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Vorlesung Kryptorchismus
F. Schier
Kinderchirurgie
Universität Mainz
Original-Prüfungsfrage (1)
Wann ist die Behandlung der Lageanomalie des Hodens zur
Verminderung von Funktionsstörungen erforderlich?
(A) vor Abschluß des 1. Lebensjahres
(B) vor Abschluß des 2. Lebensjahres
(C) zwischen dem 2. und 5. Lebensjahr
(D) unmittelbar vor der Pubertät
(E) mit Ende der Pubertät
Original-Prüfungsfrage (2)
Bei einem 13 Monate alten Kleinkind besteht ein linksseitiger
Pendelhoden.
Behandlung der Wahl ist:
A HCG (humanes Choriongonadotropin) i.m.
B Orchidopexie
C LHRH intranasal
D Depottestosteron i.m.
E keine Behandlung notwendig
Definition
Diagnostik
Klinik
Statistik
OP
Ergebnisse
Indikationen
Hormontherapie
Algorithmus
Fowler-Stephens
Ursache
Zusammenfassung
Fragen
Kryptorchismus
?
= Hoden nicht zu finden
kryptein = verbergen
orchis = der Hoden
Definition
Diagnostik
Klinik
Statistik
OP
Ergebnisse
Indikationen
Hormontherapie
Algorithmus
Fowler-Stephens
Ursache
Zusammenfassung
Fragen
Orchis der Hoden / Orchidee
Aceras anthropophora, (Ohnsporn-Orchidee)
Wurzelknollenpaar im späten Frühjahr, "Knabenkraut"
Definition
Diagnostik
Klinik
Statistik
OP
Ergebnisse
Indikationen
Hormontherapie
Algorithmus
Fowler-Stephens
Ursache
Zusammenfassung
Fragen
„Pendelhoden“:
ändert Position je nach Stimulation durch Cremasterreflex
= keine Operationsindikation, erfordert aber Beobachtung
“Gleithoden”:
Hoden lässt sich zwar in den Hodensack schieben, gleitet jedoch
aufgrund eines zu kurzen Gefäßstranges nach dem Loslassen
wieder in den Leistenkanal zurück = Behandlung erforderlich
ektoper Hoden: Hoden liegt außerhalb der normalen Abstiegsroute
(z.B. “epifaszial umgeschlagen”)
Leistenhoden: im Leistenkanal
Bauchhoden: in der Bauchhöhle
Definition
Diagnostik
Klinik
Statistik
OP
Ergebnisse
Indikationen
Hormontherapie
Algorithmus
Fowler-Stephens
Ursache
Zusammenfassung
Fragen
Hoden suchen
- Palpation (die beste Methode, wenn unter ruhigen Umständen von einem Erfahrenen vorgenommen. Wiederholt untersuchen)
- Ultraschall: unsicher. findet nur solche Hoden, die (vom Erfahrenen) auch zu tasten sind
- Kernspin: gleich unsicher wie CT, höchstens 75% der Hoden nachweisbar
- Angiographie: bei kleinen Kindern technisch unmöglich
Definition
Diagnostik
Klinik
Statistik
OP
Ergebnisse
Indikationen
Hormontherapie
Algorithmus
Fowler-Stephens
Ursache
Zusammenfassung
Fragen
hypoplastisches Skrotum
am Nabel Optik
Definition
Diagnostik
Klinik
Statistik
OP
Ergebnisse
Indikationen
Hormontherapie
Algorithmus
Fowler-Stephens
Ursache
Zusammenfassung
Fragen
veraltete Technik der Hodensuche
inguinale Exploration
Definition
Diagnostik
Klinik
Statistik
OP
Ergebnisse
Indikationen
Hormontherapie
Algorithmus
Fowler-Stephens
Ursache
Zusammenfassung
Fragen
veraltet
inguinale Exploration über ausgedehnte Inzision
Definition
Diagnostik
Klinik
Statistik
OP
Ergebnisse
Indikationen
Hormontherapie
Algorithmus
Fowler-Stephens
Ursache
Zusammenfassung
Fragen
besser: Laparoskopie
Hoden sofort zu sehen
Testikulargefäße
Ductusinnerer Leistenring
Definition
Diagnostik
Klinik
Statistik
OP
Ergebnisse
Indikationen
Hormontherapie
Algorithmus
Fowler-Stephens
Ursache
Zusammenfassung
Fragen
Video: Hoden am inneren Leistenring („peeping testis“)
Definition
Diagnostik
Klinik
Statistik
OP
Ergebnisse
Indikationen
Hormontherapie
Algorithmus
Fowler-Stephens
Ursache
Zusammenfassung
Fragen
Video: Hoden oben im Abdomen
Definition
Diagnostik
Klinik
Statistik
OP
Ergebnisse
Indikationen
Hormontherapie
Algorithmus
Fowler-Stephens
Ursache
Zusammenfassung
Fragen
Video: Hoden wird von Meckel Divertikel mit hetero-toper Magenschleimhaut am Deszensus gehindert (vielleicht durch Entzündungen, ausgelöst durch die Magenschleimhaut)
Definition
Diagnostik
Klinik
Statistik
OP
Ergebnisse
Indikationen
Hormontherapie
Algorithmus
Fowler-Stephens
Ursache
Zusammenfassung
Fragen
Video: Hoden im kleinen Becken
Definition
Diagnostik
Klinik
Statistik
OP
Ergebnisse
Indikationen
Hormontherapie
Algorithmus
Fowler-Stephens
Ursache
Zusammenfassung
Fragen
Video: Hoden intrauterin torquiert („vanishing testis“)
Definition
Diagnostik
Klinik
Statistik
OP
Ergebnisse
Indikationen
Hormontherapie
Algorithmus
Fowler-Stephens
Ursache
Zusammenfassung
Fragen
wo kann er überall liegen?
- hoch intraabdominell
- tief intraabdominell (= am inneren Leistenring)
- am äußeren Leistenring
Definition
Diagnostik
Klinik
Statistik
OP
Ergebnisse
Indikationen
Hormontherapie
Algorithmus
Fowler-Stephens
Ursache
Zusammenfassung
Fragen
am häufigsten
am äußeren Leistenring
Definition
Diagnostik
Klinik
Statistik
OP
Ergebnisse
Indikationen
Hormontherapie
Algorithmus
Fowler-Stephens
Ursache
Zusammenfassung
Fragen
etwas seltener
am inneren Leistenring
Definition
Diagnostik
Klinik
Statistik
OP
Ergebnisse
Indikationen
Hormontherapie
Algorithmus
Fowler-Stephens
Ursache
Zusammenfassung
Fragen
noch seltener
hoch intraabdominell
Definition
Diagnostik
Klinik
Statistik
OP
Ergebnisse
Indikationen
Hormontherapie
Algorithmus
Fowler-Stephens
Ursache
Zusammenfassung
Fragen
Hoden nicht vorhanden
„vanishing testis“
= blind endende
Strukturen
hier: Ductus endet blind
in kleiner Auftreibung.
Folge einer Hodentorsion
intrauterin?
Definition
Diagnostik
Klinik
Statistik
OP
Ergebnisse
Indikationen
Hormontherapie
Algorithmus
Fowler-Stephens
Ursache
Zusammenfassung
Fragen
häufig
hypoplastisches Skrotum (typisch für Kryptorchismus)
1% aller 1 Jahr alten Jungen
Definition
Diagnostik
Klinik
Statistik
OP
Ergebnisse
Indikationen
Hormontherapie
Algorithmus
Fowler-Stephens
Ursache
Zusammenfassung
Fragen
Statistik
kein Hoden zu sehen
80% tastbar 20% nicht tastbar
50% im Leistenkanal 30% im Abdomen 20% nicht vorhanden
70% „vanishing testis“ 30% Agenesie(= blind endende Strukturen) (= kein Ductus,
keine Testikulargefäße)
60% Leistenkanal 20% intraabdominell 15% äußerer Leistenring 5% Skrotum
wo schließlich gefunden?
Definition
Diagnostik
Klinik
Statistik
OP
Ergebnisse
Indikationen
Hormontherapie
Algorithmus
Fowler-Stephens
Ursache
Zusammenfassung
Fragen
inguinale Exploration versus Laparoskopie
kein Hoden zu sehen
80% tastbar 20% nicht tastbar
50% im Leistenkanal 30% im Abdomen 20% nicht vorhanden
70% „vanishing testis“ 30% Agenesie(= blind endende Strukturen) (= kein Ductus,
keine Testikulargefäße)
60% Leistenkanal 20% intraabdominell 15% äußerer Leistenring 5% Skrotum
wo schließlich gefunden?
Exploration Laparoskopie
Definition
Diagnostik
Klinik
Statistik
OP
Ergebnisse
Indikationen
Hormontherapie
Algorithmus
Fowler-Stephens
Ursache
Zusammenfassung
Fragen
OP: Orchiopexie (1)
Inzision
Definition
Diagnostik
Klinik
Statistik
OP
Ergebnisse
Indikationen
Hormontherapie
Algorithmus
Fowler-Stephens
Ursache
Zusammenfassung
Fragen
OP: Orchiopexie (2)
Gubernakulum durchtrennen
Definition
Diagnostik
Klinik
Statistik
OP
Ergebnisse
Indikationen
Hormontherapie
Algorithmus
Fowler-Stephens
Ursache
Zusammenfassung
Fragen
OP: Orchiopexie (3)
Bruchsack ablösen
Definition
Diagnostik
Klinik
Statistik
OP
Ergebnisse
Indikationen
Hormontherapie
Algorithmus
Fowler-Stephens
Ursache
Zusammenfassung
Fragen
OP: Orchiopexie (4)
Kanal schaffen
Definition
Diagnostik
Klinik
Statistik
OP
Ergebnisse
Indikationen
Hormontherapie
Algorithmus
Fowler-Stephens
Ursache
Zusammenfassung
Fragen
OP: Orchiopexie (5)
Hoden herunterholen
Definition
Diagnostik
Klinik
Statistik
OP
Ergebnisse
Indikationen
Hormontherapie
Algorithmus
Fowler-Stephens
Ursache
Zusammenfassung
Fragen
OP: Orchiopexie (6)
unten in Tasche festnähen
Definition
Diagnostik
Klinik
Statistik
OP
Ergebnisse
Indikationen
Hormontherapie
Algorithmus
Fowler-Stephens
Ursache
Zusammenfassung
Fragen
Ergebnisse (1)
- rund 95% der Hoden können in das Skrotum gebracht
werden (manchmal aber nur in das „obere Skrotalfach“)
- 5% Hodenatrophien (bei Geübten)
- 15% Wiederhochwandern
- Spätkomplikationen:
• Hoden später umso kleiner, je höher er lag
• Atrophien umso häufiger, je höher er lag (bis 20%
nach hoher intraabdomineller Lage)
• Atrophien häufiger nach inkarzerierten Leistenhernien
Definition
Diagnostik
Klinik
Statistik
OP
Ergebnisse
Indikationen
Hormontherapie
Algorithmus
Fowler-Stephens
Ursache
Zusammenfassung
Fragen
Ergebnisse (2)
- später Vater werden:
85% der Kinder mit früher einseitigem Hoden- hochstand
50% mit früher beidseitigem Hodenhochstand
- normale Spermienzahl haben später:
60% der Kinder mit einseitigem Hodenhochstand
30% mit beidseitigem Hodenhochstand
- Hoden-Malignitätsrisiko unbekannt (vielleicht 5 bis
10fach erhöht). Unoperierte und Operierte haben
das gleiche Risiko !
Definition
Diagnostik
Klinik
Statistik
OP
Ergebnisse
Indikationen
Hormontherapie
Algorithmus
Fowler-Stephens
Ursache
Zusammenfassung
Fragen
warum operieren
- Verminderung der Infertilität
- Verminderung des Malignitätsrisikos
- psychologische (= kosmetische)
- höhere Verletzungsgefahr des nicht- deszendierten Hodens
Definition
Diagnostik
Klinik
Statistik
OP
Ergebnisse
Indikationen
Hormontherapie
Algorithmus
Fowler-Stephens
Ursache
Zusammenfassung
Fragen
wann operieren
- 12 Monate
- der Hoden muß am Ende des 2. Lebensjahres
unten sein
- danach Atrophie
Hodenatrophie
Definition
Diagnostik
Klinik
Statistik
OP
Ergebnisse
Indikationen
Hormontherapie
Algorithmus
Fowler-Stephens
Ursache
Zusammenfassung
Fragen
häufig: Separation Hoden / Nebenhoden
Definition
Diagnostik
Klinik
Statistik
OP
Ergebnisse
Indikationen
Hormontherapie
Algorithmus
Fowler-Stephens
Ursache
Zusammenfassung
Fragen
Hormontherapie
- fast nur in Europa gemacht (Rest der Welt glaubt nicht daran)
- will Hypothalamus-Hypophysen-Gonaden-Achse beeinflussen
- früher: Testosteron (macht aber Pubertas präcox)
- heute: humanes Choriongonadotropin (hCG) oder LHRH
- Erfolgsrate: Hoden gehen nach unten in 10 bis 50% (nicht selten aber am Ende der Behandlung wieder hoch)
- Hauptvorteil: zeigt solche Hodenhochstände, die eigentlich nicht operiert werden müssen
Definition
Diagnostik
Klinik
Statistik
OP
Ergebnisse
Indikationen
Hormontherapie
Algorithmus
Fowler-Stephens
Ursache
Zusammenfassung
Fragen
Algorithmus (1)
Hoden tastbar: Orchiopexie
Hoden nicht tastbar: Laparoskopie
dabei 5 mögliche Befunde...
Leistenring zu Leistenring offen tief
intraabdominal
hoch
intraabdominal
„vanishing
testis“
Definition
Diagnostik
Klinik
Statistik
OP
Ergebnisse
Indikationen
Hormontherapie
Algorithmus
Fowler-Stephens
Ursache
Zusammenfassung
Fragen
Algorithmus (2), in 50% innerer Leistenring geschlossen
= oft weiter distal kein Hoden
(vanishing testis oder Agenesie)
= laparoskopisch nach
Hodenrest suchen und
entfernen, vielleicht auch durch
offene Exploration...
Definition
Diagnostik
Klinik
Statistik
OP
Ergebnisse
Indikationen
Hormontherapie
Algorithmus
Fowler-Stephens
Ursache
Zusammenfassung
Fragen
Beispiel
innerer Leistenring
geschlossen:
distal hypo-
plastischer Hoden
Definition
Diagnostik
Klinik
Statistik
OP
Ergebnisse
Indikationen
Hormontherapie
Algorithmus
Fowler-Stephens
Ursache
Zusammenfassung
Fragen
Hodenreste
blindes Ende mit Knospe ohne Knospe
Definition
Diagnostik
Klinik
Statistik
OP
Ergebnisse
Indikationen
Hormontherapie
Algorithmus
Fowler-Stephens
Ursache
Zusammenfassung
Fragen
Konsequenz
innerer Leistenring offen:
Umstieg zur „offenen“
Orchiopexie (weiter unten =
im Leistenkanal, liegt
meistens ein Hoden)
Definition
Diagnostik
Klinik
Statistik
OP
Ergebnisse
Indikationen
Hormontherapie
Algorithmus
Fowler-Stephens
Ursache
Zusammenfassung
Fragen
Algorithmus (3), in 30% tiefer intraabdominaler Hoden
Umstieg zur offenen
Orchiopexie (etwa 50% dieser
Hoden können ganz nach
unten gebracht werden)
Definition
Diagnostik
Klinik
Statistik
OP
Ergebnisse
Indikationen
Hormontherapie
Algorithmus
Fowler-Stephens
Ursache
Zusammenfassung
Fragen
Algorithmus (4), in 10% hoher intraabdominaler Hoden
vor der Pubertät und bei
beidseitigem Hodenhoch-
stand: hohe Durchtrennung
der Hodengefäße. 6 Monate
später Orchiopexie (Fowler-
Stephens)
nach der Pubertät und wenn
anderer Hoden deszendiert
und wenn Hoden
hypoplastisch:
laparoskopische
Orchiektomie. Wenn
insgesamt nur 1 Hoden
vorhanden: Mikrochirurgie
Definition
Diagnostik
Klinik
Statistik
OP
Ergebnisse
Indikationen
Hormontherapie
Algorithmus
Fowler-Stephens
Ursache
Zusammenfassung
Fragen
Algorithmus (5), in 10% „vanishing testis“
Ductus und Gefäße
verdämmern. Kein Hoden
vorhanden. Eingriff beendet.
Definition
Diagnostik
Klinik
Statistik
OP
Ergebnisse
Indikationen
Hormontherapie
Algorithmus
Fowler-Stephens
Ursache
Zusammenfassung
Fragen
Fowler Stephens
Prinzip:
- Durchtrennung der Testikulargefäße
- Aufweitung der Kollateralen abwarten
- 6 Monate später Orchiopexie im Skrotum
Definition
Diagnostik
Klinik
Statistik
OP
Ergebnisse
Indikationen
Hormontherapie
Algorithmus
Fowler-Stephens
Ursache
Zusammenfassung
Fragen
Ursache
- Hoden ursprünglich neben Niere angelegt
- wandert nach unten, bei Geburt unten
Definition
Diagnostik
Klinik
Statistik
OP
Ergebnisse
Indikationen
Hormontherapie
Algorithmus
Fowler-Stephens
Ursache
Zusammenfassung
Fragen
normaler Deszensus (1)
Abb.: KJ Barteczko
- Hoden/Ovar ursprünglich neben Niere angelegt
- wird größer (Hoden und Ovar), Abstieg des Zwerch-fells, dazwischen oberes
mesonephric Ligament (inseriert medial an der Grenze zw. Gonade und Mesonephros, dicht neben abdomin. Öffnung des Müller'schen Ganges: dort wo später Hydatiden entstehen)
- Ovar ist viel früher unten
Definition
Diagnostik
Klinik
Statistik
OP
Ergebnisse
Indikationen
Hormontherapie
Algorithmus
Fowler-Stephens
Ursache
Zusammenfassung
Fragen
normaler Deszensus (2)
- das kraniale gonadale Ligament verlängert sich
nicht u. enthält keine Blut-gefäße. Bildet sich zurück. Wird bei der Frau ersetzt durch Lig suspensorium ovarii (enthält A. ovarica)
- beim Jungen stülpt sich früh von seitlicher Bauch-wand ein "Conus inguinalis" ein. Er definiert den "inne-
ren Leistenring". Verbindet Bauchwand mit meso-
nephric Falte. Der Conus wird zum Gubernakulum.
Definition
Diagnostik
Klinik
Statistik
OP
Ergebnisse
Indikationen
Hormontherapie
Algorithmus
Fowler-Stephens
Ursache
Zusammenfassung
Fragen
normaler Deszensus (3)
- Gubernakulum insertiert oben an genital ducts. Wächst nach unten und nimmt Prozessus vaginalis nach unten mit (I)
- Gub. wird enorm groß. Prozessus wird tiefer (II)
- Hoden wird größer und schiebt sich nach unten (entlang dem sich rück-bildenden Müller'schen Gang, oben losgelassen durch rückbildendes krania-les mesonephr. Ligament
(III)
Definition
Diagnostik
Klinik
Statistik
OP
Ergebnisse
Indikationen
Hormontherapie
Algorithmus
Fowler-Stephens
Ursache
Zusammenfassung
Fragen
normaler Deszensus (4)
= 7 Mo
- Hoden und Nebenhoden tauchen in Gub. ein, beide zusammen in den inneren Leistenring (IV)
- im Gub. glatte, im Cremas-ter quergestreifte Muskel-
zellen (ziehen die mit?)
- Gub inseriert erst an Sym-physe, löst sich im 7. Mo ab u wird frei beweglich (V).
Jetzt folgt Gub. dem N. genitofemoralis, Ramus genitalis, in das Skrotum.
- Druck im Bauch drückt
Definition
Diagnostik
Klinik
Statistik
OP
Ergebnisse
Indikationen
Hormontherapie
Algorithmus
Fowler-Stephens
Ursache
Zusammenfassung
Fragen
normaler Deszensus (5)
- wenn Hoden unten: Gub. schrumpft und bleibt als dünnes Band vom unteren Hodenpol
- Gub. ist während Deszensus nie mit unterem Skrotalfach verbunden, kann also den Hoden nicht dorthin ziehen
-beim Mädchen:
- Gub. zuerst gleich wie bei Jungen, verändert aber Größe nicht (wird nicht größer und nicht kleiner) und bleibt immer an Symphyse fixiert
wird zum Lig. rotundum (zieht vom Uterus in Leistenkanal)
Definition
Diagnostik
Klinik
Statistik
OP
Ergebnisse
Indikationen
Hormontherapie
Algorithmus
Fowler-Stephens
Ursache
Zusammenfassung
Fragen
bei Tieren
- Hodendeszensus auch bei primitiven Tieren
- die meisten Säugetiere haben Deszensus (nicht alle)
- untere Falte aus Urniere heftet sich an unterer Bauchwand
fest, wird zum Gubernaculum testis
- Bauchwand bildet sich später, Muskulatur fließt darum
herum (bildet Leistenkanal)
- viele Säuger haben Skrotum (nicht alle):
Deszensus testis temporär permanent
ohne Skrotum Maulwürfe Rhinozerosse
mit Skrotum Fledermäuse Primaten
Definition
Diagnostik
Klinik
Statistik
OP
Ergebnisse
Indikationen
Hormontherapie
Algorithmus
Fowler-Stephens
Ursache
Zusammenfassung
Fragen
Zusammenfassung (1) Gründe für OP
- nicht-deszendierte Hoden verändern sich
- vielleicht wegen höherer Temperatur ? (im Skrotum nur 33°C)
- endokrine Effekte (Testosteron, LH erniedrigt)
- Spermotogenese beeinträchtigt
- Fertilität beeinträchtigt
- Malignitätsrisiko
- Hodentorsion und Leistenhernie häufiger
- vielleicht größeres Verletzungsrisiko
Definition
Diagnostik
Klinik
Statistik
OP
Ergebnisse
Indikationen
Hormontherapie
Algorithmus
Fowler-Stephens
Ursache
Zusammenfassung
Fragen
Zusammenfassung (2) klinisches Vorgehen
Hoden nicht zu sehen =
- Palpation, erneute Palpation
- wenn nichts zu tasten: Laparoskopie
- Orchiopexie vor dem 2. Lebensjahr
Definition
Diagnostik
Klinik
Statistik
OP
Ergebnisse
Indikationen
Hormontherapie
Algorithmus
Fowler-Stephens
Ursache
Zusammenfassung
Fragen
Originalfragen (1)
Wann ist die Behandlung der Lageanomalie des Hodens zur
Verminderung von Funktionsstörungen erforderlich?
(A) vor Abschluß des 1. Lebensjahres
(B) vor Abschluß des 2. Lebensjahres
(C) zwischen dem 2. und 5. Lebensjahr
(D) unmittelbar vor der Pubertät
(E) mit Ende der Pubertät
Definition
Diagnostik
Klinik
Statistik
OP
Ergebnisse
Indikationen
Hormontherapie
Algorithmus
Fowler-Stephens
Ursache
Zusammenfassung
Fragen
Originalfragen (2)
Bei einem 13 Monate alten Kleinkind besteht ein
linksseitiger Pendelhoden.
Behandlung der Wahl ist:
A HCG (humanes Choriongonadotropin) i.m.
B Orchidopexie
C LHRH intranasal
D Depottestosteron i.m.
E keine Behandlung notwendig
Definition
Diagnostik
Klinik
Statistik
OP
Ergebnisse
Indikationen
Hormontherapie
Algorithmus
Fowler-Stephens
Ursache
Zusammenfassung
Fragen
Originalfragen (3)
Welcher der angeführten Formen eines Hodenhoch-
standes ist bei einem 3jährigen Knaben nicht
behandlungsbedürftig?
A ektoper Hoden
B Pendelhoden
C Gleithoden
D Leistenhoden
E Bauchhoden
