från den enskilde eller anhöriga. Börja med rubriken Hur och avsluta med Mål/behov. I rubrikerna nedan följer utförlig och konkret beskrivning på vad du kan skriva under varje rubrik i Magna Cura.

Viktigt för välbefinnandetDetta väntar man med att skriva till allra sist. För att kunna skriva vad som är riktigt viktigt för välbefinnandet måste man först ha en helbild av den enskilde. Här ska det läggas betoning på vad som får den enskilde att må väl hela dygnet. Vad ger fysiskt välbefinnande och vad betyder social gemenskap för individen. Vad får den enskilde att sova gott? Det ska ge en övergripande bild av vad som är viktigt för den enskilde. Den kulturella biten är mycket viktig för välbefinnandet. Vad firar den enskilde för traditioner? Hur hjälper personalen den enskilde att uppleva och behålla sin kultur? Har vi gått igenom alla aktuella planer?

Exempel på ”viktigt för välbefinnandet” Behöver man en trygg och lugn miljö? Är uppmuntran viktigt? Bemötande? Vilka små knep som finns för att få den enskilde mer delaktig? Är humor viktigt? Olika existentiella frågor, de svåra frågorna. Hur påverkas personens integritet? Är det viktigt att få ha nattlampan tänd i fönstret när man lägger sig så ska

även detta stå här. Är det något särskilt som är viktigt för på kvällen? Någon särskild rutin

som får hyresgästen att må väl, till exempel mjölk och smörgås fram på småtimmarna? Strumpor på natten? Den extra filten?

Är det viktigt att få spela på sin fiol? Är det viktigt att få uppskattning? Finns en levnadsberättelse? Är det viktig för välbefinnandet? Gör något särskilt personen ledsen eller orolig, i så fall vad behövs för stöd

av personalen i de situationerna. Hur hanterar vi det? Betydelsen av aktiviteter, sociala eller fysiska? Delaktighet? Vad ger den enskilde en känsla av tillhörighet? Om vi vet att oron kommer fram på eftermiddagen vad gör vi för att

förhindra det då? I vilket syfte och hur arbetar vi förebyggande? Hur ger vi en känsla av tillfredställelse?

Behöver man hjälp att komma ihåg att det är Norges nationaldag eller när det är ramadan? Vem ansvar för det och hur planeras det?

Religionen är det något som är viktigt för välbefinnandet? Bör man ta hänsyn till något?


20

Skulle kunna vara att det är viktigt för självkänslan att man får bädda sängen själv på morgonen m.m.

Är det viktigt att undvika valsituationerna? Bara ta med istället? Visa? Följa? I alla situationer? Vid dusch? Aktivering?

Är personen registrerad i BPSD, hänvisa till bemötandeplanen. Är personen registrerad i Senior alert? Palliativregistret? Skriv en notering

om detta här. Här skriver man även det som är viktigt för den enskilde och som man inte

hittar ett annat ställe att skriva det på.

Vem ansvararSkriv vem som ansvarar för upprättandet av planen. Notera allas ansvar att se till att den följs. Det är oftast kontaktmännen samt övrig personal på enheten samt eventuella närstående. Det ska stå kontaktmannens fulla namn. Du skriver även när uppföljning ska ske, hur och vem som är ansvarig för det. Tänk på att skriver man datum då uppföljningen ska vara gjord så blir det en avvikelse om den inte är uppdaterad det datumet. Välj istället att skriva, i början av, mitten av eller i slutet av den månad uppföljningen ska göras i. Planera genast in ett datum för det i din planering så du inte missar att följa upp!

Exempel på ” vem ansvarar”Ansvaret för att planen uppdateras delar kontaktman Anna Andersson och Kalle Karlsson på natten. Tillsammans med övrig personal på avdelningen delar de ansvaret för att den följs. Uppföljning av hela planen sker i mitten på juni 2012, planeras enligt rutin på avdelningen.

Vilka har deltagitHär är det viktigt att det står vilka som deltagit i upprättandet av planen. Alltså vilka som deltagit när planen gjordes. Vilket datum den upprättades. Det ska även noteras hur den enskilde varit delaktig i upprättandet av planen. Genomförandeplanen är en överenskommelse med den enskilde om den beviljade hjälpinsatsen som beslutats om enligt SoL. Man ställer sig kanske frågan hur jag kan göra Brita 86 år som är svårt demenssjuk delaktig? Se det då som att all information man har genom kommunikation med Brita är ens arbetsmaterial när man upprättar planen. På så vis har Brita i allra största grad varit delaktig i upprättandet. Ställ frågor, vad är viktigt för Brita? Beskriv hur du har bildat din uppfattning om den enskildes behov.

Exempel på ”Vilka har deltagit”12-01-09 kontaktman Anna Andersson i samråd med övrig personal på avdelningen och med sonen Johan Andersson. Genomförandeplanen är kommunicerad med Brita.

12-03-05 Kontaktman Bodil Bengtsson (dag) och Ture Toresson (natt). Herman ville inte medverka men genomförandeplanen är kommunicerad med Herman

13-08-05 Kontaktman Conny Chim (dag) och Dag Danielsson (natt) i samråd med övrig personal på avdelningen.


21

Personlig omvårdnadHär är det möjligt att dela in med rubriker för att enkelt få med allt och lätt hitta det man letar efter i planen. ”När” är lite överflödigt att fylla i. Det ska då vara en speciell insats som absolut måste ske under en viss tidpunkt eller en viss dag. Men de insatser vi utför är i regel aldrig tidsbundna. Uppföljning skriver vi inget under eftersom man redan gjort det under ”Vem ansvarar”. Personlig omvårdnad ska innehålla precis det som det heter. Allt som rör den enskildes personliga omvårdnad. Man börjar skriva under ”Hur”. ”Mål/behov” skriver man sist. På så vis kan man enklare säga vad behovet är och sätta upp mål.

Hur – personlig omvårdnadHär skriver man rubrikerna. Skriv med stora bokstäver i genomförandeplanen så det blir lätt att hitta rubriken. Här beskriver du sättet vi ska arbeta på. Vad klarar vårdtagaren inte själv? Behöver det verkligen stå vad hyresgästen klarar själv? Tänk till. Om det inte står något om påklädning, då är det självklart att personen kan detta själv. Fokusen ska ligga på själva insatserna, på så vis främjar vi hälsan genom självständighet och självbestämmande. Vad behöver den enskilde hjälp med? Behövs det dubbelbemanning? Finns det skador eller bekymmer som är av vikt, synfältsbortfall, greppsvårigheter, kramper, ledstelhet? Krävs hjälpmedel? Skriv det men hänvisa till förflyttning/hjälpmedel.

Övre/nedre toalettBehövs handräckning? Hjälp? Visar man? Viss handräckning bara? Påstötning? Med vad? Klä sig själv? Delvis, hjälp med knappar, hjälp med strumpor, rakar man sig själv, glöm inte att många kvinnor även behöver hjälp med ansiktsbehåring. Tvätta sig upptill, nertill? Torka sig torr? Tar man deodorant själv? Parfym själv? Används smink?Varje liten insats ska skrivas. Skriv inte behöver hjälp med att torka sig, om personen kan torka sig framtill och bara behöver hjälp med att få torka sig torr på ryggen och fötterna. Det som inte står ska antas att personen klarar helt själv!Exempel ”Övre/nedre toalettHerman vill raka sig varje dag. Tar själv höger sida men behöver hjälp med vänster sida och under hakan. Vill gärna ha lite rakvatten efter rakningen.

Brita behöver hjälp att sminka sig på morgonen. Vänster sida klarar hon av själv. Hjälp behövs med höger sida samt att sätta på örhängen och halsband. Brita vill inte ha någon skäggstubb på haka eller kinder. Använd pincett till de som sticker fram.

ToalettbesökHittar den enskilde till och från toaletten? Behöver personalen uppmärksamma när det är dags för toaletten? Tränas man på toaletten? När, hur, på dagen/natten? Används inkontinenshjälpmedel? Kan man torka sig själv? Både fram och bak? Ska personal stanna kvar med personen på toaletten eller bör man gå där ifrån? Stängd dörr? Behöver man hjälp med att spola?


22

Exempel på ”Toalettbesök”Brita behöver hjälp att knäppa upp knapparna i byxorna inför ett toalettbesök. När Brita väl sitter vill hon vara själv inne på toaletten en stund. Stäng dörren men stanna kvar utanför. Brita behöver hjälp att se till att inkontinensskyddet sitter bra samt hjälp med att komma upp från toaletten.

DuschBehöver man hjälp, behöver man bara delvis hjälp, med vad? Handräckning? Påstötning? Tvättar man håret själv först och får man sedan hjälp vid behov? Tvättar man fötterna själv, sitter man eller står man? Behövs dubbelbemanning? Tycker man om att duscha länge, snabbt, varmt, kallt, eller blir man orolig? Fördrar man att bada? Tips och små knep, som till exempel man kanske föredrar att duscha med lite musik på i bakgrunden. Hur blir duschen av? Föredrar man att duscha på morgonen eller på kvällen? Viktiga detaljer kring en dusch, varma handdukar, att få lägga sig på sängen en stund efter duschen m.m.

Exempel ”Dusch”Herman vill gärna duscha på morgonen efter frukost. Vill ha uppvärmt badrum så låt vattnet stå på en stund innan han går in. Herman behöver bara hjälp med att ta fötterna i duschen. Herman sitter på duschstol nära väggen så att han når duschmunstycket själv. Planerad dusch 1-2 gånger i veckan samt vid önskemål.

NagelvårdSköter man naglarna på händerna själv? Hur långa ska de vara? Kan man fila naglarna själv men inte klippa dem? Har man aldrig tyckt om nagellack? Vill man gärna ha målade naglar, särskild färg? Hur ofta och när klipper man naglarna? Brukar man ta ett handbad innan? Andra individuella saker som rör just nagelvården. Till exempel, det skulle kunna vara så att någon får ofta smuts under naglarna och behöver då hjälp med att rengöra sina naglar dagligen.

Exempel ”Nagelvård”Brita vill ha sina naglar målade i knallrött (står i kylskåpet). Har alltid haft välvårdade långa naglar. Behöver hjälp med att sköta naglarna varje vecka.

MunvårdFinns det ett munvårdkort ska det stå, se munvårdskort. I annat fall skriver man om det finns protes, delprotes m.m. Konditionen på munhålan. Borstar man tänderna eller protesen själv? Gör man det delvis själv? Gör man det först och får sedan hjälp ifall man missat? Klarar man mellanrumsborsten själv? Torr i munnen? Använder vid behov, vad då? Behöver man handräckning för att borsta tänderna, eller enbart påstötning? Tar man fram tandkrämen? Sätter man på tandkrämen? Räcker det att påminna om att ta ut tandprotesen till kvällen? Vilken tandläkare går man till?

Exempel ”Munvård”Herman har tandprotes som han borstar själv på morgon och kväll.


23

Hår- och fotvårdVar går man på hår- och fot vård? Kan man kamma sig själv? Behöver man fysiskt visa hur man ska kunna kamma sig själv? Kan man kamma sig själv och bara behöver hjälp med att rätta till bak i nacken? Försöker man kamma sig själv? Behöver man påstötning? Tycker man om att vara kortklippt? Ska luggen vara på ett visst sätt? Saker som är väldigt viktiga för den enskilde. Någon som kammar och sätter upp håret själv skulle kanske uppskatta att någon gång få hjälp att fläta sitt hår, skriv det.

Exempel ”Hår- och fotvård”Herman vill gå till frisören en gång i månaden och hålla håret kort. Numret till frisören står på kylskåpet. Frisören kommer hem till Herman och klipper.

Förflyttning/hjälpmedelHär ska det stå om man har färdtjänstkort (och giltighetstid på det). Hur förflyttar man sig. Är det med hjälpmedel? Inomhus? Utomhus? Trappor? Både med och utan hjälpmedel i olika situationer? Används rullstol? Kan man förflytta sig i den själv? Kan man försöka förflytta sig i den själv innan man får hjälp? Turner? Dubbelbemanning? Skriv även var instruktionen till hjälpmedlet finns. Används pipmugg, special bestick pet-i-motkant? Höftbyxor? Duschstol? Hur, när och var används dessa hjälpmedel?

Exempel ”Förflyttning/hjälpmedelBrita har höftbyxor som hon ska använda hela dygnet. Hon vill inte använda dem men förstår att hon behöver dem om personal förklarar.

Färdtjänstkort med ledsagare giltigt t o m 2015-08-25

Herman använder hörapparat i båda öronen. Glasögon när han läser. HudvårdKonditionen på huden, blir man lätt torr? Någon särskild salva? Har man alltid använt ansiktskräm? Torra fötter? Torra händer? Hur ofta smörjer man fötterna? Vid behov är lite luddigt. Lätt för att få svamp i ljumsken? Finns det särskilda saker gällande hudvård som sår, eller annat så hänvisar man till den plan eller HSL-information som finns på det.

Exempel ”Hudvård”Herman får lätt sår på benen, personal är uppmärksam på det, se omvårdnadsplan/sårvårdsplan.

Mål/Behov – personlig omvårdnadDetta skriver man alltså efter att man skrivit under ”hur” vi arbetar. Här blir det lätt att man skriver kortfattat; behålla de funktioner han har kvar. Hur låter det egentligen? Behålla de funktioner man har kvar. Dessutom hur följer man upp ett sådant mål? Försök istället att konkret beskriva vad det är du menar. Du ska ställa dig frågan varför vi gör som du skrev på hur.


24

Exempel ”Mål/Behov – personlig omvårdnad”Det är viktigt för Brita att få känna sig självständig och upprätthålla förmågan att med enbart handräckning och påstötning sköta sin dagliga omvårdnad.

EgenvårdStår sällan något här. Skulle kunna vara om de har med sig något hemifrån. Till exempel att någon alltid använt någon typ av alternativ medicin. Dottern kanske tar med sig vitaminer hemifrån som mamma vill ta till maten. Det skulle även kunna vara läppcerat, en särskild ansiktskräm.

Sociala aktiviteterDetta är en mycket viktig bit. Här ska det stå om det individuella stöd som den enskilde behöver för olika kontakter. Till exempel ledsagning till läkare m.m. Vilket behov som finns hos den enskilde av stöd och uppmuntran till olika typer av aktiviteter. Vad man tycker om. Vad man inte tycker om, vad man orkar och så vidare. Tänk även på att skriva om de aktiviteter som erbjuds. ”Hur” börjar du skriva under. Sedan ”Mål/Behov”. ”När” är oftast överflödigt och ”Uppföljning” behöver vi inte skriva.

Exempel ”Sociala aktiviteter”Brita erbjuds de aktiviteter som finns på aktiveringen men väljer oftast att inte delta.

Hur – sociala aktiveter Beskriv så mycket som möjligt. Sättet att arbeta på. Vad känner den enskilde själv och vad behöver han eller hon hjälp med? Behövs det eventuellt dubbelbemanning och i så fall till vad? Visar vi? Föreslår vi? Motiverar vi? Tar vi kanske bara med den enskilde utan att berätta vad som är på gång, enbart för att när man väl är där är aktiviteten mycket uppskattad? Finns det dockor eller liknande? Beskriv egentiden och alla grupper som den enskilde är inbjuden/delaktig i. Vad tycker den enskilde om? Musik? Dans? Prata om sina fotografier? Läsa tidning? Taktil massage? Prata om jakt? Hjälpa till med hushållssysslor? Bäddar man sin säng? Vattna sina blommor? Rensa i rabatter? Se på när andra är fysiskt är delaktiga i olika typer av aktiviteter? Kanske är man inte delaktig i att spela boule men man finner kanske glädje i att se på. På vilket sätt dokumenteras utförda aktiviteter? Signeringslista?Exempel ”Hur – sociala aktiviteter”Brita har planerad egentid 30 min i veckan med sin kontaktperson. Tycker om att delta i de vardagliga hushållssysslorna som sker på avdelningen. Som till exempel att sopa, torka bord och städa undan efter maten. Pratar gärna om sina fotografier på rummet. Går gärna på dans när det ordnas och då i sällskap av personal. Brita erbjuds att delta i de aktiviteter som finns på boendet men tackar ofta nej eftersom hon trivs bäst med små aktiviteter på avdelningen. Hon är delaktig i promenadgruppen. Personalen uppmuntrar och gör Brita delaktig genom att följa med henne eller deltar själva i olika aktiviteter. Personal dokumenterar aktiviteter enligt avdelningsrutin.


25

Mål/Behov – sociala aktiviteterNu ställer man sig frågan varför gör man det? Varför är han/hon i behov av det man skrivit under ”hur”? Konkreta mål. Behöver man ledsagare?

Exempel ”Mål/Behov – sociala aktiviteter” Brita är i behov av ledsagning till läkare, tandläkare och olika aktiviteter m.m. Målet är att hon ska få en händelserik vardag på Blomstervägen och delta i olika sociala aktiviteter. Mest i mindre skala på enheten eftersom hon blir orolig i större samlingar.

KommunikationHur fungerar det att förmedla och ta emot information? Vilka hjälpmedel behöver man? Vilket stöd behöver personalen vara i kommunikation med hyresgästen?

Hur - kommunikationBehöver personal använda sig av korta instruktioner? Tala tydligt? Finns språksvårigheter? Behöver man fylla i ord? Brukar den enskilde uttrycka sig på ett visst sätt när han menar något särskilt. Behöver det vara en personal närvarande när man kommunicerar för att två personal stör koncentrationen? Behöver man skoja för att göra den enskilde mottaglig för det man har att förmedla? Behöver man tala tyst? Är hörseln nedsatt på ena örat eller kanske på båda? Hörapparat? Sköter man sin telefon själv? Behöver personal ringa/svara? Förstoringsglas? Glasögon? Vilket språk talas? Gör man sig förstådd på sitt språk? Förstår man instruktioner på sitt språk? Hur jobbar personalen med detta?

Exempel ”Hur – kommunikation”Det är viktigt att personalen talar tydligt, ger korta och enkla instruktioner för att Herman ska kunna förstå budskapet. Han behöver lugn och ro för att koncentrera sig på att motta information och förmedla vad han vill säga. Därför börjar alltid en personal med att hjälpa honom med allt som går göra på egen hand. Använder glasögon. Har en hörapparat som han inte vill använda. Personalen talar tydligt på den sida han hör bättre på. När Herman tappar orden försöker personal vara där och fylla i.Mål/Behov - kommunikationVarför gör vi det vi skrev på ”hur”? Hör man dåligt? Ser man dåligt?

Exempel ”Mål/Behov – kommunikation”Herman är i behov av en lugn miljö för att kunna kommunicera. Blir lätt störd när mer än en personal vill hjälpa honom. Han har svårt att förstå och göra sig förstådd och tappar ibland orden. Han har nedsatt syn och hörsel (se hjälpmedel).

TILLSYNHar personen svårt att orientera sig i tid och/eller rum? Vilket extra stöd behövs då för att hantera dagen och natten? Vilken extra tillsyn behöver man eftersom närminnet sviker, har personen oro? Vilken extra tillsyn behöver man då? Har man svårt att hitta till toaletten? Har vi tillsyn i förebyggande syfte? Är man i behov av att få känna sig hemma och självständig? Tillsyn på natten?


26

Hur – tillsyn Beskriv precis hur vi jobbar när vi har mycket tillsyn. Larmmatta? Beskriv hur man använder det i stora drag men hänvisa även till planen. En person som har vandringsbeteende tittar man kanske till lite oftare. Hur ofta? I samband med måltider? Hur ser tillsynen ut på natten? Hur arbetar vi förebyggande? Hur får vi en god nattsömn? Hur jobbar vi på natten? Hittar man inte till toaletten kanske natten arbetar förebyggande med tillsyn? Vill den enskilde ha tillsyn? Om inte ska det stå. Finns behovet för det ändå? Då ska det stå klart och tydligt i vilket syfte/när/var/hur. Möter vi upp istället för att följa efter? Behöver den enskilde vara i fred vid oro, och tittas till på avstånd? Exempel ”Hur – tillsyn”Herman använder larmmatta. Personalen lägger fram den när han lagt sig för natten eller vilar under dagen. Se fallprevention. Vandrar större delen av dagen i huset. Personal tittar då kontinuerligt till Herman så allt är bra. Detta görs genom att man möter honom i korridoren, inte följer efter. Han har själv uttryckt att han inte vill bli störd på natten. Men eftersom han inte hittar till badrummet på natten och är i behov av hjälp av personalen så tittar nattpersonalen in regelbundet tre gånger varje natt. Se toalettbesök.

Mål/Behov – tillsyn Varför gör vi det vi skrev på hur? Varför tittar vi till? Varför är den enskilde i behov av det? Vad kan vi testa göra? Kan man ha som mål att arbeta förebyggande? Testa ge taktilmassage på förnatten när Herman vaknat och är orolig? När man sedan följer upp ett sådant faktiskt mål, utvärderas det och vid bra resultat lägger man in det under ”Hur” vi jobbar.

Exempel ”Mål/Behov – tillsyn”Herman har vandringsbeteende. Har svårt att orientera sig i tid och rum. Det finns risk för fall. Han hittar inte till toaletten på natten. Är i behov av att få känna sig ”fri” och inte förföljd av personalen. Blir annars lätt orolig. Personalen på natten ska testa att arbeta förebyggande för att kunna hjälpa Herman med toalettbesöken på natten.

KORTTIDSVÅRD Om det är aktuellt att skriva här under så skriver man under ”Mål/Behov”. Kort och gott det som gör att hyresgästen är på korttiden. Detta räcker eftersom allt i den enskildes vardag dokumenteras under övriga delar i genomförandeplanen. Detta är viktigt att man gör så gott man kan under korttidsvistelsen. Detta så att det inte brister i informationen inför flytt till en annan enhet.

Exempel ”Korttidsvård”Syftet med vistelsen är att avlasta frun i hemmet. Eller: Syftet med vistelsen på korttidsavdelningen är att invänta en plats på särskilt boende på Blomstervägen. Skulle även kunna vara i väntan på en demensutredning.


27

TRYGGHETSLARMKan man hantera larmknappen? Posifon?

Hur – trygghetslarm Har man trygghetslarmet på armen, på rullartorn eller i däverten över sängen kanske? Hur används larmet? Kan den enskilde ta på det själv?

Exempel ”Hur – trygghetslarm”Herman använder ett trygghetslarm. Använder det på vänster arm. Till natten läggs det i nattduksbordet.

Mål/Behov – trygghetslarm Varför gör vi det vi skrev på ”hur”? Varför har man trygghetslarm?Exempel ”Mål/Behov – trygghetslarm”Herman behöver känna sig trygg genom att ha möjlighet att tillkalla hjälp från personalen.

STÄDNINGDet är en viktig bit av den enskildes vardag att sköta sitt eget hem. Det omfattar städning av den egna lägenheten, så som damma, våt torka golv, dammsuga, sopa m.m. Glöm inte att vid behov även föra en dialog med anhöriga.

Hur – städning På vilket sätt blir städningen av? Är anhöriga delaktiga? Till en viss del? Vem pyntar inför jul m.m. Vem har ansvaret, sonen? Vad gör den enskilde själv? Dammtorkar man själv? Får man försöka själv? Kan man vara delaktig? Hur är man delaktig? Behöver man vägledning eller stöd? Bäddar man sängen själv? Kan man sitta med? Bra tillfälle att fråga sig själv om man kanske gör saker som hyresgästen kan eller ska göra själv?!

Exempel ”Hur – städning” Kontaktpersonen är ansvarig för att lägenheten städas. Planeras enligt rutin 1 gång i varannan vecka. Herman är då delaktig genom att damma och samtal med sin kontaktperson. Det är sonen som hjälper Herman med att pynta och göra fint inför högtiderna. Se rutin för Städning vid särskild vårdhygienMål/Behov – städning Varför gör vi som vi skrev på ”hur”?

Exempel ”Mål/Behov – städning”Herman är i behov av hel hjälp med städning av lägenheten. Han ska alltid vara delaktig i den mån han orkar. Ska få kunna fortsätta vattna blommorna själv samt torka av sitt matbord själv.


http://intranat.gislaved.se/download/18.163139d513b92105868144d/1355921225353/V%C3%A5rdhygieniska+krav+St%C3%A4dning.pdf

28

INKÖP OCH ÄRENDENDetta innefattar inköp av livsmedel, kläder och annat. Vem ansvarar. Beskriv det vi gör, inte att dottern handlar. Har dottern ansvar ska det givetvis stå.

Hur – inköp och ärenden Går man till kiosken och handlar åt den enskilde? Eller följer man den enskilde till kiosken och låter honom/henne handla? Handlar kontaktpersonen allt eller vissa saker? På egen hand eller i samråd med anhöriga?

Exempel ”Hur – inköp och ärenden”Dottern sköter alla inköp som Brita inte själv kan göra på boendet. Hygienartiklar med mera hjälper kontaktpersonen Brita att inhandla i kiosken. Kontaktpersonen visar Brita till kiosken och med lite vägledning så handlar Brita själv.

Mål/Behov – inköp och ärenden Varför gör vi som vi nyss skrev? Varför kan den enskilde inte göra det som vi hjälper till med?

Exempel ”Mål/Behov – inköp och ärenden”Brita kan inte sköta sin inhandling själv. Behöver hjälp med detta. Ett mål är att Brita ska fortsätta få sköta sina inköp i kiosken med enbart vägledning och stöd.

TVÄTT OCH KLÄDVÅRDAllt som rör klädvård, tvätt, strykning av kläder. Förmodligen gör vi mycket här som de egentligen klarar själva. Det är vilket fall som helst lätt att det blir så. Så lägg fokus på vad den enskilde egentligen behöver hjälp med.

Hur – tvätt och klädvård Görs inget särskilt gällande tvätten så skriv bara att det görs enligt avdelningens rutin. Kan man planera sitt klädval, eller behöver man hjälp att ta fram och sortera kläder? Behöver man hjälpa till att lägga tvätten i tvättkorgen? Hjälper man den enskilde vara delaktig i tvättstugan? Kan man försöka hänga, vika eller stryka tvätt? Behöver man hjälp att sortera kläderna i skåpet, hålla efter? Sortera bort slitet?

Exempel ”Hur – tvätt och klädvård”Brita får hjälp med att välja kläder. Tvätten sköts enligt avdelnings rutin. Personalen följer med Brita in i tvättstugan så att hon kan hämta sin hög med tvätt. Med handräckning och påstötning lägger hon in tvätten i sin garderob.

Herman får hjälp med tvätten enligt avdelningens rutin. Se Rutin för tvätthantering Särbo i Lokal handbok för hälso- och sjukvård


http://intranat.gislaved.se/dokument/lokalhandbokforhalsoochsjukvard.4.124f4a79111fe24a41080002875.html?folder=19.733932e3121cfdecb2280004732&sv.url=12.541b2b31112874ad3a580003714

29

Mål/Behov – tvätt och klädvård Varför sköter vi tvätten? Varför tar vi fram kläderna? Varför gör vi det vi skrev på hur?

Exempel ”Mål/Behov – tvätt och klädvård)Brita blir orolig av att välja sina egna kläder, rädd att det ska bli fel. Kan inte välja själv. Hon kan inte sköta sin tvätt. Målet är att Brita är delaktig i skötseln av sin tvätt genom att hämta den i tvättstugan och lägga in den i sina garderober.

MAT/KOST/MATDISTRIBUTION Här berör vi allt som rör maten i den enskildes vardag. Hur hanterar man matsituationen? Vilken kost? Vad klarar den enskilde inte av själv? Vilken hjälp eller vilket stöd behöverden enskilde? Tänk på att ställa frågan varför den enskilde inte tar maten själv! Kan de inte det? För att vi gör så bara eller för att den enskilde behöver hjälp med det? Beskriv även miljön.

Hur – mat/kost/matdistribution Beskriv så detaljerat som möjligt. Sättet vi arbetar på. Vad känner den enskilde själv och vad behöver han eller hon hjälp med? Behövs det eventuellt dubbelbemanning och i så fall till vad? Håller någon händerna och lugnar kanske medan en annan matar? Visar vi? Matning? Hur stöttar vi? Har vi tillsyn? Speglar vi? Kan man servera sig maten själv? Behöver man hjälp med att öppna mjölkpaketet och/eller hälla upp det i sitt glas men kan kanske lägga maten på sin tallrik själv? Kan man äta själv om man får hjälp med att få maten på skeden? Vilken kost? Vad man tycker om eller inte tycker om. Hur ska mat situationen se ut? Viktigt att man får sitta själv? Eller med någon särskild? Äter man på rummet? Hur ser måltiden ut? Små portioner? Använder vi oss av kontraster för att den enskidle ska se sin mat? Används hjälpmedel så skriv det och hänvisa till förflyttning/hjälpmedel. Är man diabetiker? Behöver man särskilda mellanmål? Natt? Kan man skära köttet själv? Brer vi smörgåsen?

Exempel ”Hur – mat/kost/matdistribution” Herman har en personal jämte sig när han ska äta. Han får påstötning när han glömmer bort att äta. Ibland behöver personalen hjälpa honom få upp maten på skeden. Äter allmän kost. Använder hjälpmedel i matsituationen se förflyttning/hjälpmedel. Tycker inte om filmjölk och bruna bönor. Behöver oftast hjälp med att servera sig själv maten men försöker alltid själv. Får mjölk till frukosten eftersom han häller det i glaset på sin gröt. Personalen brer smörgåsarna åt Herman. Personalen ger Herman extra mellanmål på natten, föredrar oftast mjölk och smörgås.

Mål/Behov – mat/kost/matdistribution Vilka behov finns? Vad är viktigt? Varför arbetar vi så som vi skrev på hur! Varför behöver man stöttning? Varför speglar vi? Varför serverar vi maten? Varför matar vi? Varför sitter man på rummet och äter? Varför får han mellanmål på natten? Man har kanske tugg- eller sväljsvårigheter.


30

Exempel ”Mål/Behov – mat/kost/matdistribution”Brita är i behov av stöttning vid matsituationen eftersom hon glömmer bort att hon ska äta. När hon är trött behöver hon mer hjälp för att få i sig maten. Hon har svårt att greppa besticken. Brita ska kunna fortsätta så länge hon kan med att få känna sig självständig och äta själv med endast påstötning av personalen. Brita trivs bra med sociala bordkamrater. Har svårigheter att servera sig mat. Blir orolig om hon misslyckas med att breda sin smörgås. Eftersom Brita somnar tidigt och ligger länge på morgonen blir nattfastan lång och hon behöver hjälp att undvika detta.

LÄSA ANTECKNINGAR UNDER PERIOD1. Logga in på Magna Cura2. I menyraden högst upp på skärmen väljer du Listor3. Klicka på Social dokumentation4. Klicka på anteckningar under period5. Välj Enhet6. Klicka ok7. Välj avdelning8. Händelsedatum/Tid – Välj från och med din senaste arbetsdag till och med

dagens datum9. Bocka ur visa endast vald kategoris sökord10.Klicka på sök11.De namn som det finns dokumenterat något på kommer nu upp

MEDDELANDEFUNKTIONEN1. Logga in på Magna Cura2. I menyraden högst upp på skärmen väljer du antingen att klicka på det lilla

vita kuvertet eller via Arkiv klicka på meddelanden3. Välj ”nytt meddelande”4. Klicka på knappen med tre punkter (…) 5. Skriv in förnamn och om du kan efternamn på den du ska skicka till6. Tryck på sök7. Markera rätt persons namn8. Klicka på pilen för att flytta över namnet (från resultat från sökning) till

högerrutan (valda mottagare)9. Klicka på OK10.Skriv ditt ämne i ämnesfältet (till exempel inkontinensskydd på natten eller

extra tillsyn eller genomförandeplanen ska uppdateras)11.Skriv ditt meddelande i meddelanderutan12.Klicka på sänd

AVVIKELSERAPPORT 1. Logga in på Magna Cura2. I menyraden högst upp på skärmen väljer du vårdtagare3. Klicka på avvikelserapportering4. Fyll i personnummer på den enskilde5. Klicka på Adm. Område – välj ditt område t ex: Äldreomsorg Gislaved,

Personlig assistans Team 6. Klicka på Enhet – välj din enhet


31

7. Klicka på Tjänst – välj din tjänst8. Klicka och välj Avdelning9. Klicka i händelse, datum10.Klicka i klockslag11.Klicka i upptäcktes, datum och klockslag12.Välj typ av avvikelse13.Skriv om händelsen i rutan Vad hände? Skriv så utförligt som möjligt. Skriv

vad du tror hände även om du inte är helt säker. Din upplevelse är viktig här.

14.Fyll i de flikar du har tillgång till; Bemötande, Orsak, Vidtagna o s v 15.Till sist fyller du i fliken Rapporten upprättad av16.Där ska ditt namn, titel och telefonnummer stå17.Klicka på det brevet som finns ovanför flikarna18.Skriv in ansvarig chef (det kan finnas lokal rutin för om du ska skicka

meddelande till chef eller inte) i Mottagare rutan19.Tryck på sänd längst upp till höger – när meddelandet är sänt fortsätter du

med att signera rapporten.20.Klicka på OK – du är klar

Titta gärna på videon för avvikelserapport, finns på Kvalitetsfabriken under utbildningar.

KALENDERNFör att underlätta arbetet kring den enskilde finns en kalenderfunktion i Magna Cura. Här kan all personal lägga in viktiga händelser, blodsockertester, resor, frisörbesök, egen tid och annat som planeras in i förväg. Det kan vara enstaka händelser eller återkommande händelser. När du ska skriva in aktiviter till exempel möten eller sjukhusbesök använd inte namn och personnummer. Tänk på sekretessen. Skriv heller inte ut kalendern i onödan och tänk på vilka som kan ta del av den.

Eller klicka här för att komma till manual på intranätet.Logga in i kalendern

1. Logga in på Magna Cura2. I menyraden välj - vårdtagare 3. Klicka på omvårdnadspersonal4. Klicka på kalender5. Klicka på fliken översikt6. Välj enhet/avdelning (om du arbetar på avdelning) eller

a. Välj Adm.område/tjänst (hemtjänst)b. Välj: Enhet - Avdelning

Läsa i kalendern 1. Logga in på Magna Cura 2. I menyraden välj – vårdtagare3. Klicka omvårdnadspersonal4. Klicka på kalender5. Klicka på fliken Översikt6. Välj enhet/avdelning eller Adm.område/tjänst7. Klicka lägg till


http://intranat.gislaved.se/download/18.30ffd3f412e184d6b5680003720/1336126480734/Lathund+kalender+SOL.pdf

32

8. För att ”bläddra” fram eller tillbaka använd tangenterna på tangentbordet F7 eller F8

Skriva in enstaka händelser i kalendern1. Logga in på Magna Cura2. I menyraden välj - vårdtagare 3. Klicka på omvårdnadspersonal4. Klicka på kalender5. Klicka på fliken översikt6. Välj enhet/avdelning (om du arbetar på avdelning) eller

a. Välj Adm.område/tjänst ( hemtjänst)b. Välj: Enhet - Avdelning

7. Klicka på personnummer och namn – klicka – välj person8. Avd. skriv önskad avdelning9. Datum fyll i önskat datum10.Klockslag ” Skriv ev. tid11.Insats till exempel ”åka till tandläkaren”12. Klicka på spara

Skriva in återkommande händelser1. · Logga in på Magna Cura2. I menyraden välj - vårdtagare 3. Klicka på omvårdnadspersonal4. Klicka på kalender5. Välj fliken Detaljer6. Fyll i personnummer, eller använd sökfunktionen(högerklicka)7. Skriv in insatsen: t.ex. blodtrycksmätning8. Datum: välj datum för första tid för insatsen.9. Bocka i rutan för repetition – om du vill att insatsen ska återkomma.10.Välj intervall och till och med datum.11. Välj datum för påminnelse när insatsen ska fyllas i på nytt i kalendern.12.Därefter klicka spara

Eller klicka här för att komma till manual på intranätet.

DELEGERINGNär du ska signera en delegering, så måste du markera delegeringen till vänster i listan och då tänds signeringsknappen uppDu kan inte stänga fönstret genom att trycka OK, du får då ett felmeddelande att du inte har behörighet att spara. Du ska stänga fönstret med Avbryt eller kryssa ner det, EFTER att du signerat.

LÄSA HSL-INFORMATION Eftersom det är två skilda dokumentationssystem mellan HSL och SoL förs inte information automatiskt över mellan journalerna. Det kräver därför att vi blir extra noga på att kommunisera information via vårt dokumentationssystem. För att vara säker på att all personal får del av informationen krävs det att vi följer samma riktlinjer oavsett var vi arbetar. Använd inte förkortningar eller onödigt krångliga medicinska formuleringar.


http://intranat.gislaved.se/download/18.30ffd3f412e184d6b5680003720/1336126480734/Lathund+kalender+SOL.pdf

33

De anteckningar HSL-personal skriver i sin journal kommer inte upp i anteckningar över period. Men i HSL-personalens sökordsträd finns ett sökord, som heter "Information till omvårdnadspersonal". När HSL-personal skriver där, går det direkt över till omvårdnadspersonalens sökordsträd.

Som alltid gäller, att om det är något brådskande, får man meddelande sig med varandra på lämpligaste sätt till exempel telefon.

Samma förfaringssätt gäller också tvärtom om omvårdnadspersonalen skriver information till HSL-personal. Värt att notera är att dessa anteckningar direkt blir del av den enskildes journal enligt HSL. Fundera därför på om det är bättre att skriva ett meddelande i Magna Cura till berörd personal.

Omvårdnadspersonal ger information till HSL-personal1. Logga in på Magna Cura2. I menyraden välj vårdtagare3. Välj social dokumentation4. Skriv in personnumret på personen5. Välj nytt sökord6. Väl i sökordsraden vilken grupp av HSL-personal du vill meddela något7. Skriv din information i rutan. Använd inga förkortningar och var tydlig med

din information8. Klicka på signera

HSL-personal ger information till omvårdnadspersonal1. Logga in på Magna Cura2. I menyraden välj vårdtagare3. Välj HSL dokumentation4. Skriv in personnummer på personen5. Välj nytt sökord6. Välj i sökordsraden ”information till omvårdnadspersonal”7. Skriv din information i rutan. Använd inga förkortningar och var tydlig med

din information8. Klicka på signera

OMRÅDESCHEF SKRIVERI Magna Cura är det möjligt för dig som områdeschef att skriva egna anteckningar som bara du kan läsa men även möjligt att göra anteckningar som omvårdnadspersonalen kan läsa. Det är viktigt att du gör dina anteckningar i Magna Cura och inte i ett Word dokument. Läsa genomförandeplanerSom områdeschef är det även ditt ansvar att läsa genomförandeplaner och återkoppla till kontaktmannen att den är redo att skrivas under. Genomförandeplanerna behöver inte skrivas ut för genomläsning, skriv ett meddelande till kontaktpersonen och vid stora förändringar tag personlig kontakt (tänk på vår miljöpolicy, punkt 5).

Genom att skriva in aktuell den enskildes personnummer hämtas automatiskt all information fram.


34

Skillnaden mot när omvårdnadspersonal skriver är att du inte har möjlighet att arbetsspara. Du sparar direkt. I sökordsträdet väljer du vilken rubrik du vill dokumentera under.

1. Logga in på Magna Cura2. I menyraden välj vårdtagare3. Välj social dokumentation4. Skriv in personnumret på personen5. Välj nytt sökord6. Välj vilken rubrik du vill dokumentera under

a. Om du vill dokumentera under samma rubrik som en tidigare anteckning, klickar du på rubriken

b. Välj komplettera och välj sökordet

ASSISTENTEN SKRIVERI Magna Cura finns ett eget träd för assistenterna där de kan dokumentera händelser av vikt. Tillexempel om någon anhörig ringt eller annan information som är väsentlig för den enskildes ärende. Den dokumentationen går inte automatiskt över till anteckningar över tid, utan måste även förmedlas till omvårdnadspersonalen via meddelanden eller muntligen.

LEVNADSBERÄTTELSESyftet med en levnadsberättelse är att underlätta för personal att se den enskilde som en individ bakom den funktionsnedsättning och eller sjukdomar som den enskilde har. Den är av särkskilt värde då det gäller personer som drabbats av demenssjukdomar. Samtalet som leder till upprättandet av en levnadsberättelse öppnar för möjligheten att komma in på frågor som är av särskild vikt för den enskilde; det som har varit, nuvarande livssituation och framtiden.

Tillsammans med den enskilde och/eller anhöriga behandlas frågor som rör:BostadsförhållandenSläkt och familjTidigare yrkeslivKultur och språkVardagsvanorIntressen, husdjur och musiksmak

Det är frivilligt för den enskilde att medverka i upprättande av en levnadsberättelse och den görs alltid med respekt för den personliga integriteten. I Gislaveds kommun har vi en gemensam mall att utgå ifrån när du tänker upprätta en levnadsberättelse.


http://intranat.gislaved.se/download/18.1b7bfbfb13e3ec4d67af53/1368005970256/Levnadsbeskrivning+Magna+Cura.doc

35

UPPDRAG DOKUMENTERINGSOMBUD SOL/LSSBeskrivning för dokumenteringsombud inom SoL och LSS i Gislaveds kommun. Uppdraget är på ett kalenderår, om inte annat meddelas.

InledningEgna ansvarsområden är stimulerande för delaktighet, utveckling och samverkan mellan våra arbetsområden. Delaktighet är en viktig kvalitetsfaktor i organisationer som arbetar med människor. Egna ansvarsområden genererar ett kommunikativt klimat som möjliggör ett bra samarbete mellan de olika arbetsgrupperna. Eget, eller delaktighet i ett ansvarsområde ger ökad kompetens samt förtroende och möjligheter att utvecklas i sin yrkesroll.

BakgrundSocialtjänstlagen SOL och Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS, har skärpt dokumentationskraven på den sociala dokumentationen för omvårdnadspersonal inom äldreomsorgen, socialpsykiatrin och omsorgen av funktionshindrade (omsorgen av funktionshindrade kommer fortsättningsvis i dokumentet endast kallas omsorg/en). Personalen har i sitt uppdrag ett ansvar för dokumentation och genomförande av beslut om och behov av omvårdnads- och serviceinsatser samt vård och behandling.

Tidigare har det inte funnits någon tradition av att nedteckna vardagliga aktiviteter. Den största delen av den dokumentation som görs idag är av medicinsk natur. Detta trots att de sociala insatserna faktiskt utgör huvuddelen av de insatser som görs inom äldreomsorgen, socialpsykiatrin och särskilda omsorgen för och tillsammans med brukare.Syfte

Syftet är att säkerställa informationshanteringen kring vårdtagaren/brukaren. Social dokumentation är i första hand att åskådliggöra innehållet i de sociala insatser som beviljats, utifrån de mål som är uppsatta i biståndsbedömningen för den enskilde brukaren.

Att tydliggöra den enskilde vårdtagarens/brukarens behov av valfrihet, kontinuitet, integritet, trygghet och ett aktivt liv.

Att visa på hur vårdtagaren/brukaren vill få sin omvårdnad utförd.


36

Uppdragets innehåll Alla skall medverka till att skapa och utveckla en levande modell för social

dokumentation inom äldreomsorg, socialpsykiatri och omsorg i Gislaveds kommun. En modell, där omvårdnadspersonalen synliggör ett gemensamt förhållningssätt vid dokumentation av utförda eller planerade omvårdnads- eller serviceinsatser. Genom att dokumentera de vardagliga aktiviteterna och avsteg från genomförandeplanen, kan såväl personal som vårdtagaren/brukaren och dennes närstående se vad som gjorts och på så sätt avgöra om målen med de sociala insatserna uppnåtts. Detta visar på ett professionellt arbetssätt.

Att vara en länk mellan verksamhetsledning och kollegor. Att uppmärksamma ansvarig OC när rutinerna kring den sociala

dokumentationen inte följs. Att informera kollegor om nyheter inom området. Att utbilda och handleda övrig personal på arbetsplatsen i social

dokumentation samt i vårt verksamhetssystem Magna Cura att utbilda och handleda nyanställda.Att stötta kollegor, påminna om vikten av dokumentationsuppföljning och på så vis skapa ett gemensamt arbetssätt i Magna Curas dokumentationssystem.

Att vid behov påkalla utbildningstid hos respektive områdeschef.

SamordnaGenom ett gemensamt system för dokumentation, är det lättare för kollegor att kunna följa den enskildes behov. För ny personal blir det lättare att sätta sig in i rutinerna och även i varje vårdtagare/brukares situation. Den sociala dokumentationen är en del i äldreomsorgens och omsorgens kvalitetssäkring. Dokumentationen bidrar som ett konkret underlag till verksamhetens utveckling. I samordningsansvaret ingår att tillsammans med övriga ansvariga för Magna Cura genomföra regelbunden kollegial granskning och uppföljning av kollegornas dokumentationssätt.

BefogenhetDu, som dokumentationsombud, har att tillsammans med din områdeschef, beställa utbildningstid, nytt material samt efter behov schemalägga uppföljningstid.


37

KORTKOMANDONI de flesta bilder finns det möjlighet att använda högerklick för att få fram en meny. Där kan du välja de fyra senast använda personnumren samt en del andra funktioner som till exempel Sök.

Om du vill Trycker du på Menyval

Gå till nästa fält/alternativ Tab

Gå till föregående fält/alt Skift + Tab

Gå till nästa flik Ctrl + Tab eller Ctrl+ Page Up

Gå till föregående flik Ctrl + Skift + Tab eller Ctrl + Page Up

Avsluta inmatningen Enter

Visa hjälp om den del av F1 Hjälp/?

dialogrutan du har markerat

Avsluta programmet Alt F4 Arkiv – Avsluta systemmenyn – Stäng


38

Visa snabbmenyn för det du markerat Skift + F10 Höger musknapp

Visa startmenyn Ctrl + Esc Startmenyn

Klippa ut Ctrl + X Redigera – klipp ut

Skift + Delete Snabbmenyn – klipp ut

Kopiera Ctrl + C Redigera – kopiera

Ctrl + Insert Snabbmenyn – kopiera

Klistra in Ctrl + V Redigera – klistra in

Skift + Insert Snabbmenyn – klistra in

Ta bort Del Redigera – Radera

Ångra Ctrl + Z Redigera – Ångra


Documents

Web viewIbland kan det kännas svårt att veta om det som hänt under dagen är något som ska dokumenteras eller inte. Men det är viktigt att uppmuntra till att dokumentera