VİP VAKALAR

Dr Gül Gürsel

OLGU 1

PA, 71 y, bayan hasta

Şikayeti: Nefes darlığı, ateş

Hikayesi: 2 gün önce başlayan ateş, nefes darlığı nedeniyle 30/11/2004

tarihinde Acil Servisimize başvuran hasta burada bilinç kaybı ve hipoksi

nedeniyle aynı gün entübe ediliyor.

Acile başvuruda Ateş: 38.7 ºC , N: 100/dak, SS: 28/dak, TA: 145/90 mmHg

ölçülüyor.

FM: Ekspiryumu uzun ve zorlu, ronkus (+), bilateral bazallerde raller (+)

Lab: BK: 13900, Glu: 490

Özgeçmiş: KKY, DM, HT

30.11.2004

Hastaya acil serviste pnömoni tanısı koyularak piperacilin-tazobaktam

3x4.5gr iv + klaritromisin 2x 500 mg iv tedavisi başlanıyor

Hasta 6/12 /2004’te Göğüs Hastalıkları YBÜ’ne kabul ediliyor.

Acil serviste takibi sırasında ETA gönderilmiyor.

Entübasyonunun 6.gününde Göğüs Hast. YBÜ’ne kabulü takiben

6/12/2004’te alınan ETA’da üreme olmuyor

Hastanın mevcut antibiyotik tedavisi altında ateşleri devam ediyor

(38.5 ºC) ve BK’si 26000’e yükseliyor

GHYBU ne yatış

7-8/12/2004’te alınan her iki kan kültüründe de Vankomisin ve

Teikoplanin duyarlılığı olan Koagülaz (-) Staf üremesi

oluyor.

8/12/2004’te alınan ETA’ da enfeksiyon lab.da 2x 10ˉ5 A

baumanni üremesi oluyor. Aynı zamanda mikrobiyoloji lab.dan

da A baumanni üremesi bildiriliyor (Sulb-Sefaperazon

duyarlı)

Mevcut antibiyotik kesilerek, tedavi teikoplanin 1x600 ve sulb-

sefaperazon 3x2 gr olarak düzenleniyor

Ateş ve BK yüksekliği (20800) devam ettiği için 10/12/04’te

tedaviye Netilmisin 2x400 mg ekleniyor.

8,12,2004

12/12/04’te ETA’da Asinetobakter+ Koagülaz (-) Stafilokok

(BK: 20800)

19/12/04’ te ETA’da Candida+ P aeroginosa (BK: 21800)

21/12/04’te ETA’da P aeroginosa (BK: 18700)

23/12/04’te ETA’da P aeroginosa (BK: 18900)

24/12/04’te tedaviye Flukanazol ekleniyor

Kan kültürlerinde KNS üremesi var

İdrar kültürlerinde bir kez 17/12/2004’te Candida üremesi (+)

27/12/04’te tansiyonları düşen hasta ex oluyor

Tarih Kültür M.O BK Ateş Tedavi CPIS

8/12/04 ETA A baumanni (2x 10ˉ5) (sulb-sefap. Duyarlı)

26300 38.2 PipTazo +Klarit

11

10/12/04 ETA

(mikrob.)

A baumanni

(sulb-sefap. Duyarlı

21600 39,2 Teikoplanin

Sulb- sefaperazon

10

12/12/04 ETA

(mikrob.)

CNS, A baumanni 20800 38,4 Teiko.,sulb-sefap., netilmisin

9

19/12/04 ETA P aereginosa (10ˉ5)

Candida

21800 38,3 Aynı 9

21/12/04 ETA P aereginosa(10ˉ5) 18700 38.6 Aynı 11

23/12/04 ETA P aereginosa(10ˉ3)

A baumanni (10ˉ3)

Candida

18900 38 Tedaviye Flukanazol ekleniyor

8

OLGU 2: M.Ç, 48 y, erkek hasta

10 yıl önce IPF+bronşektazi+ KOAH tanısı alan ve yılda birkaç kez alt

solunum yolu enfeksiyonu tanıları ile tedavi edilen hasta en son 2-

10/2/2006 tarihlerinde nefes darlığı, öksürük, balgam miktarında artış

şikayetleri ile başka bir hastanede Göğüs Hastalıkları tarafından

yatırılarak tedavi ediliyor. (Antibiyotik olarak levofloksasin kullanılıyor)

Taburcu olduktan 2 gün sonra nefes darlığında artış, el ve ayak

parmaklarında morarma ve yüksek ateş şikayeti ile Acil Servisimize

başvuruyor

IPF+Hastane Kökenli Pnömoni+Akut Solunum Yetmezliği ön tanıları ile

Göğüs Hastalıkları servisine yatırılıyor (12/2/06).

Ateş: 38º C SS: 38/dak, N: 90/dak, TA:80/60

FM: Bilateral AC’ler orta ve alt zonlarda raller

Lab: BK: 12400, CRP: 84, Sedim: 43

AKG: pH: 7.4, pO2: 50, pCO2: 28, HCO3: 17, 02Sat: %85 (

8lt/dak nazal O2 ile)

Yatışta hastaya HKP düşünülerek piperacilin-tazobaktam 3x4.5gr

iv, ciprofloksasin 2x400 mg iv başlanıyor.

Tedavi altında kliniği kötüleşen, PA AC grafisindeki

görünümlerinde gerileme olmayan hastaya 17/2/06’da pip-tazo

kesilerek imipenem başlanıyor.

12/2/06- 25/2/06’da NIMV uygulanıyor

25/2/06’da hipoksemisinin derinleşmesi ve bilinç bulanıklığı

nedeniyle entübe ediliyor

Bu zamana kadar alınan balgam, idrar, kan örneklerinde üreme

olmuyor.

27/2/2006’ da hastaya FOB yapılıyor. FOB’ da trakeada beyaz plaklar görülüyor

Bronş lavajda herhangi bir üreme saptanmıyor

Ancak beyaz plaklar nedeniyle mantar enfeksiyonu düşünülerek hastanın tedavisine Flukanazol ekleniyor.(27/2/06’da)

Flukanazolü takip eden 2-3 gün içinde hastanın kliniğinde ve kan gazlarında belirgin düzelme izleniyor. Weaning denemelerine başlanıyor.

İlk kez 5/3/2006’da (entübasyonun 8.gününde) ETA’da 10ˉ 5’te 30 koloni Acinetobacter üremesi oluyor (Netil., tobramisin, imipenem, meropenem duyarlı; tedavi flukanazol, imipenem, netilmisin olarak düzenleniyor).

Bu tarihte hesaplanan CPIS değeri: 9

Hasta 6/3/2006 tarihinde ekstübe ediliyor

Ekstübasyon sonrası birkaç kez gönderilen balgamların kültürlerinde hep Acinetobacter ürüyor (8/3/06 ve 15/3/06; bu tarihlerde gönderilen kan kültürlerinde de Acinetobacter üremesi oluyor; BK: 29000.)

Hasta 27/3/06 tarihinde taburcu ediliyor

17.02.2006

4.3.2006

Olgu 4:

M.K, 51 yaş, erkek hasta Şikayeti: Ateş yüksekliği (10/8/04’te, sultamicillin 2x1 tb

kullanmaya başlamış) 16/8/04’te özel bir merkeze başvuruyor. PA AC grafisinde

bilateral, solda daha belirgin infiltrasyon saptanması üzerine pnömoni ön tanısı ile yatırılıp Klaritromisin + seftriakson tedavisi başlanıyor.

Ateşi düşmeyen, O2 Sat giderek düşen hasta, hastanemize sevk ediliyor.

18/8/04’te Göğüs Hastalıkları YBÜ’ne yatırılıyor. Klaritromisin + Tazocillin 4x4.5 gr başlanıyor.

YBU de YB ventilatörü ile NIMV uygulanıyor.

19.8.2004

10L/dk O2 lepH 7.43, PaO2 42 mmHg, PaCO2:32, HCO3:20, SaO2:%75SS:48Ateş:40C

Yapılması gerekenler?

Antibiyotik değişikliği? Neler? Neden? Bronkoskopi? İdrarda Leginella Ag, balgamda DFA? Steroid? Neden? Doz ANCA-C,P? Hb EKO?

20/8/04’te Legionella pnömonisi düşünülerek tedaviye Rifampisin 600 mg ekleniyor (Mikrobiyoloji lab. gönderilen balgamda daha sonra Legionella (+) saptanıyor)

23/8/04’te kantitatif olmayan ETA kültüründe MRSA üremesi oluyor. Hastanın tedavisine Vankomisin 1x1 gr ekleniyor

24/8/04’te tazocillin kesilerek tedavi meropenem 2x1, klaritromisin 2x1, rifampisin 1x600, vankomisin 1x1 gr olarak düzenleniyor

22/8/04’teki ETA’sında Candida üremesi olması üzerine Flukanazol 2x100 mg iv başlanıyor, ancak daha sonra antibiyogramda Flukanazole direnç saptandığı için Amfoterisin B başlanıyor.

24/8/04’te ETA’da P. aeroginosa üremesi üzerine tekrar pip-tazo 4x 2.25 gr, Ciprofloksasin 1x200 mg başlanıyor.

Tarih Kültür M.O BK Ateş Steroid CPIS

19/8/04 ETA MRSA (nonkantitatif)

19700 38.7 -

22/8/04 ETA Candida tropikalis (10ˉ5)

15900 38.8 - 7

23/8/04 ETA MRSA (nonkantitatif)

15200 40

24/8/04 ETA P. Aeroginosa (10ˉ3)

11200 40 (+)

(24-25-26/8/04’te

)

11

24-30/8/04

ETA P. aeroginosa (10ˉ3) 11600 38.7 (+) 8

2/9/04 ETA Acinetobacter calcoaceticus (non

kantitatif)

15700 38.5 (+)

3-7/9/04 ETA P. aeroginosa (10ˉ3) 12800 37.2 (+)

7-16/9/04 BALGAM

P. aeroginosa (10ˉ3) 11800 38.4 (+)

26.08.2004

35

36

37

38

39

40

41

18.0

8.04

20.0

8.04

22.0

8.04

24.0

8.04

26.0

8.04

29.0

8.04

31.0

8.04

02.0

9.04

04.0

9.04

06.0

9.04

.8.0

9.04

10.0

9.04

12.0

9.04

14.0

9.04

16.0

9.04

Ateş

ATEŞ ÇİZELGESİ

7.9.2004

13.09.2004

26.10.2004

Olgu 5:

H.K, 75 y, erkek hasta Şikayeti: Son 1 haftadır üşüme titreme ile yükselen ateş, öksürük,

balgam, nefes darlığı ve uyku hali Bu şikayetlerle hastanemiz Acil Sevisine 19/01/05 tarihinde

başvuruyor. Sigara: 100 paketyıl Özgeçmiş: 1998’de KOAH+ASYE+Solunum Yetmezliği tanısı ile

hospitalizasyon FM: A= 37 ° C, N: 125 /dak, SS: 26/dak, TA: 160/80 Genel durumu kötü, bilateral ronküsler (+), sağda skapula altında

raller (+) Her iki diz ve dirsekte keratotik lezyonlar (Akantozis nigrikans?) Lab: BK:12700 AKG: pH: 7.29, pO2: 50.5, pCO2: 72.6, HCO3: 34.2, O2Sat: %82.9 (3

lt/dak O2 ile) Acil serviste hastaya Levofloksasin 1x500 mg iv başlanıyor. Yine aynı gün respiratuar asidozunun derinleşmesi üzerine entübe

ediliyor (19/1/06) ve Göğüs Hast. YBÜ’ne yatırılıyor

ilk film

Entübasyondan hemen sonra alınan ETA’da 6x10ˉ5 Micrococcus sedantarius, idrar kültüründe ise 100000 koloni E.Coli ürüyor.

Ateşi düşmeyen, BK’si 16700 olan hastanın Levofloksasini 2x500mg’a artırılıyor.

Akantozis nigrikans (?) nedeniyle altta yatan bir maliniteyi ekarte etmek amacıyla 2 kez endotrakeal aspirat materyali sitolojik inceleme için gönderiliyor.

23/1/05 ‘te gönderilen ETA’sında 4x10ˉ5’te Acinetobakter baumanni üremesi oluyor (CPIS: 10)

24/1/05’te Levofloksasin kesilerek, pip-tazo ve klaritromisine geçiliyor

25/1/05 ve 27/1/05 tarihlerinde gönderilen ETA’larda da Acinetobacter üremesi devam ediyor (İmipenem, meronem, tobramisin duyarlı). PA AC grafisinde de infiltrasyonlarda artış izlenen hastaya 27/1/05’te pip-tazo ve klarit. kesilerek imipenem ve tobramisin başlanıyor.

31/1/05’teki ETA’sında sadece Sulb-Sefaperazona duyarlı Acinetobacter

ürüyor. Klinik progresyon olmadığı için antibiyotikler değiştirilmiyor.

2/2/05’ te hasta kendini ekstübe ediyor; 3/2/05’te hiperkapni ve asidozunun

tekrar gelişmesi üzerine yeniden entübe ediliyor.

3/2/05’te göderilen ETA ve kan kültürlerinde de Sulb-Sefaperazona duyarlı

Acinetobacter ürüyor.

6/2/05’te gönderilen ETA’da Sulb-Sefaperazona duyarlı Asinetobakter

üremeye devam ediyor. BK=13300

8/2/05’te imipenem, tobramisin kesilerek Sulb-Sefaperazona geçiliyor ancak

hasta aynı gün ex oluyor.

Hastanın ex olduktan sonra ETA sitolojisi ‘non small cell Ca’ olarak

raporlanıyor.

24/1/2005

Tarih Kültür M.O BK Ateş Steroid CPIS

19/1/05 ETA Micrococcus sedantarius 6x10ˉ5

(Levofloksasin alıyor)

12700 37.2 +

23/1/05 ETA A. Bauman baumanni(10ˉ5)

(pip-tazo+klarit. başl.)

11500 39.2 + 10

27/1/05 ETA A. Baumanni(10ˉ5)

(İmipenem+tobra başl.)

13300 39.5 +

31/1/05 ETA A. Bauman (10ˉ5)

(Sadece SP duyarlı)

11500 40 - 8

2/2/05 ETA A. baumanni (10ˉ5) 10800 37 +

3/2/05 KAN A. Baumanni (10ˉ5) 13300 37.5 - 8

6/2/05 ETA A. Baumanni (10ˉ5) 12100 39.2 + 10

25/1/2005

26/1/2005