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Parra Gordo ML, Mula Rey N, Medina Díaz M. Cólicos biliares de repetición en una mujer joven. EuroEco 2012;3(2):55-57.
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Caso clínico
Cólicos biliares de repetición en una mujer joven 1María Luz Parra Gordo, 2Nieves Mula Rey, 3Montserrat
Medina Díaz 1Unidad de Imagen Médica. Hospital Universitari i Poli-
tècnic La Fe. Valencia- 2Centro de Salud Villablanca. Ma-
drid- 3Servicio de Radiología. Hospital Universitario La
Princesa. Madrid
Mujer de 28 años de edad, que acude a su médico de
atención primaria por presentar de forma brusca dolor
tras la comida, de 3 horas de evolución, en la región epi-
gástrica, de gran intensidad, con irradiación hacia el hi-
pocondrio derecho, acompañado de náuseas y vómitos
biliosos. Refiere un episodio similar hace un mes, que se
limitó con tratamiento analgésico.
Desde hace dos días presenta erupciones cutáneas
urticariformes, pruriginosas, autolimitadas, que apare-
cen por las tardes. No relaciona el cuadro con ningún ali-
mento ingerido ni refiere haber tomado antiinflamato-
rios en los días previos. No refiere coluria ni acolia.
Es natural de Paraguay y vive en España desde hace
varios años. Hace cuatro meses ha sido diagnosticada de
miocardiopatía dilatada con disfunción sistólica grave e
importante disincronía del ventrículo izquierdo en rela-
ción con enfermedad de Chagas. Tiene bloqueo completo
que precisa colocación de marcapasos y está en progra-
ma de transplante cardiaco. Fue colecistectomizada hace
4 años por cólicos biliares de repetición. El tratamiento
habitual incluye enalapril, espironolactona y carvedilol.
Figura 1.
En la exploración física la paciente está afebril, sudo-
rosa y con mal estado general. El abdomen es blando y
depresible, muy doloroso a la palpación en la región epi-
gástrica, con defensa en ese punto. Los signos de Murphy
y Blumberg son negativos.
Los resultados de la bioquímica y de la analítica de
orina están dentro de la normalidad. En la hematología
se identifican 10.000 leucocitos con 82 % de neutrófilos.
En la radiografía de tórax (figura 1) se aprecia car-
diomegalia, con marcapasos endocavitario sin evidencia
de infiltrados infecciosos basales. La radiografía de ab-
domen no muestra alteraciones significativas.
La paciente no presenta datos de gravedad (altera-
ción del perfil hepático, fiebre...), por lo que se decide ob-
servación con sueroterapia, antieméticos y paracetamol.
Ante la persistencia de la clínica y la refractariedad del
dolor al tratamiento, se decide la realización de una eco-
grafía abdominal.
Figura 2.
Figura 3.
En ella la vesícula no es visible por la colecistectomía
previa; no se aprecia dilatación de la vía biliar intrahepá-
tica. El colédoco presenta un calibre de 6 mm y en su in-
terior se identifica una estructura tubular de 52 x 5 mm
(figuras 2 y 3). Durante el estudio, la paciente presenta
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un dolor selectivo localizado en el hipocondrio derecho.
La estructura tubular visualizada se moviliza espontáne-
amente hacia el duodeno y desaparece de la vía biliar (fi-
gura 4); en ese momento cesa el dolor abdominal.
Figura 4.
Los hallazgos plantean como posibilidad diagnóstica
una parasitosis con ocupación transitoria de la vía biliar,
probablemente por Ascaris lumbricoides. Dada la morfo-
logía tubular del parásito, son menos probables otros pa-
rásitos biliares, como Fasciola hepatica, Opisthorchis feli-
neus o Clonorchis sinensis.
Se deriva a la paciente a Urgencias del hospital. In-
gresa a cargo del Servicio de Digestivo. Se pautan toma
de constantes por turnos, control de ingestión de líqui-
dos, de diuresis, de vómitos y de deposición, con dieta li-
bre. Se prescribe:
• Albendazol, 400 mg cada 24 horas por vía oral.
• Primperan, 1 amp cada 8 horas por vía intravenosa.
• Metamizol, 1 amp cada 8 horas por vía intravenosa.
• Paracetamol, 1 amp cada 8 horas por vía intravenosa.
• Ciprofloxacino, 400 mg cada 12 horas por vía intrave-
nosa.
• Carvedilol de 6,25 mg, medio comp cada 12 horas.
• Espironolactona, 25 mg cada 24 horas.
• Enalapril, 2,5 mg cada 24 horas.
• Omeprazol, 20 mg cada 24 horas.
La paciente presenta otro episodio de dolor cólico au-
tolimitado en el hipocondrio derecho el segundo día de
ingreso. Se realiza colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica (CPRE), que no muestra parásitos duodena-
les ni en la vía biliar.
Posteriormente, la paciente presenta mejoría clínica
con buena tolerancia oral y es dada de alta a su domicilio
a los ocho días.
En la ecografía abdominal de control a los tres meses
la vía biliar intra y extrahepática no están dilatadas ni se
evidencia ocupación del colédoco por parásitos. La pa-
ciente ha repetido el tratamiento con albendazol (400mg
cada 24 horas) durante otros 3 días.
COMENTARIO
La parasitosis de la vía biliar suele ser excepcional y
estar relacionada con países en vías de desarrollo. La as-
caridiasis es la parasitosis más frecuente de todas las
helmintiasis humanas y abunda en las regiones donde
existe una deficiente sanidad ambiental y malas condi-
ciones higiénico-alimentarias.
Los efectos patológicos producidos por en el orga-
nismo humano se presentan en lugares diversos, de
acuerdo con la localización de sus distintas formas evo-
lutivas. El hábitat normal de los gusanos adultos es la luz
del intestino delgado, donde se alimentan al succionar
las sustancias nutritivas que hay en los líquidos intesti-
nales. La condición de mayor gravedad se presenta con
las migraciones de los adultos a diferentes sitios el orga-
nismo. Las manifestaciones difieren, de acuerdo con los
órganos afectados.
La presencia de Ascaris lumbricoides en las vías bilia-
res es una situación poco común, que puede originar
problemas a la hora del diagnóstico positivo en pacientes
con dolor abdominal. El mecanismo de migración de los
Ascaris hacia la vía biliar ha sido estudiado por varios au-
tores. En un experimento con tubos de varios tamaños se
vio que especialmente las hembras tienden a buscar ori-
ficios pequeños para entrar. Estímulos externos como el
agua tibia o fría y los ácidos o los álcalis, no influyen en el
movimiento; sin embargo, ciertos factores, como la fie-
bre, los agentes anestésicos, las drogas y los detergentes
vermífugos, pueden estimular la migración de los Ascaris
en el intestino delgado. Esta puede ser transitoria, cuan-
do el parásito se retira espontáneamente, o puede dar
origen a una infección secundaria, irritación mecánica u
obstrucción.
La ascaridiasis biliar es una enfermedad que afecta
sobre todo a mujeres, con una edad promedio de 30
años. Esta entidad también se reporta en niños, los cua-
les, a pesar de ser los más susceptibles a la infestación
por helmintos, escapan de las invasiones del árbol biliar
debido a la estrechez de su luz.
Como factores predisponentes para el desarrollo de
esta enfermedad se han citado las anormalidades ana-
tómicas de las vías biliares, los sujetos con litiasis vesicu-
lar o quienes han tenido intervenciones previas de las
vías biliares.
Manifestaciones clínicas
La clínica varía según el número de parásitos presen-
tes en el sistema biliar y de si permanecen en los conduc-
tos o regresan al intestino. Como síntoma principal se
encuentra el dolor abdominal de tipo cólico, localizado
en el cuadrante superior derecho; siguen en orden de
frecuencia la anorexia, las náuseas y los vómitos. La his-
toria de parásitos en el vómito es una ayuda para el dia-
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gnóstico. La fiebre puede aparecer de forma tardía y de-
be hacer sospechar colangitis; se puede acompañar o no
de ictericia, más en los casos en que se asocia a colecis-
topatía litiásica.
En estadios tempranos de ascaridiasis biliar el diag-
nóstico puede ser difícil. Los síntomas pueden simular
otros cuadros y es fácil la confusión si no se tiene en
mente la posibilidad de infestación parasitaria. Los estu-
dios complementarios utilizados para apoyar el diagnós-
tico deben incluir los hematológicos (hemograma com-
pleto, pruebas funcionales hepáticas) y los de imagen
(ecografía, radiografía simple de abdomen, estudio con
contraste del trato gastrointestinal, CPRE, colecistografía
oral y colangiografía intravenosa).
Abordaje terapéutico
La mayoría de los autores coinciden en que los pa-
cientes con ascaridiasis biliar comprobada requieren
hospitalización y tratamiento con líquidos endovenosos,
sonda nasogástrica, antibióticos, antihelmínticos, analgé-
sicos y antiinflamatorios. Para el control evolutivo del
tratamiento se deben realizar estudios ecográficos o me-
diante CPRE a las 2 semanas de finalizado el mismo; de
persistir los parásitos o los síntomas clínicos, se debe re-
currir a la cirugía.
Las medidas higiénicas clásicamente recomendadas
para prevenir la ascaridiasis siguen vigentes. Las princi-
pales
pales son la eliminación adecuada de excretas, el empleo
de agua potable o hervida, el lavado de verduras y ali-
mentos, el control de artrópodos como las cucarachas,
las moscas, y otros vectores mecánicos, y una buena
higiene personal. A medida que las condiciones socioe-
conómicas, educativas, ambientales y culturales aumen-
tan, la ascaridiasis y todas las parasitosis intestinales dis-
minuyen.
Criterios de seguimiento y derivación a otros niveles asistenciales
Es necesario un seguimiento por el Servicio de Diges-
tivo y por un cirujano de Digestivo si con tratamiento
médico no se consigue la erradicación del parásito.
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