VIH/SIDA y Tuberculosis en Pediatría. Consideraciones.

Autor:

Dr. Marcio Ulises Estrada Paneque.

• El autor de esta conferencia es cubano, Profesor Titular de la Universidad Médica de Granma y especialista de Primer y Segundo Grado en Pediatría y en Administración de Salud. Como médico internacionalista, prestó sus servicios en la República Popular de Angola y en la República de Zambia.

Objetivos de intercambio

• Conocer que el SIDA y la TB representan un matrimonio entre la reemergencia y la emergencia epidémica; un serio problema de salud mundial y un reto a la voluntad humana.

• Y que… para vencerlas, debemos conocerlas.

SIDA• Desde su reconocimiento oficial

como entidad en 1981 el SIDA ha cobrado millones de vidas y clínicamente afecta a decenas de millones en todos los continentes, por lo que ha sido nominada como la pandemia del siglo XX y el flagelo de mayor importancia e impacto en el actual siglo XXI

Tuberculosis• La TB fue y es una causa importante

de morbimortalidad en los países en desarrollo y desde hace más de un decenio considerada, por su incidencia y prevalencia, como la de mayor reemergencia no sólo en las áreas endémicas sino también en los países industrializados.

Algunas verdades epidemiológicas

• Una de cada tres personas están infectadas por el MbTB en el mundo. En algunos países entre el 30-45 % de los adultos están infectados con el VIH.

• La interacción entre ambas epidemias es letal. La TB se añade a la carga de enfermedad de los individuos VIH + y acorta su esperanza de vida, mientras que la epidemia del VIH favorece la propagación de la TB.

Verdades…

• La TB es la mayor causa de muerte entre seropositivos; es la más incidente de las infecciones oportunistas. En el 2001 murieron 708, 500 coinfectados. En el 2002, se supera esta cifra.

• La epidemia de SIDA y TB constituyen un circulo vicioso de refuerzo mutuo, y no respeta grupo social, edad ni género.

Verdades…• Más de 42 millones de personas viven con

el VIH/SIDA. Una tercera parte de ellas tienen entre 15 y 24 años de edad. En el 2001 se infectaron, a un ritmo de 14,000 diariamente, unos 6 millones de los cuales 820,000 eran niños. En el 2002 el ritmo se mantuvo “in crescendo”.

• En el 2001 había unos 2 millones de madres VIH + y en el 10-15 % de esos partos, el virus pasó a sus hijos. En el 2002 se incrementó esta situación.

Verdades…• Los hijos de madres VIH + tienen más

oportunidades de perder a su madre por SIDA. Desde 1981, más de 16,5 millones perdieron a su madre o su padre. Por ello, tienen una vida marcada.

• El SIDA fue la 4ta causa de muerte en el 2001 . Por esta enfermedad murieron 3,5 millones de seres humanos; de ellos, 1, 8 coinfectados con TB. De los 583,000 niños fallecidos más de 200,000 también estaban coinfectados de VIH/SIDA-TB. El panorama del 2002 fue similar

Actualización ONUSIDA. Dic/02

• Personas con SIDA: 42 millones; 38,6 adultos ( 19,2 mujeres) y 3,2 millones de menores de 15 años.

• África subsahariana: 29,400,000; Asia: 7,200,000; América Latina: 1, 500, 000; Europa oriental: 1,200,00 América del Norte: 1 millón. (Caribe: 440,000).

• Nuevas infecciones 2002: > 5 millones ( 4, 2 en adultos, de ellos 2 millones de mujeres y 800,000 menores.

• Muertes 2002: 3,1 millones; 2,5 en adultos de ellos, 1,2 mujeres y 610,000 niños.

Transmisión VIH en Pediatría

Transmisión del VIH de las madres infectadas durante el embarazo, el parto y durante la lactancia materna. Otras vías: Transfusiones sanguíneas

y derivados contaminados, jeringuillas, agujas o instrumentos de corte infectados; y con menor frecuencia mediante la vía sexual en el caso de abusos u otras prácticas aberrantes.

RN de Madre VIH +• Caracterizados como generalmente nacidos a

término, sin afectación del peso y la talla, considerándose extremadamente raros los estigmas clínicos de la infección por VIH.

• Reportes de embriofetopatías por infectación VIH: anormalidades craneofaciales o patrón dismórfico craneofacial caracterizado por hipertelorismo, labios gruesos, frente prominente, tono azulado de las escleróticas y tabique nasal aplanado

Cronopatología de la coinfección• VIH: Debut sintomático por transmisión vertical

entre los 6 y 18 meses, con un rango promedio entre 8-12 meses. Puede existir hepatoesplenomegalia, linfadenopatías y procesos infecciosos que inciden en estos pacientes ( diarrea aguda y crónica consunción, bronconeumopatía inflamatoria)

• La primoinfección TB por contagio con adultos bacilíferos o por la cuestionada inoculación de la bacteria de Calmette Guerin contenida en la vacuna BCG, se presenta entre otras causas de infección a gérmenes comunes o los clasificados como oportunistas.

Diagnóstico de la coinfección

• Clínico-epidemiológico

• Serodiagnóstico del VIH y del MbTB

• Prueba de Tuberculina + o valorada.

• Baciloscopía + a MbTB y/o aislamiento del VIH

• Diagnóstico de enfermedades oportunistas.

• Confirmación anatomo-patológica

Impacto de la coinfección

• El VIH aumenta la susceptibilidad del huésped a la infección con MbTB. El VIH ejerce gran influencia en la progresión de la infección a la enfermedad TB. Es el factor más poderoso que se conoce capaz de incrementar el riego de TB.

• En un VIH + la infección TB ayuda a la multiplicación más rapida del VIH y a una progresión acelerada a la enfermedad.

Información Básica sobre la TB

• Micobacterium Tuberculosis

• Transmisión de la infección

• Riesgo de infección

• Riesgo de padecer la enfermedad

• Historia natural de la TB no tratada.

• Aspectos epidemiológicos.

Patogénesis de la TB.• Infección primaria por la primera exposición al bacilo

tuberculoso ↘• Los nucleos infecciosos en las microgotas son tan

pequeños que escapan a las defensas mucociliares y se alojan en alveolos terminales↘

• La infección comienza con la multiplicacion del bacilo en los pulmones ( Foco de Ghon) ↘.

• El drenaje linfatico disemina bacilos hacia los ganglios hiliares conformando la linfadenopatia hiliar ↘

• Ambos constituyen el Complejo Primario, fuente de diseminación sanguínea al organismo↘

• La respuesta inmunitaria se establece entre 4-6 semanas. El # de bacilos infectantes y la eficacia de esa respuesta condicionan la cronopatología de la TB.

Infección Primaria de la TB: Resultados

Sin enfermedad clínica (Prueba tuberculínica + : 90 %)

↗

Complejo Primario → Reacción Hipersensibilidad ↘ Complicaciones Pleuropulmonares

↘ Enfermedad Diseminada

TB Postprimaria• Se presenta a continuación de un período

de latencia de meses o años. Puede ocurrir como resultado de una reactivación o reinfección.

• Afecta generalmente a los pulmones aunque puede ser diseminada a otros órganos y sistemas. Hay destrucción parenquimatosa, cavitación, baciloscopía positiva en esputos y compromiso de lóbulos superiores. No presenta linfadenopatía intratorácica comúnmente.

TB Postprimaria: Formas.

• TB Pulmonar: Cavidades, Infiltrados lóbulo superior, Fibrosis,

Neumonía progresiva, Endobronquial.

• TB Extrapulmonar:- Comunes: Pleuresía, Linfadenopatías, Meningitis,

Miliar,Tuberculoma cerebral, Pericarditis, Gastrointestinal, Osteovertebral y Articular.

- Menos comunes: Empiema, Genital, Renal, Glándula Suprarenal y

de Piel

TB en Niños• Su fuente de contagio es un adulto con baciloscopía

+ para TB pulmonar.

• Representan del 5 al 15 % de todos los casos de la enfermedad y depende del # de casos infecciosos , la intensidad de transmisión y la estructura de edades de la población.

• Rara vez se detecta esputo o baciloscopía + en niños y por ello rara vez son infectantes. La mayoría de los niños infectados con MbTB y sin infección por VIH no llegan a tener la enfermedad; la cual generalmente es primaria. Las formas miliar y extrapulmonar son comunes antes de la pubertad.

Puntaje diagnóstico TB pediátricaCaracteríst. 0 1 2 3 PuntosDur. Enf.(sem) <2 2-4 >4

% Peso/Edad >80 60-80 <60

Hist.Fam. TB No Informada. Esputo+

Mantoux Positivo

Desnutrición No mejoría después 4 sFiebre y Sud.Noct Refract Tto Paludismo

Presencia Local de: - Ganglios; Osteoartritis; Ascitis o masa abdominal; Signos SNC y

hallazgos en LCR: 3 puntos- Presencia de deformidad angular espina dorsal: 4 puntos Puntaje de 7 o más: Alta probabilidad de TB

Prueba Tuberculina en niños.

• No mide la inmunidad. Tampoco indica por sí sola la presencia o extensión de la enfermedad TB; sólo señala que ha ocurrido infección.

Supresoras de la reacción cútanea:- Infección por VIH- Desnutrición- Infecciones bacterianas graves, incluso la TB- Infecciones virales: sarampión, varicela y MNI.- Cáncer- Consumo de fármacos inmunosupresores:

Esteroides

Tuberculosis. TratamientoFármacos de primera línea: Fármaco Dosificación Efectos Secundarios. Isoniazida 5-10 mg/kg Hepatitis, polineuritis, trastornos neurológicos, erupciones, artralgias

Rifampicina 10 mg/kg Náuseas, vómitos diarrea. Colestasis Rash. Trombocitopenia IRA, Pseudogripe. Migraña Pirazinamida 30 mg/kg Hepatitis, artralgias, rash, hiperuricemia.

Etambutol 15 mg/kg Neuritis retrobulbar

Estreptomicina 15 mg/kg Oto y nefrotoxicidad

Tuberculosis. Tratamiento de 2ª línea:

• Fármaco Dosis

• Protionamida 15 mg/Kg.

• Cicloserina 15 mg/Kg.

• Capreomicina 15 mg/Kg.

• Clofazimina 200-300 mg/día • Ofloxacino 400 mg/12h

• PAS 150 mg/Kg.

• Tiacetona 75 mg/día

TB y Multiresistencia• Se define como la enfermedad TB que presenta

resistencias frente a isoniazida (INH) y rifampicina (RFP), independientemente de su resistencia a otros fármacos.

• La resistencia puede ser de dos clases: - Primaria, que se caracteriza por la presencia de cepas

resistentes de MbTB en un paciente sin antecedentes de haber recibido tratamiento tuberculostático;

- Secundaria, como consecuencia de errores o incumplimientos terapeúticos

• La BCM demostró hay mecanismos genéticos en la resistencia a drogas del MbTB/ mutaciones puntuales en determinados genes.

Vigilancia epidemiológica de la TB.• Búsqueda pasiva de casos en los enfermos con síntomas

respiratorios prolongados que acuden a los servicios médicos.

• Búsqueda activa de los sintomáticos respiratorios en las personas incluidas en los grupos de alto riesgo, como:

- Personas con síntomas respiratorios de larga duración. - Contactos de enfermos tuberculosos. - Diabéticos, enfermos de procesos malignos,

gastrectomizados, con insuficiencia renal o cualquier otra enfermedad debilitante.

- Inmunodeprimidos o sometidos a tratamientos inmunosupresores

- Pacientes infectados por el VIH o enfermos de SIDA. - Residentes en hogares de ancianos, de impedidos físicos y

mentales, reclusorios y otros de alta densidad poblacional. - Alcohólicos y Desnutridos. - Marginados sociales y Drogadictos. - Inmigrantes procedentes de áreas hiperendémicas de TB.

Fin de la Primera Parte