ปท 22 ฉบบท 506 ประจำเดอนมถนายน พ.ศ. 2563

รอบรเรองยา

ยาทกระตนการสรางนำตา (Tear secretagogues)

Systematic Review

ยาทใชรกษา COVID-19

ทกความเคล�อนไหวในวงการแพทย

www.wongkarnpat.comVolum

e 2

2, N

o. 5

06, J

une 2

020

นตยสาร

วงการ

แพทย ฉ

.506 : ป

ระจำเด

อนมถนาย

น 2

563

SYMPOSIUMIN THIS ISSUE

1-3

0/0

6/2

0

1. NAME AND PRESENTATION: TETRAXIM is diphtheria, tetanus, pertussis (acellular component) and poliomyelitis (inactivated) vaccine (adsorbed) presented as suspension for injection in 0.5 ml prefilled syringe. 2. THERAPEUTIC INDICATION: For protection children against diphtheria, tetanus, pertussis and poliomyelitis. 3. POSOLOGY AND METHOD OF ADMINISTRATION: Administer via intramuscular route, preferably in the thigh in infants and in the upper arm in children. Do not inject via intravascular route. For dosage

and schedule, please see full prescribing information. 4. CONTRA-INDICATIONS: Allergic to any of the vaccine components, glutaraldehyde, neomycin, streptomycin or polymyxin B. Allergic reaction after injection of the same vaccine or a vaccine containing the same substances. Su�ering from evolving encephalopathy or encephalopathy within 7 days of a previous dose of a pertussis vaccine. In case of fever or acute diseases, it is preferable to postpone the vaccination. 5. SPECIAL WARNINGS AND PRECAUTIONS FOR

USE: It is recommend to wait until the end of the treatment or disease before vaccinating if a child has poor immune defences, or a child is treated with corticosteroids, cytotoxic drugs, radiotherapy or other drugs that may weaken immune system. The risk of bleeding may occur in children with blood disorders such as thrombocytopenia or clotting disorders. The decision to give any further vaccine containing tetanus toxoid should be evaluated, if Guillain-Barré syndrome or brachial neuritis has occurred following receipt

of prior vaccine containing tetanus toxoid. Decision to give further doses of pertussis-containing vaccine will be carefully evaluated if a child experienced fever of 40°C or above within 48 hours of vaccination (not due to another identifiable cause), collapse or shock-like state with hypotonic-hyporesponsive episode (drop in energy) within 48 hours of vaccination, persistent, and inconsolable crying lasting 3 hours or more, occurring within 48 hours of vaccination and convulsion with or without fever, occurring within 3 days

of vaccination. It is particularly important to monitor temperature for 48 hours after vaccination and regularly give a treatment to lower the fever, for 48 hours, if a child had febrile convulsions unrelated to a previous vaccination. This vaccine and Haemophilus influenzae type b conjugate vaccine should be administered into two separate injection sites and on di�erent days if a child presented swelling in lower limbs following injection of a Haemophilus influenzae type b containing vaccine. 6. DRUG INTERACTIONS: To be

considered when combination use with Haemophilus influenzae type b conjugate vaccine or other vaccines. 7. PREGNANCY AND LACTATION: Not applicable. Vaccine is intended for children. 8. UNDESIRABLE EFFECTS: Very common: loss of appetite, nervousness, irritability, abnormal crying, somnolence, headache, vomiting, myalgia, injection-site redness, injection-site pain, injection-site swelling, fever ≥38°C, malaise. Common: insomnia, sleep disorder, diarrhea, injection-site induration. For uncommon, rare and very

rare side e�ects, see full prescribing information. 9. OVERDOSAGE: No data available. 10. PHARMACODYNAMIC PROPERTIES: Diphtheria- pertussis-poliomyelitis-tetanus (ATC Code: J07CA02) Abbreviated Prescribing Information (Version V01-18) For more information, please see full prescribing information.

��������������������������

โปรดอานรายละเอยดเพ�มเตมในเอกสารกำกบยา

* full prescribing information, Sanofi Pasteur TETRAXIM Summary of Product Characteristics 10/2017

ใบอนญาตโฆษณาเลขท 0050/2563 SPTH.TETRA.19.12.0389 (02/20)

WHEN CARE NEEDS A BOOSTWe know you want the best for the children in your care. That’s why we’re committed to continuously supporting you in everything you do.Starting school means making new friends and discoveries. At this time, a child’s immune system needs tobe boosted against serious diseases. Because you care about childen at every stage of life, we o�er you TETRAXIM , a 4-in-1 pediatric booster indicated for preschoolers(*). You will never stop caring and neither will we.

InsideInside

ผนำนตยสารทางการแพทยทมผอานมากทสดVolume 22, No. 506, June 2020

ซเอมเอมย ผนก รามาฯ เปดหลกสตร 2 ปรญญา“แพทยนกบรหาร” ขบเคลอนระบบสาธารณสขไทย พรอมตงรบวกฤตสขภาพทวโลก

ซเอมเอมย ผนก รามาฯ เปดหลกสตร 2 ปรญญา“แพทยนกบรหาร” ขบเคลอนระบบสาธารณสขไทย พรอมตงรบวกฤตสขภาพทวโลก

[ บทบรรณาธการ ]

1วงการแพทย

ต�งแตตนปพ.ศ.2563ไดมการระบาดของโรคCOVID-19ซ�งเกดจากเช�อSARS-CoV-2ไปท�วโลก

ทกประเทศท�วโลกตองตอสกบเช�อโรคตวน�โดยท�เรามองไมเหนเช�อทำาใหเกดความหวาดกลวในประชาชน

จำานวนมาก โดยเฉพาะอยางย�งมการออกขาวทกวนวามผปวยลมตายจำานวนมากจนกระตนใหเกด

ความกลวมากข�น มนษยกลวส�งท�ตนเองไมทราบและมองไมเหนเหมอนคนกลวผเวลาเขาไปในท�มด

แตถาเปดไฟสวางมองเหนวาเปนอยางไรแลวความกลวจะลดลง ความจรงคนเสยชวตจากมะเรงและ

โรคจากหลอดเลอดท�วโลกมากกวาท�เสยชวตจากเช�อโควด แตเราไมไดออกขาวกระตนความกลวทกวน

การจะปราบเช�อโควดกเหมอนกบการทำาสงคราม ตองรเขารเรา ในระยะแรกเราไมรวาเกดจากอะไร

ตดตออยางไรเช�ออยท�ใดบางกลไกในการทำาใหเกดโรคเปนอยางไรผลของโรคในระยะส�นและระยะยาว

เปนอยางไร เวลาผานไปเราเร�มมความรเก�ยวกบศตรมากข�นแตกยงไมหมด เราทราบวาเช�อเกดจาก

ไวรสโคโรนา พนธกรรมของเช�อคลายกบไวรสโคโรนาท�มาจากคางคาว สวนท�เกาะกบเซลลของคนเหมอนกบ

โคโรนาท�มาจากตวน�ม(pangolin)เรายงไมทราบวามนเกดรวมกนไดอยางไรและเขาสคนคร�งแรกอยางไรถาเราทราบอนาคตเรากสามารถ

ปองกนไมใหเกดข�นอกเราทราบวาเช�อเขาสเซลลโดยการจบกบangiotensinconvertingenzyme-2(ACE-2)เราพยายามสรางแอนตบอด

จบกบสวนของไวรสท�เปนตวเกาะเขาเซลลเพ�อไมใหไวรสเขาเซลลไดโดยการทำาวคซนซ�งมการทำาวจยกนท�วโลกกวารอยชนด

การตอสกบเช�อน�มหลายวธ วธแรกประเทศจนซ�งเปนจดเร�มตนของการระบาดไดทำากอน โดยปดตลาดคาสตว ปดเมอง

ปดประเทศใหทกคนอยแตในบานใหทกคนสวมหนากากอนามยโดยหลกการท�วาเช�อน�ตดจากคนไปสคนถาแยกคนจากกนเช�อแพรตอ

ไมไดแตจนเร�มชาไปเพราะคนจนสวนหน�งท�ตดเช�อไดเดนทางไปยงประเทศอ�นแลวเม�อปพ.ศ.2545-2546ท�มการระบาดของSARS

ในมณฑลกวางตงคนจนยงไมมเงนไปเท�ยวตางประเทศโรคจงจำากดอยแตในประเทศจนจนมแพทยโรคไตเดนทางจากจนไปงานแตงงาน

ของหลานท�ฮองกงจงไดเกดการระบาดไปยงประเทศอ�นแตระยะหลงน�คนจนรวยข�นไปทองเท�ยวท�วโลกและไดเอาเช�อไปดวยจะเหนวา

ประเทศท�เร�มระบาดระยะแรกเปนประเทศท�คนจนชอบไปเท�ยวเชนประเทศไทยอตาลฝร�งเศสสเปนสหรฐฯจนสามารถควบคมโรค

ไดเพราะสามารถใชอำานาจเผดจการส�งได ประเทศไทยกใชวธการของจน วธน�ดแตมจดออนคอ คนในประเทศไมมภมคมกน

ถาเปดประเทศเม�อไรกมโอกาสระบาดไดอก นอกจากจะมวคซนท�ไดผลมาฉดปองกน เปรยบเสมอนนำ�าทวมโลก เราสรางเข�อนแลว

สบนำ�าออกหมด ในประเทศเราจะแหงปลอดภย แตถาเปดกำาแพงเม�อไรนำ�าจะเขามาทนท จดออนขอสองคอ คนจะตองหยดงาน

โดยทำางานท�บานแตงานหลายอยางตองอาศยการเดนทางทำาใหเศรษฐกจเสยหายมากGDPของไทยลดลงมากท�สดในอาเซยนบางคร�ง

เรากลวจนเกนเหตในทองถ�นท�ไมมโรคเลยเรากทำาเหมอนบรเวณท�เส�ยงตอโรคเหมอนข�ชางจบต�กแตนใหเดกในชนบทหางไกลท�ไมมโรค

ตองเรยนออนไลน โดยไมไดคำานงถงผลเสยระยะยาวจากการท�เดกไมไดไปโรงเรยน แนวทางท�สองปลอยใหโรคระบาดตามธรรมชาต

เพราะคนแขงแรงไมเดอดรอน แตผสงอายและผท�มโรคเร�อรงอยกอนจะเสยชวตจำานวนมาก คนท�ไมแขงแรงจะเสยชวตทำาใหรายจาย

ในการดแลผคนเหลาน�ลดลง ตอไปไมตองกลวเพราะคนท�ออนแอปวยเสยชวตไปหมดแลว คนท�รอดกมภมคมกนไมเดอดรอน วธน�

ในแงจรยธรรมแลวใชไมได เพราะทกชวตมคณคาเทากนถาผปวยมจำานวนมากการดแลกทำาไดไมดมคนเสยชวตจำานวนมากวธท�สาม

เดนสายกลางใหประชาชนสวมหนากากอนามยเวลาอยในท�สาธารณะหรอท�มคนอยดวยกนจำานวนมากลางมอบอยๆ ทำาความสะอาด

ส�งแวดลอมปรบปรงเร�องการถายเทอากาศหลกเล�ยงการไปสถานท�แออดการทำางานและการเดนทางยงมอยแตตองระมดระวงมากข�น

มการตรวจหาผปวยท�แพรเช�อใหไดมากท�สด ตดตามผท�สมผสมาตรวจหาเช�อ แยกผปวยหรอบคคลท�มเช�อออกจากคนท�วไปจนกวา

จะไมแพรเช�อ บางแหงตรวจหาแอนตบอดถามภมคมกน แสดงวาตดเช�อแลวเขาจะไปตามหาตนตอเพ�อแยกผปวย ท�ใดไมมเช�อโรค

กดำาเนนชวตตามปกตแตรฐบาลตองตรวจใหไดวาเช�ออยท�ใดบางแมวาเราไมเหนเช�อโรคแตรวาเช�ออยท�ใดกปองกนและควบคมได

ผลกระทบระยะยาวจากการตดเช�อโควดเรายงไมทราบแน บางคนการไดกล�นเสยแมหายแลว อาจเกดโรคทางระบบประสาท

ตามมาบางคนLymphocyteลดลงเม�อหายแลวเมดเลอดกยงไมกลบเปนปกต

ประจำำเดอนมถนายน 2563

สงครา มโลกกบศตรท�เรามองไมเหนตว

ศ.นพ.สมศกด โลหเลขา

2 วงการแพทย ประจำ เดอนมถนายน 2563

[ สารบญ ] ContentsThe Medical News ฉบบท 506 ประจ�ำเดอนมถนำยน 2563

คณะทปรกษำ และคอลมนสตศ.ภชาน นพ.พนจ กลละวณชย ศ.นพ.มนตร ตจนดา ศ.พญ.ชนกา ตจนดา ศ.พญ.ศศประภา บญญพสฐ รศ.พญ.ธนนดา ตระการวนช ผศ.พญ.รพพร โรจนแสงเรอง

พ.ต.ต.นพ.ณฐวฒ โยธนอปไมย อ.นพ.สนต สลยรตน พญ.เชดช อรยศรวฒนา พญ.พทธธรา ดษยวรรณวฒน พญ.วรนทพย สวางศร นพ.ธนาวฑฒ โสภกด

ดร.ภก.สกขวฒน นกรอง ดร.ภก.ประยทธ ภวรตนาววธ

บรรณำธกำรผพมพผโฆษณำ สรพร แสงเทยนฉาย

โทรศพทตดตอ หรอสมครสมำชกไดทโทร. 0-2435-8111, 0-2435-8444 ตอ 101

แฟกซ 0-2423-2286

เจำของ บรษท วงการแพทย พลส มเดย จ�ากด

71/16 ถ.บรมราชชนน แขวงอรณอมรนทร

เขตบางกอกนอย กทม. 10700

บรรณำธกำรทปรกษำศ.นพ.สมศกด โลหเลขา

กรรมกำรบรหำร วาณ วชตกล

กรรมกำรผจดกำร สรพร แสงเทยนฉาย

กองบรรณำธกำร ปยาภรณ เกตมา, มนญญา นาควลย

อำรตไดเรกเตอร สกญญา หรญยะวะสต

ดไซเนอร อาทตย ศานตพรยะ

พสจนอกษร สกญญา นธพานชเจรญ

งำนโฆษณำ ภญญาพชร ธนากลจราทพย, พชรนทร กายหอม

ปยะวรรณ หาปญนะ, กนกอร ขจรศกด

ชำงภำพ คชพล ไชยทงฉน

3 Get Up - แนวทางการพจารณาความเสยงของบคคล ทตองการกลบไปท�างานหลง COVID-19 ระบาดลดลง - ความสมพนธของการเปลยนแปลงระดบความดนโลหต กบการเกดภาวะสมองเสอม

5 โลกกวำงทำงแพทย - วธบรหารยาพนจมกวธใหม - วธบรหารยาหยอดตาวธใหม - ขอบงชใหมของยา Dapagliflozin ทไดรบการอนมต จากส�านกงานคณะกรรมการอาหารและยา

9 ขำวสำรกำรแพทย - “สาธต” มอบนวตกรรมทครอบศรษะความดนบวก ปองกน COVID-19 ให ร.พ.แมสอด - สธ.ปรบระบบบรการผปวยนอกวถใหม ปลอดภยทงผรบและผใหบรการ - กรมวทยฯ เผยขนตอนการตรวจหาระดบภมคมกนในหน ทไดรบวคซน COVID-19

11 Mind Health ดแลใจอยางไรในวนทตองดแลผอน: COVID-19

13 In Focus ซเอมเอมย ผนก รามาฯ เปดหลกสตร 2 ปรญญา “แพทยนกบรหาร” ขบเคลอนระบบสาธารณสขไทย พรอมตงรบวกฤตสขภาพทวโลก

17 Special การตรวจหาเชอ COVID-19 ทางน�าลาย และการใชเทคโนโลย LAMP PCR

20 Movement 21 เสยงแพทย ความมนคงของชาตดานสาธารณสข

23 รอบรเรองยำ ยาทกระตนการสรางน�าตา (Tear secretagogues)

25 นำนำสำระ ภาวะโพแทสเซยมสง (Hyperkalemia)

27 หลำกสสน ทฤษฎ 90/10

29 เฉพำะโรค ภาวะพษจากยากลม Salicylate (Salicylate toxicity)

33 เสยวหนงของชวต อาหารคโตและการรบประทานแบบ Intermittent fasting

34 Systematic Review ยาทใชรกษา COVID-19

35 R2R แอปพลเคชน DRY EYE ทางเลอกใหมของการตรวจตาแหงดวยตนเอง

37 Radar สวทช.โชวนวตกรรมปมกด ‘ลฟตไรสมผส’ รบ ‘นวนอรมอล’

39 มมนตเวช ศลปะแหงการผาศพ

41 รำยงำนพเศษ ทางเลอกใหมกบการผาตดสองกลองปอด

43 รำยงำนพเศษ Hapybot หนยนตเคลอนทอจฉรยะ ผชวยแพทยเดนเรวเทยบเทามนษย ไมตองมคนควบคม

45 ภำพขำว

3วงการแพทยประจำำเดอนมถนายน 2563

[ Get Up ]ดร.ภก.ประยทธ ภวรตนาววธ

คณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยนเรศวร•

แนวทางการพจารณาความเส�ยงของบคคลท�ตองการกลบไปทำงานหลง COVID-19 ระบาดลดลง

ในชวงปลายเดอนพฤษภาคมอบตการณ

ของโรคCOVID-19ของประเทศไทยมแนวโนมลดลง

เร�อยๆ โดยไมพบรายงานผตดเช�อรายใหมท�อาศย

อยในประเทศแตกลบพบรายงานผตดเช�อรายใหม

จากผท�มการเดนทางกลบมาจากประเทศกลมเส�ยง

ซ�งคนเหลาน�นจะถกกกตวเพ�อใหการรกษาและ

เฝาระวงโรคอยางเขมงวดในสถานท�ท�เหมาะสม

ดงน�น รฐบาลจงมแผนจะผอนปรนความเขมงวด

ในการจดกจกรรมทางสงคมตางๆ รวมถงมแผน

ใหประชาชนสามารถกลบไปปฏบตงานยงสถานท�

ทำางานไดภายใตมาตรการควบคมและปองกน

การตดเช�อท�เขมขนในวนท� 1 มถนายน ซ�งจะม

การประกาศนโยบายท�ชดเจนใหสาธารณชนทราบ

ตอไป Larochelle ตพมพบทความลงในวารสาร

TheNewEnglandJournalofMedicineเก�ยวกบ

แนวทางการพจารณาความเส�ยงของบคคลท�

ตองการกลบไปทำางาน โดยใหพจารณาจาก

1. ความเส�ยงในการเสยชวตหรอการเกดภาวะ

แทรกซอนของตนเองหากเกดการตดเช�อSAR-CoV-2

และ2.ความเส�ยงของสถานท�ทำางานหรอลกษณะ

การทำางานท�อาจนำาไปสการตดเช�อSAR-CoV-2ได

จากแนวทางดงกลาวพบวากลมท�ควรระมดระวง

มากท�สดคอกลมวยสงอายและกลมวยกลางคน

ท�มความเส�ยงในการเสยชวตหรอการเกดภาวะ

แทรกซอนหากเกดการตดเช�อไดสง เชน การม

โรคเร�อรงโดยเฉพาะอยางย�งโรคหวใจและหลอดเลอดหรอโรคเบาหวานท�ยงไมสามารถคมระดบนำ�าตาลในเลอดไดผท�มระบบภมคมกน

บกพรอง เปนตน และตองทำางานในสถานท�หรอมลกษณะงานท�ตองตดตอโดยตรงกบกลมคนหมมากหรอตองอยใกลชดกบ

ผปวย COVID-19 ในขณะท�บคคลโดยท�วไปท�มสขภาพแขงแรงและไมมการสมผสกบผปวย หรอมการปองกนตนเองเปนอยางด

จะมความเส�ยงท�นอยกวามากดงน�นในภาวะท�มจำานวนผปวยรายใหมลดลงเร�อยๆ ประชาชนกสามารถกลบไปทำางานหรอมกจกรรม

ทางสงคมไดมากข�นอยางไรกตามส�งท�จะตองทำาควบคกนไปตลอดเวลาคอการปองกนการตดตอของโรคท�ยงคงตองเปนไปอยางเขมงวด

ไดแก การสวมใสหนากากอนามยตลอดเวลาท�ตองเขาสชมชนการลางมอดวยนำ�าสะอาดอยางถกวธและนานเพยงพอหรอใชแอลกอฮอลเจล

ในความเขมขนท�เหมาะสมในกรณท�ไมสามารถลางมอดวยนำ�าสะอาดได และการหลกเล�ยงหรอลดการสมผสกบผปวยหรอกลมคน

จำานวนมากโดยตรงตดตอกนเปนระยะเวลานานๆ โดยความมวนยและความรวมมอรวมใจของคนในสงคมจะเปนปจจยสำาคญท�ทำาให

ขามผานเหตการณการระบาดของCOVID-19คร�งน�ไปได

ท�มา:LarochelleMR.“IsItSafeforMetoGotoWork?”RiskStratificationforWorkersduringtheCOVID-19Pandemic[publishedonlineaheadofprint,2020May26].NEnglJMed.2020;10.1056/NEJMp2013413.doi:10.1056/NEJMp2013413

4 วงการแพทย ประจำำเดอนมถนายน 2563

[ Get Up ]

ออกเปนกลมmid-lifeและlate-lifeผลการศกษาในกลมmid-life

พบวาภาวะความดนโลหตสง(SBP>130mmHg)มความสมพนธ

กบการเพ�มข�นของความเส�ยงการเกดcognitivedisordersสงถง

1.19-1.55 เทาของผท�มระดบความดนโลหตอยในชวงปกต

ในขณะท�กลมlate-lifeพบวาhighsystolicBP,lowdiastolicBP,

excessiveBPvariabilityและorthostatichypotensionมความสมพนธ

กบการเพ�มข�นของความเส�ยงการเกดภาวะ dementia ได

นอกจากน�ผลการศกษายงแสดงใหเหนวาการควบคมระดบ

ความดนโลหตใหอยในชวงเปาหมายโดยการใชยา (120-130/

70-79mmHg)สามารถลดความเส�ยงในการเกดภาวะdementia

และAlzheimer’sdisease ไดคดเปนรอยละ21 โดยกลมยาลด

ความดนโลหตท�มศกยภาพไดแกangiotensinconvertingenzyme

inhibitors,calciumchannelblockersและdiureticsอยางไรกตาม

ยงไมมการศกษาเก�ยวกบขนาดยาท�เหมาะสมระยะเวลาการรกษา

และผลท�เกดข�นตอภาวะสมองเส�อมแตละชนดท�ชดเจนซ�งจะตอง

มการศกษาตอไปในอนาคต

ความสมพนธของการเปล�ยนแปลงระดบความดนโลหตกบการเกดภาวะสมองเส�อม

จากอดตจนถงปจจบน หลกฐานเชงประจกษเก�ยวกบ

ปจจยท�มความสมพนธของการเปล�ยนแปลงระดบความดนโลหต

กบการเกดภาวะสมองเส�อมยงมความไมชดเจน บางการศกษา

ระบวาระดบความดนโลหตท� สงข�นจะนำาไปสการเกดโรค

หลอดเลอดสมองซ�งนำาไปสการทำางานของระบบสมองท�ลดลงได

ในขณะท�บางการศกษาระบวาการเกดภาวะ orthostatic

hypotensionกสามารถเปนปจจยท�เพ�มความเส�ยงไดเชนเดยวกน

นอกจากน�ยงเปนท�นาสงเกตวามรายงานการวจยทางคลนก

ท�แสดงใหเหนวาการใชยาลดระดบความดนโลหตบางกลม

อยางตอเน�องกสามารถลดหรอชะลอความเส�อมของสมองได

Ouและคณะดำาเนนการศกษาโดยการทบทวนวรรณกรรมอยาง

เปนระบบและทำาการศกษาอภวเคราะหเพ�อหาความสมพนธ

ของการเปล�ยนแปลงความดนโลหตกบการเกดภาวะสมองเส�อม

ผลการศกษาพบวางานวจยท�ผานมายงมคณภาพของการศกษา

ท�แตกตางกนและอาจไมสามารถสรปออกมาใหเปนไปในแนวทาง

เดยวได ดงน�น คณะผวจยจงแยกการวเคราะหผลการศกษา

ท�มา: OuYN,TanCC,ShenXN,XuW,HouXH,DongQ,TanL,YuJT.BloodPressureandRisksofCognitiveImpairmentandDementia:ASystematicReviewandMeta-Analysisof209ProspectiveStudies.Hypertension.2020May26:HYPERTENSIONAHA12014993.doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.14993.Epubaheadofprint.PMID:32450739.

5วงการแพทยประจำำเดอนมถนายน 2563

[ โลกกวางทางแพทย ]ดร.ภก.ประยทธ ภวรตนาววธ

คณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยนเรศวร•

วธบรหารยาพนจมกวธใหมวธบรหารยาพนจมกวธใหม จากการทบทวนคำำาแนะนำาการบรหารยาพนจมกของสภาเภสชกรรม พ.ศ. 2562 และราชวทยาลยโสต ศอ นาสกแพทยแหงประเทศไทย พบขอสงเกตท�สำาคำญคำอ สภาเภสชกรรม พ.ศ. 2562 ระบเฉพาะคำำาแนะนำาการใช intranasal decongestant (ID) เทาน�น ในขณะท�ราชวทยาลยโสต ศอ นาสกแพทยแหงประเทศไทย ระบเฉพาะคำำาแนะนำาการใช intranasal corticosteroids (INCS) เทาน�น นอกจากน�คำำาแนะนำาจากท�ง 2 หนวยงานดงกลาวไมมการระบท�มาของเอกสารอางองท�นำามาใชสรางคำำาแนะนำาแตอยางใด เม�อพจารณาในเชงรายละเอยดพบวาคำำาแนะนำาการใช ID ระบใหมการปดจมก 1 ขางขณะพนยา สวนคำำาแนะนำาการใช INCS ไมมการระบใหปดจมกซ�งขดแยงกบตำาแหนงการเกดพยาธสภาพของโรคำท�เปนขอบงใชยาท�ง 2 กลมในทางทฤษฎ แสดงใหเหนวาหากบรหารยาพนจมก ID หรอ INCS ดวยวธดงกลาวอาจทำาใหตวยาสมผสกบรอยโรคำไดนอยจนไมเพยงพอตอการออกฤทธ�แบบเฉพาะท� และจากการสำารวจเอกสารกำากบยาของยาพนจมกย�หอตาง ๆ ท�มจำาหนายในประเทศไทยในเบ�องตนกพบวามการใหรายละเอยดบางประการท�แตกตางกน เชน การจดองศาศรษะและลำาคำอขณะพนยา การจบขวดยา และการสดลมหายใจขณะพนยา เปนตน ซ�งปจจยดงกลาวอาจสงผลตอประสทธภาพของยาได ดงน�น จงเกดคำำาถามงานวจยวา “คำำาแนะนำาการบรหารยาพนจมกท�ถกตองและเหมาะสมคำวรเปนเชนไร” งานวจยน�มวตถประสงคำเพ�อพฒนาวธการบรหารยาพนจมกวธใหม โดยมระเบยบวธวจยคำอ การทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบ สบคำนขอมลจากฐานขอมลทางการแพทย ประกอบดวย แนวทางเวชปฏบตทางคำลนก คำำาแนะนำาทางคำลนก จากฐานขอมล PubMed, Medline, CENTRAL, Web of science, Google Scholar, Open Gray,

DART-Europe, ThaiLIS, ThaiJO และ Thai Index Medicus ผลลพธท�สนใจคำอ วธการบรหารยาพนจมกเพ�อหดหลอดเลอดและยาคำอรตโคำสเตยรอยด จากน�นนำาขอสรปท�ไดมาวจยและพฒนาตอเพ�อคำดเลอกจนเหลอวธท�นาจะมประสทธภาพในทางทฤษฎจำานวน 5 วธ และนำาไปทดสอบประสทธภาพทางหองปฏบตการข�นตนในอาสาสมคำรสขภาพด (n = 10) โดยใชเคำร�องมอ modified NU_spiroBreathe (NUB) ผลลพธท�สนใจคำอ คำวามดนท�วดไดจากการหายใจเขาทางจมกของผปวยแตละรายในขณะบรหารยาพนจมก และคำวามเหนจากคำณะผเช�ยวชาญและคำดเลอกจนได 1 วธท�เหมาะสมท�สด จากน�นนำาไปทดสอบประสทธภาพทางหองปฏบตการในอาสาสมคำรสขภาพดกลมใหม (n = 20) เพ�อยนยนประสทธภาพ ผลการศกษาพบวาขอมลจากการทบทวนวรรณกรรมไดถกสงเคำราะหใหเกดประเดนสำาคำญและนำามาสรางคำำาแนะนำาวธบรหารยาพนจมกใหมจนไดวธตนแบบ 5 วธ วธตนแบบท�ผเช�ยวชาญลงคำวามเหนตรงกนและผลการทดสอบแสดงใหเหนวาเปนวธท�นาจะมประสทธภาพดท�สดคำอ “การจดตำาแหนงศรษะโดยเอยงใหหขางหน�งสมผสกบมอขางหน�งท�กำาหมดแลววางไวบนโตะ จากน�นมองตรงไปตามแนวลำาแขน” การวดคำวามดนในจมกเม�อมการหายใจเขาขณะสดพนจมกในอาสาสมคำรสขภาพดไดคำาเฉล�ยคำอ 4.55 ± 2.26, 4.35 ± 2.86 cmH

2O เม�อไมปดรจมกซายและ

ขวา และ 11.26 ± 3.75, 10.16 ± 3.29 cmH2O เม�อปดรจมกซาย

และขวา ตามลำาดบ โดยสรป การศกษาคำร�งน�ทำาใหไดวธการบรหารยาพนจมกชนดใหมท�มคำวามเปนไปไดสงวาจะมประสทธภาพสำาหรบการบรหารยาพนจมก ซ�งตองมการทดสอบการนำาไปใชจรงในผปวยตอไป

ท�มา: Poowaruttanawiwit P, Phonkasapsin C, Punnapong P, Chantim C, Chaibhuddangul J, Puwarattanawiwit J, et al. The development of Intranasal Drug Administration Suggestion. TJPP 2020;4:752-71.

6 วงการแพทย ประจำำเดอนมถนายน 2563

[ โลกกวางทางแพทย ]

จากอดตจนถงปจจบนหนวยงานทางการสาธารณสขตาง ๆ ไดออกคำำาแนะนำาวธการบรหารยาหยอดตาออกมาเปนจำานวนมาก อยางไรกตาม ไมมการอธบายหรอกลาวถงไวโดยละเอยดวาหลกการและเหตผลของแตละวธดงกลาวไดมาจากหลกฐานเชงประจกษใด และวธดงกลาวจะมประสทธภาพหรอปองกนไมใหเกดเหตการณอนไมพงประสงคำจากการบรหารยาหยอดตาไดอยางไร ดวยเหตน� ประยทธ และคำณะ จงทำาการวจยท�มวตถประสงคำเพ�อทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบเก�ยวกบวธหยอดตาสำาหรบประชาชนท�วไป โดยผวจยสบคำนขอมลอยางเปนระบบจาก 1. แนวทางการรกษา 2. คำำาแนะนำาทางคำลนกจากหนวยงานหรอองคำกรทางสาธารณสขของประเทศตาง ๆ และ 3. งานวจยทางคำลนก ฐานขอมลอเลกทรอนกสในระดบนานาชาตท�ใชสบคำน ไดแก PubMed, Scopus, CENTRAL, CINAHL, Web of science, Google Scholar, Open Grey และ DART-Europe ฐานขอมลอเลกทรอนกสในประเทศไทยท�ใชสบคำน ไดแก ThaiLIS, ThaiJO และ Thai Index Medicus การศกษาสบคำนขอมลต�งแตเร�มตนฐานขอมลจนถงส�นเดอนพฤศจกายน พ.ศ. 2561 การศกษาคำดเลอกงานวจยทางคำลนกแบบมกลมคำวบคำมท�งชนดท�มการสมและไมมการสมท�ประเมนผลวธหยอดตาในอาสาสมคำรสขภาพดหรอผปวยท�ไมมคำวามพการ ผลลพธท�สนใจคำอ การหยอดยาเขา

วธบรหารยาหยอดตาวธใหม

กระพงตาหรอผลการวดอ�น ๆ ท�แสดงถงการหยอดยาเขากระพงตาและการหยอดตาท�ไมมการสมผสโดนปลายหลอดยา จากการสบคำนขอมลพบแนวทางการรกษา 1 ฉบบ คำำาแนะนำาทางคำลนก 13 ฉบบ และงานวจยท�สอดคำลองกบเกณฑคำดเขา 13 ฉบบ จากการประเมนคำณภาพแนวทางการรกษาและคำำาแนะนำาทางคำลนกดวย AGREE II พบวามเพยงคำำาแนะนำาทางคำลนก 12 ฉบบท�ผานการคำดเลอก การประเมนคำณภาพงานวจยทางคำลนกแบบมกลมคำวบคำมชนดท�มการสมดวย ROB และชนดท�ไมมการสมดวย ROBINS-I พบงานวจย 11 ใน 13 มคำณภาพสง หลกฐานตาง ๆ นำามาสประเดนสำาคำญซ�งสามารถนำามาปรบคำำาแนะนำาวธบรหารยาหยอดตาของประเทศไทย ไดแก 1. การทำาคำวามสะอาดดวงตา 2. การจดการฝาคำรอบขวดยาหลงเปดใชงาน 3. การจดตำาแหนงศรษะ 4. การเตรยมดวงตากอนหยอดตาโดยการดงเปลอกตาลางลงมาใหเปนกระพง และ 5. การจดวางน�วมอ โดยสรปพบวา การวจยคำร�งน�ทำาใหไดวธหยอดตาใหมท�นาจะมประสทธภาพ คำวามปลอดภย และสะดวกในการปฏบตมากข�นสำาหรบประชาชนท�วไป

ท�มา: Prayuth P, Peangjai K, Sarunya W, Jeerawat S, Jiraporn P. A Systematic Review of Eye Drops Instillation and Development of a New Method for General Population. TJPP 2020;3:752-71.

7วงการแพทยประจำำเดอนมถนายน 2563

[ โลกกวางทางแพทย ]

Interplay of Coronary Artery Calcium and Risk Factors for Predicting CVD/CHD Mortality: The CAC Consortium

จากขอมลท� ผานมาถงแมจะม

คำวามเปนไปไดมากวา coronary artery

calcium (CAC) จะสามารถใชเปนปจจย

ทำานายการเสยชวตจากทกสาเหตของผปวย

โรคำหวใจได อยางไรกตาม ยงขาดขอมล

ระยะยาวและขอมลแบบเฉพาะบางอยาง

มาสนบสนนขอสนนษฐานดงกลาว Grandhi

และคำณะ ทำาการศกษาโดยมวตถประสงคำ

เพ�อประเมนคำวามสมพนธและนำ�าหนกของ

coronary artery calcium (CAC) กบการเกด

long-term, cause-specific mortal ity

เม�อเปรยบเทยบกบคำวามเส�ยงพ�นฐานของ

ผปวย ดำาเนนการศกษาแบบไปขางหนา

ในหลายสถานท�วจย โดยมอาสาสมคำรท�เขารวม

งานวจยจำานวน 66,636 ราย ซ�งเม�อเร�มตน

ยงไมมภาวะ coronary heart disease และ

ไดรบการตรวจ CAC กอนเร�มการวจย จากน�น

ทำาการตดตามปจจยเส�ยงตาง ๆ ประกอบดวย

ประวตการสบบหร� ประวตโรคำไขมนในเลอด

ผดปกต ประวตการเปนโรคำเบาหวาน

ประวตการมภาวะคำวามดนโลหตสง และ

ประวตคำรอบคำรวญาตสายตรงท�ปวยเปน

โรคำหวใจ หลงตดตามผลการศกษานาน 12.5 ป

พบวามผปวยท�เสยชวตคำดเปนรอยละ 4.7

ของผเขารวมการศกษาท�งหมด และในจำานวนน�เสยชวตดวย

โรคำหวใจและหลอดเลอดคำดเปนรอยละ 37 ผลการศกษายงแสดง

ใหเหนอกวาผท�ม CAC scores ≥ 400 จะมคำวามเส�ยงการเสยชวต

จากโรคำหวใจและหลอดเลอดสงอยางมนยสำาคำญทางสถต (hazard

ratio [HR] 5.44; 95% confidence interval [CI] 3.88-7.62 and

HR: 4.15; 95% CI 3.29-5.22, respectively) เม�อเปรยบเทยบกบ

ผท�ม CAC = 0 ในขณะท�ผปวยท�มคำวามเส�ยงมากกวาหรอเทากบ

3 ขอ กลบพบวามคำวามเส�ยงการเสยชวตจากโรคำหวใจและ

หลอดเลอดไมมากนกเม�อเปรยบเทยบกบผท�ไมมคำวามเส�ยง (HR

2.09; 95% CI 1.52-2.85 and HR 1.84; 95% CI 1.46-2.31,

respectively) และผลการศกษาท�นาสนใจมากท�สดคำอ ถงแมผปวย

จะไมมปจจยเส�ยงใด ๆ แตหากพบวาม CAC ≥ 400 จะมคำวามเส�ยง

การเสยชวตจากโรคำหวใจและหลอดเลอดสงกวาผปวยท�ม

คำวามเส�ยงมากกวาหรอเทากบ 3 ขอ แตม CAC = 0 งานวจยน�

สามารถสรปไดวาการม CAC score สงสามารถเปนปจจยทำานาย

การเสยชวตจากทกสาเหตในระยะยาวของผปวยโรคำหวใจได

ท�มา: Grandhi GR, Mirbolouk M, Dardari ZA, et al. Interplay of Coronary Artery Calcium and Risk Factors for Predicting CVD/CHD Mortality: The CAC Consortium. JACC Cardiovasc Imaging. 2020;13(5):1175-86. doi:10.1016/j.jcmg.2019.08.024

8 วงการแพทย ประจำำเดอนมถนายน 2563

[ โลกกวางทางแพทย ]

ขอบงช�ใหมของยา Dapagliflozin ท�ไดรบการอนมตจากสำำนกงานคณะกรรมการอาหารและยา

เม�อวนท� 15 พฤษภาคำม พ.ศ. 2563 ยา Dapagliflozin (ยาลดระดบนำ�าตาลในเลอดกลม SGLT2 inhibitors) ไดรบการอนมต

ขอบงช�เพ�มเตมจากสำานกงานคำณะกรรมการอาหารและยา คำอ

1. ใชเพ�อปองกนการเกดอาการใหมหรอการแยลงของภาวะหวใจลมเหลว หรอการเสยชวตจากโรคำหวใจและหลอดเลอด

2. ใชเพ�อปองกนการเกดอาการใหมหรอการแยลงของโรคำไต

ท�งน�มขอสงเกตท�สำาคำญซ�งแพทยคำวรอธบายใหแกผปวยเขาใจคำอ การใชยาดงกลาวไดรบการอนมตในผท�ปวยเปนโรคำหวใจ

และหลอดเลอดท�อาจมโรคำไตหรอมการเส�อมลงของไตรวมดวยแลวเทาน�น โดยไมมขอบงช�ในผปวยท�ไมเปนโรคำเบาหวาน

ท�มา: https://www.facebook.com/thaiheart/

9วงการแพทยประจำำเดอนมถนายน 2563

[ ขาวสารการแพทย ]กองบรรณาธการ •

นพ.ณรงค อภกลวณช รองอธบดกรมการแพทย กลาววา กระทรวงสาธารณสข โดยกรมการแพทยรวมกบภาคเครอขาย ไดพฒนาระบบบรการผปวยนอกวถใหม (New Normal OPD) เพ�อความปลอดภยของผมารบบรการและบคลากรผปฏบตงาน ลดความแออด ลดระยะเวลารอคอย และลดความเหล�อมลำ�า สรางความเสมอภาค ไดรบบรการท�มคณภาพ เหมาะสมกบภาวะความเจบปวยท�แตกตางกนในแตละรายใหมความปลอดภย ลดโอกาสตดเช�อของผมารบบรการและบคลากรผปฏบตงาน สามารถคดกรองผ ปวยกอนมาโรงพยาบาลผานแอปพลเคชน มจดคดกรองท�โรงพยาบาล และจดจดบรการผปวยท�อาจตดเช�อแยกจากผปวยอ�น เม�อไปพบแพทยท�หองตรวจ จดสถานท�/ท�น�งใหมการเวนระยะหางอยางนอย 1 เมตร มจดลางมอ/แอลกอฮอลเจล ผรบบรการและเจาหนาท�ตองสวมหนากากอนามย/หนากากผาตลอดเวลา ทำาความสะอาดจดเส�ยงสมผสตาง ๆ รวมถงลดความแออดและลดระยะเวลาการรอคอย โดยจำากดจำานวนญาตไมควรเกน 2 คน (หากไมจำาเปน)

สธ.ปรบระบบบรการผ�ปวยนอกวถใหม ปลอดภยท�งผ�รบและผ�ให�บรการ

“สาธต” มอบนวตกรรมท�ครอบศรษะความดนบวกปองกน COVID-19 ให� ร.พ.แมสอด ดร.สาธตปตเตชะรฐมนตรชวยวาการกระทรวงสาธารณสข กลาววา การระบาดของ COVID-19 หนวยงานภาครฐ เอกชน และสถาบนการศกษา ไดคดคนนวตกรรมชวยบคลากรทางการแพทยรบมอกบ COVID-19 จำานวนมาก ลาสดวศวกรประจำากองวศวกรรมการแพทย กรมสนบสนนบรการสขภาพ ไดรวมกบสถาบนพลาสตก คดคนนวตกรรมท�ครอบศรษะความดนบวกสำาหรบบคลากรทางการแพทยใชปองกน COVID-19 รวมท�งโรคตดตอระบบทางเดนหายใจอ�น ๆ ใชงานงาย ราคาไมแพง ตนทนการผลตประมาณ 12,000 บาท นำาไปใชไดในทก ๆ แผนกท�ตองสมผสกบผปวย ท�งหองฉกเฉน หองผาตด หองทนตกรรม ลดการใชหนากากอนามย ท�งน�ไดทดลองใชท�คณะทนตแพทยศาสตร มหาวทยาลยมหดล และนำามาปรบแกใหสวมใสงาย โดยนำามามอบใหโรงพยาบาลแมสอดเปนแหงแรกของประเทศ และหลงจากน�จะไดนำาไปจดลขสทธ�และผลตเพ�อนำาไปมอบใหแกโรงพยาบาลท�วประเทศตอไป ซ�งนวตกรรมดานการปองกนการตดเช�อท�ทกหนวยงานคดคนข�นมามประโยชนมากสำาหรบบคลากรดานหนาท�ตองสมผสกบผรบบรการจำานวนมาก โดยเฉพาะผท�ตอง

เขารบการรกษา รบการผาตดแบบเรงดวน การบรการแบบฉกเฉนและไมสามารถใหประวตท�ชดเจนได นวตกรรมเหลาน�จะชวยใหลดความเส�ยง สรางความม�นใจใหแกบคลากรทางการแพทยไดในระดบหน�ง

การลงทะเบยน/ตรวจสอบสทธ�/นดเวลาตรวจ online กอนมาโรงพยาบาล หรอผาน kiosk เม�อมาถงโรงพยาบาลแลว มระบบตรวจรกษาทางไกลสำาหรบผปวยเกาควบคมโรคไดด การรบยาผานชองทางดวนในกรณนดท�ไมตองพบแพทย การรบยารานยาใกลบาน การสงยาทางไปรษณย หรอ อสม.สงยาถงบาน ข�นกบความพรอมของแตละหนวยบรการ ขณะน�ดำาเนนการแลวในโรงพยาบาลสงกดกรมการแพทย และในโรงพยาบาลภาครฐและเอกชนหลายแหง ซ�งจะมผลในการลดความเส�ยงตอการตดเช�อ เพ�มความสะดวกรวดเรวแกผมารบบรการ

10 วงการแพทย ประจำำเดอนมถนายน 2563

[ ขาวสารการแพทย ]

นพ.โอภาส การยกวนพงศ อธบดกรมวทยาศาสตรการแพทย

กลาววา กรมวทยาศาสตรการแพทย โดยสถาบนชววตถ เปนหองปฏบตการ

ในการควบคมคณภาพวคซนภาครฐซ�งองคการอนามยโลกใหการรบรองเปน

หองปฏบตการท�ไดมาตรฐานในระดบภมภาคสำาหรบการวจยพฒนาวคซน

COVID-19 ในประเทศ กรมวทยาศาสตรการแพทยไดชวยตรวจหาระดบ

ภมคมกนในหนท�ไดรบวคซนตนแบบ โดยวธ plaque reduction neutralization test

(PRNT) ซ�งตองทดสอบโดยใชเช�อไวรส COVID-19 ภายใตระดบความปลอดภย

ทางชวภาพระดบ 3 การทดลองโดยนำาซร�มจากเลอดหนท�ไดรบวคซนตนแบบ

มาเจอจางท�ระดบตาง ๆ กน จากน�นนำามาผสมกบไวรส COVID-19 กอนนำาไป

ใสลงในเซลลแลวนำาไปบมในอณหภมท�เหมาะสมนาน 6 วน จากน�นนำาไปยอมส

และตรวจนบจำานวนไวรส ถาซร�มในเลอดไมมภมคมกน เซลลกจะตดเช�อ 100%

แตถาเซร�มในเลอดมภมคมกนสามารถปองกนเช�อได ไวรสท�อยในเซลลท�ม

การตดเช�อจะลดลงอยางนอย 50% ซ�งภมคมกนท�ไดไมสามารถระบไดแนชดวา

สามารถปองกนโรคไดดหรอไม เน�องจากยงไมมขอมลท�ชดเจนและยอมรบ

ในการดภมคมกนข�นดหรอไมดน�นสามารถดไดจากการเจอจางซร�ม ถาเจอจางมาก

และพบการทำาลายเช�อไวรสโดยภมคมกนในซร�มลดลง 50% แสดงวามภมคมกน

สงในหน ซ�งวคซนตนแบบของคณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย ท�สงมา

ใหกรมวทยาศาสตรการแพทยตรวจพบวาสามารถเจอจางซร�มไปถง 500 เทา

ยงสามารถทำาลายเช�อไวรสได แสดงวาในซร�มหนมภมคมกนสงตอไวรส COVID-19

ข�นตอนตอไปวคซนตนแบบน�จะนำาไปทดลองในลงและในคนตอไป

กรมวทยฯ เผยข�นตอนการตรวจหาระดบภมค�มกนในหนท�ได�รบวคซน COVID-19

“สวนในประเดนเร�องของการจะไดใชวคซน

เม�อไหรน�นเปนเร�องของอนาคต ยงไมสามารถตอบได

ซ�งบางประเทศรายงานเรวท�สดตนป พ.ศ. 2564

บางประเทศรายงานปลายป พ.ศ. 2564 ซ�งการวจย

พฒนาวคซนไมใชเร�องงาย แตละข�นตอนตอง

ทดสอบในส�งมชวตทำาใหผลท�ไดมความแปรปรวน

ของการทดสอบ จงคาดการณไดยากวาวคซนท�ม

คณภาพ มความปลอดภย และมประสทธผลน�น

จะสำาเรจไดเม�อใด อยางไรกตาม เช�อวาประเทศไทย

มศกยภาพท�งบคลากรและเทคโนโลยท�ไมไดเปนรอง

นานาชาตมากนก โดยเฉพาะมหาวทยาลยหรอ

หนวยงานภาคอดมศกษาตาง ๆ มความพรอม

เพยงแตเราไมสามารถดำาเนนการเพยงหนวยงานเดยว

ไดอยางครบวงจร จงจำาเปนตองอาศยความรวมมอกน

ในหลายภาคสวน เพ�อใหประเทศไทยสามารถพฒนา

และผลตวคซน COVID-19 จนประสบความสำาเรจได”

11วงการแพทยประจ�าเดอนมถนายน 2563

พญ.วรนทพย สวางศรจตแพทยเดกและวยรน

สถาบนสขภาพจตเดกและวยรนราชนครนทร

•

[ Mind Health ]

สถานการณโรคระบาดทเกดขนในปจจบนถอเปนเรองใหมและเรองใหญทเกดขนในระบบสาธารณสข

ทวโลก ประเทศไทยเอง แมสถานการณอาจจะไมรนแรงเทาในบางประเทศ แตบคลากรทางสาธารณสขกไดรบ

ผลกระทบจากเรองดงกลาวไมมากกนอยซงกอใหเกดการเปลยนแปลงทงบคคลทวไปผปวยและพวกเราในขณะท

ทกคนก�าลงจดจองและใหความส�าคญกบสถานการณโรคระบาดทมผลกระทบโดยตรงตอทางรางกายแลว

ทางจตใจกมความส�าคญโดยเฉพาะบคลากรทางสาธารณสขผมหนาทดแลกายและใจของผปวย

ความทาทายทบคลากรทางสาธารณสขทวโลกตองเผชญในชวงเวลาการเกดโรคระบาด 1. ความตองการการดแลทางสาธารณสขอยางมากจากผปวยทเพมขนอยางรวดเรว และคนมากมาย

ทตองสงสยวาเปนโรค

2. ปญหาดานอปกรณทางการแพทย ทงนรวมถงการขาดแคลนเครองมอปองกนและอปกรณทาง

การแพทยไปจนถงความรสกไมสบายกายในการสวมใสและการสอสารทล�าบาก

3.ความเสยงในการตดเชอและการแพรเชอไปสบคคลอนเชนผรวมงานเพอนหรอแมกระทงครอบครว

4. ความรวมมอในการรกษาของผปวย แนนอนวาเมอเปนโรคอบตใหมทแพรกระจายไดงายและรกษา

ไดยาก มความไมแนนอนสง อาจท�าใหเกดความไมร ไมเขาใจ ไมระมดระวง และไมรวมมอจากตวผปวยเอง

สงผลในการจดการทางการแพทยทล�าบากเพมมากขน

5. ความเครยดในทท�างาน ในสถานการณโรคระบาดอาจท�าใหทกคนทท�างานตกอยในภาวะตงเครยด

กลววตกกงวลนอนไมหลบเปนตน

ดแลใจอยางไรใหไหวในวนทนาหวนไหว 1.ตอบสนองความตองการพนฐานของรางกายใหครบถวนนนคอการรบประทานอาหารใหครบ5หม

ตรงเวลาครบ3มอดมน�าและพกผอนใหเพยงพอ

2.ใหเวลาพกกบตวเองจดเวลาใหมชวงหนงทตดตวเองออกจากปญหาทท�างานอนญาตใหตวเองไดท�า

กจกรรมทรสกผอนคลายเชนฟงเพลงอานหนงสอคยกบเพอนเปนตนในบางคนอาจรสกผดทจะท�าสงเหลาน

มากกวาการดแลผปวยตลอดเวลา แตใหระลกไววาการทเราพกผอนจตใจในเวลานเพอทเราจะมจตใจทพรอม

ในเวลาทดแลผปวยไดดยงขน

ดแลใจอยางไรในวนทตองดแลผอน: COVID-19

12 วงการแพทย ประจ�าเดอนมถนายน 2563

[ Mind Health ]

3.พดคยกบผรวมงานแบงปนก�าลงใจใหกนและกนการเลาความรสกกลวหรอกงวลใหใครสกคนฟงจะท�าใหเรารสก

ดขน

4. สอสารอยางสรางสรรค ในการท�างานทตงเครยดจ�าเปนตองมการสอสารทชดเจนและเชงบวก การชนชมกน

ในทท�างานถอเปนแรงขบเคลอนทมททรงพลงและการพดคยแสดงความคดเหนถงแนวทางการแกไขเมอเกดปญหาจะชวยให

ทมมประสทธภาพมากยงขน

5.ตดตอครอบครวคนทเรารกสงตอความรกและความหวงใยระหวางกน

6. เคารพในความแตกตางของแตละบคคล ผรวมงาน หรอผปวยบางคน ตองการการพดคยเพอผอนคลายปญหา

แตในบางคนอาจตองการเวลาทจะอยคนเดยวมากกวา

7.อพเดตขอมลจากแหลงขอมลทนาเชอถอมสวนรวมในการประชมเพอฟงขอมลสถานการณและแผนการรบมอ

8. จ�ากดการรบสอ การเปดดโซเชยลมเดยหรอสอโทรทศนทมเรองราวเนอหาซ�า ๆ จะเพมความกงวล และลด

ประสทธภาพการท�างานของเรา

9.ส�ารวจตวเองอยางสม�าเสมอเรองความเครยดความเศราหรอความวตกกงวลอาจแสดงออกเปนอาการทางกาย

เชนนอนไมหลบรสกทอแทหมดหวงหงดหงดงายหลงลมงายหากมอาการดงกลาวอาจตองปรกษาผรวมงานหรอผบงคบบญชา

10. ท�างานอยางเตมความสามารถในเวลาปฏบตงาน แมวางานจะลน หรอยงวนวายแคไหน ใหเตอนตวเองวา

เราจะดแลผปวยอยางเตมท

“ขอใหถอประโยชนสวนตนเปนทสอง ประโยชนของเพอนมนษยเปนกจทหนง

ลาภทรพยและเกยรตยศจะตกมาแกทานเอง ถาทานทรงธรรมะแหงวชาชพไวใหบรสทธ”

พระราโชวาทในสมเดจพระมหตลาธเบศรอดลยเดชวกรมพระบรมราชชนก

อางองจาก• “Sustaining the Well-Being of Healthcare Personnel during Coronavirus and other Infectious Disease Outbreaks” Center

for the Study of Traumatic Stress. https://www.cstsonline.org/assets/media/documents/CSTS_FS_Sustaining_WellBeing_Healthcare_Personnel_during_Infectious_Disease_Outbreaks.pdf

“ขอใหบคลากรทางการแพทยทกทานสขภาพแขงแรงทงกายและใจคะ”

13วงการแพทยประจำำเดอนมถนายน 2563

[ In Focus ]กองบรรณาธการ •

ซเอมเอมย ผนก รามาฯ เปดหลกสตร 2 ปรญญาซเอมเอมย ผนก รามาฯ เปดหลกสตร 2 ปรญญา“แพทยนกบรหาร” “แพทยนกบรหาร”

ขบเคล�อนระบบสาธารณสขไทย พรอมต�งรบวกฤตสขภาพท�วโลก วทยาลยการจดการ มหาวทยาลยมหดล (CMMU) รวมกบคณะแพทยศาสตร

โรงพยาบาลรามาธบด เปดหลกสตร “แพทยศาสตรบณฑต-การจดการมหาบณฑต” หรอ

“แพทยนกบรหาร” มงเนนการสอนแบบปฏบตจรง (Practical Learning) เนนการเรยนร

และปฏบตจรงพรอมแลกเปล�ยนความรประสบการณตรงกบอาจารยผสอนและผเช�ยวชาญ

ในภาคอตสาหกรรมรวมถงศกษาดงานจรงท�โรงพยาบาลภาครฐและเอกชนและสถานประกอบการ

ดาน Health & Wellness เพ�อผลตแพทยนกบรหารท�มภาวะผนำา มศกยภาพดาน

กระบวนการคดและบรหารจดการสการสรางประโยชนและการเปล�ยนแปลงเชงบวกตอองคกร

หรอระบบสาธารณสขไทย รบวกฤตดานการแพทยและสาธารณสขประเทศและต�งรบวกฤต

สขภาพท�วโลก อนสอดคลองกบจดแขงของไทยในการเปน “Medical Hub andWellness

Tourism” ท�งน�ผสำาเรจการศกษาหลกสตรดงกลาวจะไดรบปรญญา 2 ใบ คอ ปรญญาจาก

แพทยศาสตรบณฑต (พ.บ.) คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด และการจดการ

มหาบณฑต(หลกสตรนานาชาต)(กจ.ม.)จากวทยาลยการจดการมหาวทยาลยมหดลโดยพรอม

เปดรบนกศกษารนแรกเดอนตลาคมพ.ศ.2563และเร�มเรยนในเดอนสงหาคมพ.ศ.2564

14 วงการแพทย ประจ�าเดอนพฤษภาคม 2563

[ In Focus ]

เปาหมายชดเจนทจะเรงด�าเนนการเพอตอบสนองตอสถานการณการระบาดของCOVID-19ตลอดจน

เพอชวยลดความเสยงในการเสยชวตของผปวย COVID-19 โดยคาดวาจะเหนผลจากงานวจยภายใน

6เดอนหลงจากน

ดานนพ.เขตตศรประทกษสถำบนโรคทรวงอกหวหนำโครงกำรวจยฯใหขอมลงานวจย

เพมเตมวา ในสถานการณการระบาดของCOVID-19ทมความรนแรงมากขนการพฒนายาตานไวรส

จงเปนสงส�าคญเรงดวนเพอยบยงการแพรระบาดของเชอไวรสดงกลาว ซงการสรางแบบจ�าลองปอด

เสมอนจรงเพอจ�าลองการแสดงออกของโปรตนเปนสงจ�าเปนตอการพฒนายาตานไวรส เนองจาก

COVID-19อาศยโปรตนชนดหนงทส�าคญเปนตวรบเปาหมายชนด ACE2 ในการเขาสเซลลซงพบมาก

ในเซลลปอดและเซลลอนๆ ในอวยวะส�าคญรวมไปถงการเสยชวตของผตดเชอCOVID-19มกเกดจาก

อาการปอดอกเสบรนแรงเปนตนดงนนงานวจยการพฒนาแบบจ�าลองปอดโดยแบบจ�าลองการเลยง

เซลลสามมตเพอการทดสอบยาในการรกษา COVID-19 จงมวตถประสงคทจะใชเปนโครงการตนแบบ

ทจะทดสอบยาทใชในการรกษาCOVID-19โดยยาทเราจะใชทดสอบจะมคณสมบตลดการออกฤทธกระตน

การอกเสบทปอด รวมถงสารทเขาไปแยงจบกบเชอ SARS-CoV-2 เพอลดโอกาสการผานของเชอ

SARS-CoV-2เขาสเซลลปอดโดยไดรบความรวมมอจากนกวจยชนน�าไมวาจะเปนคณะวทยาศาสตร

มหาวทยาลยเกษตรศาสตรคณะเภสชศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลยคณะวทยาศาสตรมหาวทยาลย

มหดลรวมถงทปรกษาจากสถาบนChineseacademyofsciencesซงแบบจ�าลองการเลยงเซลลแบบ

สามมตในลกษณะนสามารถจ�าลองรปแบบการแสดงออกของโปรตนรวมถงสภาวะตางๆทคลายกบ

ปอดมนษยมากทสดรวมถงเปนวธทสะดวกและรวดเรวทงนค�าตอบของงานวจยกจะเปนกญแจส�าคญ

ในการไขรหสการศกษาทางคลนกในระยะตอไป เพอชวยพฒนารปแบบการรกษาอาการปอดอกเสบ

ทเกดจากการตดเชอCOVID-19และเปนการเพมโอกาสทจะน�ายาหรอสารทยบยงการตดเชอทปอดมาเปน

อกทางเลอกหนงในการรกษาผปวยCOVID-19ตลอดจนชวยลดอตราการเสยชวตของผปวยCOVID-19

ดวย

15วงการแพทยประจ�าเดอนพฤษภาคม 2563

[ In Focus ]•

อยางไรกตาม นอกจากการพฒนางานวจยเรอง “การพฒนาแบบจ�าลองปอดโดยแบบจ�าลอง

การเลยงเซลลสามมตเพอการทดสอบยาในการรกษาCOVID-19”แลวเพอเปนการวางแนวทางแกปญหา

จากผลกระทบของCOVID-19ทเกดขนเพอน�าไปสแนวทางการพฒนาแกปญหาทอาจเกดซ�าขนในระยะยาว

รวมถงเปนแนวทางการตดสนใจเชงนโยบายของรฐบาลในระยะตอไปกบการลอกดาวนตอหรอปลด

ลอกดาวนประเทศ ตลอดจนการวางแนวทางแกปญหาและพฒนาระยะยาวนน จ�าเปนตองพจารณา

ใชขอมลทางวชาการทมความชดเจนในการก�าหนดนโยบายหรอมาตรการตาง ๆ กบประชาชนมากยงขน

ดวยเหตนสถาบนวจยระบบสาธารณสข (สวรส.) จงรวมกบคณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด

มหาวทยาลยมหดลท�าการศกษาวจย“พฒนำแบบจ�ำลองบรณำกำรระบบกำรแกไขปญหำโรคตดเชอ

ไวรสโคโรนำ2019เพอสนบสนนกระบวนกำรตดสนใจเชงนโยบำย”

ผศ.ดร.จรวยพร ศรศศลกษณ ผจดกำรงำนวจยอำวโส สถำบนวจยระบบสำธำรณสข

ใหขอมลในเรองนวา ประเทศไทยตองการองคความรเกยวกบการพยากรณสถานการณการระบาดของ

COVID-19ทสมพนธเชอมโยงกบผลลพธจากการด�าเนนการควบคมโรคทเกยวของทางดานเศรษฐศาสตร

และสงคม ซงธรรมชาตของโรคอบตใหมซงความรทมอยในปจจบนยงมไมมาก ท�าใหอาจมขอจ�ากด

ในการควบคมโรคหรอการจดการปญหาทอาจไมประสบความส�าเรจเตมทเพราะมผลขางเคยงของนโยบาย

ทไมไดคาดคดไวลวงหนา เชน การตดสนใจด�าเนนนโยบายดานการควบคมโรคบางอยางอาจไมคมคา

ในระยะยาวเนองจากเกดผลกระทบดานเศรษฐกจและสงคมในระดบทมากเกนไปส�าหรบประชาชนบางกลม

เปนตน

“การวจยนไดใหความส�าคญกบงานวจยทมาประยกตใชกระบวนการคดเชงระบบเพอวเคราะห

ทางเลอกเชงนโยบายในการแกไขปญหาCOVID-19 และลดขอจ�ากดของการคดแบบแยกสวน โดยท�า

ความเขาใจความสมพนธระหวางองคประกอบของระบบในมมมองตางๆ ทหลากหลายไดอยางมประสทธภาพ”

ผศ.ดร.จรวยพรกลาว

ผศ.ดร.นพ.บวรศมลระพนธคณะแพทยศำสตรโรงพยำบำลรำมำธบดมหำวทยำลยมหดล

หวหนำโครงกำรวจยฯ กลาววา จากการศกษาโดยแบบจ�าลองทใชในการวจยท�าใหเหนวานโยบาย

ทเกดขนไมสามารถมาจากภาครฐเพยงอยางเดยว ทงมาตรการระยะสนของรฐบาลในการปดเมอง

ปดประเทศการปรบพฤตกรรมสวนบคคลการลดความหนาแนนของชมชนตองการการมสวนรวมจาก

หนวยตางๆในอกหลายประเดนโดยเฉพาะการจดการเชงโครงสรางซงท�าไดงายกวาการเปลยนใหคนมา

ปรบพฤตกรรมเชนการขนรถเมลหรอรถไฟฟาทมผคนหนาแนนเบยดเสยดเปนปกตการใหยนหางกน

16 วงการแพทย ประจ�าเดอนพฤษภาคม 2563

[ In Focus ]

1-2 เมตรจงเปนเรองยาก จงตองอาศยการจดการเดนรถใหถขนโดยภาคเอกชน ตลอดจนการพฒนา

นวตกรรมทเหมาะกบบรบทสงคมชนบททผสงอายอยเปนครอบครวใหญทมโจทยตองมาชวยกนคดวา

การเวนระยะหางกบผสงวยของสงคมไทยจะมหนาตาแบบไหน ซงนกสงคมวทยา นกพฤฒาวทยา แพทย

เวชศาสตรผสงอายหรอสถาปนกสามารถเขามาชวยออกแบบชองวางของมาตรการนไดหรอแมแตกรณ

ทรฐบาลก�าลงแกไขปญหาอยคอการแยกผเสยงตดเชอและตองกกโรคหรอการใหอยบานจะอยบานไดนาน

แคไหนยงคนในระดบลางทมบานคบแคบกยงเสยงแพรเชอใหกบคนในบานซงลกษณะนจะท�าอยางไร

ผศ.ดร.นพ.บวรศมอธบายวาการวจยเพอท�าความเขาใจโครงสรางของระบบทซบซอนซงเปนทมา

ของพฤตกรรมของผมสวนไดสวนเสยในระดบบคคลและองคกรสการพฒนาขอเสนอรอบดานทผานการทดสอบ

นโยบายในแบบจ�าลองสถานการณ เพอใหผ ก�าหนดนโยบายสามารถเลอกด�าเนนนโยบายทมโอกาส

สรางผลลพธในการควบคมโรคมากทสด และมผลกระทบเชงลบนอยทสดจากการตดสนใจเชงนโยบาย

บนพนฐานของขอมลทางวชาการและมการบรหารความเสยงทอาจเกดจากผลการตดสนใจเหลานน

แบบจ�าลองระบบบรณาการเพอแกไขปญหาCOVID-19ซงเปนแบบจ�าลองทางระบาดทเรยกวาSEIRModel

จะชวยใหผก�าหนดนโยบายและนวตกรกลมตางๆ เหนภาพรวมของปญหาและสามารถใชทดสอบผลลพธ

ของแตละนโยบายทมองผลลพธและผลกระทบอยางครบถวนสามารถพจารณาหาแนวทางการจดการหรอ

ทางออกเชงกลยทธในระยะยาวทไดผลดทสด

“ตวอยางเชน หาก COVID-19 ยงอยนานถง 2 ป ซงถาปดเมองไปเรอย ๆ ประชาชนคงทน

พษเศรษฐกจไมไหวแตถาเราตองเปดประเทศบางสวนหรอใหคนบางกลมออกไปท�ากจกรรมทางเศรษฐกจ

แบบจ�าลองสถานการณจะชวยแสดงใหเหนวาเปดกลมใดจะมโอกาสการเกดการระบาดใหมนอยทสด รวมทง

เปดภาคสวนไหนจะลดผลกระทบดานลบในทางเศรษฐกจและสงคมไดมากทสด ฯลฯ ทงหมดนคอ

การคาดการณเพอการออกแบบนโยบายดงนนจะเหนไดวาแบบจ�าลองนไมเพยงแคท�างานเชงระบาดเทานน

แตไดเชอมกบเศรษฐศาสตรสงคมรวมทงชวยการสอสารเรองกระบวนการแกไขปญหาใหสาธารณะไดชวยกนคด

ชวยกนท�างานไดดวย”

17วงการแพทยประจำำเดอนมถนายน 2563

[ Special ]กองบรรณาธการ •

การตรวจหาเช�อ การตรวจหาเช�อ COVID-19COVID-19 ทางนำำ�าลายทางนำำ�าลายและการใชเทคโนำโลยและการใชเทคโนำโลย LAMP PCRLAMP PCR

คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล

จดการแถลงขาวเร�อง “การตรวจหาเช�อ COVID-19 ทางนำำ�าลาย

และการใชเทคโนำโลย LAMP PCR” ข�นำ โดยไดรบเกยรตจาก

นำพ.โอภาส การยกวนำพงศ อธบดกรมวทยาศาสตรการแพทย

ศ.นำพ.ปยะมตร ศรธรา คณบดคณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด

มหาวทยาลยมหดล และ รศ.ดร.พลงพล คงเสร คณบดคณะวทยาศาสตร

มหาวทยาลยมหดล เก�ยวกบความสำาเรจในำการคดกรองผตดเช�อ

COVID-19 จากนำำ�าลายและการใชเทคโนำโลย LAMP PCR ซ�งเปนำ

ความรวมมอระหวางกรมวทยาศาสตรการแพทย คณะวทยาศาสตร

มหาวทยาลยมหดล และคณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด

มหาวทยาลยมหดล

18 วงการแพทย ประจำำเดอนมถนายน 2563

[ Special ]

ดวยในปจจบนการวนจฉยการตดเช�อCOVID-19ใชตวอยางตรวจจากทางเดนหายใจสวนตน

โดยการเกบตวอยางตรวจจากโพรงหลงจมก (nasopharyngeal) และลำาคอ (throat) โดยการเกบ

ส�งสงตรวจตองใชอปกรณการเกบ(swab)ซ�งเกบส�งสงตรวจโดยบคลากรทางการแพทยผรบการตรวจ

อาจมความระคายเคองและเจบจากการเกบส�งสงตรวจ ซ�งบคลากรผเกบตวอยางมความเส�ยง

ตอการตดเช�อ อกท�งการขาดแคลนอปกรณปองกนสวนบคคล (PPE) ในชวงท�มการระบาดของ

COVID-19ยงเปนปญหาท�วโลก

จากการทบทวนวรรณกรรมพบวาตอมนำ�าลายมตวรบ (receptor) ของเช�อ SARS-CoV-2

ซ�งเปนสาเหตของCOVID-19และพบวาในผปวยท�ไดรบการยนยนการวนจฉยโรคCOVID-19แลว

สามารถตรวจพบเช�อไดในนำ�าลายในชวงท�เขารบการรกษาในโรงพยาบาลจงเปนท�มาของการศกษาน�

โดยคณะผวจยตองการศกษาความสามารถของการใชนำ�าลายเพ�อการวนจฉยCOVID-19

19วงการแพทยประจำำเดอนมถนายน 2563

[ Special ]

คณะผวจยไดเกบตวอยางนำ�าลาย และตวอยางตรวจจากโพรงหลงจมกและลำาคอ

จากผเขารบการตรวจท�คลนกโรคระบบทางเดนหายใจ(ARIclinic)ในโรงพยาบาลรามาธบดท�มอาย

มากกวา18ปมอาการทางเดนหายใจและเขาเกณฑเฝาระวงและสอบสวนผปวยCOVID-19(PUI)

ในชวงท�มการระบาดของ COVID-19 ในกรงเทพมหานคร จำานวน 200 ราย โดยใหผเขารบ

การตรวจบวนนำ�าลายใสกระปองกอนทำาการเกบตวอยางมาตรฐานคอตวอยางจากโพรงหลงจมก

และลำาคอและนำามาตรวจหาเช�อSARS-CoV-2 ดวยการทดสอบRT-PCRในตวอยางนำ�าลาย

จากการศกษาน�พบเช�อSARS-CoV-2จากการตรวจจากตวอยางมาตรฐาน19ราย(รอยละ9.5)

และตรวจพบ SARS-CoV-2 จากการตรวจตวอยางนำ�าลาย 18 ราย (รอยละ 9.0) โดยเม�อ

เปรยบเทยบกบวธมาตรฐานพบวาการทดสอบ RT-PCR ในนำ�าลายมความไว (sensitivity)

รอยละ 84.2 ความจำาเพาะ (specificity) รอยละ 98.9 และมความสอดคลองของผลตรวจ

(agreement)รอยละ97.5

จากผลการศกษาพบวาการใชนำ�าลายเพ�อเปนตวอยางในการตรวจวนจฉย COVID-19

มความไวและความจำาเพาะสง การเกบนำ�าลายเพ�อเปนตวอยางในการตรวจวนจฉย COVID-19

มความเปนไปไดในการนำาไปตอยอดในการคนหาผปวยในชมชนและสถานท�ท�มทรพยากรจำากด

เน�องจากการตรวจมความสะดวกและสามารถเกบตวอยางไดรวดเรวในกลมประชากรจำานวนมากได

อกท�งยงสามารถลดการใช PPE และอปกรณเกบส�งสงตรวจ คณะผวจยกำาลงดำาเนนการศกษา

วธการตรวจหาการตดเช�อ SARS-CoV-2 ท�มความไวสง เพ�อเปนเคร�องมอในการวนจฉย

COVID-19ท�ดย�งข�นตอไป

20 วงการแพทย ประจ�าเดอนมถนายน 2563

[ Movement ]กองบรรณาธการ•

สมาคมตอมไรทอแหงประเทศไทย จดการอบรมวชาการ

โรคตอมไรทอในเวชปฏบต คร�งท� 35 “Update in Endocrinology”

ระหวางวนท� 22-24กรกฎาคมพ.ศ.2563ณ หองประชมสยามมกฎ

ราชกมารอาคารเฉลมพระบารม๕๐ปซ.ศนยวจยกรงเทพฯโดยแบง

รปแบบของการลงทะเบยนออกเปน ผสนใจน�งฟงในหองประชม

(จำานวนจำากด)คาลงทะเบยน3,000บาทรวมคาอาหารกลางวนอาหารวาง

และหนงสอ ในกรณท�เกนจำานวนผสนใจสามารถเขารวมประชม virtual

meetingคาลงทะเบยน2,000บาท(จดสงหนงสอทางไปรษณย)

ผสนใจสามารถลงทะเบยนเขารวมงานไดท�QRCodeตามภาพ

หรอกรอกขอมลใน google form เวบไซตสมาคมตอมไรทอ

แหงประเทศไทยwww.thaiendocrine.org

ภาควชากมารเวชศาสตร จฬาฯ จดประชมวชาการผานระบบออนไลนCUPA 2020 ครงท 21 ภาควชากมารเวชศาสตร คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลยจดการอบรมวชาการระยะส�นประจำาปพ.ศ.2563CUPA2020คร�งท�21“MultidisciplinaryApproachinDailyPediatricPractice”ระหวางวนท�3-7สงหาคมพ.ศ.2563โดยผานทางระบบออนไลนท�งน�ผเขารวมการอบรมจะไดรบหนวยกตการศกษา CME จำานวน 28.75 หนวยกต,E-bookfileเอกสารประกอบการอบรมจดหมายรบรองการเขารวมประชมและกระเปา (จดสงทางไปรษณย มจำานวนจำากดเพยง 300 ใบเทาน�น)นอกจากน�สามารถรบฟงการบรรยายผานชองทางออนไลนและสามารถยอนดไดในระยะเวลา3เดอน ผสนใจสามารถลงทะเบยนออนไลนไดทางQRCodeคาลงทะเบยน1,000 บาท ชำาระโดยการโอนเงนเขาบญช ธนาคารไทยพาณชย สาขาสภากาชาดไทยช�อบญช“กมารเวชศาสตร(การศกษาตอเน�อง)”เลขท�บญช045-255217-4 (บญชออมทรพย) จากน�นสงหลกฐานการชำาระเงนและสามารถตดตอผานทางLineaccount ไดท� ID:CUPA2020หรอสแกนQRCodeตามภาพหรอสอบถามรายละเอยดเพ�มเตมไดท�คณขวญเดอนแผนเลยบโทรศพท0-2256-4951,0-2256-4971หรอทางLineofficialaccount:https://lin.ee/2fdy5qfQK

อบรมวชาการโรคตอมไรทอในเวชปฏบต ครงท 35

21วงการแพทยประจำำเดอนมถนายน 2563

[ เสยงแพทย ]พญ.เชดช อรยศรวฒนา

กรรมการแพทยสภาทปรกษาสมาคมพทกษสทธขาราชการ

•

เม�อเกดปรากฏการณของโรคโควด-19เกดการระบาดไป

ท�วโลกเร�มในปลายปค.ศ.2019อนทำาใหโรคน�ไดช�อวาCorona

VirusDisease-19(COVID-19)ตรงกบพ.ศ.2562เร�อยมาจนถง

กลางปพ.ศ.2563กลางปแลวกยงมการระบาดเพ�มข�นในอกหลายๆ

ประเทศ และหลาย ๆ ประเทศกยงควบคมการระบาดไมได

ยงมผปวยรายใหมเกดเพ�มข�น หรอเคยควบคมไดแลวกกลบมา

ระบาดใหมอกกม จนถงวนท�เขยนบทความน�มจำานวนผปวย

ท�วโลกแลว 9,037,142 คน เสยชวตไปแลว 469,595 คน

รกษาหายแลว 4,796,528 คน ประเทศสหรฐอเมรกามผปวย

จำานวนมากท�สดแตสำาหรบประเทศไทยน�นนบวาสามารถปองกน

การแพรระบาดของโรคน�ในระดบด มผปวยเพยง3,000กวาคน

มผเสยชวตเพยง 50 คน มหลายประเทศไดกลาวยกยอง

การควบคมโรคของประเทศไทยท�ปกปองชวตคนไทยไดมากมาย

ตอนท�มโรคระบาดน�ในชวงแรกๆ รฐบาลหลายประเทศ

ไมสามารถจดการควบคมโรคไดดเพราะเปนโรคอบตใหม

จากเช�อไวรสตวใหม แพทย พยาบาล นกวจย นกวทยาศาสตร

หลายๆวชาชพตองรวมกนสงเกตศกษาวจยท�งวธตรวจหาเช�อ

วธการรกษาความรนแรงของโรคและวธการตดตอการสอบสวน

เพ�อหาตนตอการแพรระบาดของโรคในแตละชมชน เพ�อปองกน

การแพรระบาดการกกกนผสงสยวามการตดเช�อและการปองกน

ผท�ยงไมตดเช�อเพ�อไมใหโรคแพรกระจายตอไป

เน�องจากโรคน�เปนเช�อโรคท�มองไมเหนตวแตมพษราย

ท�สามารถแอบแฝงไปอยในรางกายคนเรา เหมอนเปนพาราไซต

(parasite)หรอพยาธในรางกายเหมอนพยาธตวตดพยาธปากขอ

พยาธไสเดอนท�แอบแฝงอยในลำาไสคนคอยแยงอาหารของคนน�นไป

แตเจาตวไวรสโคโรนาสายพนธใหมท�ทำาใหเกดโรคโควด-19 น�

มนเปนพยาธท�มองไมเหนตวและมนกเขาสรางกายเราทางลมหายใจ

ทางเย�อบนยนตาและทางปากซ�งเปนจดออนของมนษยท�เช�อโรคน�

แอบแฝงเขาไปไดงายท�สด เพราะคนเราหายใจนาทละ 20 คร�ง

ความเส�ยงตอการไดรบเช�อจงสงมากและเช�อโรคน�กแพรจากคนท�มเช�อ

แตยงไมปวยไปสคนใกลชดในระยะพดคยจนนำ�าลายกระเดน

หรอในระยะไอ จาม ใกล ๆ กน เทากบวาเขาใกลใครบางคน

อกคนกอาจไดรบเช�อได และระยะฟกตวของเช�อกยาวนานจาก

การไดรบเช�อเขาไปประมาณ15-21วนกวาจะแสดงอาการปวยใหเหน

และยงไมมวคซนปองกนโรคและยารกษาโรคกเรยกวายงไมแนใจวา

จะใชยาใดจงจะรกษาใหหายปวยไดอยางรวดเรว และไมใหโรค

ลกลามจนรายแรงหายใจไมออกตองใสเคร�องชวยหายใจและผปวย

หลายคนตองสงเวยดวยชวตสวนผปวยท�รอดชวตมาไดกตองใชเวลา

รกษานาน ใชทรพยากรและกำาลงงานของบคลากรทางการแพทย

มากมายเพ�อรกษาผปวยแตละคนและถาบคลากรทางการแพทย

ไมมอปกรณปองกนตวเองใหดกตองสงเวยชวตตนในการชวย

รกษาชวตผอ�นท�เปนขาวปรากฏในหลายๆประเทศท�วโลก

จนมขอยตวาจะปองกนการแพรระบาดของโรคไดน�น

ตองรกษาระยะหางจากคนในสงคม ใสหนากากอนามย ลางมอ

ใหสะอาดกอนจะใชมอของตนไปสมผสตา จมก ปาก หรอ

รบประทานอาหารหลายๆ ประเทศตองมมาตรการหามประชาชน

ออกนอกบานงดกจกรรมรวมกลมทางสงคมงดกจกรรมทองเท�ยว

บนเทงคาขายปดสถานท�สาธารณะท�มคนไปรวมกลมกนมากๆ

ท�เรยกวา“Lockdown”ใหทกคนอยบานเพ�อไมใหออกไปรบเช�อ

หรอไมใหไปแพรเช�อท�เปนภยเงยบโจมตคนโดยไมรตวประเทศไหน

มมาตรการคมเขมกมการปดเมองปดประเทศไมมการคมนาคม

ไปมาหาสหรอทองเท�ยวแมแตการประชมธรกจกไมสามารถทำาได

จนสงผลกระทบตอการตกงานเพราะตองปดกจการ ซ�งอาจจะ

ช�วคราวหรอปดถาวรเศรษฐกจตกตำ�าท�วโลก

โลกทกวนน�สงบจากภยสงครามระหวางคนดวยกนเอง

แตทกประเทศตองสศกกบไวรสท�ทำาใหเกดโรคโควด-19

ถาเปนสงครามกบมนษย ประเทศกตองเตรยมกองทพ

ใหพรอมท�งกำาลงพลหรอกำาลงทหารใหเพยงพอท�จะตอกรกบขาศก

มอาวธท�รายแรงเทาหรอมากกวาของขาศกศตร มอาวธท�ม

ศกยภาพสงกวาขาศกเพ�อท�จะทำาลายลางขาศกไดมอปกรณและ

อาวธประจำากายกำาลงพลเพ�อคมครองปองกนตนใหปลอดภยจาก

การรบกบขาศกมศกยภาพในการใชอาวธทำาลายลางศตรรวมท�ง

ฝกซอมไพรพลใหชำานาญในการทำาศก เช�ยวชาญในการใชอาวธ

มการจดหาเงนเดอนคาตอบแทนการทำางานการเส�ยงภยในการรบ

การเยยวยาเม�อกำาลงพลเกดความสญเสย การใหบำาเหนจ

ตอบแทนความดความชอบความกลาหาญและเสยสละเพ�อสรางขวญ

และกำาลงใจกำาลงพลวาแมตวตายทายาทกไดรบการชวยเหลอเล�ยงด

ไมใหเดอดรอนตองด�นรนสชวตไปอยางไรคนเหลยวแล

ประเทศไทยมการเตรยมพรอมสศกสงครามกบมนษย

อยางดมาก ๆ กองทพไดรบการสนบสนนท�งกำาลงพล อาวธ

ยทโธปกรณการฝกซอมการตอบแทนการทำางานและการสงเสรม

ขวญกำาลงใจ แตการสสงครามกบโรคภยไขเจบน�น กำาลงพลท�

ความม�นคงของชาต ดานสาธารณสข

22 วงการแพทย ประจำำเดอนมถนายน 2563

[ เสยงแพทย ]

เรากไมไดอจฉาอสม.นะเพราะเขากทำางานสศกเช�อโรค

ชวยประชาชนและชวยกำาลงพลสาธารณสขทำางานเพ�อประชาชน

กำาลงพลสาธารณสขตองทำางานสศกกบเช�อโรคแบบน�

มาตลอดเวลาโดยรฐบาลกมองไมเหนประชาชนบางคนกมองไมเหน

ในยามปกตแตพอเกดโรคโควด-19มคนเจบปวยลมตายมากมาย

ในเวลาเดยวกนหรอใกลๆ กนทำาใหคนท�วไปหนมาใหขวญกำาลงใจ

และสละเวลาเงนทองส�งของใหแกบคลากรสาธารณสขมากข�น

แตกำาลงพลสาธารณสขคนใตบงคบบญชาของรฐมนตร

คนท�ตองทำางานจนมผลงานโดงดงไปท�วโลกนอกจากไมชวยเหลอ

เก�อกลใหเกดขวญกำาลงใจแลวรฐมนตรรวมมอกบปลดและลกนอง

คนสนททำาการกระทบเกยรตยศและศกด�ศรใหชำ�าใจดวยการยาย

คนดศรเมองขอนแกน คอนพ.ชาญชย จนทรวรชยกล ไปเขากร

อยางไมชอบธรรมไมชอบดวยระเบยบวนยและกฎหมายคานสายตา

และความเหนของบคลากรสาธารณสขท�เปนคนด คานมตของ

ประชาชนชาวขอนแกน

แตรฐมนตรคนน�ไมยอมทำางานตามอำานาจหนาท�และ

ความรบผดชอบในการทำางานของตนพดแตวาจะไมแทรกแซงปลด

ไมแทรกแซงการทำางานของปลด แลวไปต�งคณะกรรมการสอบ

อกรอย ๆ โรงพยาบาลท�ไมเก�ยวกบการใหความเปนธรรมแก

นพ.ชาญชย

ไมตรวจสอบเง�อนงำาวาทำาไมบางคนจงอยากไปสวม

ตำาแหนงคนดท�ขอนแกน ท�ง ๆ ท�คนในโรงพยาบาลขอนแกน

เขาไมตองการ

ผบรหารสงสดของกระทรวงสาธารณสขท�มพฤตกรรม

เปนแบบน� นอกจากจะไมพฒนาระบบสาธารณสขใหกาวหนา

ม�นคงแลว กลบกลายเปนผทำาลายความม�นคงของระบบ

สาธารณสขเสยเอง

ถานายกรฐมนตรไมปลดคนแบบน�ออกจากคณะรฐมนตร

สมควรท�พรรคฝายคานตองเปดอภปรายไมไววางใจใหออกไปเสย

จากอำานาจ หนาท� และความรบผดชอบตอระบบสาธารณสข

เพราะเปนคนทำาลายความม�นคงในระบบสาธารณสข เพ�อหา

คนใหมมากำาจดคนพาล อภบาลคนดของสาธารณสข ใหมขวญ

มกำาลงใจทำางาน จดใหมอาวธยทโธปกรณในการสศกเช�อโรค

ความเจบปวย และโรคระบาดใหชนะ เพ�อดแลพ�นองคนไทย

ใหปลอดภยจากโรคราย และโควด-19 ท�อาจจะเกดซำ�าอกไมชา

กเรว

ทำาหนาท�เปนหนวยรบของเรา คอบคลากรทางการแพทยและ

สาธารณสขหลากหลายสาขาวชาชพ และหลากหลายความร

ความเช�ยวชาญท�เปนหนวยสงเสรมและสนบสนนการทำางานรวมกน

เปนสหสาขาวชาชพอาชพและความชำานาญเฉพาะทางต�งแตพนกงาน

ทำาความสะอาด คนเขนเตยงผปวย ยามรกษาความปลอดภย

คนขบรถสงผปวย คนครว ชางซอมบำารง (ซอมทกอยางต�งแตต

เตยง ยนเคร�องมอแพทย) ชางออกแบบหองไอซย หองผาตด

พนกงานรบโทรศพท พนกงานสถตและเวชระเบยน พนกงาน

ชวยเหลอผปวยพนกงานประชาสมพนธตลอดไปจนถงพนกงาน

สาธารณสข พนกงานหองแลบ นกวทยาศาสตร พนกงานรงส

เทคนคและอกหลากหลายสาขาวชาชพ)ท�เปนกำาลงพลของการสศก

กบโรคและเช�อโรคตางๆนานาดงกลาว

คนเหลาน�ประมาณ300,000คนท�ทำางานสรบกบขาศก

คอเช�อโรคราย เพ�อรกษาชวตและสขภาพประชาชนตลอดเวลา

เพราะขาศกคอเช�อโรคและความเจบปวยน�มนทำาลายสขภาพ

ประชาชนต�งแตนายกรฐมนตรลงมาถงชาวบานทกคน และ

บคลากรสาธารณสขกไมเวน

กำาลงพลสาธารณสขตองทำาศกสงครามดงกลาวทกวน

แตขาดการสนบสนนท�งกำาลงใจ กำาลงอาวธยทโธปกรณ และ

การตอบแทนการทำางาน การเสยสละอดทนเพ�อประชาชน

งบประมาณไมพอ ขาดแคลน ผอำานวยการโรงพยาบาลและ

บคลากรตาง ๆ ตองทำางานหนกแลว แตกยงตองด�นรนหาเงน

มาสรางตกซ�อเคร�องมอแพทยสรางหองไอซยหองผาตดหาเงน

สงคนไปฝกฝนอบรมใหทนตอความรนแรงของโรครายใหม ๆ

สรางหองปลอดเช�อ หองความดนลบ และอาวธปองกนตวจาก

ขาศกดวยตวเอง แมแตหนากากอนามยกตองเยบเอง ชด PPE

กตองดดแปลงเอาถงดำาสำาหรบใสขยะมาสวมใสแทนหรอตองไปซ�อ

เส�อกนฝนมาใชแทน

ถาไมเช�อวาโรงพยาบาลอดอยากยากจน กไปดงาน

โรงพยาบาลไหนกได กจะเหนวาตกตาง ๆ ลวนมช�อคนบรจาค

หองผาตดหองไอซยกลวนมปายช�อคนบรจาคแมแตเคร�องมอแพทย

โตะเกาอ�กยงมช�อคนบรจาคตดอยดวยหลายๆมหาวทยาลย

ท�มคณะแพทยศาสตรตองขอบรจาคจากศษยเกา เพ�อหาทนมา

พฒนาโรงพยาบาล

บคลากรขาดความกาวหนาตามสายงาน ไมมตำาแหนง

บรรจ ตองออกมาเรยกรองคาตอบแทนอตรากำาลงพลอยาง

ซำ�าซาก ซำ�าซอน แตกไมทำาใหผมอำานาจบรหารหนมาเอาใจใส

รบฟงเสยงกำาลงพลแมจะมคำาหวานมาปลอบใจวาจะใหตำาแหนง

บรรจกมความลกล�นไมสำาเรจสกทแตไปตอบแทนเฉพาะเจาะจง

แตอสม.จะเพ�มเงนเดอนจะใหไปเท�ยวฟรเพราะอะไร?

23วงการแพทยประจำำเดอนมถนายน 2563

[ รอบรเรองยา ]อ.ดร.ภก.สกขวฒน นกรอง

วทยาลยเภสชศาสตร มหาวทยาลยรงสต•

ในปจจบนพบวาผ�ปวยตาแห�งมจำานวนเพ�มมากข�นรวมถง

มระดบความรนแรงของโรคมากข�นและการรกษาด�วยนำ�าตาเทยม

อาจไมมประสทธภาพเพยงพอในผ�ปวยท�มอาการของโรคตาแห�ง

รนแรง ทำาให�มการพฒนา “ยาท�กระต�นการสร�างนำ�าตา (tear

secretagogues)” ข�น ยากลมน�เปนยาใหมท�กระต�นการสร�าง

นำ�าตาธรรมชาต โดยมข�อมลสนบสนนประสทธผลในการรกษา

โรคตาแห�งจากวธการศกษาวจยตางๆ ได�แกจากแบบประเมนตนเอง

ของผ�ปวยในด�านการลดอาการตาแห�ง การใช�เคร�องมอจำาเพาะ

อยางละเอยดในการตรวจความสามารถในการเพ�มปรมาณและ

คณภาพนำ�าตาการเพ�มคณภาพชวตของผ�ปวยโรคตาแห�งรวมถง

มข�อแนะนำาให�ใช�รวมกบนำ�าตาเทยมได�อยางปลอดภย(1)

ยาท�กระต�นการสร�างนำ�าตาเปนยาอกกลมท�เข�ามาชวยให�

การดแลผ�ปวยโรคตาแห�งในสถานพยาบาลปฐมภมตางๆ เชน

ร�านยาโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบลทำาได�ครอบคลมมากข�น

และเพ�มทางเลอกในการรกษาให�ท�งผ�ปวยและบคลากรทาง

การแพทย(1,2)

กอนจะกลาวถงกลไกการทำางานของยาจงควรทราบ

ข�อมลเก�ยวกบนำ�าตากอนนำ�าตาหรอนำ�าหลอเล�ยงดวงตา(basictear)

ทำาหน�าท�หลกในการนำาออกซเจนมาสกระจกตาและทำาให�

ไมเกดการระคายเคองโดยนำ�าตาแบงออกเปน2สวน(1,2)ได�แก

1. ฟลมนำ�าตาสวนใน (inner aqueous phase/mucin

phase)ประกอบด�วย2สวนคอช�นนำ�า(aqueouslayer)ผลตมาจาก

lacrimal glands และเมอก (mucin layer) ทำาหน�าท�ยดเกาะ

และปกคลมผวกระจกตาสวน anterior ได�แก corneal และ

conjunctivalepithelium

2.ฟลมนำ�าตาสวนนอก(outerphase)สวนใหญเปนช�นไขมน

ผลตมาจากmeibomian glands ท�อยบรเวณเปลอกตาทำาหน�าท�

ปองกนการระเหยของนำ�าตาและชวยยดช�นตางๆของนำ�าตา

นำ�าตามลกษณะเหมอนฟลมท�เคลอบอยท�ผวลกตา

ด�านหน�าหรอท�เรยกวาtearfilmโดยฟลมนำ�าตาน�ประกอบด�วย

3 ช�น ไลจากด�านนอกสดตดกบเปลอกตาถงด�านในสดท�ตดกบ

กระจกตาได�แกช�นไขมน(lipidlayer),ช�นสารนำ�า(aqueouslayer)

และช�นเมอก(mucinlayer)(2,4)

• ช�นไขมน (lipid layer) ผลตจากตอมนำ�าตาขนาดจ�ว

บรเวณขอบหนงตาเน�องจากมไขมนเปนสวนประกอบนำ�าตาช�นน�

จงชวยปองกนไมให�นำ�าตาระเหยงาย อกท�งยงสร�างแรงตงผว

ให�แผนนำ�าตายดตดกบลกตาไมเออล�นขอบตาออกมา

•ช�นสารนำ�า(aqueouslayer)ผลตจากตอมนำ�าตาประธาน

ซ�งเปนตอมนำ�าตาขนาดใหญท�อยในเบ�าตาด�านบนสดทางด�าน

หางตา และตอมนำ�าตาขนาดเลกท�เย�อบลกตา นำ�าตาช�นน�มนำ�า

เปนสวนประกอบมากท�สด ท�งยงประกอบด�วยเกลอแร โปรตน

และเอนไซมไลโซโซมท�ชวยกำาจดเช�อโรค

• ช�นเมอก (mucin layer) ผลตจากเซลลสร�างนำ�าตา

ช�อgobletcellท�อยบรเวณหนงตาทำาหน�าท�ประสานฟลมนำ�าตา

ให�ยดเกาะกนอยางม�นคงและผนกกบผวกระจกตา โดยเฉพาะ

ช�นสารนำ�าชวยให�การมองเหนคมชดข�น

ยาท�กระต�นการสร�างนำ�าตา (Tear secretagogues)

รปท� 1นำ�าตา(3)

24 วงการแพทย ประจำำเดอนมถนายน 2563

[ รอบรเรองยา ]

ท�กระต�นการสร�างนำ�าตา ยา diquafosol sodium ท�ความเข�มข�น

3%ออกฤทธ�เปนpurinergicP2Y2receptoragonistมผลกระต�น

การสร�างช�นของฟลมนำ�าตาท�ง 3 ช�น โดยคณสมบตเดนอยท�

การกระต�นในช�นนำ�าและช�นเมอก

จากการรวบรวมข�อมลในบทความเร�องchangingtrends

inthetreatmentofdry-eyediseaseแสดงให�เหนถงประโยชน

ของ diquafosol sodium ชดเจนในการรกษาโรคตาแห�ง และ

มข�อมลสนบสนนเร�องความปลอดภยในการใช�ยา(1)ดงเหนได�จาก

คำาแนะนำาการรกษาโรคตาแห�งตามลำาดบความรนแรง แนะนำาให�

ใช�ยากลมน�ในผ�ปวยรนแรงระดบท�2ท�มอาการดงน�อาการตาแห�ง

ปานกลางมอาการตาแห�งรนแรงข�นเม�อมปจจยกระต�นมอาการ

แสบ/คนตา ไมสบายตาเร�อรง อาจพบเย�อบตาขาวแดง

(conjunctival injection) ร�สกล�าท�ตากระทบกจกรรมประจำาวน

เปนคร�งคราวคาSchirmerscore≤10mm/5min

ซ�งยา diquafosol sodium น�ออกฤทธ�โดยการจบกบ

purinergicreceptorชนดP2Y2บรเวณผวดวงตาจากการศกษา

ในสตวทดลองและในคนพบวาการกระต�น purinergic receptor

ชนด P2Y2 มผลทำาให�ตอมนำ�าตาหล�งนำ�าตามากข�น และทำาให�

goblet cell ผลตmucinมากข�น รวมท�งมผลเปล�ยนแปลงไขมน

ท�ผลตจากmeibomianglandดงน�นdiquafosolsodiumมผลตอ

องคประกอบทกช�นของฟลมนำ�าตา จากการศกษาทางคลนก

ในระยะท� 2 และ 3 ท�ประเทศญ�ปนพบวา diquafosol sodium

มประสทธภาพและความปลอดภยในการรกษาผ�ปวยโรคตาแห�ง

และประเทศญ�ปนได�ยอมรบให�ใช�ยาหยอดตาdiquafosolsodium

ในความเข�มข�น3%รกษาโรคตาแห�งต�งแตปพ.ศ.2553

ยากระต�นการสร�างนำ�าตาในรปยาหยอดท�มใช�ในประเทศเรา

ได�แกยาหยอดdiquafosolเปนยาจากประเทศญ�ปนไปกระต�น

non-goblet cell epithelium ให�สร�างนำ�าตาmucin ออกมากข�น

แตต�องใช�ตดตอกนเปนระยะเวลานานอยางน�อย1เดอนยงมยา

ประเภทท�ใช�รบประทานเพ�อกระต�นให�มการสร�างนำ�าตามากข�น

ได�แกยาในกลมcholinergicagonistเชนpilocarpineไปกระต�น

ตอมนำ�าตาให�สร�างนำ�าตามากข�น เพ�มจำานวน goblet cell แตม

ผลข�างเคยงเชนมเหง�อออกมากจงไมคอยนยมใช�กน(5)

กลไกการออกฤทธ�(1,2)

โดยหลกแล�วยากระต�นการหล�งนำ�าตาท�มการทดลองใช�

ทางคลนกคอpilocarpineและcevimelineในรปยารบประทาน

โดยยา 2 ชนดน�กระต�นการหล�งนำ�าตาโดยกระต�น cholinergic

receptorท�ตอมนำ�าตาถงแม�pilocarpineและcevimelineรกษาอาการ

ของผ�ปวยโรคตาแห�งได�อยางมนยสำาคญในทางคลนก แตยาท�ง

2ชนดมข�อเสยคอทำาให�เกดผลไมพงประสงคท�เปนผลสบเน�องจาก

การกระต�น cholinergic receptor ท�อวยวะอ�น ๆ ของรางกาย

ผลไมพงประสงคท�พบบอยท�สดคอ เหง�อออก ผลไมพงประสงค

อ�นๆท�มกพบคอท�องเดนคล�นไส�นำ�ามกไหลและนำ�าลายมาก

ผดปกต

สำาหรบยาอกกลมท�พฒนาข�นโดยใช�หลกการกระต�น

การสร�างนำ�าตาซ�งมการศกษาโดยผ�เช�ยวชาญมาต�งแตปค.ศ.2013

โดยมงเน�นให�ยาเข�ามผลกระต�นการสร�างนำ�าตาเพ�อให�เกด

นำ�าตาธรรมชาต ยาในกลมน�บางสวนอยในข�นการศกษา

ประสทธผล/ความปลอดภย บางชนดได�รบอนมตทะเบยน

ใช�ในท�องตลาดแล�วสามารถแบงยาท�กระต�นการสร�างนำ�าตาออกเปน

3 กลมตามคณสมบตการกระต�นการสร�างช�นของฟลมนำ�าตา(1)

ได�แก

1. ยาท�มผลกระต�นการสร�างช�นนำ�าของฟลมนำ�าตา

(aqueoussecretagogues)เชน

• diquafosol sodium ได�รบอนมตทะเบยนเพ�อรกษา

อาการตาแห�ง

• lacritin มคณสมบตเปน human tear glycoprotein

อยระหวางการศกษา

2. ยาท�มผลกระต�นการสร�างช�นเมอกของฟลมนำ�าตา

(mucinsecretagogues)เชน

• diquafosol sodium ได�รบอนมตทะเบยนเพ�อรกษา

อาการตาแห�ง นอกจากมคณสมบตกระต�นการสร�างช�นนำ�าของ

ฟลมนำ�าตาแล�วยงมคณสมบตกระต�นการสร�างช�นเมอกด�วย

•rebamipideได�รบอนมตทะเบยนเพ�อรกษาอาการตาแห�ง

ในประเทศญ�ปน

• eupatilin เปนสารกลม flavonoid ถอเปนสารท�อาจ

พฒนาเปนยารกษาโรคตาแห�งได�ในอนาคตเน�องจากเร�มมการศกษา

ถงผลกระต�นmucinท�งการศกษารปแบบinvitroและinvivo

3. ยาท�มผลกระต�นการสร�างช�นไขมนของฟลมนำ�าตา

(lipidsecretagogues)เชน

• insulin-like growth factor-1 (IGF-1) ให�ผลด

ในการศกษารปแบบinvitro

•androgenอยระหวางข�นตอนการศกษา

•diquafosolsodiumมการศกษารองรบผลการเพ�มlipid

layerthickness(LLT)ของช�นฟลมนำ�าตาจากข�อมลการพฒนายา

เอกสารอางอง1. สรนช พละภญโญ และ วรธช ฐตกรพงศ. ยาท�กระต�นการสร�างนำ�าตา (tear

secretagogues): มตใหมของการรกษาโรคตาแห�งโดยการกระต�นการสร�างนำ�าตา.https://ccpe.pharmacycouncil.org

2. สรายทธ จนทรมหเสถยร และ จนคนา บรณะโอสถ. โรคตาแห�งและยาท�ใช�รกษา.ThaiBullPharmSci.Vol.9No.1(2014):January-June2014doi:https://doi.org/10.14456/tbps.2014.6

3. isionsource-leedsfamilyeyecare.com4. ดแลดวงตาให�ด...ขอแคม ‘นำ�าตา’. https://www.thairath.co.th/lifestyle/

life/11185675. สกาวรตนคณาวศรต.แนวทางการรกษาตาแห�ง.โรงพยาบาลตาหคอจมก.

https://eent.co.th/articles/047/

25วงการแพทยประจำำเดอนมถนายน 2563

[ นานาสาระ ]นพ.โสฬส จำาตรพศานกล

หนวยโรคไต คณะแพทยศาสตรวชรพยาบาล มหาวทยาลยนวมนทราธราช

•

ภาวะโพแทสเซยมสงภาวะโพแทสเซยมสง (Hyperkalemia)(Hyperkalemia)บทนำำ ภาวะโพแทสเซยมสงแบบฉบพลน (acute hyperkalemia)เปนภาวะเรงดวนท�พบไดบอยในเวชปฏบต ผปวยจำำาเปนตองไดรบการประเมนวาจำำาเปนตองไดรบการรกษาลดระดบโพแทสเซยมอยางเรงดวนหรอไม บทความน�จำะอธบายถงวธการหาสาเหตและการรกษาโดยอางองจำากหลกฐานการศกษาปจำจำบน

สาเหตของภาวะโพแทสเซยมสง การตรวจำคาโพแทสเซยมตองระมดระวงภาวะโพแทสเซยมสงลวง (pseudo-hyperkalemia) ซ�งอาจำจำะเกดจำากการรด tourniquetเปนระยะเวลานานเกนกวา2นาท,การกำามอขณะเจำาะเลอด(clenching),การท�งเลอดสงตรวจำไวจำนเกดการแตกตวของเมดเลอดแดงหรอภาวะเซลลเมดเลอดในเลอดมากเกนไป เชน polycythemia, จำำานวนเมดเลอดขาวมากกวา 100,000/mm3 หรอจำำานวนเกลดเลอดมากกวา1,000,000/mm3 เปนตน ในผปวยท�มภาวะโพแทสเซยมสงจำรง (true hyperkalemia)รางกายจำะมกลไกในการปองกนภาวะโพแทสเซยมสง 2 กลไกสำาคญคอการเคล�อนท�ของโพแทสเซยมเขาเซลลเปนการตอบสนองตอภาวะโพแทสเซยมสงแบบฉบพลน และการขบโพแทสเซยมออกทางไตเปนการตอบสนองตอภาวะโพแทสเซยมสงแบบเร�อรง ดงน�นความผดปกตของกลไกปองกนดงกลาวจำงเกดความผดปกตของโพแทสเซยมแบบฉบพลนและเร�อรงได 1. Acute hyperkalemia ภาวะท�โพแทสเซยมสงในเลอดฉบพลนในระยะเวลาเปนช�วโมงถงไมก�วน ผปวยจำะมความเส�ยงของความผดปกตของคล�นสญญาณไฟฟาไดมากกวาผปวยสวนใหญจำำาเปนตองรบการรกษาเปนผปวยในหรอหอผปวยวกฤต สวนใหญรางกายจำะมการตอบสนองดวยการขบโพแทสเซยมทางไตเพ�มข�น ดงน�นfractional excretion of potassium (FeK) จำะมากกวา 10% และtrans-tubularpotassiumgradient (TTKG)จำะมากกวา10สามารถแบงแยกยอยดงน� 1.1Potassiumshiftมการกระตนของโพแทสเซยมออกจำากเซลลหรอมความผดปกตของการนำาโพแทสเซยมเขาเซลล เชนภาวะขาดอนซลนในผปวยเบาหวานท�มภาวะ diabetic ketoacidosis,การเกดภาวะพษจำาก digitalis หรอ beta-blocker หรอผปวยท�ไดรบยาsuccinylcholineทางวสญญกอนผาตดเปนตนนอกจำากน�มภาวะทางพนธกรรมผปวยสามารถมาดวยภาวะออนแรงจำากโพแทสเซยมสงช�วคราว(hyperkalemiaperiodicparalysis)ไดเชนกน 1.2Potassiumloadเกดจำากรางกายไดรบโพแทสเซยมจำำานวนมากเกนกวาจำะสามารถนำาเขาสเซลลหรอขบออกทางไตไดทนอาจำจำะเกดจำากการแตกของเซลลในรางกายท�มโพแทสเซยมอยมากเชนภาวะrhabdomyolysis,intravascularhemolysisหรอtumorlysissyndromeหรออาจำจำะเกดจำากรางกายไดรบโพแทสเซยมจำากภายนอก เชน

iatrogenicโดยท�วไปการรบประทานอาหารท�มโพแทสเซยมสงในผปวยท�ไมมปญหาการขบโพแทสเซยมทางไตจำะไมเกดภาวะhyperkalemia 2. Chronic hyperkalemiaภาวะโพแทสเซยมสงในระยะเวลาหลายวนจำนถงเดอน เกดจำากความผดปกตของการขบโพแทสเซยมในรางกายดงน�นfractionalexcretionofpotassium(FeK)จำะนอยกวา10%และ/หรอtrans-tubularpotassiumgradient(TTKG)จำะนอยกวา6สวนใหญไมมอาการหรอมอาการเลกนอย ความผดปกตของคล�นไฟฟาหวใจำพบไดนอยกวาสามารถแบงยอยตามสาเหตไดดงน� 2.1 ภาวะการทำางานของไตลดลงมาก(severelyimpairedkidneyfunction)ไดแกภาวะไตวายฉบพลน(acutekidneyinjury)หรอภาวะไตเร�อรง (chronic kidney disease) ท�มการทำางานของไต(glomerularfiltrationrate)ลดลงเหลอนอยกวา20ml/min 2.2 ภาวะขาดฮอรโมนaldosteroneโดยอาจำจำะเกดจำากการขาดrenin(hyporeninhypoaldosteronism)เชนโรคไตจำากเบาหวานหรอไดรบยาnon-steroidalanti-inflammatorydrugs(NSAIDs)หรอเกดจำากความผดปกตของการหล�งaldosteroneเชนAddison’sdiseaseหรอการไดรบยา heparin หรอยาในกลม Angiotensin convertingenzyme (ACEI) หรอ Angiotensin receptor blocker (ARB) ทำาใหการหล�งaldosteroneลดลง 2.3 ภาวะด�อตอฮอรโมน aldosterone อาจำจำะเกดจำากความผดปกตหรอไดรบยาท�จำบกบaldosteronereceptorหรอเกดจำากความผดปกตของการทำางานของEpithelialsodiumchannel(ENaC)เชน ไดรบยา amiloride หรอการอดก�นทางเดนปสสาวะทำาใหเกดvoltagegatedistalrenaltubularacidosisเปนตนในกลมน�จำะไมตอบสนองตอการใหยาfludrocortisone สรปแนวทางการวเคราะหหาสาเหตของภาวะโพแทสเซยมสงดงรปท�1

การรกษาภาวะ Acute hyperkalemia ผปวยท�มาดวยภาวะacutehyperkalemiaควรประเมนภาวะเรงดวนของการรกษา ผปวยท�ม serum potassium แรกรบมากกวา6.0 mmol/L หรอมากกวา 5.5 mmol/L รวมกบมความเส�ยงของการเพ�มข�นของโพแทสเซยมอยางรวดเรวเชนongoingrhabdomyolysiswith acute kidney injury ควรไดรบการตรวจำคล�นไฟฟาหวใจำ โดยการไมพบความผดปกตของคล�นไฟฟาหวใจำไมสามารถบอกวาเปนpseudo-hyperkalemia ได การตดสนใจำใหการรกษาทนทหรอรอผลตรวจำเลอดซำ�ากอนจำะใหการรกษาข�นกบคา serum potassium และความเส�ยงของผปวย

การรกษาเพ�อปองกนหวใจเตนผดจงหวะ (Cardiac stabilization) ผปวยท� มการเปล�ยนแปลงของคล�นไฟฟาหวใจำหรอมกลามเน�อหายใจำออนแรงหรอมserumpotassiumมากกวา6.5mmol/L

26 วงการแพทย ประจำำเดอนมถนายน 2563

[ นานาสาระ ]

พจำารณาใหแคลเซยมทางหลอดเลอดดำา(intravenouscalcium)เพ�อปองกนหวใจำเตนผดจำงหวะโดยนยมใหIVcalciumgluconateมากกวาcalciumcarbonate เน�องจำากผลขางเคยง skin necrosis นอยกวา ให 10%calcium10-20ml intravenous2-3นาทพจำารณาใหซำ�าใน5นาทถายงมคล�นหวใจำผดปกต ในผปวยท�สงสย digitalis intoxicationพจำารณาใหชาๆใน20-30นาทขอพงระวงคอการใหแคลเซยมไมมผลตอระดบserumpotassiumและมระยะการออกฤทธ�30-60นาทตองใหการรกษาเพ�อลดระดบโพแทสเซยมอ�นรวมดวยและควรตดตามคล�นไฟฟาหวใจำ

การกระตนการเคล�อนท�ของโพแทสเซยมเขาส�เซลล ไดแกการใหinsulinรวมกบการให50%dextrose,beta-2-agonist และ sodium bicarbonate โดยนยมให insulin 5-10 ยนตรวมกบ50%dextrose50mlอาจำจำะใหinsulinเพยงอยางเดยวถาระดบplasmaglucoseมากกวา250mg/dlควรเฝาระวงhypoglycemiaดวยตดตามcapillarybloodglucoseทก1ช�วโมงอยางนอย5-6ช�วโมงและพจำารณาใหรวมกบsalbutamol10mgผสมในนำ�าเกลอเปน4mlพนอยางไรกตามเน�องจำากขนาดสงกวาพนยารกษาหลอดลมตบถง4เทาจำงอาจำจำะทำาใหมอาการใจำส�น หรอเจำบหนาอกในผปวยอายมาก

เอกสารอางอง1. Clase, Catherine M. Ashuntantang, Gloria E., et al. Potassium homeostasis and

managementofdyskalemiainkidneydiseases:conclusionsfromaKidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes(KDIGO)ControversiesConference.KidneyInt,Volume97,Issue1,42-61.

2. BatterinkJ.,CessfordT.A.,andTaylorR.A.I.Pharmacological interventions for theacute management of hyperkalaemia in adults. Cochrane Database Syst Rev.2015;10:CD010344.

3. PfortmullerC.A.,LeichtleA.B.,FiedlerG.M.,etal.Hyperkalemia intheemergencydepartment:etiology,symptomsandoutcomeofalife-threateningelectrolytedisorder.EurJInternMed.2013;24:e59-e60.

หรอมโรคหวใจำได จำงควรหลกเล�ยงในผปวยกลมน�สวนsodiumbicarbonateการศกษาในปจำจำบนพบวาไมไดประโยชนในการลดระดบโพแทสเซยม ยกเวนมภาวะmetabolicacidosisรวมดวย

การขบโพแทสเซยมออกจากร�างกาย ไดแกการใหยาcationexchangeresinหรอการใหยาขบปสสาวะ หรอการฟอกเลอดโดยพจำารณาหลกเล�ยงcationexchangeresinในผปวยท�มปญหาการทำางานของระบบทางเดนอาหาร เชนมภาวะลำาไสอดตน,การทำางานของลำาไสลดลง(bowelileus) เปนตน เน�องจำากเส�ยงตอภาวะ intestinalnecrosisไดสวนยาขบปสสาวะนยมใหfurosemideสามารถใหไดถาผปวยไมมภาวะ hypovolemia และไมมภาวะ oliguria ในกรณท�ผปวยมภาวะไตวาย

รวมดวยหรอมขอบงช�อ�นของการฟอกเลอดพจำารณาการฟอกเลอดฉกเฉน (acute hemodialysis) ซ�งสามารถขจำดโพแทสเซยมไดดกวาการลางไตทางชองทอง (peritoneal dialysis) และการฟอกเลอดแบบตอเน�อง(continuousrenalreplacementtherapy;CRRT) สรปการรกษาภาวะhyperkalemiaดงตารางท�1

สรป

ภาวะโพแทสเซยมสงเปนภาวะฉกเฉนท�พบไดบอยในเวชปฏบตแพทยท�วไปควรสามารถวเคราะหหาสาเหตความผดปกตของโพแทสเซยมไดและสามารถใหการรกษาภาวะน�เบ�องตนไดอยางถกตองรวมถงรขอบงช�ของการฟอกเลอดเพ�อทำาใหผปวยเขาถงการรกษาไดอยางทนทวงท

ตารางท� 1 การรกษาภาวะhyperkalemia

Therapy Dose Onset Duration Side effect

IVCalcium 10%calciumgluconate10-20mg 1-3min 30-60min Skinnecrosis

Insulin RI5-10unitplus50%glucose50ml 15-30min 4-6hr Hypoglycemia

Beta-2-agonist(optional)

Salbutamol10mginNSS4mlnebulizeror0.5mgintravenous

30min 2-4hr Tachycardia,angina,tremor

Sodiumbicarbonate(ifmetabolicacidosis)

7.5%NaHCO3 50mlivdripover15min 10min 2hr Volumeoverload,hypocalcemia

Cationexchangeresin 15-30gPOor30-50grectally(retainedatleast30min) 1-2hr 4-6hr Intestinalnecrosis

Furosemide(optional) Furosemide20-40mgIV 15-60min 6hr Volumedepletion

Hemodialysis Withinmin Dialysistime

รปท� 1 แนวทางการวเคราะหสาเหตของโพแทสเซยมสง

27วงการแพทยประจำำเดอนมถนายน 2563

[ หลากสสน ]ผศ.พญ.รพพร โรจนแสงเรอง

แพทยเวชศาสตรฉกเฉนคณะเทคโนโลยวทยาศาสตรสขภาพ ราชวทยาลยจฬาภรณ

•

ทฤษฎ ทฤษฎ 90/1090/10 ร�จกกบ ‘ทฤษฎ 90/10’ ท�จะทำ�ให�เร�เข��ใจในคว�มเปนไปของชวตม�กย�งข�น…

นกเขยนช�อดง Stephen Covey ได�กล�วถง ‘ทฤษฎ 90/10’ โดยเข�บอกว�ถ��เร�เข��ใจหลกก�รน�

กจะชวยให�เร�เปล�ยนมมมองก�รมองโลก และรบมอกบสถ�นก�รณแย ๆ ท�เกดข�นในแตละวนได�ดย�งข�น

เหตก�รณต�ง ๆ ท�เกดข�นในชวตมกเปนเหตท�ควบคมไมได� 10% และเปนเหตท�ควบคมได� 90%

ยกตวอย�งเชน เหตรถชน หรอเหตก�รณโควดท�กำ�ลงระบ�ดไปท�วโลก เหล�น�ล�วนเปนเหตบงเอญ

10% ท�เกดข�นโดยเร�ควบคมไมได� แตปฏกรย�ท�ตอบสนองตอเหตก�รณเปนส�งท�เร�ควบคมได� 90%

เช��วนหน�งบนโตะอ�ห�ร ขณะท�พอกำ�ลงรบประท�นอ�ห�รรวมกบแมและลก ทนใดน�นลกทำ�

แก�วก�แฟตกแตก พอโมโหม�กจงดว�ลกอย�งรนแรง จ�กน�นกเชดทำ�คว�มสะอ�ดพ�น กอนจะข�นไปแตงตว

เพ�อไปทำ�ง�น เม�อลงม�ข��งล�งกพบว�แมโมโหม�กและออกไปทำ�ง�นแล�ว ดงน�น พอต�องรบไปสงลกท�โรงเรยน

พอถงโรงเรยนช��ไป 10 น�ท และลกกรบลงจ�กรถไปโดยไมไหว�รำ��ล� พอร�สกโมโหและรบขบรถไปถง

ท�ทำ�ง�นช��ไป 30 น�ท เจ��น�ยเหนกเรยกไปด ระหว�งวนพอหงดหงดและทำ�ง�นผดพล�ดตลอด จนถงกบ

บนว�

“วนน�เปนวนวน�ศสนตะโรอะไรกนน�”

เม�อพอกลบถงบ��นกพบว�ท�งแมและลกไมมองหน��และไมคยด�วย

ส�เหตของเหตก�รณน�เกดจ�กอะไร??

เกดจ�กลกท�ทำ�แก�วก�แฟตกแตก หรอเกดจ�กปฏกรย�ของพอท�ตอบสนองตอแก�วก�แฟตกแตก

กนแน

เหตแก�วก�แฟตกแตกเปนเหตบงเอญท�เกดข�นซ�งพอควบคมไมได� นบเปนสดสวนเพยง 10% ของ

เหตก�รณ สวนท�เหลอ 90% ของเหตก�รณเกดจ�กปฏกรย�ท�พอตอบสนองตอเหต

ท�จรงแล�วเหตก�รณน�ควรเปนไปดงน�

ลกทำ�แก�วก�แฟตก พอร�สกหงดหงดเลกน�อยและปลอบลกว�ไมเปนอะไร จ�กน�นกเกบ

ทำ�คว�มสะอ�ดพ�น หลงจ�กข�นไปแตงตว ลงม�ข��งล�งกพบว�แมกำ�ลงขบรถพ�ลกไปสงโรงเรยน ลกหนม�

โบกมอให�พอกอนท�รถจะถกขบออกไป หลงจ�กน�นพอกไปทำ�ง�นและต�งใจทำ�ง�นทกอย�งท�ได�รบมอบหม�ย

จนได�รบคำ�ชมจ�กเจ��น�ย เม�อกลบม�บ��นตอนเยนกพบแมและลกย�มรอรบประท�นข��วเยนรวมกนอย

28 วงการแพทย ประจำำเดอนมถนายน 2563

[ หลากสสน ]

ดงน�น จะเหนว�เหตบงเอญเกดข�นแล�ว ซ�งเร�ต�องควบคมปฏกรย�ตอบสนองตอเหต กจะทำ�ให�เหตน�น

ไมล�มป�มไปม�กม�ย ซ�งในท�งพทธศ�สน�เรยกว� มสต

เม�อมเหตเกดข�น เร�ควรมสตเพ�อควบคมไมให�เหตน�นใหญโต

ถ��เร�เข��ใจ ‘ทฤษฎ 90/10’ เม�อมเหตก�รณใดเกดข�นกแครบร�ว�มนเปนเหตบงเอญ 10% ท�เร�

ควบคมไมได� ซ�งจะทำ�ให�เร�เปล�ยน mindset ในก�รมองเหตก�รณ เม�อเร�เปล�ยนมมมองกจะทำ�ให�

เร�แสดงปฏกรย�ตอบสนองตอเหตก�รณแตกต�งกนออกไปจนไมทำ�ให�เหตก�รณล�มป�มออกไปใหญโต

ในแทบทกกรณท�อยในชวตประจำ�วน เร�ส�ม�รถทำ�ให�ปญห�ผ�นไปได�ด�วย ‘ทฤษฎ 90/10’

แตมนกมหล�ยเร�องท�เร�ไมมโอก�สเลอกว�จะตอบโต�อย�งไร เชน ก�รโดนปองร��ย ดกทำ�ร��ย

เร�องพวกน�ถอว�ชวยไมได�จรง ๆ อย�งไรกต�ม เร�องพวกน�ไมได�เกดข�นบอย ๆ

จำ�ไว�เสมอว�

‘มนมเร�องท�คณควบคมไมได�เสมอ… และอย�ไปเครยดกบเร�องน�น… ปวดหวเปล� ๆ’

ทฤษฎ 90/10… ถกเขยนข�นม�เพ�อบอกว�

“ถ��มคนม�ทำ�อะไรคณ เร�องมนจะดข�นหรอเลวร��ยลงกข�นอยกบคณตอบโต�อย�งไร”

29วงการแพทย

[ เฉพาะโรค ]อ.นพ.สนต สลยรตน

คณะแพทยศาสตรวชรพยาบาล มหาวทยาลยนวมนทราธราช•

ประจำำเดอนมถนายน 2563

พยาธสรรวทยาของโรค สาร sal icylate ในขนาดท�ทำาใหเกดพษมผลกระตนศนยควบคมการหายใจในสมองสวน medulla ซ�งทำาใหอตราการหายใจและความลกของการหายใจเพ�มมากข�นจนเกดภาวะเลอดเปนดางจากการหายใจ (respiratory alkalosis) เม�อ pH เพ�มสงข�นจะกระตนใหเกดการหล�งเอนไซม hormone-sensitive lipase เพ�มมากข�นทำาใหมกระบวนการสลายไขมนและ ketogenesis มากข�น ในขณะเดยวกนสาร salicylate ยงออกฤทธ�ยบย�งกระบวนการ oxidative phosphorylation และ enzymes ตาง ๆ ใน citric acid cycle เชน succinic acid dehydrogenase และ α-ketoglutarate dehydrogenase เปนตน ทำาใหการสรางพลงงานของเซลลเปล�ยนจาก aerobic ไปเปนแบบ anaerobic metabolism เพ�มมากข�นเกด lactate ในเลอดเพ�มมากข�นดวย ซ�งท�งการสรางสาร ketoacids และ lactate ในภาวะน�เปนสาเหตทำาใหเกดภาวะ wide anion gap metabolic acidosis เกดข�นตามมา นอกจากน�แลวผปวยท�ไดรบพษจาก salicylate ยงมกระบวนการขบกรดท�เปน sodium และ potassium salts ในปสสาวะมากข�นรวมกบการม chloride retention เพ�มข�นในชวงท�มภาวะ pH เปนดางทำาใหเกดภาวะ potassium ในเลอดลดตำ�ารวมกบ normal gap metabolic acidosis รวมกนอกดวย ดวยเหตท�กระบวนการสรางพลงงานของเซลลมการเปล�ยนแปลงโดยมพลงงานท�สรางข�นไดลดลงจากเดม ทำาใหเซลลม oxygen consumption เพ�มมากข�น เกดพลงงานความรอนในรางกายเพ�มข�น ผลตกาซ carbon dioxide เพ�มมากข�นและมการใช glucose และ glycogen มาก การเปล�ยนแปลงท�งหมดน�ทำาใหเกดอาการทางคลนกตาง ๆ ในผปวยข�น ไดแก อาการไขสง (hyperpyrexia) เหง�อออกมาก รางกายขาดนำ�า ระดบนำ�าตาลในเลอดตำ�า เปนตน ในรายท�เกดความผดปกตรนแรงจะทำาใหมภาวะกลามเน�อหดเกรงตว ซ�งเม�อเกดข�นรวมกบภาวะ hyperthermia จะเพ�มความเส�ยงของการเกดภาวะ rhabdomyolysis รวมดวยได

ภาวะพษจากสาร salicylate แบบเฉยบพลนและเร�อรง • ภาวะพษแบบเฉยบพลน ภาวะพษจากสาร salicylate น�นสามารถเกดข�นไดท�งแบบเฉยบพลนและเร�อรง การไดรบพษแบบเฉยบพลนมกพบในกรณท�รบประทานยาชนดเดยวหรอหลายชนดรวมกนท�มสวนผสมของ salicylate เขาไปในปรมาณมาก ซ�งมกจะเกดข�นในกรณของการพยายามฆาตวตายหรอทำารายตนเอง และมกพบในกลมคนอายนอยเปนสวนใหญ ผปวยท�เกดพษอยางเฉยบพลนมกจะพบมอาการตาง ๆ ไดแก หอ�อ เวยนศรษะ คล�นไส อาเจยน และมการหายใจเพ�มข�นมาก (hyperpnea) เม�อทำาการตรวจเลอดเพ�อวดระดบสาร salicylate ในเลอดภายใน 1-2 ช�วโมงหลงรบประทานยาจะพบวาเพ�มข�นสงกวาระดบยาท�แนะนำา

ภาวะพษจากยาในกลม salicylate เปนภาวะท�แพทยควรใหความสำาคญและนกถงเสมอโดยเฉพาะในกลมผปวยท�มาดวยอาการหลายอยางท�คลายกนกบการตดเช�อไวรส เชน อาการไข หายใจเรว เสยงปอดปกต และมความผดปกตของสมดลกรด-ดางในรางกาย เปนตน เน�องจากในบางคร�งอาจแยกความแตกตางจากกนไดยาก และในชวงเวลาท�มการระบาดของการตดเช�อไวรส เชน โรคโควด-2019 หรอไขหวดใหญ อาจทำาใหอตราการใชยาในกลม salicylate เพ�มมากข�นจนทำาใหมจำานวนผปวยท�เกดภาวะน�เพ�มมากข�นตามไปดวยได การเฝาระวงและใหการวนจฉยท�ถกตองรวดเรวจงมความสำาคญเพ�อใหสามารถปองกนการเกดภาวะแทรกซอนตาง ๆ จากภาวะน�ได

ความเปนมาและระบาดวทยาของโรค ยาในกลม salicylates เปนยาท�มการนำามาใชเพ�อการรกษาโรคมานานแลวกวา 3,500 ป โดยเร�มตนจากการคนพบวาเปลอกไมของตน willow น�นมฤทธ�ชวยในการลดไขและบรรเทาอาการปวดได ตอมาในป ค.ศ. 1838 Raffaele Pirìa นกเคมชาวอตาเลยนกสามารถผลตสาร salicylic acid จากสาร salicin ซ�งเปนสารออกฤทธ�ท�สำาคญในตน willow ได และในเวลาตอมา Cesare Bertagnini นกเรยนของเขากรายงานอาการหอ�อ (tinnitus) หลงจากทดลองรบประทานสารชนดน�เขาไปในขนาดประมาณ 6 กรมภายในเวลา 2 วน สำาหรบ acetylsalicylic acid น�นไดรบการสงเคราะหข�นสำาเรจเปนคร�งแรกโดย Charles Frédéric Gerhardt ในป ค.ศ. 1853 หลงจากน�นกไดมการพฒนาโครงสรางของยาและวธการสงเคราะหท�ทำาใหยามความคงตวมากข�นเร�อย ๆ จนในท�สดกออกมาเปนยาท�ผลตออกขายในทองตลาดในช�อ Aspirin โดย Friedrich Bayer และบรษทของเขาในป ค.ศ. 1899 สาร salicylates เปนองคประกอบของยาลดไขบรรเทาปวดชนดตาง ๆ ท�มขายตามรานขายยาท�วไปหลายชนด เชน นำ�ามนระกำา (wintergreen oil) ซ�งมสาร methylsalicylate ท�มความเขมขนสง หรอยา bismuth subsalicylate ซ�งมขายโดยท�วไปในช�อการคา Pepto-Bismol เปนตน ซ�งการท�ยามอยท�วไปและสามารถหาไดงายทำาใหผปวยมโอกาสท�จะไดรบสารชนดน�เพ�มมากข�น อกท�งดวยเหตท�สารน�มคณสมบตทางเภสชจลนศาสตรแบบ non-linear ทำาใหมโอกาสท�ผปวยจะเกดพษจากสาร salicylates เพ�มมากข�นและบางคร�งอาจรนแรงถงข�นเสยชวตได จากขอมลรายงานของประเทศสหรฐอเมรการะหวางป ค.ศ. 2014-2018 มผปวยท�รายงานวามการสมผสสาร acetylsalicylic acid มากถง 25,000 รายตอป และเฉพาะในป ค.ศ. 2018 มผปวยท�เกดภาวะพษจากสารชนดน�มากถง 17,380 ราย โดยสวนใหญเปนการสมผสและเกดพษโดยไมต�งใจ ในจำานวนดงกลาวน�มผเกดอาการในระดบรนแรงปานกลางหรอรนแรงมากอย 1,761 ราย และม 26 รายเสยชวต

ภาวะพษจำากยากล�ม Salicylate(Salicylate toxicity)

30 วงการแพทย

[ เฉพาะโรค ]

ประจำำเดอนมถนายน 2563

ใหใชสำาหรบการรกษาโรคท�วไป กลาวคอ มากกวา 40-50 mg/dL (ระดบ therapeutic level 15-30 mg/dL) หากระดบยาในเลอดสงกวา 50-70 mg/dL บงช�วาอาจมการเกดพษอยางรนแรงและทำาใหเกดอาการอ�น ๆ เชน ไข เหง�อออกมาก ออนเพลยไมมแรง และอาการสบสนได และหากระดบยาสงมากกวา 75 mg/dL จะเส�ยงตอการเกดอาการประสาทหลอน ชก สมองบวม หมดสต นำ�าทวมปอด และภาวะระบบหวใจและไหลเวยนเลอดลมเหลวได ในบางกรณลกษณะทางคลนกท�เกดข�นจากการไดรบพษน�นอาจไมไดสมพนธกบระดบยาในเลอดเสมอไป ท�งน�เน�องจากมปจจยหลายประการท�อาจมผลทำาใหความสมพนธดงกลาวเปล�ยนแปลงไปได เชน การด�มแอลกอฮอลหรอใชยาในกลม opioids และการรบประทานยา salicylate ในปรมาณมาก ซ�งจะมผลทำาใหการบบตวของกระเพาะอาหาร (gastric emptying) ลดลง สงผลทำาใหมระดบยาในเลอดสงสดในเลอดชาลงกวาในกรณท�วไปได นอกจากน�ยาท�ผลตออกมาแบบ enteric-coated formulation หรอยาท�มในสตรยามสาร acetylsalicylic acid หลายชนดอยรวมกน กจะมผลทำาใหระดบยาในเลอดแตกตางไปจากในกรณท�วไปได ดงน�น ในกรณท�ผปวยมลกษณะทางคลนกท�สงสยวาผปวยจะไดรบพษ และมปจจยตาง ๆ ดงกลาวขางตนควรทำาการตรวจวดระดบสาร salicylate เปนระยะเพ�อดการเปล�ยนแปลง • ภาวะพษแบบเร�อรง สำาหรบการเกดพษจากสาร salicylate ท�เกดข�นอยางเร�อรงน�นมกจะพบไดในผปวยท� รบประทานยาท� มสวนประกอบของ acetylsalicylic acid เพ�อเปาหมายในการรกษา แตไดรบยาในขนาดท�สงเกนไปโดยไมต�งใจ เน�องจากในผท�ใชยาชนดน�ตอเน�องเปนเวลานานจนมการอ�มตวของปรมาณยาในเน�อเย�อและมอตราการกำาจดยาท�เพ�มข�นจนถงระดบสงสดแลว การไดรบยาเพ�มข�นอกแมในปรมาณท�ไมมากกสามารถท�จะทำาใหปรมาณยาท�อยในรปของ free salicylate เพ�มข�นมาก รวมถงมคา half-life ของยาท�ยาวนานข�นจากเดม 2-4 ช�วโมงไปเปนมากกวา 20 ช�วโมงได ในกรณเชนน�การเกดลกษณะทางคลนกตาง ๆ ท�เกดจากพษของยาจงปรากฏข�นไดแมระดบยาในเลอดจะไมไดสงมากดงเชนท�พบในกรณของภาวะพษแบบเฉยบพลน และระดบความรนแรงของอาการจะไมไดสมพนธโดยตรงกบระดบยาท�ตรวจวดไดจากในเลอด ในบางรายอาจปรากฏอาการข�นโดยพบวายายงอยในระดบ therapeutic level ได เน�องจากยาไดมการสะสมอยในเน�อเย�อตาง ๆ ในปรมาณท�สงอยแลว ดงน�น ในการวนจฉยภาวะพษแบบเร�อรงจากยากลม salicylate ซ�งตองอาศยประวตการใชยา และลกษณะอาการทางคลนกตาง ๆ รวมถงความผดปกตของสมดลกรด-ดางในรางกายเปนสำาคญ ภาวะพษแบบเร�อรงจากสาร salicylate มกจะพบไดบอยในกลมผสงอายท�มกจะไดรบการรกษาดวยยาหลายขนานท�งท�ส�งจายโดยแพทยและท�หาใชเองจากรานขายยาท�วไป ซ�งเพ�มความเส�ยงตอการไดรบยาสะสมโดยไมต�งใจ ตวอยางสถานการณท�อาจเปนตนเหตของการเกดพษจากยา ไดแก การใชยา salicylate ชนดรบประทาน (ยา aspirin สำาหรบโรคหลอดเลอดหวใจ หรอบรรเทาอาการปวด และยา bismuth สำาหรบอาการในกระเพาะอาหาร) ควบคกนกบการใชครมนวดบรรเทาอาการปวดซ�งมสวนผสมของ methylsalicylate และการรบประทานยาสมนไพรหรอเคร�องเทศท�มสวนผสมของสาร salicylate ตามธรรมชาต

เชน ขงหรอสะระแหน (mint) เปนตน โดยท�ผปวยเองอาจไมทราบวายาหรออาหารชนดตาง ๆ ท�รบประทานน�นมสวนผสมของสารดงกลาวอยหรอไมในปรมาณมากนอยเพยงใด นอกจากน�ในผปวยท�มการทำางานของไตผดปกตอยกอน หรอเกดความผดปกตจากสารกลม salicylate เองกจะย�งทำาใหระดบยาในเลอดเพ�มสงข�น และทำาใหเกดอาการพษจากยาไดมากข�นดวย แมวาในการวนจฉยภาวะพษท�เกดจาก salicylate แบบเฉยบพลนน�นจะสามารถทำาไดงายตรงไปตรงมา แตสำาหรบในกรณของภาวะพษแบบเร�อรงน�นมกจะใหการวนจฉยไดยากกวาเน�องจากประวตของการไดรบยาหรอสารตาง ๆ น�นมกไมชดเจน และลกษณะอาการทางคลนกตาง ๆ มกจะไมปรากฏชดเจนมากนกเม�อเทยบกบภาวะพษแบบเฉยบพลน ยกเวนในกรณของอาการทางระบบประสาท ไดแก อาการกระสบกระสาย สบสน ประสาทหลอน พดเสยงเอ�อย (slurred speech) อาการชก และหมดสต ซ�งมกจะพบปรากฏชดเจนในผปวยท�เกดภาวะพษอยางเร�อรงมากกวาแบบเฉยบพลน นอกจากน�เน�องจากผปวยท�มโอกาสจะเกดภาวะพษแบบเร�อรงมกเปนผสงอาย จงมกจะมโรครวมตาง ๆ และมอาการท�แยกไดยากระหวางอาการของภาวะพษจากอาการของโรครวม เชน อาการหอ�อหรอไดยนเสยงลดลงซ�งอาจพบไดในผสงอาย อาการเหน�อยงายหายใจไมอ�มซ�งอาจเกดจากโรคปอด และภาวะนำ�าทวมปอดท�อาจแยกไดยากในผปวยท�มโรคหวใจอยกอน อาการไขท�อาจแยกไดยากจากภาวะตดเช�อ (sepsis) และภาวะเลอดเปนกรด (metabolic acidosis) ท�อาจพบไดในภาวะอ�น ๆ เชน diabetic ketoacidosis เปนตน ทำาใหผปวยเหลาน�มกจะไมไดรบการวนจฉยหรอวนจฉยไดชา เพ�มโอกาสของการเสยชวตและการเกดภาวะแทรกซอนตาง ๆ ดงน�น แพทยจงควรสงสยและนกถงภาวะน�เอาไวดวยเสมอในการวนจฉยแยกโรค และพจารณาทำาการสงตรวจวดระดบสาร salicylate ในเลอดเสมอในกรณท�สงสย

การตรวจำทางหองปฏบตการ ผปวยท�เกดภาวะพษจากสาร salicylate ราวคร�งหน�งจะพบความผดปกตของกรด-ดางในรางกายเปนแบบ mixed respiratory alkalosis และ wide-gap metabolic acidosis แตสำาหรบในรายท�มการใชยาอ�นท�กดการทำางานของระบบประสาทรวมดวยหรอภาวะพษท�เกดในเดกเลกท�มการตอบสนองตอการกระตนการหายใจจากสาร salicylate นอยอาจทำาใหมการหายใจลดลงและเกดภาวะ respiratory acidosis ได และมอกราว 1 ใน 4 ท�พบเฉพาะภาวะ respiratory alkalosis เทาน�น ท�งน�โอกาสน�ในการพบภาวะ wide-gap metabolic acidosis จะมากหรอนอยน�นข�นอยกบระดบความรนแรงของภาวะ respiratory alkalosis ดวย โดยอธบายไดจากการท�ในรายท�มภาวะ respiratory alkalosis รนแรงแสดงวาไดรบผลของสาร salicylate ท�มากกวา และจะมการสราง lactate และ ketoacids ท�มากกวาไปดวยน�นเอง ผปวยราวรอยละ 20 ของท�งหมดอาจพบลกษณะความผดปกตของกรด-ดางเปนแบบ hyperchloremic normal gap metabolic acidosis ได โดยสามารถอธบายไดจากหลายกลไกรวมกน ไดแก 1. ในภาวะ respiratory alkalosis จะมการตอบสนองของไตตอภาวะน�โดยการเพ�มการขบ bicarbonate ออกทางไตรวมกบการเกบ chloride เอาไวมากข�น 2. ในชวงท�มการขบ sodium bicarbonate ออกจาก

31วงการแพทย

[ เฉพาะโรค ]

ประจำำเดอนมถนายน 2563

รางกายจะมการขบ sodium และ potassium salts ของกรด organic acids ชนดตาง ๆ (เชน ketoacids) ในปรมาณท�สมมลกนไปดวย ซ�งทำาใหรางกายตอบสนองตอการสญเสย sodium ออกไปดวยการเกบ sodium chloride เอาไวในรางกายเพ�มมากข�น 3. ผปวยบางรายท�ไดรบสารประกอบ bromide เขาสรางกายพรอมกนกบสาร salicylate จะทำาใหมการเพ�มข�นเทยม (false elevation) ของ chloride ในเลอดได เน�องจาก chloride และ bromide ตางกเปนสารในกลม halides เหมอนกน และ 4. การมสาร salicylate ในเลอดปรมาณมาก ๆ สามารถรบกวนการอานคาของระดบ chloride ในเลอดได ซ�งทำาใหคา anion gap น�นนอยลงกวาความเปนจรงได แมวาภาวะ respiratory alkalosis จะเปนสาเหตสำาคญท�ทำาใหมการสรางกรดกลม organic acids เพ�มมากข�น แตในขณะเดยวกนภาวะน�กชวยทำาใหผลเสยท�จะเกดข�นตอระบบประสาทสวนกลางมไมมากนก ท�งน�เน�องจากในสภาวะท�เลอดมความเปนดางจะทำาใหสาร salicylate น�นแตกตวอยในรปไอออนซ�งทำาใหแพรผานเย�อหมเซลลไดนอย ในกรณท�สมดลกรด-ดางของเลอดเปล�ยนแปลงจนมความเปนกรดมากข�น (เชน จาก pH 7.4 ไปเปน 7.2) สาร salicylate จะเปล�ยนไปอยในรป non-ionized state มากข�นซ�งทำาใหเกดการแพรผานเขาสเซลลของอวยวะตาง ๆ ไดแก สมอง ตบ และอวยวะอ�น ๆ ได ซ�งหากเกดการเปล�ยนแปลงในลกษณะในขณะใหการรกษาผปวยอาจทำาใหเกดความสบสนไดงาย เน�องจากจะพบวาระดบสาร salicylate ในเลอดลดตำ�าลง แตกลบมลกษณะทางคลนกตาง ๆ ท�แยลง ปจจยท�มกจะมผลทำาใหเกดการเปล�ยนแปลงของความเปนดางไปเปนกรดในเลอด ไดแก การใชยาในกลมท�มฤทธ�กดการทำางานของระบบประสาทสวนกลางพรอมกนกบยากลม salicylate ซ�งมผลทำาใหการหายใจลดลงกวาท�ควรจะเปน นอกจากความผดปกตของกรด-ดางในเลอดแลว ยงอาจพบความผดปกตของเกลอแรตาง ๆ ไดโดยเฉพาะในรายท�เกดภาวะพษอยางรนแรง เชน เกดภาวะรางกายขาดนำ�าและโซเดยมในเลอดเพ�มสง (hypernatremia) จากการม insensible loss ในชวงท�มการหายใจเพ�มข�นมาก และจากการขบเหง�อในระหวางท�มอณหภมรางกายเพ�มสงหรอจากการอาเจยน เปนตน ในชวงท�รางกายมการขบสารกลม organic acids ออกทางปสสาวะจะมการสญเสยโพแทสเซยมออกทางปสสาวะ รวมกบการออกฤทธ�ของฮอรโมน aldosterone ท�หล�งเพ�มข�นในชวงท�รางกายมการขาดนำ�า ทำาใหเกดภาวะโพแทสเซยมในเลอดลดตำ�า (hypokalemia) ได นอกจากน�ในชวงท�รางกายมกระบวนการสลาย glucose และ glycogen อยางรวดเรวอาจทำาใหมภาวะนำ�าตาลในเลอดสงข�น (กรณสลาย glycogen) หรอระดบนำ�าตาลในเลอดตำ�า (กรณสลาย glucose) กได ท�งน�ภาวะระดบนำ�าตาลตำ�าในระบบประสาทสวนกลาง (CNS hypoglycemia) อาจเกดข�นไดแมในชวงเวลาท�ระดบนำ�าตาลในเลอดปกต การรกษา • Cardiopulmonary resuscitation โดยท�วไปแลวไมมยาท�ใชสำาหรบตานพษท�เกดข�นจากสาร salicylate ดงน�น การรกษาหลกจงเปนการใหการรกษาตามอาการ โดยทำาการประเมนผปวยเพ�อคนหาความผดปกตตาง ๆ อยางรวดเรวและพจารณาใหการรกษาตามความผดปกตตาง ๆ ท�ตรวจพบ โดยเฉพาะ

ในสวนของการหายใจและระบบไหลเวยนเลอด ในผปวยท�มภาวะพษจาก salicylate ท�รนแรงควรหลกเล�ยงการใสทอชวยหายใจ ยกเวนในรายท�เกดมภาวะ hypoventilation เน�องจากผปวยเหลาน�มกจะมภาวะ respiratory alkalosis มากอยกอนแลว การใสทอชวยหายใจท�ตองมการใหผปวยหยดหายใจช�วขณะอาจทำาใหระดบ pH ในเลอดลดตำ�าลงอยางรวดเรว สงผลทำาให salicylate เกดกระบวนการ protonation กลายเปนสารในรป non-ionized form มากข�น และเขาสสมองไดมากข�นอกดวย ผปวยทกรายควรไดรบการรกษาดวยการใหสารนำ�าในปรมาณมากอยางเพยงพอ โดยเฉพาะในรายท�มภาวะความดนโลหตตำ�า เน�องจากผปวยมกจะมภาวะขาดนำ�าอยางรนแรง สารนำ�าท�ควรเลอกใช ไดแก Lactated Ringer’s solution หรอ isotonic saline ในขนาด 10-20 mL/kg นำ�าหนกตวในชวง 1-2 ช�วโมงแรกจากน�นจงปรบขนาดเพ�อใหมปสสาวะออกอยางนอย 1-1.5 mL/kg ตอช�วโมง ท�งน�ควรมการตดตามประเมนผปวยเปนระยะและเฝาระวงไมใหไดรบสารนำ�ามากเกนจนเกดภาวะสมองบวมหรอนำ�าทวมปอด ในผปวยบางรายท�มภาวะพษจาก salicylate อยางเร�อรงและมความดนโลหตตำ�าอาจแยกลกษณะทางคลนกท�พบออกจากการตดเช�อในกระแสเลอดไดยาก ดงน�น ในกรณดงกลาวอาจพจารณาการใหยาเพ�มความดนโลหต (vasopressor therapy) รวมดวย • Decontamination เม�อผปวยมการทำางานของระบบไหลเวยนเลอดและการหายใจคงท�แลว การรกษาในลำาดบตอไป ไดแก การลดการดดซมของยาท�อาจยงคงคางอยในทางเดนอาหาร และการเพ�มการกำาจดยาออกจากรางกาย โดยในการลดการดดซมของยาผานทางเดนอาหารควรใช activated charcoal ซ�งดดซบสาร salicylate ในกระเพาะอาหารไดด และจะมประสทธภาพในการรกษาดท�สดหากใหภายใน 2 ช�วโมงหลงจากท�รบประทานยา อยางไรกตาม ในกรณท�ผปวยรบประทานยาเขาไปในปรมาณสงมาก ๆ หรอใชท�อยในรป enteric-coated หรอ sustained release กสามารถพจารณาให activated charcoal หลงจาก 2 ช�วโมงแรกไปแลวกได หลงจากใหคร�งแรกแลวควรใหซำ�าอกทก 4 ช�วโมงจนกวาจะสงเกตเหน charcoal ในอจจาระและอาการพษของยาหมดไป ในรายท�ระดบยาในเลอดสงข�นหรอไมลดลงหลงการรกษาอาจพจารณาใหการรกษาเพ�มเตมดวยวธ whole-bowel irr igation โดยใช polyethylene glycol ได ขอหามของการใช activated charcoal สำาหรบการรกษาภาวะน� ไดแก มความเส�ยงของการสำาลก มภาวะ gastric mobility ลดลง และภาวะเลอดออกในทางเดนอาหาร • Clearance ข�นตอนสำาคญของการกำาจดสาร salicylate ออกจากรางกาย ไดแก การเพ�มการขบสารออกทางปสสาวะผานทางไตดวยวธ alkalinization ซ�งสามารถนำามาใชไดท�งในกรณท�เกดภาวะพษแบบเฉยบพลนและเร�อรง เน�องจากสาร salicylate ท�ผานการกรองท� glomerulus จะมท�งกระบวนการดดกลบและขบออกท�บรเวณ proximal tubule โดยเม�อ pH ในปสสาวะมความเปนกรดมากกวาในเลอดจะทำาใหสาร salicylate เปล�ยนไปเปนรป non-ionized state และดดกลบมากข�น และเม�อ pH มความเปนดาง สาร salicylate จะอยในรป ionized state และยงอยในทอไตจนถกขบออกไปเปนปสสาวะ การเพ�ม pH ของปสสาวะใหสงข�นจาก 6.1 ไปเปน 8.1 จะชวยเพ�มการขบสาร salicylate

32 วงการแพทย

[ เฉพาะโรค ]

ประจำำเดอนมถนายน 2563

ออกทางปสสาวะไดมากข�นถง 18 เทา นอกจากน�การทำา alkalinization ยงเพ�ม pH ในเลอดดวยซ�งทำาให salicylate ละลายไดดและออกมาจากเน�อตาง ๆ รวมถงจากระบประสาทสวนกลางไดดข�น ยาท�ใชในการทำา alkalinization ไดแก sodium bicarbonated ในขนาด 1 mmol/kg นำ�าหนกตว ในแบบ bolus ตามดวยการผสม sodium bicarbonate 3 ampule (ซ�งม sodium bicarbonate 44 mmol/ampule) ลงสารนำ�าชนด 5% dextrose in water 1 L หยดเขาทางหลอดเลอดดำาแลวปรบอตราใหมคา pH ของปสสาวะมากกวา 7.5 แตควรระมดระวงไมใหระดบ pH ในเลอดสงเกนกวา 7.5 ท�งน�การรกษาดวย sodium bicarbonate ควรทำาตอเน�องไปจนกวาระดบสาร salicylated จะลดลงกลบมาสระดบท�เปน therapeutic level และอาการผดปกตตาง ๆ ของผปวยหมดไป ภาวะแทรกซอนของการรกษาดวยวธน�ท�ควรเฝาระวง ไดแก ภาวะแคลเซยมในเลอดตำ�า ซ�งอาจทำาใหเกดการเกรงของกลามเน�อได สำาหรบการรกษาดวย sodium bicarbonate ชนดรบประทานน�นถอเปนขอหาม เน�องจากยาจะทำาให pH ในกระเพาะอาหารเปนดาง เพ�มการแตกตวของสาร salicylate ซ�งจะทำาใหการดดซมผานทางกระเพาะอาหารเพ�มมากข�นได ในระหวางการรกษาดวยวธ alkalinization ผปวยจะมการขบปสสาวะและโพแทสเซยมออกมาพรอมกนมากข�นซ�งอาจทำาใหระดบโพแทสเซยมลดตำ�าลงได โดยเฉพาะอยางย�งในรายท�มภาวะขาดนำ�าแตไดรบการรกษาดวยสารนำ�าไมเพยงพอ นอกจากน�ในชวงท�เกดภาวะ hypokalemia จะทำาใหเกดการกระตนการทำางานของ hydrogen-potassium ATPase ท� collecting duct ซ�งจะทำาใหมความเปนกรดในปสสาวะมากข�นจนผลการรกษาดวยวธ alkalinization ไมไดผลเตมท� ดงน�น ผปวยทกรายท�มปรมาณปสสาวะออกมากพอและไมพบภาวะ acute kidney injury จงควรไดรบการเสรม potassium ในขนาด 40 mEq/L สำาหรบการรกษาดวยยา acetazolamide ซ�งสามารถทำาใหปสสาวะเปนดางไดโดยการยบย�งเอนไซม carbonic anhydrase ซ�งทำาใหการดดกลบ bicarbonate จาก proximal tubule ลดลงน�น แมจะทำาใหม bicarbonate ในปสสาวะมากข�น แตในขณะเดยวกนกจะทำาใหเลอดมความเปนกรดมากข�นและสงผลทำาให salicylate เขาสเซลลมากข�น

และรบกวนการขบสารออกจากรางกาย ดงน�น จงควรหลกเล�ยงการรกษาดวยวธน� การฟอกเลอด (hemodialysis) เปนการรกษาท�สามารถกำาจดสาร salicylate ออกจากรางกายไดอยางมประสทธภาพท�สด โดยในชวงยามการกระจายเขาสเน�อเย�อตาง ๆ นอยและมระดบยาท�อยไมจบกบโปรตนในเลอดสงจะไดประโยชนสงสดจากการรกษาดวยวธน� นอกเหนอไปจากการกำาจดยาออกจากรางกายแลว การฟอกเลอดยงชวยแกไขปญหาภาวะเลอดเปนกรดและความผดปกตของเกลอแรตาง ๆ ในรางกายไปพรอมกนดวย ดงน�น สำาหรบผปวยท�มภาวะพษจาก salicylate ท�มอาการรนแรง เชน มความผดปกตในระบบประสาทและมการทำางานของไตลดลง ผปวยท�ใหการรกษาดวยวธการตาง ๆ ขางตนแลวไมไดผล หรอผปวยท�มระดบ salicytate ในเลอดมากกวา 90 mg/dL (6.4 mmol/dL) ควรพจารณาใหการรกษาดวยวธการน� สวนในผปวยท�มระบบไหลเวยนเลอดผดปกตอาจเลอกใชการรกษาแบบ continuous venovenous hemofiltration หรอ hemodiafiltration แทน สรป ภาวะพษจากสาร salicylate เปนภาวะท�มความสำาคญและตองนกถงเสมอในผปวยสงอายท�อาจมการใชยาหลายชนดรวมกนและในผปวยท�ไดรบยาเกนขนาด การเกดพษจาก salicylate น�นสามารถเกดข�นไดท�งแบบเฉยบพลนและเร�อรง ซ�งทำาใหผปวยมลกษณะทางคลนกท�แตกตางกนและบางคร�งแยกจากอาการท�เกดจากการตดเช�อไดยาก ความผดปกตของกรด-ดางและเกลอแรตาง ๆ ในรางกายเปนกลไกการเกดโรคท�สำาคญในผปวย และอาการตาง ๆ เน�องมาจากการสะสมของยาในเน�อเย�อ เชน อาการทางสมอง ปอด และตบ เปนอาการท�พบไดในผปวยกลมน� การตรวจทางหองปฏบตการสวนใหญมกจะพบวามภาวะ respiratory alkalosis, wide anion gap metabolic acidosis, hypokalemia หรอในรายท�รนแรงอาจพบภาวะ rhabdomyolysis รวมดวยได การรกษาหลก ไดแก การใหสารนำ�าอยางเพยงพอ การทำา alkalinization ของปสสาวะ รวมกบการแกไขความผดปกตของเกลอแรตาง ๆ ในรางกาย หรอการทำา hemodialysis ในรายท�มอาการรนแรง

References

1. Hanzlik PJ. A study of the toxicity of the salicylates based on clinical statistics.

JAMA 1913;60:957-62 (https://jamanetwork.com/journals/jama/article-

abstract/214639).

2. Chyka PA, Erdman AR, Christianson G, et al. Salicylate poisoning: an evidence-

based consensus guideline for out-of-hospital management. Clin Toxicol (Phila)

2007;45:95-131.

3. Needs CJ, Brooks PM. Clinical pharmacokinetics of the salicylates. Clin

Pharmacokinet 1985;10:164-77.

4. Dargan PI, Wallace CI, Jones AL. An evidence based f lowchart to guide the

management of acute salicylate (aspirin) overdose. Emerg Med J 2002;19:206-9.

5. Wortzman DJ, Grunfeld A. Delayed absorption following enteric-coated aspirin

overdose. Ann Emerg Med 1987;16:434-6.

6. Levy G. Pharmacokinetics of salicylate elimination in man. J Pharm Sci

1965;54:959-67.

7. Leventhal LJ, Kuritsky L, Ginsburg R, Bomalaski JS. Salicylate-induced

rhabdomyolysis. Am J Emerg Med 1989;7:409-10.

8. Gabow PA, Anderson RJ, Potts DE, Schrier RW. Acid-base disturbances in

the salicylate-intoxicated adult. Arch Intern Med 1978;138:1481-4.

9. Winters RW, White JS, Hughes MC, Ordway NK. Disturbances of acid-base

equilibrium in salicylate intoxication. Pediatrics 1959;23:260-85.

10. Vasuyattakul S, Lertpattanasuwan N, Vareesangthip K, Nimmannit S,

Nilwarangkur S. A negative anion gap as a clue to diagnose bromide

intoxication. Nephron 1995;69:311-3.

11. Hill JB. Salicylate intoxication. N Engl J Med 1973;288:1110-3.

12. Arena FP, Dugowson C, Saudek CD. Salicylate-induced hypoglycemia and

ketoacidosis in a non-diabetic adult. Arch Intern Med 1978;138:1153-4.

13. Proudfoot AT, Krenzelok EP, Vale JA. Position Paper on urine alkalinization.

J Toxicol Clin Toxicol 2004;42:1-26.

14. Sweeney KR, Chapron DJ, Brandt JL, Gomolin IH, Feig PU, Kramer PA. Toxic

interaction between acetazolamide and salicylate: case reports and

pharmacokinetic explanation. Clin Pharmacol Ther 1986;40:518-24.

15. Fertel BS, Nelson LS, Goldfarb DS. The underutilization of hemodialysis in

patients with salicylate poisoning. Kidney Int 2009;75:1349-53.

33วงการแพทยประจำำเดอนมถนายน 2563

[ เสยวหนงของชวต ]นพ.พนจ กลละวณชย •

อาหารคโตและการรบประทานแบบ Intermittent fasting เน�องจากพฤตกรรมของคนเราท�ไมดมาชานานจนทำาใหเรา

เปนโรคตางๆไดเชนโรคในกลมNCDsหรอnon-communicable

diseasesหรอโรคท�ไมตดตอซ�งกคอโรคเร�อรงตางๆท�คอยๆเกดจาก

พฤตกรรมของชวตประจำาวนของพวกเราท�ไมเหมาะสม โรคในกลม

NCDs หลก ๆ ม 4 ประเภท คอ โรคหลอดเลอดท�ตบท�วรางกาย

โดยเฉพาะท�มอาการท�หวใจและสมอง

โรคมะเรง โรคเบาหวาน และโรคปอด

องคการอนามยโลกรายงานวา 71%

ของการเสยชวตของชาวโลก (รวมท�ง

ประเทศไทย)มาจากโรคท�อยในกลมNCDs

สาเหตหลกๆท�ทำาใหเกดโรคNCDsน�น

มาจากอาหารการกนการไมออกกำาลงกาย

หรอออกกำาลงกายไมพอ การสบบหร�

การด�มแอลกอฮอลมากเกนไป การใช

ยาเสพตดการมเพศสมพนธท�ไมปลอดภย

สภาวะอวนหรอโรคอวนฯลฯ

ปจจบนน�ประชาชนท�วโลกมนำ�าหนก

เกนปกตหรอมสภาวะอวนเพ�มข�นเร�อยๆ ท�งน�

เน�องมาจากหลก ๆ คอ รบประทานอาหาร

ท�ไมเหมาะสม รวมท�งปรมาณและคณภาพทำาใหอวน รวมท�ง

ไมออกกำาลงกายหรอออกกำาลงกายนอยเกนไป องคการอนามยโลก

บอกเลยวาคนเราควรออกกำาลงกายคร�งละ30-60นาทอยางนอย5คร�ง

ตอสปดาห การไมออกกำาลงกายหรอออกกำาลงกายไมพอเปนสาเหต

ของการเสยชวตของชาวโลกถง3.2ลานคน

สวนการรบประทานอาหารถอวาเปนสาเหตหลกของปญหา

สขภาพท�งปวง Hippocrates บดาของวงการแพทยชาวกรกกลาวไว

นานแลววา“Ifwecouldgiveeveryindividualtherightamountof

nourishmentandexercise,nottoolittleandnottoomuch,wewould

havefoundthesafestwaytohealth”หรอพอสรปไดวาถารบประทาน

อาหาร ออกกำาลงอยางพอเหมาะ ไมมากหรอนอยเกนไปจะเปน

การดแลสขภาพท�ปลอดภยท�สด

ในโลกน�มอาหารจากประเทศตาง ๆ ท�มรสชาตอรอยมาก

รวมท�งอาหารไทย เม�อคนเรามฐานะดข�นกจะมการกนดอยด ทำาให

มการเขาถงอาหารท�แสนอรอยไดโดยงาย จงทำาใหคนท�วโลกอวนข�น

ตามลำาดบ ท�งน�รวมท�งผมฐานะยากจนดวย เพราะผยากจนมกจะ

รบประทานอาหารท�ราคาถกเปนหลกคอ ขาว (หรอมนฝร�ง) ทำาให

มสภาวะอวนไดงายจงทำาใหแพทยนกโภชนาการผเช�ยวชาญตางๆ

คดวธการรบประทานอาหารในรปแบบตางๆ เชน คโต Intermittent

fasting,Atkinsdiet,Mediterraneandiet,Lowfatdietฯลฯวธตางๆ

เหลาน�หลกการกเพ�อท�จะทำาใหนำ�าหนกลด

โดยสรป การรบประทานอาหารคโต คอ การรบประทาน

ประเภทไขมนใหมาก ประมาณ 50-60% ของพลงงานท�รบประทาน

ท�งหมดตอวน โปรตนเทาท�จำาเปนคอ 30-35% ของพลงงานท�งหมด

และอาหารประเภทแปง นำ�าตาลใหนอยท�สด 5-10% ของพลงงาน

ท�งหมดท�รบประทานตอวนหรอ20-50กรมหลกการของKetodiet

คอ ในเม�อรางกายไมมแปงมาเปนพลงงาน

รางกายกจะนำาเอาไขมนท�อยในรางกาย

มาใชแทนซ�งจะทำาใหเกดสารketoneฯลฯ

สวน Intermittent fasting คอการ

รบประทานอาหารเตมท� 5 วน แลวหยด

รบประทาน2วนซ�งวธการน�ทำาไดคอนขางยาก

จงมการประยกตใชดวยการรบประทาน

อาหารเพยง 5 ช�วโมง หยด 19 ช�วโมง

ในแตละวน เชน เร�มรบประทาน 8.00 น.

หยด13.00น.หรอรบประทาน8 ช�วโมง

หยด 16 ช�วโมง เชน เร�ม 8.00 น. หยด

รบประทาน 16.00 น. ฯลฯ หลกการกเชน

เดยวกน ในชวงท�ไมมการรบประทานอาหาร

รางกายจะนำาเอาไขมนมาใชเปนพลงงาน

Atkins diet คอการรบประทานเน�อและไขมนใหเตมท�

แตรบประทานแปงและนำ�าตาลนอยมาก

ปญหาของ Atkins และ Keto diet คอ คนจะทนไมคอยได

ท�จะรบประทานแปงในระดบท�นอยมากจงทำาตาม2วธน�ไดไมนาน

สวนMediterraneandiet น�น ในวงการแพทยถอวาดท�สด

รบประทานหนกไปทางพชผกถ�วผลไมปลาไกเปนหลกหลกเล�ยง

เน�อแดงตางๆเชนเน�อววแพะแกะฯลฯและตบทายดวยไวนแดง

1-2หนวย (หนวยละประมาณ80 ซซของไวน)ชาวMediterranean

รบประทานมะกอกมาก ท�งในรปแบบสด ดอง หรอนำ�ามน ซ�งนำ�ามน

มะกอกเปนนำ�ามนท�ดมากท�สด คอเปนนำ�ามนmonounsaturated fat

หรอนำ�ามนไมอ�มตวเชงเด�ยวซ�งAvocadoกมนำ�ามนแบบน�เชนกน

สำาหรบผมรบประทานอาหารคลาย ๆ Mediterranean

กลาวคอจะเนนพชผกปลาผลไมท�ไมหวานจดเปนหลกอยาลมวา

ผกและผลไมบางชนดกทำาใหอวนได เน�อแดง เน�อแปรรปไมคอยด

ทำาใหเกดมะเรงลำาไสใหญโรคหลอดเลอดหวใจฯลฯไดผมจงพยายาม

รบประทานใหนอยท�สด แตกยงรบประทานบาง ปลาและไกนาท�จะ

เปนเน�อท�ดท�สดตอสขภาพคนและสขภาพของโลกเพราะการรบประทาน

เน�อววเน�อแดงมากๆมสวนทำาใหมสภาวะโลกรอนข�นเชนการเล�ยงวว

ววจะตองกนหญามาก ตองใชนำ�ามากในการปลกหญา ใชพ�นท�มาก

ววเรอและผายลมออกมาเปนกาซมเทนซ�งเปนกาซเรอนกระจกชนดหน�ง

ท�มสวนทำาใหเกดสภาวะโลกรอน

34 วงการแพทย ประจำำเดอนมถนายน 2563

[ Systematic Review ]นพ.ธนาวฑฒ โสภกด•

ยาท�ใชรกษา COVID-19 COVID-19เปนโรคระบาดรายแรงท�วโลกพบจำำานวนผเสยชวตหลายลานคนท�วโลกเน�องจำาก

COVID-19 น�เปนโรคอบตข�นใหม ขอมลเก�ยวกบเช�อโรคน�และการรกษาโรคน�ยงไมมความชดเจำน

พบงานวจำยท�รวบรวมขอมลเชงประจำกษท�เก�ยวกบยาท�ใชรกษา COVID-19 โดยรวบรวมเปนคร�งแรกท�ช�อ

“TherapeuticmanagementofpatientswithCOVID-19:asystematicreview”ประพนธโดยM. Tobaiqyและคณะไดรวบรวมขอมล

เก�ยวกบยาท�ใชในการรกษาCOVID-19ซ�งขอมลบางอยางยงหาขอสรปท�ชดเจำนไมไดเน�องดวยขอจำำากดของขอมลแตถอวาเปนประโยชน

ในการนำามาศกษาตอเพ�อใหทราบถงวถทางท�เราใชในการควบคมCOVID-19โดยมรายละเอยดดงน�

ในรายงานการทบทวนงานวจำยไดรวบรวมยาท�นำามาใชในการรกษาCOVID-19ไดแก

1. Corticosteroids เปนยาท�รายงานบอยท�สดในการทบทวนคร�งน�ยากลมน�ไมแนะนำาใหใชท�วไปเน�องจำากยงไมมหลกฐาน

ทางวทยาศาสตรท�แนชด โดยทาง WHO และ CDC ไมแนะนำาใหใชยา corticosteroids ในการรกษาผปวย COVID-19 ท�ม

โรคปอดอกเสบจำากเช�อไวรสหรอโรคทางเดนหายใจำลมเหลวเฉยบพลน(ARDS)ท�วไปแตสามารถใชไดในกรณท�พบการตดเช�อCOVID-19

รวมกบโรคอ�น อนไดแก โรคหอบหดหรอโรคปอดอดก�นเร�อรง หรอพบภาวะชอก โดยควรใชยา corticosteroid ในปรมาณตำ�า

ถงปานกลางดวยความระมดระวงเน�องจำากยาดงกลาวอาจำกอใหเกดผลขางเคยงในระยะส�นอนไดแกhyperglycemia,hypernatremia

และhypokalemiaจำงจำำาเปนตองตดตามผลการรกษาอยางใกลชด

2. Lopinavir/ritonavir เปนยาท�มการรายงานมากเปนอนดบ 2พบหลายรายงานท�แสดงถงผลการรกษาท�งทางบวกและลบ

ของยาชนดน�ยงคงตองตดตามขอมลถงประสทธภาพของยาและผลการรกษาCOVID-19อยางใกลชด

3. Oseltamivir ใชในการรกษาโรคไขหวดใหญAและไขหวดใหญBเปนยาท�มรายงานมากเปนอนดบ3ในการทบทวนน�

พบรายงานการใชยาoseltamivirในการรกษาผปวยCOVID-19จำำานวน1,099คนอยางไรกตามยงคงตองศกษาถงผลการรกษาตอไป

ยงไมสามารถระบไดชดถงประสทธภาพในการรกษาCOVID-19ท�ชดเจำนของยาชนดน�

4. Arbidol hydrochlorideเปนยาท�มรายงานมากเปนอนดบ4ในการทบทวนน�ยาชนดน�ออกฤทธ�ยบย�งเช�อไวรสหลายชนด

ไดแกเช�อไวรสไขหวดใหญAและB,parainfluenzaและไวรสอ�นๆรวมถงไวรสตบอกเสบซยาarbidolhydrochlorideน�ถกนำามาใช

ในรสเซยและจำน ปจำจำบนยงไมพบหลกฐานท�ระบแนชดถงประสทธภาพในการรกษาผปวยCOVID-19 ท�ชดเจำน ในการทบทวนคร�งน�

พบรายงานการใชยา arbidol hydrochloride รวมกบยา favipiravir ซ�งเพ�งไดรบการอนมตใหรกษาโรคไขหวดใหญสายพนธใหม

เม�อวนท�15กมภาพนธพ.ศ.2563ในประเทศจำน

5.Chloroquinephosphateและhydroxychloroquineเปนยาท�แสดงผลลพธท�เปนประโยชนในการรกษาผปวยCOVID-19

โดยยาท�ง2น�มกลไกการออกฤทธ�แบบเดยวกบยาchloroquineท�ใชเปนยาตานเช�อมาลาเรยโดยมผลลพธเชงบวกในการรกษาผปวย

COVID-19 พบวายา hydroxychloroquine ยงแสดงใหเหนถงประสทธภาพสำาคญตอเช�อโรคในเซลล การทดลองทางคลนกแบบเปด

ท�ทำาในฝร�งเศสแสดงใหเหนแนวโนมและการทดลองทางคลนกคร�งแรกของยาเหลาน�ในผปวยCOVID-19ถงผลของhydroxychloroquine

อนแสดงใหเหนถงการลดลงของปรมาณไวรส

6.การรกษาดวยพลาสมาเปนวธการรกษาท�ไดผลการรกษาท�ดโดยตองอาศยเลอดของผปวยท�หายจำากโรคแลวและเลอด

ท�นำามาใชตองมปรมาณของภมคมกนท�มากเพยงพอแตยงพบขอมลของการรกษาดวยวธน�นอยแตเปนวธการรกษาท�มแนวโนมชดเจำนวา

ไดผลด

กลาวโดยสรปเน�องจำากCOVID-19เปนโรคท�อบตข�นใหมการตรวจำและรกษาโรคยงจำำาเปนตองอาศยองคความรท�ชดเจำน

มากข�น การวเคราะหขอมลการรกษาโรคในเชงประจำกษจำำาเปนตองอาศยฐานขอมลท�ใหญและไดขอมลท�นาเช�อถอเปนจำำานวนมาก

มาประกอบการวเคราะหขอมลจำงตองตดตามตอไปวายาในกลมตางๆท�เรานำามาใชในการรกษาCOVID-19น�ในอนาคตจำะมบทสรป

ในทางขอมลเชงประจำกษอยางไร

Reference: M.Tobaiqy,etal.TherapeuticmanagementofpatientswithCOVID-19:asystematicreview:InfectionPreventioninPractice.2020Sep;2(3):100061.Publishedonline2020Apr17.

35วงการแพทยประจ�าเดอนมถนายน 2563

[ R2R ]กองบรรณาธการ •

แอปพลเคชน DRY EYEทางเลอกใหม

ของการตรวจตาแหงดวยตนเอง

ปจจบนมผ�ปวยด�วยโรคทางตาเข�ามารบการรกษาท�โรงพยาบาล

จฬาลงกรณ สภากาชาดไทย เปนจำานวนมากตอวน หน�งในอาการท�

พบบอยคอ อาการตาแห�ง ซ�งในบางกรณอาการไมรนแรงและไมจำาเปน

ต�องมาพบจกษแพทย ดงน�น ชมรมกระจกตาและการผาตดแก�ไขสายตา

แหงประเทศไทย จงได�จดทำาแอปพลเคชนตรวจตาแห�งด�วยตนเองท�ช�อวา

DRY EYE ข�นเพ�อเปนทางเลอกใหมให�แกประชาชน

รศ.พญ.งามจตต เกษตรสวรรณ หวหนาศนยเลเซอรสายตา

โรงพยาบาลจฬาลงกรณสภากาชาดไทยและประธานชมรมกระจกตา

และการผาตดแกไขสายตาแหงประเทศไทย กลาววา ผ�ปวยสวนใหญ

ท�มอาการตาแห�งและมารบการตรวจท�ศนยเลเซอรสายตา จฬาฯ มกมปญหา

มาจากการใสคอนแทคเลนส หรอใช�คอมพวเตอรตดตอกนเปนระยะเวลานาน

ระดบความรนแรงของอาการตาแห�งแบงได�เปนระยะเร�มต�นถงระยะ

รนแรง กลาวคอ อาการตาแห�งในระยะเร�มต�นอาจเกดจากการกะพรบตา

น�อยเกนไประหวางการจ�องหน�าจอคอมพวเตอร หรออปกรณส�อสารตาง ๆ

สามารถรกษาด�วยการหยอดนำ�าตาเทยมและกะพรบตาให�ถ�ข�น การใช�

แอปพลเคชนตรวจอาการตาแห�งด�วยตนเองสามารถคดกรองอาการ

และทราบพฤตกรรมการใช�สายตาของตนเองได�เบ�องต�น โดยไมจำาเปน

ต�องเสยเวลามาพบจกษแพทยหรอเสยคาใช�จายในการรกษาโดยใชเหต

นอกจากน�หากทดสอบแล�วพบวาอาการตาแห�งอยในระยะรนแรงกสามารถ

เข�ามารบการรกษาได�อยางถกวธโดยแพทยผ�เช�ยวชาญ

36 วงการแพทย ประจ�าเดอนมถนายน 2563

[ R2R ]

การทำางานของแอปพลเคชน DRY EYE ถกออกแบบมาให�ใช�งานงาย

เพยงเข�าสระบบการทำางานของแอปพลเคชน และทำาตามข�นตอนเปนข�อ ๆ

ใช�เวลาไมนานในการทดสอบ แอปพลเคชนกจะประมวลผลให�ทราบ

ได�ทนทวาผ�ทดสอบมอาการตาแห�งหรอไม

รศ.พญ.งามจตต อธบายอกวา สวนประกอบในนำ�าตาของมนษย

ม 3 สวน คอ ช�นเมอก ช�นนำ�า และช�นนำ�ามน บอยคร�งจกษแพทยพบวา

ผ�ปวยท�มอาการตาแห�งนยมหยอดตาด�วยนำ�าตาเทยม ท�งท�จรงแล�ว

ช�นนำ�ามนของนำ�าตาในผ�ปวยตาแห�งไมใชเฉพาะช�นนำ�าของนำ�าตา แตรกษา

ไมถกทางมาโดยตลอด หากทกคนร�และเข�าใจข�อมลเบ�องต�นของ

อาการตาแห�งกจะสามารถรกษาได�ถกจดมากกวาท�เปนอยในปจจบน

การดแลรกษาดวงตาให�หางไกลจากอาการตาแห�ง เม�อมอาการ

ตาแห�ง ผ�ปวยมกระคายเคองตา การแก�ไขเบ�องต�นทำาได�ด�วยการหยอด

นำ�าตาเทยม และนวดเปลอกตาบอย ๆ แตการดแลตนเองเพ�อหางไกล

จากอาการตาแห�งต�องปรบท�พฤตกรรมการใช�ดวงตาในชวตประจำาวน เชน

ไมใสคอนแทคเลนสเปนเวลานาน ๆ หรอควรใสแวนตากนแดดเม�ออย

กลางแจ�งเพ�อถนอมดวงตา เปนต�น

รศ.พญ.งามจตต ให�ข�อมลวาผ�ท� มอาการตาแห�งอาจเปน

อาการข�างเคยงจากโรคร�ายแรง เชน โรครมาตอยด ขณะท�ผ�หญง

ในวยหมดประจำาเดอนหรอเม�อมอายมากข�นจะมโอกาสเปนโรคตาแห�ง

มากกวาผ�ชาย แตในปจจบนพบวาสถตของผ�ปวยท�มอาการตาแห�ง

มอายน�อยลง เน�องจากเดกและเยาวชนไทยนยมใสคอนแทคเลนสหรอ

ใช�สายตาจ�องจอเคร�องมอส�อสารมากเกนไปน�นเอง ดงน�น ประชาชนต�อง

ดแลตนเองและปรบพฤตกรรมการใช�ดวงตา เชน กะพรบตาถ�ข�น ลดหรอ

งดการใสคอนแทคเลนสกจะสามารถหลกเล�ยงอาการตาแห�งได� เพราะ

การรกษาตาแห�งเปนเพยงปลายเหตเทาน�น

อยางไรกตาม การพฒนาแอปพลเคชน

DRY EYE ในอนาคต คณะทำางานท�พฒนา

แอปพลเคชน DRY EYE จะทำาการเกบข�อมล

ผ�ปวยมาวเคราะหอยางตอเน�อง เพ�อทราบข�อมล

จำานวนและสาเหตของการเกดอาการตาแห�ง

ของคนไทยท�เข�าใช�งานแอปพลเคชนน� เพ�อนำามา

พฒนาการรกษาอาการตาแห�งให�ได�ประสทธภาพ

ตอไป นอกจากน�คณะทำางานยงมแผนจะจดงาน

วนตาแห�ง (Dry Eye Day) เพ�อเผยแพรความร�

เก�ยวกบอาการตาแห�งให�แกประชาชนท�วไป

ท�สนใจอกด�วย

37วงการแพทยประจำำเดอนมถนายน 2563

[ Radar ]• กองบรรณาธการ

สวทช.โชวนวตกรรมป�มกด สวทช.โชวนวตกรรมป�มกด ‘ลฟตไรสมผส’ ‘ลฟตไรสมผส’ รบรบ ‘นวนอรมอล’ ‘นวนอรมอล’

การลางมอดวยเจลแอลกอฮอลปองกน COVID-19 สงท�สด

ในอาเซยน (เทยบกบ 6 ประเทศอาเซยน ไดแก สงคโปร

เวยดนาม อนโดนเซย ฟลปปนส มาเลเซย และไทย)

ดงน�น โลกหลงยค COVID-19 จากน�ไป ‘หนากาก

อนามย’ ไมเพยงเปนของใชจำาเปนท�ทกคนตองมตดตวไปทกท�

แตวถการใชชวตแบบไมประมาทกกระตนใหเกด ‘นวตกรรม’

ใหม ๆ ดงเชนนวตกรรมป�มกด ‘ลฟตไรสมผส’ หรอ MagikTuch

จากศนยเทคโนโลยเพ�อความม�นคงของประเทศและ

การประยกตเชงพาณชย สำานกงานพฒนาวทยาศาสตรและ

เทคโนโลยแหงชาต (สวทช.) เพ�อใหทกคนเล�ยงเช�อโรค

จากการไรสมผสในชวตประจำาวน

ดร.ศวรกษ ศวโมกษธรรม ผอำำ�นวยก�รศนย

เทคโนโลยเพ�อำคว�มม�นคงขอำงประเทศและก�รประยกต

เชงพ�ณชย สวทช. กลาววา ดวยปจจบนมโรคระบาดเกดข�น

จำานวนมาก และหลายโรคสามารถตดตอกนผานการสมผส

สารคดหล�งของผป�วยท�อยบนอปกรณ ส�งของตาง ๆ ท�ม

คนใชงานรวมกน เชน ท� จบประต ป�มกดลฟตโดยสาร

กลายเปนแหลงสะสมของเช�อโรคและนำาพาไปสคนท�สมผส

ตอ ๆ กน ดงน�น การลดการสมผสจดเส�ยงเหลาน�สามารถ

ชวยลดโอกาสท�จะรบเช�อโรค และลดการแพรกระจายของ

โรคตดตอได

“ทมวจยไดศกษาขอมลความเส�ยงในการรบเช�อโรค

จากสถานท�ตาง ๆ และเลงเหนวาลฟตโดยสารเปนหน�ง

ในระบบขนสงท�มผคนใชรวมกนเปนจำานวนมากท�งในหนวยงาน

โรงแรม หางสรรพสนคา สถานพยาบาล และบรษท ดงน�น

ทกคนลวนมโอกาสโดยสารลฟตและสมผสป�มกดลฟต

จงทำาใหทมวจยเกดแนวคดพฒนานวตกรรมป�มกดลฟต

ไรสมผสหรอMagikTuchเพ�อเปนเทคโนโลยท�ชวยเสรมสราง

ความปลอดภยในชวตประจำาวนลดการเปนแหลงสะสมของ

เช�อโรค”

ชวตตดลอกดาวนกวา 3 เดอน จากวกฤตโรคระบาด

COVID-19 ซ�งตนเหตสำาคญของการตดเช�อไวรสไดมากน�น

คอ การสมผสเช�อดวยมอและนำาเช�อไวรสเขาสรางกาย

จากการเผลอใชมอสมผสใบหนา จมก ปาก และดวงตา ทวา

เราทกคนตางไดเหนภาพคนไทยใสใจดแลตวเองดวยการใส

หนากากอนามยเพ�อปองกนตวเองจนเปนท�กลาวขานในทาง

ช�นชมไปท�วโลก สอดคลองกบผลสำารวจของบรษท YouGov

จากประเทศองกฤษจากกลมตวอยางจำานวน 12,999 ราย

ท�เผยวาคนไทยมพฤตกรรมการใสหนากากอนามยและ

38 วงการแพทย ประจำำเดอนมถนายน 2563

[ Radar ]

ลฟตไรสมผส (MagikTuch) นบเปนอกหน�งนวตกรรม

ท�ทมวจยศนยเทคโนโลยเพ�อความม�นคงของประเทศ

และการประยกตเชงพาณชย สวทช. มงม�นวจยและพฒนา

ผลงานวจยท�ใชไดจรงออกมาใชสกบ COVID-19 อยางตอเน�อง

เพ�อสอดรบกบชวตวถใหมท�คำานงถงความปลอดภย ไรสมผส

และไรโรค ผสนใจสามารถตดตอไดท� สวทช. โทรศพท

0-2564-6900 ตอ 2521 E-mail: siwaruk.siw@nstda.or.th

สำาหรบ MagikTuch มจดเดน 3 ขอ คอ

1. Touchless เปนระบบการทำางานแบบไรสมผส

ส�งการดวยเซนเซอร วธใชงานงายเพยงนำาหลงมอบงหนา

ป�มเลขช�นท�ตองการในระยะหาง 2-3 เซนตเมตร เซนเซอร

จะตรวจจบขอมลช�นท� ตองการเลอกและส�งการลฟต

โดยอตโนมต

2. Safe from Infection ปลอดภยจากการตดเช�อโรค

เพราะเม�อไมมการสมผสจะลดการแพรกระจายเช�อโรคในลฟต

3. Easy Installation ตดต�งไดงาย เน�องจากชดอปกรณ

MagikTuch สามารถตดต�งเขาไปบนลฟตตวเดมโดยไมตอง

เจาะตวลฟต จงไมสงผลกระทบตอสถานะของระบบประกน

จากบรษทผตดต�งและผดแลลฟต อกท�งออกแบบใหรองรบ

จำานวนช�นท�แตกตางกนตามสถานท�ท�ตดต�งได รวมท�งรองรบ

ระบบการทำางานดวยระบบไฟฟาท�งกระแสสลบ (AC) และ

กระแสตรง (DC)

ท�งน�ทมวจยมความรวมมอกบหนวยงานท�งภาครฐ

และเอกชน ขณะน�กำาลงดำาเนนการในการนำา MagikTuch

ไปตดต�งและทดสอบการใชงานในโรงพยาบาลภาครฐ อาท

โรงพยาบาลศรราช (ทดสอบบางอาคาร) และศนยแสดงสนคา

และการประชมอมแพค เมองทองธาน เพ�อลดการสมผส

เช�อไวรส COVID-19 สรางความม�นใจและความปลอดภย

ใหแกผใชลฟตโดยสาร

39วงการแพทยประจ�าเดอนมถนายน 2563

[ มมนตเวช ]•

“ไมมอะไร 100% ในทางการแพทย” ค�ำสอนทไดรบกำรถำยทอดในวงกำรกำรศกษำแพทย เปนประโยคทแพทยทกคน

ทกสำขำตองเคยไดยน ควำมหมำยทแฝงอยในนนคออะไร และมนเปนจรงส�ำหรบแพทยนตเวชและกำรปฏบตงำนดำนนตเวช

หรอไม

ค�ำปรำชญของ William Osler กลำววำ “Medicine is a science of uncertainty and an art of probability” เปนทมำ

ของหลกคดส�ำคญในกำรปฏบตงำนทำงกำรแพทยทวำ ไมมอะไรแนนอน เพรำะมปจจยและควำมแปรผนไมคงทมำกมำย

ในธรรมชำตของชวภำพทประกอบขนเปนมนษย เรมตงแตหนวยทเลกทสดของชวตคอ ยนทมควำมแตกตำงเปนเอกลกษณ

เฉพำะของแตละปจเจกบคคล และยนนเองทเปนตวก�ำหนดสงผลใหหนวยทใหญขนมควำมแตกตำงหลำกหลำย ตงแตเซลล

จ�ำนวนมำกมำยประกอบกนเปนอวยวะ และสดทำยประกอบกนเปนระบบกำรท�ำงำนตำง ๆ ของรำงกำย นนยอมน�ำไปส

โอกำสควำมเปนไปไดในกำรเจบปวยและกำรตรวจรกษำทำงกำรแพทยทแตกตำงกน

ศลปะแหงการผา

กลำวเปนรปธรรมตงแตเรมนบหนงคอ คน 2 คนเปนโรคเดยวกน ไมจ�ำเปนทจะตองแสดงอำกำรแบบเดยวกน คนหนง

อำจมไข ไมปวดทอง สวนอกคนอำจไมมไข แตปวดทอง กำรตรวจรำงกำยโดยแพทยรวมถงกำรตรวจทำงหองปฏบตกำร

กอำจใหผลทตำงกน คนหนงอำจตรวจพบวำตบโต ตรวจเลอดแลวพบเกลดเลอดปกต สวนอกคนตบไมโต แตเกลดเลอดต�ำ

น�ำไปสกำรนบสอง หำกแพทยผรกษำมควำมเกงกำจเฉลยวฉลำด รอบคอบรทนกำรด�ำเนนของโรค และสำมำรถวนจฉยไดวำ

คนทง 2 เปนโรคเดยวกน กยงมควำมแปรผนในขนสำมขนสดทำยคอ กำรตอบสนองตอกำรรกษำ คน 2 คนเปนโรคเดยวกน

ไดรบกำรรกษำแบบเดยวกนกอำจตอบสนองตอกำรรกษำแตกตำงกน คนหนงอำจตอบสนองตอยำทได ตอบสนองตอ

กำรดมยำสลบ ใหเลอด ใหสำรน�ำ และกำรผำตดอยำงรำบรน แตอกคนอำจใหผลอกทำงทตำงกนโดยสนเชง ดวยควำมไมแนนอน

แหงธรรมชำตของชวภำพนจงน�ำไปส ควำมย งเหยงลมเหลวทำงกำรแพทยในหลำยครง และจบลงดวยกำรฟองรอง

หำควำมเปนธรรมและขอยตดวยกำรชงน�ำหนกของกระบวนกำรยตธรรม

วาท พ.ต.ท.นพ.ณฐวฒ โยธนอปไมย พ.บ., ว.ว.นตเวชศาสตร, น.บ.แพทยนตเวช สถาบนนตเวชวทยา

40 วงการแพทย ประจ�าเดอนมถนายน 2563

[ มมนตเวช ]

ในกำรผำศพทำงนตเวช หลำย ๆ ครงกจบลงดวยกำรรองหำควำมเปนธรรมและขอยตดวยกำรผำศพ ครงท 2 หรอ 3

หรอตอไปเรอย ๆ หรอดวยกระบวนกำรอน

“a science of uncertainty and an art of probability” นำจะเปนค�ำทเหมำะสมในกำรบรรยำยถงศำสตรกำรแพทย

และกำรรกษำผปวย ทวำกำรผำศพในทำงนตเวชนนอำจไมเขำขำยของวทยำศำสตรแหงควำมไมแนนอน และกำรใชศลปะ

แหงควำมเปนไปไดสกเทำไหร หำกแตเปน “a science of standard procedure” กลำวคอ กระบวนกำรผำตรวจศพ (ไมรวม

กำรใหควำมเหนทำงกำรแพทยเกยวกบสงตรวจพบจำกศพ) นนมขนตอนทชดเจนและถกก�ำหนดไวตำยตว

หำกกำรแพทยของกำรตรวจรกษำโรคม 3 ขนตอน คอ กำรตรวจหำ กำรวนจฉย และกำรรกษำทมควำมแปรผน

ไมแนนอนจำกชวภำพของผปวยแตละรำยและมควำมส�ำคญพอ ๆ กนทง 3 ขนตอน กำรแพทยของกำรผำตรวจศพนนมขนตอน

หลกส�ำคญเพยงขนเดยวคอ กำรผำตรวจ บนทกและเกบหลกฐำนใหไดถกตองครบถวน ละเอยดรอบคอบทสดในครงเดยว

เพรำะหำกผำนจำกครงนนไปแลว สภำพศพและหลกฐำนตำง ๆ ทอยกบศพจะมกำรเปลยนแปลงไปแบบทไมมวนกลบมำ

เหมอนเดมแมจะมกำรรกษำสภำพศพดวยกำรฉดฟอรมำลนหรอวธอนใดกตำม และขนตอนกำรผำตรวจ บนทกและเกบหลกฐำน

ทวำนขนอยกบควำมละเอยดและควำมรบผดชอบของแพทยผผำตรวจเปนส�ำคญ โดยแทบไมมควำมไมแนนอนทำงกำรแพทยใด ๆ

เขำมำมอทธพล แพทยจงไมตองใชศลปะหรอควำมคดสรำงสรรคอะไรมำกมำยในกำรปฏบตงำน หำกแตเพยงเดนตำมกรอบ

ทวำงไวใหถงจดหมำย

ศพทถกไฟไหมตองท�ำกำรตรวจเอกซเรยเพอหำหวกระสนปน เนองจำกขอจ�ำกดในกำรตรวจบำดแผลภำยนอก

แพทยผรกษำอำจไมสำมำรถรบประกนผลของกำรรกษำไดอยำงมนใจนก โดยเฉพำะโรคทมควำมรนแรงซบซอน จำกเหตผลทวำ

มควำมไมแนนอนทำงชวภำพ ควำมไมแนนอนทำงกำรแพทย อนอำจท�ำใหเกดเหตสดวสยทไมสำมำรถคำดกำรณและควบคมได

แตแพทยนตเวชควรรบประกนผลงำนของตวเองไดวำจะสำมำรถผำตรวจ บนทกและเกบหลกฐำนขอเทจจรงจำกศพทอย

ตรงหนำไดอยำงสมบรณทสด

ฉะนนแลว ค�ำกลำวทวำ “ไมมอะไร 100% ในทางการแพทย” คงไมสำมำรถใชไดกบทกสถำนกำรณทำงกำรแพทย

โดยเฉพำะอยำงยงกระบวนกำรผำตรวจศพโดยแพทยนตเวช เพรำะไมวำศพจะมทมำอยำงไร มประวตและขอมลประกอบ

มำกนอยแคไหน ยอมไมเปนอปสรรค ในกำรผำตรวจศพใหเปนไปตำมขนตอนมำตรฐำน ไดแก กำรตรวจระบเอกลกษณบคคล

กำรตรวจบำดแผลภำยนอก กำรผำตรวจอวยวะภำยในตงแตศรษะ ล�ำคอ ชองอก ชองทอง หำกจะเกดควำมผดพลำด

ไมครบถวน ขำดตกบกพรองในสวนใดสวนหนงของกำรผำตรวจศพ เชน ไมผำตรวจโครงสรำงบรเวณล�ำคอ โดยเฉพำะกรณ

ทมกำรผกรดคอ กำรไมตรวจเอกซเรยหำวตถแปลกปลอมในศพเนำแลวไมสำมำรถวนจฉยวำถกยงได กำรตรวจบนทกบำดแผล

ภำยนอกไมครบถวน ฯลฯ ยอมไมสำมำรถโยนควำมผดใหกบควำมไมแนนอนทำงชวภำพหรอควำมไมแนนอนทำงกำรแพทยได

หำกแตเปน 100% ของ human error ของแพทยผผำตรวจศพอยำงไมสำมำรถแกตวได

41วงการแพทยประจำำเดอนมถนายน 2563

[ รายงานพเศษ ]กองบรรณาธการ •

ทางเลอกใหมทางเลอกใหมกบการผาตดสองกลองปอดกบการผาตดสองกลองปอด

เปนท�ทราบกนดวาการผาตดในชองทรวงอกน�น การผาตดแบบเปด

เปนการผาตดพ�นฐานท�นยมทำากนมาอยางยาวนาน แตดวยเทคโนโลยดานการแพทย

ในปจจบนมการพฒนามากจนสงผลทำาใหวธการผาตดมการเปล�ยนแปลงจากการผาตด

แบบเปด ซ�งทำาใหผปวยตองเกดอาการเจบปวดบรเวณแผลผาตด อกท�งยงใชเวลา

พกฟ�นยาวนาน รวมถงโอกาสตดเช�อท�บรเวณแผลผาตด ปอดตดเช�อ และอ�น ๆ ดงน�น

การผาตดแบบเดมจงคอย ๆ ถกแทนท�ดวยวธการผาตดแบบสองกลองเพ�มมากข�น

โดยการผาตดแบบสองกลองน�นมผลดคอ ทำาใหผปวยฟ�นตวไดเรวข�น ลดระยะเวลา

การนอนโรงพยาบาล เสยเลอดนอยลง รวมไปถงลดภาวะแทรกซอนจากการผาตด

นพ.ศระเลาหทยศลยแพทยทรวงอกผ�เช�ยวชาญด�านการผาตดสองกล�อง

จากคณะแพทยศาสตรวชรพยาบาล ไดนำาการผาตดทางเลอกใหมท�เรยกวา

การผาตดสองกล�องในทรวงอกแบบไมใสทอชวยหายใจมารเร�มในประเทศไทย

โดยเปนการผาตดแบบสองกลอง ซ�งขณะผาตดจะใชวธดมยาสลบแบบปรมาณไมมาก

ทำาใหผปวยเคล�มและไมจำาเปนตองใสทอชวยหายใจขณะผาตด เทคนคน�สามารถ

ลดอาการบาดเจบทางเสนเสยง รวมไปถงสามารถลดภาวะแทรกซอนจากยา

ท�ใชดมยาสลบท�วไป นอกจากน�แผลผาตดบรเวณขางลำาตวมเพยงตำาแหนงเดยว

ขนาด 3-4 เซนตเมตร ซ�งจะสามารถลดผลขางเคยงท�กลาวมาขางตนจาก

การผาตดแบบเปด ท�งน�แพทยผรกษาจะพจารณาวาผปวยเหมาะสมกบการผาตด

ชนดไหนท�จะทำาใหไดผลลพธท�ดท�สด

การผาตดสองกลองชนดน�สามารถทำาไดในหลาย ๆ โรค เชน 1. มะเรงปอด

ระยะเร�มตน (lung cancer) 2. โรคลมร�วในเย�อหมปอด (recurrent pneumothorax)

42 วงการแพทย ประจำำเดอนมถนายน 2563

[ รายงานพเศษ ]

3. โรคเน�องอกหรอจดในปอด (solitary lung nodule) 4. หนอง

ในเย�อหมปอดระยะเร�มตน (empyema thoracis) และ

5. โรคเน�องอกในชองทรวงอก (mediastinum tumour eg.

Thymoma)

อาการของโรคปอดและในทรวงอกเปนอยางไร

และทำาไมควรต�องตรวจพบในระยะแรก

ผปวยของโรคปอดมกไมมอาการ หากมอาการมกจะ

มอาการ เชน เหน�อยงาย ไอเร�อรง หรอเจบแนนหนาอก

ในผปวยบางราย เม�อแสดงอาการแลวกอนอาจจะลกลาม

ไปยงอวยวะอ�น ๆ สงผลทำาใหการรกษาอาจไดผลไมดเทาท�ควร

แลวใครบางควรไดรบการปรกษาแพทยผเช�ยวชาญ

ซ�งประกอบไปดวยกลมคน 2 กลม ไดแก

1. ผท�มอาการทางระบบหายใจ ไดแก กลมผท�ม

อาการไอเร�อรง โดยเฉพาะไอมเสมหะ ไอเปนเลอด เหน�อย

เจบหนาอก

2. ผท�มปจจยเส�ยงสง ไดแก กลมผท�สบบหร� ทำางาน

ในโรงงานท�มมลภาวะ ควน กาซเคมท�เปนพษตอทางเดน

หายใจและปอด, ทำางานในเหมองแร โรงโมหน, ทำางาน

ในบรรยากาศท�อาจปนเป�อนสารกมมนตภาพรงส, ผปวย

ท�มพอหรอแมเปนโรคมะเรงปอด

ท�งน�คนท�ไมมอาการ โดยเฉพาะผสงอายควรหม�น

ดแลสขภาพและตรวจเชกรางกายเปนประจำา เพราะวา

มะเรงปอดสามารถพบไดในคนท�ไมสบบหร� หรอไมมปจจยเส�ยง

ตาง ๆ หากตรวจพบโรคขณะท�ยงไมมอาการ โอกาสหายขาด

จะมมากข�น

43วงการแพทยประจำำเดอนมถนายน 2563

ห�นยนตเคล�อนท�อจฉรยะห�นยนตเคล�อนท�อจฉรยะผ�ช�วยแพทยเดนเรวเทยบเท�ามนษยผ�ช�วยแพทยเดนเรวเทยบเท�ามนษย

ไม�ต�องมคนควบคมไม�ต�องมคนควบคม

มหาวทยาลยมหดล รวมกบ สำำานกงานพฒนา

วทยาศาสำตรและเทคโนโลยแหงชาตและบรษทเนตเบยจำำากด

(มหาชน)แถลงขาว“ความสำำาคญของเทคโนโลยการใชหนยนต

ทางการแพทย และนโยบายของมหาวทยาลยมหดล

ในการสำนบสำนนการใช Robot ในสำถานการณปจำจำบน”

ณ หองประชมเฉลมพระเกยรต อาคารเฉลมพระเกยรต

คณะเวชศาสำตร เขตรอน มหาวทยาลยมหดล โดยม

ศ.นพ.บรรจง มไหสวรยะ รกษาการ

แทนอธการบด มหาวทยาลยมหดล

เปนประธานการแถลงขาว พรอมดวย

ศ.ดร.ไพรช ธชยพงษ ประธาน

คณะกรรมการวชาการและเทคนค

เพ�อรองรบสถานการณแพรระบาด

HapybotHapybot

ของโรคตดเช�อไวรสโคโรนา 2019 (COVID-19) ,

ศ.นพ.ปยะมตร ศรธรา คณบดคณะแพทยศาสตรโรงพยาบาล

รามาธบด, ผศ.นพ.วระพงษ ภมรตนประพณ คณบด

คณะเวชศาสตรเขตรอน, รศ.นพ.ธระ กลลดาเรองไกร

ผอำานวยการศนยการแพทยกาญจนาภเษก และนายพชต

ววฒนรจราพงษ ประธานเจาหนาท�บรหาร บรษท เนตเบย

จำากด (มหาชน) ในโอกาสำน�ไดมพธรบมอบหนยนตHapybot

หนยนตเคล�อนท�อจำฉรยะผชวยแพทยจำำานวน3 ตว เพ�อนำา

ไปใชงานจำรงภายในโรงพยาบาลสำงกดมหาวทยาลยมหดล

3แหงคอสำถาบนการแพทยจำกรนฤบดนทรคณะแพทยศาสำตร

โรงพยาบาลรามาธบด, ศนยการแพทยกาญจำนาภเษก

คณะแพทยศาสำตรศรราชพยาบาลและโรงพยาบาลเวชศาสำตร

เขตรอนคณะเวชศาสำตรเขตรอนมหาวทยาลยมหดล

[ รายงานพเศษ ]• กองบรรณาธการ

44 วงการแพทย ประจำำเดอนมถนายน 2563

[ รายงานพเศษ ]

ศ.นพ.บรรจง มไหสวรยะ รกษาการแทนอธการบด

มหาวทยาลยมหดล กลาววา มหาวทยาลยมหดลมยทธศาสำตรสำำาคญ

หลายประการท�จำะชวยขบเคล�อนและรวมพฒนาประเทศ พรอมท�

จำะนำาองคความรตางๆ ชวยเหลอสำนบสำนนเม�อเกดปญหาโดยเฉพาะ

อยางย�งในชวงสำถานการณการแพรระบาดของเช�อไวรสำโคโรนา 2019

หรอCOVID-19 รวมท�งการสำรางความรวมมอกบท�งภาครฐและเอกชน

ในการตอยอดผลงานวจำยตาง ๆ เพ�อชวยบรรเทาปญหา ในขณะท�

บคลากรทางการแพทยมงานลนมอตองปฏบตหนาท�ควบคมสำถานการณ

ตลอด 24 ช�วโมง เทคโนโลยทางดานวศวกรรมหนยนตมสำวนชวย

บคลากรทางการแพทยไดอยางมาก จำงถกนำามาใชในโรงพยาบาลเพ�อ

ทำางานรวมกบมนษยเพ�อชวยลดการสำมผสำผปวยตดเช�อ สำามารถใช

ในการตดตามคนไขบนหอผปวยใชในการดแลและการพยาบาลใชขนสำง

อาหาร อปกรณทางการแพทย และเวชภณฑยา สำ�งเหลาน�คอเหตผล

ความสำำาคญและความจำำาเปนเรงดวนของการท�ตองนำาหนยนตเขามา

ชวยงานมากข�นเพ�อลดความเสำ�ยงและชวยแบงเบาภารกจำของบคลากร

ท�ผานมามหาวทยาลยมหดลไดมการพฒนาหนยนตหลายตว

โดยคณะวศวกรรมศาสำตร คณะแพทยศาสำตรศ รราชพยาบาล

คณะแพทยศาสำตรโรงพยาบาลรามาธบด คณะเวชศาสำตรเขตรอน และ

คณะอ�น ๆ ท�เก�ยวของ ซ�งผลการทดลองใชพบวามประสำทธภาพสำง

แตเน�องจำากมหาวทยาลยมโรงพยาบาลในสำงกดหลายแหง การไดรบ

การสำนบสำนนจำากภาคเอกชนจำงถอเปนความรวมมอชวยเหลอการปฏบตงาน

ของทมบคลากรทางการแพทยอกทางหน�ง ซ�งจำะสำงผลตอประสำทธภาพ

ท�ดในการรกษาพยาบาล และสำรางความปลอดภยใหแกบคลากร

ทางการแพทยตอไป

45วงการแพทยประจำำเดอนมถนายน 2563

[ ภาพขาว ]กองบรรณาธการ •

นพ.วรวฒ อ�มสำำ�ร�ญ รองอธบดกรมก�รแพทย กลาวถง

การดแลสขภาพพระสงฆกอนเขาพรรษาในชวงสถานการณโควด-19 วา ในชวง

กอนเขาพรรษาขอใหภกษ สามเณร เขารบการตรวจสขภาพและกกกนตวเอง

14 วน เพ�อใหม�นใจวาจะไมนำาเช�อไปแพรใหแกพระรปอ�นและญาตโยม

ท�มาทำาบญท�วด งานบญ งานบวช ภายใตมาตรการความปลอดภยตามท�

กระทรวงสาธารณสขกำาหนด เนน 6 มาตรการสำาคญ ประกอบดวย

1. คดกรองวดไขผท�เขามาในวด 2. การสวมหนากากผาหรอหนากากอนามย

3. ลางมอดวยนำ�าสบหรอเจลแอลกอฮอล 4. เวนระยะหางระหวางบคคล

ในการเขาไปในพระอโบสถ ไมรวมตวหนาแนนในขณะทำากจกรรม

5. รกษาความสะอาดภายในวด จดระบบการระบายอากาศใหด และ

6. ลงทะเบยนเขา-ออก วดทกคร�ง

สธ.แนะประชาชนจดงานบญ งานบวช แนว New Normal

น�ยอนทนช�ญวรกลรองน�ยกรฐมนตรและรฐมนตรว�ก�ร

กระทรวงสำ�ธ�รณสำข กลาววา คณะรฐมนตรไดกำาหนดใหวนเขาพรรษา

ของทกปเปน “วนงดด�มสราแหงชาต” โดยในปน�นายกรฐมนตรมอบคำาขวญ

เน�องในวนงดด�มสราแหงชาต ประจำาป พ.ศ. 2563 คอ “สรา พาคดนอย

ดอยความปลอดภย” กระทรวงสาธารณสข รวมกบภาคเครอขาย อาท

สำานกงานเครอขายองคกรงดเหลา และสำานกงานกองทนสนบสนน

การสรางเสรมสขภาพ (สสส.) จดกจกรรม “เชญ ชวน เชยร ลด ละ เลกเหลา”

โดยให อสม. เชญชวนคนในครอบครวและคนรอบขางอยางนอย 3 คน

ลด ละ เลก ด�มเคร�องด�มแอลกอฮอลตลอดชวงเขาพรรษา 3 เดอน

ผานแอปพลเคชน Smart อสม. หรอลงนามออนไลน และนำาผท�ตองการ

เลกด�มเขาระบบ

สธ.“เชญ ชวน เชยร ลด ละ เลกเหลา” ชวงเขาพรรษาผานแอปพลเคชน Smart อสม.

ฉดวคซนโควดเขมท� 2 ในลง เตรยมพรอมทดสอบในมนษยเดอน ต.ค. น�ยสำวทย เมษนทรย รฐมนตรว�ก�รกระทรวงก�รอดมศกษ�

วทย�ศ�สำตร วจยและนวตกรรม (อว.) เปดเผยความคบหนาการทดลองทดสอบ

วคซนโควด-19 โดยใชสารพนธกรรมของเช�อ “ชนด mRNA” ในลงวา หลงจากได

ทดลองวคซนโควด-19 ในลงเขมท� 1 ท�ศนยวจยไพรเมทแหงชาต อ.แกงคอย จ.สระบร

ซ�งเปนวคซนท�พฒนาโดยทมนกวจยไทยของจฬาลงกรณมหาวทยาลย โดย

การสนบสนนของสำานกงานการวจยแหงชาต (วช.) และสถาบนวคซนแหงชาต พบวา

ลงทกตวมสขภาพแขงแรง ไมมผลขางเคยงจากวคซน และเม�อนกวจยไดทำา

การเจาะเลอดของลงมาทำาการทดสอบการสรางภมคมกนหรอแอนตบอด มขาวดมาก

ท�พบวาลงท�ไดรบวคซนสามารถสรางภมคมกนไดในระดบท�นาพอใจ ดงน�น

ทมวจยจงเดนหนาตอไปตามแผน โดยจะฉดวคซนกระตนเปนเขมท� 2 หากเปนไป

ตามท�คาดไวจะทำาการทดสอบในมนษยไดประมาณเดอนตลาคม

นตยสารวงการแพทย โดย บรษท วงการแพทย พลส มเดย จ�ากด กบโครงการวงการแพทยสญจรทวไทย ไดน�านตยสาร

วงการแพทยไปมอบใหแกแพทยตามโรงพยาบาลตาง ๆ ในทกพนททวประเทศ โดยในครงนไดเดนทางไปมอบนตยสารวงการแพทย

ใหแกแพทยในโรงพยาบาลภาคใต ซงไดรบการตอบรบทดจากแพทยและเจาหนาท ซงสงตาง ๆ เหลานนบเปนก�าลงใจด ๆ

ในการสรางสรรคสอด ๆ เพอสงคมตอไป

2563

ร.พ.คลองหอยโขง จ.สงขลา

ร.พ.ควนโดน จ.สตล

ร.พ.รอนพบลย

จ.นครศรธรรมราช

ร.พ.จฬาภรณ

จ.นครศรธรรมราช

ร.พ.ควนกาหลง จ.สตลร.พ.ระโนด จ.สงขลา

1วงการแพทยประจ�าเดอนมถนายน 2563

ตอจากฉบบทแลว

ไดรบอนญาตจาก ศ.น.พ.

ภาวะซอคจากหวใจ แมวาแพทยจะพบผปวยท�มาดวยภาวะชอกไดบอยแตการให

คำำาจำากดคำวามของภาวะชอกน�นเปนของไมงายและยงสบสนยงตกลง

กนไมไดแนนอน

โดยท�วไปแพทยแบงชอกออกเปน4ประเภทคำอ

1)ชอกจากหวใจ(CardiogenicShock)

2)ชอกจากปรมาตรไหลเวยนตำ�า(HypovolemicShock)

วตถประสงคการศกษา

1.เพ�อใหทราบเก�ยวกบการดแลหญงวยเจรญพนธท�เปนโรคำหวใจในขณะยงไมต�งคำรรภ

2.เพ�อใหทราบเก�ยวกบการดแลหญงต�งคำรรภท�เปนโรคำหวใจ

2.1การดแลหญงต�งคำรรภท�เปนโรคำหวใจในระยะกอนเจบคำรรภคำลอด

a.การดแลหญงต�งคำรรภท�เปนโรคำหวใจเม�อแรกฝากคำรรภ

b.การดแลหญงต�งคำรรภท�เปนโรคำหวใจในข�นตอนการตดตาม

c.แนวทางการดแลหญงต�งคำรรภท�เปนโรคำหวใจขณะต�งคำรรภ

2.2การดแลหญงต�งคำรรภท�เปนโรคำหวใจในระยะเจบคำรรภคำลอด

a.คำวรคำลอดเม�อใด

b.ชองทางการคำลอด

c.การชกนำาใหเจบคำรรภคำลอดและการเรงคำลอด

d.การพจารณาการตดตามอาการผปวย

e.การใหยาบรรเทาปวดและยาระงบคำวามรสก

f. การใหยาปฏชวนะเพ�อเปนการปองกนภาวะinfectiveendocarditis(IE)

(antibioticprophylaxisforinfectiveendocarditis)

2.3การใหยาปองกนการแขงตวของเลอด

2.4ทาท�ใชในการคำลอด(Positionduringlaboranddelivery)

3.เพ�อใหทราบเก�ยวกบการดแลหญงต�งคำรรภท�เปนโรคำหวใจในระยะหลงคำลอด

4.เพ�อใหทราบเก�ยวกบแนวทางการดแลหญงต�งคำรรภท�เปนโรคำหวใจประเภทตางๆ

นพ.กนกกร สนทรขจต วท.บ., พ.บ.

ประกาศนยบตรชนสงทางวทยาศาสตรการแพทยคลนก

มหาวทยาลยมหดล

วฒบตรสาขาสตศาสตรและนรเวชวทยา

เลขทใบประกอบโรคศลป 9216

รหส 3-3220-000-9301/170901

การดแลหญงตงครรภทเปนโรคหวใจ(Care of Pregnant Women Complicated with Heart Diseases)

3)ชอกจากภาวะตดเช�อ(SepticemicShock)

4)ชอกจากระบบประสาท(NeurogenicShock)

ในผปวยท�มอาการชอกไมวาเกดข�นจากสาเหตใดกตาม การไหลเวยน

ของเลอดท�ผดปกต จะทำาใหหวใจไดรบเลอดไปเล�ยงไมพอ ดงน�น

ในบ�นปลายของชอกทกชนดผปวยจะมภาวะชอกจากหวใจเขามาแทรก

อยดวยเสมอ ท�งน�เพราะ การท�คำวามดนเลอดตำ�าอยเปนเวลานานจะ

ทำาใหเลอดไหลผานหลอดเลอดแดงโคำโรนาร�ไดไมเพยงพอเกดการคำ�ง

2 วงการแพทย ประจ�าเดอนมถนายน 2563

อยางไรกตามในระยะ30-40ปท�ผานมาอตราตายของผปวยดวยโรคำ

น�กยงไมเปล�ยนแปลงมากนก

นยาม ชอก หมายถง ภาวะท�มการกำาซาบเลอดของเน�อเย�อไม

เพยงพอ(inadequateperfusionoftissue)ซ�งเกดข�นทนทและมกเกด

จากคำวามดนเลอดตำ�าโดยท�วไปคำาคำวามดนซสโตลตำ�ากวา80มม.ปรอท

รวมกบการไหลเวยนของเลอดท�ลดลง อาการของผปวยเปนผลจากการ

ท�เลอดไปเล�ยงอวยวะตางๆ ไมเพยงพอเชนสมองขาดเลอดในระยะแรก

จะแสดงอาการผดลกผดน�ง(agitation),กระสบกระสาย(restlessness)

ตอมาจะมอาการสบสน (confusion) และไมคำอยรตว (blurring of

conciousness)ในระยะทายๆ อาจถงหมดสต(coma)ไดไตท�ขาดเลอด

จะแสดงออกโดยมปสสาวะนอยกวาปกต ผปวยอาจมปสสาวะประมาณ

นาทละ 20-30มล.หรอนอยกวาน�นหรออาจไมมปสสาวะออกมาเลย

ในรายท�เปนรนแรงและถาเปนอยนานๆ ของเสยท�ตองขบถายทางไต

กจะคำ�งในรางกายระดบBUNและcreatinineในเลอดจะสงข�นมอเทา

เยน, ผวซด, คำลำ�าเขยว แสดงวา การไหลเวยนไมพอ ผปวยอาจจะม

อาการเหง�อออกชพจรเบารวมดวย

พยาธสรรวทยา การกำาซาบเลอดของเน�อเย�อข�นอยกบperfusionpressure

หรอคำวามดนเลอด ซ�งสวนหน�งข�นอยกบแรงตานของหลอดเลอด

(Peripheralvascularresistance-PVR)และข�นอยกบการสบฉดเลอด

ของหวใจ(cardiacoutput)ดงน�นคำวามดนเลอดอาจจะลดลงถาแรงตาน

การไหลของเลอดลดลงและ/หรอการสบฉดเลอดของหวใจลดลงแรง

ต านการไหลจะลดลง ถ ามการขยายตวของหลอดเลอดแดง

(Vasodilatation) และระบบไหลเวยนไมแกไขโดยการเพ�มการสบฉด

เลอดออกจากหวใจหรออาจจะเกดจากการสบฉดเลอดออกจากหวใจ

ลดลง แตระบบไหลเวยนไมปรบตวใหเกดการเกรงตวของหลอดเลอด

(Vaso-constriction)เพ�อทำาใหแรงตานการไหลสงข�นเพยงพอคำวามดน

เลอดกจะลดลงการสบฉดเลอดของหวใจอาจจะลดลงถาปรมาตรเลอด

ไหลกลบสหวใจ (Venous return) ลดลงหรอกลามเน�อหวใจทำางานได

ตำ�ากวาปกต (Myocardial depression) เชน กลามเน�อหวใจสวนหน�ง

อาจตายไป แบบท�พบในภาวะกลามเน�อหวใจตาย การสบฉดเลอด

ออกจากหวใจจะลดลงไดท�งๆ ท�ปรมาตรเลอดไหลกลบสหวใจเทาเดม

การทำางานของกลามเน�อหวใจอาจเปนปกต เชน กรณท�ล�นหวใจพการ

ผปวยบางรายอาจมล�นหวใจตบทำาใหเลอดไหลผานไปไดนอยกวาปกต

หรอมล�นหวใจร�วทำาใหเลอดไหลยอนกลบทางขณะท�หวใจสบฉดเลอด

ออกไป

โดยท�วไปชอกท�เกดข�นในภาวะกลามเน�อหวใจตาย ถอวา

เปนผลจากการท�กลามเน�อทำางานไดนอยกวาปกตท�งน�เพราะกลามเน�อ

ขาดเลอดไปเล�ยงตอมากลามเน�อบางสวนกจะตายไปบางสวนมเลอด

ของสารท�เกดจากเมตาบอลซมตาง ๆ การขาดออกซเจนทำาใหเกด

เมตาบอลซมภาคำท�ไมใชออกซเจนมากข�นซ�งจะกอใหมกรดแลคำตคำและ

กรดไพรวคำคำ�งมากข�น นอกจากน�แลวยงมสารท�ถกปลอยออกมาจาก

เซลลท�ไดรบภยนตรายเน�องจากขาดเลอดและออกซเจนไปเล�ยงซ�งเปน

ผลจากภาวะชอก โดยเฉพาะสารพวกไคำนน (kinin) และไลโซโซม

(lysozyme)ภาวะกรด (acidosis)จากกรดแลคำตคำคำ�งฯลฯ ซ�งมผลกด

การทำางานของกลามเน�อหวใจและทำาใหหวใจทำางานเลวลงตามลำาดบ

ภาวะชอกจากหวใจสวนใหญพบในผปวยท�ตวกลามเน�อหวใจ

เองพการ เชน กลามเน�อหวใจตายเฉยบพลน (Acute myocardial

infarction)แตกอาจพบไดในภาวะอ�นๆอกเชนหวใจเตนผดจงหวะ

อยางรนแรง(Seriouscardiacarrhythmia)ตางๆท�หวใจเตนเรวหรอ

ชาเกนไปอาทVentricular tachycardia,Ventricularfibrillationและ

completeA-Vblockรวมท�งโรคำหวใจชนดตางๆ

สาเหตของชอกจากหวใจ

1.Coronaryarterydiseasewithmyocardialinfarction

- extensivemyocardialnecrosis

- arrhythmias

- rupturedornon-functioningpapillarymuscle(torn

papillarymuscle)

- ruptureinterventricularseptum

2.Cardiactrauma:accident,surgery

3.Myocarditis

4.Cardiactamponade

5.Cardiactumor

6.End-stagevalvulardiseade

ชอกในภาวะกลามเน�อหวใจตายเฉยบพลนมผสนใจมาก

เพราะพบคำอนขางบอยและอตราตายสงจงมผศกษากนมากท�งในสตว

ทดลองและในผปวย แมวาการศกษาและเขาใจการเปล�ยนแปลงทาง

ระบบการไหลเวยนและการเปล�ยนแปลงทางเซลลของกลามเน�อหวใจ

มากข�นกตาม แตอตราตายกไมเปล�ยนแปลงมากนก อกท�งการรกษา

โดยการใชยาชวยพยงการไหลเวยน การผาตด และวธอ�น ๆ กยงไม

เปนท�นาพอใจหลกการรกษาจงเปล�ยนกลบไปกลบมาบอยเชนการ

ใชnorepinephrineหรอlevophedในผปวยพวกน�เม�อแรกเร�มใชกน

มากแตตอมากลบเลกใช เพราะคำดวายาน�ทำาใหกลามเน�อหวใจและ

เซลลตางๆ ไดรบภยนตรายมากข�นในปจจบนน�กลบเปนท�ยอมรบจาก

ผชำานาญทางน�หลายทานวาเปนยาท�คำวรใชท�สด(drugofchoice)ของ

บรรดายาในปจจบน

อาการชอกพบได 10-30 เปอรเซนตของผปวยท�มาเขาโรง

พยาบาลดวยภาวะกลามเน�อหวใจตายเฉยบพลน แลวแตวาจะใหคำำา

จำากดคำวามของชอกวาอยางไรแตโดยท�วไปยอมรบกนวาพบประมาณ

10-20เปอรเชนตอตราตายตามรายงานสวนใหญสงมากคำอประมาณ

80-90เปอรเซนตแตกมบางรายงานท�ใหสงเพยงแคำ50เปอรเซนต

3วงการแพทยประจ�าเดอนมถนายน 2563

ไปเล�ยงเพยงพอท�จะมชวตอยกอยได แตกทำางานไดนอยกวาปกต

ในสตวทดลองพบวาภายหลงผกหลอดเลอดโคำโรนาร�แลวกลามเน�อ

หวใจท�เล�ยงโดยหลอดเลอดหลอดน�นจะหยดเตนอยางรวดเรว และ

เปล�ยนจากสแดงเปนสเขยวคำลำ�า ในขณะท�หวใจเตนกลามเน�อสวนอ�น

ท�ไดรบเลอดมาเล�ยงจะหดตวทำาใหขนาดหวใจเลกลงแตกลามเน�อสวน

พการน�อาจไมมการหดตวหรอกลบโปงออก(aneurysmaldialatation)

ถาคำลายเชอกท�ผกมดหลอดเลอดน�นกออกทนเวลากลามเน�อหวใจจะ

กลบมสแดงและกลบมาเตนไดตามเดม แตถาคำลายเชอกท�ผกหลอด

เลอดน�นชาเกนไปกลามเน�อสวนน�นกจะไมกลบมาเปนปกตคำอตาย

หรอเกดinfarctionน�นเองในปคำ.ศ.1951Agressไดพบวธทำาใหเกด

infarctionโดยฉดผงลกแกวเขาไปในหลอดเลอดโคำโรนาร�ทำาใหเกดการ

อดตนของหลอดเลอด และสามารถทำาใหสตวทดลองเกดอาการชอก

ข�นไดสตวท�เกดอาการชอกจะมการอดตนของหลอดเลอดและมการ

ตายของกลามเน�อหวใจมากกวาสตวท�ไมมอาการชอก ซ�งแสดงวา

จำานวนกลามเน�อท�ตายมคำวามสำาคำญท�จะทำาใหเกดชอก แมวาในสตว

บางตวเกดชอกโดยท�กลามเน�อหวใจตายไปไมมากกตามแตสตวพวกน�น

มการตอบสนองของหลอดเลอดผดปกตคำอหลอดเลอดไมหดตวเทา

ท�คำวร(inadequateperipheralvascularconstriction)และการสบฉด

เลอดของหวใจท�ลดลงทำาใหคำวามดนเลอดตำ�าลงในบางรายอาจกลบ

มหลอดเลอดขยายตวดวยซำ�าไปจากการตรวจศพพบวาผปวยท�ตาย

จาก infarction ท�มอาการชอกกอนตายน�น จะมกลามเน�อหวใจตาย

มากกวาพวกท�ไมมอาการชอก

หลงจากการอดตนของหลอดเลอดโคำโรนาร� และเลอดไหล

ผานการอดตนไปไมไดทำาใหกลามเน�อสวนหน�งไดรบเลอดไมเพยงพอ

สวนของกลามเน�อท�ไมไดรบเลอดเลยจะตายไป สวนของกลามเน�อท�

พอมเลอดมาเล�ยงบางยงพอมชวตอยไดแตไมสามารถทำางานไดหรอ

อาจจะทำางานไดบางแตกไมเปนปกตกลามเน�ออกสวนหน�งจะยงคำงได

รบเลอดไปเล�ยงตามปกตพวกน�สามารถมชวตและทำางานไดเปนปกต

หวใจทำาหนาท�เหมอนปมนำ�าฉดเลอดไปเล�ยงรางกายการสบ

ฉดน�นตองอาศยการหดตวของกลามเน�อเพราะฉะน�นถากลามเน�อยง

ทำางานไดเหลออยไมมากพอแรงหดตวของหวใจจะลดลงและปรมาตร

เลอดท�สบฉดจากหวใจจะออกมาไดนอยรางกายจะพยายามแกไขโดย

ใหหวใจมขนาดโตข�น(Cardiachypertrophyanddilatation)เพ�อเพ�มแรง

หดตวตามFrank-StarlingLawและถาการหดเกรงหลอดเลอดเลกๆ

เพ�อปรบใหคำวามดนเลอดเปนปกตไมเพยงพอคำวามดนเลอดจะตำ�าลง

กวาท�รางกายจะทนได ผปวยกจะเกดภาวะชอก ผปวยท�ม infarction

ถากลามเน�อตายเพยงเลกนอยอาจไมมอาการผดปกตทางระบบ

ไหลเวยนเลย ในรายท�กลามเน�อตายมากพอคำวร หวใจทำางานไมได

ตามปกตแมวารางกายจะพยายามแกไขโดยการเพ�มขนาดของหวใจและ

เพ�มแรงบบข�นแลวกตามพวกน�กอาจจะมาหาแพทยโดยมหวใจซกซายวาย

ในกรณท�กลามเน�อหวใจตายจนไมสามารถจะสบฉดเลอดไปเล�ยง

เน�อเย�อตางๆของรางกายไดเพยงพอจะเกดอาการชอกและตามมา

ดวยการตายของกลามเน�อหวใจท�ไดรบเลอดไปเล�ยงไมพอและเปนผล

ใหทำางานไดไมปกตน�นถาไดรบเลอดไปเล�ยงเพ�มข�นกจะกลบเปนปกต

แผนภมแสดงแผนผงการเกดชอคำในผปวยท�มกลามเน�อหวใจตายเฉยบพลน

4 วงการแพทย ประจ�าเดอนมถนายน 2563

และทำางานหดตวไดดข�นการทำางานของหวใจกจะดข�นผปวยกจะฟ�น

จากอาการชอกหรอจากหวใจวายและอาจจะกลบมาเปนปกตกไดแต

ในกรณท�เลอดไปเล�ยงกลบลดลงอกกลามเน�อไมสามารถดำารงชวตอย

ไดและตองตายไปการทำางานของหวใจจะเลวลงและอาการของผปวย

กจะเลวลงตามผปวยท�เขามาในระยะท�ยงไมแสดงการเปล�ยนแปลงใน

การไหลเวยนเลอด (uncomplicated case) จะเกดมอาการหวใจวาย

หรอชอกเขาแทรกในเวลาตอมาได หรอถาผปวยมอาการชอกอยแลว

อาจทำาใหอาการเลวลงถงตายได

รายท�กลามเน�อหวใจอกเสบ (myocarditis) หรอ กรณท�ม

การกดกลามเน�อหวใจ (myocardial depression) จากสาเหตอ�น เชน

ภาวะกรดเกนกลามเน�อหวใจจะพการท�วกนและเม�อเลวลงกมกเลวลง

ท�วๆไปเวลาฟ�นข�นกจะดข�นใกลเคำยงกนการฟ�นจากอาการชอกใน

ผปวยพวกน�จงข�นอยกบการรกษาตนเหตของโรคำ

การศกษาภาวะชอกทางสรรวทยาใน Infarctionในสตวทดลอง

ในสตวทดลองการผกหลอดเลอดแดงโคำโรนาร�ทำาใหกลาม

เน�อหวใจตายเฉยบพลนโดยท�วไปอตราสบฉดเลอดของหวใจจะลดลง

เปนเวลานาน แตคำวามดนเลอดอาจจะลดลงหรอเพ�มข�น หรอไม

เปล�ยนแปลงเลยกได โดยท�วไปมกจะไมใคำรเกดอาการชอกและตาย

จากอาการน�แตมกตายจากVentricularfibrillationสตวท�รอดตายมก

จะเปนพวกท�ไมคำอยมการเปล�ยนแปลงทางการไหลเวยน หลกจากท�

Agress ไดพบวธทำาใหเกด Infraction โดยการฉดผงลกแกวเขาไปอด

หลอดเลอดโคำโรน� การศกษาเร�องชอกจากหวใจโดยวธน�กไดทำากน

แพรหลายและมการปรบปรงเทคำนคำใหดข�นผลการทดลองโดยท�วไป

พบวาสตวมอตราสบฉดเลอดของหวใจลดลงเวนตรเคำลซายมคำวามดน

ตอนสดไดแอสโตล (LVEDP) สงข�น จะพบวากลามเน�อหวใจตายเปน

หยอมๆ ท�วๆ ไปโดยเฉพาะในช�นบsubendocardiumแมวาสตวทดลอง

จะมการสบฉดเลอดและคำวามดนเลอดลดลงกตาม แตกลไกการเกด

คำวามดนเลอดตำ�ากยงคำงเปนท�ถกเถยงกนอย โดยท�วไปเม�อการสบฉด

เลอดของหวใจลดลงกจะมการแกไขโดยการเพ�มคำวามตานการไหลของ

หลอดเลอดของหวใจลดลงกจะมการแกไขโดยการเพ�มคำวามตานการไหล

ของหลอดเลอดสวนปลาย เพ�อปรบระดบคำวามดนเลอดใหปกต

แตจากการศกษาพบวา สตวทดลองท�มการชอกจากหวใจจำานวนมาก

ไมมการรบสนองของหลอดเลอดอยางปกต คำอ ไมมการหดตวของ

หลอดเลอดเทาท�คำวรและสตวบางตวกไมมLVEDPเพ�มข�นซ�งแสดงวา

คำวามดนเลอดท�ตำ�าน�นไมไดข�นอยกบเวนตรเคำลซายวายแตอยางเดยว

หรอในสตวบางตว LVEDP จะเพ�มข�นหลงจากมอาการชอกแลวเปน

เวลานาน สตวท�มอาการชอกบางตวกมคำวามตานทานการไหลของ

หลอดเลอดหรอPVRปกตหรอลดลงเลกนอยเทาน�นแสดงวาอาจม

การยบย�ง reflex ตอบสนองของหลอดเลอดแดงรวมดวย Ross และ

คำณะไดแสดงใหเหนวาการดงยด(stretch)ของกลามเน�อหวใจในขณะ

ซสโตลหรอไดแอสโตลจะทำาให PVR ลดตำ�าลง Constantin เช�อวา

การโปงขณะหดตว(Systolicbulging)ของกลามเน�อหวใจท�ขาดเลอด

เปนตวสำาคำญท�ทำาใหเกดการยบย�งreflexน�และคำดวาประสาทท�เล�ยง

(afferent fiber) น�นเปนประสาทเวกสSwanและคำณะ ไดช�ใหเหนวา

เปนเพราะกลามเน�อหวใจสวนท�ไมหดตว(non-contractilemyocardium)

ซ�งอาจม compliance ปกตในขณะไดแอสโตล แตจะม compliance

คำงเดมตลอดในซสโตลเปนผลใหเกดมการโปงน�ข�นเม�อกลามเน�อหวใจ

สวนอ�นหดตวHenleyและคำณะกพบจากศกษาการเปล�ยนแปลงในขา

ของสนขพบวาการเพ�มปรมาตรของเวนตรเคำลจะทำาใหเกดมการขยายตว

ของหลอดเลอดการท�เกดการตอบสนองของหลอดเลอดตางกนตอการ

ลดCardiacoutputในภาวะท�กลามเน�อหวใจขาดเลอดหรอมinfarction

อาจเปนผลจากการท�สมองไดรบสญญาณท�แยงกนเพราะฉะน�นจงไม

นาแปลกใจท�ผปวยinfarctionมการตอบสนองของPVRแตกตางกน

ไดมาก

การศกษาในคน

Gilbert เปนคำนแรกท�ไดรายงานการศกษาเก�ยวกบการ

เปล�ยนแปลงทางระบบไหลเวยนในผปวยท�มอาการชอกจากinfarction

และตามดวยรายงานของFriesและคำณะนกวจยท�ง 2กลมพบวา

การสบฉดเลอดของหวใจในผปวยพวกน�ลดลงจรงตามท�คำาดไว เม�อม

การกดการทำางานของกลามเน�อหวใจแตในกวาคำร�งหน�งของผปวยจะม

PVRปกตHughesและคำณะกไดรายงานวาผปวยท�ม infarctionม

การตอบสนองของหลอดเลอดสวนปลายผดปกตตอtiltingซ�งแสดงวา

มการยบย�งreflexท�ทำาใหหลอดเลอดหดตวตามปกตจงพอสรปไดวา

ชอกใน infarction โดยมากมกจะพบวา การเปล�ยนแปลงทางระบบ

ไหลเวยนเปนแบบท�มการสบฉดเลอดของหวใจตำ�าลง LVEDP เพ�มข�น

(เกน14มม.ปรอท)และมPVRสงข�นแบบผปวยท�มหวใจวายกตาม

แตกมหลายรายท�การเปล�ยนแปลงเปนแบบการตอบสนองของหลอดเลอด

สวนปลายไมดพอ (inadequateperipheralvascular response)จาก

การตรวจศพกพบวา ผปวยท�เขามารบการรกษาดวยอาการชอกมกม

ขนาดของ infarction ใหญกวาพวกท�ไมมอาการชอก ซ�งสวนใหญ

มกจะเกน45-50เปอรเซนตของกลามเน�อท�งหมด

การพยากรณโรคำพบวาอตราตายมคำวามสมพนธกบการสบ

ฉดเลอดของหวใจผปวยท�มดชนการทำางานของหวใจ(Cardiacindex)

เกน2.0ลตร/นาท/ม2.จำานวน18รายตายเพยง8รายเทาน�นตรง

กนขามกบผปวยท�มดชนน�ตำ�ากวา2.0ลตร/นาท/ม2.จำานวน32ราย

ซ�งตายถง23รายGunnarและคำณะลงคำวามเหนวาถาดชนการทำางาน

ของหวใจตำ�ากวา2ลตรแลวพยากรณโรคำในผปวยน�นไมด

การศกษาดการหดตวของกลามเน�อหวใจกมคำวามสำาคำญ

ในการพยากรณโรคำ เม�อกลามเน�อหวใจขาดเลอดจะมการปรบ

myocardialcomplianceซ�งทำาใหLVEDPสงเพ�มข�นนอกเหนอไปจาก

การกดกลามเน�อหวใจเพราะฉะน�นในการท�หวใจจะคำงการสบฉดเลอด

5วงการแพทยประจ�าเดอนมถนายน 2563

ใหอยไดfillingpressureกจะตองสงข�นซ�งทำาใหLVEDPและคำวามดน

ในเอเตรยมซายสงข�นดวยจงอาจจะทำาใหเกดภาวะปอดบวมนำ�าไดงาย

การทำางานของหวใจหองตาง ๆ ในผปวยพวกน� ศกษาไดโดยด

การตอบสนองตอการเพ�มปรมาตร(volumeload)ดวยการใหdextran

เขาหลอดเลอด100-200มล.ในอตราคำอนขางเรว(ภายใน10-15นาท)

แลวดการเปล�ยนแปลงของ LVEDP และการสบฉดเลอดของหวใจ

Ratshinและคำณะพบวาในผปวยท�มอาการชอก12รายผปวยท�รอดชวต

จะเพ�มดชนการทำางานของหวใจไดถง241มล./นาท/ม2. ตอLVEDP

ท�เพ�มข�น1มม.ปรอทสวนผปวยท�ตายจะเพ�มดชนน�ไดเพยง78มล.เทาน�น

สำาหรบคำวามสำาคำญของPVRน�นมผพบวาแมวาผปวยพวกน�สวนใหญ

จะมPVRสงข�นกตามแตผปวยท�รอดชวตมกจะมPVRตำ�ากวาผปวย

ท�ตาย

ปรชญาการรกษาภาวะชอกในผ�ปวย

การรกษาภาวะน�มคำวามมงหมายอย2อยางคำอ

A)ชวยทำาใหการไหลเวยนเลอด(Hemodynamics)ดข�นเพ�อให

มเลอดไปเล�ยงเน�อเย�อตางๆ ไดเพยงพอท�ผปวยจะรอดชวตอยไดโดย

เฉพาะเลอดท�ไปเล�ยงอวยวะสำาคำญๆเชนสมองไตฯลฯซ�งจำาเปน

ตองเพ�มคำวามดนเลอดและ/หรอCardiacoutputจะมผลทำาใหหวใจ

ทำางานเพ�มข�น ซ�งจะทำาใหเกดภยนตรายตอกลามเน�อหวใจเพ�มข�น

ผลอาจทำาใหกลามเน�อหวใจตายมากข�นซ�งเปนส�งท�เราไมตองการ

B)ลดการทำางานของหวใจอาศยหลกท�วากลามเน�อจะมชวต

อยหรอไมข�นอยกบดลระหวางการทำางานของหวใจกบปรมาณเลอด

(ออกซเจน) ท�มาเล�ยงเพ�มข�น ถาสองส�งน�ไดดลกลามเน�อกจะมชวต

อยไดดข�น แตถาหวใจตองทำางานมากข�น หรอเลอดมาเล�ยงนอยจน

ขาดดลกลามเน�อจะตายSobelและShellไดแบงกลามเน�อท�ขาดเลอด

มาเล�ยงเปน 2 พวก คำอ “Blighted” และ “Jeopardized” กลาวคำอ

blightedmyocardiumเปนกลามเน�อท�ขาดเลอดและมการทำาลายอยาง

ถาวรซ�งไมวาจะพยายามชวยอยางไรกตามตอไปจะเกดตาย(necrosis)

สวน Jeopardized myocardium เปนกลามเน�อท�ขาดเลอด แตยง

สามารถกลบมามชวตเปนปกตไดถาไดรบเลอดมาเล�ยงเพ�มข�นการใช

ออกซเจน(oxygenconsumption)ของกลามเน�อหวใจข�นอยกบปจจย

หลายอยางแตท�สำาคำญกคำอการหดตว(contractilestate)อตราการ

เตนของหวใจคำวามตงภายในกลามเน�อหวใจ(intramyocardialtension)

และafter-loadของหวใจ(pressureload)สวนpre-load(volumeload)

น�นไมทำาใหการใชออกซเจนเพ�มข�นแตประการใด การลดการใช

ออกซเจนจงตองพยายามแกปจจยเหลาน� สารซ�งเพ�มการหดตว

(contractilestate)ซ�งไดแกพวกinotropicagentเชนisoproterenol,

ouabain,bretyliumและglucagonจะเพ�มการใชออกซเจนซ�งทำาให

กลามเน�อหวใจท�ขาดเลอดอยแลวเกดภยนตรายมากข�นแตPropranolol

ซ�งลดการใชออกซเจน จะทำาใหกลามเน�อหวใจเปนอนตรายนอยลง

โดยท�วไป Digitalis จะเพ�มการใชออกซเจน เพราะเพ�มสมรรถนะ

การหดตวได แตตวมนเองอาจลดการใชออกซเจนได ในกรณท�ผปวย

มหวใจโตหรอมภาวะหวใจวายเพราะขนาดของหวใจอาจเลกลงหลงจาก

ใหยาน�เปนผลทำาใหคำวามตงภายในกลามเน�อหวใจลดลง การใหยา

ขยายหลอดเลอดเชนnitroprussideอาจลดการใชออกซเจนเพราะเปน

การลดafter-loadทำาใหกลามเน�อหวใจทำางานดข�นโดยเฉพาะในผปวย

ท�มภาวะหวใจวายแตในภาวะชอกซ�งคำวามดนเลอดตำ�าอยแลวถาลดลง

ไปอกอาจจะทำาใหเลอดท�ไปเล�ยงหวใจ(Coronarybloodflow)ลดลง

และเปนอนตรายตอกลามเน�อหวใจมากข�น การเลอกใชยาจงตอง

พจารณาดถงดลยของการเพ�มเลอดท�ไปเล�ยงหวใจโดยการเพ�ม

คำวามดนเลอด หรอ perfusion pressure การเพ�ม Cardiac output

กบการเพ�มคำวามสามารถหดตว(Contractility)และงานของกลามเน�อหวใจ

วาอยางไรอยางไหนจะทำาใหไดดลการใชออกซเจนดท�สด

หลกการรกษาผปวย ผปวยท�เขามาดวยอาการชอกไมใชวาทกรายจะมหวใจวาย

เน�องจากมกลามเน�อหวใจตายอยางมากมาย(extensivenecrosis)แต

อาจเกดจากสาเหตแทรกซอนเชนล�นหวใจปดไมสนททำาใหเกดการร�ว

ข�นโดยเฉพาะท�ล�นไมตรลท�มกเปนผลจากpapillarymuscleขาดเลอด

ไปเล�ยงจนไมสามารถหดตวดงล�นใหปดตามปกตไดหรออาจขาดเลอด

จนกลามเน�อตายและขาดออกจากท�เกาะ หรอ chordae tendineae

ขาดนอกจากน�นผนงก�นเวนตรเคำลอาจทะลอาการชอกยงอาจเกดจาก

หวใจเตนผดจงหวะหวใจอาจเตนเรวเกนไปทำาใหcardiacfillingไมด

และการหดตวของกลามเน�อเลวลง เชน กรณ Paroxysmal atrial

fibrillation หรอ Paroxysmal atrial tachycardia หรอ Ventricular

tachycardiaและVentricularfibrillationหรอหวใจอาจเตนชาไปเชน

เกดcompleteA-Vblockถาสามารถทำาใหหวใจกลบมาเตนดวยอตรา

การเตนท�เหมาะสมผปวยอาจฟ�นจากอาการชอกได

สาเหตของอาการชอกอาจไมไดอยท�หวใจเองแตอยท�อ�นเชน

การตอบสนองของPVRกลบขยายตวแทนท�จะหดเกรง ผปวยพวกน�

เม�อใหVasopressordrugsเชนnorepinephrineคำวามดนเลอดจะเพ�ม

ข�นและการสบฉดเลอดของหวใจอาจจะเพ�มข�นหรอไมกไดอาการแสดง

ของชอกจะหายไปปสสาวะออกเพ�มข�นสตของผปวยดข�นและผวหนง

กลบอนสของผวหนงท�มอและเทาจะกลบเปนปกตผปวยแบบน�ไมพบ

บอยนกอกพวกท�พบบอยกวาคำอพวกท�ขาดปรมาตรเลอด(Volume

deficit) ซ�งอาจเปนอยางรนแรงถงเกดอาการชอกได การเสยนำ�า

ในผปวยพวกน�อาจเปนผลจากการมเหง�อออกมากขณะมคำวามเจบปวด

หรอเน�องจากการหายใจหอบในกรณมเวนตรเคำลซายวาย หรอม

เหง�อออกขณะเกดอาการชอก นอกจากน�นอาจเสยทางอาเจยน

ซ�งเกดข�นบอยขณะมinfarctionการขาดนำ�าอาจเกดเน�องจากด�มนำ�านอย

เพราะรสกวาไมสบาย เบ�ออาหารทำาใหไมหว นอกจากน�นผปวย

จำานวนมากมอาการโรคำหวใจ หรอคำวามดนสงมากอน อาจไดรบ

ยาขบปสสาวะอยกอนแลวเปนประจำา

6 วงการแพทย ประจ�าเดอนมถนายน 2563

4)คำวรดCVPหรอPApressureถามCVPปกตหรอตำ�า

อาจลองใหสารละลายเขาหลอดเลอดดำาเรว ๆ (Volume load) เชน

ใหdextranหรอdextroseinwater200-300มล.ภายใน20-30นาท

แลวดการรบตอบสนองทางการไหลเวยน ถาผปวยมปรมาตรของการ

ไหลเวยนตำ�า คำวามดนเลอดจะเร�มข�นและปสสาวะเร�มออก สผวของ

ผปวยดข�นถาวดอตราการสบฉดเลอดของหวใจจะพบวาเพ�มข�นโดยท�

CVPไมเปล�ยนแปลงมากแตในกรณท�มกลามเน�อหวใจวายแลวCVP

จะเพ�มข�นมากและไมมการเปล�ยนแปลงทางระบบไหลเวยนไปในทาง

ท�ดเลย Loeb และคำณะ พบวาผปวยจำานวนไมนอยท�มปรมาตรของ

การไหลเวยนตำ�าและตอบสนองดตอการใหปรมาตรเพ�มโดยท�กลามเน�อ

หวใจท�ตายจะมcomplianceตำ�าลงทำาใหLVEDPสงข�นไดโดยท�ไมม

ภาวะหวใจวาย จงมผแนะวา filling pressure ท�พอดในผปวยพวกน�

คำวรจะเปน18-20มม.ปรอทและแพทยบางคำนแนะนำาวาคำวรเปนถง

24มม.ปรอท ซ�ง LVEDP ในระดบน�จะทำาใหหวใจฉดเลอดออกไปได

มากท�สดตามFrank-Starlinglaw

5)ในบางกรณอาการชอกอาจเปนผลจากการขาดออกซเจน

(Hypoxia)อยางมากแมวาจะใหออกซเจนทางจมกกอาจจะไมเพยงพอ

ผปวยพวกน�อาจมการเปล�ยนแปลงในปอดมากแมจะใหออกซเจนท�ม

คำวามเขมขนสงกอาจแกไดยาก อาจตองใชเคำร�องชวยหายใจแบบ

intermittentpositivepressure(IPPB)หรออาจตองใหpositiveend

expiratorypressure (PEEP) ชวยดวยพยาธสภาพในปอดท�เสยมาก

เปนผลเน�องจากมอาการชอกนาน ทำาใหปอดแฟบเปนหยอม ๆ

(patchyatelectasis)กระจายอยท�วไปในกรณเชนน�การเจาะblood

gasเพ�อหาpH,pCO2,pO2จะชวยแนะแนวในการรกษาอยางมาก

6)การใชยาเพ�อทำาใหการไหลเวยนเลอดดข�นคำวรใชเม�อได

แกไขสาเหตอ�นๆ ซ�งอาจทำาใหเกดอาการชอกแลวและลงคำวามเหน

ไดวา ชอกอาจเกดจากกลามเน�อหวใจวาย หรอ power failure ราย

ละเอยดเก�ยวกบการเลอกใชยาไดเคำยมรายงานในวารสารการแพทย

มาแลวแตเปนท�นาเสยดายวาในขณะน�ยงไมมยาอะไรท�จะถอไดวาเปน

ideal drug ไดเลย ยาท�ใชคำวรจะทำาใหการไหลเวยนเลอดดข�นโดยไม

เพ�มงานหรอการใชออกซเจนของหวใจแตยาท�ใชอยในปจจบนทกตว

เพ�มการใชออกซเจนของหวใจ โดยเพ�มคำวามสามารถหดตวของ

กลามเน�อหวใจท�งส�นซ�งอาจทำาใหกลามเน�อหวใจตายมากข�นยาท�ลด

การใชออกซเจนของหวใจ จะทำาใหการไหลเวยนเลวลง และอาจจะ

ทำาใหผปวยถงแกกรรมไดทนท�จงตองใชขอมลตางๆในการตดสนใจ

ท�จะใหยาวายากลมไหนจะมประโยชนกวา เพ�อประคำองกลามเน�อท�

บอบชำ�าใหมชวตอยและฟ�นตวไดขณะเดยวกนเพ�อใหอวยวะตางๆ ได

รบเลอดเพยงพอการเพ�มเลอดและออกซเจนไปเล�ยงหวใจโดยไมเพ�ม

การทำางานของหวใจอาจใชวธทางศลยกรรมโดยการเพ�มเลอดใหไหล

ผานหลอดเลอดโคำโรนาร� โดย re-perfusion technique ตางๆ เชน

การผาตดaorto-coronarybypassgraftการเพ�มcoronaryperfusion

pressureดวยcounterpulsationการใชสารตางๆซ�งเปล�ยนแปลง

หลกการรกษาผ�ปวยพวกน แบงได�เปน 2 ข�อ คอ

A) รกษาอาการท�ว ๆ ไป เชนใชยาแกปวดและแกอาเจยน

แกการเสยดลของภาวะกรด-ดาง (acid-base disturbance) และให

ออกซเจนตามคำวามจำาเปนและแกหรอปองกนการเตนผดจงหวะของ

หวใจโดยเฉพาะPrematureventricularcontraction(PVC)

B) รกษาอาการชอก ดงท�กลาวมาแลวถาชอกเกดจากกลาม

เน�อหวใจตายอยางมากมายในกรณน�ไมวาจะทำาอยางไรกตามผปวย

กจะตาย แตถายงมกลามเน�อหวใจท�ไมทำางาน (Nonfunctioning

myocardium) ซ�งยงไมตายเหลออยมาก ผปวยอาจจะฟ�นกลบมาเปน

ปกตได การรกษาโดยการชวยใหการไหลเวยนเลอดดข�น จะชวยให

กลามเน�อเหลาน�นกลบมามชวตและทำางานเปนปกตนอกจากน�นคำวร

สนใจตรวจดและรกษาภาวะแทรกซอนตางๆซ�งอาจทำาใหเกดอาการ

ชอกเชนMitralinsufficiencyหรอPerforatedinterventricularseptum

เปนตนในกรณเชนน�การรกษาทางยามกจะไมไดผลและการรกษาทาง

ศลยกรรมกมอตราตายสงแตกเปนทางชวยผปวยไดรวดเรว และคำวร

มองหาสาเหตนอกระบบหวใจ(extracardiaccause)ซ�งอาจเปนสาเหต

ของชอกดวย สาเหตเหลาน�เปนพวกท�เรารกษาได และอาจชวยชวต

ผปวยใหรอดได

ขนตอนการรกษา

เม�อพบผปวยเขามาดวยชอกจาก infarction คำวรปฏบต

เปนข�นตอนดงน�

1)Monitorจงหวะอตราการเตนของหวใจและคำวามดนเลอด

โดยใกลชด อยาลมวาคำวามดนเลอดท�วดโดยใชเคำร�องวดคำวามดนท�

ใชกนท�วไป (sphygmomanometer) อาจแตกตางจากคำวามดนเลอด

ท�แทจรงไดมากๆอาจถง100มม.ปรอทกได โดยเฉพาะถาผปวยม

ดชนการทำางานของหวใจตำ�าและหลอดเลอดหดตวมาก ปรมาตรนำ�าท�

ผปวยไดรบ และจำานวนปสสาวะท�ออกคำวรบนทกทกช�วโมง คำวรคำา

Foley’scatheterไวเพ�อบนทกปรมาตรของปสสาวะท�ออกนอกจาก

น�นคำวรตอสายเพ�อวดคำวามดนของเลอดดำาสวนกลาง(Centralvenous

pressure)หรอCVP เพ�อดVenousfillingpressure (PApressure)

หรอWedgepressure โดยใชSwan-Ganz catheter โดยท�วไปแลว

คำวามดนไดแอสโตลของหลอดเลอดแดงพลโมนาร� จะใกลเคำยงกบ

คำวามดนในเอเตรยมซาย หรอคำวามดนตอนสดไดแอสโตลของ

เวนตรเคำลซาย ถาผปวยไมมโรคำปอดอยางรนแรง หรอโรคำของ

ล�นไมตรล

2)คำวรตรวจดจงหวะและอตราการเตนของหวใจวาผดปกต

หรอไมถาเตนเรวไปหรอชาไปคำวรจะแกไข

3)คำวรตรวจรางกายดระบบหวใจอยางถ�ถวนโดยการฟงและ

การคำลำาดวามอาการแทรกซอน เชน ม Mitral insufficiency หรอ

Perforatedinterventricularseptumรวมดวยหรอไมเปนตนซ�งอาจ

เปนสาเหตของการชอกกได

7วงการแพทยประจ�าเดอนมถนายน 2563

เมตาบอลซมท�ทำาใหมกลโคำสไปเล�ยงกลามเน�อหวใจเพ�มข�น การให

คำอรตโคำสเตยรอยด หรอใหเพ�มออกซเจนในเลอด โดยใชออกซเจน

คำวามดนสง (Hyperbaric oxygenation) เหลาน�ทางทฤษฎนาจะม

ประโยชนแตผลในการรกษาผปวยยงไมแนนอนและยงไมเปนท�ยอมรบ

กนท�วไป การลดการทำางานของหวใจไดโดยใหพวกβ-adrenergicblockingagentsดจะมโทษมากกวาประโยชนในผปวยท�เกดภาวะชอก

จากหวใจ นอกจากจะใชลดอตราการเตนของหวใจในพวกท�หวใจ

เตนเรวและไมเปนจงหวะ(Tachyarrhythmia)

การใชยาชวยแกไขใหระบบไหลเวยนดขน แมวาจะมการคำนคำวายาตาง ๆ ท�จะชวยรกษาอาการชอก

จากหวใจอยางกวางขวางในปจจบนแตยากลมCatecholaminesกยง

คำงเปนท�ใชกนแพรหลาย หลกการใชยา คำอ พยายามเลอกยาท�ชวย

ใหการไหลเวยนดข�นใหเลอดไปเล�ยงอวยวะตางๆ โดยเฉพาะอวยวะ

ท�สำาคำญเชนสมองไตหวใจใหเพ�มมากข�นจนพอเพยงโดยหวใจไมตอง

ใชออกซเจนในการทำางานเพ�มข�นในทางปฏบตไมมยาตวใดท�ทำาใหการ

สบฉดเลอดของหวใจเพ�มข�นโดยไมเพ�มงานของหวใจ ซ�งเปนขอเสย

เพราะบรเวณท�เลอดไปเล�ยงไมพออยแลวอาจขาดเลอดมากข�นอกจะ

ทำาใหบรเวณเน�อตายกวางมากข�น ดงน�นจงมผพยายามหาวธอ�นเพ�อ

รกษา เชน การใชหวใจเทยมทำางานชวยช�วคำราว หรอการผาตดตอ

เสนเลอดท�ไปเล�ยงหวใจ(Aorto-coronarybypassGraft)การใชหวใจ

เทยมทำางานแทน(MechanicalCirculatoryAssistance)ท�ใชกนเสมอๆ

ในตางประเทศไดแกIntra-aorticBalloonPump

Catecholamines

- Norepinephrine ยงเปนยาพวกcatecholamineท�ใชกน

ท�วไปอยางกวางขวาง แมวาสมยหน�งจะมแพทยผเช�ยวชาญโรคำหวใจ

ต�งขอรงเกยจจากการท�ทำาใหหลอดเลอดสวนปลายหดเกรง(Peripheral

vasoconstriction) เปนผลใหแรงตานทานการไหลของเลอดสงข�น

อวยวะตางๆไดรบเลอดลดนอยลงหวใจจงตองทำางานมากข�นยาน�

มฤทธ�กระตนท�งβและα-adrenergicreceptorsโดยข�นกบคำวามเขมขน

ของยาท�ใหในขนาดนอยๆเชน1-4ไมโคำรแกรมตอนาทฤทธ�สวนใหญ

จะเปนการกระตนβ-adrenergic โดยมผล inotropic ตอหวใจ ซ�งจะทำาใหอตราการสบฉดเลอดของหวใจเพ�มข�นคำวามดนเลอดสงข�นโดยท�

หลอดเลอดสวนปลายไมมการหดเกรงหรอมเพยงเลกนอยแตถายาม

คำวามเขมขนมากข�นฤทธ�กระตนα-adrenergicจะเดนมากข�นตามลำาดบ

การหดเกรงของหลอดเลอดสวนปลายจะมมากข�นแตการสบฉดเลอด

ของหวใจจะลดลง

วธใชผสมยา4-8มก.ลงใน1,000มก.ของสารละลายกลโคำส

5%แพทยบางทานแนะใหเตมphentolamine(Regitine)5-10มก.ดวย

เพ�อกนการหดเกรงของหลอดเลอดและการเนาตายของผวหนงในกรณ

ท�เกดการร�วขณะหยดยาเขาหลอดเลอดหยดยาน�เขาหลอดเลอดดำาให

เพ�มคำวามดนเลอดข�นมาถงคำวามดนเฉล�ย (Mean arterial pressure)

ประมาณ70-90มม.ปรอทกเปนการพอเพยงคำวามดนเลอดจะเพ�มข�น

ชพจรคำลำางายข�นผปวยรสกตวดข�นสผวหนงของผปวยดข�นผวอนข�น

และปสสาวะท�มนอยเร�มออกมากข�น ผลท�ดข�นอาจเปนช�วคำราว แลว

ผปวยกลบคำอย ๆ เลวลงไปอก หรออาการผปวยอาจดข�นฟ�นจาก

อาการชอกกลบมาเปนปกต มผรายงานวายาน�สามารถลดอตราตาย

ของผปวยจาก80-90เปอรเซนตลดเหลอเพยง50-60เปอรเซนตแตก

มผโตแยงโดยอางวาอตราตายไมเปล�ยนไป

- Metaraminol Bitartrate (Aramine) ออกฤทธ�คำลาย

Norepinephrine แตออนกวา กระตนβ-adrenergic receptor ท�งโดยตรงและโดยการกระตนใหปลอยnorepinephrineจากท�เกบสะสม

ในเน�อเย�อตาง ๆ ใหหล�งออกมา เน�องจากเหตผลน�จงไมคำวรใชยาน�

ในผปวยท�ขาด norepinephrine ในเน�อเย�อ เชน ผปวยท�ไดรบ

ยาลดคำวามดนพวกreserpineโดยท�วไปเราผสมยา50-200มก.ลงใน

1,000มล.ของสารละลายกลโคำส5%โดยหยดเขาหลอดเลอดดำาดวย

อตรา1-2ไมโคำรแกรมตอนาทหรอฉดเขากลามเน�อในขนาด2-10มก.

8 วงการแพทย ประจ�าเดอนมถนายน 2563

- Dopamineนอกจากจะกระตนβ-adrenergic receptorแลวยงมฤทธ�ขยายหลอดเลอดท�เล�ยงไตลำาไสหวใจและสมองและทำาให

หลอดเลอดท�ไปเล�ยงผวหนงหดเกรงการสบฉดเลอดของหวใจจะเพ�มข�น

แตอตราการเตนไมเปล�ยนแปลงคำวามตานทานการไหลของหลอดเลอดสวน

ปลายมกปกตหรอลดลงเลกนอย ถาใชขนาดสงข�นอาจทำาใหหลอดเลอด

หดเกรงไดเชนกนขนาดท�ใหคำอเตมยา200มก.ใน1,000มล.ของ

สารละลายกลโคำส5%หยดเขาหลอดเลอดดำา0.02-0.04มก.ตอนาท

- Isoproterenol ในสมยหน�งเคำยเปนยาท�นยมใชรกษาชอก

จากกลามเน�อหวใจตาย แตในปจจบนเส�อมคำวามนยมลงไปมาก

แพทยบางทานถงกบหามใช เพราะจากการทดลองพบวา อาจทำาให

กลามเน�อหวใจตายเพ�มข�นออกฤทธ�กระตนβ-adrenergicreceptorsทำาใหหวใจเตนเรวข�นและบบตวแรงข�นหลอดเลอดสวนปลายขยายตว

อาจมประโยชนในรายท�มภาวะชอกไมรนแรง แตในกรณท�ผปวยเปน

มากๆ ภาวะชอกจะเลวลงกลามเน�อซ�งขาดเลอดอยแลวตองการเลอด

มากเพ�มข�นอกและยงทำาใหการเตนผดจงหวะบอยข�นมectopicbeats

หรอtachyarrhythmiaชนดตางๆ ขนาดท�ใชเตม2-10มก.ใน1,000มล.

ของสารละลายกลโคำส5%หยดเขาหลอดเลอดดำา0.5-1.0ไมโคำรแกรม

ตอนาท

- Epinephrineออกฤทธ�ท�งกระตนαและβ-adrenergicreceptorsแตฤทธ�ตออวยวะตางๆ อาจตางกนเชนผลตอไตจะกระตน

αadrenergicมากกวาเพราะฉะน�นเลอดท�ไหลไปไตอาจจะลดลงซ�ง

เปนผลเสย แตเลอดท�ไปยงผวหนงกลบมากข�น ซ�งไมมคำวามจำาเปน

นอกจากน�นยงทำาใหหวใจเตนผดจงหวะบอยๆ ผลตออาการชอกจาก

หวใจไมใคำรมผศกษามากนกยาน�จงใชนอย

ยาอน ๆ • Digitalis แมวายาน�จะเพ�มประสทธภาพการหดตวของ

กลามเน�อหวใจโดยเฉพาะในรายท�มอาการหวใจวายแตมผลไมแนนอน

ในผปวยท�มภาวะหวใจวายจากกลามเน�อหวใจตายและไมมท�ใช

• Glucagon ไดมการคำนคำวาอยางกวางขวางเก�ยวกบการใช

ยาน�มฤทธ�เพ�มผลinotropicโดยไมไดกระตนβ-adrenergicreceptorและทำาใหหลอดเลอดขยายตวในการใชรกษาผปวยท�มอาการหนกยา

น�ไมใหผลเปนท�พอใจ

• Vasodilating drugsในผปวยท�มภาวะหวใจวายยาน�จะ

ชวยเพ�มการสบฉดเลอดของหวใจโดยการขยายหลอดเลอดซ�งเปนการ

ลดท�งafter-loadและpre-loadยาท�ใชสวนใหญไดแกnitroprusside

หรอphentolamineเม�อผปวยท�มภาวะหวใจวายไดรบยาจะพบวาleft

ventricular filling pressure ลดลง การสบฉดเลอดของหวใจเพ�มข�น

คำวามตองการออกซเจนของกลามเน�อหวใจลดลง การขยายตวของ

หลอดเลอดทำาใหคำวามดนเลอดลดลงซ�งอาจเปนผลเสยเพราะปรมาณ

เลอดท�ไหลผานหลอดเลอดโคำโรนาร�อาจลดลงมากทำาใหกลามเน�อหวใจ

ตายเพ�มข�นและอาการของผปวยเลวลง ยาพวกน�ถอเปนขอหามใช

ในผปวยท�มอาการชอกหรอคำวามดนตำ�า

การใช หวใจเทยมช วย (Mechanical Circulatory Assistance) โดยใหเคำร�องทำางานแทนหวใจบางสวนหรอท�งหมดเปนการ

ลดการทำางานของหวใจ หวใจตองการออกซเจนนอยลง นอกจากน�น

อตราการสบฉดเลอดไปเล�ยงอวยวะตาง ๆ โดยเฉพาะปรมาณเลอด

ไหลผานหลอดเลอดโคำโรนาร�จะเพ�มข�น แตเน�องจากคำวามยงยากทาง

เทคำนกยงมอยมาก ทำาใหการใชเคำร�องน�ยงเปนการใชในระยะทดลอง

และมใชอยในสถาบนการแพทยไมก�แหงถาไดรบการแกไขในดานคำวาม

ยงยากทางเทคำนกและภาวะแทรกซอนจากการใชเคำร�องไดโดยเฉพาะ

เชนการแตกของเมดเลอดและการแขงตวเปนล�มของเลอด เคำร�องน�

นาจะมประโยชนมากในการรกษาผปวย

การรกษาโดยการผาตด สวนใหญมกเปนการตอหลอดเลอดเบ�ยงผานบรเวณท�อดตน

(aorto coronary bypass graft) เพ�อใหเลอดไปเล�ยงกลามเน�อท�ขาด

เลอดเพ�มข�นการผาตดมอนตรายคำอนขางสงการเลอกผปวยและเวลา

ผาตดท�เหมาะสมอาจชวยผปวยไดมากหลกการกคำอพยายามเพ�มเลอด

ไปเล�ยงกลามเน�อท�ขาดเลอดซ�งยงไมตายแตทำางานไมไดใหไดรบเลอด

ไปเล�ยงมากข�นและกลบมาทำางานไดตามปกตเพราะฉะน�นจงจำาเปน

ตองเตรยมผปวยและผาตดภายใน24ช�วโมงกอนท�การไหลเวยนของ

ผปวยจะเลวลงไปในปจจบนกมอยไมก�สถาบนท�ทำาการผาตดดวนแบบน�

การผาตดอ�น ๆ ท�อาจทำากม การแกภาวะแทรกซอน เชน

การตดเอากลามเน�อท�ตายโดยเฉพาะสวนท�โปงพอง(aneurysm)ออก

การเปล�ยนล�นท�ร�วหรอเยบรทะลท�ผนงก�นระหวางเวนตรเคำล

การรกษาชอกในอนาคต การรกษาทางยาคำงจะไมทำาใหผปวยรอดตายมากข�นเพราะ

ในภาวะน�จำาเปนตองพยงระบบการไหลเวยนใหเพยงพอท�จะทำาให

อวยวะตาง ๆ ไดรบเลอดไปเล�ยง ซ�งกตองเพ�มการทำางานของหวใจ

การใชหวใจเทยมทำางานแทนหรอการใชการผาตดดจะเปนทางออกท�นา

จะเปนไปได แมวาเราจะร สรรวทยาของระบบการไหลเวยนดข�น

รเภสชวทยาของยาตางๆและมยาใหมๆรวมท�งคำวามกาวหนาทาง

อเลกทรอนกสและการผาตดอตราตายของผปวยกยงไมเปล�ยนแปลง

และสถาบนสวนใหญกคำงใชยาซ�งใชกนมากกวา20ปแลวเปนหลกใน

การรกษา

อานตอฉบบหนา