Upload
turi
View
49
Download
2
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Virová gastroenteritida – alimentární nákaza?. 9. konference HASAP GASTRO Consulting „Standardy v rámci stravovacích služeb EU a CZ“ Oddělení nemocniční hygieny a epidemiologie FN Motol MUDr.Helena Bálková. Pátek ráno. Hlášení prvních nemocných Noční nevolnost, zvracení, průjem - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Virová gastroenteritida – alimentární nákaza?
9. konference HASAP GASTRO Consulting
„Standardy v rámci stravovacích služeb EU a CZ“
Oddělení nemocniční hygieny a epidemiologie FN MotolMUDr.Helena Bálková
Pátek ráno
• Hlášení prvních nemocných • Noční nevolnost, zvracení, průjem• Pracovní neschopnost• U někoho první příznaky již ve
čtvrtek kolem 14té hodiny• Ze dvou klinických pracovišť, 40 osob
Čtvrteční oběd v závodní jídelně – losos a
bramborová kaše
Oddělení nemocniční hygieny a epidemiologie
• Oznámit OOVZ• Aktivně vyhledat další nemocné z řad
zaměstnanců • Oznámit vedoucímu stravovacího
provozu• Domluvit mikrobiologické odběry
personálu stravovacího odboru - závodní lékař, mikrobiologie – výtěry z konečníku, stolice na virologii
Oddělení nemocniční hygieny a epidemiologie
• Spolupráce při epidemiologickém šetření OOVZ– Distribuce dotazníků– Zajištění jídelníčků– Další aktivní vyhledávání postižených
OOVZ• Protiepidemické oddělení a oddělení
hygieny výživy – Hygienici výživy - šetření ve
stravovacím provozu– Epidemiologové – dotazník přítomným
nemocným a zpracovávání známých dat• První příznaky kdy• Obědy nejméně tři dny zpět• Pokrmy mimo závodní jídelnu
Stravovací provoz
• Pacientská kuchyně– Zatím není mezi nemocnými žádný pacient
• Kuchyně pro zaměstnance– Vedoucí nemá hlášeno žádné epidemiologicky
rizikové onemocnění u personálu kuchyně– Kuchaři ve směně pracují do 15.00– V době organizování odběrů ještě dovářejí
obědy, pak budou vydávat– Závodní lékař pracuje do 14.00– Logistika vyšetření
Povinnost osob pracujících ve veřejném stravování
• Zdravotní způsobilost• Znalosti nutné k ochraně veřejného
zdraví– Předpoklady a podmínky pro výkon
činností, povinnosti osob, provozovatele– Aktuální legislativa– Správná výrobní a hygienická praxe– HACCP– Nebezpečí vzniku onemocnění z
potravin
Povinnost zaměstnance
• Zdravotní průkaz• Při vzniku onemocnění (nebo
podezření na něj) průjmového, hnisavého nebo horečnatého charakteru – vyšetření u lékaře
• Lékaři hlásit charakter zaměstnání!• Zaměstnavateli hlásit onemocnění!• I v případě onemocnění rodinných
příslušníků
Povinnost provozovatele
• Dodržuje podmínky právních předpisů, které se týkají potravin a ochrany veřejného zdraví
• Odpovídá za dodržování takových technologií a pracovních postupů, které zajistí zdravotní nezávadnost pokrmů
• Stanovení kritických bodů• Stav provozovny
Hygienicko-epidemiologický režim v kuchyni
• HACCP nastaven• Kritické body sledovány
• Provozní hygienik stravovacího odboru
• Zdravotní průkazy, preventivní prohlídky
• Hygienici výživy neshledávají závady
2500 obědů denně
• Každý kuchař vaří jiné jídlo• Každé jídlo vydává jiný kuchař• Teplotní řetězec dodržován• Jídlo v gastronádobách a
konvektomatech• Hygienik stravovacího provozu měří
teplotu namátkou u výdeje• Talíře v zásobnících pro udržení teploty
Čtvrteční oběd• Zabijačkový guláš – 300 porcí• Hovězí na divoko se špenátem – 705 porcí• Losos s brkaší – 770 porcí• Rýžový nákyp s ovocem – 206 porcí• Medajlonky z vepřové panenky – 242 porcí• Grilovaná vepřová pečeně – 182 porcí• Pečený losos s holandskou omáčkou – 147 porcí• Rybí polévka a hovězí vývar• 12 druhů salátů• Studený talíř nebo plněné bagety• Moučníky• Mražená jídla
Pátek odpoledne
• Do 14.00 hodin hlášeno 162 osob s obtížemi GIT
• Obědy v závodní jídelně různé• Vzhledem k různé době vypuknutí prvních
příznaků sledováno i středeční menu• (1332 porcí smaženého sýra s domácí
tatarskou omáčkou, 584 porcí přírodního vepřového řízku s rajčaty a sýrem, 330 porcí hovězího Stroganov, krůtí nudličky ve smetanové omáčce – 182 porcí)
Víkend• Budeme muset
informovat všechny zaměstnance !?
• Vedení nemocnice a klinik odjíždí na výjezdní zasedání, nemůže se tam onemocnění rozšířit?
• Co zaměstnanci ostatních provozů?
• Co personál, který v pátek v práci být neměl?
Pondělí Oznámení zaměstnancům a
reakce• V pátek 5.4.2013 byl na Oddělení nemocniční hygieny a
epidemiologie hlášen výskyt obtíží charakteru akutní gastroenteritidy u cca 40 zaměstnanců. Postupně bylo dohledáno cca 150 zaměstnanců, kteří onemocněli podobnými klinickými příznaky.
• Zdroj onemocnění nebyl zjištěn, mezi nemocnými byli zaměstnanci, kteří se stravují v závodní jídelně, ale konzumovali různá jídla, i zaměstnanci, kteří závodní stravování a jeho výrobky nevyužívají. Kontrola z Hygienické stanice Hl.města Prahy neshledala ve stravovacím provozu pro zaměstnance žádné nedostatky.
• Podle doby vzniku obtíží a charakteristiky příznaků onemocnění se předpokládá virový původce a zdroj mimo závodní stravování.
• Oddělení nemocniční hygieny a epidemiologie připomíná všem zaměstnancům, že jedinou dostupnou prevencí před vznikem a šířením virových akutních gastroenteritid (noroviry, rotaviry) je důsledná osobní hygiena, včetně dezinfekce rukou, a pravidelné větrání.
Epidemiologické šetření
• Celkem postiženo cca 340 zaměstnanců • Max. výskyt 1. příznaků ze 4.4. na 5.4.,• ale i nemocní již od pondělí (velikonoční)• Různá jídla k obědu• I zaměstnanci, kteří nechodí na oběd, • ale i strávníci, kteří nejsou zaměstnanci• Žádný hospitalizovaný pacient
Příznaky
• Nevolnost• Zvracení• Průjem, křeče • Subfebrilie, i febrilní stavy 38°C, bez
teplot • Bolesti svalů, malátnost• Odeznění po 12 až 72 hodinách
Hypotéza
Vyloučena stafylokoková enterotoxikóza
sice charakteristické obtíže, ale necharakteristické délky
různá jídla – různý autor,
Bakteriální původci spíše vyloučeni různá jídla, necharakteristické pokrmy, necharakteristické příznaky
► Virové onemocnění
Gastroeneteritida virového původu
• Potvrzeno NRL ( SZÚ) a odd.virologie ÚLM
• Dg. Noroviry (Caliciviridiae) – původně Norwalk viry
Z odborné literatury:
• Noroviry jsou známé jako vyvolavatelé řady epidemií ve zdravotnických zařízeních, v zařízeních pro seniory, na výletních a letadlových lodích, v armádě apod., kdy onemocní najednou až tisíce lidí .
• Postihují spíše starší děti a dospělé, ale přibývá i sporadických případů u menších dětí.
• Infekční dávka je u norovirů velmi nízká – méně než 100 virových částic, k přenosu dochází obvykle fekalorálně mezi lidmi, ale i kontaminovanou vodou, ledem, potravinami (mušle, ústřice aj.) a vzduchem.
• Inkubační doba se pohybuje mezi 18–72 hodinami. Virus je vylučován stolicí s maximem v prvních dvou dnech onemocnění, pak dochází k rychlému poklesu počtu norovirů ve stolici.
• MUDr. Helena Ambrožová, Ph.D., RNDr. Jana Schramlová, CSc.• UK 2. LF, 1. infekční klinika FN na Bulovce, Praha, NRL – elektronová mikroskopie, SZÚ, Praha
Z odborné literatury:• Norovirová gastroenteritida je také
označována jako „zimní zvracení“, kvůli své sezónnosti a typickým příznakům.
• Norovirové infekce se vyskytují v průběhu celého roku, ale nejvyšší výskyt je zaznamenáván obvykle od listopadu do dubna.
• Onemocnění má obvykle mírný průběh, lidé se většinou plně zotaví po 2–3 dnech a onemocnění nezanechává dlouhodobé následky.
• Tato infekce může postihnout pacienty různého věku, protože imunita není dlouhodobá.
• I když onemocnění trvá velmi krátce, jeho epidemie jsou poměrně běžné a často je jejich nástup velmi prudký.
• Typické projevy infekce: zvracení a průjem provázený křečemi v břiše, u některých jedinců se mohou vyskytovat i bolesti hlavy, horečka, třesavka a bolesti svalů.
• Přenos: z člověka na člověka fekalněorální cestou, přenos kapénkami, kontaminované prostředí, zejména toalety;
• jídlo a pití se může kontaminovat norovirem při kontaktu s infikovanou osobou
• Další typické rysy: infekčnost trvá 48 hodin po odeznění symptomů, k vyvolání onemocnění stačí relativně malý počet částic.
• časopis Nursing Times, 2011, 107, č. 2, • Xavier G. How to prevent the spread of norovirus (Jak zabránit šíření norovirů)
Z odborné literatury:• Většina zdravotnických pracovišť nemá
možnost využít rutinních diagnostických metod, epidemiologické studie však prokázaly jak rychlý přenos norovirů v ohnisku nákazy, tak překvapivé šíření nových kmenů norovirů ve světě, připomínající šíření sezónní chřipky.
• Kontrola norovirových epidemií je velmi obtížná. Člověk je nejspíše jediným hostitelem lidských norovirů. Hlavní cesta přenosu viru je fekálně-orální, ale uplatní se také infekční zvratky.
• Některé vlastnosti norovirů usnadňují jejich přenos. – malá infekční dávka (cca 18 až 1000 virionů), která
umožňuje přenos viru infekčními kapénkami, kontaminovanými předměty, mezilidským stykem a kontaminovaným prostředím.
– Virus může přežít široké teplotní rozmezí (od zmražení do 60 ºC),
– setrvává na plochách v prostředí, v pitné vodě i ve vodě koupališť, v různých potravinách, včetně syrových ústřic, ovoce a zeleniny, která je zalévána povrchovou vodou a konzumována bez tepelného ošetření.
• během života může docházet k opakovaným infekcím. • V genomu norovirů často dochází k mutacím, majícím za
následek antigenní posun a rekombinace, což vede k evoluci nových kmenů, schopných infikovat vnímavé hostitele.
• Odhaduje se, že asi u třetiny infikovaných je průběh asymptomatický.
• Typicky potíže trvají 28 – 60 hodin, u 15 % nemocných i déle než tři dny. Delší trvání nemoci bývá u imunokompromitovaných osob a u osob oslabených chronickými nemocemi. Vylučování může předcházet začátek nemoci.
• Způsob a cesty přenosu: Fekálně-orální; aerosol zvratků ; styk s kontaminovanými povrchy;
• voda, potraviny a kontaminace prostředí ; potraviny mohou být kontaminovány primárně (ústřice, jahody), nebo sekundárně potravináři při manipulaci s potravinami .
• Norovirus Gastroenteritis• Glass R.I., Parashar U.D., Estes Mary K. • N Engl J Med, 361; 18, October 29, 2009, s. 1776-83 • Volně přeložil a mírně zkrátil MUDr. Vladimír Plesník
pondělí 27. ledna 2014 - New Jersey
• Cílem desetidenní plavby byly původně Panenské ostrovy.
• Cestou z New Jersey, odkud loď s více než třemi tisíci pasažéry a tisícem členů posádky vyrazila v úterý, se mimo jiné měla zastavit na Portoriku.
• Se střevními potížemi doprovázenými zvracením a průjmem se o víkendu potýkalo nejméně 564 cestujících a 47 členů posádky.
• Plavební společnost proto rozhodla, že se loď vrátí, jelikož nemůže „poskytnout hostům dovolenou, jakou očekávali“.
• „Domníváme se, že je správné přivézt naše hosty domů dříve a využít čas navíc k ještě důkladnějšímu hygienickému vyčištění lodi,“ uvedla firma.
pátek 31. ledna 2014• Virus, s nímž je spojeno zvracení a průjem, postihl
nejméně 162 cestujících a 11 členů posádky, potvrdily úřady, které vyslaly experty, aby stav prověřili, až se loď v pátek vrátí do přístavu v Houstonu.
• Podle mluvčí plavební společnosti Princess Cruises je však už potvrzené, že na lodi propukl norovirus.
• Nemocným pasažérům bylo doporučeno, aby zůstali ve svých kajutách, zatímco palubní personál se zaměřil na důkladnější úklid a dezinfekci společných prostor.
• Úřady v lednu oznámily, že se v USA objevil nový kmen noroviru. Zatím není jisté, zda je více infekční, nebo je průběh nemoci silnější. Nový kmen však většinou přináší větší riziko šíření nemoci v populaci, protože lidé mu ještě nebyli vystaveni a chybějí jim obranné látky. Zatím nebylo potvrzeno, že by na lodích řádil tento nový kmen.
Epidemie průjmových onemocnění norovirového původu v Německu
• Institut Roberta Kocha v Berlíně (RKI) informoval začátkem října 2012 o rozsáhlé epidemii onemocnění gastroenteritidou, která probíhala především v kolektivech dětí předškolního a školního věku pěti federálních států ve východní části země.
• První obtíže se u většiny nemocných objevily mezi 25. – 27. zářím 2012. Mezi hlavní příznaky patřily především průjem a zvracení s krátkým nebo středně dlouhým trváním. Celkem bylo v daných souvislostech zaregistrováno kolem 11 tisíc případů onemocnění s výraznou převahou postižení dětí školního a předškolního věku.
• Laboratorní vyšetření nemocných prokázalo, že epidemie byla způsobena nákazou noroviry.
• Na základě výsledků několika epidemiologických studií provedených pracovníky RKI ve spolupráci s lokálními a regionálními státními autoritami,
• s ohledem na poznatky o epidemiologii norovirových nákaz a na základě zjištění, že postižená předškolní a školní zařízení využívala stejnou kateringovou společnost,
• bylo vysloveno podezření, že hromadná nákaza souvisí s konzumací jídla, především pak jahodového kompotu vyrobeného z mražených jahod určité konkrétní výrobní šarže.
• Laboratorní vyšetření jídel a podezřelých jahod probíhá, Podle příslušných německých orgánů pro bezpečnost potravin byly mražené jahody s inkriminovanou šarží staženy s distribuční sítě.
Celosvětově stoupá počet norovirových infekcí !
• Ročně cca 50 tis. akutních vč. virových gastroenteritid v ČR – zdroj SZÚ
• většina nehlášena, léčena doma• Inkubační doba : 1 až 3 dny • Reservoár : člověk• Přenos : fekálně –orální, aerogenně, kontaktem,
kontaminovanými plochami, potravinami, vodou • Extrémně infekční, stačí 10 až 100 virových
částic, rezistentní, přežívají v prostředí • Nemocný je infekční v akutním stádiu a min. 48
hod po odeznění klinických příznaků• Očkování neexistuje, imunita po onem. max. 8
týdnů
Protiepidemická opatření při norovirových epidemiích
• Dekontaminace prostředí, ochrana vody a potravin před kontaminací (včetně omezení činnosti nemocných potravinářů) a izolace skupiny nemocných (ve zdravotnických zařízeních i na lodích).
• Specifická terapie neexistuje. • Většina onemocnění pomine spontánně, při
ojedinělých těžkých případech může být zapotřebí celkové podpůrné léčby, zejména rehydratace a náhrady ztráty minerálů.
Alimentární nákaza?
• Na základě zjištění původce a znalostí o něm můžeme upřesnit(?) i svou hypotézu ve věci zdroje:
• zdroj mohl být kdekoliv, tedy i v závodní jídelně, a mohl to být kdokoliv – personál kuchyně, ostatní nezdravotnický i zdravotnický personál, nebo návštěvník nemocnice s asymptomatickými příznaky, nebo rekonvalescent , který kontaminoval stravu, příbory (po umytí v myčce jsou uloženy kuchyňským personálem do nádob, kde se v nich strávníci přebírají), prostředí nebo ovzduší.
Nápravná opatření
• Průzkum spokojenosti • Změny v manipulaci s příbory• Nové salátové bary s přepážkou• Důslednost v dodržování a kontrole
SVP a SHP
• Úklidové stroje
• Ruce !
• Metodický pokyn č. 5 / 2012 Věst. MZHygiena rukou při poskytování zdravotní péče
• Standardní postup dezinfekce rukou EN 1500
• Vyhláška č.306/2012 Sb.• Rezortní bezpečnostní cíle MZ ČR
• Multimodální strategie WHO
Postup : 1, 2, 3
Postup : 4, 5, 6