Upload
jeanna-salima
View
219
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
7/25/2019 Visite RpdB Dr Ronald
1/7
No Nama / Umur /
Jenis Kelamin
Keluhan
Utama Anamnesis Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan
Penunjang Diagnosis Terapi
1. SITI
MASRIAH/ 41
tahun/ P
Perut yang
semakin
membesar
sejak 1 bulan
yang lalu
KT:
Mual !
Muntah "
Pusing !
#a#a terasa
sesak
lemas
sesak na$as !
tubuh lemas !
mual !
muntah "
Keluhan kuning saat ini% ti#ak
#i#ahului #emam terlebih#ahulu.
sekitar 1 tahun yang lalu $ernah
mengalami sakit kuning/
gangguan &ungsi hati.
'A' n(rmal% ti#ak ber)arna
#em$ul
Ri)ayat 'AK ber)arna se$erti
teh *!+
Sering saria)an% timbul ber,ak
$utih #i mulut% menyebabkan
$asien sakit #an ti#ak berna&su
untuk meng(nsumsi makanan.
Senang #an sering
meng(nsumsi jamujamuan.
Ri)ayat minum al,(h(l *+
T- :
RR :
:
T :
Kesa#aran : M
K0 : TSSKepala: Anemis *+
ikterik *!+ $u$il is(k(ria
Leher: K'
membesar*+% 23P
Thorak:
I: (rm(,hest% #atar%
simetris% gerak na$as
simetris *!+
P: eks$ansi #a#a
simetris *!+% &remitus
raba sama% T *+%
P : s(n(r/s(n(r% batas
jantung
A : 3esikuler !/!% Rh
/% h /% SI ! SII
reguler% M%
Abdomen:
I: ,embung% #istensi *!+
P: T! #i ulu hati #an
$erut bagian kanan atas.
Massa #i e$igastrium
#an hi$(k(n#rium
kanan% k(nsistensi keras%
nyeri tekan *!+% kesan
he$at(megali 5 jari #i
ba)ah ar,us ,(stae%
&lui# )a6e *!+
P: shi&ting #ulness *!+
Hb : 11g/#l
7euk(sit : 18.199/ul
Tr(mb(sit : 59rb/ul
;ritr(sit: 5%1juta/ul
-S : 11
Ht : 51.8 g/#7
Pr(tein : >.1 g/#7
l(bulin : 5.8> g/#7
Alkali &(s&atase :
1519 0/l
S?T : 4< 0/l
SPT : 1%@> mg/#l
'il. In#irek:
1%51 mg/#l
HbsAg n(n reakti&
Kesan 0S ab# :
hyrr(sis He$atis
#engan tan#a
hi$ertensi $(rta
*as,ites #an
s$hlen(megaly+
hirr(sis He$atis
--/ Tum(r ,a$ut
$an,reas
Bur(semi#e am$/ 1
jam
e&(taCime C 1
Raniti#ine am$/1
jam
ur,uma 1 C 1
7/25/2019 Visite RpdB Dr Ronald
2/7
A: '0*!+ n%bunyi samar
Et: e#ema % $u,at %
airan $unksi
transu#at saag D1.1
No Nama / Umur /
Jenis Kelamin Anamnesis Pemeriksaan Fisik Diagnosi Terapi
7/25/2019 Visite RpdB Dr Ronald
3/7
. EATIMA/ 5
tahun/ P
Muntah
muntah akibat
Ti#ak sengaja
menelan ra,un
tanaman
*gran(s(l+
KT:Muntah
ber)arba
hitam
kehijauan
$using *!+
Keringat
#ingin
7i#ah #an
tengg(r(kan
terasa kering
tubuh lemas
nyeri #i ulu
hati
Ra,un yang terminum sekitar
setengah gelas belimbing *199
,,+
Keja#ian $a#a tanggal < 2uni
918 $a#a $ukul 11.99
yeri $a#a ulu hati
'AK *!+ se#ikit #an $ekat
'A' ber)arna hitam kehijauansejak hari yang lalu
ri)ayat HT *+ -M *+
T- :
RR :
:
T :
Kesa#aran : M
K0 : TSS
Kepala: Anemis *+
ikterik *+ $u$il is(k(riaLeher: K'
membesar*+% 23P
Thorak:
I: (rm(,hest% #atar%
gerak na$as simetris *!+
P: eks$ansi #a#a
simetris *!+% &remitus
raba sama%
P : s(n(r/s(n(r% batas
jantung
A : 3esikuler !/!% Rh
/% h /% SI ! SII
reguler% M%
Abdomen:
I: #atar
P: T! #i ulu hati
He$ar *+% 7ien *+
P: shi&ting #ulness *+
A: '0 < C/m
Et: e#ema % $u,at
Hb : 1.> g/#l
7euk(sit : 5>>9
Tr(mb(sit : 4@
rb/ul
7/25/2019 Visite RpdB Dr Ronald
4/7
5. Martinah / 8>
tahun/ P
Sesak yang
#isertai nyeri
#a#a #i
sebelah kiri
KT:
yeri $a#a
ker(ngk(ngantia$ kali batuk
#an bersin
$erut terasa
$anas
e$at merasa
kenyang
a$abila
meng(nsumsi
makanan
Sesak #an nyeri #a#a #i sebelah
kiri se$erti #ihim$it beban berat.
yeri #a#a #irasakan menjalar
ke ulu hati #an menembus
hingga belakang% hilang timbul%
terasa terutama a$abila $asien
melakukan akti6tas% #an
terka#ang hilang sen#iri a$abilaberistirahat.
$erut terasa $anas #i ulu hati
#an kembung% #an kemu#ian
nyeri $erut #an sesak timbul
Pernah #ira)at #engan
#iagn(sis $embengkakan
jantung
'atuk ti#ak ber#ahak
'AK n% 'A' n
tubuh lemas
mual!
muntah "
$using "
ri)ayat HT *+ -M *+ maagh
*!+
T- :
RR :
:
T :
Kesa#aran : M
K0 : TSS
Kepala: Anemis *+
ikterik *+ $u$il is(k(riaLeher: K'
membesar*+% 23P
Thorak:
I: Retraksi %
(rm(,hest% #atar%
gerak na$as simetris *!+
P: eks$ansi #a#a
simetris *!+% &remitus
raba
P : s(n(r/re#u$% batas
jantung kesan
$erbesaran kanan F IS
8 $arasternal #C. Kiri
IS 8 aCilla anteri(r kiri
A : 3esikuler !/!% Rh
/% h /% SI ! SII
reguler% M%
Abdomen:
I: #atar
P: T*!+ #i ulu hati
He$ar *+% 7ien *+
P: shi&ting #ulness *+
A: '0 C/m
Et: e#ema //!/!%
$u,at %
Hb : 1>. g/#l
7euk(sit : >>99/ul
Ht : [email protected]=
;ritr(sit: 8%> juta/ul
-S : 114
;K:ST #e$resi $a#a
segmen in&eri(r #an
lateral
A- ST;MI R7
7/25/2019 Visite RpdB Dr Ronald
5/7
4. P?IE;M/ 8>
tahun/ P
Sesak% mun,ul
tibatiba sejak
4 jam smrs
KT:
$erut terasa
kembung #an
$anasMulut terasa
$ahit
nyeri $a#a
#a#a% tum$ul%
menjalar ke
ulu hati #an
menembus ke
belakang.
lemas
mual *!+
muntah *+
Sesak #irasakan tibatiba%
#isertai #engan rasa nyeri $a#a
#a#a kiri% menjalar ke ulu hati
#an menembus ke tubuh bagian
belakang bersi&at tum$ul se$erti
terhim$it beban berat #an $erut
yang terasa $anas #an
kembung.sebelumnya $asienmengaku sering mengalami
keluhan seru$a% terutama a$abila
se#ang kelelahan% #an selalu
hilang a$abila $asien
beristirahat. Pasien mengaku #i
rumahnya ti#ak nyaman a$abila
ti#ur terlentang% #an harus
#ibantu #engan 5 bantal untuk
#a$at ti#ur #engan nyaman.
'A' #an 'AK n(rmal. 'A'
hitam *+ k(nsistensi lunak
&rekuensi n(rmal.
ri)ayat maagh *!+
Hi$ertensi *!+ baru #iketahui 1
bulan yang lalu
T- :
RR :
:
T :
Kesa#aran : M
K0 : TSS
Kepala: Anemis *+
ikterik *+ $u$il is(k(riaLeher: K'
membesar*+% 23P
Thorak:
I: Retraksi
(rm(,hest% #atar%
gerak na$as simetris *!+
P: eks$ansi #a#a
simetris *!+% &remitus
raba n(rmal smietris
P : s(n(r/s(n(r% batas
jantung
A : 3esikuler !/!% Rh /
h /% SI ! SII reguler%
M%
Abdomen:
I: #atar
P: T! #ie$igastrium
He$ar *+% 7ien *+
P: shi&ting #ulness *+
A: '0 19 C/m
Et: e#ema % $u,at %
Hb : 15%< g/#l
7euk(sit : @99/ul
Tr(mb(sit : 95
rb/ul
;ritr(sit: 4.8@
juta/ul
-S : 11