InleidingHet fenomeen vitamine B12-tekort is al meer dan 100 jaar bekend. Het blijkt echter dat er veel meer klachten door een dergelijk te-kort kunnen worden veroorzaakt dan vaak wordt aangenomen. Zelfs ernstige schade aan het zenuwstelsel kan ontstaan zonder dat er een mogelijkheid is om een B12-tekort door middel van bloedonderzoek als oorzaak uit te sluiten. In deze editie van de Solgar Professional wordt ingegaan op de functies van vitamine B12, de effecten van verschillende vormen van deze vitamine als supplement, mogelijkheden en onmogelijkheden van bloed-onderzoek en de toepassing van vitamine B12 in de praktijk.

Structuur van vitamine B12De kern van het cobalaminemolecuul bestaat uit een corrinering, die op zijn beurt weer bestaat uit vier pyrroleenheden. Deze structuur komt sterk overeen met de porphyrinering uit hemoglobine. Een cobaltatoom is gebonden aan de stikstofatomen van de pyrrolringen. Loodrecht op de corrinering bevinden zich twee andere groepen, te weten aan de ene zijde een nucleotidegroep en aan de andere zijde een methyl-, hydroxyl- of 5’-deoxyade-nosylgroep. Aan deze laatste groep ontleent de verbinding zijn naam: methylcobalamine, hydrocobalamine of 5’-deoxyadenosylcoba-lamine1. Cyanocobalamine is een verbinding die ontstaat bij het extractieproces.

In het menselijk lichaam komt het cobalt-molecuul van B12 in 3 oxidatiestaten voor: +1 (cob(I)alamine), +2 (cob(II)alamine) en +3 (cob(III)alamine). In de metabool actieve

vormen van cobalamine (methylcobalamine en adenosylcobalamine) wordt alleen de +1-vorm aangetroffen.

Opname uit de voedingDe opname van vitamine B12 verloopt in een aantal stappen. In de voeding is vitamine B12 gebonden aan eiwit. De eerste stap is het vrijmaken van B12 van dit eiwit in de maag. Dit gebeurt onder invloed van maag-zuur en het in de maag geproduceerde en-zym pepsine2. Vitamine B12 uit supplementen is niet aan eiwit gebonden en vraagt dus geen maagzuur of activiteit van pepsine om opgenomen te kunnen worden3.

SOLG

AR

PRO

FESS

ION

AL

• JA

ARG

AN

G 1

7 •

NR

2

SOLGAR PROFESSIONAL

www.solgar.nl

VITAMINE B12 Tekort niet aantoonbaar met bloedonderzoek.

R

NucleotidegroepCobalt

Schematische weergave van het vitamine B12-molecuul. Dit bestaat uit een corrinering, met een centraal cobaltatoom. Aan dit cobaltatoom zijn twee structuren gebonden die zich aan weerszijden van de ring bevinden. Aan één zijde bevindt zich altijd een nucleotidegroep. Aan de andere zijde kunnen zich meerdere verbindingen bevinden (weergegeven door R), die de naam van de stof bepalen: CN = cyanocobalamine, OH = hydroxycobalamine, CH3 = methylcobalamine, 5-hydroxyasenosyl = adenosylcobalamine.

Structuur van vitamine B12

Vrij vitamine B12 wordt vervolgens gebonden aan haptocorrine (ook wel R-eiwit of R bin-der eiwit genoemd), een glycoproteïne dat wordt geproduceerd door de speekselklieren en pariëtaalcellen in de maagwand4,5. Na het verlaten van de maag, in de twaalfvingerige darm, wordt B12 van haptocorrine afge-splitst door eiwitsplitsende enzymen uit de alvleesklier. Vervolgens bindt het zich aan intrinsic factor, een ander glycoproteïne, dat wordt geproduceerd door de maagwand. Dit complex wordt vervolgens opgenomen in het laatste deel van het ileum, door binding aan de intrinsic factor-receptor op cellen van het darmslijmvlies. Na opname in de darm-slijmvliescel wordt vitamine B12 losgekop-peld van de intrinsic factor en in vrije vorm afgegeven aan de bloedbaan6. Lange tijd werd gedacht dat vitamine B12 in het darm-slijmvlies aan transcobalamine werd gebon-den en als complex uitgescheiden, maar dit blijkt niet het geval te zijn. In de bloedbaan wordt vitamine B12 vervolgens gebonden aan haptocorrine (ook wel transcobalamine I genoemd) of transcobalamine (ook wel transcobalamine II genoemd). Haptocorrine bindt niet alleen ‘echte’ vitamine B12, maar ook inactieve analogen van deze vitamine, waar transcobalamine alleen effectief vitamine B12 (cobalamine) bindt7. Ongeveer 75% van de totale hoeveelheid vitamine B12 is in het bloed gebonden aan haptocorrine, de rest aan transcobalamine8. Een gedeelte van de aan haptocorrine gebonden vitamine B12 wordt in de lever opgenomen en weer met de gal uitgescheiden, waardoor het opnieuw voor opname beschikbaar komt9. Alle cellen in het lichaam die vitamine B12 nodig hebben, nemen aan transcobalamine II gebonden vita-mine B12 op via een specifieke receptor10.

Metabolisme van vitamine B12 in de cel en de rol van de verschillende vormen van vitamine B12Pas in de afgelopen jaren is meer duidelijk geworden hoe de stofwisseling van vitamine B12 in de cel verloopt. Dit werpt een nieuw licht op het gebruik van de verschillende vormen van vitamine B12 die voor oraal gebruik beschikbaar zijn.

Diverse verbindingen van vitamine B12: is er verschil in effect?Vitamine B12 is in diverse vormen beschik-baar: hydroxycobalamine, cyanocobalamine, methylcobalamine en adenosylcobalamine (ook wel dibencozide genoemd). Hydroxy-cobalamine wordt het meest gebruikt voor toediening per injectie (intramusculair). Cy-anocobalamine is de meest gebruikte vorm voor orale toediening. Methylcobalamine en (in mindere mate) adenosylcobalamine zijn eveneens beschikbaar voor orale toepassing.

Vaak wordt gesteld dat methylcobalamine superieur is aan cyanocobalamine, omdat deze vorm biologisch actief is. Om na te gaan of er werkelijk een verschil bestaat is het van belang om de opname, het transport en de stofwisseling van de diverse vormen vitamine B12 in de cel nader te bekijken:

• Transport en opname De diverse eiwitten die betrokken zijn bij de opname en het transport van vitamine B12 (haptocorrine, intrinsic factor en transcobala-mine) binden de diverse vormen van vitamine B12 met een vergelijkbare affiniteit11,12. Analogen van vitamine B12, die hier wel sterk op lijken maar geen activiteit hebben in het lichaam, worden veel sterker gebonden door haptocorrine dan door intrinsic factor of transcobalamine13: Het lijkt er op dat hap-tocorrine fungeert als scavenger voor deze inactieve analogen. Voor alle actieve vormen van vitamine B12 (hydroxycobalamine, cyano- cobalamine, methylcobalamine en adenosyl-cobalamine) bestaat geen relevant verschil in opname of transport.

• Metabolisme van cobalamine in de celOpname van vitamine B12 in de cel vindt plaats nadat het aan transcobalamine ge-bonden B12 zich bindt aan de transcobalamine op het celoppervlak14. Na endocytose van de receptor wordt transcobalamine afgebroken in het lysosoom, waardoor vitamine B12 in vrije vorm beschikbaar komt. In de vol-gende stappen in het metabolisme wordt het cobaltatoom gereduceerd van driewaar-dig (trivalent, 3+), de staat waarin dit in de

SOLG

AR

PRO

FESS

ION

AL

• JA

ARG

AN

G 1

7 •

NR

2

2

voeding of supplementen aanwezig is, naar tweewaardig (divalent, 2+) en vervolgens eenwaardig (monovalent, 1+). Het eiwit dat verantwoordelijk is voor de eerste reductie- stap, CblC, splitst hierbij de ‘restgroep’ (β-ligand) van het vitamine B12-molecuul af15-18. Ook dit eiwit heeft dezelfde affiniteit voor de diverse vormen van vitamine B1219. Hier bestaat dus ook geen voordeel van ge-bruik van specifieke vormen van vitamine B12.

Theoretisch zou gedacht kunnen worden dat gebruik van bijvoorbeeld methylcobalamine toch een voordeel zou kunnen hebben, om-dat deze vorm van vitamine B12 zijn eigen methylgroep ‘meebrengt’, wat de vorming van methylcobalamine in de cel na afsplitsen van de ‘restgroep’ (hier dus een methylgroep) zou kunnen vergemakkelijken. Hoewel me-thylcobalamine een methyldonor is in vitro20 lijkt dit effect in vivo veel minder belang-rijk door de hoge concentratie van andere methyldonoren als S-adenosyl-methionine (SAMe) in iedere cel van het lichaam in vivo21.

Cyanocobalamine: in slechts enkele gevallen minder of niet geschiktZoals hiervoor beschreven is, is er onder normale omstandigheden geen verschil in effect tussen toepassing van de diverse vormen van vitamine B12. Er bestaan echter enkele uitzonderingen. Bij personen met chronisch nierfalen, al dan niet afhankelijk van dialyse, kan stapeling van cyanide op-treden, omdat het normale mechanisme voor uitscheiding van thiocyanaat (SCN, het ontgiftingsproduct van cyanide) verstoord is. Bij dergelijk ernstig nierfalen kan ook aantasting van zenuwen optreden (uremische neuropathie)22. Onderzoek heeft aangetoond dat roken (tabaksrook bevat een behoorlijke hoeveelheid cyanide) leidt tot een duidelijk hogere kans op deze klachten, en dat intra-veneuze23 of orale24 toediening van methyl-cobalamine de klachten kan verminderen23. Oraal is een dosering van 1.500 µg per dag minimaal gewenst24. Andere vormen van vitamine B12 dan cyanocobalamine kunnen cyanide in het lichaam binden en worden zelfs gebruikt als geneesmiddel bij acute vergiftigingen door cyanide (bijvoorbeeld

3

Adenosylcobalamine

RB12

Opname via transcobalamine-receptor

TC

B12

B12

Afsplitsen TCin lysosoom

TC TC B12B12 B12

RRR

RR

RR

RR

Bij de reductie van het cobalt-atoom wordt de restgroep R van het cobalaminemolecuul afge-splitst

= Cobalamine

TC = Transcobalamine

RR = Restgroep: -H (hydrocobalamine), -OH (hydroxycobalamine), -CH3 (methylcobalamine), adenosine (adenosylcobalamine)

Methylcobalamine

Metabolisme van vitamine B12 in de cel

SOLG

AR

PRO

FESS

ION

AL

• JA

ARG

AN

G 1

7 •

NR

2

4

door rookinhalatie). Voor deze groep patiënten geniet gebruik van methylcobalamine daarom een sterke voorkeur. Een andere groep die cyanocobalamine (en andere vormen van blootstelling aan cyanide) dient te vermijden bestaat uit personen met een erfelijke afwij-king aan de oogzenuwen, de ziekte van Leber (hereditaire opticusatrofie). Ook bij deze groep patiënten verergeren de klachten door tabaksrook en wordt vaak een verhoogde hoeveelheid cyanide in het bloed aangetrof-fen25. Tenslotte kan het raadzaam zijn voor rokers om te kiezen voor methylcobalamine, om te helpen bij de ontgifting van cyanide uit tabaksrook.

De hoeveelheid cyanide in cyanocobalamine is erg laag: een tablet van 1.000 µg cyanoco-balamine bevat ongeveer 20 µg cyanide, wat voor verder gezonde mensen geen probleem is. Veel voedingsmiddelen bevatten van na-ture cyanide, zoals steenvruchten (appel, kers, abrikoos en dergelijke) en amandelen. Een glas (150 ml) kersensap bevat bijvoor-beeld 690 µg cyanide26 en zoete amandelen bevatten gemiddeld 25,2 µg cyanide per gram27. Omdat cyanocobalamine de meest stabiele vorm van vitamine B12 is (in een

tablet) geniet deze vorm in de meeste gevallen de voorkeur, met uitzondering van de hier-voor genoemde situaties.

Functies van vitamine B12De bekendste functie van vitamine B12 is die van co-factor voor twee verschillende enzymen: methionine synthase en L-methyl-malonyl-CoA mutase. In de afbeelding is de functie van deze enzymen schematisch weergegeven. Er is echter recent vastgesteld dat vitamine B12 ook andere functies heeft, waaronder bijdragen aan het behoud van een normale myelineschede rond zenuwvezels.

Dat vitamine B12 een belangrijke rol speelt in het zenuwstelsel is al meer dan een eeuw be-kend. Aantasting van het zenuwstelsel is één van de meest bekende verschijnselen van een tekort aan deze vitamine. De meest beschreven afwijking die ten gevolge van een tekort optreedt, is een aandoening van het ruggen-merg, gecombineerde strengziekte genaamd. Het ontstaan van deze afwijkingen in het centrale zenuwstelsel werden altijd toege-schreven aan de bekende functie van vitamine B12 als cofactor voor de enzymen methionine synthase en methylmalonyl-CoA-mutase.

Methioninesynthase

L-methylmalonyl-CoA-mutase

Cobalamine

Methylcobalamine Adenosylcobalamine

L-methylmalonyl-CoA Succinyl-CoA

D-methylmalonyl-CoA Methylmalonzuur (MMA)

Homocysteïne Methionine

Methyleentetra-hydrofolaat(MTHF) Tetrahydrofolaat

Propionyl-CoA

Vetten, aminozuren

Cobalamine (vitamine B12) fungeert als coënzym voor twee enzymen. Omgezet in methylcobalamine maakt het de omzetting van homocysteïne in methionine door het enzym methionine synthase mogelijk. Als adenosylcobalamine is het een cofactor voor de omzetting van L-methylmalonyl-CoA in succinyl-CoA, dat vervolgens de citroenzuurcyclus ingaat voor de productie van energie. Bij een tekort aan vitamine B12 zullen deze processen afnemen, en treedt een stijging van homocysteïne en methylmalonzuur (MMA) in het bloed op. Deze stoffen worden daarom gebruikt als een marker voor een (functioneel) tekort aan vitamine B12.

Cobalamine (vitamine B12) fungeert als coënzym voor twee enzymen. Omgezet in methylcobalamine maakt het de omzetting van homocysteïne in methionine door het enzym methionine synthase mogelijk. Als adenosylcobalamine is het een cofactor voor de omzetting van L-methylmalonyl-CoA in succinyl-CoA, dat vervolgens de citroenzuurcyclus ingaat voor de productie van energie. Bij een tekort aan vitamine B12 zullen deze processen afnemen, en treedt een stijging van homocysteïne en methylmalonzuur (MMA) in het bloed op. Deze stoffen worden daarom gebruikt als een marker voor een (functioneel) tekort aan vitamine B12.

Vitamine B12 als coënzym

Recent is echter vastgesteld dat andere mechanismen een belangrijke rol spelen in het ontstaan van de zenuwschade, waarbij de functie van vitamine B12 als cofactor voor deze enzymen geen rol lijkt te spelen. Onderzoek bij dieren die geen maag meer hebben (en dus door een gebrek aan intrin-sic factor geen vitamine B12 meer kunnen opnemen uit de darm) laat zien dat in deze situatie de bekende afwijkingen van het zenuwstelsel optreden. Opvallend hierbij is echter dat deze afwijkingen niet toenemen bij stijging van homocysteïne en methylma-lonzuur (MMA) in hersenvloeistof, bloed en weefsels van deze dieren: er lijkt daarmee geen relatie te bestaan met de afgenomen activiteit van de enzymen waarvoor B12 een cofactor is28. De invloed van vitamine B12 op de normale functie van het zenuwstel-sel moet dus (ook) op een andere wijze tot stand komen. Een gebrek aan cobalamine blijkt te leiden tot een ernstige verstoring in het evenwicht tussen cytokines en groeifactoren in het ze-nuwstelsel. De vorming van interleukine-6 (IL-6) en EGF (endothelial growth factor), die de normale structuur en functie van het zenuwstelsel bevorderen, wordt verminderd door een tekort aan vitamine B12, terwijl de vorming van TNF-alfa (tumor necrosis factor-alfa) en NGF (neuronal growth factor) juist toeneemt. TNF-alfa en NGF leiden tot beschadiging van myeline in het zenuw-stelsel. Daarnaast hebben TNF-alfa en NGF een negatieve invloed op de vorming van normale prioneiwitten, die een belangrijke rol spelen in de vorming en onderhoud van myeline29, 30. Bij een tekort aan vitamine B12 ontstaat daarom een verstoord evenwicht tussen onderhoud en beschadiging van my-eline, wat kan leiden tot (ernstige) schade aan het zenuwstelsel.

Symptomen bij een tekort aan vitamine B12Een tekort aan vitamine B12 kan leiden tot een breed scala aan symptomen. Van oudsher zijn bij ernstige tekorten afwijkingen aan het zenuwstelsel (gecombineerde strengziekte) en bloedarmoede bekend.

Dit zijn echter symptomen die pas in een laat stadium optreden. In de medische litera-tuur is een scala aan klachten beschreven. Neurologische verschijnselen als gegene-raliseerde epileptische insulten31-33, neuro-pathie34, neuropathie na blootstelling aan lachgas35 en dementie36 zijn beschreven. Psychische / psychiatrische klachten kunnen vele vormen aannemen, waaronder psychoses en stemmingsstoornissen37-39, katatonie40-41, angststoornissen, depressie en delier bij vol-wassenen (gecombineerd met neurologische verschijnselen)42,43, obsessief-compulsieve stoornis44, negatieve symptomen: verminderd affect, afgenomen spraak, gedempte emoties, verminderde interesse, afname sociale in-teractie45, postoperatief delier46 en depres-siviteit47-49. Andere klachten die in verband worden gebracht met een tekort aan vita-mine B12 zijn burning mouth syndrome50, verhoogd cholesterolgehalte51 en chronisch oorsuizen52. In het zenuwstelsel kan een te-kort leiden tot schade aan myeline (zie ver-der in dit artikel).

Tekorten aan vitamine B12De oorzaken van een tekort aan vitamine B12 kunnen worden onderverdeeld in een te lage inname, een gestoorde opname of een verminderde werking van vitamine B12 in het lichaam. In de tabel op pagina 6 is hier-van een overzicht gegeven53-70.

5

Vitamine B12 zit in voeding van dierlijke oorsprong.

6

Inadequate inname

Vegetariërs, veganisten, ondervoeding, borstvoeding door B12-deficiënte moeder

Gestoorde opname / transport

Maag Atrofie van het maagslijmvlies (pernicieuze anemie), maagverkleining of –verwijdering, coeliakie, juveniele pernicieuze anemie (Imerslund-syndroom, erfelijke afwijking in productie van IF), beschadiging van de maagwand door bijvoorbeeld loogverbranding

Darmlumen Inadequate R-Cbl proteolyse door pancreas- protease (exocriene pancreasinsufficiëntie), Zollinger-Ellison-syndroom (hyperaciditeit van maaginhoud inactiveert pancreas-protease in duodenum), verbruik van intraluminaal Cbl (Bacteriële overgroei (hypochloorhydrie, motiliteits-stoornissen, hypogammaglobulinemie), brede lintworm (Diphyllobothrium latum)

Darmslijmvlies Verminderde /afwezige IF-Cbl-receptoren (ileumresectie, -bypass, fistel), slijmvliesaf-wijkingen (Crohn, coeliakie, TB-ileïtis en andere infecties, infiltratie door lymfoom-cellen, sarcoïdose, bestraling, megaloblas-taire veranderingen van het epitheel door cobalaminedeficiëntie), erfelijke deficiëntie transcobalamine II, medicatie (o.a. cholesty-ramine, neomycine, colchicine, biguaniden)

Medicatie Maagzuurremmers, metformine

Transport in plasma Congenitale TC II-mutaties (gestoorde binding aan TC II-receptoren, zeer zeldzaam)

Metabole stoor-nissen (B12 niet benut in de cel)

Aangeboren afwijkingen in eiwitten / enzymen die betrokken zijn bij het metabolisme van vitamine B12 (zeer zeldzaam), lachgas

MedicatieEr zijn twee veel gebruikte medicijnen die kunnen leiden tot een daling van de hoeveel-heid vitamine B12 in het bloed, te weten metformine (gebruikt bij diabetes type 2) en medicatie die de productie van maagzuur verlaagt, zoals omeprazol.

Vitamine B12 en metformineAl in de jaren 70 is beschreven dat gebruik van metformine door patiënten met diabetes type II leidt tot een hogere kans op een te-kort aan vitamine B1266.

In studies wordt een grote variatie gemeld in de kans op een tekort aan vitamine B12, variërend van 5 tot 30%67-69. Wat exact het onderliggende mechanisme is, is nog steeds niet volledig bekend. In een recente publicatie is aangetoond dat bij personen die metformine gebruiken en die een lage serumspiegel van B12 hadden (<220 pmol/L), het gebruik van 1.000 µg vitamine B12 in tabletvorm even effectief is als maandelijkse injecties met deze vitamine70.

SOLG

AR

PRO

FESS

ION

AL

• JA

ARG

AN

G 1

7 •

NR

2

Maagzuurremmers en vitamine B12Vitamine B12 in de voeding is gebonden aan eiwitten. Om opname door het lichaam mogelijk te maken is de eerste stap het afsplitsen van vitamine B12 van het eiwit onder invloed van maagzuur en pepsine71. Moderne maagzuurremmers als omeprazol en andere zogenaamde protonpompremmers zijn zeer effectief in het verminderen van de maagzuurproductie. Onderzoek laat zien dat gebruik van protonpompremmers kan leiden tot een verhoogde kans op een tekort aan vitamine B12, zeker bij langdurig gebruik door ouderen72-74. De vrije vorm van vitamine B12 in supplementen is niet afhankelijk van maagzuur voor opname75.

Testen op een tekort aan vitamine B12Het is helaas niet eenvoudig om een tekort aan vitamine B12 als oorzaak van klachten uit te sluiten middels een simpele test van de hoeveelheid B12 in het bloed. Ook wor-den verschillende waarden gehanteerd als ondergrens voor een normale concentratie, waarbij de meeste waarden volgens recente inzichten eenvoudigweg te laag zijn. Veelal wordt een ondergrens van 148 pmol/L aangehouden door laboratoria. Waarden boven deze ondergrens worden vervolgens (onte-recht) vaak gezien als normaal. Onderzoek heeft bijvoorbeeld aangetoond dat homocys-teïne in het bloed stijgt vanaf 300 pmol/L76. In een studie in Nederland werd gevonden dat 33% van de proefpersonen met een B12-spiegel van 258 pmol/L een functioneel te-kort aan deze vitamine had (gemeten aan de hand van MMA en homocysteïne)77. Ook het gebruik van deze markers levert overigens geen definitieve diagnose op78.

Tenslotte is in de literatuur een casus be-schreven van een patiënte die geen tekort had aan vitamine B12 volgens de geldende normen, inclusief normale waarden voor MMA en homocysteïne, terwijl er toch sprake was van ernstige psychische en neurologische klachten die op zijn minst sterk verbeterden na toediening van B12.

Zo is beschreven hoe een vrouw van 67 op 62-jarige leeftijd voor het eerst een depres-sie ontwikkelde en een jaar later ernstige

klachten kreeg door een lage bloeddruk, veroorzaakt door een gestoorde functie van het autonome zenuwstelsel. Na 3 jaar was zij hierdoor aan bed gekluisterd. Tegelij-kertijd ontwikkelde zij ernstige cognitieve problemen. MRI-scans lieten progressieve afwijkingen van de witte stof in de hersenen zien. Op 67-jarige leeftijd werd getest op antilichamen tegen IF, die aanwezig waren (wat duidt op pernicieuze anemie). Ondanks het feit dat de B12-, homocysteïne- en MMA-waarden gedurende de gehele periode normaal waren, werd gestart met intramusculaire in-jecties met vitamine B12. Dit leidde tot een sterke verbetering: de patiënte kon weer zelfstandig lopen. Ook cognitieve klachten verminderden enorm en de afwijkingen in de witte stof namen af, hoewel geheugen-verlies voor de laatste 5 jaar bleef bestaan79. Deze casus en de inzichten over de rol van vitamine B12 in het zenuwstelsel maken duidelijk dat zelfs testen op biochemische factoren, als homocysteïne en methylmalon-zuur, geen garantie kan bieden. Ook werpen deze inzichten vragen op over de toepassing van vitamine in andere situaties waarin er schade aan het zenuwstelsel optreedt. Bij multiple sclerose worden bijvoorbeeld ook verlaagde concentraties van vitamine B12 in het hersenvocht gevonden, samen met een daling van groeifactoren en normale prionei-witten80 en treedt eveneens beschadiging van de witte stof op. Onderzoek zal duidelijk moeten maken of toediening van extra vitamine B12 hier ook positieve effecten kan hebben.

Orale toepassing van vitamine B12De gemiddelde opname van oraal toegediende vitamine B12 bij patiënten met pernicieuze anemie is 1.2%81. Wanneer er sprake is van een gestoorde opname of een tekort zijn daarom hoge doseringen noodzakelijk om een tekort op te heffen of terugkeren hier-van te voorkomen. Onderzoek heeft effectivi-teit van orale suppletie aangetoond, waarbij doseringen van 2.000 microgram vitamine B12 even effectief of zelfs effectiever blijken dan intramusculaire toediening82-85. Gebruik van B12 als tablet is de eerste keuze volgens de standaard van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) als er een tekort bestaat

7

SOLG

AR

TIM

ES P

ROFE

SSIO

NA

L •

JAA

RGA

NG

17

• N

R 2

of als proefbehandeling wanneer het ver-moeden bestaat dat vitamine B12-tekort een rol speelt bij klachten86. In Zweden wordt meer dan de helft van patiënten met een te-kort aan vitamine B12 met tabletten behan-deld87.

Toepassing van vitamine B12 in de praktijkOndanks alle toegenomen kennis over vita-mine B12 is het niet mogelijk om een (func-tioneel) vitamine B12-tekort aan te tonen door middel van bloedonderzoek. Wanneer er klachten zijn die een verband kunnen hebben met een (functioneel) tekort aan vitamine B12 is het daarom aan te bevelen om deze vitamine te suppleren om na te gaan of dit een positieve invloed heeft. Bij een tekort kan volstaan worden met een dosering van 1.000-2.000 µg vitamine B12 in tabletvorm.

Wanneer er sprake is van neurologische ver-schijnselen dient altijd een arts te worden geraadpleegd, omdat dan vaak (zeker in het begin) injecties wenselijk zijn om een even-tueel tekort zo snel mogelijk op te heffen.

Eventueel kan dan later in overleg gekeken worden of tabletten een alternatief kunnen vormen. Ouderen en mensen die een tekort

dreigen te krijgen kunnen tot 1.000 µg vita-mine B12 dagelijks gebruiken. Vegetariërs en veganisten dienen sterk te letten op een B12-tekort, en liefst dagelijks een supplement te gebruiken om het tekort in de voeding te corrigeren.

De referenties behorende bij dit artikel zijn beschikbaar op de website www.solgar.nl. Log in bij Solgar Professional en ga naar ‘speciaal voor u’. Heeft u geen toegangscode voor Solgar Professional? Dan kunt u deze via de website aanvragen of viainfo@solgar.nl.

8

Solgar Professional

De Solgar Professional is een uitgave van Solgar Vitamins en verschijnt periodiek.De Solgar Professional wordt uitsluitend op verzoek toegezonden aan therapeuten, artsen en andere, beroepsmatig geïnteres-seerden met een medische of paramedische achtergrond. De informatie is niet geschikt voor cliënten/consumenten en dient in geen geval aan hen ter beschikking te worden gesteld.

Een abonnement aanvragen/opzeggen kan via www.solgar.nl of door een briefkaart te sturen met uw naam en adres en vermelding ‘aanmelding’ of ‘afmelding’ aan:Solgar Vitaminst.a.v. De Solgar ProfessionalPostbus 44442003 EK HAARLEM, Nederland

Colofon

“De ondergrens die meestal wordt gehanteerd om een tekort aan vitamine B12 vast te stellen (minder dan 148 pmol/L), is te laag: Nieuwe studies laten zien dat een ondergrens van 300-350 pmol/L waarschijnlijk beter is.”

Stabler, S. P. (2013). Vitamin B12 Deficiency. New England Journal of Medicine, 2013;68(2):149-160.

BeschrijvingPolycysteus ovariumsyndroom (PCOS) is een van de meest voorkomende gynaecologische problemen: afhankelijk van de gebruikte defini-tie voldoet 6 tot 22% van de vrouwen aan de criteria voor dit ziektebeeld. PCOS is ook een belangrijke oorzaak van verminderde vrucht-baarheid bij vrouwen. De diagnose PCOS wordt gesteld op basis van de aanwezigheid van twee van de volgende drie symptomen:

• Een verhoogde hoeveelheid mannelijk ge-slachtshormoon in het bloed of klinische symptomen hiervan (acne, toegenomen lichaamsbeharing)

• Een verstoorde (uitblijvende) eisprong• Polycysteuze eierstokken bij echografisch onderzoek

Let wel: de aanwezigheid van afwijkende ovaria (eierstokken) is dus niet noodzakelijk om de diagnose te stellen. Het primaire ken-merk van PCOS is de verhoogde productie van mannelijke geslachtshormonen en de daarmee samenhangende verschijnselen (hyperandrogenisme).

SymptomenOnregelmatige of uitblijvende menstruatie is vaak de eerste klacht die leidt tot bezoek aan een arts. Andere symptomen die gevonden kunnen worden bij dit ziektebeeld zijn over-matige lichaamsbeharing (hirsutisme), acne, verminderde vruchtbaarheid, licht verhoogde kans op miskraam bij zwangerschap, over-gewicht en insulineresistentie (metabool syn-droom), slaap apnoe syndroom, alopecia androgenetica ('mannelijke kaalheid') en huid-afwijkingen (acanthosis nigrans, een zwarte verkleuring van de huid in bijvoorbeeld de oksels).

Reguliere behandelingBij overgewicht wordt altijd eerst geadviseerd om gewicht te verliezen. Overgewicht heeft niet alleen een slechte invloed op de vrucht-baarheid bij PCOS, maar geeft ook een verhoogde kans op gezondheidsproblemen

op de langere termijn (diabetes, hart- en vaat-ziekten).

Verminderde vruchtbaarheid is meestal de reden voor bezoek aan een arts en de hoofd-klacht bij PCOS. In eerste instantie zal gepro-beerd worden een eisprong op te wekken met clomifeencitraat. Indien dit niet effectief is kunnen injecties met hormonen (FSH, HMG) worden toegepast. Bij onvoldoende resultaat hiervan kan soms via een kijkoperatie een eierstok licht beschadigd worden, wat de hormoonhuishouding in dit weefsel verandert en ook tot een eisprong kan leiden. Wanneer er sprake is van een duidelijk gestoorde suiker stofwisseling wordt soms metformine inge-zet. Bij falen van al deze behandelingen kan over worden gegaan tot IVF ('reageerbuis-bevruchting').

Solgar suppletie advies• Inositol 2000-4000 mg per dag• NAC (N-acetyl-cysteïne) 600 mg per dag, bij behandeling met clomifeencitraat 3 maal daags 600 mg• Vitamine D 2000 IU per dag, bij een tekort 4000 IU per dag.• Omega-3 Triple Strength 1-2 capsules per dag• Antioxidantcomplex of hoger gedoseerde multivitamine

Het is belangrijk te weten dat er twee belang-rijke maatregelen naast het gebruik van sup-plementen zijn.

GewichtsverliesWanneer er sprake is van overgewicht dient dit als eerste bestreden te worden. De beste aanpak is gelijk aan de benadering van het metabool syndroom: geen suikers, geen wit-meelproducten, geen zoetstoffen. Uitsluitend verse en volwaardige voeding, waarbij vol-korenproducten witmeelproducten als brood en pasta vervangen. De inname van vezels (groenten, fruit) dient verhoogd te worden.

ORTHOMOLECULAIR ADVIES IN DE PRAKTIJKSuppletie advies bij PCOS (polycysteus ovariumsyndroom)

9

SOLG

AR

TIM

ES P

ROFE

SSIO

NA

L •

JAA

RGA

NG

17

• N

R 2

Daarnaast is lichaamsbeweging (zo’n half uur per dag) zeker belangrijk.

Inname van glucose verminderenOmdat het een toegenomen ontstekingsreac-tie na inname van glucose bij vrouwen met PCOS met en zonder overgewicht optreedt dient suiker absoluut vermeden te worden. Omdat zoetstoffen ook kunnen leiden tot in-sulineresistentie vormen deze geen betrouw-baar alternatief. Dieetmaatregelen zoals hier-boven beschreven zijn sterk aan te bevelen.

ONDERBOUWING KEUZE SUPPLEMENTEN

Inositol Inositol speelt een belangrijke rol in de wer-king van insuline1,2. Bij vrouwen met PCOS is vastgesteld dat zij een veranderde inosi-tolstofwisseling hebben. Dit draagt bij aan de insulineresistentie bij PCOS3,4. Ook speelt inositol een rol bij de werking van sommige hormonen5-7. Het heeft een positief effect op overgewicht en verlaagt bovendien de kans op diabetes tijdens een zwangerschap8-10.

NAC (N-acetyl-cysteïne) N-acetyl-cysteïne is een belangrijke antioxi-dant. Zeker wanneer er sprake is van het op-wekken van een eisprong m.b.v. clomifeen-citraat is dit een belangrijke ondersteuning (drie maal daags 600 mg op iedere dag dat dit medicijn gebruikt wordt). Echter, gezien de hogere belasting aan vrije radicalen bij PCOS is het voor alle vrouwen met deze aandoening raadzaam om ook een algemeen antioxidantcomplex te gebruiken, eventueel in de vorm van een hoger gedoseerde multi-vitamine. De hiervoor beschreven voedings-maatregelen zullen daarnaast zeker leiden tot een hogere inname van antioxidanten met de voeding.

Vitamine D In diverse studies is gekeken naar de relatie tussen vitamine D en PCOS. Hierbij blijkt dat vooral bij vrouwen met overgewicht vaker een ernstig tekort aan deze vitamine wordt gevonden. Dit is echter ook in de algemene bevolking het geval. Een duidelijke relatie met de hormonale verstoringen wordt niet aangetoond, maar er lijkt wel een verband te zijn tussen insulineresistentie en een tekort aan vitamine D11,12. Het is daarom raadzaam om altijd de vitamine D-spiegel in het bloed te laten controleren.

Omega-3 Triple Strength (visolie)In diverse studies is gekeken naar de effec-ten van gebruik van visolie bij vrouwen met PCOS. Hierbij werd gevonden dat gebruik van deze vetzuren kan leiden tot een verlaging van de testosteronspiegel, een verbetering van de insulinegevoeligheid en zelfs in een aantal gevallen vermindering van overbeharing. Gezien de lage inname van deze vetzuren in de algemene bevolking lijkt het daarom raad-zaam om extra visolie te gebruiken tijdens de behandeling van PCOS13-17.

Antioxidantcomplex of hoger gedoseer-de multivitamineGezien de hogere belasting aan vrije radi-calen bij PCOS is het voor alle vrouwen met deze aandoening raadzaam om ook een al-gemeen antioxidantcomplex te gebruiken, eventueel in de vorm van een hoger gedo-seerde multivitamine. De hiervoor beschre-ven voedingsmaatregelen zullen daarnaast zeker leiden tot een hogere inname van anti-oxidanten met de voeding.

10

NIEUW ONDERZOEK BEVESTIGT:

ESTER-C WORDT BETER IN WITTE BLOEDCELLEN

OPGENOMEN DAN ASCORBINEZUUR

Ester-C is een vorm van vitamine C die naast calciumascorbaat ook metabolieten van vitamine c (o.a. threonaat) bevat. In diverse studies is aangetoond dat deze vorm van vitamine C zich anders in het lichaam gedraagt dan ‘gewone’ vitamine C (ascorbinezuur). In een nieuwe studie is bij 20 mannen en 20 vrouwen gekeken naar de effecten van de inname van 1000 mg Ester-C, ascorbinezuur of een placebo. In een dubbelblinde cross-over studie ge- bruikten de proefpersonen met 7 dagen tussentijds steeds één van de studiesup-plementen.Na inname werd na 2, 4, 8 en 24 uur bloed afgenomen om de concentratie vitamine C te bepalen. Hierbij werd gevonden dat Ester-C een hogere maximale concentratie in het bloed liet zien na inname. Belangrij-ker is echter dat er een significant verschil bestond tussen de verschillende vormen van vitamine C in de toename van de con-centratie hiervan in witte bloedcellen, wat een betere weergave is voor opname van vitamine C in de weefsels. Niet alleen steeg de concentratie het meest na toediening van Ester-C, ook bleef deze stijging langer aanwezig in de leukocyten ten opzichte van ascorbinezuur. Ester-C is daarom de beste keuze om de hoeveelheid vitamine C in de weefsels te laten stijgen. Mitmesser SH et al. Determination of plasma and leukocyte vitamin C concentrations in a randomized, double-blind, placebo-controlled trial with Ester-C. SpringerPlus 2016;1161-1171

Referenties bij advies pg. 9/101 Romero G, Larner J: Insulin mediators and the mechanism of insulin action.

Adv Pharmacol 1993;24:21–50

2 Saltiel AR: Second messengers of insulin action. Diabetes Care

1990;13:244–256

3 Jean-Patrice Baillargeon, Evanthia Diamanti-Kandarakis, Richard E. Ostlund,

Jr, Teimuraz Apridonidze, Maria J. Iuorno, and John E. Nestler. Altered

D-Chiro-Inositol Urinary Clearance in Women With Polycystic Ovary Syn-

drome. Diabetes Care, Feb 2006; 29: 300 - 305

4 Jean-Patrice Baillargeon, John E. Nestler, Richard E. Ostlund, Teimuraz

Apridonidze, and Evanthia Diamanti-Kandarakis. Greek hyperinsulinemic

women, with or without polycystic ovary syndrome, display altered inosi-

tols metabolism. Hum. Reprod., Jun 2008; 23: 1439 - 1446

5 PAPALEO E, UNFER V, BAILLARGEON JP, FUSI F, OCCHI F, DE SANTIS L. Myo-

inositol may improve oocyte quality in intracytoplasmic sperm injection

cycles. A prospective, controlled, randomized trial. Fertil Steril 2009; 91:

1750-1754

6 CIOTTA L, STRACQUADANIO M, PAGANO I, CARBONARO A, PALUMBO M,

GULINO F. Effects of myo-inositol supplementation on oocyte's quality in

PCOS patients: a double blind trial. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2011; 15:

509-514.

7 Genazzani AD, Santagni S, Ricchieri F, Campedelli A, Rattighieri E, Chier-

chia E, Marini G, Despini G, Prati A, Simoncini T. Myo-inositol modulates

insulin and luteinizing hormone secretion in normal weight patients with

polycystic ovary syndrome. J Obstet Gynaecol Res. 2014 May;40(5):1353-

60. doi: 10.1111/jog.12319. Epub 2014 Mar 9.

8 R Venturella, R Mocciaro, E De Trana, P D'Alessandro, M Morelli, and F

Zullo. [Assessment of the modification of the clinical, endocrinal and meta-

bolical profile of patients with PCOS syndrome treated with myo-inositol].

Minerva Ginecol, June 1, 2012; 64(3): 239-43

9 S Gerli, E Papaleo, A Ferrari, and GC Di Renzo. Randomized, double blind

placebo-controlled trial: effects of myo-inositol on ovarian function and

metabolic factors in women with PCOS. Eur Rev Med Pharmacol Sci, Sep-

tember 1, 2007; 11(5): 347-54

10 R D'Anna, V Di Benedetto, P Rizzo, E Raffone, ML Interdonato, F Corrado,

and A Di Benedetto. Myo-inositol may prevent gestational diabetes in PCOS

women. Gynecol Endocrinol, June 1, 2012; 28(6): 440-2

11 Wehr E, Pilz S, Schweighofer N, Giuliani A, Kopera D, Pieber TR, Obermay-

er-Pietsch B. Association of hypovitaminosis D with metabolic disturbances

in polycystic ovary syndrome. Eur J Endocrinol. 2009 Oct;161(4):575-82

12 He C, Lin Z, Robb SW, Ezeamama AE. Serum Vitamin D Levels and Polycys-

tic Ovary syndrome: A Systematic Review and Meta-Analysis. Nutrients.

2015 Jun 8;7(6):4555-77

13 Nadjarzadeh A, Dehghani Firouzabadi R, Vaziri N, Daneshbodi H, Lotfi MH,

Mozaffari-Khosravi H. The effect of omega-3 supplementation on androgen

profile and menstrual status in women with polycystic ovary syndrome: A

randomized clinical trial. Iran J Reprod Med. 2013;11(8):665-72

14 Oner G, Muderris II. Efficacy of omega-3 in the treatment of polycystic

ovary syndrome. J Obstet Gynaecol. 2013;33(3):289-91

15 Rafraf M, Mohammadi E, Asghari-Jafarabadi M, Farzadi L. Omega-3 fatty

acids improve glucose metabolism without effects on obesity values and

serum visfatin levels in women with polycystic ovary syndrome. J Am Coll

Nutr. 2012;31(5):361-8

16 Mohammadi E, Rafraf M, Farzadi L, Asghari-Jafarabadi M, Sabour S. Effects

of omega-3 fatty acids supplementation on serum adiponectin levels and

some metabolic risk factors in women with polycystic ovary syndrome.

Asia Pac J Clin Nutr. 2012;21(4):511-8

17 Phelan N, O'Connor A, Kyaw Tun T, Correia N, Boran G, Roche HM, Gibney

J. Hormonal and metabolic effects of polyunsaturated fatty acids in young

women with polycystic ovary syndrome: results from a cross-sectional

analysis and a randomized, placebo-controlled, crossover trial. Am J Clin

Nutr. 2011;93(3):652-62.

11

DISCLAIMER

De informatie in de Solgar Professional is met grote zorg samengesteld. Aan de inhoud van deze informatie kunnen op geen enkele wijze rech-

ten worden ontleend. Solgar Vitamins Holland B.V. aanvaardt geen aansprakelijkheid voortvloeiende uit onjuiste informatie, noch anderszins.

Zet- en drukfouten voorbehouden.

Solgar Vitamins Holland B.V., Postbus 4444, 2003 EK Haarlem, Nederland.