VENTILACION MECANICA

Jose de Jesus Zeckua Durazo RIMIVENTILACION MECANICAANATOMA BSICA DEL SISTEMA RESPIRATORIOVa area de conduccinMechanical Ventilation Medscape.comSu funcin principal es acondicionar y dirigir el aire antes de llegar a los alvolos. Por lo tanto calienta y humedece el aire y filtra las partculas extraasVa area alta: nariz faringe y laringeVa area baja: trquea y bronquios

El rbol bronquial se ramifica en bronquiolos y bronquiolos terminales (es la parte ms pequeade la va area antes de llegar a los alvolos). A todo esto se le denomina va area deconduccin o espacio muerto.Unidades de intercambio gaseosoAcino o unidad respiratoria pulmonar:Bronquiolos respiratoriosConductos alveolaresSacos alveolaresAlvolos

Mechanical Ventilation Medscape.comLa zona del pulmn que depende del bronquiolo terminal se llama acino o unidad respiratoria pulmonar. alvolos. Es en estos ltimos donde se produce el intercambio gaseoso. En la pared del alvolo se produce un fosfolpido llamado surfactante o agentetensioactivo cuya funcin es la de proteger al alvolo del colapso en la espiracin.El pulmn es un rgano con doble aporte sanguneo: por un lado recibe sangre del circuito menor a travs de las arterias pulmonares (sangre venosa); y por otra parte del circuito mayor a travs de las arterias bronquiales (sangre arterial).CONCEPTOS BSICOS DE FISIOLOGA RESPIRATORIAVENTILACIN PULMONARLa ventilacin es el proceso que lleva el aire inspirado a los alvolos.a. Inspiracin: Se contraen el diafragma y los msculos intercostalesb. Espiracin: Los msculos inspiratorios se relajan

Mechanical Ventilation Medscape.comInspiracion: el tamao de la cavidad torcica aumenta, lo que provoca: un aumento del volumen y una disminucin de la presin, causando la entrada de aire en los pulmones.Espiracion:, disminuye el tamao de la cavidad torcica por lo que tambin disminuye el volumen y aumenta la presin, provocando la salida del aire.VOLMENESVolumen corriente (VC): Volumen de una respiracin normal.Volumen de reserva inspiratoria (IRV): Volumen extra que an puede ser inspirado sobre el VC.Volumen de reserva espiratoria (ERV): Volumen que puede ser espirado en espiracin forzada.Volumen residual (RV): Volumen que permanece en los pulmones despus de una espiracin mxima.Mechanical Ventilation Medscape.comLos volmenes de aire que se mueven dentro y fuera de los pulmones y el remanente que queda en ellos deben ser normales para que se produzca el intercambio gaseoso.CAPACIDADES PULMONARESCapacidad inspiratoria (IC): Volumen de distensin mxima de los pulmones. Es la suma de VC + IRV. Capacidad residual funcional (FRC): Cantidad de aire que permanece en los pulmones despus de una espiracin normal. Es la suma de ERV + RV.Capacidad vital (VC): Volumen mximo de una respiracin (mxima inspiracin + mxima espiracin). VC + IRV + ERV.Capacidad pulmonar total (TLC): Volumen mximo que los pulmones pueden alcanzar en el mximo esfuerzo inspiratorio. VC + IRV + ERV + RV.Mechanical Ventilation Medscape.com

INTERCAMBIO GASEOSOEn la transferencia de gases desde el alvolo hasta el capilar pulmonar; influyenfenmenos de difusin y la relacin ventilacin/perfusin.DifusinSon cuatro los factores que tienen relacin directa con la difusin de oxgeno:Membrana alveolocapilarVolumen respiratorio por minutoGradiente de presin de oxgenoVentilacin alveolar

Mechanical Ventilation Medscape.comEl factor ms importante es la superficie de la membrana alveolocapilar, ya que es enorme (70 m2) y muy delgada (0.2-1 m). Volumen respiratorio por minuto (frecuencia respiratoria por volumen de aire inspirado en cada respiracin). Gradiente de presin de oxgeno entre el aire alveolar y la sangre que llega. Ventilacin alveolar.Ventilacin/PerfusinUnidad normal: V = PUnidad silenciosaUnidad V/P altaUnidad V/P baja

Mechanical Ventilation Medscape.comPara que exista un intercambio gaseoso adecuado, adems de una difusin normal es necesario una relacin V/P armnica; para ello los alvolos deben renovar su gas peridicamente y recibir flujo sanguneo constantemente. Ambos procesos deben estar equilibrados. Unidad normal: V = PUnidad silenciosa: No hay ventilacin ni perfusin.Unidad V/P alta: Hay ms ventilacin que perfusin. El caso extremo es el TEP donde hay ventilacin pero no existe perfusin.Unidad V/P baja: Hay ms perfusin que ventilacin. Por ejemplo en tapones bronquiales, edema pulmonar, etc. VENTILACIN MECNICAes un procedimiento de respiracin artificial que sustituye o ayuda temporalmentea la funcin ventilatoria de los msculos inspiratorios.OBJETIVOSa) Objetivos fisiolgicos:Mantener, normalizar o manipular el intercambio gaseoso: Incrementar el volumen pulmonar: Reducir el trabajo respiratorio:Mechanical Ventilation Medscape.comMantener, normalizar o manipular el intercambio gaseoso: Proporcionar una ventilacin alveolar adecuada. Mejorar la oxigenacin arterial. Incrementar el volumen pulmonar: Abrir y distender la va area y unidades alveolares. Aumentar la capacidad residual funcional, impidiendo el colapso alveolar y el cierre de la va area al final de la espiracin. Reducir el trabajo respiratorio: Descargar los msculos ventilatorios.

b) Objetivos clnicos:Revertir la hipoxemia. Corregir la acidosis respiratoria. Aliviar la disnea y el sufrimiento respiratorio. Prevenir o resolver atelectasias. Revertir la fatiga de los msculos respiratorios. Permitir la sedacin y el bloqueo neuromuscular. Disminuir el consumo de O2 sistmico o miocrdico. Reducir la presin intracraneal. Estabilizar la pared torcica.Mechanical Ventilation Medscape.comINDICACIONESDescision clinica

Estado mental: agitacin, confusin, inquietud. Excesivo trabajo respiratorio: Taquipnea, tiraje, uso de msculos accesorios, signos faciales.Fatiga de msculos inspiratorios: asincrona toracoabdominal, paradoja abdominal. Agotamiento general de paciente: imposibilidad de descanso o sueo.Ventilacion mecanica Articulo de Revision Revista de Medicina Interna de MexicoLo ms importante a la hora de tomar cualquier decisin es la observacin continua del enfermo y su tendencia evolutiva. Por lo tanto, la indicacin de intubar o ventilar a un paciente es generalmente una decisin clnica basada ms en los signos de dificultad respiratoria que en parmetros de intercambio gaseoso o mecnica pulmonar, que slo tienen carcter orientativo.Hipoxemia: Valorar SatO2 ( 50 mmHg.Capacidad vital baja.Fuerza inspiratoria disminuida.Ventilacion mecanica Articulo de Revision Revista de Medicina Interna de MexicoClasificacin VentiladoresCiclados por presin: ocurre y termina cuando se alcanza una presin preseleccionada dentro del circuito del ventilador.Ciclados por volumen: Se finaliza la insuflacin cuando se ha entregado el volumen programado. Ciclados por tiempo: se mantiene constante el tiempo inspiratorio, variando por tanto el volumen que se entrega y la presin que se genera.Ciclados por flujo: el paso a la fase espiratoria ocurre cuando el flujo cae por debajo de un valor determinado. Ventilacion mecanica Articulo de Revision Revista de Medicina Interna de MexicoSe clasifican en funcin del mecanismo de ciclado (ciclado: sistema por el que cesa la inspiracin y se inicia la fase inspiratoria pasiva):Presion: Generan baja presin y pequea resistencia interna. Su principal inconveniente est en que cuando varan las caractersticas mecnicas del paciente (compliance, resistencia) cambia el volumen entregado. Regulas presion pero no el vol entregadoVolumen:Genera alta presin y elevada resistencia interna para proteger al pulmn. Su inconveniente es que si cambian las caractersticas mecnicas del paciente (aumento de resistencia por broncoespasmo, disminucin de distensibilidad por EAP), se produce un aumento de la presin intratorcica ocasionando riesgo de barotrauma.flujo: Su inconveniente es que pueden no entregarse volmenes suficientes y no alcanzar frecuencias respiratorias adecuadas.

Fases en el ciclo ventilatorioInsuflacin.- El aparato genera una presin sobre un volumen de gas y lo moviliza insuflndolo en el pulmn (volumen corriente) a expensas de un gradiente de presin. La presin mxima se llama presin de insuflacin o presin pico (Ppico).Meseta.-El gas introducido en el pulmn se mantiene en l (pausa inspiratoria) durante un tiempo para que se distribuya por los alvolos. ; la presin que se mide en la va area se denomina presin meseta o presin pausaDeflacin.- es un fenmeno pasivoEn esta pausa el sistema paciente-ventilador queda cerrado y en condiciones estticas; la presin que se mide en la va area se denomina presinmeseta o presin pausa, y se corresponde con la presin alveolar mxima y depende de la distensibilidad o compliance pulmonarDeflacion,- El vaciado del pulmn es un fenmeno pasivo, sin intervencin de la mquina, causado por la retraccin elstica del pulmn insuflado. Los respiradores incorporan un dispositivo que mantiene una presin positiva al final de la espiracin para evitar el colapso pulmonar, es lo que conocemos por PEEP (Positive End Expiratory Pressure).COMPONENTES DE LA TCNICA DE VM

Componentes primariosModos de ventilacin: Dependiendo de la carga de trabajo entre el ventilador y el paciente hay cuatro tipos de ventilacin: mandatoria, asistida, soporte y espontnea. Volumen: En el modo de ventilacin controlada por volumen, se programa un volumen determinado (circulante o tidal) para obtener un intercambio gaseoso adecuado. Frecuencia respiratoria: en un paciente estable es del orden de 12 a 16/minTasa de flujo: Volumen de gas que el ventilador es capaz de aportar al enfermo en la unidad de tiempo. Se sita entre 40-100 l/min, aunque el ideal es el que cubre la demanda del paciente.Volumen: el volumen corriente normal es de 6-8 ml del peso ideal.Habitualmente se selecciona en adultos un volumen en promedio de 10ml/kg. 2ml/kg se pierden en el espacio muertoREGLA DEL 12 X 12 EN NORMAL. REGLA DEL 10X10 EPOCSe puede producir lesion pulmonar si el VC genera una presion meseta (plateau) mayor de 35cmH2O. En sirpa se recomienda un VC de 8ml/kg para evitar barotraumaFR:Se programa en funcin del modo de ventilacin, volumen corriente, espacio muerto fisiolgico, necesidades metablicas, nivel de PaCO2 que deba tener el paciente y el grado de respiracin espontnea.Flujo:se refiere a la relacion velocidad tiempo con que la que entra la mezcla de aire a la VAA menor flujo menor sera el tiempo inspirtorioEl hecho de programar un flujo bajo hara un tiempo inspiratorio largo y se puede alterar la relacion I:E llegando a ser mayor que el tiempo espiratorioEn un paciente en simv programar un flujo bajo ocasionara que cuando el paciente este inspirando el flujo no cubra las necesidades del paciente y cuado este termine de inspirar el ventilador aun continuara aportando flujo lo que creara asincronia condicionando un a carga de presion excesiva a los musculos respiratorios perpetueando la la falla y fatiga muscular. Tiempo inspiratorio. Es el perodo que tiene el respirador para aportar al enfermo el volumen corriente. En condiciones normales es un tercio del ciclo respiratorio. Por lo tanto la relacin I:E ser 1:2.Sensibilidad o Trigger: Mecanismo con el que el ventilador es capaz de detectar el esfuerzo respiratorio del paciente. Normalmente se coloca entre 1-1.5 cm/H2OPAT. DE FLUJO:Los ventiladores nos ofrecen la posibilidad de elegir entre cuatro tipos diferentes: acelerado, desacelerado, cuadrado y sinusoidal. Viene determinadopor la tasa de flujo.Relacin inspiracin-espiracin (I:E). Se refiere a la relacion entre el Ti y el TeNormlmente el Ti dur de .8 a 1.2 seg y la realcion es de 1:1.5 a 1:2. en el caso de l epoc puede ser 1:3Sensibilidad: se refiere a la resistencia que teiene que vencer el paciente para poder ciclar un ventilador.Una sensibilidad de 1.5 es una resistencia baja que tiene que permitira un esfuerzo minimo del paciente para generar un ciclado del ventilador, pero si existe una resistencia tan alta como 10cmh20 el paciente tendra que generar un un mayor trabajo respiratorio para que el ventilador lo pueda asistir.De .5 a 1 puede generar ciclados sin que se trate de un esfuerzo respiratorio se debe poner entre 1 a 1.5Riesgo de usar una sensibilidad muy alta: aumento del trabajo resiratorio, asincronia con el ventilador, fatiga muscuar mayor tiempo de destete.FiO2: Es la fraccin inspiratoria de oxgeno que damos al enfermo. En el aire que respiramos es del 21% .PEEP: Presin positiva al final de la espiracin. Se utiliza para reclutar o abrir alveolos que de otra manera permaneceran cerrados. Su efecto ms beneficioso es el aumento de presin parcial de O2 en sangre arterial en pacientes con dao pulmonar agudo e hipoxemia grave, adems, disminuye el trabajo inspiratorio. FIO2:En la VM se seleccionar el menor FIO2 posible para conseguir una saturacin arterial de O2 mayor del 90%. En pulmones normales expuestos por mas de 40hrs a Fio2 al 100% se ha producido lesion pumonar leve. Se piensa que fio2 menores de 60% son seguras. Si exise hipoxemi refractraria al fio2 esta indicado utilizar peep para optimizr la menor fio2PEEP:provoca que los alveolos se encueentren mayor tiempo distendidos aumentando la superficie alveolar. Con es se combate la hipoxemia mediada por cortocircuitos pulmnares.Esta indicado utilizar peep al tener una PaO2 menor a 60mmh20 con una fio mayor de 60% Como efectos perjudiciales hay que destacar la disminucin del ndice cardaco (por menor retorno venoso al lado derecho del corazn) y el riesgo de provocar un barotrauma. Sus limitaciones ms importantes son en patologas como: shock, barotrauma, asma bronquial, EPOC sin hiperinsuflacin dinmica, neumopata unilateral, hipertensin intracraneal.Componentes secundariosPausa inspiratoria: Tcnica que consiste en mantener la vlvula espiratoria cerrada durante un tiempo determinado.Suspiro: Es un incremento deliberado del volumen corriente en una o ms respiraciones en intervalos regulares.Humidificacion: se utiliza un sistema de humidificacion en burbujas llamado humidificacion en cascada.PI: durante esta pausa el flujo inspiratorio es nulo, lo que qermite una distribucin ms homognea. Esta maniobra puede mejorar las condicionesde oxigenacin y ventilacin del enfermo, pero puede producir aumento de la presin intratorcica.Suspiro:. Se ha atribuido que su objetivo es mantener la capacidad funcinal residual y con esto evitar la formacion de atelectasias. Se pueden prograrmar hasta 4 en una hora. Pueden ser peligrosos por el incremento de presin alveolar que se produce.Humidificacion: la temperatura puede elevarse por este sistema a 37 grados y humidifica 30mg de vapor de agua (normal 44=100%). Si no hay una adecuada humidificacion esta tiene que ser suplida por la mucosa de las vias respiratorias provocando que la capa de moco que las recubre se reseque lo que ocasiona retencion de secreciones que se tornan viscosas y pegajosas, atelectasias, colonizacion bact y neumoniasComponentes monitorizadosVolumen: En la mayora de los respiradores se monitoriza tanto el volumen corriente inspiratorio como el espiratorio Presin: Los respiradores actuales nos permiten monitorizar las siguientes presiones:Ppico o Peak: es la mxima presin que se alcanza durante la entrada de gas en las vas areas.Pmeseta o Plateau: Presin al final de la inspiracin durante una pausa inspiratoria de al menos 0.5 segundos. Es la que mejor refleja la P alveolar.P al final de la espiracin: Presin que existe en el SR al acabar la espiracin, normalmente es igual a la presin atmosfrica o PEEP.AutoPEEP: Presin que existe en los alveolos al final de la espiracin y no visualizada en el respirador.Ppico puede ocsionar barotrama por loq ue es importante no permitir elevaciones muy altas siendo deseables cifras ente 30-35cmh2oPip >7043% barotrauma, 50-70. 8%, 60 SAT02>90FIO2