Vård av självmordsnärapatienter

- en kunskapsöversikt

ISBN 91-7201-764-3Artikelnr: 2003-110-8

DokumenttySocialstyrelsen klassificerar sin utgivning i olika dokumenttyper. Dettaär en Kunskapsöversikt. Det innebär att rapporten baseras på vetenskapoch/eller beprövad erfarenhet. Kunskapsöversikter ska bland annatkunna ge stöd för en kunskapsbaserad vård och behandling, metodut-veckling och annat förbättringsarbete, stimulera och underlätta kvali-tetsuppföljning, stimulera till effektivt resursutnyttjande och/eller bely-sa fördelningsmässiga effekter. Socialstyrelsen svarar för innehåll ochslutsatser.

3

Förord

Självmord och självmordsbenägenhet är problem som ofta blir aktuella isjukvården. Av dem som tar sitt liv har upp till 96 procent en diagnostiser-bar psykisk sjukdom. Merparten har varit i kontakt med sjukvården föresjälvmordet, oftast med den psykiatriska vården eller med allmänläkare.Många av dem har också haft kontakter med socialtjänsten. Dessa kontakterborde kunna göra det möjligt att förebygga den tragedi som ett självmordinnebär.

Socialstyrelsen presenterar nu en kunskapsöversikt som handlar om vårdoch behandling av självmordsnära människor.

Kunskapsöversikten har utarbetats av en arbetsgrupp bestående av exper-ter inom området. Dessa är Bo Runeson, Mats Samuelsson och Marie Ås-berg. Arbetsgruppen har förankrat slutsatserna i en större referensgrupp ocharrangerat en serie seminarier kring olika aspekter av problemen (social-tjänst, kriminalvård och primärvård, intensivvård, rättsmedicin, rättspsykiat-ri, missbrukarvård, invandrarfrågor). Två externa experter, Lars Mehlum,Oslo och Maila Upanne, Helsingfors, har granskat dokumentet. Socialstyrel-sen framför ett varmt tack till experterna i arbetsgruppen, till medlemmarnai referensgruppen och de externa granskarna.

Ansvariga för sammanställningen inom Socialstyrelsen har varit AndersHedberg, Helena Silfverhielm och Kajsa Tunér, samtliga vid Hälso- ochsjukvårdsavdelningen.

Det är Socialstyrelsens förhoppning att kunskapsöversikten skall vara ettstöd för dem som kommer i kontakt med självmordsproblematik och bistådem i deras försök att förhindra självmord och deras strävan att inge hoppoch bidra till högre livskvalitet.

Bo LindblomAvdelningschefHälso-och sjukvårdsavdelningen

4

5

Innehåll

Förord______________________________________________________3Ordlista ____________________________________________________7Sammanfattning ____________________________________________11Inledning __________________________________________________17Epidemiologi _______________________________________________19

Suicidtal_______________________________________________________19Regionala skillnader _____________________________________________19Internationella jämförelser_________________________________________21Suicidtankar och suicidförsök ______________________________________21

Suicid i olika grupper ________________________________________23Yrkesgrupper ___________________________________________________23Etnicitet och suicidalitet __________________________________________23Suicid inom kriminalvården _______________________________________24

Suicidalitetens utveckling och förlopp __________________________26Bakgrund ______________________________________________________26Suicidal kommunikation __________________________________________27Suicidförsök____________________________________________________28Utlösande situationer _____________________________________________29

Suicidalitet och psykisk sjukdom_______________________________30Depressiva syndrom _____________________________________________30Missbruk/beroende ______________________________________________31Akut stressreaktion ______________________________________________32Personlighetsstörning_____________________________________________32Schizofreni_____________________________________________________33Ångestsyndrom _________________________________________________34

Suicidalitet och somatisk sjukdom _____________________________35Neurobiologiska suicidriskmarkörer ___________________________37Akut bedömning och akut omhändertagande ____________________38

Akut medicinskt omhändertagande __________________________________38Alltid psykiatrisk specialistläkarbedömning ___________________________39Kontakt med närstående __________________________________________39I normalfallet inläggning __________________________________________40Psykiatrivårdens samarbete med somatisk akutmottagning och intensivvård__40Transfereringsrutiner _____________________________________________40Den akuta omvårdnaden __________________________________________41

Utredning och analys ________________________________________42Analys av suicidbenägenhet _______________________________________42Bakgrundsfaktorer _______________________________________________42Suicidal intention________________________________________________43

6

Sammanfattande bedömning av suicidrisk ____________________________43Upprepad bedömning av suicidrisk __________________________________43Övrig psykiatrisk utredning________________________________________44Psykiatrisk diagnostik ____________________________________________44Somatisk och neurobiologisk utredning ______________________________44Psykologisk bedömning___________________________________________45Social utredning_________________________________________________45Behandlingsaspekter vid suicidalitet hos invandrare ____________________46

Behandling _________________________________________________47Vårdplan ______________________________________________________47Undvik kontinuitetsbrott __________________________________________48Omvårdnad ____________________________________________________48Tvångsvård ____________________________________________________50Kravlöshet och aktiverande insatser _________________________________51Suicidhandlingar i sluten vård ______________________________________51Samarbete med närstående ________________________________________52Farmakologisk behandling av psykiatrisk grundsjukdom _________________52Psykoterapi ____________________________________________________53Behandling av missbruk hos suicidnära personer _______________________56Samarbete mellan primärvård och psykiatri ___________________________56Sociala interventioner ____________________________________________56Journalföring ___________________________________________________57Värdering av behandlingseffekten___________________________________57Förberedelser inför utskrivning _____________________________________57

Aktiv uppföljning ___________________________________________59Eftervård eller uppföljning av enskilda patienter _______________________59Krisstöd till närstående ___________________________________________60Uppföljning av lokal suiciddödlighet ________________________________60Retrospektiv genomgång __________________________________________60

Personalstöd________________________________________________61Utbildning _____________________________________________________61Handledning ___________________________________________________61Krisstöd för personal _____________________________________________62Krisstöd till medpatienter _________________________________________62

Kvalitetsarbete______________________________________________63Epidemiologisk uppföljning _______________________________________63Kvalitetsregister_________________________________________________63Kvalitetsindikatorer ______________________________________________63Suicidpreventivt team ____________________________________________64Ekonomiska aspekter_____________________________________________64

Referenser _________________________________________________67

7

Ordlista

Här nedan ges korta definitioner av termer som ofta används i litteratur omsjälvmord samt förklaring till vissa medicinska termer och andra främmandeord.AcidoskorrigeringFörbättring av alltför hög halt av sura ämnen (syror) i organismen(�syraförgiftning�).BipolärtsyndromManodepressivt symtomkomplex.DerangeringÄndring i skademönstret och därmed behandlingen.DissimuleraAtt dölja sina sjukdomstecken.DystymiTungsinne, nedstämdhet.Elektrokonvulsiv behandlingElbehandlingHudkonduktansElektrodermalt motstånd i huden.IktalUnder epileptiskt anfall.IntubationInförande av ett rör, en tub eller en kanyl i en kroppskanal, t.ex. i luftstru-pen, för att få fri luftväg.KomorbiditetSamtidig förekomst av andra sjukdomar; bidragande sjuklighet.Osäkra självmordDödsfall för vilka tveksamhet råder om huruvida döden orsakats uppsåtligteller ej. Termen infördes 1969 i International Classification of Diseases(ICD), med syftet att skapa en kategori som gav möjlighet att diagnosticeraen grupp dödsfall som skilde sig från naturliga dödsfall och olycksfall, mensom inte uppfyllde krav för att betecknas som självmord, dråp eller mord. Isvensk rättsmedicinsk praxis utgörs denna kategori till åtminstone 80 pro-cent av självmord (Hörte, 1983). Återstoden är olycksfall under oklara om-ständigheter, misshandel som leder till döden eller oklara dråp.OxygeneringSyresättningPolymorfismMångformighet; förekomst av en företeelse i många olika former.PostiktalEfter epileptiskt anfall.PredisponeraPå förhand göra benägen för, mottaglig för.

8

Psykiatrisk autopsi, psykiatrisk obduktion eller retrospektiv genom-gångFörsök att efter ett självmord rekonstruera processen som ledde till själv-mordet. Syftet är att förstå och känslomässigt bearbeta det skedda samt attfinna uppslag till förbättringar av vårdrutiner och vårdinnehåll. Metoden harsitt ursprung i de kommissioner som startades i Los Angeles på 1950-talet,där ett självmordpreventivt center deltog i bedömningen av om det fanns enintention att begå självmord vid ett dödsfall. Den kom sedan att användas ien studie av konsekutiva självmord av Eli Robins och medarbetare i StLouis 1959 (Robins, 1959). Termen används sedan dess både för den veten-skapliga metoden och för att beteckna det terapeutiska instrument en sådangenomgång kan vara för en psykiatrisk avdelning när en patient har tagit sittliv.Psykisk störningStörning av psykiska funktioner, inbegripande både psykisk sjukdom ochmindre uttalade störningar. Tar hänsyn till biologiska, psykologiska ochsociala faktorer.

Termen psykisk störning är ett försök till svensk översättning av det eng-elska uttrycket �mental disorder�, och har införts i svensk lagstiftning i syfteatt undvika den medicinska klang som ordet �sjukdom� har.PsykopatologiLäran och vetenskapen om sjukliga psykiska tillstånd (psykiska sjukdomar),deras uppkomst, utveckling och behandling.Självdestruktivt beteendeSamlingsbeteckning på handlingar, som medför skada eller risk för skada påpersonen själv såsom okontrollerat drickande, att bränna sig med cigaretter,att skära i en kroppsdel eller att göra ett självmordsförsök.Självmord (suicid)En medveten, avsiktlig, självförvållad, livshotande handling som leder tilldöden.

Termen suicid är synonym med termen självmord, men har en annanklang då begreppet �mord� inte ingår i ordet. Många självmord är oplanera-de och inträffar i kaotiska situationer som ett utslag av impulsmässiga reak-tioner, varför man kan ha anledning att undvika uttrycket �mord� som ledertanken till en överlagd, uppsåtlig handling.Självmordsförsök, suicidförsökLivshotande eller skenbart livshotande beteende i avsikt att sätta sitt liv påspel eller göra intryck av en sådan avsikt som inte leder till döden. Iblandanvänds termen parasuicid, vilket definieras som en handling med självför-vållad skada som framför allt inbegriper en handling med svagare intentionatt dö. Etymologiskt kommer termen av para, bredvid, och suicid, själv-mord. Termen har kommit att användas eftersom beteckningen självmords-försök innefattar många handlingar som mer avser att påverka omgivningenför att få till stånd en förändring än en önskan att dö. Parasuicid användsändå ofta helt synonymt med självmordsförsök.

Båda termerna, självmordsförsök och parasuicid, förutsätter en bedöm-ning av handlingens avsikt. Eftersom det nästan alltid är svårt och iblandomöjligt att klargöra intentionen, har man i senare engelskspråkig litteraturbörjat använda uttrycket �deliberate self harm� (DSH), avsiktlig självskada,

9

som inkluderar alla avsiktliga och självförvållade skador, även sådana därpatienten förnekar avsikt att beröva sig livet.Självmordstankar, suicidtankarFantasier, tankar, önskningar om och impulser att ta sitt liv. De kan utveck-las till avsikter, planer och beslut.Suicidal kommunikation, självmordsmeddelandeMedvetet eller omedvetet yppad självmordstanke (Självmordssignal). Med-delandena kan vara direkta eller indirekta och uttryckas i ord eller handling(t.ex. att vidta förberedelser för självmord, skriva testamente eller att ta utförsäkringar).Suicidal krisEn kris orsakas av överväldigande påfrestningar, så att människans vanligaproblemlösningsmetoder sviktar och hon får svårt att hantera situationen.Begreppet kris lanserades inom psykiatrin av Lindemann 1994 i en studie avsorgereaktioner efter en nattklubbskatastrof i Boston (Lindemann, 1994). Ensuicidal kris uppfattas som kulmen i den process som leder fram till ensjälvmordshandling.Suicidal process, självmordsprocessUtvecklingen från den första allvarliga självmordstanken över självmords-meddelanden och självmordsförsök till självmord. Termen betonar utveck-lingen över tid och variationen i suicidal intention.Suicidbenägenhet, självmordsbenägenhetInställning präglad av avsikter, planer, beslut och impulser att ta sitt liv.Suicidnära, självmordsnäraPersoner som under det senaste året har gjort självmordsförsök, eller somhar allvarliga självmordstankar, och där självmordsrisk bedöms föreliggaunder den närmaste tiden, eller som utan att ha allvarliga självmordstankarpå grund av omständigheterna i övrigt bedöms vara i farozonen för själv-mord.SuicidogenaSjälvmordsorsakandeSuicidogen faktorEn faktor som för en särskild person ökar risken för självmordshandlingar,t.ex. djup depression, akut alkoholpåverkan eller hot om skilsmässa.SuicidolologiLäran om självmord och näraliggande beteende samt om självmordspreven-tion.Suicidtal, självmordstalAntal självmord per 100 000 invånare och år. Kan anges för hela befolk-ningen eller specifikt för vissa köns- och åldersgrupper. Beräknas ofta påden del av befolkningen som är 15 år och äldre. Det engelska uttrycket�rates�, försvenskat till �rater�, används ibland som synonym.Suicidrisk, självmordsriskRisken att i en nära framtid eller på längre sikt begå självmord. Bedömningav självmordsrisk baseras bl.a. på information om en intention att begåsjälvmord, självmordshandlingar i den nära kretsen, självmordsmeddelan-den, depression eller annan psykisk störning och på tidigare självmordför-sök.

10

SymtomatologiSymtomlära, läran om olika sjukdomars typiska yttringar i form av teckenoch besvär.TetraplegiFörlamning i alla fyra extremiteterna (armar och ben).TryptofanhydroxylasTryptofan är en essentiell aminosyra, ett ämne som måste tillföras kroppenvia födan för att inte tillväxten skall hämmas; finns i små mängder i hydro-lysprodukterna av de flesta proteiner (äggviteämnen).TryptofanhydroxylasgenenDen del av arvsmassan (kromosomerna) som kodar för den specifika amino-syran.ÖverdosIntag av mer än förskriven dos av t. ex. sömnmedel. Kan vara en avsiktlighandling, men avsikten behöver inte vara att begå självmord, då en överdoskan förekomma vid önskan om sömn eller ångestlindring. Oavsiktliga över-doser förekommer vid narkotikabruk, där doseringen är svår att avgöra ellerpreparatet orent.

11

Sammanfattning

Nedan presenteras slutsatser och sammanfattningar av kunskapsöversiktenför vård av självmordsnära patienter, och därefter diskuteras vilken typ avvetenskaplig evidens som ligger till grund för dessa (kontrollerade studier,prospektiva eller retrospektiva deskriptiva studier, kvalitativa studier ellerkonsensus). Ett försök till en värdering av evidensen har också gjorts.

Slutsats 1För alla suicidnära patienter som kommer till hälso- och sjukvårdengörs en kvalificerad värdering av suicidrisken. Detta gäller oavsettvårdnivå. Bedömningen upprepas vid flera tillfällen till dess att patien-ten bedöms vara ute ur farozonen.

Att förutsäga suicid är en vansklig uppgift, men ett strukturerat och om-sorgsfullt tillvägagångssätt kan göra prediktionen säkrare. Risken förändrasdå en person skrivs in för psykiatrisk vård. Vid och omedelbart efter ut-skrivningen från psykiatrisk vård är risken förhöjd. En strukturerad ochsystematisk bedömning görs och grundar sig på ingående samtal med pati-enten och närstående, och på journalhandlingar. Bedömningen kan under-lättas genom skattningsinstrument. Skattning är speciellt värdefullt vid upp-repade bedömningar. Suicidriskvärderingen dokumenteras i journalen.

En kvalificerad värdering av suicidrisken förutsätter vanligen specialträ-ning av bedömaren. Enligt Catalan m.fl. är en specialtränad bedömare enviktigare förutsättning för värderingen än bedömarens grundutbildning. Attfråga om patienten har suicidtankar är grundläggande för bedömningen. Detfinns konsensus om att frågor om suicidalitet inte ökar risken för en suicid-handling. Att kunna värdera var i utvecklingen till suicidhandling patientenbefinner sig ger förutsättningarna för den fortsatta handläggningen.

EvidensvärderingVärdering av suicidrisken kan predicera suicid eller upprepat suicidförsök(måttligt starkt vetenskapligt underlag). Specialträning av bedömarna kanöka precisionen i riskbedömningen (vetenskapligt underlag finns, men ärotillräckligt). Upprepningskravet motiveras av att suicidrisken fluktueraröver tid, och är högre vid vissa tillfällen under vården (starkt vetenskapligtunderlag). Efter ett suicidförsök förblir suicidrisken förhöjd under avsevärdtid (starkt vetenskapligt underlag).

Slutsats 2En suicidnära patient erbjuds alltid och rekommenderas en psykiatrisk kon-takt. Aktuell eller svårbedömd suicidrisk kan i allmänhet medföra psykiat-risk heldygnsvård.

Suicid och suicidförsök har visats vara mycket nära förknippade med psy-kiatrisk sjuklighet. Risken för suicid efter suicidförsök är störst under deförsta sex månaderna efter ett suicidförsök. Psykiatrisk kontakt bör därför i

12

flertalet fall pågå under denna tid. Om en patient under initialskedet vårdatsinneliggande och sedan träffar samma läkare i öppenvården, är behandlings-följsamheten bättre.

Ansvaret för att en kontakt upprättas ligger på den som gjort suicidriskbe-dömningen. Självmordsnära patienter är ofta mycket ambivalenta till vård,och om vårdkedjan inte fungerar optimalt, är risken stor att de avbryterkontakten. Om patienten hänvisas till någon annan behandlare, åligger detden remitterande att förvissa sig om att kontakten med nästa länk i vård-kedjan har etablerats.

EvidensvärderingKravet på psykiatrisk kontakt motiveras av det starka sambandet mellanpsykisk sjukdom och suicidförsök respektive suicid (starkt vetenskapligtunderlag) och av att risken för suicid tycks vara lägre med psykiatrisk vårdän utan (måttligt starkt vetenskapligt underlag).

Skälen till inläggning är flera:

• En tids direkt observation av en suicidal patient ökar precisionen i dia-gnostiken och minskar risken för dissimulering.

• En inläggning medger professionell övervakning i syfte att förhindrasuicidhandlingar.

• Sjukhusvård ökar följsamheten till behandlingsordinationerna.

• Sjukhusvård skapar bättre förutsättningar för att etablera en bärandevårdrelation.

Det vetenskapliga underlaget för dessa faktorer är svagt, men det finns där-emot en stark klinisk samstämmighet om dem.

Slutsats 3Patienter som får somatisk akutvård efter ett suicidförsök och som inteläggs in på psykiatrisk klinik bedöms av en psykiatrisk specialistläkarinnan de lämnar sjukvårdsinrättningen.

Se avsnittet ovan. Skälet till att en psykiatrisk specialistläkarbedömninggörs är den starkt ökade risken för suicid hos den som gjort ett suicidförsök,samt att såväl bedömning av suicidrisken som upprättande av en vårdplanförutsätter gedigen erfarenhet av suicidologi och psykiatrisk vård.

Ansvaret för att en psykiatrisk specialistläkarbedömning kommer tillstånd ligger på den primärt mottagande läkaren.

EvidensvärderingDet finns ett starkt samband mellan sjukdom och suicidförsök respektivesuicid (starkt vetenskapligt underlag). Risken för suicid tycks också varamindre med psykiatrisk vård än utan (måttligt starkt vetenskapligt under-lag). Dessa faktorer leder till att en psykiatrisk kontakt tas även för de pati-enter som inte läggs in på en psykiatrisk klinik.

13

Slutsats 4Det är viktigt att en suicidnära patient som avviker innan någon be-dömning gjorts kontaktas och erbjuds en snar tid för mottagningsbe-sök, alternativt hembesök.

De kliniska erfarenheterna av suicidpreventiva program i Stockholm ,Västerås, Skaraborg och i Norge talar för att det är möjligt och genomför-bart att nå dessa patienter och upprätta en behandlingsrelation med dem.Hembesök för att motivera patienten till fortsatt uppföljning leder till att fleraccepterar eftervård. Huruvida detta också minskar suicidfrekvensen ellerantalet nya suicidförsök är inte säkert belagt, men preliminära rapporter talarför gynnsamma effekter.

Ansvaret för att den uppföljande verksamheten kommer till stånd liggerpå den psykiatriska vårdorganisationen. Kontaktförsök görs både per telefonoch per brev.

EvidensvärderingDet finns ett starkt sambandet mellan psykisk sjukdom och suicidförsökrespektive suicid (starkt vetenskapligt underlag) och risken för suicid tycksvara mindre med psykiatrisk vård än utan (måttligt starkt vetenskapligt un-derlag). De vetenskapliga beläggen för värdet av aktivt uppsökande behand-ling begränsas av att endast ett fåtal studier med små patientmaterial harrapporterats. Det finns vissa, men begränsade, vetenskapliga belägg för attvårdkontakt kan upprättas även med patienter som avböjt kontakt eller avvi-kit från behandling.

Slutsats 5Den akuta omvårdnaden av en suicidnära patient syftar till att skapa engod relation (oavsett var vården bedrivs) och till att garantera patien-tens säkerhet. Det är olämpligt att lämna en patient som har gjort ettsuicidförsök ensam innan en kvalificerad suicidriskvärdering hargjorts.

Kvalitativa studier av patienter som gjort suicidförsök visar att en god re-lation med vårdpersonalen uppfattas som central och i många fall livräddan-de. Ett bemötande som patienten uppfattar som avvisande eller kränkandeleder ofta till skam och flyktreaktioner, vilket försvårar eller omöjliggörfortsatt behandling.

Övervakning av en suicidal patient är en krävande omvårdnadsuppgiftsom bäst anförtros erfaren personal.

Ansvaret för att en god omvårdnadsrelation upprättas på en vårdavdelningligger på den ansvariga sjuksköterskan. I öppen vård ansvarar varje vårdgi-vare för detta.

EvidensvärderingKvalitativa studier visar att relationen mellan patient och vårdgivare är be-tydelsefull (god vetenskaplig evidens).

14

Slutsats 6Varje suicidnära patient utreds med avseende på psykiatriska diagno-ser av betydelse för suicidalitet (depression, missbruk/beroende, psykosoch personlighetsstörning).

Det finns en mycket stark koppling mellan psykiatrisk sjuklighet, särskiltdepression, och suicidalitet. Såväl suicid som suicidförsök är ovanliga hospersoner i full psykisk balans. Avsikten med den diagnostiska bedömningenär att lägga grunden för en behandling av den psykiatriska grundsjukdomen.

En noggrann och systematisk diagnostisk utredning genomförs av ett psy-kiatriskt team eller enligt de lokala förutsättningarna. Strukturerade inter-vjuer, alternativt screeningformulär används vid diagnostik av missbrukrespektive personlighetsstörning.

EvidensvärderingDepression, missbruk/beroende, psykos och personlighetsstörning är detsom starkast associeras med stor risk för självmord/suicid (starkt vetenskap-ligt underlag).

Slutsats 7Det är viktigt att den individuella vårdplanen beaktar behovet av per-sonkontinuitet, liksom behovet av individualisering och flexibilitet ivården.

Torhorst m.fl. och Forslund m.fl. har visat att kontinuitet i behandlings-kontakten ökar patientens behandlingsföljsamhet. Kvalitativa studier av pa-tienter som vårdats efter suicidförsök antyder att tillmötesgående och flexi-bilitet från personalens sida uppfattas som väsentlig.

Ansvaret för att upprätta en behandlingsöverenskommelse ligger på denpatientansvariga läkaren. Överenskommelsen kan vara muntlig eller skriftligoch dokumenteras i journalen.

EvidensvärderingKontinuitet i patient-behandlarrelationen synes öka följsamheten och mins-ka suicidrisken (begränsat vetenskapligt underlag), medan kontinuitetsbrottverkar öka risken för suicid (begränsat vetenskapligt underlag). Kvalitativastudier understryker värdet av tillmötesgående och flexibilitet från vården(god vetenskaplig evidens).

Slutsats 8Behandlingen av en suicidnära patient inriktas på den psykiatriskagrundsjukdomen, och innefattar för merparten av patienterna samtals-terapeutisk kontakt. Om missbruk/beroende är aktuellt, är dettaprimärt fokus för behandling, och planer för åtgärder vid återfall ingåri vårdplanen. Vårdplanen innefattar rutiner för utvärdering av be-handlingseffekt och föreskrifter för när och under vilka omständigheterbehandlingen skall omprövas eller avslutas.

Att behandling av de för suicidalitet relevanta psykiatriska sjukdomarnaär effektiv, är väl belagt i kontrollerade prövningar och bestyrkt i flera väl-gjorda metaanalyser nyligen genomgångna av SBU. Detta gäller såväl psy-koterapeutisk som farmakologisk behandling.

15

Det finns mycket få randomiserade kontrollerade prövningar som visar attrisken för suicid eller upprepade suicidförsök skulle minska vid en fram-gångsrik behandling av grundsjukdomen, även om det i stort sett råder enig-het om att så är fallet. Retrospektiva studier talar för att framgångsrik be-handling av depression minskar suiciddödligheten. Som exempel kan näm-nas den suicidpreventiva effekten av behandling av bipolärt syndrom medlitium och den minskade suicidfrekvensen på Gotland efter att primärvårds-läkare undervisats i depressionsbehandling. Det har framkastats att denminskade förekomsten av suicid i Sverige kunde vara en effekt av ökad an-tidepressiv behandling, främst med serotoninåterupptagshämmare.

Det finns inga säkra belägg för att psykosocial eller psykoterapeutisk be-handling av patienter som skadat sig själva, skulle åstadkomma en signifi-kant minskning av självmordsrisken. En nyligen publicerad Cochrane-rapport beskriver dock lovande resultat av träning i problem-lösning, tekni-ker för att underlätta för patienterna att snabbt komma i kontakt med sjuk-vården vid nya problem samt långtidspsykoterapi (dialektisk beteendeterapi,DBT). Rapporten understryker behovet av fler, större och bättre kontrollera-de vetenskapliga studier. Psykodynamisk psykoterapi med suicidnära pati-enter kräver särskild kompetens och flexibilitet vad gäller de terapeutiskaramarna.

Klinisk erfarenhet talar för att suicidrisken kan variera under loppet av enbehandling, och att det därför kan vara värdefullt att följa patientens till-stånd, t.ex. med hjälp av upprepade skattningar eller egenbedömningar.

EvidensvärderingDet finns starkt vetenskapligt stöd för att psykiatrisk behandling av de rele-vanta psykiska sjukdomarna är effektiv. Vetenskapliga belägg för att dettaockså skulle reducera risken för suicid finns, men är begränsade. De veten-skapliga beläggen för att en stödjande psykoterapeutisk kontakt är av värdeär likaledes begränsade, medan det däremot finns en klinisk konsensus omatt så är fallet.

Slutsats 9Det är viktigt att den suicidnära patienten informeras om betydelsen avkontakt mellan vårdgivaren och de närstående. De närstående engage-ras i vården om inte starka skäl talar emot detta.

Djupintervjuer med närstående till patienter som tagit sitt liv visar att denärstående ibland uppfattat sig som utstötta av den psykiatriska vården, ochatt detta bidragit till deras lidande. Om de närstående får medverka i vårdenså snart som möjligt, ger detta både värdefull information och en möjlighetatt ge stöd och rådgivning. När närstående tar kontakt om en suicidal per-son, tas alltid denna förfrågan på allvar.

Kontakt med anhöriga kan upprätthållas av alla medlemmar av det psyki-atriska vårdlaget/teamet.

EvidensvärderingDe vetenskapliga studierna av närståendes situation är få, men betonar dockderas svåra situation. Det finns belägg för att kontakt av anhöriga vanligenuppfattas positivt av alla parter. Däremot finns inga studier som skulle visa

16

att en sådan kontakt är suicidförebyggande. Den samlade vetenskapliga evi-densen för betydelsen av närståendekontakt är således svag.

Slutsats 10Om en patient tar sitt liv, erbjuds de anhöriga kontakt för informationoch krisstöd. Personalen ges tillfälle till debriefing i grupp, och en ret-rospektiv genomgång inom 2 månader, helst med hjälp av en utomstå-ende ledare.

Deskriptiva studier talar för att anhörigstöd efter suicid är värdefullt ochefterfrågat. Undersökning vid anhörigintervjuer efter suicid talar också föratt de anhöriga upplevt samtalen som positiva.

Medpatienter och personal behöver också omsorg. Huruvida s.k. debrie-fing respektive en retrospektiv genomgång efter suicid har positiva effekterpå de deltagandes välbefinnande är inte visat. Generellt finns data som anty-der att risken för posttraumatiska syndrom rentav kan öka om debriefinganvänds efter traumatiska händelser. Att retrospektiva genomgångar ökarkunskap och professionalitet i det fortsatta arbetet med suicidnära patienterter sig däremot i hög grad sannolikt.

EvidensvärderingKvalitativa studier talar för att anhörigstöd efter suicid efterfrågas och upp-levs som värdefullt av alla parter. Den retrospektiva genomgången ger fram-för allt personalen ökad kunskap.

17

Inledning

Självmord är ingen sjukdom, men självmordsbenägenhet är ändå ett pro-blem som ofta aktualiseras i sjukvården. Retrospektiva undersökningar visaratt mellan 90 och 96 procent av dem som tar sitt liv har en diagnostiserbarpsykisk sjukdom (Robins m.fl., 1959, Beskow, 1979, Åsgård, 1990, Rune-son, 1989). Merparten av dem som tar sitt liv har varit i kontakt med sjuk-vården före självmordet, oftast med den psykiatriska vården eller med all-mänläkare. Många av dem har också haft kontakter med socialtjänsten. Des-sa kontakter innebär att det borde finnas en möjlighet att förebygga den ka-tastrof som ett självmord innebär.

Antalet självmord i Sverige har sjunkit sedan början av 1980-talet (Alle-beck m.fl., 1993; Centrum för suicidforskning och prevention, 1997; Epi-demiologiskt Centrum, Socialstyrelsen, 1998). Detta är en trend man noterati flera västeuropeiska länder (Olsson m.fl., 1999). Däremot har självmord-försöken inte blivit färre.

Många av de patienter som gjort ett självmordsförsök kommer i kontaktmed sjukvården i anslutning till försöket. Eftersom ett självmordsförsök ären av de absolut starkaste riskfaktorerna för ett självmord, innebär kontaktenmed sjukvården en möjlighet att förebygga självmord genom en hög kvalitetpå det akuta omhändertagandet.

EvidensvärderingLitteratursökning för denna kunskapsöversikt har genomförts via PublicMedline (PubMed), Cochrane-library, m.fl. databaser och bygger på ett ur-val studier publicerade väsentligen under 1990-talet, men med flera äldrestudier t.o.m. en studie från slutet av 1950-talet. Ett antal studier har publi-cerats under innevarande år. Sökandet har inte begränsats till ett antal sök-ord utan bygger på ett brett insamlande.

Denna kunskapsöversikt står i samklang med Svenska Psykiatriska Före-ningens kliniska riktlinjer för utredning och behandling av självmordsnärapatienter (Åsberg m fl, 1997) och med det nationella program för själv-mordsförebyggande som sammanställts av det Nationella rådet för suicid-prevention (Socialstyrelsen, 1995). Bland andra dokument som har konsul-terats i arbetet kan nämnas vårdprogramunderlaget Problemet självmord(Socialstyrelsen, 1983) samt 1980 års Kris- och suicidutredning från Stock-holms läns landsting (Stockholms läns landsting, 1980).

Vetenskaplig evidens för att ett medicinskt omhändertagande är effektivtgrundar sig i bästa fall på randomiserade kontrollerade prövningar av olikabehandlingsmetoder. Det finns mycket få sådana studier av patienter somförsökt ta sitt liv. Cochranegruppen i Storbritannien gjorde 1999 (Hawtonm.fl., 2001) en genomgång av behandlingsstudier av människor som skadatsig själva, och fann sammanlagt endast 20 studier av mycket växlande kva-litet.

Det jämförelsevis låga antalet kontrollerade studier hänger samman medde mycket stora svårigheterna att testa effekten av olika behandlingar eller

18

omhändertaganden i kontrollerade randomiserade studier. Eftersom frekven-sen av självmord är låg även i högriskgrupper, kan statistiskt signifikantaskillnader mellan olika behandlingsformer kräva mycket stora patientgrup-per. Att använda sig av upprepade självmordsförsök som en effektvariabelmedför också problem.

Ett annat problem när man värderar effekten av olika behandlingar ärbakgrunden till självmordsbenägenheten. Såväl psykisk sjukdom som per-sonlighet och kulturella faktorer kan skilja sig mycket åt mellan olika pati-enter. Graden av självmordsintention varierar också i hög grad. Grupper avpatienter med självmordsbenägenhet som minsta gemensam nämnare kom-mer därför att vara heterogena i många andra avseenden, vilket också inne-bär att grupperna i en prövning behöver vara stora.

Svårigheterna ökar också på grund av att de åtgärder som tros vara effek-tiva oftare innefattar sammanhängande vårdkedjor, god kontinuitet, person-liga relationer till behandlaren och psykoterapier av olika art, än om de inne-fattar läkemedelsbehandling. Medan vi har en god och stabil forskningstra-dition för att värdera läkemedel, är teknikerna för att utvärdera vårdorgani-sation respektive psykoterapi fortfarande under utveckling. Dessutomarbetar den kvalitativa forskningstraditionen med helt andra kvalitetskriteri-er än den naturvetenskapliga. Av dessa skäl kommer många av de studiersom kunskapsöversikten bygger på att ha begränsat vetenskapligt underlagnär de värderas enligt gängse medicinsk evidensvärdering. Även om dettaofta är en svaghet, ligger det i andra fall i sakens natur. Som exempel kannämnas problemen att värdera effekten av ett gott personligt bemötande.

Decenniers kliniska erfarenhet, kvalitativa studier och ett otal självbiogra-fiska beskrivningar talar för att det personliga bemötandet är centralt i om-händertagandet av självmordsnära människor. Det finns också en tydliguppfattning om vad som utgör ett gott bemötande och vad som är mindregott. Det goda bemötandet syftar till att skapa en personlig relation medpatienten och till att förmedla hopp. Däremot saknas försök att randomiserapatienter till ett standardiserat �gott� respektive �mindre gott� personligtbemötande. Att sådana randomiserade kontrollerade prövningar saknas inomområdet, och sannolikt kommer att vara svåra och etiskt tvivelaktiga attgenomföra också i framtiden, innebär inte att omhändertagandet därförskulle vara mindre viktigt.

19

Epidemiologi

SuicidtalSedan slutet av 1970-talet har suicidtalen i Sverige sjunkit (EpidemiologisktCentrum, Socialstyrelsen, 2000). Trots detta är suicid fortfarande den vanli-gaste dödsorsaken för män i åldersgruppen 15�44 år. Bland kvinnor i dennaåldersgrupp är den vanligaste dödsorsaken tumörer, följt av suicid som utgör21 procent. För män i samma åldersgrupp är suicid vanligast och utgör 28,5procent, följt av olyckor som är näst vanligast. Bland svenska män har man ikohort-undersökningar iakttagit ökande suicidtal för dem som är födda un-der mitten av 1900-talet jämfört med dem som fötts under första delen av1900-talet, vilket tolkats så att det finns risk för höjda tal på sikt (Åsgårdm.fl., 1987). Vid en senare studie fann man att utvecklingen vände i mittenav 1970-talet. I vissa grupper sjönk sedan talen (Allebeck m.fl., 1996).

Gruppen män i åldern 45�64 år har tidigare haft de högsta suicidtalen,särskilt i de nordiska länderna. De senaste åren har i Sverige de äldsta, över65 år, passerat gruppen av äldre medelålders män. Därmed är det på motsva-rande sätt som i övriga Europa att de allra äldsta har högst suicidtal. Samti-digt har minskningarna under de senaste decennierna varit större bland mäni medelåldern, både bland yngre (25�44 år) och äldre (45�64 år) män. Trotsde höga talen bland äldre män är det en mindre andel av dem som dör i justsuicid, eftersom de naturliga dödsfallen är så vanliga.

Kvinnor har i europeiskt sammanhang högre suicidtal ju högre ålders-grupp som studeras, framför allt i centrala och södra Europa, men även iDanmark och Sverige. I flertalet europeiska länder finns en sjunkande trendav suicid hos kvinnor. De få undantagen med stigande trend är f.d. sovjetre-publiker (Olsson, 1999).

Bland barn under 15 år förekommer bara enstaka suicid varje år i Sverige.Det brukar om man räknar in osäkra suicid gälla 2�6 barn per år.

Antalet suicid har således i flertalet grupper minskat successivt under desenaste 15 åren. De standardiserade dödstalen har sjunkit från ca 34 mänoch 15 kvinnor per 100 000 invånare 1987 till ca 21 män och 9 kvinnor år2000. I dessa tal medräknas förutom säkra suicid (ICD-10: X 60�84) ävenosäkra suicid, dvs. vid oklarhet om skadan uppstått genom olycksfall elleruppsåt (ICD-10: Y 10�34). I absoluta tal inträffade sammantaget 1 130 säk-ra och 255 osäkra suicid i Sverige år 2000 (totalt 957 män och 428 kvin-nor).,

Regionala skillnaderDet finns regionala skillnader i suicidförekomsten. Under perioden 1980-1996 var suicidtalen höga i storstadslänen och även i ett bälte omfattandeJämtlands, Dalarnas, Gävleborgs, Uppsala och Örebro län. Låga tal förelåg iÄlvsborgs, Skaraborgs, Jönköpings, Kalmar län och på Gotland, men ocksåi Västernorrlands och Västerbottens län. Variationerna är dock stora mellanolika kommuner inom länen. I Västernorrlands och Västerbottens län med

20

totalt sett låga suicidtal, har de minst befolkade kommunerna emellertidhöga tal.

Stockholms län har under lång tid haft relativt höga suicidtal. Framför alltär talen höga bland kvinnor. Under den angivna dryga 15-årsperioden harminskningen medfört att Stockholms län nu ligger under riksgenomsnittetför män och obetydligt högre för kvinnor. Det finns dock regioner där intesamma påtagliga minskning kan noteras, t.ex. Gävleborgs län, som redantidigare haft höga tal, och Skaraborgs län, som länge haft mycket låga tal. IGöteborgs och Bohus län kan man notera en minskning, men området harändå bland de allra högsta suicidtalen för grupperna 25�44 och 45�64 år.Malmöhus och Kristianstads län har, liksom det nybildade Skåne län, omman ser tillbaka på perioden 1980�1996 Sveriges högsta sammanlagda sui-cidtal, men också här finns en minskning under senare tid.

Förgiftningar dominerar bland kvinnor och är för män den näst vanligastesuicidmetoden. Bland män dominerar hängning. I Jämtlands län däremotskjuter sig männen oftast. I storstäderna är förgiftningar och hopp från höjdrelativt sett vanligare än i landsorten.

Figur 1. Antal suicid per 100 000 invånare över 15 år i 15 europeiska län-der. ICD-10-kod: X60-X84. Data från WHO:s Europakontor, 1998.

Antal suicid per 100 000 invånare

LitauenRysslandLettlandEstlandUngernFinland

IrlandTysklandDanmark

SverigeNorge

SpanienItalien

AlbanienGrekland

0 20 40 60 80

KvinnorMän

21

Internationella jämförelserVid en jämförelse mellan västländerna ligger Sveriges suicidtal relativt lågt.Enligt WHO, som använder tal för enbart säkra suicid, hade Finland (22,7)högre tal än Danmark (13,2), Sverige (12,7) och Norge (12,2) för år 1998.

Muslimska länder ligger genomgående lågt för båda könen (t.ex. Albanien6,0), och det gör i allmänhet också katolska länder (t.ex. Irland 13,5, Spani-en 7,2, Italien 6,6). De högsta självmordstalen i Europa finns i de östeuro-peiska länderna, t.ex. Ungern (29,9), men framför allt i det forna Sovjetuni-onen (Ryssland 34,5; Estland 32,2; Lettland 33,5; Litauen 42,4). Intressantnog har suicidtalen i Ungern sjunkigt kraftigt på senare år, vilket satts isamband med en förbättrad depressionsbehandling (Rihmer m.fl., 1993). Dehöga suicidtalen i de europeiska delarna av det forna Sovjetunionen har manvelat förklara bl.a. med en hög alkoholkonsumtion (Värnik, 1997).

I stora delar av Europa minskar suicidtalen bland både kvinnor och män.Däremot finns det t.o.m. ökningar hos yngre män i vissa europeiska länder.Vad gäller övriga delar av världen noteras i WHO:s data att Japan hademycket höga tal i slutet av 1950-talet, men att det skett en påtaglig minsk-ning fram till mitten av 1990-talet. I andra länder finns varierande trender,och något enhetligt mönster kan inte urskiljas.

Fördelningen säkra/osäkra suicid varierar mycket mellan länder, vilketskulle kunna innebära att olika definitioner av begreppen används i olikaländer, vilket i sin tur innebär att skillnaderna kan vara svårtolkade (Ferrada-Noli m.fl., 1995).

Suicidtankar och suicidförsökDen statistik som diskuterats ovan gäller suicid. Statistiken för suicidförsökär mindre tillförlitlig, och baseras på begränsade material från enstaka sjuk-hus eller på den mindre relevanta slutenvårdsstatistiken. Ungefär hälften avde suicidförsök som görs leder till att patienten söker hjälp inom vården.Siffror gällande suicidtankar baseras på enkätundersökningar till befolk-ningen.

Suicidtankar är vanligt i befolkningen. Nästan var tredje person sade signågon gång i livet ha haft suicidtankar och dödsönskningar, och var tiondeperson hade haft suicidtankar under det senaste året (Salander Renbergm.fl., 1993; 1998).

Man brukar ange att det inträffar ungefär tio gånger så många suicidför-sök som suicid (Beskow, 1993), men den siffran är osäker och varierardessutom kraftigt mellan olika ålders- och könsgrupper. Bland tonårsflickortorde det gå flera tiotal suicidförsök på varje suicid, medan suicidförsök ärmindre vanliga bland äldre män. De högsta suicidförsökstalen finns hosmänniskor i yngre medelålder, för båda könen.

I undersökningar från Stockholm och Umeå anges följande tal från 1989�1992 för män/kvinnor och olika åldersgrupper, antal per 100 000 inv. och år(Schmidtke m.fl.,1996).

22

Tabell 1. Genomsnittligt antal suicidförsök per 100 000 invånare och år iStockholm och Umeå under perioden 1989�1992.

Stockholm UmeåMän Kvinnor Män Kvinnor

15 � 24 år 148 299 111 22225 � 34 år 216 312 155 23835 � 44 år 173 278 114 20845 � 54 år 147 210 70 120> 54 år 99 130 42 49

Källa: Schmidtke m.fl.,1996.

I samma undersökning från europeiska WHO-centra (Schmidtke m.fl.,1996) är det genomgående så att kvinnor oftare gör suicidförsök än män,med undantag av Helsingfors. Variationen är dock stor, så att bland kvinnorlåg Frankrike högst med 462/100 000 och Spanien lägst med 69/100 000.Bland män ligger Finland högst med 314/100 000 och Spanien lägst med45/100 000.

23

Suicid i olika grupper

YrkesgrupperBland sjukvårdens personal har man i flera undersökningar funnit en förhöjdsuicidfrekvens, både för sjuksköterskor och undersköterskor/mentalskötare,men i vissa studier även läkare, särskilt kvinnliga läkare (Stefansson ochWicks, 1991; Arnetz m.fl., 1987). I en undersökning av psykiatrisk personalfann man att 13 procent tidigare hade gjort suicidförsök (Samuelsson m.fl.,1997). I en finländsk studie av läkares suicid diskuteras missbruk som enorsak, men författarna anser att depressiv sjukdom och tillgänglighet tillmetoder kan vara viktigare skäl (Lindeman m.fl., 1997).

Enligt arbetsmiljökommissionen fanns under 1960 och -70-talen en för-höjd suiciddödlighet hos män med lägre utbildning. Manliga ingenjörer ochpräster begår sällan självmord. Det finns en tendens att yrken med hög ut-bildning är associerat till förhöjd suicidrisk för kvinnor. Flera orsaker ärtänkbara, t.ex. krävande arbetsförhållanden och en speciell alkoholkultur ivissa yrken (Stefansson, 1989).

Etnicitet och suicidalitetInvandrargrupper har i Sverige ofta högre suicidfrekvens än vad man för-väntar sig utifrån det svenska genomsnittet (Ferrada-Noli m.fl., 1995; Jo-hansson m.fl., 1997). Framför allt är frekvensen hög bland skandinaviskainvandrare. Bland invandrare från andra länder har man på senare år iaktta-git förhöjda tal. Det gäller framför allt invandrare från Ungern och från f.d.Sovjetunionen. Man kan iaktta att invandrare ofta har högre suicidtal i detnya landet, men ligger på motsvarande plats i rangordningen mellan ur-sprungsländerna (Sainsbury, 1986). Invandrare från muslimska länder somIrak och Iran har lägre tal än den svenska genomsnittsbefolkningen (Ferra-da-Noli m.fl., 1995). Dessa data baserar sig på definitionen av invandraresom den som är född utanför Sverige. Fram till 1996 fanns ytterligare enstatistisk begränsning genom att de som vistades i Sverige som flyktingarutan att ha uppehållstillstånd inte är medräknade.

Invandrare som kommer till sjukhus efter ett suicidförsök blir mindre oftainlagda på psykiatrisk klinik än infödda svenskar (Ferrada-Noli m.fl., 1996).Om detta beror på fördomar mot psykiatri hos invandrarna eller på fördomarmot invandrare i psykiatrin är inte känt.

De som söker uppehållstillstånd är en grupp människor med en särdelesotrygg livssituation, likaså de som fått negativa besked och avvisningsbe-slut. I väntan på att ett avvisningsbeslut skall verkställas kan en asylsökandebli tvångsomhändertagen vid Migrationsverkets förvarsenheter i landet. Pe-rioden med väntan på besked om uppehållstillstånd uppgick 1999 till i me-deltal 13 månader. Tiden omfattar först en väntan på besked från Migra-tionsverket och sedan eventuellt en omprövning vid Utlänningsnämnden ien eller flera omgångar. 30�40 procent av sökta uppehållstillstånd avslås vidMigrationsverket men efter upprepade omprövningar vid Utlänningsnämn-

24

den accepteras ytterligare en andel av dessa. De flesta asylsökande väntarbesked i sitt överklagande på en av Migrationsverkets mottagningsenheter,men en del (5 procent) tvångsomhändertas och placeras vid Migrationsver-kets förvarsenheter i landet. För personer som är tvångsomhändertagnahandläggs överklagandet med förtur och väntetiden blir sällan mer än tvåmånader.

De intyg som prövas hos Utlänningsnämnden vid en överklagan innehål-ler uppgift om suicidtankar, hot om suicid eller suicidförsök i drygt 20�25procent av de behandlade ärendena. Däremot vet man inte omfattningen avsuicid bland dem som sökt men ännu inte fått uppehållstillstånd, eftersom deinte registreras i Socialstyrelsens eller Statistiska Centralbyråns suicid-statistik. Enligt uppgifter från Migrationsverket och Utlänningsnämndenhandlar det om enstaka fall. Döda skickas som regel hem till det land de ärmedborgare i, där registreringen alltså görs.

Den som invandrar har ofta en stark handlingskraft till att genomföra enflyttning till ett främmande land, men invandraren kan naturligtvis ha psy-kiska svårigheter eller trauman bakom sig i hemlandet. Det torde för flertaletockså innebära svårigheter att komma till ett nytt land och försöka anpassasig, skaffa bostad, söka arbete eller sysselsättning och att leva med mycketbegränsade ekonomiska tillgångar.

Ur de inblandade myndigheternas perspektiv förekommer suicidalitet avolika valör. Ibland finns en genuin suicidalitet, där svårigheterna överstigerindividens förmåga att hitta en acceptabel lösning. I andra fall kan det rörasig om ett handlingssätt för att påverka exempelvis ett beslut om avvisning.En suicidal kommunikation kan också vara ett sätt att uttrycka uppgivenheteller förtvivlan, där avsikten ändå inte är att ta sitt liv. Men suicid kan ocksåmaskeras som olycksfall för att undvika stigmatisering om den egna kultu-ren har ett starkt tabu inför suicid.

Ett ytterligare problem är suicidal �smittspridning� på förläggningar; föratt påverka situationen kan en person göra ett självmordsförsök som ett ut-tryck för den mönsterskapande effekt som man kan se inom andra institutio-ner, t.ex. skolor, fängelser eller vårdanstalter.

Suicid inom kriminalvårdenFlera internationella studier har visat att även om suicidrisken bland intagnainom kriminalvården är flerfaldigt förhöjd, följer den suicidtrenderna hosbefolkningen i övrigt (Lester, 1998; Dooley, 1997).

Många av de personer som tas in inom kriminalvården kan från börjanantas tillhöra en högriskgrupp för suicid. De flesta är ensamstående män,ofta missbrukare med personlighetsstörningar och aggressionsproblematik. Isamband med intagningen ställs klienten/den intagne inför olika förluster.Det är välkänt att förluster, stora och små, är en riskfaktor för suicid. Tilldetta kommer att brottet kan inbegripa en nära person, till exempel vid dråpoch mord. Också vid olaga hot eller misshandel kan brottet innebära avbrut-na relationer (Kriminalvårdsstyrelsen, 1998).

Flertalet suicid inträffar relativt tidigt efter fängslandet. Ca en tredjedel avsuiciden inträffar inom en vecka (Christiansen och Gregersen, 1999) och tvåtredjedelar av de suicid som inträffar sker inom tre månader (Hammerlin,1992). Den vanligaste metoden är hängning, strypning följt av skärande

25

verktyg. I en finsk studie av 184 suicid i fängelse (Joukamaa, 1997) konsta-terades att en tredjedel av suiciden inträffade när den intagne satt isolerad,och att hälften av dem som sedermera tog sitt liv hade haft kontakt medfängelsets hälsovård p.g.a. psykiatriska problem en vecka före självmordet.Dessa siffror talar för vikten av att ta suicidalitet i beaktande bland intagnasom söker hjälp för psykiatriska problem.

Principiellt är det ingen skillnad mellan självmord som begås på häkte el-ler anstalt och dem som begås utanför. Men det kan vara speciella betingel-ser på häktet/anstalten eller till följd av vistelsen som kan förstärka motivettill suicidhandlingen.

26

Suicidalitetens utvecklingoch förlopp

Ofta använder man begreppet �den suicidala processen� för att beskrivautvecklingen från den första allvarliga suicidtanken över suicidmeddelandenoch suicidförsök till suicid.

Figur 2. Den suicidala processen enligt Beskow m.fl. (1983).Suicidhandlingar förekommer i samband med kriser och framför allt viddepressioner. De förekommer också som tidigare beskrivits vid mer djupgå-ende psykiska störningar som personlighetsstörning, ätstörning eller schizo-freni. I många fall skiljer sig suicidprocessens förlopp från sjukdomsförlop-pet i övrigt. Till exempel är det inte helt ovanligt att suicid vid kronisktfluktuerande psykiska sjukdomar inträffar under perioder av relativ förbätt-ring. Processen från de första flyktiga suicidtankarna till ett suicidförsökeller ett suicid kan ibland vara mycket kort, och i andra fall sträcka sig överdecennier.

Flera faktorer är av betydelse för den suicidala processen, både faktorersom är uttryck för sårbarhet (t.ex. genetisk disposition, påverkan under upp-växtåren och personlighet) och faktorer som uttrycker stress (t.ex. separatio-ner, konflikter i den nära miljön och sjukdomsprocesser).

BakgrundSuicidprocessen initieras ibland mycket tidigt i livet. I vissa fall finns enärftlig komponent (Schulsinger m.fl., 1979; Roy m.fl., 1997). Ibland harsuicidhandlingar förekommit i den egna familjen, i vissa undersökningar i30�40 procent av fallen (Runeson, 1998). I enstaka familjer finns speciellamönster av suicidalt beteende. En förälders suicid innebär en svår förlust

27

med risk för skadad identitetsutveckling, och kan också utgöra en förebildför hur man på ett destruktivt sätt reagerar vid motgångar. Därtill finns intesällan missbruk och psykiska störningar i familjen, i vissa undersökningar ien majoritet av familjerna (Runeson, 1989).

Hjärndysfunktion kan sannolikt vara av betydelse för utveckling av bådepsykisk störning och suicidbeteende (Gittelman m.fl., 1985; Caspi m.fl.,1996). Sannolikt går utvecklingen från tecken på uppmärksamhetsstörningoch hyperaktivitet (ADHD, DAMP) via tidig beteendestörning eller person-lighetsstörning till missbruk och enligt fallbeskrivningar till suicid (Weissm.fl., 1985). Här saknas dock än så länge större långtidsmaterial. Andraforskare anser att tidiga beteendestörningar (conduct disorder) kommer tidi-gare och är av större betydelse för utvecklingen av missbruk än ADHD-symtomatologin (Waid m.fl., 1998).

Suicidhandlingar är i vissa fall kopplade till missförhållanden i barn-domshemmet som missbruk, incest eller annat familjevåld (Mullen m.fl.,1993; Romans m.fl., 1995). Livshändelser påverkar också utvecklingen(Heikkinen m.fl., 1993). Nära relationer blir dubbelt viktiga för människorsom upplever ensamhet och andra problem, där uppbrott från en relationeller skilsmässa blir ett hot mot det egna livet. Upplevelsen av att somgammal inte kunna klara sig själv, att bli sjuk och begränsad till syn, hörseloch rörlighet kan bädda för uppgivenhet inför livet och suicidtankar. Erfa-renhet av att själv ha använt våld eller att ha blivit utsatt för våld har ocksåbetydelse för suicidalitet (Forslund m.fl. opublicerade data).

Vid impulsstyrt beteende, som hos patienter med en emotionellt instabilpersonlighet (borderlinepersonlighetsstörning) eller hos patienter med anti-social personlighet och oförmåga till empati, är suicidhandlingar vanligareän hos andra. Suicidbeteende förekommer också hos personer med inslag avpatologisk narcissism (Stone, 1989). Ett starkt behov av att se sig som bety-delsefull och värd andras uppmärksamhet kan lätt leda till besvikelser ochsom konsekvens oförmåga att hitta utvägar ur en kränkande situation. Män-niskor med dålig problemlösningsförmåga kan också ha svårt att hanterapotentiellt suicidala situationer (Williams och Pollock, 2000; Bartfai m.fl.,1990).

Suicidal kommunikationEn människa som gör ett suicidförsök eller överväger suicid kommunicerarofta detta till närstående i någon form. Det kan vara svårt för omgivningenatt hantera dessa signaler. Det suicidala meddelandet kan uttryckas i direktaordalag, men också indirekt i det att personen talar om andras självmordeller om hopplöshet och uppgivenhet. Kommunikationen kan också varaicke-verbal, t.ex. genom förberedelser och arrangemang för ett suicid. Denkan också vara indirekt, som när en person försöker reda upp någon mel-lanmänsklig konflikt som han/hon inte vill lämna bakom sig, betalar sinaskulder, skriver testamente, ordnar försäkringar och liknande. Suicidalkommunikation har förekommit hos flertalet av dem som sedan tar sitt liv,även om det inte alltid observerats under tiden omedelbart före suicidet(Runeson m.fl., 1996). Ändå är det hos äldre så att anhöriga uppfattat densuicidala kommunikationen ungefär dubbelt så ofta som den behandlandeläkaren gjort (Waern m.fl., 1999).

28

SuicidförsökMånga suicid föregås av suicidförsök. Särskilt alarmerande är om det före-kommit flera försök, om de kommer tätare och med större allvar i metod ochplanering. Det är vanligt med upprepade suicidförsök särskilt under förstaoch andra året efter ett första försök. Risken för suicid efter föregående sui-cidförsök är också störst under första året (Nordström, 1995; Rygnestad ochHauge, 1991; Rygnestad, 1997; Tejedor m.fl., 1999; Appleby m.fl., 1999).

Tabell 2. Andel suicidfall i grupper med föregående suicidförsök (suicidrisk)enligt studier med varierande observationstider vid somatiska akutmottag-ningar (SAM), intensivvårdsavdelningar (IVA) och psykiatriska akutmottag-ningar (PAM).Författare Land Antal Grupp Observa-

tionstidSuicid-risk

Dahlgren,1977

Sverige 93 män136 kvin-nor

Blan-dad

21�42 år 14%9%

Otto, 1976 Sverige 321 män394 kvin-nor

SAM 10�15 år 10%3%

Ettlinger, 1975 Sverige 276 män1226kvinnor

IVA 5�6 år 12%10%

Rygnestad,1988

Norge 102 män151 kvin-nor

SAM 5 år 12%6%

Sundqvist-Stensman,1988

Sverige 615 män658 kvin-nor

IVA 8 år 7%5%

Hawton &Fagg, 1988

Eng-land

495 män1006kvinnor

SAM 6�9 år 4%2%

Nielsen et al,1990

Dan-mark

107 män100 kvin-nor

PAM 5 år 11%12%

Lönnqvist &Ostamo, 1991

Finland 693 män906 kvin-nor

SAM 8 år 5%2%

Ekeberg et al,1991

Norge 464 män470 kvin-nor

PAM 5 år 4%4%

Nordström etal, 1995

Sverige 569 män1004kvinnor

PAM 1�8 år 8%4%

Suokas et al,2001

Finland 478 män540 kvin-nor

SAM 14 år 9%5%

I en studie av suicid bland unga förekom tidigare gjorda suicidförsök hos 60procent av unga män och 80 procent av unga kvinnor. Tre eller fler tidigaresuicidförsök förekom hos 17 procent av männen och 56 procent av kvinnor-na (Runeson m.fl., 1996). Hos män i alla åldrar har tidigare suicidförsök

29

visats i 28�42 procent (Beskow, 1979), hos kvinnor i alla åldrar i 63 procent(Åsgård, 1990).

Utlösande situationerFlera situationer, en del helt vanliga, sänker människans försvar och görhenne mer mottaglig för depressivitet och suicidtankar. Detta kan tillsam-mans med andra problem utlösa en suicidhandling.

Till dessa situationer kan räknas:

• sömnstörning

• alkoholpåverkan eller bakrus, begynnande abstinens

• förluster (särskilt separationer) och kränkningar (t.ex. misslyckanden ikarriär eller samlevnad, indragning av körkort eller vapenlicens)

• intagning eller utskrivning från psykiatrisk vård

• arbetsrelaterade problem, t.ex. mobbning, avskedande, förlust av yrkes-identitet

• smärtsyndrom, allvarliga kroppsliga sjukdomar.

Risken för suicid efter psykiatrisk vård är väl dokumenterad och är störstunder de första veckorna eller den första månaden (Goldacre m.fl., 1993).Möjligen har risken ökat i samband med att man dragit ned på antalet psyki-atriska vårdplatser (Geddes, 1995). Detta är särskilt värt att beakta, eftersomdet är en situation där vården har ansvaret för en del av förloppet och harmöjlighet att förhindra självmord.

30

Suicidalitet och psykisk sjukdom

Nästan alla suicid föregås av en psykisk sjukdom. Enligt retrospektiva un-dersökningar har 90�96 procent av personerna uppvisat tecken på psykiskstörning vid tiden för suicidet. De dominerande diagnoserna är depression,missbruk/beroende, framför allt av alkohol, personlighetsstörning och schi-zofreni, i undersökningar från Stockholm och Göteborg (tabell 3).

Tabell 3. Andel psykiatriska diagnoser (%) av studerade suicidfall enligtolika svenska studier (Beskow, 1979; Åsgård, 1990; Runeson, 1990; Wa-ern m.fl., 2002). Diagnos procent Män Kvin-

nor Unga <30år

Äldre >65år

Depressivt syndrom 45 59 52 82 Alkoholmiss-bruk/beroende

56 15 38 27

Akut stressreaktion 12 13 14 1 Personlighetsstörning 4 5 34 11 Schizofreni 1 3 14 (8*)

*inkl psykoser utan närmare specifikation

Patienter med psykiska störningar är vanliga inom primärvård, även om depresenterar kroppsliga symtom. Att diagnosticera den bakomliggande psy-kiska störningen är en del i det suicidpreventiva arbetet.

Depressiva syndromEgentlig depression är en mycket vanlig störning, med så hög livstidspre-valens i befolkningen som 25�50 procent hos kvinnor och 15�25 procenthos män i olika amerikanska och svenska undersökningar (Rorsman m.fl.,1990; Kessler m.fl., 1994). Även hos unga finns överraskande ofta depres-sionssymtom. Enligt svenska data från 1990-talet hade fem procent av poj-kar och fjorton procent av flickor i 16�17-års ålder tecken på depression(Olsson och von Knorring, 1997). Punktprevalensen i hela populationen ärtotalt ungefär fem procent (Lehtinen och Joukamaa, 1994; Angst, 1992).

Man har under senare år uppmärksammat sambandet mellan depressionoch kardiovaskulär sjukdom. Efter en hjärtinfarkt noteras egentlig depres-sion hos ungefär 20 procent (Katon och Sullivan, 1990). Hjärtsjuka meddepression har sämre prognos för sin hjärtsjukdom (Carney m.fl., 1988; Fra-sure-Smith m.fl., 1993). Även hos hjärtfriska som är deprimerade finns enökad risk för att senare insjukna och dö i en hjärt-kärlsjukdom (Barefoot,1996; Pratt m.fl., 1996). Behandling av affektiv sjukdom med litium kanminska dödligheten i hjärt-kärlsjukdom (Ahrens m.fl., 1995). Forskningpågår för närvarande om rökning och suicidtankar och suicid (Tanskanenm.fl., 1998) och kring ett (ännu obekräftat) antagande om samband mellanhjärtmedicinering, framför allt med kalciumantagonister och suicid (Lind-berg m.fl., 1998).

31

Särskilt hos kvinnor dominerar depression som bakgrund till suicid, ävenom det inte behöver vara egentliga depressioner utan kan röra sig om lättaredepressiva syndrom (Åsgård, 1990). Hos äldre människor av båda könen ärdepression också en dominerande orsak till suicid (Waern m.fl., 1996). Äld-re personer har också större benägenhet att göra suicidförsök om det kvar-står en hopplöshet efter genomgången depression (Szanto m.fl., 1998). Pas-siva handlingar som motstånd mot behandling eller matvägran hos äldrepatienter benämns ibland �silent suicide�. Också här är depression en bak-omliggande orsak. Depressionssjukdomens svårighetsgrad och känslor avhopplöshet är faktorer som kan förebåda och leda till suicid. Vid ångestin-slag finns en ökad risk för suicid under det första året (Fawcett m.fl., 1990).Bipolär störning med inslag av mani/hypomani under annan fas av sjukdo-men talar också för större risk, med livstidsrisk för suicidförsök upp mot 30procent (Chen och Dilsaver, 1996). Speciellt hög är risken vid s.k. bipolär IIsyndrom, dvs. depressioner som är förenade med perioder av upprymdhetsom inte är så uttalade som vid mani (Rihmer m.fl., 1999; 1990). Suicid-handlingar kan förekomma i olika faser av en depressionssjukdom, bådetidigt, efter insatt behandling eller i efterförloppet innan stabilitet nåtts.

Om man en gång haft en depression synes risken för suicid på livstids siktkanske vara så hög som 15 procent (Guze och Robins, 1970). Vid svåraredepressioner som föranlett sjukhusvård kan risken t.o.m. överstiga detta(Goodwin och Jamison, 1990). Enligt andra beräkningar är livstidsriskenlägre, antingen beroende på att uppföljningstiden varit mycket lång (Inskip,1998), eller på att man tagit med depressioner som endast vårdats i öppenvård eller inte ens kommit till sjukvården (Simon och von Korff, 1998; Bla-ir-West m.fl., 1997). Suicidmortaliteten vid depression är således beroendeav depressionens djup, och risken tycks vara större för män än för kvinnor(Blair-West m.fl., 1997). Mot detta måste ställas Åsgårds fynd av att depres-sion är den vanligaste bakgrundsorsaken till suicid hos kvinnor, och att de-pressionerna inte sällan varit lätta eller måttliga (Åsgård, 1990).

Även vid sekundära depressioner, som ofta är svåra att diagnosticera ochbehandla, är suicidrisken förhöjd. Risken för suicid vid depression ökar omsömnstörningen är uttalad (Fawcett m.fl., 1990; Agargün, 1997a; 1997b).

Missbruk/beroendeMissbruk av alkohol är vanligt i befolkningen. 12-månadersprevalensen avalkoholberoende är 4�6 procent, siffrorna är 10�14 procent när livstidspre-valens anges, tre gånger högre för män än för kvinnor och högre i storstäderän på landsbygd. Detta innebär att bland män i storstäder är livstidspreva-lensen 20 procent (Heilig m.fl., 1999).

Komorbiditet med samtidig annan psykisk störning ökar risken för suicid-handling. I en prospektiv studie av alkoholberoende patienter fann man attrisken för suicidförsök ökade nio gånger vid depression och fyra gånger vidpersonlighetsstörning (Berglund och Öjehagen, 1998).

Bland de missbrukare som dör i suicid dominerar alkohol som miss-bruksmedel. Både i den akuta alkoholförgiftningen och i abstinensen finnsen ökad risk för suicidhandling. Risken är störst under pågående missbruk,inte under de nyktra faserna. Risken är också relaterad till mängden alkoholsom konsumeras. Objektförlust har angivits som en viktig risk för att utlösa

32

suicid hos missbrukare, men bara om man jämför med deprimerade (Mur-phy m.fl., 1979). Detta kan dock inte bekräftas i alla material av suicid, t.ex.bland yngre (Rich m.fl., 1988). Bland yngre är separationer vanliga i alladiagnostiska grupper (Runeson, 1990).

Förekomsten av alkoholproblem underdiagnosticeras ofta vid en rutin-mässig undersökning jämfört med vid systematiska intervjuer. I en finskstudie fann man att förekomsten av alkoholproblem vid systematisk intervjuvar 58 procent jämfört med 36 procent vid rutinundersökning av sammapatienter (Suominen m.fl., 1999). I en annan studie av självmord hos miss-brukare fann man att 37 procent av de manliga och 67 procent av de kvinn-liga missbrukarna fått psykiatrisk vård det senaste levnadsåret, p.g.a. axel-Ikomorbiditet hos männen och drogproblem hos kvinnorna. Hos endast ensjättedel av männen respektive en tredjedel av kvinnorna diagnosticeradesalkoholproblemet då patienten kontaktade sjukvården månaden före suicidet(Pirkola m.fl., 1999).

Även om alkoholproblem eller alkoholintoxikation finns med i en majo-ritet av mäns suicid, är den totala risken för den som en gång varit alkohol-missbrukare relativt låg, med siffror i litteraturen kring 5�7 procent (Mur-phy och Wezel, 1990; Inskip m.fl., 1998).

Akut stressreaktionAkuta stresstillstånd är mycket vanliga i befolkningen. Även om de citeradestudierna samstämmigt anger att 10�15 procent av dem som dör i suicid haruppvisat tecken på krisreaktion, är akuta stressreaktioner så vanligt före-kommande att risken för att de skall leda till självmord är liten. I en fin-ländsk studie såg man att hos män var kroppslig sjukdom (25 procent),mellanmänskliga konflikter (22 procent) och separationer (14 procent) sär-skilt vanliga stressorer. Bland unga män fanns förutom separationer ochkonflikter också ekonomiska svårigheter som utlösande moment (17 pro-cent). Kvinnors självmord utlöstes ofta av psykisk sjukdom (28 procent),mellanmänskliga konflikter (18 procent) eller närståendes död (17 procent)(Heikkinen och Lönnqvist, 1992).

Utlösande stressorer var något vanligare bland män än kvinnor. Separa-tioner var den mest kritiska händelsen och förekom under de sista tre måna-derna före döden hos 68 procent av de suiciderade.

PersonlighetsstörningDet finns få aktuella svenska epidemiologiska data rörande prevalensen avpersonlighetsstörning. Personlighetsstörning är dessutom inte någon tydligtavgränsbar kategori, vilket medför att gränsen mellan normalt och avvikan-de är flytande och i hög grad beroende av vilka instrument som används fördiagnostiken.

Bland de personlighetsstörningar som beskrivs i DSM-systemet är detframför allt borderlinepersonlighetsstörning som förknippas med suicidali-tet. �Upprepat suicidalt beteende� ingår bland de diagnostiska kriterierna förborderlinepersonlighetsstörning enligt DSM-IV. Enligt flera undersökningarav ungas suicid finns tecken på personlighetsstörningar av borderline ochantisocial typ i åtminstone en tredjedel av fallen (Runeson och Beskow,

33

1991; Rich och Runeson, 1992), men även narcissistisk personlighetsstör-ning innebär risk (Stone, 1989). Upprepade suicidförsök är vanliga, själv-mordet sker ibland med någon annan person närvarande som ett uttryck föraggressiviteten i handlingen. Risken är särskilt stor bland dem som har svårtför att relatera till andra personer, liksom hos dem som samtidigt har miss-bruk eller depression. Vid personlighetsstörningar utan samtidig axel-I stör-ning är risken för självmord sannolikt mindre.

Risken för suicid vid borderlinepersonlighetsstörning är mycket stor(Mehlum, 1994). Enligt amerikanska långtidsuppföljningar dör minst 10procent av dem som en gång tagits in på sjukhus med borderlinepersonlig-hetsstörning i suicid på längre sikt (Stone m.fl., 1987; Paris, 2001). Blanddem som också har haft en depression närmar sig dödligheten 20 procent.Om dessutom alkoholmissbruk förekom, ökade suicid-dödligheten ytterliga-re (Stone, 1993). Den förhöjda suicidrisken vid borderlinepersonlighetsstör-ning gäller framför allt de patienter som redan tidigt i förloppet varit suici-dala (Mehlum, 1994).

SchizofreniSchizofreni är en genomgripande psykossjukdom som i befolkningen har enprevalens på knappt en procent (Kessler m.fl., 1994). Allmänt sett är riskenför suicid hos schizofrena förhöjd 89 gånger jämfört med i befolkningen iövrigt (Brown, 1997). Bland unga med sjukdomen finns en klart förhöjdsuicidrisk, särskilt för män. Risken anses vara stor några år efter insjuknan-det. Suicidalitet hos en person med schizofreni föregås ofta av långvarigaoch svåra psykosociala stressorer. Konflikter med ursprungsfamiljen sesofta som en utlösande faktor. Den egna sociala kompetensen är ofta låg,vilket kan innebära svårigheter att klara utbildning/arbete, eget boende ochsocialt umgänge. Ibland förekommer hos de suicidnära schizofrena ett miss-bruk av alkohol eller narkotika som förvärrar situationen. Depressiva sym-tom föreligger ofta vid tiden för suicidet. Suicidförsök är vanliga, och kan idenna patientgrupp ofta te sig bisarra och drastiska (Runeson m.fl., 1996;Allebeck m.fl., 1987; Roy, 1982; 1992; Heilä m.fl., 1997).

I en studie av suicid i alla åldrar fanns också äldre schizofrena. Medelål-dern var 40 år och skiljde sig inte åt mellan män och kvinnor. Sjukdomensvaraktighet var i medeltal 15 år. Flertalet befann sig i en aktiv fas av sinsjukdom, och hade varit intagna för psykiatrisk vård vid åtskilliga tillfällen(Heilä m.fl., 1997). Tidigare suicidförsök och suicidal kommunikation varvanliga (Heilä m.fl., 1998). Bland de schizofrena äldre män som tog sitt livfanns också ofta samtidig fysisk sjukdom. I en grupp av suicid hos schizo-frena såg man att den person som hade ansvarat för den psykiatriska vård-kontakten hade haft svårt att förutse suicidrisken vid den senaste kontakten.Man såg också att det funnits en ökad paranoid inställning hos patiententiden innan suicidet (Saarinen m.fl., 1999).

Av samtliga med schizofren sjukdom dör ca 10�12 procent slutligen i sui-cid enligt en metaanalys som inkluderade flera svenska studier (Harris ochBarraclough, 1997). En senare metaanalys från samma grupp anger en någotlägre siffra, fyra procent (Inskip m.fl., 1998), vilket hänger samman med attman med modern statistisk teknik extrapolerat suiciddödligheten till den

34

tidpunkt då samtliga i kohorten är döda. Suicidrisken är klart större i börjanav sjukdomsförloppet.

ÅngestsyndromÄven vid ångestsyndrom har en ökad risk för suicid påvisats (Noyes, 1991;Allgulander, 1994; 1991). I den senare studien var dock risken för suicidavsevärt större vid depression. Vid paniksyndrom ökar frekvensen suicid-försök (Lepine m.fl., 1993), framför allt hos dem som samtidigt har enegentlig depression. Bidragande kan också utvecklingen av missbruk vara.

Posttraumatiska stressyndrom som är föranledda av svåra traumatiskaupplevelser tycks också kunna öka risken för suicidförsök och suicid(Adams och Lehnert, 1997; Ferrada-Noli, 1996; 1995).

35

Suicidalitet och somatisk sjukdom

Att se sambandet mellan somatisk symtomatologi/sjukdom och suicid kanvara särskilt svårt i det oselekterade patientmaterialet, dvs. när patienter sö-ker hos allmänläkare första gången för sitt problem. Det är vanligt att pati-enter söker allmänläkare kort tid före en suicidhandling (Michel m.fl.,1997).

En grupp med förhöjd suicidrisk är patienter som vårdas på t.ex. medi-cinsk eller kirurgisk avdelning p.g.a. tillstånd som delvis kan vara av de-pressiv natur (maskerade depressioner, smärtsyndrom med depressivt inslag,patienter med andra svåra sjukdomstillstånd som maligna sjukdomar i sentskede och patienter som upplever sig vara nära döden). I en studie av suicidsom inrapporterats till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd såg man att desom tog sitt liv på en somatisk avdelning framför allt hoppade från ett föns-ter eller en balkong. Däremot var andelen hängningar snarare lägre än för-väntat (Socialstyrelsen, 1990).

Samma studie av suicid i somatisk vård antyder att för den som oreflekte-rat avslutar en antidepressiv eller anxiolytisk behandling kan risken försjälvmord öka, då konsekvensen kan bli en snabb psykisk försämring. Enannan riskgrupp i somatisk vård är patienter som uppfattats som olycksfall,men som i själva verket gjort ett självmordsförsök. Ytterligare en riskgruppär äldre män som tagits in på sjukhemsavdelning.

Människor med missbruk av alkohol som vårdas på internmedicinsk av-delning på grund av leversjukdom bör också få särskild uppmärksamhet,eftersom suicidrisken är särskilt stor i sociala krissituationer. Även hos pati-enter som missbrukar beroendeframkallande läkemedel är suicidrisken för-höjd.

Ett flertal tillstånd som engagerar det centrala nervsystemet har visat sigmedföra ökad suicidrisk (Whitlock, 1986). Hit hör epilepsier (Hawton m.fl.,1980; Nilsson m.fl., 1997; Barraclough, 1987), som i sig kan leda till suici-dala impulser utan samtidig depression (Mendez och Doss, 1992). Suicida-liteten kan hänga samman med en sekundär depression, och vid epilepsi kanen iktal eller postiktal depressivitet vara riskfylld. Vid temporallobsepilepsianges en särskilt stor risk, 25 gånger så stor som hos normalbefolkningen(Barraclough, 1987).

Vid stroke och traumatiska hjärnskador, hjärntumör, MS (multipel skle-ros) och Huntingtons chorea är frekvensen depressioner förhöjd, och därmedockså risken för självmord. Vid MS är risken förhöjd, särskilt under de för-sta åren av sjukdom, enligt en studie hos män särskilt i åldern 40�49 år ochvid lätta handikapp (Stenager m.fl., 1996). Neuralgier och kroniska smärt-tillstånd kan också finnas med i den suicidala processen. Även vid rygg-märgsskador är suicidrisken förhöjd. I dessa fall är risken störst hos ungamänniskor, vid tetraplegi och tidigt efter skadan (DeVivo m.fl., 1991).

Malign sjukdom är ibland en faktor som kan göra en människa mer pre-disponerad för en suicidal handling. Man anger att suicidrisken är förhöjd10�20 gånger, vilket innebär att 2�4 cancerpatienter per 1 000 och år begår

36

självmord (Whitlock, 1986). Särskilt patienter med bukspottscancer visar enhöjd frekvens depressioner med ångestinslag (Passik och Breitbart, 1996).

Den somatiska sjukligheten är förhöjd hos patienter som gör självmords-försök (Persson m.fl., 1999). Vanliga diagnoser i sammanhanget är neurolo-giska och kardiovaskulära sjukdomar (Kontaxakis m.fl., 1988; Runesonm.fl., 1996). Hos äldre är somatisk sjuklighet i samband med suicid vanliga-re hos män än hos kvinnor (Waern m.fl., 2002).

37

Neurobiologiskasuicidriskmarkörer

Under de senaste 20 åren har man påvisat att också neurobiologiska faktorerär relevanta för utvecklingen av suicidalitet. Den bäst kända faktorn är enlåg koncentration av serotoninmetaboliten 5-hydroxyindolättiksyra (5-HIAA) (Åsberg m.fl., 1976; 1997). Serotonin är ett signalämne i centralanervsystemet som modulerar många psykiska funktioner, och som misstänksvara av betydelse för sårbarhet för psykisk obalans. Patienter som gjort sui-cidförsök, framför allt de som använt allvarliga, drastiska metoder i försö-ket, har lägre koncentrationer av 5-HIAA än andra patienter och lägre änfriska kontrollpersoner (Träskman m.fl., 1981). En låg koncentration av 5-HIAA i spinalvätskan är en riskfaktor för framtida suicid hos dem som gjortett suicidförsök (Nordström m.fl., 1994). Den mest sannolika tolkningen avdessa fynd är att serotoninet är av betydelse för kontrollen av aggressivaimpulser. Detta stöds av att förekomsten av aggressiva handlingar i en män-niskas livshistoria är omvänt proportionell mot 5-HIAA-halten i spinalväts-ka (Åsberg, 1994).

En annan sådan riskfaktor av neurobiologisk natur är en ökad aktivitet ihypothalamus-hypofys-binjurebarksystemet, som visar sig i en förhöjd in-söndring av stresshormonet cortisol, och en oförmåga att i normal utsträck-ning sänka den egna cortisolproduktionen efter tillförsel av en syntetiskbinjurebarksteroid som dexametason (Carroll m.fl., 1981). Sannolikt är dockden förhöjda cortisolinsöndringen starkare kopplad till depression än tillsuicidalitet (Träskman m.fl., 1980), till skillnad från serotonininsöndringen,som är förknippad med ökad suicidrisk i stort sett oavsett den psykiatriskadiagnosen.

Att neurobiologiska faktorer är av betydelse för suicidalitet, och att dettasamband kan vara oberoende av psykiatrisk diagnos, stöds också av iaktta-gelsen att det finns en genetisk bakgrund till viss suicidalitet (Roy m.fl.,1997). Man finner alltså en överrepresentation av suicid bland biologiskasläktingar till adopterade människor som tagit sitt liv, jämfört med suicidbland adoptivsläktingarna (Kety, 1975). Molekylärbiologisk forskning anty-der att åtminstone en del av den genetiska bakgrunden till suicidalitet kanvara att söka i ett av de enzym som deltar i syntesen av serotonin, nämligentryptofanhydroxylas (Nielsen m.fl., 1994; Roy m.fl., 2001). I en studie an-sågs polymorfism i tyrosinhydroxylasgenen ha liknande betydelse (Perssonm.fl., 1997). Mycket återstår dock att göra på detta fält.

En modern översikt över den biologiska forskningen på suicidområdet gesav Åsberg och Forslund (2000).

38

Akut bedömningoch akut omhändertagande

I detta avsnitt beskrivs i huvudsak hur handläggningen efter ett suicidförsökkan gå till. Men andra suicidnära patienter, enligt definitionen i inledningenav detta dokument, är också aktuella för bedömning och omhändertagande itillämpliga delar av handläggningen.

Akut medicinskt omhändertagandeFörgiftningar med fasta eller flytande substanser utgör ungefär 80 procentav suicidförsöken. Näst vanligast är skärningar i handleder, armar eller halssom står för ungefär 10 procent. Resten är försök med mer drastiska meto-der.

Ambulanspersonal eller närstående kan ha information om vad som inta-gits (t.ex. vilka tablettburkar som man sett intill patienten) och bör tillfrågas.Intoxikationsprover, men också njur- och leverprover tas, samt blodgaser föratt man eventuellt skall kunna göra acidoskorrigering.

Den medicinska vården bygger vid sänkt medvetande på akuta livs-räddande åtgärder som adekvat ventilation och oxygenering, eventuellt medintubation och respiratorbehandling. Eventuellt behövs en period av hjärt-övervakning på grund av arytmirisken. Vid misstanke om tablettförgiftninggörs ventrikelsköljning, kolinstillation, och eventuellt behandling med anti-dot (t.ex. acetylcystein vid paracetamolintoxikation, flumazenil vid överdo-sering av bensodiazepin, naloxon vid överdosering med morfinpreparat inkldextropropoxifen). Vid suicidförsök genom skärning i handleder görs efterbehov suturering av hud, eventuellt senor och kärl. Vid mer dramatiska for-mer av suicidförsök kan både den akuta insatsen och eftervården bli meromfattande.

Även om inte den akuta somatiska vården alltid är tekniskt krävande, ärmedvetenhet om behovet av omsorgsfull behandling och en aktiv inställningväsentlig när patienten, ibland efter stor tvekan, kommit till akutmottag-ningen. Många patienter vill lämna sjukhuset så fort som möjligt, ofta för attde skäms över sitt suicidförsök (Wolk-Wasserman, 1985). Patienten tyckerofta att personalen är medicinskt kompetent, men tror inte att de är öppnainför att hjälpa till med psykologiska problem. Kanske finns en motsvarandeosäkerhet hos akutvårdspersonalen, som ibland t.o.m. tror sig göra skadagenom att fördjupa sig i en persons känslor, när patienten snart skall vidaretill en annan instans.

Vid ett norskt sjukhus fann man det nödvändigt att varje vecka inventeravilka suicidförsökspatienter som varit inne akut och som sedan gått hem, föratt senare göra en uppföljning (Egede-Borg, 1991). Vid Huddinge sjukhuskonstaterades att ungefär sex procent omedelbart avvek från akutmottag-ningen, utan att man fick en möjlighet att inventera behovet av uppföljning(Runeson m.fl., 1994).

39

Den akutmedicinska behandlingen bör också alltid innehålla en psykiatriskkonsultation för bedömning av suicidrisken och vårdbehovet. Denna regelfinns på flertalet svenska sjukhus (Runeson m.fl., 1994). Hur stor andel somverkligen kommer till bedömning torde variera, men vid ovan nämnda stu-die på Huddinge sjukhus bedömdes drygt nittio procent av läkare från psy-kiatrisk klinik. Sannolikt är detta en större andel bedömda än vid andra kli-niker (Runeson, 2001).

Alltid psykiatrisk specialistläkarbedömningDet föreligger alltid ett behov av en psykiatrisk specialistbedömning när enpatient bedöms som suicidnära. Detta innebär att samtliga patienter somgjort ett suicidförsök bör bedömas av en psykiatrisk specialistläkare. Be-dömningen bör vara grundlig, och kan underlättas genom att läkaren använ-der lämpliga skattningsinstrument.

Om patienten i kontakt med sjukvård och hälsovård motsätter sig en psy-kiatrisk kontakt, bör en allmänläkare eller somatisk specialistläkare göra enså grundlig suicidriskbedömning som möjligt. Vid hög eller svårbedömdsuicidrisk bör överförande med tvång övervägas (se avsnittet �I normalfalletinläggning�, nedan).

Den akuta riskbedömningen är både en bedömning och en krisinterven-tion. Psykiaterns uppgift är att uppfatta patientens viktigaste behov och atttillgodose dem. Terapeutiskt är detta ett avgörande ögonblick, eftersommånga patienter då är både hjälpsökande och tillgängliga för kontakt, innanförsvars- och flyktreaktionerna tar överhanden. Att etablera kontakt och attlindra den intensiva skammen som många patienter känner är väsentligt förfortsatt framgång i behandlingen.

Syftet med riskbedömningen är att värdera suicidbenägenheten mot bak-grunden av bakgrundsfaktorer, psykopatologi, suicidal process och aktuellsituation. Bedömningen bör resultera i en individuell överenskommelsemellan patienten och läkaren.

Den akuta psykiatriska bedömningen efter ett suicidförsök kan underlättasgenom att läkaren använder ett skriftligt bedömningsunderlag. Ett exempelpå intervjustöd för suicidanamnes finns i Appendix. En svensk skala somkan användas för suicidriskbedömning är SUAS (Suicide Assessment Scale)(Niméus, 2000). Bland skalor som försöker kvantifiera ett suicidförsöksallvarlighetsgrad finns t.ex. SIS (Suicidal Intent Scale) av Aaron Beck(Beck, 1974). Det finns också skalor för bedömning av patienter med suici-dal intention som inte har gjort suicidförsök, t.ex. SSI (Scale for SuicideIdeation) (Beck, 1979).

Kontakt med närståendeSjukvården bör alltid kontakta patientens anhöriga när det gäller suicid,självklart under förutsättning att patienten inte motsätter sig detta. Med pati-enter som gjort suicidförsök kan det vara fördelaktigt om kontakten etable-ras redan av den somatiska vårdpersonalen och att närstående förbereds påatt en psykiatrisk bedömning sker rutinmässigt. Kontakt med närstående harvisat sig kunna tillföra sjukvården viktig information för den fortsatta

40

handläggningen. Samtidigt kan de närstående erbjudas stöd och informerasom det fortsatta omhändertagandet (Magne-Ingvar och Öjehagen, 1999).

I normalfallet inläggningMed tanke på den höga dödsrisken läggs i normalfallet en patient som gjortett suicidförsök in på vårdavdelning för psykiatrisk utredning och behand-lingsplanering. Även om delar av utredning och behandling kan ske i öp-penvård, och vårdtiden därför ofta kan vara kort, finns fördelar med en in-läggning; kvaliteten i bedömningen kan höjas och den fortsatta kontaktenkan etableras.

Undantaget från regeln om inläggning är patienter som redan har en psy-kiatrisk vårdrelation och som gör upprepade suicidförsök, framför allt själv-skadebenägna patienter med borderlinepersonlighetsstörning. Hos sådanapatienter kan sjukhusvård inte sällan medföra en försämring av tillståndet(Mehlum, 1994).

Tvångsvård enligt LPT kan bli aktuell för suicidnära patienter med allvar-lig psykisk störning. Endast ett litet antal patienter med suicidförsöksanam-nes vårdas enligt LPT (Runeson, 1994).

Om en akut suicidal patient av någon anledning inte läggs in, skall speci-alistläkarbedömning göras innan patienten går hem, och en snar tid för åter-besök arrangeras.

För de patienter som inte läggs in, bör rutiner utarbetas som möjliggör ut-redning och uppföljning. Patienten informeras om dessa rutiner. Patientensnärstående skall kontaktas om den fortsatta planeringen. Om patienten intekommer till avtalat återbesök, bör kontakt tas med patienten eller anhöriga,eventuellt genom hembesök eller en snar tid för återbesök.

Psykiatrivårdens samarbete med somatisk akut-mottagning och intensivvårdOmhändertagandet av patienter som gjort suicidförsök kan innebära emo-tionella påfrestningar för personal inom den somatiska vården, och osäker-heten inför dessa patienter är ofta stor (Samuelsson m.fl., 1997). Psykiatrinbör därför erbjuda den somatiska vårdens personal undervisning eller hand-ledning i suicidproblem.

TransfereringsrutinerErfarenheten visar att många patienter som vårdas efter ett suicidförsök påen somatisk akutvårdsavdelning eller intensivvårdsavdelning inte kommertill psykiatrin, speciellt om den psykiatriska kliniken ligger långt bort.

Det är psykiatrins uppgift att skapa sådana rutiner att varje patient somgjort ett självmordsförsök så snart som möjligt, och innan motståndet motpsykiatrisk hjälp blivit för starkt, får kontakt med psykiatrisk vårdpersonal.Detta kan ske på olika sätt, t.ex. genom att man inrättar särskilda suicidteameller genom att specialutbilda annan vårdpersonal som kan sköta länkenmellan somatik och psykiatri.

41

Den akuta omvårdnadenCentralt i omvårdnaden av en suicidnära patient är att skapa en hållbar rela-tion. Att en sådan relation kommer till stånd kan betraktas som en nära nogoundgänglig förutsättning för varje annan behandling av dessa patienter, ochi akutskedet måste därför stora ansträngningar göras.

Många av de suicidnära patienterna upplever mindervärdeskänslor ochskam i mötet med sjukvården, och deras tankar kretsar till stor del kring attlämna sjukhuset snarast möjligt (Wistrand, 1983). En icke-dömande håll-ning, där man visar att man bryr sig om patienten, att man är beredd attlyssna och att man försöker förstå och vill hjälpa är mycket betydelsefullt(Wiklander, 1998). Eftersom patienterna ofta är uttröttade och befinner sig iett emotionellt chocktillstånd, är det också viktigt att tänka på att tillgodosebehovet av vila, värme och kravlöshet i direkt anslutning till intagningen.

Övervakningsnivån anges alltid av den läkare som gjort akutbedömningenoch ändras endast på läkarordination. Varje enhet bör ha en skriftlig in-struktion för vad som gäller vid olika grader av övervakning. Ständig över-vakning av en suicidal patient är en svår psykiatrisk omvårdnadsuppgift somi normalfallet endast bör anförtros erfaren personal (Yonge och Stewin,1992).

42

Utredning och analys

Följande avsnitt beskriver hur man kan utreda, analysera och bedöma sui-cidnära patienter.

Utredningen av den suicidnära patienten syftar till att ge underlag för attplanera för den fortsatta behandlingen i såväl sluten som öppen vård och föratt bedöma suicidrisken. Suicidaliteten pekar nämligen på det ur patientensperspektiv viktigaste problemet.

Resultatet av utredningen förmedlas till patienten, som också bör delta ibehandlingsplaneringen. Kontakt med närstående tillför ytterligare informa-tion. Ett klinikprogram med gemensamma former för analys av suicidaltbeteende och för övervakning underlättar kommunikationen i dessa frågor.

Analys av suicidbenägenhetDenna analys består av en akut bedömning av suicidrisken, (se ovan) och enmer omfattande analys i ett lugnare skede. Det finns en lång rad faktorersom utgör risker för suicid, och andra som är skyddsfaktorer. Man bör upp-märksamma att suicidrisken varierar med tid, plats och situation. Riskfakto-rer för suicid på kort sikt är inte desamma som för suicid på längre sikt.Analysen skall resultera i individuellt utformade suicidpreventiva åtgärder,både akut och på längre sikt.

Basdata i analysen av suicidbenägenhet är en omfattande anamnes av sui-cidalt beteende, som lämpligen kan struktureras på samma sätt som den or-dinära psykiatriska journalen. En systematisk analys av suicidaliteten ökarmöjligheten att förstå samspelet mellan psykisk störning, psykosociala fak-torer och suicidbeteende.

BakgrundsfaktorerI analysen av suicidbenägenhet vägs ett antal bakgrundsfaktorer in. Bland

dessa kan nämnas

• erfarenheter av suicid, antingen i den egna familjen eller bland vännereller arbetskamrater

• erfarenheter av våld, antingen att ha blivit utsatt för eller själv ha använtvåld

• tidiga separationer, psykisk sjukdom, missbruk, incest och andra gravaproblem i ursprungsfamiljen

• vissa karakteristiska reaktionssätt, som lättkränkthet och fientlighet

• tidigare negativa erfarenheter av vård, eller negativa förväntningar påvård

• demografiska faktorer som kön, ålder, civilstånd, ensamboende, arbets-löshet, etnicitet (invandrare, speciellt från länder med hög suicidfre-kvens).

43

Suicidal intentionSuicidprocessen analyseras, och suicidogena och suicidförebyggande fakto-rer identifieras. En noggrann och detaljerad genomgång görs av det senasteoch/eller det allvarligaste suicidförsöket med fastställande av motiv, sanno-likhet för dödsfall (letalitet) och sannolikhet för att inte bli avbruten. Sui-cidmeddelanden, direkta och indirekta, verbala och beteendemässiga, efter-frågas. Det kan ha ett värde att också analysera de faktorer som avhållit pa-tienten från självmord.

Problem, resurser, och relationer analyseras, med tonvikt på kärnproblemoch nyckelperson (�significant other�). Vidare undersöks patientens inställ-ning till och förmåga att hantera sin psykiska sjukdom.

Den s.k. suicidstegen (dvs. läkaren ställer fortlöpande frågor om ned-stämdhet, hopplöshet, meningslöshet, dödsönskan, suicidtankar, suicidöns-kan, planer och handlingar) eller andra skalor för suicidal intention kan ökaprecisionen i bedömningen.

Även om det är viktigt att bedöma avsikten, skall ett suicidförsök medsvag eller obefintlig avsikt att dö inte underskattas. Ett suicidförsök som kanvara trevande och medicinskt ofarligt kan ibland tjäna som en repetitioninför ett suicid.

Patienter med personlighetsstörning som skär sig eller överdoserar läke-medel har ofta ingen dödsavsikt med sin självskada, utan är ute efter attlindra sin ångest. De har inte så sällan lärt sig att en fysisk smärta kan däm-pa eller avleda en psykisk smärta. Dock visar erfarenheten att patienter somskadar sig själva har en kraftigt förhöjd suicidförsöksfrekvens och en klartförhöjd risk att dö i suicid.

Sammanfattande bedömning av suicidriskBedömningen av suicidrisken kan göras i kategorierna låg, måttlig, svårbe-dömd och hög, eventuellt också med hänsyn till tid, plats och situation ellermed en markering av särskilt suicidfarliga situationer.

Uppföljningsstudier visar mycket klart att ett genomfört suicidförsök är enstark riskfaktor för framtida suicid. Risken för suicid är störst 6�12 månaderefter ett suicidförsök, men kvarstår även senare (se ovan).

Upprepad bedömning av suicidriskDet är viktigt att suicidriskbedömningen upprepas. Det är en allmän kliniskerfarenhet att ett suicidförsök som föranlett intagning på psykiatrisk klinikofta tappas bort under vårdtiden, då uppmärksamheten i stället koncentreraspå utlösande faktorer och behandling av psykisk sjukdom.

Under en längre vårdtid eller öppenvårdskontakt kan det kännas onaturligtatt vid varje nytt samtal fråga patienten om suicidtankar. Ett skattningsfor-mulär för egenbedömning som graderar livsleda och suicidtankar kan varatill hjälp i sådana fall (t.ex. egenbedömningsversionen av ComprehensivePsychopathological Rating Scale, CPRS-S-A) (Svanborg, 1994). Behandla-ren kan då upptäcka förändringar i suicidalitet och ta upp dem med patien-ten.

44

Övrig psykiatrisk utredningUtredningen av en suicidnära patient måste vara allsidig. Kliniskt psykiat-riska, somatiska, neurobiologiska, psykologiska och sociala aspekter börbelysas. Resurser och traditioner växlar självklart mellan olika kliniker ochnya metoder tillkommer, men kvar står att samtliga dessa komponenter all-tid bör värderas. Nedan ges förslag på vad en sådan allsidig utredning kaninnefatta.

Psykiatrisk diagnostikDiagnostiska systemEn diagnostisk intervju skall alltid göras, och därefter kan en diagnos ommöjligt ställas enligt något system med diagnostiska kriterier, såsom DSM-IV eller ICD-10. DSM-systemet har fördelen att medge en multiaxial dia-gnostik. Om ICD-systemet används, bör personlighetsstörning särskilt be-aktas. Likaså bör psykosocial funktionsnivå bedömas, antingen enligtDSM:s GAF-skala eller SOFAS-skalan (Axel V), eller enligt något annatsystem.

KomorbiditetFrågan om samtidiga diagnoser bör ägnas särskild uppmärksamhet. Om de-pression eller missbruk läggs till schizofreni, ökar risken för självmord. Vidkombination av ångestsyndrom och depression ökar också suicidrisken.Samtidigt missbruk får också speciella följder för behandlingen.

Somatisk och neurobiologisk utredningSomatiska sjukdomarSomatisk sjukdom bör i möjligaste mån uteslutas. Vissa somatiska sjukdo-mar, framför allt sådana som drabbar centrala nervsystemet innebär i sig enökad suicidrisk (epilepsi, tillstånd efter traumatiska hjärnskador, hjärntumö-rer och stroke). Endokrina sjukdomar liksom multipel skleros, lupuserythematosus (SLE) och HIV kan förlöpa med depression och suicidalitet.

Om det finns en somatisk sjukdom, är det viktigt att ta reda på patientensegen uppfattning och inställning till sjukdomen. Speciellt bör smärta ochsömnstörning som effekt av sjukdomen uppmärksammas, eftersom dessafaktorer ökar suicidrisken. Likaså kan en hypokondrisk färgning av genuintsomatiska symtom vara en varningssignal.

Neurobiologiska suicidriskmarkörerDet finns ett flertal väl belagda biologiska markörer för ökad suicidrisk,redogjorda för ovan.

I dagsläget kan 5-HIAA-bestämningar endast göras på patienter som intefår antidepressiv eller antipsykotisk medicin, och provtagningen måste skemed standardiserad teknik. Om dessa förutsättningar är uppfyllda, är 5-HIAA-bestämning ett värdefullt komplement i suicidriskbedömningen.

45

Patologiskt dexametasontest antyder att patienten kan ha en behandlings-krävande depression och kan ha ett visst, om än begränsat värde (Carroll,1981; 1982).

Patologiskt EEG, även utan epileptisk aktivitet, är förenat med ökad sui-cidalitet (Struve m.fl., 1977).

Snabb habituering av hudkonduktansen på oväntade ljudstimuli är en välreproducerad markör för ökad suicidrisk, som dock förutsätter ett psykofy-siologiskt laboratorium och därför sällan kommer till användning i dagenskliniska rutin (Edman m.fl., 1986; Keller m.fl., 1991; Wolfersdorf, 1994;1996; 1999).

Psykologisk bedömningDen psykologiska bedömningen skall belysa följande aspekter:

• patientens personlighet, med särskild tonvikt på personlighetsdrag somimpulsivitet, frustrationstolerans och aggressionskontroll.

• kognitiv funktionsnivå, speciellt tecken till kognitiva funktionsstörning-ar.

• jagstyrka, stresshantering och konfliktlösningsförmåga.

• patientens motivation för, behov av, och förmåga att tillgodogöra sigpsykoterapi.

• livsåskådning, religiösa och existentiella behov hos patienten.

Frågeformulär, intervjuer, skattningar och/eller projektiva test kan ligga tillgrund för personlighetsbedömningen. Det s.k. metakontrasttestet (MCT) harett visst prediktivt värde i suicidriskbedömningen (Fribergh m.fl., 1992).Det i Sverige ofta använda personlighetsformuläret KSP visar ofta en ka-rakteristisk profil hos suicidnära patienter (Karolinska Scales of Personality)(Nordström, 1995). KSP har omarbetats och moderniserats i personlighet-sinventoriet SSP (Swedish Universities Scales of Personality) (Gustavsson,2000). Om man misstänker en kognitiv dysfunktion, bör en neuropsykolo-gisk utredning göras.

Rorschachtestet, sådant det systematiserats och utprövats av John Exner,ger ett Suicide Constellation index (S-CON) (Exner och Wylie, 1977), somär av värde i suicidriskbedömningen och intressant nog korrelerar med hal-ten av den biologiska suicidprediktorn, serotoninmetaboliten 5-HIAA i spi-nalvätska (Lundbäck m.fl., 2000).

Social utredningDen sociala utredningen bör omfatta kartläggning av patientens sociala nät-verk, ekonomi, bostads- och arbetssituation.

Det är också viktigt att fråga om tidigare behandling av missbruk inomsocialtjänstens ram, och om åtgärder har vidtagits eller planerats.

Relationsproblem är vanliga, och förutom arbetslöshet bör svårigheter iarbetssituationen uppmärksammas (Magne-Ingvar m.fl., 1992). Det är vik-tigt att vara lyhörd inför vilka problem patienten anger som viktiga. För des-

46

sa patienter är tydlighet i kommunikationen viktig. Patientens närståendeskall kontaktas, och om patienten har barn bör deras situation uppmärk-sammas. Det kan många gånger vara svårt att tala om suicidförsök inomfamiljen. Föräldrar kan erbjudas möjlighet att tala med en barnpsykiater,som också kan medverka till familjesamtal och vid behov undersöka barnen.En modell för sådan verksamhet finns beskriven av Johnsson-Fridell (1994).

Behandlingsaspekter vid suicidalitethos invandrareAlla asylsökande och personer som beviljats tillfälligt uppehållstillstånd harrätt till en hälsoundersökning vid ankomsten till Sverige. Detta ger möjlig-het att värdera om det finns psykisk störning eller suicidalitet. Alla somvistas i landet har också rätt till akut sjukvård, men detta är inte korrekt upp-fattat av alla instanser i sjukvården.

Uttryckssättet vid en krissituation varierar med kulturella faktorer. Men dekulturella faktorernas betydelse minskar hos den som har en psykiatriskgrunddiagnos. Depressiva syndrom går således att diagnosticera med sammakriterier i olika etniska grupper.

Suicidavsikt eller suicidhandling har betydelse för hur skälen vid pröv-ning av uppehållstillstånd värderas. Svårigheten att värdera suicidrisken ärett ständigt problem; myndigheterna värderar suicidrisken som relevant vidbedömningar av ansökan om uppehållstillstånd om det samtidigt finns endiagnostiserad psykisk störning.

Socialstyrelsen har utfärdat rekommendationer för intyg i dessa ärenden,Socialstyrelsens allmänna råd om läkarintyg i asylärenden m.m.; SOSFS1990:27.

47

Behandling

Beträffande den fortsatta behandlingen av suicidnära patienter finns ett be-gränsat antal studier. En välgjord genomgång av sådana finns i en översikt iThe Cochrane Library, vilken innefattar 20 randomiserade kontrolleradepsykosociala och farmakologiska behandlingsstudier. Materialet är dockbegränsat, och mer omfattande studier behövs (Hawton m.fl., 2001). Mot-svarande genomgångar av behandling av suicidförsökspatienter finns publi-cerade i medicinska tidskrifter (Hawton m.fl., 1998; van der Sande m.fl.,1997).

Gruppen av suicidnära patienter är heterogen, med olika grunddiagnosoch social situation. Behandlingen anpassas naturligtvis efter detta. Vissainslag i behandlingen är alltid viktiga, t.ex. en tydlig ram för arbetet, konti-nuitet, motiverande av fortsatt stöd och aktiv uppföljning. Det bör särskiltpoängteras hur viktigt det är att fortlöpande följa patientens suicidbenägen-het.

VårdplanErfarenheten visar att struktur i behandlingsarbetet är centralt för suicidnärapatienter. Målen måste vara realistiska och hellre ställas för lågt än för högtför att undvika besvikelse. Tillfällig personal bör vara särskilt försiktig medatt åta sig behandlingsarbete, eftersom patienterna är känsliga för separatio-ner. Det fordras klar information, tydliga gränsdragningar, uppriktighet ochfasthet för att patienterna skall känna tillit och förtröstan.I vårdplanen bör följande punkter ingå:

• Probleminventering och förslag till åtgärder.

• Vilken personal som gör vad med/för patienten.

• Tidsramen för behandlingsarbetet och tidpunkt för utvärdering och revi-dering.

• Kriterier för utskrivning och avslutning av behandlingen.

• Metoder för utvärdering.

• Åtgärder vid ökad suicidrisk eller om patienten avviker, eller inte kom-mer till avtalat möte.

Vårdplanen kan formuleras som ett skriftligt behandlingskontrakt. De när-stående blir delaktiga i behandlingen genom att de känner till vårdplanen,och kan kontakta sjukvården om tillståndet för patienten försämras. De kanockså kontaktas om patienten uteblir från ett besök hos läkaren eller dyliktpå kliniken (Öjehagen m.fl., 1991).

48

Undvik kontinuitetsbrottDen suicidnära patienten behöver en fungerande vårdkedja, innefattande engod vårdstruktur med tillfredsställande kontinuitet och konstruktivt innehåll(Hawton m.fl., 1981). Detta gäller såväl mottagandet i primärvården ellervid sjukhusets akutmottagning som vårdperioden på en medicinsk vårdav-delning eller intensivvårdsavdelning.

Kontinuitetsbrott är kritiska för många suicidnära patienter. Ofta finns ti-digare separationer i bakgrunden och en stark känslighet för brott i personli-ga relationer (Pfeffer, 1989; King, 2001). En vårdkedja innefattar i sig fleralänkar, men att undvika onödiga brott i dessa kedjor är viktigt. Kontinuitets-brott i vården inom vuxenpsykiatrisk vård hos unga som senare tog sitt livhar beskrivits i en undersökning (Hultén och Wasserman, 1998). Kontinuiteti vårdkedjan förbättrar behandlingsföljsamheten, speciellt om kontakten helatiden sker med samma person (Möller, 1992; Torhorst m.fl., 1988).

Flera av de suicidnära patienterna har redan kontakt med psykiatrin, ocholika personer i det psykiatriska teamet är involverade kortare eller längreperioder. De bör samarbeta med det personliga nätverk som patienten har.Här finns inte sällan också primärvård, socialtjänst, försäkringskassa ocharbetsförmedling involverade. Det är viktigt att någon förutom den patient-ansvariga läkaren håller samman planeringen om arbetet inbegriper flerasamhällsinstanser. I dessa fall kan kuratorn vid den psykiatriska klinikeneller patientens socialsekreterare vara en lämplig koordinator.

OmvårdnadMålet med omvårdnad, behandling och stöd till en suicidnära patient är attbevara livet och stärka patientens möjligheter att klara av att leva. Två vä-sentliga komponenter i omvårdnaden är att skapa en bärande relation ocharbetsallians med patienten och att svara för patientens trygghet och säker-het.

Att skapa en bärande relationI det relationsskapande arbetet är det viktigt att komma ihåg att många av desuicidnära patienterna har svårt att känna förtroende för andra människoroch att många av dem också är mycket lättkränkta. Många suicidnära pati-enter har stora svårigheter att förstå, hantera och reglera sina egna negativakänslor (ångest, vrede, sorg och skam), och mycket av det som ter sig sommanipulativt beteende är i själva verket försök att undvika känslomässigsmärta.

Lättkränktheten bemöter man bäst genom att visa patienten respekt. Medrespekt menas att i umgänget med patienten vara hövlig, visa intresse, lyss-na, försöka förstå, förklara och att alltid förutsätta att patientens egna upp-fattningar är giltiga även om de skulle strida mot ens egna eller vad som ärallmänt accepterat, att inte i oträngt mål komma med förslag till förbättring-ar, förändringar eller åtgärder och att inte �fixa och dona� för patienten.Många patienter upplever skam efter suicidförsöket (Wolk-Wasserman,1985; Wistrand, 1983). Personalen kan ofta lindra dessa skamkänslor genomatt inte vara dömande, utan bemöta patienten med respekt och vänlighet(Wiklander, 1998).

49

Det är viktigt att vårdpersonalen har återkommande förtroendefulla samtalmed den suicidnära patienten. Samtalen kan variera i antal och tid. I börjanav vårdtiden, när patienten inte känner personal, medpatienter och avdel-ningsrutiner, kan korta möten flera gånger dagligen vara att föredra. Det ärangeläget att suicidproblematiken tas upp i patientsamtalen, så att patientenså långt möjligt förstår vad som hänt.

Det är en svår konst att kunna lyssna och förstå utan att ryckas med avpatientens förtvivlan. Suicidnära människor är ömtåliga och ofta klarsynta,de är känsliga för om personer de möter är ärliga eller spelar en roll. Manbör sträva efter att förstå patientens livssituation samtidigt som man gör alltför att förhindra att patienten handlar efter sin önskan, nämligen tar sitt liv.Utbildning och handledning kan göra det lättare för omvårdnadspersonalenatt klara av dessa emotionellt påfrestande uppgifter samt att förstå och han-tera patientens negativa affekter och suicidhot. En reduktion av patientensöverkänslighet i allmänhet förutsätter längre terapi (Fribergh, 1991).

Inom den psykodynamiska traditionen arbetar man med begrepp sommotöverföring för att beskriva sådana känslomässiga reaktioner på patientersom har sin grund i terapeutens egen personlighet. Sådana reaktionsmönsterär svåra att identifiera för terapeuten själv, och förutsätter ofta en utomstå-ende handledare. Just med suicidala patienter är motöverföringsreaktionervanliga och destruktiva. Goda beskrivningar finns hos flera författare(Maltsberger och Buie, 1974; Wolk-Wasserman, 1987).

Patientens säkerhetÖvervakningen avser att förhindra suicidhandlingar, och därigenom skapaett andrum, under vilket en terapeutisk relation kan komma till stånd ochbehandling kan påbörjas (Wolk-Wasserman, 1985).

Övervakning av en suicidnära patient är ett svårt arbete som bör förbe-hållas utbildad personal. Graden av övervakning måste fortlöpande bedömasoch omprövas, och kan vara en svår balansgång mellan inskränkningar avpatientens frihet och eftergifter (Samuelsson, 1997). I takt med att risken försuicid minskar och kontakten med personalen blir bättre kan övervakningenminska och ett större ansvar lämnas till patienten själv. Övervakning innebäralltid en restriktion av patientens frihet, liksom andra föreskrifter som kanbli aktuella, t.ex. visitering, att inte få låsa om sig på toaletten, att inte få hasin egen spegel eller rakapparat. Restriktioner av denna art är alltid integri-tetskränkande och måste hanteras med finess och med respekt. Alla frihets-inskränkningar skall förklaras för och diskuteras med patienten och anhörigasamt journalföras.

De flesta psykiatriska vårdavdelningar har någon indelning av övervak-ningsnivåer i syfte att strukturera arbetet och underlätta kommunikationeninom personalgruppen. Någon vetenskaplig utvärdering av dessa system harvi inte lyckats finna. Sannolikt är det dock en praktisk fördel att ha någotsystem som är väl känt och accepterat i en personalgrupp. De åtgärder somkan komma ifråga är:

50

Extra tillsynNågon personal skall alltid veta var patienten befinner sigDefinierade intervall för tillsyn (t.ex. var 15:e minut)

Patienten får lämna avdelningen med sällskap, under överenskommentid

Patienten får inte sova bakom stängd dörrStändig övervakning

Ständigt sällskapPatienten får stänga dörren men inte låsa vid toalettbesökPatienten får gå ut med personal, men inte med besökande

Ständig intensiv övervakningStändigt sällskapPatienten får inte ha stängd dörr vid toalettbesökPatienten får inte lämna avdelningen annat än för undersök-ning/behandling

Därutöver bör inredningen på vårdavdelningen vara sådan att suicidhand-lingar kan undvikas. Regelbundna skyddsronder kan vara till hjälp för attidentifiera risker.

TvångsvårdOm det primära omhändertagandet är professionellt och en relation har eta-blerats med patienten, blir tvångsvård sällan nödvändig. När en suicidnärapatient motsätter sig inläggning måste man emellertid alltid ta ställning tillom tvångsvård enligt LPT är motiverad.

För att man skall kunna tillämpa tvångsvård skall tre förutsättningar enligtLPT vara uppfyllda,

• att patienten har en allvarlig psykisk störning

• att patientens behov av psykiatrisk vård inte kan tillgodoses på annat sättän genom kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård

• att patienten motsätter sig vården eller inte kan göra ett grundat ställ-ningstagande.

I praktiken kan det ofta vara svårt ofta att avgöra om kravet på allvarlig psy-kisk störning är uppfyllt. I allmänhet tolkas begreppet som att störningenskall vara av psykotisk valör (med bruten realitetsuppfattning). Vid depres-siva syndrom är praxis dock att psykotiska symtom (hallucinationer ochvanföreställningar) inte nödvändigtvis behöver föreligga, om suicidrisken ärstor (Ottosson och Åsgård, 1997). Ofta kan patienter som tvångsvårdats iefterhand ha förståelse för att tvånget var nödvändigt och livräddande.

Speciella problem kan uppstå vid personlighetsstörning (speciellt av bor-derlinetyp). Episoder med starka affekter, stor ångest och utagerande im-pulsdrivna suicidhandlingar är en del av sjukdomsbilden, och dödligheten isjälvmord är hög. Genom att tillståndet varierar snabbt, är det svårt att be-döma om LPT:s villkor är uppfyllda. Patienter med borderlinepersonlig-hetsstörning kan ha korta psykotiska episoder på några timmar. Deras verk-lighetstolkning är då gravt störd och förutsättningarna för tvångsvård utantvekan är uppfyllda (Lindqvist m.fl., 1992). Att lägga in en patient för

51

tvångsvård kan sannolikt vara livräddande i vissa fall, samtidigt som detibland kan vara katastrofalt för den terapeutiska relationen och den fortsattabehandlingen.

Vid akuta krisreaktioner utan påtaglig psykopatologi är allvaret i den psy-kiska störningen däremot mera sällan av den grad att LPT kan tillämpas,även om suicidhandlingen är allvarlig i sig.

Vid missbruk/beroende kan Lagen om vård av missbrukare (LVM) till-lämpas och skydda personen från suicidhandling.

Tvångsvård är alltid en kränkning av den personliga integriteten. Därmedär det väsentligt att i samtalet med patienten förklara och motivera åtgärden.Om man bemöter patientens reaktioner med förståelse och medkänsla mins-kar upplevelsen av förlust av självbestämmande. Vissa patienter har i denakuta situationen av lätt insedda skäl svårt för att etablera en förtroendefullrelation till läkaren. I sådana fall bör tvångsåtgärderna diskuteras med pati-enten i ett senare, lugnare skede.

Kravlöshet och aktiverande insatserFör de flesta är ett suicidförsök en mycket omskakande händelse som kom-mer som kulmen på en lång tids svårigheter. Vila, sömn, omhändertagandeoch tillåtelse att regrediera är oftast värdefullt i vårdens inledning (Wiklan-der, 1998).

Efter hand kan aktiverande insatser bli aktuella. Här får personalen varalyhörd för patientens sjukdom och personlighet. Det är viktigt att omvård-nadspersonalen tar reda på hur situationen i patientens bostad ser ut efter ettsuicidförsök. Speciellt ensamboende patienter bör ha sällskap vid första be-söket i hemmet. Ibland kan personalen behöva hjälpa patienten att städa bortspåren efter suicidförsöket.

Det är viktigt att vårdtiden på avdelningen har struktur och innehåll ompatienten skall uppleva vården som meningsfull. En omvårdnadsplan base-rad på en bedömning av varje patients behov kan vara ett bra arbetsredskapbåde för personal och patienter (Sunnqvist, 1990; Persson och Stenqvist,1990).

Suicidhandlingar i sluten vårdUpprepade suicidhandlingar under sluten vård förekommer hos patienter iolika åldrar, men kan särskilt vara ett problem bland ungdomar på barn- ochungdomspsykiatriska avdelningar. Det kan finnas ett inslag av smitta, därunga patienter påverkar varandras beteende. Ibland handlar det om ett behovatt trotsa vuxenvärlden eller auktoriteterna, som representeras av vårdperso-nalen. Restriktioner i rörelsefriheten eller ständig övervakning som i och försig kan vara nödvändiga, kan ibland bidra till att suicidhandlingarna ökar.

Det är viktigt att försöka förstå vad det är i patientens situation som styrhandlingssättet. Om extravak används, är innehållet i den personliga kon-takten mellan patienten och personalen sannolikt viktigare än övervakandet.

På vuxenpsykiatriska avdelningar är upprepade suicidhandlingar ett pro-blem särskilt hos patienter med personlighetsstörning, och kan ibland ledatill långa perioder med extravak utan positiv effekt. Hos äldre patienter kansuicidförsöken te sig tafatta eller halvhjärtade, men utgör ändå en varnings-

52

signal. Ibland har vårdgivarna en accepterande inställning mot mycketgamla människor som vägrar äta i avsikt att beröva sig livet. I många fallkan vägran att äta sammanhänga med en behandlingsbar depression. Högålder hos patienten är inget skäl till passivitet från vårdens sida.

Samarbete med närståendeDen första kontakten mellan vårdpersonal och närstående tas i många fallredan när patienten tas in. Om inte, ankommer det på vårdpersonalen attkomma överens med patienten om att etablera en sådan kontakt. Kontaktenär inte mindre viktig om patienten inte läggs in, utan följs upp polikliniskt.

Djupintervjuer med anhöriga till patienter som tagit sitt liv visar mycketklart att de närstående ofta känt sig ovälkomna och åsidosatta i den psykiat-riska vården (Åkerberg, 1994). En annan uppföljning mellan personal ochanhöriga visar att de anhöriga inte involverades i den utsträckning de hadeönskat. Det fanns ett påtagligt behov av gemensamma samtal och stöd ocksåför egen del, särskilt kring tiden för suicidförsöket (Magne-Ingvar och Öje-hagen, 1999). Det är därför viktigt att kontakt etableras och upprätthålls medde närstående, t.ex. genom korta samtal i samband med besök och telefon-samtal. Detta kan också ha en terapeutisk funktion genom att lindra den orooch de skuldkänslor många patienter känner gentemot sina närstående.

Farmakologisk behandlingav psykiatrisk grundsjukdomVid suicidalitet kan behandlingen av en psykisk sjukdom behöva modifie-ras, t.ex. med ökad övervakning och omsorgsfullt medicinval. Hög suicid-risk kan stärka indikationen för elektrokonvulsiv behandling. Suicidalahandlingar i samband med ett återfall i en depression eller ett bipolärt syn-drom stärker indikationen för litiumbehandling.

Det kan inte uteslutas att antidepressiva läkemedel, speciellt av äldre typ(tricykliska medel), kan öka suicidpotentialen. Därför bör extra försiktig-hetsmått vidtas genom täta kontroller och små förpackningar av läkemedel. Ibörjan av behandlingen kan en viss frikostighet med ångestlindrande medelvara berättigad. Det bör dock uppmärksammas att bensodiazepiner kanminska impulskontrollen hos patienter med borderline-personlighetsstörning(Gardner och Cowdry, 1985). Restriktivitet med förskrivning av bensodia-zepiner bör också gälla äldre. Flunitrazepam och nitrazepam kan ge förgift-ning hos äldre som kan leda till döden, både tillsammans med alkohol ochutan (Carlsten m.fl., 2002).

Kontrollerade prövningar har visat effekter av neuroleptika och av antie-pileptika (karbamazepin) vid borderlinepersonlighetsstörning. Dock harbiverkningar och dålig medicineringsföljsamhet inte oväntat ställt till pro-blem i behandlingen. En undersökning har visat en signifikant minskad sui-cidalitet vid behandling med depåneuroleptika (flupentixol) hos kvinnormed borderlinepersonlighetsstörning (Montgomery och Montgomery,1982).

Den farmakologiska behandlingen av suicidnära patienter måste drivaskonsekvent och målmedvetet. Erfarenheter från utredningar av självmordantyder att en halvhjärtad eller ineffektiv behandling kan ha ödesdigra kon-

53

sekvenser. Anmärkningsvärt få av de patienter som dör i suicid har antide-pressiva läkemedel i kroppen, vilket talar för betydelsen av en väl genom-förd antidepressiv behandling (Isacsson m.fl., 1997; 2000). Det finns ocksåtecken på att en förbättrad upptäckt och behandling av depressioner kan haen suicidpreventiv effekt (Rutz, 1989; Rihmer, 1993). De bästa resultatenvid behandling av deprimerade patienter har uppnåtts när behandlingen be-stått av både antidepressiva läkemedel och psykoterapi (Frank m.fl., 1990;Keller m.fl., 2000).

Paroxetin har visat sig minska det suicidala beteendet hos en grupp pati-enter med upprepade suicidförsök, trots att de inte hade en egentlig depres-sion. Det gällde dock bara den undergrupp som hade gjort färre än fem tidi-gare suicidförsök (Verkes, 1998).

Pågående undersökningar av clozapin (Leponex) antyder att substansenmöjligen har bättre antisuicidal effekt än andra neuroleptika. Det gäller bådepatienter med schizofreniform och i än högre grad dem som har en schizoaf-fektiv sjukdom (Meltzer, 2001; 2003).

Det finns goda belägg för att litiumbehandling av bipolära syndrom har ensuicid- och suicidförsöksförebyggande effekt (Nilsson, 1999; Muller-Oerlinghausen m.fl., 1992; Isometsä m.fl., 1992; Bocchetta m.fl., 1998;Coppen och Farmer, 1998; Tondo m.fl., 1998). Patienter som behandlatsmed litium och som slutat med behandlingen tycks ha en kraftigt ökad sui-cidrisk. Eftersom litiums förebyggande effekt vid bipolära syndrom är välbelagd, finns knappast några etiska förutsättningar för randomiserade place-bokontrollerade studier av suicidalitet vid litiumbehandling. Resultaten avicke randomiserade jämförelser mellan patienter som satt ut respektive bi-behållit litiumprofylax är dock så pass entydiga att det finns starka skäl föratt avråda från att avbryta litiumbehandling, även om behandlingsresultatetbara är partiellt (Bocchetta m.fl., 1998).

Vid behandling med antidepressiva medel eller andra psykofarmaka är detviktigt att samtidigt ge stödterapi. Detta har en god effekt på behandlings-följsamheten, då läkaren dels kan följa upp biverkningsmönstret, dels upp-märksamma behovet av psykosociala och psykologiska stödåtgärder. Läka-ren är ibland den suicidala patientens enda fungerande sociala resurs ochden förtroendefulla kontakten har en stor betydelse för behandlingen obero-ende av om denna är farmakologisk eller psykologisk.

PsykoterapiPsykoterapi i någon form kan vara befogad för nästan alla suicidnära pati-enter. Psykoterapi kan särskilt övervägas för de deprimerade patienter sominte svarar på antidepressiv behandling, utvecklar svåra biverkningar vidbehandling med antidepressiva eller är gravida. Det kan också vara lämpligtför patienter vars sjukdom gör det olämpligt med antidepressiva läkemedel.

I början bör psykoterapin vara av stödjande natur.Att påbörja insiktsterapi med en suicidal patient i det akuta skedet är i

flertalet fall olämpligt, eftersom de psykoterapeutiska tekniker som innebärklargöranden, konfrontationer och tolkningar kan fördjupa patientens ångestoch kaos.

54

StödterapiStödterapi är ett terapeutiskt arbetssätt vars målsättning är att huvudsakligenförstärka, men även utveckla patientens psykologiska resurser. Till skillnadfrån andra psykoterapeutiska tekniker är avsikten inte att medvetandegörade konflikter och erfarenheter som bidragit till patientens symtom. Däremotär det viktigt att tillsammans med patienten i detalj klargöra vad som häntföre och i samband med suicidförsöket, eftersom detta är grunden för denfortsatta behandlingen. Vidare kan man påverka den yttre situationen medt.ex. intyg eller sjukskrivning.

Viktiga moment i stödjande terapi är kontinuitet, regelbundenhet i kon-takten, och att bygga upp ett förtroende mellan patienten och terapeuten. Påså sätt kan patienten tala om och strukturera sina känslomässiga upplevelser.Terapeuten kan också bli ett identifikationsobjekt och en modell för hur mankan förhålla sig till den skrämmande inre och yttre tillvaron. För vissa suici-dala patienter är en fungerande stödkontakt kanske den första kontakten ilivet där det är möjligt att känna förtroende och lita på en medmänniska. Förmånga suicidnära människor har mänskliga kontakter sällan gått att förutse;de har slutat förvänta sig något och avvisar därför nya kontakter, även om deförefaller positiva. Det är viktigt att vara medveten om detta och vara förbe-redd på att avslutningen måste bearbetas noga så att patienten inte kännersig övergiven, bortstött eller kränkt.

I stödterapi kan också ingå jag-stärkande tekniker av pedagogisk karaktär,t.ex. undervisning om strategier för hantering av ångest och sömnlöshet.

Stödterapi är en kvalificerad behandlingsform. Många stödterapier ärlångvariga och bör så vara.

Även utan psykoterapeutisk kompetens har primärvårdens personal (läka-re, distriktssköterska, eventuellt kurator eller psykolog) ofta en kompetensgenom sin person- och familjekännedom. Arbetssättet präglas ofta av lättill-gänglighet, möjlighet till hembesök och informella kontakter, vilket kanvara tillämpligt vid arbetet med suicidnära patienter.

Modeller för att underlätta en förnyad kontakt vid återkommande suicid-tankar har visat sig ha visst värde (Morgan, 1993; Cotgrove, 1995).

Dialektisk beteendeterapi (DBT)Dialektisk beteendeterapi är en behandlingsform med rötter i beteendeterapioch kognitiv terapi som i upprepade undersökningar tydligt visats kunnasänka antalet suicidförsök hos kvinnor med borderlinepersonlighetsstörning(Linehan m.fl., 1991; 1993). DBT har också visat sig vara mer kostnadsef-fektiv än konventionell, treatment-as-usual-behandling av dessa patienter.

DBT har två komponenter, en individualterapi och en social färdighetsträ-ning i grupp med olika terapeuter. Båda komponenterna är nödvändiga förmaximal effekt. Behandlingen pågår minst ett år flera gånger i veckan ochär fokuserad på att minska suicidalt beteende genom att lära patienten andrasätt att modulera starka affekter och att förbättra sin sociala effektivitet.DBT kan ges samtidigt med farmakologisk behandling.

Utbildning av terapeuter i DBT pågår för närvarande (2002) i Stockholmoch Uppsala.

55

Kognitiv beteendeterapi (KBT)Kognitiv beteendeterapi är en väldokumenterad behandlingsform vid fleratillstånd som predisponerar för suicidalitet, såsom egentlig depression, dys-tymi och paniksyndrom (Beck m.fl., 1979; Freeman, 1993). Dess betydelse idet här sammanhanget går tillbaka på vetenskapliga fynd som visar betydel-sen av upplevd hopplöshet, dvs. en fastlåst negativ syn på framtiden ochmöjligheterna till positiva förändringar, som en markör för suicidrisk (Beckm.fl., 1985; 1975). Kontrollerade prövningar av effekten av KBT på suici-dalitet saknas veterligen ännu.

I behandlingsarbetet fokuserar man på såväl patientens psykiatriska pro-blem i allmänhet som suicidala föreställningar och i synnerhet självskadan-de beteenden. En uttalad strävan är att hjälpa patienten att använda kon-struktiva sätt att påverka sitt tillstånd och sin situation, framför allt i bety-delsen att bemästra och uthärda svårigheter. Vetenskapliga studier har visatatt KBT snabbare och bättre minskar hopplöshetskänslor än behandling medenbart psykofarmaka.

ProblemlösningsterapiProblemslösningsterapi har i en Cochranerapport visat sig kunna minskarisken för upprepade suicidförsök (Gibbons, 1978; Hawton, 1987; Salkovs-kis, 1990; McLeavey, 1994; Evans, 1999).

Psykodynamiskt orienterade terapierPsykodynamiskt orienterad terapi, särskilt s.k. interpersonell psykoterapi(IPT), har visat sig ha effekt vid behandling av akuta anfall av depressionsamt som profylax mot återfall i depression (Klerman och Weissman, 1993).En stor kontrollerad prövning har visat att effekten är överlägsen enbart kli-niskt omhändertagande, likvärdig med effekten av KBT, och sämre än ef-fekten av imipramin vid akut unipolär depression av en viss svårighetsgrad(Elkin m.fl., 1989). De effektiva komponenterna i behandlingen är mindreväl kända. För närvarande (2002) finns endast ett fåtal utbildade IPT-terapeuter i Sverige, men metoden bör utan större svårighet kunna användasav psykodynamiskt utbildade terapeuter.

IPT syftar till att förbättra patientens sociala förmåga. Problem som läm-par sig för behandling är patologisk sorg, ny roll (t.ex. ung förälder), inter-personell konflikt (t.ex. äktenskapskonflikt) och interpersonell brist (t.ex.oförmåga att upprätthålla vänrelationer). Indikationer kan vara en kris ellertidigare fellöst kris, långdragna kommunikations- eller relationsproblem,kronisk skuldbenägenhet, låg självkänsla, beroendehållning samt sårbarhetoch lättkränkthet. Studier av effekten på suicidalitet saknas veterligen.

Bland övriga psykodynamiskt orienterade psykoterapiformer av potenti-ellt intresse vid suicidproblem kan nämnas Kernbergs psykoterapi för be-handling av patienter med borderline-personlighetsstörning och Luborskysexpressiva psykoterapi. Försök med att modifiera dessa terapiformer förarbete med särskilt suicidbenägna patienter pågår. Psykodynamisk psykote-rapi med suicidnära patienter kräver alltså särskild kompetens och bered-skap för en flexibilitet vad gäller de terapeutiska ramarna.

Psykodynamiskt orienterade behandlingsprogram, inklusive individual-och gruppterapi med dagvårdsinsatser och farmakologisk behandling vid

56

behov, har också visat sig ge en signifikant minskning av suicidalt ochsjälvskadande beteende hos patienter med borderlinepersonlighetsstörning(Bateman, 1999).

Behandling av missbruk hos suicidnära personerMissbruk och beroendetillstånd finns ofta med i den suicidala processen.Det gäller särskilt i länder med en kultur där berusning är ett vanligt inslagvid alkoholkonsumtion och hos yngre personer (Ramstedt, 2001). Suicidför-sök hos en alkoholberoende person innebär en allvarlig prognos. Risken försuicid är femdubblad i förhållande till suicidförsök hos andra grupper.

Man bör fokusera på stressorer som separationer eller ackumulerade för-luster eller plötslig social derangering när man bedömer suicidbenägenhetenhos patienter med beroendetillstånd. Ett akut omhändertagande med fortsattkrisbearbetning och stöd har i dessa fall en god effekt.

I samband med alkoholabstinens förekommer en organiskt utlöst depres-sion av kort varaktighet, där man vid avgiftning och eftervård ser en spontanförbättring utan antidepressiva läkemedel (Brown och Schuckit, 1988). Föreavgiftningen bör därför antidepressiv medicinering inte inledas. Att be-handla missbruket och att förebygga återfall är väsentligt.

Beroende eller missbruk vid psykisk sjukdom eller personlighetsstörningmedför en ökad risk för suicid. Överkonsumtion av alkohol eller tabletteroch narkotikaanvändning bör alltid efterfrågas och åtgärdsprogram planeras.

Samarbete mellan primärvård och psykiatriSamarbetet mellan primärvården och den lokala psykiatriska vårdenheten ärviktig. Båda parter gagnas av detta, primärvården genom behovet av specia-listens kompetens och psykiatrin genom att avlastas. Det är väsentligt attsamarbetet sker på flera sätt, gärna med formaliserade träffar för att skapagod personkännedom. Möjligheten att ta över patienten förutsätter akuttidervid den psykiatriska mottagningen. Erfarenheter från Norge antyder att sam-arbetet mellan primärvård och psykiatri vinner på att formaliseras, och på attman utser ansvariga inom båda specialiteterna (Statens Helsetillsyn, 2001).

Sociala interventionerDen sociala interventionen spänner över insatser av skiftande karaktär ochomfattning. Det kan röra sig om

• kortvariga insatser av rådgivande och informativ karaktär;

• kontakter med olika myndigheter och med samhällets hjälporgan;

• krisarbete med patientens sociala nätverk;

• långvariga, psykosociala behandlingskontakter med målet att stödja ochutveckla patientens förmåga att tillvarata såväl sina egna resurser somnätverkets.

57

Inte sällan behövs en kombination av insatser och en samordning mellanolika instanser, där kunskap om samhällets stöd och hjälp är nödvändig. Detär av vikt att problemen uppmärksammas och att åtgärder vidtas. Därutöverbör man identifiera faktorer för sårbarhet och risk för suicidalt beteende,t.ex. bristande social integration och avsaknad av socialt stöd. Möjligheternaatt stärka individen bör tas tillvara.

Från primärpreventiv synvinkel är det viktigt att uppmärksamma hela fa-miljens situation. Nära anhöriga till suicidala personer löper själva en ökadrisk att begå självmord. Psykisk sjukdom och suicidalt beteende förekom-mer oftare hos förstagradssläktingar till personer som gjort suicidförsök änhos andra (Sorenson och Rutter, 1991). I familjer med ungdomar finns ock-så fler självmordsförsök (Runeson, 1998).

JournalföringDet är angeläget att uppgifter om suicidalitet är lätt tillgängliga i journalen.Praxis är något oklar beträffande klassifikation av suicidförsök hos en pati-ent som överförts från somatisk till psykiatrisk vård. Om patienten vårdatsför suicidförsök i somatisk vård skall X- och Y-kod användas. Vid efterföl-jande psykiatrisk vård skall koden för den psykiatriska grunddiagnosen an-vändas. Om X- eller Y-kod använts vid det somatiska vårdtillfället, kan enZ-diagnos användas som tillägg till den psykiatriska diagnosen, nämligen Z91.5 Självdestruktivitet i den egna sjukhistorien. Suicidförsök.

Attityden till journalföring av suicidhandling eller suicidtankar kan åtmin-stone inom primärvård och somatisk vård präglas av att man uppfattar attdokumenterad suicidalitet kan bli ett hinder om man vill teckna en livförsäk-ring. Försäkringsbolagens praxis härvidlag kan sannolikt växla, men dennaomständighet får inte tas till intäkt för att slarva med journalföringen. Somtidigare framgått, är ett suicidförsök en av de absolut starkaste riskfaktorer-na för framtida suicid, och måste därför finnas dokumenterat av medicinskasäkerhetsskäl. Vid enstaka tillfällen har utbetalning av försäkringsbeloppetefter suicid ifrågasatts, nämligen om en person tecknat försäkringen medkort intervall efter självmordsförsöket och med stort försäkringsbelopp.

Datajournalsystem har ofta brister när det gäller sökord och diagnosmallarför suicidalt beteende, vilket bör uppmärksammas av dem som har ansvaretför att utarbeta systemet.

Värdering av behandlingseffektenEffekten av behandlingen bör värderas med jämna mellanrum, t.ex. medhjälp av GAF-skalan ur DSM, eller egenbedömningsskalan CPRS-S-A ellerMADRS, eller något annat instrument. Anhörigas synpunkter kan skattas påliknande sätt.

Förberedelser inför utskrivningStudier av suicid visar att tiden närmast efter utskrivningen är en riskperiodför suicidnära patienter. Utskrivningen måste därför förberedas väl, och detkan vara en fördel om patienten fortsätter att ha telefonkontakt med sin

58

kontaktman på vårdavdelningen även om behandlingsansvaret flyttats till enöppenvårdsenhet.

59

Aktiv uppföljning

Eftervård eller uppföljning av enskilda patienterUppföljning av patienter som har gjort suicidförsök är en väsentlig del avbehandlingen. Att en patient gör ett upprepat suicidförsök är särskilt vanligtunder det första efterföljande året (Nordström, 1995; Rygnestad och Hauge,1991; Rygnestad, 1997), och det är därför särskilt viktigt med observansunder denna tid. Trots arrangerad uppföljning förekommer det ofta att pati-enten själv avbryter kontakten (Monti m.fl., 1994).

I eftervården är kontinuitet i personkontakten väsentlig för att höja följ-samheten (Möller, 1989). När man diskuterar eftervårdens form och innehållbör förutom patienten också anhöriga eller andra närstående vara med. Iöverenskommelsen bör ingå vad som händer om patienten uteblir och vilkenroll de anhöriga skall ha. Med patienten själv kan man ha överenskommel-sen att han/hon hör av sig även vid sidan av de planerade återbesöken omsuicidtankar återkommer. Det åligger då också vårdgivaren att se till att pa-tienten kan nå sin läkare/terapeut/kontaktman.

Inom den psykiatriska vården talar man ofta om behovet av ramar som tillexempel kan handla om ett konsekvent förhållningssätt och att stå fast vidöverenskommelser och principer. Ett inte obetydligt mått av flexibilitet ärdock ofta nödvändigt för att kunna behålla kontakten med den suicidnärapatienten (Van Heeringen m.fl., 1995). Att patienten skall vara motiverad,ringa på telefontider och vara delaktig i sin egen vård är krav som man intesjälvklart kan ställa. I början av en kontakt är det viktigaste att hålla patien-ten vid liv, inte att försöka uppfostra. Efter hand kan de flesta patienter ta ettstörre ansvar både för sig själva och för sin psykiatriska kontakt (Samuels-son, 1996).

Patienter som har undersökts akut efter ett självmordsförsök men som intelagts in måste få ett snart återbesök på angiven tid. Personkontinuitet eller iandra hand personlig hjälp med att bli överförd till en annan kontakt börerbjudas. Patienter som sökt akut en gång, men inte får annat än remiss ellerhänvisning, uteblir oftare.

Ett mindre antal personer avviker från akutmottagningarna innan en sui-cidriskbedömning har kunnat genomföras. Praxis bör vara att dessa patienterkontaktas av mottagningen inom en vecka. Det bör finnas möjligheter attgöra hembesök och tillsammans med familjen avgöra vilket vårdbehov somfinns (Egede-Borg, 1991; Dieserud, 2000; Runeson, 2001). För de patientersom har en stabil kontakt med sin allmänläkare kan uppföljningen lämpligenske inom primärvården. Allmänläkaren kan också ha god kännedom om denövriga familjen, vilket är en fördel i den fortsatta uppföljningen. I de fall därpatientens problem innefattar somatiska sjukdomar är det också lämpligt attbe husläkaren sköta uppföljningen.

En del patienter med missbruk kan lämpligen följas upp inom ramen försocialtjänsten. Socialbyrån kontaktas för samråd kring patienten och rutinerläggs upp för att socialtjänsten skall kunna följa patienten. Om patienten hardepressiva symtom skall han/hon följas upp även inom sjukvården till dess

60

symtomen gått tillbaka. Det är viktigt att missbruksvård och socialvård sam-arbetar för att hitta en gemensam strategi.

Krisstöd till närståendeNärstående som drabbats av suicid har ofta ett stort behov av stöd. En mo-dell för denna verksamhet beskrivs i ett särskilt nummer av Socialmedicinsktidskrift (1999:2). De närstående är mer skuldbelagda efter ett självmord änefter andra dödsfall. De söker en förklaring till självmordet och behöver stödför sorgebearbetning, depression och egna suicidtankar (Träskman-Bendz,1999).

I dessa krissituationer är det viktigt att vården är tillgänglig och flexibeloch kan tillgodose de närståendes behov av samtal.

Uppföljning av lokal suiciddödlighetI en kliniks utvärdering av sin verksamhet bör utfallet av vård av suicidnärapatienter ingå.

Det slutenvårdsregister som alltid förs behöver kompletteras med ett öp-penvårdsregister. Ofta används förenklade diagnosgrupper i sådana register.Det är viktigt att suicidförsök finns med som en diagnostisk kategori i re-gistret.

Uppgifter om dödsfall kan fås från de datoriserade folkbokföringsregist-ren. Uppgifter om dödsorsak kan lämnas av skattemyndigheten. Ytterligareinformation kan i flertalet fall inhämtas från rättsläkarstationen. För närva-rande obduceras ca 75 procent av dem som dör till följd av självmord. Vissapolismyndigheter lämnar också ytterligare information efter särskild över-enskommelse.

Retrospektiv genomgångEfter ett suicid inom psykiatrin bör först polisrapporten och obduktionsbe-rättelsen införskaffas, och därefter en retrospektiv genomgång göras (4�6veckor efter självmordet). Genomgången bör dock inte ersätta den avstäm-ning (s.k. debriefing) som görs det första dygnet efter självmordet; de fyllerolika uppgifter och båda är motiverade. Syftet med den retrospektivagenomgången är att så långt möjligt rekonstruera den suicidala processenoch dra lärdomar för att förhindra framtida självmord. Genomgången inne-bär också en ny möjlighet att bearbeta personalens reaktioner på händelsen.Det kan vara en fördel om en utomstående suicidologiskt och gruppdyna-miskt erfaren person leder den retrospektiva genomgången.

61

Personalstöd

Att arbeta med suicidnära patienter hör till de svåraste och emotionellt mestpåfrestande uppgifter sjukvårdspersonal ställs inför. Det kan väcka mångastarka frågor om liv och död och utmana den egna livsproblematiken(Gibbs, 1990). För att personalen på bästa sätt skall kunna hjälpa patientenoch för att minska risken att sjukvårdspersonalen själv far illa krävs ett sär-skilt utformat personalstöd. Detta kan innefatta utbildning, handledning ochkrisstöd.

UtbildningDen personal, både psykiatrisk och somatisk, som i sitt arbete möter suicid-nära patienter behöver särskild utbildning (Samuelsson m.fl., 1997). Enkompetent personal bidrar till att patienten och de anhöriga kan känna att deär i trygga händer. Utbildningen kan omfatta suicidologi, med betoning påsuicidbenägenheten som symtom på psykisk sjukdom, relationen till livs-åskådning och existentiella frågor, suicidprevention, attityder till suicid, etikoch epidemiologi. Vidare bör utbildningen innefatta kristeori med särskildtyngdpunkt på att varje suicidriskbedömning är en krisintervention samtpsykologiska aspekter såsom överförings- och motöverföringsreaktioner(Maltsberger och Buie, 1974; Wolk-Wasserman, 1987).

Förutom faktakunskaper bör tillfälle ges att i mindre grupper diskuteraoch reflektera över suicidproblem. För att hålla den nyvunna kunskapen vidliv är det värdefullt med återkommande seminarier eller suicidronder somett led i fortbildningen. För vidare synpunkter på hur man kan lägga upp ensuicidutbildning hänvisas till en rapport av Samuelsson m.fl. (1996) samt tillNationellt centrum för suicidforskning och prevention av psykisk ohälsa.

HandledningHandledning framställs ofta som ett universalmedel mot alla problem i vår-den (Hallberg, 1995). Den antas öka den empatiska förståelsen, minska ut-brändhet, gynna den terapeutiska relationen med patienten och höja vård-kvalitén (Hallberg och Norberg, 1993). Det finns empiriska undersökningarav handledningens effekter inom barnpsykiatrin (Hallberg, 1994) och de-mensvården (Berg m.fl., 1994) som i viss mån stöder dessa antaganden.Handledning kan därför antas vara ett värdefullt sätt att stödja personalen ideras arbete och utveckla förmågan att hjälpa även suicidnära personer.Handledningen ger i ett särskilt forum personalen tillfälle att tala om ochreflektera över förhållningssätt och reaktioner som väcks i mötet med densuicidnära patienten. Med hjälp av sin handledare kan man finna nya för-hållningssätt och bättre förstå sina egna känslor och reaktioner. Det är vik-tigt att det finns välfungerande handledningsrutiner, inte bara "brandkårsut-tryckningar" (t.ex. att en patient tar sitt liv).

62

Krisstöd för personalNär ett suicid eller ett allvarligt suicidförsök inträffar upplever vårdperso-nalen ofta sorg, ilska och skuldkänslor (Little, 1992), och kan i detta avse-ende också betraktas som efterlevande (Chemtob m.fl., 1988). Krisstödetsyftar till att personalen skall få en möjlighet att bearbeta och förstå det somhänt. Det kan också få positiva effekter för arbetslaget att gemensamt klaraav påfrestningar. På så sätt kan ny kunskap återföras till verksamheten.

Den personal som deltagit i patientens vård behöver så snart som möjligtav arbetsledare få information om vad som verkligen hänt så att informatio-nen inte sker genom allmän ryktesspridning.

Vid ett akut avdelnings/teammöte samlas man för en första genomgång(debriefing) med all inblandad personal. Syftet är att redan från början få enså riktig bild som möjligt av det inträffade som grund för all fortsatt bear-betning. De närvarande ges möjlighet att formulera sina tankar och känslor.Några i personalgruppen kan behöva individuella samtal. Man bör undvikastark kritik, samtidigt som det är viktigt att lyfta fram det som kunde gjortsannorlunda. Ofta har personalen gjort allt vad står i dess makt för att för-hindra självmordet. I ett sådant läge är det inte orimligt att tänka att det intealltid är möjligt att helt ta över ansvaret för en annan människas liv. Undermötet kan man även lägga upp riktlinjer för hur man skall gå vidare i arbetetmed anhöriga, övriga patienter och vårdpersonal.

Krisstöd till medpatienterÄven medpatienter påverkas av självmord på en vårdavdelning. Särskiltproblematisk är situationen för patienter som haft nära kontakt med dendöde. I vissa fall kan medpatienter ha fått förtroenden om suicidplaner somde inte framfört till vårdpersonalen, vilket givetvis kan leda till svåra skuld-känslor. Problematiken, och principerna för omhändertagandet, har beskri-vits av Bartels (1987).

63

Kvalitetsarbete

Det har påpekats att det finns en oacceptabel fördröjning i hur vetenskapligarön sprids till läkare och patienter. Flera tillvägagångssätt kan användas föratt kunskaperna snabbare skall komma patienterna till godo, t.ex. systema-tisk information, evidensbaserade riktlinjer och datorbaserade program förbeslutsstöd (Haines och Jones, 1994; Pincus m.fl., 1998). När Svenska psy-kiatriska föreningen utarbetade sina Kliniska riktlinjer för omhändertagandeav suicidnära patienter, arrangerades regionala introduktionsmöten för attvisa på värdet av att fokusera på suicidprevention. Vid många kliniker ar-rangerades utbildningsmöten, och på flera håll arbetade lokala arbetsgruppervidare med vårdprogram vilka byggde på riktlinjerna.

Epidemiologisk uppföljningIntresset för att vidareutveckla lokala eller regionala behandlingsmodelleroch vårdprogram stimuleras av en kontinuerlig epidemiologisk bevakningav suicidalt beteende bland patienterna eller hos befolkningen i upptag-ningsområdet. (Se ovan under rubriken Uppföljning av lokal suiciddödlig-het.)

KvalitetsregisterKvaliteten i vården av suicidnära patienter höjs också av att man fokuserarpå särskilda diagnostiska riskgrupper. Socialstyrelsen arbetar med Nationelltkvalitetsregister för ätstörningar och har påbörjat arbetet med ett motsvaran-de register för patienter med bipolära affektiva syndrom och schizofreni. Påmotsvarande sätt skulle ett kvalitetsregister för patienter som gjort själv-mordsförsök kunna inrättas. Syftet skulle vara att studera behandling, upp-följning och utfallet av vården efter ett självmordsförsök. Att flera klinikerdeltar kan stimulera till en enhetlig och god kvalitet i behandlingen.

KvalitetsindikatorerUnder förutsättning att enhetens patientregister omfattar uppgifter om suici-dalitet, kan följande indikatorer användas för att värdera kvaliteten i enhe-tens arbete:

• Andel suicidförsökspatienter som bedöms av en psykiatrisk specialistlä-kare inom ett dygn efter ankomsten

• Andel patienter som omhändertagits efter suicidförsök där det lagts uppen plan för uppföljning som också genomförts

• Antalet suicid i upptagningsområdet i relation till suicid bland befolk-ningen i länet eller riket och/eller i relation till en annan period.

64

Suicidpreventivt teamEtt team med representanter för olika yrken som arbetar med suicidpreven-tion vid kliniken kan bevaka utvecklingen inom suicidologi och arrangeravidareutbildning. Denna grupp kan t.ex. delta i utvärderingen av de retro-spektiva genomgångar som genomförs efter ett självmord.

Ekonomiska aspekterDet primära syftet med suicidpreventivt arbete är att rädda liv och att mins-ka lidandet hos den suicidnära människan och de anhöriga. Självmord ochsjälvmordsförsök medför också en stor ekonomisk kostnad för samhället.Det meningsfulla med att ange kostnader för självmord kan ändå diskuteras.Att använda begreppet �förlust av yrkesverksamma år� kan felaktigt tolkasså att bara suicid av människor i åldern 18�65 år är av betydelse för sam-hället.

När det gäller suicidförsök kan man skilja på direkta kostnader för vårdoch indirekta kostnader som frånvaro från arbete. Vid en beräkning på ettstickprov av personer som kommit till ett sjukhus efter ett självmordsförsök1994 uppgick kostnaden genomsnittligt per person och vårdtillfälle till35 000 kronor. Den andel som stannade kvar över natt stod för den storadelen av kostnaden. Den psykiatriska vården utgjorde drygt 70 procent avvårdkostnaderna (Runeson och Wasserman, 1994). Till detta kommer kost-nader för fortsatt uppföljning i öppen vård. De indirekta kostnaderna är svå-rare att beräkna, men omfattar kostnader för frånvaro från arbete, eller merspecifikt kostnaderna för sjukskrivning. Man bör även ta med kostnader föranhöriga som för egen del behöver sjukvård, särskilt vid upprepade suicid-försök hos en familjemedlem.

En näraliggande fråga är om den deprimerade patienten kan behandlaskostnadseffektivt. En framgångsrik behandling kan medföra att kostnaderför självmordsförsök och självmord kan elimineras. Kostnadseffektiv blir enbehandling om behandlingskostnaderna är lägre än kostnaderna för sjukdo-mens naturalförlopp (von Knorring m.fl., 1999). Den deprimerade patientenhar ofta en översjuklighet i andra psykiska sjukdomar och dessutom i soma-tiska sjukdomar med åtföljande överkonsumtion av somatisk vård. Särskiltgäller detta hjärt-kärlsjukdom (Bingefors m.fl., 1995). Gotlandprojektet,med utbildning av distriktsläkare och förbättrad depressionsbehandling, be-räknades innebära att avsevärda summor sparats (Rutz m.fl., 1992). En in-vestering på 369 000 kronor medförde en vinst på 155 miljoner kronor förprojekttiden 1982�88 och en befolkning på 56 000 personer.

Sedan förskrivningen av antidepressiva medel ökat under 1990-talet(framför allt av SSRI) har man diskuterat den stigande kostnaden p.g.a. attmedlen är dyrare än äldre antidepressiva, men också p.g.a. den kraftigt öka-de förskrivningen. Om det emellertid är så att dessa medel medför bättreföljsamhet och fler botade, är den ökade förskrivningen också samhällseko-nomiskt välmotiverad (Jönsson och Bebbington, 1993). Även om det intekunnat föras i bevis, har man hävdat att det finns ett samband mellan denökade förskrivningen av antidepressiva och det sänkta suicidtalet i landet(Isacsson, 2000; Carlsten, 2000; Isacsson m.fl., 1997).

65

För de flesta psykoterapeutiska behandlingsinsatser är de suicidförebyggan-de effekterna inte särskilt väl belagda, och detta gäller än mer för de sjuk-vårdsekonomiska effekterna. Mest undersökt är dialektisk beteendeterapi,där man kunnat belägga en minskad total behandlingskostnad trots de ökadekostnaderna för själva psykoterapin (Linehan och Heard, 1999). Preliminärasvenska data från DBT-behandlade personlighetsstörda patienter visar lik-nande resultat.

66

67

Referenser

Adams DM, Lehnert KL. Prolonged trauma and subsequent suicidal behavi-our: child abuse and combat trauma reviewed. J Trauma Stress1997:10(4):619-34.

Allebeck P, Brandt L, Nordström P, Åsgard U. Are suicide trends amongthe young reversing - age, period and cohort analyses of suicide rates insweden. Acta Psychiatr Scand 1996;93(1):43�48.

Allebeck P, Beskow J. Självmord 1970�1988. In: Beskow J, Allebeck P,Wasserman D, Åsberg M, editors. Självmord i Sverige: En epidemiologisköversikt. Stockholm: Medicinska forskningsrådet; 1993.

Allebeck P, Varla A, Kristjansson E, Wistedt B. Risk factors for suicideamong patients with schizophrenia. Acta Psychiatr Scand 1987;76(4):414�419.

Agargün M, Kara H, Solmaz M. Sleep disturbances and suicidal behaviorin patients with major depression. J Clin Psychiatry 1997;58(6):249�251.

Agargün M, Kara H, Solmaz M. Subjective sleep quality and suicidalityin patients with major depression. J Psychiatr Res 1997;31(3):377�381.

Ahrens B, Müller-Oerlinghausen B, Schou M, Wolf T, Alda M, Grof E, etal. Excess cardiovascular and suicide mortality of affective disorders may bereduced by lithium prophylaxis. J Affective Disord 1995;33:67�75.

Allgulander C. Suicide and mortality patterns in anxiety neurosis and de-pressive neurosis. Arch Gen Psychiatry 1994;51:708�712.

Allgulander C, Lavori PW. Excess mortality among 3302 patients with"pure" anxiety neurosis. Arch Gen Psychiatry 1991;48(7):599�602.

Angst J. How recurrent and predictable is depressive illness? In: Mont-gomery S, Rouillon F, editors. Long-term treatment of depression. Chi-chester: John Wiley and Sons Ltd; 1992. p. 1�13.

Appleby L, Shaw J, Amos T, McDonnell R, Harris C, McCann K, et al.Suicide within 12 months of contact with mental health services: nationalclinical survey. BMJ 1999; 318(7193):1235-39.

Arnetz B, Hörte L, Hedberg A, Theorell T, Allander E, Malker H. Suicidepatterns among physicians related to other academics as well as to the gene-ral population. Acta Psychiatr Scand 1987;75:139-43.

Barefoot J, M S. Symptoms of depression, acute myocardial infarction,and total mortality in a community sample. Circulation 1996;93:1976�1980.

Barraclough BM. The suicide rate of epilepsy. Acta Psychiatr Scand1987; 76(4):339-45.

Bartels SJ. The aftermath of suicide on the psychiatric inpatient unit. GenHosp Psychiatry 1987;9:189�197.

Bartfai A, Winborg I-M, Nordström P, Åsberg M. Suicidal behavior andcognitive flexibility: design and verbal fluency after attempted suicide. Sui-cide Life Threat Behav 1990;20:254-66.

Bateman A, Fonagy P. Effectiveness of partial hospitalization in the tre-atment of borderline personality disorder: A randomized controlled trial.Am J Psychiatry 1999;156:1563-69.

68

Beck AT, Steer RA, Kovacs M, Garrison B. Hopelessness and eventual sui-cide: A 10-year prospective study of patients hospitalized with suicidal ide-ation. Am J Psychiatry 1985;142(5):559-63.

Beck AT, Rush AJ, Shaw BF, Emery G. Cognitive therapy of depression.New York: Guilford; 1979.

Beck AT, Kovacs M, Weissman A. Assessment of suicidal intention: Thescale for suicide ideation. J Consult Clin Psychol 1979;47:343-52.

Beck A, Kovacs M, Weissman A. Hopelessness and suicidal behavior: Anoverview. JAMA 1975;234:1146�1149.

Beck R, Morris J, Beck A. Cross-validation of the Suicide Intent Scale.Psychol Reports 1974;34:445�446.

Berg A, Dencker K, Skärsäter I. Evidensbaserad omvårdnad vid behand-ling av depressionssjukdomar. SBU-rapport nr 3, oktober 1999. ISBN: 91-87890-57-7.

Berg A, Welander-Hansson U, Hallberg I. Nurses� creativity, tedium andburnout during 1 year of clinical supervision and implementation of indivi-dually planned nursing care: comparisons between a ward for severely de-mented patients and a similar control ward. J Adv Nurs 1994; 20:742�749.

Berglund M, Öjehagen A. The influence of alcohol drinking and alcoholuse disorders on psychiatric disorders and suicidal behavior. Alcohol, ClinExp Res 1998;22 (7 Suppl S):333S�345S.

Beskow J, Allebeck P, Wasserman D, Åsberg M. Självmord i Sverige: Enepidemiologisk översikt. Stockholm: Medicinska forskningsrådet, Forsk-ningsrådsnämnden och Folksams vetenskapliga råd; 1993.

Beskow J. Självmord inom den psykiatriska vården. Stockholm: Social-styrelsen; 1985.

Beskow J. Suicide and mental disorder in Swedish men. Acta PsychiatrScand 1979; (Suppl 277):1-138.

Bingefors KA, Isacson DG, von Knorring L, Smedby B. Prescription drugand healthcare use among Swedish patients treated with antidepressants.Ann Psychoter 1995;29(6):566-72.

Bocchetta A, Ardau R, Burrai C, Chillotti C, Quesada G, Del Zompo M.Suicidal behavior on and off lithium prophylaxis in a group of patients withprior suicide attempts. J Clin Psychopharmacol 1998;18(5): 384-89.

Brown S. Excess mortality of schizophrenia. A meta-analysis. Br J Psy-chiatry 1997; 171:502-8.

Brown SA, Schuckit MA. Changes in depression among abstinent alco-holics. J Stud Alcohol 1988;49(5):412-17.

Bingefors KA, Isacson DG, von Knorring L, Smedby B. Prescription drugand healthcare use among Swedish patients treated with antidepressants.Ann Pharmacother 1995;29(6):566-72.

Blair-West G, Mellsop G, ML. E-A. Down-rating lifetime suicide risk inmajor depression. Acta Psychitr Scand 1997;95:259-63.

Carlsten A, Waern M, Allebeck P. The role of benzodiazepines in elderlysuicides. Manuscript 2002.

Carlsten A, Waern M, Ekedahl A, Ranstam J. Antidepressant medicationand suicide in Sweden. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2001;10:525-30.

Carlsten A. Suicide and drugs. Drug related suicide mortality and physici-ans' prescription patterns [PhD]. Gothenburg: Gothenburg; 2000.

69

Carney RM, Rich MW, Freedland KE, Saini J, de Velde A, Simone C, et al.Major depressive disorder predicts cardiac events in patient with coronaryartery disease. Psychosom Med 1988;50(6):627-33.

Carroll BJ. The dexamethasone suppression test for melancholia. Br JPsychiatry 1982;140:292-304.

Carroll B, Greden J, Feinberg M. Suicide, neuroendocrine dysfunctionand CSF 5-HIAA concentrations in depression. In: Angrist B, Burrows G,Lader M, Lingjærde O, Sedvall G, Wheatley D, editors. Recent Advances inNeuropsychopharmacology. NewYork: Pergamon press; 1981. p. 307�313.

Caspi A, Moffitt TE, Newman DL, Silva PA. Behavioral observations atage 3 years predict adult psychiatric disorders. Longitudinal evidence from abirth cohort. Arch Gen Psychiatry 1996;53(11):1033-9.

Catalan J, Marsack P, Hawton KE, Whitwell D, Fagg J, Bancroft JH.Comparison of doctors and nurses in the assessment of deliberate self-poisoning patients. Psychol Med 1980;10(3):483-91.

Centrum för suicidforskning och prevention. Har den nedåtgående själv-mordstrenden vänt? Nyhetsbrev 1997:1-7.

Chemtob CM, Hamada RS, Bauer G, Kinney B, Torigoe RY. Patients'suicide: frequency and impact on psychiatrist. Am J Psychiatry1988;145:224�228.

Chen Y, Dilsaver S. Lifetime rates of suicide attempts among subjectswith bipolar and unipolar disorders relative to subjects with other Axis Idisorders. Biol Psychiatry 1996;39:896-99.

Christiansen W, Gregersen M. Deaths among inmates in the institution ofprison service. Deaths in prisons, country jail etc. Ugeskrift for Laeger1999; 161(10):1410�1414.

Clayton P. Epidemiologic and risk factors in suicide. In: Grinspoon L,editor. Psychiatry Update. Washington DC: American Psychiatric Press;1983. p. 428�434.

Coppen A, Farmer R. Suicide mortality in patients on lithium maintenan-ce therapy. J Affect Disord 1998;50(2�3):261�267.

Cotgrove A, Zirinsky L, Black D. Secondary prevention of attempted sui-cide in adolescence. J Adolescence 1995;18:569-77.

Dahlgren KG. Attempted suicide�35 years afterwards. Suicide LifeThreat Behav 1977;7:75�79.

DeVivo MJ, Black KJ, Richards JS, Stover SL. Suicide following spinalcord injury. Paraplegia 1991;29(9):620-7.

Diserud G. Suicide attempt. Unsolvable lives? Akad avhandl, Psykologis-ka inst, Oslo Universitet, Oslo, 2000.

Dooley E. Prison suicides � politics and prevention: a view from Ireland.Crisis 1997;18(4):185�189.

Dunne E, McIntosh J, Dunne-Maxim K, editors. Suicide and its After-math. Understanding and Counseling the Survivors. New York-London:WW Norton & Company; 1987.

Edman G, Asberg M, Levander S, Schalling D. Skin conductance habitu-ation and cerebrospinal fluid 5-hydroxyindoleacetic acid in suicidal patients.Arch Gen Psychiatry 1986;43(6):586-92.

Egede-Borg S. Active intervention and comprehensive services followingsuicide attempts: A community-based program. In: Bjerke T, Stiles TC,

70

editors. Suicide Attempts in the Nordic Countries - Epidemiology and Tre-atment. Trondheim: Tapir forlag; 1991. p. 191-97.

Ekeberg Ø, Ellingsen Ø, Jacobsen D. Suicide and other causes of death ina fiveyear follow-up of patients treatedfor self-poisoning in Oslo. Acta Psy-chiatr Scand 1991;83:432-37.

Elkin I, Shea MT, Watkin JT, Imber SD, Sotsky SM, Collins JF, et al.National institute of mental health treatment of depression collaborativeresearch program. Arch Gen Psychiatry 1989;46(11):971-82.

Epidemiologiskt Centrum Socialstyrelsen Dödsorsaker 1996. In: StatistikHälsa och sjukdomar; 1998. p. 1-280.

Ettlinger R. Evaluation of suicide prevention after attempted suicide. ActaPsychiatr Scand 1975( Suppl. 260):1�135.

Evans K, Tyrer P, Catalan J, Schmidt U, Davidson K, Dent J, et al. Manu-al-assisted cognitive-behaviour therapy (MACT): a randomized controlledtrial of a brief intervention with bibliotherapy in the treatment of recurrentdeliberate self-harm. Psychol Med 1999;29(1):19�25.

Exner JE, Jr., Wylie J. Some Rorschach data concerning suicide. J PersAssess 1977;41(4):339-48.

Fawcett J, Scheftner WA, Fogg L, Clark DC, Young MA, Hedeker D, etal. Timerelated. Predictors of suicide in major affective disorder. Am J Psy-chiatry 1990;147:1189-94.

Ferrada-Noli M, Åsberg M, Ormstad K. Psychiatrich care and transcultu-ral factors in suicide incidence. Nordisk Psykitarisk Tidskrift 1996;50(1):21-5.

Ferrada-Noli M, Åsberg M, Ormstad K, Nordström P. Definite and unde-termined forensic diagnoses of suicide among immigrants in Sweden. ActaPsychiatr Scand 1995;91(2):130-5.

Forslund K, Åsberg M, Samuelsson M, Rylander G. Case management ofsuicidal patients. Presentation to the 7th European Symposium on Suicideand Suicidal Behaviour in Gent 1998.

Frank E, Kupfer DJ, Perel JM, Cornes C, Jarrett DB, Mallinger AG, et al.Threeyear outcomes for maintenance therapies in recurrent depression. ArchGen Psychiatry 1990;47:1093-99.

Frasure-Smith N, Lesperance F, Taljic M. Depression following myocar-dial infarction: impact on 6-month survival. JAMA1993;270:1819-25.

Freeman A, Reinecke MA. Cognitive therapy of suicidal behavior. A ma-nual for treatment. New York: Springer; 1993.

Fribergh H, Träskman-Bendz L, Öjehagen A, Regnell G. The Meta-Contrast Technique--a projective test predicting suicide. Acta PsychiatrScand 1992;86(6): 473-7.

Fribergh H. Psychological and psychodynamic aspects on suicidal beha-viour and their applications in psychotherapy. In: Bjerke T, Stiles TC, edi-tors. Suicide attempts in the Nordic countries-epidemiology and treatment.Trondheim: Tapir vorlag; 1991. p.183�190.

Gardner DL, Cowdry RW. Alprazolam-induced dyscontrol in borderlinepersonality disorder. Am J Psychiatry 1985;142(1):98�100.

Geddes J, Juszczak E. Period trends in rate of suicide in first 28 days afterdischarge from psychiatric hospital in Scotland, 1968�92. BMJ1995;311:357-60.

71

Gibbons J, Butler J, Urwin P, Gibbons J. Evaluation of a social work servicefor self-poisoning patients. Br J Psychiatry 1978;133:111-18.

Gibbs A. Aspects of communication with people have attempted suicide. JAdv Nurs 1990;15:1245-49.

Gittelman R, Mannuzza S, Schenker R, Bonagura N. Hyperactive boysalmost grown up. I. Psychiatric status. Arch Gen Psychiatry 1985;42:937-47.

Goodwin FK, Jamison KR. Manic-depressive illness. New York, Oxford:Oxford University Press; 1990.

Goldacre M, Seagroatt V, Hawton K. Suicide after discharge from psy-chiatric inpatient care. Lancet 1993;342:283-86.

Gustavsson J, Bergman H, Edman G, Ekselius L, von Knorring L, LinderJ. Swedish universities Scales of Personality (SSP): constuction, internalconsistency and normative data. Acta Psychiatr Scand 2000;102:217-25.

Guze SB, Robins E. Suicide and primary affective disorders. Br J Psychi-atry 1970;117:437-38.

Haines A, Jones R. Implementing findings of research. BMJ 1994;308(6942):1488-92.

Hallberg I. Klinisk omvårdnadshandledning. Handledning och individua-liserad omvårdnad i demensvård. Stockholm: Liber Utbildning; 1995.

Hallberg I. Systematic clinical supervision in a child psychiatric ward: sa-tisfaction with nursing care, tedium, burnout and the nurses� own report onthe effects of it. Arch Psychiatr Nurs 1994;8:44-52.

Hallberg I, Norberg A. Strain among nurses and their emotional reactionsduring 1 year of systematic clinical supervision combined with the imple-mentation of individualized care in dementia nursing. J Adv Nurs1993;18:1860-75.

Hammerlin Y. Selvmord i norske fengelser 1956- okt 1991: KRUS-rapport;1992.

Harris EC, Barraclough B. Suicide as an outcome for mental disorders. Ametaanalysis. Br J Psychiatry 1997;170:205-28.

Hawton K, Townsend E, Arensman E, Gunnell D, Hazell P, House A, etal. Psychosocial versus pharmacological treatments for deliberate self-harm(Cochrane Review). In. Issue 3 ed: The Cochrane Library, Oxford: UpdateSoftware; 2001.

Hawton K, Arensman E, Townsend E, Bremner S, Feldman E, GoldneyR, et al. Deliberate Self Harm - Systematic Review of Efficacy of Psychoso-cial and Pharmacological Treatments in Preventing Repetition. BMJ 1998;317(7156):441-47.

Hawton K, Fagg J. Suicide, and other causes of death following attemptedsuicide. Br J Psychiatry 1988;152:359-66.

Hawton K, McKeown S, Day A, Martin P, O'Connor M, Yule J. Evalua-tion of out-patient counselling compared with general practitioner care fol-lowing overdoses. Psychol Med 1987;17:751-61.

Hawton K, Bancroft J, Catalan J, Kingston B, Stedeford A, Welch N.Domiciliary and out-patient treatment of self-poisoning patients by medicaland non-medical staff. Psychol Med 1981;11:169-77.

Hawton K, Fagg J, Marsack P. Association between epilepsy and attemp-ted suicide. J Neurol, Neurosurg Psychiatry 1980;43(2):168-70.

72

Heikkinen M, Aro H, Lönnqvist J. Life events and social support in suicide.Suicide & Life-Threatening Behavior 1993;23(4):343-58.

Heikkinen M, Aro H, Lönnqvist J. Recent life events and their role in sui-cide as seen by spouses. Acta Psychiatr Scand 1992;86:489-92.

Heilig M, Engström A, Voltaire-Carlsson A, Wisén O. Epidemiologi. In:Beroendetillstånd. Södertälje, 1: Astra Läkemedel; 1999. p. 44�46.

Heilä H, Isometsä ET, Henriksson MM, Heikkinen ME, Marttunen MJ,Lönnqvist JK. Antecedents of suicide in people with schizophrenia. Br JPsychiatry 1998;173:330-3.

Heilä H, Isometsä ET, Henriksson MM, Heikkinen ME, Marttunen MJ,Lönnqvist JK. Suicide and schizophrenia: A nationwide psychological au-topsy study on age- and sex-specific clinical characteristics of 92 suicidevictims with schizophrenia. Am J Psychiatry 1997;154:1235-42.

Henriksson MM, Aro HM, Marttunen MJ, Heikkinen ME, Isometsä ET,Kuoppasalmi KI, et al. Mental disorders and comorbidity in suicide. Am JPsychiatry 1993;150(6):935-40.

Hultén A, Wasserman D. Lack of continuity � a problem in the care ofyoung suicides. Acta Psychiatr Scand 1998;97(5):326-33.

Hörte L-G. Osäkerhet - ett problem i suicidstatistiken. Hygiea 1983;92:251.

Inskip HM, Harris EC, Barraclough B. Lifetime risk of suicide for affecti-ve disorder, alcoholism and schizophrenia [see comments]. Br J Psychiatry1998; 172:35-7.

Isacsson G. Självmordsfrekvensen ner med 25 procent. Ökad användningav antidepressiva medel sannolikt främsta orsaken. Läkartidningen2000;97(14):1644-50.

Isacsson G, Holmgren P, Druid H, Bergman U. The utilization of antide-pressants-a key issue in the prevention of suicide: an analysis of 5281 suici-des in Sweden during the period 1992�1994. Acta Psychiatr Scand 1997;96(2):94�100.

Isometsä E, Henriksson M, Lönnqvist J. Completed suicide and recentlithium treatment. J Affect Disord 1992;26:101-4.

Johnsson-Fridell E, Eidevall-wallin L, Miklos-Ljungberg J, Träskman-Bendz L, Öjehagen A. Samarbete vuenpsykiatri och barnpsykiatri efter ettsjälvmordsförsök. Socialmedicinsk tidskrift 1994;71(2�3):137-40.

Johansson L, Sundquist J, Johansson S-E, Qvist J, Bergman B. The influ-ence of ethnicity and social and demographic factors on Swedish suiciderates. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1997;32:165-70.

Joukamaa M. Prison suicide in Finland, 1969�1992. Forensic Sci Int1997;89(3):167-74.

Jönsson B, Bebbington P. Economic studies of the treatment of depressiveillness. In: Jönsson B, Rosenbaum J, editors. Health Economics of Depres-sion. , Chichester: John Wiley & Sons; 1993. p. 35�48.

Katon W, Sullivan M. Depression and chronic medical illness. J Clin Psy-chiatry 1990;5:3�11.

Keller M, McCullough J, Klein D, Arnow B, Dunner D, Gelenberg A, etal. A comparison of nefazodone, the cognitive behavioural-analysis systemof psychotherapy, and their combination for the treatment of chronic depres-sion. NEJM 2000; 342(20):1462-70.

73

Keller F, Wolfersdorf M, Straub R, Hole G. Suicidal behaviour and electro-dermal activity in depressive inpatients. Acta Psychiatr Scand 1991;83(5):324-8.

Kessler RC, McGonagle KA, Zhao S, Nelson CB, Hughes M, EshlemanS, et al. Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disor-ders in the United States. Results from the National Comorbidity Survey.Arch Gen Psychiatry 1994;51(1):8�19.

Kety S, Rosenthal D, Wender P, Schulsinger F, Jacobsen B. Mental illnesin the biological and adopted families of adopted individuals who have be-come schizophrenic: A preliminary report based on psychiatric interviews.In: Fieve R, Rosenthal D, Brill H, editors. Genetic Research in Psychiatry.Baltimore: The Johns Hopkins University Press; 1975. p. 147�165.

King E, Baldwin D, Sinclair J, Baker N, Campbell M, Thompson C. TheWessex recent in-patient suicide study, I. Case control study of 234 recentlydischarged psychiatric patient suicides. Br J Psychiatr 2001;178:531-36.

Klerman G, Weissman M. New applications of interpersonal psychothe-rapy: American Psychiatric Press Inc; 1993.

Kontaxakis VP, Christodoulou GN, Mavreas VG, Havaki-Kontaxaki BJ.Attempted suicide in psychiatric outpatients with concurrent physical ill-ness. Psychother Psychosom 1988;50(4):201-6.

Kriminalvårdsstyrelsen. Självskadande handlingar. Förebyggande arbete iKriminalvården. Norrköping: 1998.

Lehtinen V, Joukamaa M. Epidemiology of depression: Prevalence, riskfactors and treatment situation. Acta Psychiatr Scand 1994;89(377,Suppl):7-10.

Lester D. Prison suicide rates by state. Psychol Reports 1998; 83(2):514.Lepine JP, Chignon JM, Teherani M. Suicide attempts in patients with

panic disorder. Arch Gen Psychiatry 1993;50(2):144-49.Lindberg G, Bingefors K, Ranstam J, Råstam L, Melander A. Use of cal-

cium channel blockers and risk of suicide: ecological findings confirmed inpopulation bassed cohort study. Br J Psychiatry 1998;316:741-45.

Lindemann E. Symptomatology and management of acute grief. Am JPsychiatry 1994;151(6):Suppl).

Lindeman S, Läärä E, Vuori E, Lönnqvist J. Suicides among physicians,engineers and teachers: the prevalence of reported depression, admissions tohospital and contributory causes of death. Acta Psychiatr Scand 1997;96:68-71.

Lindqvist C, Rosenberg G, Rundqvist K-I. Lagen och psykiatrin. Stock-holm: Publica; 1992.

Linehan MM, Heard HL. Borderline personality disorder: Costs, course,and treatment outcomes. In: Miller NE, Magruder KM, editors. Cost-effectiveness of psychotherapy: A guide for practitioners, researchers, andpolicymakers. New York, NY, USA: Oxford University Press; 1999. p.291�305.

Linehan MM. Cognitive-behavioral treatment of borderline personalitydisorder. New York: The Guilford Press; 1993.

Linehan MM, Armstrong HE, Suarez A, Allmon D, Heard HL. Cogniti-vebehavioral treatment of chronically parasuicidal borderline patients. ArchGen Psychiatry 1991;48(12):1060-64.

74

Little JD. Staff response to inpatient and outpatient suicide: What happenedand what do we do? Aust N Z J Psychiatry 1992;26(2):162-67.

Lundbäck E, Forslund K, Rylander G, Beck O, Åsberg M. CSF 5-HIAAand the Rorschach test in patients who have attempted suicide. Submittedfor publication 2000.

Lönnqvist J, Ostamo A. Suicide following the first suicide attempt. Afive-year follow-up using a survival analysis. Psychiatria Fennica1991;22:171-79.

Magne-Ingvar U, Öjehagen A. Significant others of suicide attempters:Their views at the time of the acute psychiatric consultation. Soc PsychiatryPsychiatr Epidemiol 1999;34(2):73-9.

Magne-Ingvar U, Öjehagen A, Träskman-Bendz L. The social network ofpeople who attempt suicide. Acta Psychiatr Scand 1992;86(2):153-58.

Maltsberger J, Buie D. Countertransference hate in the treatment of suici-dal patients. Arch Gen Psychiatry 1974;30:625�33.

McLeavey B, Daly R, Ludgate J, Murray C. Interpersonal problem-solving skills training in the treatment of self-poisoning patients. SuicideLife Threat Behav 1994;24:382-94.

Mehlum L, Friis S, Vaglum P, Karterud S. The longitudinal pattern ofsuicidal behaviour in borderline personality disorder - a prospective follow-up study. Acta Psychiatr Scand 1994 Aug;90(2):124-30.

Meltzer HY. Treatment of suicidality in schizophrenia. Ann N Y Acad Sci2001:932:44-58

Meltzer HY, Alphs L, Green AI, Altamura AC, Anand R, Bertoldi A m fl.Clozapine treatment for suicidality in schizophrenia. International sucideprevention trial (InterSePT). Arch Gen Psychiatry2003;60:82�91.

Michel K, Runeson B, Valach L, Wasserman D. Contacts of suicide at-tempters with GPs prior to the event: a comparison between Stockholm andBern. Acta Psychiatr Scand 1997;95(2):94-9.

Miles CP. Conditions predisposing to suicide: a review. J Nerv Ment Dis1977;164(4): 231-46.

Montgomery SA, Montgomery DB. Pharmacological prevention of suici-dal behavior. J Affect Disord 1982;4:291-98.

Monti K, Öjehagen A, Träskman-Bendz L. Active follow-up after a suici-de attempt -results after 3 months. In: European Symposium on Suicide;1994; Cork; 1994.

Morgan HG, Jones EM, Owen JH. Secondary prevention of non-fatal de-liberate self-harm. Br J Psychiatry 1993;163:111-12.

Mullen P, Martin JL, Anderson JC, Romans SE, Herbison GP. Childhoodsexual abuse and mental health in adult life. Br J Psychiatry 1993;163:721-32.

Muller-Oerlinghausen B, Muser-Causemann B, Volk J. Suicides and pa-rasuicides in a high-risk patient group on and off lithium long-term medica-tion. J Affect Disord 1992;25(4):261-69.

Murphy GE, Wetzel RD. The life-time risk of suicide in alcoholism. ArchGen Psychiatry 1990;47:383-92.

Murphy GE, Armstrong JWJ, Hermele S, Fischer J, Clendenin WW. Sui-cide and alcoholism. Interpersonal loss confirmed as a predictor. Arch GenPsychiatry 1979;36:65�69.

75

Möller HJ. Attempted suicide - efficacy of different aftercare strategies. IntClin Psychopharmacol 1992;6( Suppl. 6):58�69.

Möller HJ. Efficiacy of different strategies of aftercare for patients whohave attempted suicide. J Royal Soc Med 1989;82:643-47.

Nielsen DA, Goldman D, Virkkunen M, Tokola R, Rawlings R, LinnoilaM. Suicidality and 5-hydroxyindoleacetic acid concentration associated witha tryptophane hydroxylase polymorphism. Arch Gen Psychiatry1994;51(1):34-8.

Nielsen B, Wang A, Bille-Brahe U. Attempted suicide in Denmark. IV. Afiveyear follow-up. Acta Psychiatr Scand 1990;81:250-4.

Nilsson A. Lithium therapy and suicide risk. J Clin Psychiatry1999;60(Suppl 2):85�88.

Nilsson L, Tomson T, Farahmand BY, Diwan V, Persson PG. Cause-specific mortality in epilepsy: a cohort study of more than 9,000 patientsonce hospitalized for epilepsy. Epilepsia 1997;38(10):1062-8.

Niméus A, Alsén A, Träskman-Bendz L. The Suicide Assessment Scale:an instrument assessing suicide risk attempters. European Psychiatry2000;15:1-7.

Nordström P, Samuelsson M, Åsberg M. Survival analysis of suicide riskafter attempted suicide. Acta Psychiatr Scand 1995;91(5):336-40.

Nordström P, Schalling D, Åsberg M. Temperamental vulnerability in at-tempted suicide. Acta Psychiatr Scand 1995;92(2):155-60.

Nordström P, Samuelsson M, Åsberg M, Träskman-Bendz L, Åberg-Wistedt A, Nordin C, et al. CSF 5-HIAA predicts suicide risk after attemp-ted suicide. Suicide Life Threat Behav 1994;24(1):1�9.

Noyes R. Suicide and panic disorder: a review. J Affect Disord1991;22:1�11.

Olsson L, Titelman D, Wasserman D. Självmord i Europa. Informations-blad från Centrum för suicidforskning och prevention 1999:2�10.

Olsson G, von Knorring A-L. Beck�s Depression Inventory as a screeninginstrument for adolescent depression in Sweden: gender differences. ActaPsychiat Scand 1997;95:277-82.

Otto U. Suicidal acts by children and adolescents. A follow up study. ActaPsychiatr Scand 1976;56:349-56.

Ottosson J-O, Åsgård U. Akut psykiatri. Stockholm: Liber förlag; 1997.Paris J, Zweig-Frank H. A 27-year follow-up of patients with borderline

personality disorder. Compr Psychiatry 2001 Nov-Dec;42(6):482-7.Passik S, Breitbart W. Depression in patients with pancreatic carcinoma.

Diagnostic and treatment issues. Cancer 1996;78:615�626.Persson I, Stenqvist C. Utvärdering av Hummelvolls omvårdnadsplan ur

ett patientperspektiv (Evaluation of Hummelvolls caring plan from the pati-ents point of view). Lund: Malmöhus Läns Landstings Vårdskola; 1990.

Persson ML, Runeson BS, Wasserman D. Diagnoses, psychosocial stres-sors and adaptive functioning in attempted suicide. Ann Clin Psychiatry1999;11(3):119-28.

Persson ML, Wasserman D, Geijer T, Jonsson EG, Terenius L. Tyrosinehydroxylase allelic distribution in suicide attempters. Psychiatry Res1997;72(2):73�80.

Pierce DW. The predictive validation of a suicide intent scale: a five yearfollowup. Br J Psychiatry 1981;139:391-6.

76

Pincus HA, Tanielian TL, Marcus SC, Olfson M, Zarin DA, Thompson J, etal. Prescribing trends in psychotropic medications: primary care, psychiatry,and other medical specialties. JAMA 1998;279(7):526-31.

Pirkola SP, Isometsä ET, Henriksson MM, Heikkinen ME, Marttunen MJ,Lönnqvist JK. The treatment received by substance-dependent male andfemale suicide victims. Acta Psychiatr Scand 1999;99(3):207-13.

Pfeffer C. Family characteristics and support systems as risk factors foryouth suicide. In: Davidson L, Linnoila M, editors. Report of the Secretary'sTask Force on Youth Suicide. Washington DC; 1989. p. 71�79.

Pratt L, Ford D, Crum R, Armenian H, Gallo J, Eaton W. Depression,psychotropic medication, and risk of myocardial infarction: prospective datafrom the Baltimore ECA follow-up. Circulation 1996;94:3123-29.

Ramstedt M. Alcohol and suicide in 14 European countries. Addiction2001 Feb;96 Suppl 1:s59�75.

Rich CL, Runeson BS. Similarities in diagnostic comorbidity betweensuicide among young people in Sweden and the United States. Acta Psychi-atr Scand 1992;86(5): 335-9.

Rich C, Fowler R, Fogarty L, Young D. San Diego suicide study. III. Re-lationships between diagnoses and stressors. Arch Gen Psychiatry1988;45:589�592.

Rihmer Z, Pestality P. Bipolar II disorder and suicidal behavior. PsychiatrClin North Am 1999;22(3):667-73, ix-x.

Rihmer Z, Rutz W, Barsi J. Suicide rate, prevalence of diagnosed depres-sion and prevalence of working physicians in Hungary. Acta PsychiatrScand 1993;88:391-4.

Rihmer Z, Barsi J, Arato M, Demeter E. Suicide in subtypes of primarymajor depression. J Affect Disord 1990;18(3):221-5.

Robins E, Gassner S, Kayes J, Wilkinson RH, Jr., Murphy GE. The com-munication of suicidal intent: A study of 134 consecutive cases of success-ful (completed) suicide. Am J Psychiatry 1959;115:724-33.

Romans SE, Martin JL, Anderson JC, Herbison GP, Mullen PE. Sexualabuse in childhood and deliberate self-harm. Am J Psychiatry 1995; 152(9):1336-42.

Rorsman B, Gräsbeck A, Hagnell O, Lanke J, Öhman R, Öjesjo L, et al. Aprospective study of first-incidence depression. The Lundby study, 1957-72.Br J Psychiatry 1990;156:336-42.

Roy A, Rylander G, Forslund K, Åsberg M, Mazzanti C, Goldman D, etal. Excess TPH 17 779C allele in surviving cotwins of monozygotic twinsuicide victims. Neuropsychobiol 2001;43:233-36.

Roy A, Rylander G, Sarchiapone M. Genetics of suicide - Family studiesand molecular genetics. In: Stoff DM, Mann JJ, editors. The neurobiologyof suicide from the bench to the clinic. New York, New York; 1997. p. 135-57.

Roy A, Rylander G, Sarchiapone M. Genetic studies of suicidal behavior.Psychiatr Clin North Am 1997;20(3):595�611.

Roy A. Suicide in schizophrenia. Int Rev Psychiatry 1992;4(2): 205�209.Roy A. Suicide in chronic schizophrenia. Br J Psychiatry 1982;141:171-7.Runeson B. Parasuicides without follow-up. Nordic J Psychiatry 2001;

55:319-23.

77

Runeson BS. History of suicidal behaviour in the families of young suicides.Acta Psychiatr Scand 1998;98(6):497�501.

Runeson BS, Beskow J, Waern M. The suicidal process in suicides amongyoung people. Acta Psychiatr Scand 1996;93(1):35-42.

Runeson B, Eklund G, Wasserman D. Living conditions of female suicideattempters - a case-control study. Acta Psychiatr Scand 1996; 94(2):125-32.

Runeson B, Wasserman D. Management of suicide attempters: what arethe routines and the costs? Acta Psychiatr Scand 1994;90(3):222-8.

Runeson B, Wasserman D, Träskman-Bendz L, Ågren H, Åsberg M. Ma-nagement of suicide attempters in psychiatric care in sweden - evaluation ofa questionnaire to psychiatric care providers. Nordic J Psychiatry 1994;48(2):117-20.

Runeson B, Beskow J. Reactions of survivors of suicide victims to inter-views. Acta Psychiatr Scand 1991;83(3):169-73.

Runeson B, Beskow J. Borderline personality disorder in young Swedishsuicides. J Nerv Ment Dis 1991;179(3):153-6.

Runeson B. Suicide and mental disorder in Swedish youth. [M D]: Uni-versity of Gothenburg; 1990.

Runeson B. Psychoactive substance use disorder in youth suicide. AlcoholAlcohol 1990;25(5):561-8.

Runeson B. Mental disorder in youth suicide. DSM-III-R Axes I and II.Acta Psychiatr Scand 1989;79(5):490-7.

Rutz W, Carlsson P, von Knorring L, Wålinder J. Cost-benefit analysis ofan educational program for general practitioners by the Swedish Committeefor the Prevention and Treatment of Depression. Acta Psychiatr Scand 1992;85(6):457-64.

Rutz W, von Knorring L, Wålinder J. Frequency of suicide on Gotlandafter systematic postgraduate education of general practitioners. Acta Psy-chiatr Scand 1989;82(6):399�403.

Rygnestad T. Mortality after deliberate self-poisoning. A prospective fol-low-up study of 587 persons observed for 5279 person years: risk factorsand causes of death. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1997; 32(8):443-50.

Rygnestad T, Hauge L. Epidemiological, social and psychiatric aspects inselfpoisoned patients. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1991;26:53�62.

Rygnestad T. A prospective 5-year follow-up study of self-poisoned pati-ents. Acta Psychiatr Scand 1988;77:328�331.

Sainsbury P. The epidemiology of suicide. In: Roy A, editor. Suicide.Baltimore-Los Angeles-London-Sydney: Williams & Wilkins; 1986. p. 17�40.

Salander Renberg E. Perspectives on the suicide problem - from attitudesto completed suicide [MD]. Umeå: University of Umeå; 1998.

Salander Renberg E, Jacobsson L, Beskow J. Självmordsbeteende och at-tityder till självmord i olika befolkningsgrupper. In: Beskow J, Allebeck P,Wasserman D, Åsberg M, editors. Självmord i Sverige. En epidemiologisköversikt. Stockholm: Medicinska forskningsrådet; 1993. p. 121-35.

Salkovskis P, Atha C, Storer D. Cognitive-behavioural problem solving inthe treatment of patients who repeatedly attempt suicide. A controlled trial.Br J Psychiatry 1990;157:871-76.

78

Samuelsson M, Wiklander M, Åsberg M, Saveman B-I. Psychiatric care asseen by the attemted suicide patient. J Adv Nurs 2000; 32(3):635-43.

Samuelsson M, Gustavsson JP, Petterson IL, Arnetz B, Åsberg M. Suici-dal feelings and work environment in psychiatric nursing personnel. SocPsychiatry Psychiatr Epidemiol 1997;32(7):391-97.

Samuelsson M. Attempted suicide. Studies of attitudes and psychiatriccare [MD]. Stockholm: Karolinska institutet; 1997.

Samuelsson M, Sunbring Y, Winell I, Åsberg M. Nurses Attitudes to At-tempted Suicide Patients. Scand J Caring Sci 1997;11(4):232-37.

Samuelsson M. Att vårda självmordsnära patienter. Studier av självmords-risk och personalattityder. [Licentiatavhandling]. Stockholm: Karolinskainstitutet; 1996.

Saarinen PI, Lehtonen J, Lönnqvist J. Suicide risk in schizophrenia: Ananalysis of 17 consecutive suicides. Schizophr Bull 1999;25(3):533-42.

Schmidtke A, Bille-Brahe U, Deleo D, Kerkhof A, Bjerke T, Crepet P, etal. Attempted suicide in Europe - rates, trends and sociodemographic cha-racteristics of suicide attempters during the period 1989�1992 - results ofthe WHO/EURO multicentre study on parasuicide. Acta Psychiatr Scand1996; 93(5):327-38.

Schulsinger F, Kety S, Rosenthal D, Wender P. A family study of suicide.In: Schou M, Strömgren E, editors. Origin, prevention and treatment of af-fective disorders. London: Academic Press; 1979. p. 277�87.

Simon GE, VonKorff M. Suicide mortality among patients treated for de-pression in an insured population. Am J Epidemiol 1998;147(2):155-60.

Socialstyrelsen, Folkhälsoinstitutet. Att följa och analysera självmord,EpC-rapport 2000:2.

Socialstyrelsen, Folkhälsoinstitutet, Centrum för suicidforskning och pre-vention. Stöd i självmordskriser. Nationellt program för utveckling avsjälvmordsprevention. Jönköping: Tryckeri AB Småland; 1995.

Socialstyrelsen. Att förebygga självmord inom hälso- och sjukvård. All-männa råd från socialstyrelsen; 1990. Report No.: 8.

Socialstyrelsen. Problemet självmord. Underlag till vårdprogram. Malmö:Socialstyrelsens vårdprogramnämnd; 1983.

Sorenson S, Rutter C. Transgenerational patterns of suicide attempt. JConsult Clin Psychol 1991;59:861�866.

Statens Helsetillsyn. Rutiner för registrering, behandling og oppfölging avpasienter innlagt i norske sykehus efter parasuicid: samarbeid mellom spesi-alist og primärhelsetjänsten, Oslo 2001.

Stefansson C-G, Wicks S. Health care occupations and suicide in Sweden1961�1985. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1991;26:259-64.

Stefansson C-G. Yrke och självmord i Sverige 1961�1965, 1971�1975samt 1976�1979. En studie genomförd på uppdrag åt Arbetsmiljö-kommissionen: Enheten för psykosocial forskning, Avd för medicinsk soci-ologi; 20 November, 1989.

Stenager E, Koch-Henriksen N, Stenager E. Risk factors for suicide inmultiple sclerosis. Psychother Psychosom 1996;65:86�90.

Stockholms läns landsting. Kris- och suicidutredningen; 1980.Stone MH. Long-term outcome in personality disorders. Br J Psychiatry

1993;162:299�313.

79

Stone M. Long-term follow-up of narcissistic/borderline patients. PsychiatrClin North Am 1989;12:621-41.

Stone M, Stone D, Hurt S. Natural history of borderline patients treatedwith intensive hospitalization. Psychiatr Clin North Am 1987;10: 185�206.

Struve F, Saraf K, Arho R, Klein D, Beche D. Relationship between pa-roxysmal electroencephalographic dysrhythmia and suicide ideation andattempts in psychiatric patients. In: Shagass C, Gershon S, Friedhoff A,editors. Psychopathology and brain dysfunction. New York: Raven Press;1977. p. 199�221.

Sunnqvist A. Utvärdering av Hummelvolls omvårdnadsplan (Evaluationof Hummelvolls caring plan). Lund: Vårdhögskolan; 1990.

Sundqvist-Stensman U-B. Suicides among persons treated for self-poisoning at an ICU. Opuscula Medica 1988;33(3):71�76.

Suokas J, Suominen K, Isometsä E, Ostamo A, Lönnqvist J. Long-termrisk factors for suicide mortality after attempted suicide�findings of a 14-year follow-up study. Acta Psychiatr Scand 2001;104(2):117-21.

Suominen K, Isometsä E, Henriksson M, Suokas J, Ostamo A, LönnqvistJ. Consultation versus research diagnoses of mental disorders among suicideattempters. Nordic J Psychiatry 1999;53(4):253�256.

Svanborg P, Åsberg M. A new self-rating scale for depression and anxietystates based on the Comprehensive Psychopathological Rating Scale. ActaPsychiatr Scand 1994 Jan;89(1):21-8.

Szanto K, Reynolds CF, 3rd, Conwell Y, Begley AE, Houck P. High le-vels of hopelessness persist in geriatric patients with remitted depressionand a history of attempted suicide. J Am Geriatr Soc 1998;46(11):1401-6.

Tanskanen A, Viinamaki H, Hintikka J, Koivumaa-Honkanen HT, Lehto-nen J. Smoking and suicidality among psychiatric patients. Am J Psychia-try1998;155(1): 129-30.

Tejedor MC, Diaz A, Castillon JJ, Pericay JM. Attempted suicide: repeti-tion and survival - findings of a follow-up study. Acta Psychiatr Scand1999;100(3):205�211.

Tondo L, Baldessarini RJ, Hennen J, Floris G, Silvetti F, Tohen M. Lithi-um treatment and risk of suicidal behavior in bipolar disorder patients. JClin Psychiatry 1998; 59(8):405-14.

Torhorst A, Bürk F, Kurz A, Waechtler C, Möller H-J. Motivation forcompliance with outpatient treatment of patients hospitalized after parasui-cide. In: Möller H-J, Schmidtke A, Welz R, editors. Current issues of suici-dology. Berlin Heidelberg: Springer-Verlag; 1988. p. 458�461.

Träskman-Bendz L, Öjehagen A, Alsén M, Bohm K, Söderling H, Pers-son U. Stödenheten för närstående till personer som tagit sitt liv. Socialme-dicinsk tidskrift 1999;76:2.

Träskman L, Åsberg M, Bertilsson L, Sjöstrand L. Monoamine metaboli-tes in CSF and suicidal behavior. Arch Gen Psychiatry 1981; 38(6):631-6.

Träskman L, Tybring G, Åsberg M, Bertilsson L, Lantto O, Schalling D.Cortisol in the CSF of depressed and suicidal patients. Arch Gen Psychiatry1980;37(7):761-7.

van der Sande R, Buskens E, Allart E, van der Graaf Y, van Engeland H.Psychosocial intervention following suicide attempt: a systematic review oftreatment interventions. Acta Psychiatr Scand 1997;96(1):43-50.

80

Van Heeringen C, Jannes S, Buylaert W, Henderick H, De Bacquer D, VanRemoortel J. The management of non-compliance with referral to out-patient after-care among attempted suicide patients: a controlled interven-tion study. Psychol Med 1995;25(5):963-70.

Verkes RJ, Van der Mast RC, Hengeveld MW, Tuyl JP, Zwinderman AH,Van Kempen GMJ. Reduction by paroxetine of suicidal behavior in patientswith repeated suicide attempts but not major depression. Am J Psychiatr1998; 155(4):543�547.

von Knorring L, Bingefors K, Ekselius L, von Knorring A-L, Olsson G.Costeffectiveness in the prevention of suicide. Manuscript 1999.

Värnik A. Suicide in the Baltic countries and in the former republics ofthe USSR[MD]. Stockholm: Karolinska institute; 1997.

Waern M, Rubonowitz E, Runeson B, Skoog I, Wilhelmsson K, AllebeckP. Burden of illness and suicide in elderly people:case-control study. BMJ2002;324:1355-57.

Waern M, Beskow J, Runeson B, Skoog I. Mental disorder in elderly sui-cides: A case-control study. Am J Psychiatry 2002; 159:450�455

Waern M, Beskow J, Runeson B, Skoog I. Suicidal feelings in the lastyear of life in elderly people who commit suicide. Lancet. 1999;354(9182):917-18.

Waern M, Beskow J, Runeson B, Skoog I. High rate of antidepressant tre-atment in elderly people who commit suicide. BMJ 1996;313(7065):1118.

Waid L, Johnson D, Anton R. Attention-deficit hyperactivity disorder andsubstance abuse. In: Kranzler H, Rounsaville B, editors. Dual diagnosis andtreatment: substance abuse and comorbid medical and psychiatric disorders.New York: Marcel Dekker; 1998. p. 393�425.

Weiss G, Hechtman L, Milroy T, Perlman T. Psychiatric status of hype-ractives as adults: A controlled prospective 15-year follow-up of 63 hype-ractive children. J Am Academy Child Psychiatry 1985;24:211-20.

Wessely S, Rose S, Bisson J. Brief psychological interventions ("debrie-fing") for trauma-related symptoms and the prevention of post traumaticstress disorder (Cochrane Review). In. Issue 2 ed: The Cochrane Library,Oxford: Update Software; 2000.

Whitlock FA. Suicide and physical illness. In: A R, editor. Suicide. Bal-timore: Williams & Wilkins; 1986. p. 151�170.

Wiesel FA, Agenäs I, Allgulander C, Axelsson R, Beerman B, BerglundM, Cullberg J m.fl. Behandling med neuroleptika. SBU-rapport, Vol 1133/1, Vol 2 133/2, Maj 1997. ISBN: Vol 1 91-87890-37-2, Vol 2 91-87890-38-0.

Wiklander M. Skam efter självmordsförsök. En kvalitativ studie av skam-reaktioner hos personer som vårdats på psykiatrisk avdelning efter själv-mordsförsök. [Psykologexamensuppsats]. Stockholm: Stockholms univer-sitet; 1998.

Williams J, Pollock L. The psychology of suicidal behaviour. In: HawtonK, van Heeringen K, editors. The international handbook of suicide and at-tempted suicide. London: John Wiley and Sons Ltd; 2000.

Willman A, Glans C, Hellzén O, Johanson A, Pejlert A. Evidensbaseradomvårdnad vid behandling med personer med schizofreni. SBU-rapport nr4, Oktober 1999.

81

Wistrand M. Omhändertagande vid somatiska akutmottagningar av patientersom gjort självmordsförsök. Socialmedicinsk tidskrift 1983;60:183-86.

Wolk-Wasserman D. Some problems connected with the treatment of sui-cide attempt patients: Transference and countertransference aspects. Crisis1987;8(1):69�82.

Wolk-Wasserman D. The intensive care unit and the suicide attempt pati-ent. Acta Psychiatr Scand 1985;71:581�595.

Wolfersdorf M, Straub R, Barg T, Keller F, Kaschka WP. Depressed in-patients, electrodermal reactivity, and suicide--a study about psychophysio-logy of suicidal behavior. Arch Suicide Res 1999;5(1):1-10.

Wolfersdorf M, Straub R. Electrodermal reactivity in male and female de-pressive patients who later died by suicide. Acta Psychiatr Scand1994;89(4):279-84.

Wolfersdorf M, Straub R, Barg T. Electrodermal activity (EDA) and sui-cidal behavior. Crisis 1996;17(2):69�77.

Yonge O, Stewin L. What psychiatric nureses say about constant care.Clin Nurs Res 1992;1:80�90.

Åkerberg H, Samuelsson M, Åsberg M. Suicide In Psychiatric Care AsSeen By the Survivors. Nordic J Psychiatry 1994;48(5):359-67.

Åsberg M, Forslund K. Neurobiological aspects of suicidal behaviour. IntRev Psychiatry 2000;12(1):62�74.

Åsberg M, Beskow J, Hedin U, Runeson B, Svärd K-O, Träskman-BendzL, et al. Självmordsnära patienter - kliniska riktlinjer för utredning och be-handling: Spris förlag; 1997.

Åsberg M. Neurotransmitters and suicidal behaviour. The evidence fromcerebrospinal fluid studies. In: Stoff DM, Mann JJ, editors. The neurobiolo-gy of suicide from the bench to the clinic. New York, New York; 1997. p.158�181.

Åsberg M. Monoamine neurotransmitters in human aggressiveness andviolence: A selective review. Crim Behav Mental Health 1994; 4:323�27.

Åsberg M, Träskman L, Thorén P. 5-HIAA in the cerebrospinal fluid. Abiochemical suicide predictor? Arch Gen Psychiatry 1976;33(10): 1193-7.

Åsgård U. A psychiatric study of suicide among urban Swedish women.Acta Psychiatr Scand 1990;82:115-24.

Åsgård U. Suicide among Swedish women [M D]: Karolinska institute;1990.

Åsgård U, Nordström P, Råbäck G. Birth cohort analysis of changing sui-cide risk by sex and age in Sweden 1952 to 1981. Acta Psychiatr Scand1987;76:456-63.

Öjehagen A, Magne-Ingvar U, Johson E, Träskman-Bendz L. Outpatienttreatment contracts in suicide attempters. In: Bjerke T ST, editor. Suicideattempts in the nordic countries. Epidemiology and treatment. Trondheim:Tapir publishers; 1991. p.199�209.