PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMURRUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK & MEDIKOLEGALJl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6 – 8 Surabya 6028 Telp. (031) 5501545 - 49 , Fax (031)5501545

VISUM ET REPERTUM(JENAZAH)

Pro JustisiaNo. KF: 11.0070

Berhubung dengan surat Saudara; --------------------------------------------------------------------------- Nama: Suwarno, Pangkat: Ajun Inspektur Polisi 1, NRP: 61020408,----------------------------------Jabatan: an. Kapolsek Simokerto KA SPK.----------------------------------------------------------------Alamat: Polsek Simokerto Surabaya, Nomor Polisi: B/ /I/2011/Polsek,-------------------------------Tertanggal: 29 Januari 2011, ---------------------------------------------------------------------------------Perihal : Permohonan V.E.R mayat, yang kami terima pada hari Sabtu, tanggal 29 Januari 2011, jam 14.25 WIB-------------------------------------------------------------------------------------------------Maka kami ------ dr. Edy Suharto -------, sebagai dokter pemerintah pada Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD dr. Soetomo Surabaya, telah melakukan pemeriksaan luar pada hari Senin tanggal 31 Januari 2011 pukul 09.20 WIB, dan pemeriksaan dalam pada tanggal 31 Januari 2011 pukul 09.50 WIB di Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD dr. Soetomo Surabaya.---------------------------------------------------------------------------------------------Atas jenazah yang menurut Saudara;------------------------------------------------------------------------

Nama : Mr. X-----------------------------------------------------------------------Jenis kelamin : laki-laki--------------------------------------------------------------------Kewarganegaraan : Indonesia-------------------------------------------------------------------

Jenazah tersebut diketemukan di Kapasari DKA, dengan dugaan meninggal akibat: tertabrak kereta api. Jenazah dikirim ke Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD dr. Soetomo Surabaya pada tanggal 29-01-2011, sekitar pukul 13.00 WIB.-------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN

Pemeriksaan Luar1. Jenazah laki-laki, umur sekitar tiga puluh tahun sampai empat puluh tahun, panjang

badan seratus lima puluh delapan sentimeter, berat badan lima puluh lima kilogram, warna kulit sawo matang, keadaan gizi cukup, ditemukan kaku mayat lengkap pada seluruh sendi, ditemukan terbagi menjadi tiga bagian yaitu kepala terpotong dari lehernya dan perut terpotong dari pinggul ke bawah serta tangan kanan terlepas setinggi area lengan atas. --------------------------------------------------------------------------------------

2. Pakaian: kaos putih bercak darah dengan merk time out exclusive, celana hijau dengan garis merah, celana dalam berwarna hitam, -------------------------------------------------------

3. Kepala:-------------------------------------------------------------------------------------------------a. Bentuk kepala: Lonjong, simetris.--------------------------------------------------------------b. Dahi : Pada dahi kiri ditemukan luka terbuka dengan sudut tumpul, tepi luka tidak

rata, dasar tulang, bentuk oval ukuran empat sentimeter kali dua sentimeter..-----------c. Rambut: Bentuk lurus, berwarna hitam, panjang rata-rata tiga belas sentimeter,

ditemukan dalam keadaan basah dan dipenuhi cairan berwarna kemerahan.-------------d. Mata: Terbuka, selaput bening bola mata berwarna pucat, manik mata jernih.

Ditemukan luka terbuka sedalam lemak dengan ukuran satu koma lima sentimeter di bawah mata kiri. Ditemukan luka lecet berwarna merah kecoklatan dengan ukuran tiga sentimeter kali dua sentimeter di bawah mata kiri.-------------------------------------

e. Hidung: Ditemukan luka lecet berwarna merah kecoklatan ukuran dua sentimeter kali satu sentimeter di bawah hidung kiri.---------------------------------------------------------

KF: 11.0070 1

f. Telinga: Ditemukan luka terbuka tepi tidak rata dengan dasar lemak ukuran tiga sentimeter kali satu koma lima sentimeter pada telinga kiri bawah. Ditemukan luka lecet berwarna merah kecoklatan ukuran tiga sentimeter kali lima sentimeter pada depan telinga kiri.---------------------------------------------------------------------------------

g. Pipi: Ditemukan luka lecet berwarna merah kecoklatan dengan ukuran lima sentimeter kali empat sentimeter di pipi kanan ----------------------------------------------

h. Dagu: Ditemukan jenggot berwarna hitam sepanjang tiga sentimeter. Ditemukan luka terbuka tepi tidak rata dengan ukuran panjang sembilan sentimeter dan kedalaman setengah sentimeter sampai tulang pada dagu dengan jarak tiga sentimeter dibawah bibir.------------------------------------------------------------------------------------------------

i. Mulut: Tidak ditemukan kelainan-----------------------------.--------------------------------4. Leher: Hancur, kepala terlepas tersisa kulit pada leher belakang yang masih tersambung

dengan kepala.-----------------------------------------------------------------------------------------5. Dada: Ditemukan luka lecet dengan warna merah kehitaman ukuran dua puluh satu

sentimeter kali sembilan sentimeter melintang sepuluh sentimeter diatas garis yang melalui puting susu kanan dan kiri.-----------------------------------------------------------------

6. Perut: Terputus terpisah dari pinggang hingga usus terburai keluar.---------------------------7. Punggung: Ditemukan luka lecet berwarna merah kecoklatan ukuran lima belas

sentimeter kali tujuh sentimeter terletak tiga sentimeter dibawah garis yang menghubungkan antara tulang belikat dan dua sentimeter di kanan garis tengah tubuh.----

8. Anggota gerak atas:-----------------------------------------------------------------------------------a. Kanan: Lengan atas terputus setinggi sembilan sentimeter di bawah sendi bahu.-------b. Kiri: Ditemukan empat luka terbuka dengan tepi tidak rata pada lengan kiri. Luka

pertama tampak tulang menonjol keluar dengan dasar otot, kedalaman dua sentimeter ukuran empat sentimeter kali satu koma lima sentimeter ditemukan pada lengan kiri atas enam koma lima sentimeter dari siku. Luka kedua dengan dasar otot ukuran tiga sentimeter kali dua koma lima sentimeter ditemukan pada lengan kiri bawah tujuh sentimeter dari siku. Luka ketiga dengan dasar otot ukuran lima sentimeter kali empat sentimeter ditemukan pada tujuh sentimeter di bawah siku. Luka keempat tampak tulang menonjol keluar ukuran dua koma lima sentimeter kali satu koma lima sentimeter, ditemukan pada sembilan sentimeter di bawah siku.--------------------------

9. Anggota gerak bawah:-------------------------------------------------------------------------------- a. Kanan: Ditemukan luka lecet berwarna merah kecoklatan ukuran tiga koma delapan

sentimeter kali dua sentimeter pada satu sentimeter di bawah mata kaki kanan bagian luar. Ditemukan luka lecet berwarna merah kecoklatan ukuran lima koma lima sentimeter kali dua koma lima sentimeter pada satu sentimeter di atas mata kaki kanan bagian luar. Ditemukan luka lecet berwarna merah kecoklatan ukuran dua sentimeter kali satu sentimeter pada enam sentimeter di atas mata kaki kanan bagian luar. Ditemukan luka lecet berwarna merah kecoklatan ukuran enam belas sentimeter kali lima sentimeter pada bawah lutut kanan sebelah luar. Ditemukan luka memar berwarna merah kehitaman ukuran delapan belas kali sepuluh sentimeter pada tiga sentimeter dibawah tulang pinggul kanan sampai pantat kanan.---------------------------

b. Kiri: Ditemukan luka memar berwarna merah kehitaman ukuran enam koma lima sentimeter kali dua puluh sentimeter di paha kiri tujuh sentimeter dibawah tulang pinggul kiri. Luka terbuka dengan tepi tidak rata dan dasar luka sampai tulang ukuran panjang lima belas sentimeter ditemukan pada paha kiri bagian dalam sampai belakang paha kiri. Luka terbuka dengan tepi tidak rata dasar otot sepanjang sembilan belas sentimeter ditemukan pada paha kiri bagian depan enam sentimeter dari lutut. Luka memar berwarna merah kebiruan ukuran sepuluh sentimeter kali tiga sentimeter ditemukan pada paha kiri bagian dalam tiga belas sentimeter di atas lutut kiri. Luka lecet berwarna merah kecoklatan ukuran satu sentimeter kali nol koma lima sentimeter ditemukan pada empat sentimeter di atas tumit kiri----------------------

10. Alat kelamin luar: Laki laki, sudah disunat. Ditemukan penis utuh terbalik masuk ke dalam rongga perut, buah zakar kanan lecet, buah zakar kiri terputus-------------------------

11. Dubur: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.---------------------------------

KF: 11.0070 2

Pemeriksaan Dalam1. Rongga kepala-----------------------------------------------------------------------------------------

a. Jaringan bawah kulit kepala: Ditemukan bekuan darah di pelipis ukuran lima kali tiga sentimeter. ----------------------------------------------------------------------------------------

b. Otot-otot kepala: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.-----------------c. Tengkorak:-----------------------------------------------------------------------------------------

c.1. Atap tengkorak: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.------------c.2. Dasar tengkorak: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.-----------

d. Otak berat satu koma empat puluh lima kilogram, warna pucat. Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. Selaput Otak: tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. Irisan: tidak ditemukan kelainan. Kelenjar kacangan: berat kurang dari satu gram. --------------------------------------------------------------------------

2. Leher: --------------------------------------------------------------------------------------------------a. Jaringan bawah kulit leher: Jaringan otot hancur. -------------------------------------------b. Otot-otot leher: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. ------------------c. Kelenjar gondok: ---------------------------------------------------------------------------------

c.1. Berat: Enam gram, pada perabaan padat kenyal. ---------------------------------------c.2. Proses sakit: Tidak ditemukan proses sakit. ---------------------------------------------

d. Kelenjar anak gondok: --------------------------------------------------------------------------d.1. Pembuluh darah besar daerah leher: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. ------------------------------------------------------------------------------------d.2. Lidah: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. -----------------------

e. Teggorok: ---------------------------------------------------------------------------------------e.1. Cincin tulang rawan: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. ------e.2. Selaput lendir: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.--------------

3. Rongga dada:------------------------------------------------------------------------------------------a. Jaringan bawah kulit dada: Tebal, jaringan lemak dada nol koma lima sentimeter.------b. Otot-otot dada: Warna merah kecoklatan, dan tebalnya satu sentimeter. Ditemukan memar ukuran empat belas sentimeter kali sebelas sentimeter. -------------------------------c. Tulang dada : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. ---------------------d. Tulang iga: Ditemukan patah pada iga tiga sampai iga sebelas. ----------------------------e. Isi rongga dada: ----------------------------------------------------------------------------------

e.1. Paru-paru kanan : Tidak ditemukan perlekatan. ------------------------------------------ e.2. Paru-paru kiri: Tidak ditemukan perlekatan. ---------------------------------------------- f. Sekat rongga badan: ------------------------------------------------------------------------------- f.1. Sebelah kanan: setinggi tulang iga keempat. ---------------------------------------------- f.2. Sebelah kiri: setinggi sela tulang iga keempat. ------------------------------------------- g. Jantung pada perabaan terasa padat kenyal dan tidak ditemukan derik udara, ukuran

dua ratus gram, berwarna merah kehitaman. Pada rongga kantung jantung berisi cairan berwarna jernih kekuningan. Pada serambi kanan jantung tidak ditemukan adanya bekuan darah. Pada irisan bilik kanan jantung ditemukan lingkaran katub jantung kanan sebesar delapan sentimeter. Pada bilik kanan jantung tidak ditemukan adanya bekuan darah. Pada irisan di ruang bilik kanan jantung satu sentimeter dari sekat rongga antar bilik ditemukan lingkaran katub pembuluh nadi paru sebesar lima sentimeter. Pada irisan serambi kiri jantung ditemukan lingkaran katub jantung sebesar dua belas sentimeter. Pada bilik kiri jantung tidak ditemukan bekuan darah. Pada irisan di ruang bilik kiri jantung satu sentimeter dari sekat rongga antar bilik ditemukan lingkaran katub pembuluh darah besar sebesar enam sentimeter. Tidak ditemukan pengapuran pada katub pembuluh darah besar aorta. Di bilik kiri jantung tidak ditemukan bekuan darah. Tebal otot jantung kanan satu sentimeter, tebal otot jantung kiri satu koma lima sentimeter. Pada pembuluh nadi tajuk jantung kiri utuh tidak ditemukan kaku atau pengapuran pada dinding pembuluh darah.--------------------

h. Paru – paru : ----------------------------------------------------------------------------------------- kanan : Berat tiga ratus gram, ukuran panjang dua puluh tiga sentimeter, lebar dua belas sentimeter, tebal tiga sentimeter dengan konsistensi padat kenyal, warna merah kehitaman. Tidak mengecil di seluruh paru. Tidak ditemukan perlekatan dengan

KF: 11.0070 3

dinding dada kanan. Pada perabaan tidak ditemukan derik udara. Tidak ditemukan pembesaran kelenjar getah bening. Tidak ditemukan luka dan ditemukan proses sakit. Permukaan saluran nafas bagian dalam licin, ditemukan endapan berwarna hitam. Pada pembuluh darah paru ditemukan sumbatan merah kehitaman dari saluran atas paru. Irisan di bagian atas, tengah, dan bawah paru ditemukan paru berwarna merah kehitaman.-------------------------------------------------------------------------------------------- Kiri: Berat tiga ratus sepuluh gram, ukuran panjang dua puluh dua sentimeter, lebar

lima belas sentimeter, tebal tiga sentimeter dengan konsistensi padat kenyal, warna merah kehitaman. Tidak mengecil di seluruh paru. Pada perabaan tidak ditemukan derik udara. Tidak ditemukan luka dan ditemukan proses sakit. Tidak ditemukan pembesaran kelenjar getah bening. Permukaan saluran nafas bagian dalam licin, ditemukan endapan berwarna hitam. Pada pembuluh darah paru tidak ditemukan sumbatan. Irisan di bagian atas, tengah, dan bawah paru ditemukan paru berwarna merah kehitaman.------------------------------------------------------------------------------------

4. Rongga perut : ------------------------------------------------------------------------------------------a. Jaringan bawah kulit perut di temukan lemak tebal dua sentimeter berwarna kuning,

selaput dinding perut licin mengkilap transparan, tidak ditemukan perlekatan pada dinding perut bagian bawah, ditemukan cairan bebas berwarna merah kehitaman tidak bermakna karena Ditemukan hubungan antara rongga dada dan rongga perut..-------------

b. Isi rongga perut : sulit di evaluasi karena perut terbelah dan organ dalam terburai keluar.--------------------------------------------------------------------------------------------------

c. Hati : Berwarna merah kehitaman, permukaan licin mengkilap, tepi tajam, padat kenyal, berat delapan ratus tujuh puluh gram, ukuran dua puluh tujuh koma lima kali enam belas koma lima kali empat koma lima sentimeter. Pada kandung empedu tidak ditemukan kelainan, ukuran sebelas kali dua sentimeter.----------------------------------------------------

d. Limpa : Berwarna merah kehitaman, permukaan licin mengkilap, berat seratus lima puluh lima gram, padat kenyal, ukuran panjang sembilan sentimeter, lebar tujuh sentimeter, tebal satu koma lima sentimeter, irisan tidak ditemukan kelainan.-------------

e. Kelenjar ludah perut: Berwarna putih kekuningan, pada perabaan terasa lunak, ukuran panjang tujuh belas sentimeter, lebar empat sentimeter, tebal tiga sentimeter. Pada irisan tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.------------------------------------------

f. Lambung : Berisi endapan sisa makanan berwarna putih kecoklatan, jumlah sedang, berbau, ------------------------------------------------------------------------------------------------

g. Usus halus: Berisi sisa makanan, selaput lendir licin berwarna pucat, tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.---------------------------------------------------------------

h. Usus besar: Berisi tinja, selaput lendir licin mengkilap. Tidak ditemukan tanda-tanda pembusukan. Tidak ditemukan tanda-tanda kelainan dan tanda-tanda kekerasan.----------

i. Umbai cacing: Panjang satu sentimeter, tidak ditemukan lendir, tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.-----------------------------------------------------------

j. Ginjal:-------------------------------------------------------------------------------------------------- Kanan: Kapsul utuh, permukaan licin, pada perabaan terasa padat kenyal. Ureter

putus (hilang), berat seratus gram, ukuran panjang sebelas sentimeter, lebar enam sentimeter, tebal tiga sentimeter, tidak ditemukan kelainan --------------------------------

Kiri: kapsul utuh, permukaan licin, pada perabaan terasa padat kenyal. Berat seratus gram, panjang sepuluh sentimeter, lebar lima koma tujuh puluh lima sentimeter, tebal dua koma tujuh puluh lima sentimeter, Ureter putus, pada saluran kencing bagian atas tidak ditemukan kelainan.-----------------------------------------------------------------

k. Kandung kencing: Berisi cairan kuning kehitaman, Selaput lendir licin mengkilap berwarna coklat. Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.---------------------

l. Anak ginjal:-------------------------------------------------------------------------------------------Kanan: tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.-----------------------------Kiri: tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan --------------------------------

m. Testis :-------------------------------------------------------------------------------------------------- Kanan : tidak dapat di evaluasi-------------------------------------------------------.---------- Kiri : Berat sebelas koma satu gram, tidak ditemukan kelainan dan tanda – tanda

kekerasan------------------------------------------------------------------------------------------n. Prostat : tidak di temukan kelainan dan proses sakit---------------------------------------------

KF: 11.0070 4

Pemeriksaan Tambahan: Tidak dilakukan.--------------------------------------------------------------KESIMPULAN

1. Jenazah laki-laki, umur sekitar tiga puluh tahun sampai empat puluh tahun, panjang badan seratus lima puluh delapan sentimeter, berat badan sulit di evaluasi, warna kulit sawo matang, keadaan gizi cukup, ditemukan kaku mayat lengkap pada seluruh sendi, tubuh ditemukan terbagi menjadi tiga bagian yaitu kepala terpotong dari leherdan perut terpotong dari pinggul ke bawah serta tangan kanan terlepas setinggi lengan atas.--------------------------

2. Pada pemeriksaan luar ditemukan:----------------------------------------------------------------------a. Luka lecet: hidung,telinga, pipi, dada, punggung, betis dan kaki--------------------------------b. Luka memar pada pantat, pinggul, paha-------------------------------------------------------------c. Luka robek pada dahi, mata, telinga, dagu, lengan dan paha ------------------------------------d. Semua hal tersebut di atas terjadi akibat persentuhan dengan benda keras dan tumpul-------

3. Pemeriksaan dalam ditemukan:--------------------------------------------------------------------------a. Perdarahan di selaput otak. ----------------------------------------------------------------b. Usus terpotong. ------------------------------------------------------------------------------c. Patah tulang rusuk. --------------------------------------------------------------------------d. Semua hal tersebut di atas terjadi akibat persentuhan dengan benda keras dan

tumpul. ----------------------------------------------------------------------------------------4. Sebab kematian karena terputusnya kepala dengan leher sehingga jalan napas terputus.-------

Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan.----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa,

dr. Edy Suharto NIP. 196803122002121010

KF: 11.0070 5