Vårdprogram vid ADHD–rebro läns... · 2017-03-16 · 2. Definition och etiologi av ADHD, klinisk bild hos barn och ungdomar ADHD är ett kliniskt tillstånd som kännetecknas

Version nr Diarie nr År/löp nr

Sidan 1 av 41 5

Rubrik specificerande dokument Omfattar område/verksamhet/enhet Reviderat datum

Vårdprogram vid ADHD Psykiatri för barn och unga vuxna 2017-02-20

Upprättad av (befattning, namn) Godkänd av (befattning, namn) Sign Gäller från datum

Emese Molnar, chefsöverläkare, Karin

Sjöstrand, vårdutvecklare och

barnsjuksköterska

Ylva Rosén,

verksamhetschef 2008-01

Vårdprogram vid ADHD

Psykiatri Barn och unga vuxna Region Örebro län

Rubrik specificerande dokument Version nr Reviderat datum Gäller från datum

Sidan 2 av 41 Vårdprogram vid ADHD 5 2017-02-20 2008-01

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

1. Inledning ................................................................................................................ 4

1.1 Genomförandeplan .................................................................................................... 4

2. Definition och etiologi av ADHD, klinisk bild hos barn och .............................. 4

ungdomar .................................................................................................................. 4

2.1 Kliniskt förlopp ...................................................................................................... 5 2.1.1 Förändringarna i DSM 5 gällande ADHD-diagnos ............................................ 6

3. Utredning av barn och ungdom .......................................................................... 7

3.1 Diagnostik .................................................................................................................. 7 3.1.1 Drogscreening .................................................................................................... 8

3.2 Bedömning av begåvningsnivå med psykologisk testning .................................... 9

3.3 Bedömning av barnets funktion och situation i lärande miljö ................................ 9 3.3.1 Funktionsbedömning ........................................................................................10

3.4 Bedömning av barnets psykosociala situation ......................................................11

3.5 Samlad bedömning/sammanfattning ......................................................................11 3.5.1 Återföring av utredningsresultatet ...................................................................11

4. Behandling barn och ungdom ........................................................................... 11

4.1 Psykoedukation ........................................................................................................12

4.2 Psykopedagogisk behandling/anpassning .............................................................13

4.3 Föräldrastöd..............................................................................................................13

4.4 Medicinsk behandling ..............................................................................................14

4.5 Flödesschema – fr o m färdig utredning t o m årlig behandlingskontroll ............14

5. Stöd för prioriteringar och planering av behandlingsinsatser ....................... 15

5.1 Behandling steg I ......................................................................................................15

5.2 Behandling steg II ....................................................................................................15

5.3 Behandling steg III ....................................................................................................15

6. Läkemedelsbehandling vid ADHD .................................................................... 16

6.1 Generella principer vid läkemedelsbehandling ......................................................16 6.1.1 Checklista vid behandlingsstart och vid uppföljning: .....................................17

6.2 Läkemedel vid ADHD ................................................................................................18

6.3 Behandling av sömnstörning ..................................................................................20

6.4 Processtöd vid läkemedelsbehandling ...................................................................20

7. Uppföljning av behandling till barn och ungdomar ......................................... 21

8. Samverkan – SIP ................................................................................................. 22



9. Dokumentation ................................................................................................... 23

10. Kvalitetsregister BUSA .................................................................................... 23

11. Klinisk bild av ADHD hos unga vuxna ............................................................ 24

12. Utredning unga vuxna ...................................................................................... 24

12.1 Utredningsgång: .....................................................................................................25

12.2 Bedömning av begåvningsnivå med psykologisk testning .................................26

12.3 Medicinsk undersökning ........................................................................................26

12.4 Drogscreening ........................................................................................................26

12.5 Samlad bedömning och återföring ........................................................................27

13. Behandling unga vuxna ................................................................................... 27

13.1 Psykopedagogisk intervention ..............................................................................28 13.1.1 Kognitivt stöd och hjälpmedel ........................................................................28

13.1.2 Stöd ..................................................................................................................28

13.1.3 Informationsmaterial .......................................................................................28

13.2 Psykologisk behandling .........................................................................................28

13.3 Medicinsk behandling ............................................................................................29

13.4 Samverkan ..............................................................................................................29

14. Läkemedelsbehandling vid ADHD för unga vuxna ....................................... 29

14.1 Generella principer vid läkemedelsbehandling ....................................................29 14.1.1 Checklista vid behandlingsstart och vid uppföljning: ...................................30

14.2 Godkända läkemedel för ADHD behandling hos vuxna .......................................31

15. Dokumentation ................................................................................................. 33

16. Vårdplan ............................................................................................................ 33

17. Kvalitetsregister BUSA .................................................................................... 34



1. Inledning

ADHD-vårdprogrammet har utarbetats på uppdrag av verksamhetschef på Psykiatrin för barn

och unga vuxna (BUV) för att ge relevanta principer, praktisk vägledning i det kliniska

arbetet med barn, ungdomar och unga vuxna med ADHD.

Vårdprogram avser barn från 3 - 17 år och unga vuxna 18 - 24 år.

Vårdprogrammet syftar till att:

Alla patienter inom BUV screenas vid ny anmälningsprocess eller vid behov, även

senare för kärnsymtomen på ADHD.

Efter screening ska en bred psykiatrisk diagnostik göras som innefattar differential-

diagnostik, samsjuklighet, livssituation och funktion.

Alla patienter med diagnostiserad ADHD erbjuds likvärdig och säker vård och

behandling grundad på vetenskap och beprövad erfarenhet som finns tillgänglig.

1.1 Genomförandeplan Vårdprogrammet granskas av klinikens ledningsgrupp och psykiatrins kunskapsråd.

NSPH får till uppgift att granska vårdprogrammet utifrån ett brukarperspektiv.

Implementeringen av ADHD-vårdprogrammet påbörjades vid klinikens upptaktsdag 15-08-28

då det presenterades för samtliga medarbetare på kliniken.

Verksamhetschef och enhetschefer ansvarar för att behov av utbildningssatsningar

identifieras, planeras och genomförs. Implementering av vårdprogrammet sker under våren

2016.

Uppföljning och revidering av vårdprogrammet planeras genomföras senast 2017-08-01.

ADHD-vårdprogrammet kommer att finnas tillgängligt på BUV:s intranät och webbsida.

2. Definition och etiologi av ADHD, klinisk bild hos barn och ungdomar

ADHD är ett kliniskt tillstånd som kännetecknas av ouppmärksamhet, koncentrationssvårig-

heter, motorisk hyperaktivitet och impulsivitet som uppstår under barndomen och är klart

avvikande i förhållande till barnets ålder och utvecklingsnivå. Relevant funktionsnedsättning

ska finnas i olika miljöer som hemma, i skolan, socialt, i studier eller i arbete.

ADHD är en valid mental störning som förekommer hos 7 % av populationen under barn-

domen och hos 2-5 % i vuxen ålder. Ungefär 2/3 av ADHD i barndomen är bestående under

tonåren och i vuxen ålder. Med andra ord kan ADHD innebära en livslång funktionsnedsätt-

ning.

ADHD bör under hela livslängden vara igenkänd, diagnostiserad och lämpligt behandlad.

Ett komplext samspel av genetiska faktorer och miljöfaktorer förklarar uppkomsten av

ADHD. Det finns en väldokumenterad hög ärftlighet, ändå har man inte lyckats att hitta en

specifik genuppsättning för ADHD. De stora psykiatriska störningarna genetiskt överlappar

varandra. Små gener med stora effekter spelar betydande roll i genetiken av ADHD.



Faktorer som kan påverka utvecklingen av ADHD är exponering för alkohol, nikotin, högt

blodtryck , syrebrist, infektion, mediciner, stress före födseln och kontakt med miljögifter

(bly, PCB). Komplikationer under graviditeten, tidig födsel och låg födelsevikt kan spela roll.

En hel del forskningar finns kring födoämnen, tillsatser och dieter utan något konklusivt.

Komplex samspel mellan miljö och genetiska faktorer kan förklara att ADHD är så heterogen.

2.1 Kliniskt förlopp Barn som senare utvecklar ADHD kan uppvisa avvikande utveckling i spädbarnsåldern: en

del har sömnstörningar, extremt tidig eller sen gångdebut, avvikande motorik, koordinations

svårigheter. Språk- och talsvårigheter, extrem trotsighet med snabba humörsvängningar och

ofta förekommande explosiva utbrott.

Språksvårigheter tillsammans med motoriska problem indikerar kraftigt ökad risk för skol-

problem. Extrem trotsighet med negativism och instabilt humör indikerar ökad risk för upp-

förandestörning och senare antisocial personlighetsutveckling.

I småbarnsåldern och förskoleåldern ses uttalad hyperaktivitet, impulsivitet med omedelbara

behov av tillfredsställelse. Ouppmärksamhet kan ses tidigt, eller bli mer tydlig med ökat krav.

Påtagliga problem utifrån bristande förmåga till social intoning och avläsning kan uppstå

tidigt. Till följd av detta en låg social status med utanförskap. Vissa barn med ADHD har

dock ett tillfredsställande socialt liv.

Autistiska drag eller symtom på begränsad förmåga till ömsesidig social kontakt eller fullt

utvecklad autismspektrumstörning (ASD) kan i vissa fall ses. Vid samsjuklig ASD gäller

svårare social funktionsnedsättning, avvikande behandlingssvar och sämre prognos.

Kognitiva profilen är ofta ojämn, spänner sig mellan utvecklingsstörning till överbegåvning.

En hel del barn med ADHD har kognitiv funktionsnedsättning.

Majoriteten av barn med ADHD (cirka 65 %) har funktionsnedsättande symtom även i

adolescensen. Bördan av långvariga symtom är olika: förhöjd risk för lägre skolbetyg och

utebliven gymnasiebehörighet, sämre akademisk prestation, missbruk (alkohol, narkotika),

tonårsgraviditet, STD, problem med bilkörning, kriminellt beteende. Mycket viktigt att fort-

sätta behandla ADHD i tonåren (eller påbörja en behandling).

Symtombilden vid ADHD är uttalat heterogen, varierar individuellt och från situation till

situation. Över tid ses skiftningar bland olika typer av ADHD, som är definierade i DSM-IV

(ADHD kombinerad typ, ADHD huvudsakligen ouppmärksam typ, ADHD huvudsakligen

hyperaktiv-impulsiv typ), medan själva ADHD-diagnosen är stabil.

Samsjuklighet är betydande (60-100 %) hos patienter med ADHD. Mest prevalent är trots

syndrom och uppförandestörning som indikerar ökad risk till antisocial personlighetsutveck-

ling, alkohol- och drogmissbruk och kriminalitet. ADHD i sig är associerat med en ökad risk

för utveckling av missbruk.

Olika sorters ångeststörningar och depression är mycket vanligt förekommande men de kan

bli lätt förbisedda bakom fasaden av ADHD. Särskilt hos flickor kan ADHD bli svårt att

upptäcka, men kan bli uppmärksammad och diagnostiserad när hjälp sökes p g a

depression/ångestbesvär.



ADHD - diagnoskriterier enligt ICD 10, DSM 4 och DSM 5

ICD 10 DSM 4 DSM 5

Krav på antal symtom Tillräckligt många symtom finns i alla 3 delar: oupp-märksamhet, hyperaktivitet och impulsivitet.

6 av 9 symtom på oupp-märksamhet, eller 6 av 9 symtom på hyper-aktivitet, impulsivitet i sig räcker för en diagnos. Eller att alla delar är upp-fyllda.

För barn och ungdomar är samma krav som i DSM 4. Från 18 år och äldre krävs färre (5/9) symtom för en diagnos.

Debutålder Debuterar under de första 5 åren.

Vissa funktions-ned-sättande symtom föreligger före 7 års ålder.

Vissa symtom som inte nödvändigtvis är funktionsnedsättande, finns före 12 års ålder.

Utesluter ADHD Förstämningssyndrom. Autismspektrum. Schizofreni.

Autismspektrum. Autismspektrum exkluderar INTE ADHD.

Miljöer/område där symtom ses

Minst 2. Minst 2. Minst 2

2.1.1 Förändringarna i DSM 5 gällande ADHD-diagnos

ADHD är klassificerad som utvecklingsneurologiska tillstånd (inte klassificerad under

utåtagerande störningar).

Traditionella typer av ADHD (d v s huvudsakligen ouppmärksam, huvudsakligen

impulsiv - hyperaktiv, kombinerad typ) är nu beskrivet som presentationsformer, med

bakgrunden av att de inte är stabila över tid.

Autism utesluter inte längre ADHD, och båda kan diagnostiseras samtidigt.

Snabba humörsvängningar mellan att vara arg, ilsken och förtvivlad med frekventa

och svåra temperamentsutbrott, vilket ofta följer ADHD, har fått en egen diagnos

(DMDD).

Debutålder tidigare var före 7 år med krav på en viss funktionsnedsättning. Nu är det

tillräckligt att ha symtom (dock inte nödvändigtvis funktionsnedsättning) före 12 år.

Vuxna (d v s över 18 år) har nedsatt krav på symtom, det räcker att uppfylla 5 av 9

från en lista på ouppmärksamhet respektive hyperaktivitet och impulsivitet.

I DSM 5 är diagnoströskeln av ADHD i vuxen ålder sänkt, jämfört med tidigare krav i DSM

4, vilket motsvarar åldersrelaterade förändringar i kliniska bilden.

Det betyder att många som inte har uppfyllt kriterierna för ADHD enligt DSM 4, och då

beskrevs med en diagnos ”ADHD-symtom i partiell remiss”, enligt DSM 5 till fullo kan upp-

fylla diagnoskriterierna för ADHD.

Aktuella svårighetsgraderna av ADHD ska specificeras som lindrig, medelsvår, svår (se

definition i DSM).

ADHD i partiell remission betyder att diagnoskriterierna har tidigare varit uppfyllda, dock

inte under de senaste 6 månaderna, men funktionsnedsättning kvarstår. . Social dysfunktion

uppstår i tidig fas i kontakten konflikter de inom kort tid blir icke populära, får mindre

kontakt med jämnåriga, färre lekkamrater, låg medan d



3. Utredning av barn och ungdom

Syftet med en utredning, förutom att fastställa diagnos, är även att tydliggöra graden av

funktionsnedsättning utifrån symtombelastningen och att kartlägga de kognitiva förmågorna

och resurserna hos barnet/ungdomen (sfbup 2015).

Innan utredning påbörjas screenas alla patienter vad gäller kärnsymtom för ADHD.

Screeningmaterialet MINI-Kid används och barnet med förälder träffar psykolog eller annan

behandlare med kompetens för uppgiften. Om det framkommer att det förekommer svårig-

heter som påverkar funktionen på ett negativt sätt i skolan, i familjen eller med kamrater så

finns anledning att utredning genomförs.

Diagnosen ADHD är baserad på en klinisk bedömning som grundas på information som

inhämtas från olika källor i barnets omgivning samt barnets/ungdomens egen upplevelse och

beskrivning av sin situation. Barnet ska alltid intervjuas.

De vanligaste källorna är att föräldrar och pedagoger inom förskola, skola beskriver barnet.

Redan under bedömningsstart inhämtas dessa uppgifter och de ligger delvis till grund för om

en utredning ska genomföras eller inte. Föräldrarnas och barnets motivation till utredning

undersöks. De ska få information om vad en eventuell neuropsykiatrisk diagnos medför både

gällande rättigheter (ex vårdbidrag) och konsekvenser (ex körkortstillstånd).

Samtycke ska inhämtas från vårdnadshavare att utredning ska genomföras. Vårdnadshavare

med gemensam vårdnad har en skyldighet att kommunicera med varandra och tillsammans ta

ansvar för barnet. Om det finns meningsskiljaktigheter mellan vårdnadshavarna bör ett skrift-

ligt samtycke till utredning inhämtas från båda vårdnadshavarna.

Klinikens målsättning är att erbjuda ADHD-utredning i relativt snar anslutning till påbörjad

bedömning. Lång väntetid på utredningska försöka att undvikas.

3.1 Diagnostik Den fördjupade diagnostiska kartläggningen vid misstänkt ADHD består av en barnpsykia-

trisk medicinsk, psykologisk och pedagogisk del. Behov kan även finnas av att en social

kartläggning ingår. Avgörande för insatsernas omfattning är ärendets komplexitet samt vilken

information som finns att tillgå, t ex om utredning/del av utredning gjorts tidigare i skolan

eller inom BUV.

En bred barnpsykiatrisk anamnes utgör grunden för bedömningen. Ett strukturerat informa-

tionsinhämtande görs från förälder, barn och andra viktiga personer. Det är viktigt att

samtala med barnet/ungdomen individuellt när barnets utvecklingsnivå möjliggör detta.

Barnet observeras i kliniska sammanhang, vid behov även i skolan.

I anamnesen ingår att inhämta information från förlossningsjournal, Barnhälsovårds- och

Skolhälsovårdsjournal, samt andra patientjournaler inom hälsosjukvård.

Noggrann utvecklingsanamnes tas. Kartläggning av tidig utveckling inklusive temperament,

kontakt-, lek- och språkutveckling, motorisk och social utveckling. Uppgifter tas om funktion,

beteende, svårigheter, ADHD och andra symtom, stödåtgärder under förskola, förskoleklass,



skola. Aktuella och tidigare psykiatriska symtom, ev trauma. Fritidsaktiviteter, social funktion

inom familjen och på fritiden, kamratrelationer. Användande av droger.

Skattningsbedömningar och funktionsbedömningar ska genomföras i för barnet två olika

miljöer. SNAP-IV, ADHD RS (symtomskala), FOMA (funktionsskalor) och andra kliniskt

relevanta skattningsformulär exempelvis ABAS, BRIEF m fl kan användas.

C-GAS är en etablerad skattningsskala för att bedöma barns och ungas funktion.

Läkarbedömning av barnets psykiska och somatiska status

I den medicinska anamnesen inhämtas uppgifter om ärftlighet, somatiska sjukdomar, tillväxt,

medicinska utredningar och behandlingar, läkemedelsbehandling, allergi/intolerans.

Kardiologisk anamnes tas.

Hälsouppgifter tas: Kost Rökning Alkohol/narkotika Motion Skärmtid Sömn

”KRAMSS”.

Grundläggande sömndiagnostik genomförs, se modell för det i bilaga 1.

Utvecklingsanamnes tas: Graviditet (riskfaktorer, komplikationer), förlossning, perinatal

period. Tidig utveckling inklusive temperament, motorisk utveckling, språkutveckling, sömn,

aptit/ätbeteende.

Genomgång av journaler från barnhälsovård, skolhälsovård och barnmedicin, särskilt med

tanke på syn- hörsel och tillväxt (tillväxtkurvor) samt moderns förlossningsjournal.

Barnpsykiater ska alltid göra en barnpsykiatrisk bedömning och kroppsundersökning

inklusive somatisk status, stigmata (MPA), huvudomfång, vikt och längd (inprickade i

tillväxtkurvan), blodtryck, puls och neurologstatus.

Remiss till audiologi, synundersökning vid indikation. Vid riktad klinisk misstanke konsult-

bedömning hos barnläkare (barnneurolog, barnkardiolog), sjukgymnast, arbetsterapeut. Vid

kliniskt behov laboratorieanalyser, EKG, EEG.

3.1.1 Drogscreening

Att utreda eller behandla en patient med pågående missbruk ger missvisande utrednings-

resultat och effekten uteblir. Därför ska all utredning och behandling på BUV föregås av att

både patient och de vuxna tillfrågas om bruk, missbruk av alkohol och narkotika. I normal-

fallet görs ett urinprov för narkotikascreening på ungdomar över 13 år.

Ev undantag motiveras i journalen. Vägran att lämna urinprov ska betraktas som ett positivt

prov och läkare/sjuksköterska tar upp detta med patienten.

Testet är ett övervakat urinprov som tas med stickor i en provtagningstoalett och provet

skickas för ytterligare analys, s k verifiering. Sjuksköterska på respektive mottagning genom-

för testundersökning med drogstickor. Provet journalförs. Screening kan efter klinisk indika-

tion upprepas oanmält eller regelbundet efter individuell planering.

Vid positivt prov följs resultatet upp och patienten får vid nydebuterad eller lättare missbruk

information om skadeverkningar och stöd för drogfrihet. Allt missbruk hos ungdomar under

18 år ska föranleda orosanmälan till socialtjänsten.



Ansvarsfördelning: Vid primär psykiatrisk problematik som inte bedöms bero på missbruk i

kombination med allvarligt eller långvarigt missbruk eller vid misstanke om manipulation av

urinproverna, remitteras patienter äldre än 16 år till Beroendecentrums ungdomsmottagning

UBB-Ungdom.

Vid primär missbruksproblematik utan annan psykiatrisk sjuklighet hänvisas/remitteras

patienten till socialtjänsten för behandling av missbruket. BUV ansvarar för unga med

kombinationen primärpsykiatrisk problematik och nydebuterad/lättare missbruksproblematik.

3.2 Bedömning av begåvningsnivå med psykologisk testning Barnets beteende måste bedömas i kontext till dess begåvningsnivå (sfbup, 2015).

Den psykologiska delen syftar till att kartlägga nedanstående funktioner och identifiera

barnets resurser såväl som svårigheter. Har tidigare bedömning av begåvning gjorts inhämtas

detta material.

I bedömningen ingår:

Allmän begåvning inkluderande verbal och visuospatiala funktioner.

Exekutiva funktioner såsom uppmärksamhet, koncentration, impulskontroll, snabbhet,

minne, planeringsförmåga, flexibilitet m m.

Emotionella aspekter, affekter, och affektreglering samt relationella aspekter och

anknytningsmönster.

Uttalat välbegåvade barn och ungdomar kan mycket väl klara godkända betyg i skolan men

kommer att förnekas en utvecklingsbana i linje med sin begåvning p g a den funktions-

nedsättningen som ADHD medför. Barn med låg begåvning, IQ mellan 70-85, kan med en

genomgripande skolanpassning få minskade symtom på en ADHD-diagnoshypotes och

istället uppnå högre funktion (sfbup 2015).

Begåvningstest med Wechslerskala eller motsvarande ska genomföras. WISC-IV, WPPSI-III,

WAIS används.

Vid bedömning av barnets exekutiva funktioner kan Nepsy, TOVA, D-KEFS, RCFT

användas.

Beteendeobservation av barnet i testsituationen samt andra möten under pågående utredning

ger klinisk information.

För att skatta barnets funktion kan skattningsformulär som exempelvis ABAS, WFIRS och

BREIF användas.

Skattning av symtom kan göras med formulären SNAP-IV och 5-15.

3.3 Bedömning av barnets funktion och situation i lärande miljö Information som måste inhämtas från förskolan/skolan är tidigare och aktuella uppgifter om:

ADHD-symtom i skolmiljön – genom både anamnes och SNAP-IV.

Barnets sociala fungerande i skolan.

Barnets förmåga till inlärning.

Barnets utveckling och mognad.

Behov av extra stöd samt anpassningar.

Förmåga att integrera med lärare, lyssna och ev trotsbeteenden.

Kartläggning av anpassningar.


Sidan 10 av

41 Vårdprogram vid ADHD 5 2017-02-20 2008-01

Informationen kan inhämtas via dialog med lärare, specialpedagog på skolan och/eller genom

skolobservation.

Till hjälp kan användas skattningsformulär som SNAP-IV och 5-15.

3.3.1 Funktionsbedömning

Samlad funktionsbedömning (gällande relevanta symtom, inlärning, social funktion,

funktionsförmåga i skola, på fritiden, hemma) är nödvändig del av utredningen och grund till

behandlingen. Olika verktyg finns tillgängliga för denna bedömning. Någon skala fångar både

symtom och funktion (WFRIS), några skalor fångar svåra tider och livskvalité (D-DTDOS,

GIPD, DPREMB-R) och det finns en som fångar barnets känslouttryck (EESC).

Samtliga skalor stödjer kommunikationen omkring barnets svårigheter.

D-TDOS lämpar sig för barn i skolåldern att själv ge sin bild om svåra tider, medan andra

skalor är föräldraskalor.

På vår klinik prioriteras WFIRS och/eller D-TDOS både i utredning och också i behandling.

Andra skalor är valbara för att komplettera funktionsbedömningen.

Funktionsskalor:

1. Skala för både symtom- och funktionsmätning:

WFIRS - Weiss gradering av funktionshinder, föräldrarapport

Mäter både ADHD-symtom och funktion. Täcker specifika funktionsdomäner (familj,

skola, inlärning, livskunskap, barnets självuppfattning, sociala aktiviteter, riskfyllda

aktiviteter). Kan användas både före och efter behandlingen. Återspeglar mål i behand-

lingen. Fastställer både symtom och funktionsförändringar i behandlingen. Validerats i

ADHD-populationer.

2. För att kommunicera om svåra tider och livskvalité i vardagen:

D-DTODS Dundee-skalan

Verktyg som är avsett för att kommunicera, diskutera med barn och familj om deras

svåraste tider på dagen. Utifrån kartläggningen kan man diskutera barnets självkänsla,

fungerande, livskvalité samt familjens fungerande och livskvalité, vilket möjliggör

planering av åtgärder.

3. För föräldrar att skatta känslouttryck hos barn som får medicinering:

EESC Känslouttryckskalan för barn

Skalan bedöms av föräldrarna till barn under pågående behandling i åldersgrupp 6-12

år. Bedömer både positiva och negativa aspekter av emotionella uttryck (positiva

känslor, emotionell instabilitet och emotionell avflackning) och effekten av farmako-

logisk behandling på det.

4. Andra (valbara) skalor:

GIPD Sammanfattande intryck av upplevda svårigheter.

DPREMB-R Föräldradagbok om barnets kvälls- och morgonbeteende.


Sidan 11 av


3.4 Bedömning av barnets psykosociala situation Utredningen ska innehålla en kartläggning av vilket socialt sammanhang barnet befinner sig i.

I de utredningar där det finns behov bör en kurator göra denna kartläggning och bedömning. I

de ärenden där den sociala situationen bedöms vara inom det normala är det psykolog som

inhämtar denna anamnes. Uppgifter som bör inhämtas är; föräldrars försörjning och familjens

ekonomi, boende, vårdnad, umgänge, familjefunktion, förälders omsorgsförmåga, ev vanvård,

omsorgssvikt, försummelse. Om det förekommer eller har förekommit våld i nära relationer,

upplevda trauman som även kan vara relationella. Om det föreligger psykiatriska problem

eller missbruk hos förälder.

Kontakt med socialtjänst tas vid behov. Här kan även framkomma information som leder till

att ansökan gällande stöd från socialtjänsten ska göras, orosanmälan eller påbörja samverkan

med socialtjänsten.

Funktionsbedömning med hjälp av funktionsskalor.

3.5 Samlad bedömning/sammanfattning En sammanfattning av uppfattad problematik. Värdering av kognitiva funktioner och bedöm-

ning av om funktionsnedsättning kan bättre förklaras av andra faktorer än ADHD. Utrednings

teamet tar ställning till om kriterierna för ADHD och eventuella samsjukliga barnpsykiatriska

störningar uppfylls.

DSM 5 används som stöd till ICD-10. ADHD-diagnos ger förklaring till barnets svårigheter

och möjliggör en förståelse av hur detta kommer till uttryck i olika miljöer, men också barnets

funktion i olika miljöer.

Efter genomförd utredning skattas patientens funktionsnivå enligt C-GAS, s e www.cgas.se.

Barnets begåvningsnivå har stor betydelse för hur behandlingen ska planeras och genomföras.

3.5.1 Återföring av utredningsresultatet

Psykolog och specialpedagog/kurator medverkar vid återföring, ger information riktad till

patienten själv, föräldrar och vid skolpersonal. Informationen ska vara anpassad till barnets

utvecklingsnivå. Informationen till föräldrar och skolpersonal är baserade på utredningen och

anpassad till deras bild och kunskaper om barnet. Psykologens utredningsresultat överlämnas.

Utredningsteamets specialpedagog sammankopplar BUP och skola och i denna kontakt

integrerar tvåsidiga kunskapsutbytet om barnet. Återföringsarbete är en central del av

psykopedagogiken.

4. Behandling barn och ungdom

Efter fastställd diagnos och återföring ska patient och närstående erbjudas information om

ADHD och ADHD-behandling via en utbildning i gruppform. Information ska ges om

evidensbaserade behandlingar inom ADHD-området, samt tillgänglig vård och behandling på

kliniken. Denna information bör bli följd av ett kliniskt resonemang för att kunna planera en

individuellt utformad behandling utifrån patientens tillstånd, behov, situation och förutsätt-

ningar. Man ska se till att förstärka patientens delaktighet i sin vård genom att upprätta vård-

plan som blir grunden till en skräddarsydd, individuell, multimodal behandling.

http://www.cgas.se/


Sidan 12 av


Behandlingsinsatser och åtgärder vid diagnostiserad ADHD vidtas i relevanta miljöer.

Behandlingen är oftast en komplex process som ska vara meningsfull, begriplig och samman-

hängande för barn och familj och ändamålsenlig för att minska ADHD-symtom, men framför

allt för att öka barnets funktion, livskvalité och självkänsla.

ADHD-symtom och funktion står inte alltid i proportion med varandra: vissa barn kan ha

relativt få symtom med stor funktionsnedsättning, eller omvänt många symtom med liten

funktionedsättning.

De övergripande målen för behandlingsinsatserna är att begränsa och förebygga negativa

konsekvenser av funktionsnedsättningen, i första hand misslyckande i skolan och utveckling

av tilläggsproblematik. Behandlingen inriktar sig på att reducera symtom, höja funktions-

nivån, öka livskvalitén samt förändra miljön kring barnet så att adekvat stöd erbjuds både i

skolan och hemma.

Behandlingens grund är en individuell vårdplan som utarbetas i överenskommelse med barn

och förälder.

En god allians och delaktighet med barn och föräldrar i behandlingen ger bra förutsättningar.

Behandlingen som erbjuds innefattar flera kompletterande insatser som ska planeras och

genomföras av berörda aktörer inom kommun, skola och sjukvård i samverkan.

Då utredningen avslutats och barnet med föräldrar har fått information om diagnosen ADHD

erbjuds föräldrarna Behandlingsinformation ADHD i grupp. Vid detta informationstillfälle

ges psykoedukation samt information om evidensbaserade behandlingsalternativ.

4.1 Psykoedukation Ökad kunskap om ADHD leder till ökad känsla av hanterbarhet och möjlighet att förebygga

problemsituationer samt ger ökad tolerans. Psykoedukation utgör basen i behandlingen och

ges både barnet, förälder och vid behov förskola/skola.

Psykoedukation bör innehålla:

Information om ADHD, förekomst, orsaker och prognos – variationer över livet.

Symtomens uttryck i vardagen.

Något om exekutiva funktioner – planera. Organisera, känsla för tid, självreglering.

Skydds- och riskfaktorer som påverkar funktionsnivån.

ADHD i familjen, föräldraskap , syskons roll.

Information om behandlingsalternativ.

Tilläggssvårigheter ex sömnstörningar, inlärningssvårigheter, besvärligt temperament.

Samsjuklighet.

Råd om kost, motion och sömn.

Råd gällande behov av struktur, förutsägbarhet, visuellt stöd, rutiner.

Kompensatoriska strategier, kognitiva hjälpmedel, påminnelsesystem.

Anpassning av kravnivå, minska stressorer (sfbu 2015).


Sidan 13 av


4.2 Psykopedagogisk behandling/anpassning Efter avslutad utredning erbjuds en återgivning till barnets skola/förskola där information om

barnets styrkor och svårigheter beskrivs samt information om diagnosen. Vid återgivningen

ska skolans elevhälsa tillsammans med barnets pedagog/pedagoger delta. Föräldrar och barn,

beroende på ålder, ska bjudas in och delta vid denna träff.

BUP har till uppgift att beskriva och konkretiserar barnets problematik och behov av stöd-

insatser, anpassning. Elevhälsa och pedagoger under ledning av rektor har ansvaret att möta

barnet med riktade insatser utifrån behov.

Samarbetet mellan skola och hemmet är centralt men det kan även finnas anledning av fortsatt

samverkan mellan BUP och skola.

Pedagogiska insatser som har god effekt

Visuellt stöd för överblick av dagens och lektionens struktur.

Anpassning av uppgifter till barnets förmåga.

Ställningstagande till bästa placering i klassrummet.

Möjlighet att sitta ensam, erbjuda hörselkåpor och/eller skärm om det är hjälpsamt.

Anpassning av instruktioner, korta ner, dela upp, understöd visuellt.

Kortare arbetsuppgifter med variation, gärna tillägg av praktiskt material.

Tät och tydlig feed-back.

Lågaffektivt bemötande.

Att barnet involveras i att hitta/skapa motivationshöjare i undervisningen.

Fokus på det som fungerar.

Förberedelser inför övergångar och ostrukturerade situationer, exempelvis raster i

skolan.

Kognitivt stöd i undervisningen ex tidshjälpmedel, planeringshjälpmedel, kamera.

Regelbundna planerade pauser.

Tydlig överenskommelse om formen för kontakten mellan skola och hem (sfbup

2015).

Kognitiva hjälpmedel och stöd

För att underlätta vardagen och bidra till ökad självständighet finns olika hjälpmedel som är

värt att pröva. Tids- och planeringshjälpmedel finns som appar och kan enkelt införskaffas,

andra hjälpmedel kan endast förskrivas av arbetsterapeut.

4.3 Föräldrastöd Att vara förälder till ett barn med ADHD ställer särskilda krav. Föräldrautbildning i grupp

erbjuds och dess syfte är att öka föräldrarnas förståelse för funktionsnedsättningen och bidra

med redskap och strategier som stödjer barnets utveckling och främjar ett gott samspel.

På kliniken erbjuds Strategi som är en föräldrautbildning riktat till föräldrar som har barn med

diagnostiserad ADHD. Programmet är utarbetet av Agneta Hellström, tidigare verksam på

ADHD-center Stockholm. Hon har tagit fram ett manualbaserat program som ges till föräldrar

i grupp. Programmet är avsett att ges till föräldrar i anslutning till att barnet fått sin ADHD-

diagnos. Strategi riktas till föräldrar som har barn med ADHD mellan 4-12 år och Strategi för

föräldrar till tonåringar med ADHD för barn mellan 13-17 år (Hellström 2013).


Sidan 14 av


Kliniken kan även erbjuda föräldrastödsprogrammen COPE och Förstärkt KOMET och

Tonårs KOMET.

COPE – ett föräldrastödsprogram för föräldrar som har barn i ålder 3-12 år och där möjlighet ges till

att utveckla strategier att hantera/hjälpa barnets beteendeproblem.

FÖRSTÄRKT KOMET – ett föräldrautbildningsprogram för föräldrar till barn mellan 3 och 11 år.

Föräldrautbildningen inriktar sig på att hantera konflikter på ett bättre sätt. Föräldrarna deltar i

grupputbildning samt har även en enskild kontakt med behandlaren parallellt.

TONÅRS KOMET – ett föräldrautbildningsprogram för föräldrar till barn mellan 12 och 18 år.

Föräldrautbildningen inriktar sig på att hantera konflikter på ett mer konstruktivt sätt.

4.4 Medicinsk behandling Den medicinska behandlingen av medelsvår eller svår ADHD betyder läkemedelsbehandling.

Medicinbehandling skräddarsys ofta med psykosociala och psykologiska behandlingar.

Hantering av sömnstörningar (se behandlingstrappa från Läkemedelsverket) och behandling

av samsjukliga problem (depression, ångest, beteendestörning, autism, tics) är angelägen.

4.5 Flödesschema – fr o m färdig utredning t o m årlig behandlingskontroll Observera att behandlingsinsatser under punkt 5 och 7 och dess ordningsföljd kan bestämmas

och planeras individuellt utifrån kliniska indikationer som påverkas av barnets sociala situa-

tion, möjligheten till stöd i skolan och om komorbiditet föreligger.

1. Utredning färdig Dokumentation, slutanteckning. Alla patienter

2. Återföring till familjen, sedan till skolan

Psykolog, specialpedagog, kurator. Alla patienter

3. ADHD-information och psykopedagogik i grupp

Information om rätten att ansöka vårdbidrag ges. Utredande läkare utfärdar utlåtandet.

Alla patienter erbjuds

4. Anpassningar, pedagogiskt stöd i skolan. Rutiner, struktur tillrättaläggas hemma. Kognitivt stöd, hjälpmedel. Coaching. Vid behov samverkan med socialtjänsten. SIP.

Ansvariga vuxna i respektive miljöer och i samverkan.

Alla patienter Individuellt

5. Föräldrastöd, träningsprogram erbjuds. Tonåringar erbjuds färdighetsträning, coaching, evt KBT

STRATEGI, KOMET, Förstärkt KOMET. Individuellt

6. Avstämning efter c:a 8-12 veckor Sjuksköterska ev specialpedagog följer upp hur vidtagna insatser landat.

Alla patienter

7. Ställningstagande till läkemedels- behandling. Insättning av läkemedel.

Barnpsykiater specialist bestämmer behandlingsalgoritmen och väljer lämpligt preparat. Dosjustering. Sjuksköterska gör uppföljning.

Individuell indikation (se beskrivet senare)

8. Uppföljning efter 6 månader Sjuksköterska. Specialistläkare. Alla patienter i behandling

9. Årlig kontroll Sjuksköterska. Specialistläkare. Alla patienter i behandling


Sidan 15 av


5. Stöd för prioriteringar och planering av behandlingsinsatser

Behandling av ADHD syftar till att minska symtom, öka funktionsnivån och livskvalitén.

Svårighet vid ADHD kan graderas som lindrig, medelsvår eller svår, ADHD kan förekomma

utan samsjuklighet, dock oftast med samsjuklighet.

Svåra sociala omständigheter kan finnas med i bilden, exempelvis komplicerad familjesitua-

tion med flertal riskfaktorer. Detta kan innebära otillräckliga resurser för barnets optimala

utveckling, otillräcklig skolsituation och utebliven förståelse av barnets svårigheter och för-

måga samt bristande pedagogiskt stöd. Dessa omständigheter gör samarbetet mellan barn-

psykiatriska kliniken och andra aktörer nödvändigt.

Behov av samordnade insatser från hälso- och sjukvård samt socialtjänst är ramen till att en

SIP (samordnad individuell plan) upprättas och därigenom tydliggörs ansvarsfördelningen.

5.1 Behandling steg I Psykopedagogiska insatser utgör basen i all behandling. Insatser riktas till föräldrar, patient

och med samtycke till förskolan, skolan. Det förmedlas information och kunskap om ADHD

– förekomst, orsaker, symtomens uttryck i vardagar, funktion, diagnos, prognos, relaterade

svårigheter (temperament - och känsloreglering, sömnsvårigheter, inlärningssvårigheter),

verksam behandling, anpassning och stöd i vardagen. Kompensatoriska strategier, tekniker,

hjälpmedel. Samspel med barn med svårigheter. Föräldraskap och syskons roll i förhållande

till barn med ADHD.

Psykopedagogiken i gruppform: behandlingsinformation ADHD, föräldraträning i grupp,

Strategi, COPE, Förstärkt KOMET eller Tonårs KOMET.

Skolanpassning bör ges med varaktighet och regelbundenhet. Stödet ska ges utan avbrott även

efter diagnosställning och vid påbörjade andra behandlingsinsatser.

Medicinsk behandling: Mellan 6-17 års ålder med medelsvår, svår ADHD och relevant

funktionsnedsättning ska informeras om och erbjudas läkemedelsbehandling.

5.2 Behandling steg II Insatser vid samsjuklig ADHD med depression, ångest eller annat kan en farmakologisk

kombinationsbehandling bli aktuell. Psykologiska behandlingsinsatser indicerade t ex KBT,

stödsamtalskontakt, coaching, föräldraträning, samspelsbehandling, traumabehandling.

5.3 Behandling steg III Vid svår problematik och otillräcklig effekt av insatser vid behandling steg I och II, kan en

genomgripande miljöanpassning och intensifierad samverkan med skola, socialtjänst, LSS

vara nödvändig.

Kombinationsbehandling med läkemedel vid ADHD med utåtagerande beteende där tidigare

behandling med centralstimulantia inte gett tillräcklig effekt.

Vid extrem hyperaktivitet/impulsivitet hos barn under 6 år kan farmakologisk behandling


Sidan 16 av


i kombination med föräldrastöd, förskole anpassning bli aktuell. I första hand ska familje-

inriktade och pedagogiska insatser göras. Läkemedlet vid denna indikation är dock inte god-

känt, varför noggrann motivation måste dokumenteras i journalen.

Förskolebarn behöver lägre dos räknad på kg/dygn. Man kan prova Tablett Medikinet 5 mg ½

x 1 och försiktigt och långsamt titrera upp. Aptitnedsättning, vikt och längd utveckling måste

extra noga observeras.

En tankemodell om planering och samordning av klinisk behandling och annan insats utifrån

barnpsykiatriska svårighet och komplicerande sociala faktorer, se nedan:

SOCIALA PROBLEM Inga eller lindriga +

SOCIALA PROBLEM Svår +++

ADHD lindrig +

Psykopedagogiken. Anpassning, stödåtgärd i skola. Föräldrautbildning i grupp. Sömnhygien.

Orosanmälan till socialtjänst. Samverkan, SIP. Allt som i rutan bredvid.

ADHD medelsvår/svår ++ + trotssyndrom uppförandestörning

Som ovan. Läkemedelsbehandling. Samspelsbehandling, FFT, annan relevant behandling.

Som ovan. Börja med att stabilisera sociala situationen så pass att läke-medelsbehandling blir möjlig.

ADHD medelsvår/svår +++ + depression, ångest, OCD, PTSD, tics, missbruk, autism, annat

Som ovan. Allvarlig/ledande problem behandlas först (t ex major depression, missbruk, psykos, PTSD, ätstörning). Läkemedelsbehandling (ofta i kombination) med traumaterapi, KBT, etc.

Som ovan. Genomgripande miljöanpassning. Intensiv samverkan. Förälder med egen problematik kan söka vård.

6. Läkemedelsbehandling vid ADHD

Utifrån beprövad erfarenhet bör patienter mellan 6-17 år med ADHD som medför signifikant

funktionsnedsättning informeras och erbjudas läkemedelsbehandling som en del i ett indivi-

duellt skräddarsytt behandlingsprogram.

Farmakologisk behandling ersätter dock inte andra insatser, stödåtgärder eller andra sorts

behandlingar (ADHD-pedagogik, specifik pedagogiskt stöd, coaching, färdighetsträning,

samverkan med skola, kommun etc). Föräldraträning vid barnets beteendeproblem kan öka

effekten av läkemedelsbehandling.

6.1 Generella principer vid läkemedelsbehandling I varje fall ska specialistläkaren bedöma om det finns förutsättningarna för en önskad läke-

medelsbehandling. Man ska väga samman patientens medicinska och psykiatriska tillstånd,

sjukdomsinsikt, samarbetsförmåga, sociala situation, och eventuella komplicerade omständig-

heter (exempelvis missbruk).


Sidan 17 av


Vid läkemedelsbehandling ska erbjudas information (både muntlig och skriftlig) om behand-

ling (inklusive effektivitet, behandlingsförlopp, insättning, utsättning, läkemedelsmekanism,

biverkningar, effekt, risker) och svara på patientens och familjens frågor. Genomgång av

andra aktuella läkemedelsbehandlingar görs rutinmässigt. Specialistläkare gör bedömning,

ställer indikation till behandling och väljer preparat. Familjens preferens/önskemål av läke-

medel bör beaktas vid preparatval om det inte är kontraindicerat av medicinskt skäl.

Noggranna förberedelser (se checklista nedan) innan behandlingen blivit insatt är viktiga för

att öka patientens trygghet och för att ge patientsäker behandling.

Framträdande ADHD kan behandlas först, även om det finns lindrigare samsjuklighet

(depression, ångest, tics). Annars ska allvarliga psykiatriska sjukdomar behandlas först (t ex

psykos, missbruk, major depression, mani), varefter behandlingsbehovet av ADHD ska

värderas. Det är alltid upp till specialisten att bedöma det viktigaste behandlingsbehovet i

varje komplext kliniskt fall och välja den optimala behandlingsalgoritmen.

Överenskommelse inför medicinsk behandling upprättas skriftligen tillsammans med

patienten. Överenskommelsen innebär att oplanerade drogtest kan utföras på mottagningen

samt att läkemedel som är aktuellt vid ADHD-behandling inte ska kombineras med alkohol

eller droger. Se överenskommelsen i bilaga 2.

Man ska i behandlingssammanhang säkra god tillgänglighet (särskilt i behandlingens akuta

fas) därigenom god patientsäkerhet

Under behandlingen fångar man kontinuerligt läkemedelsbiverkningar, läkemedelseffekt,

symtom och funktion.

Ungdomar i övergången till vuxen ålder som har kvarstående ADHD-symtom med funktions-

nedsättning, med påvisat behandlingsnytta, ska fortsätta med pågående behandling. Vid

komplicerade fall får man ha ett överföringsmöte till vuxenpsykiatrin med patienten och med

samtycke kan anhörig närvara.

6.1.1 Checklista vid behandlingsstart och vid uppföljning:

Kärnsymtom skattning SNAP-IV förälder och skola, fritids.

Relevanta stödinsatser hemma och i skola.

Vid missbruk eller vid misstanke: vid start och upprepade gånger övervakat urinprov+

skicka för analys.

Kardiologisk anamnes med blodtryck och puls. Vikt och längd i tillväxtkurvan som

fortsättningsvis monitoreras i behandlingen.

Funktion WFIRS, C-GAS.

Biverkningslista vid start och efter dosökning. Hantering av läkemedelsbiverkningar.


Sidan 18 av


6.2 Läkemedel vid ADHD

I Sverige godkända läkemedel (med feta bokstäver) och läkemedel via licens

Substans Produkt CENTRALSTIMULANTIA metylfenidat Ritalin tablett

kortverkande metylfenidat Medikinet tablett

dexamfetamin Metamina (licens)

dexamfetamin Attentin tablett

amfetamin Amfetamin Recip (licens)

amfetamin, dexamfetamin Adderall (licens)

mellanlångverkande metylfenidat Ritalin kapsel

metylfenidat Medikinet kapsel

metylfenidat Equasym depot

Amfetamin, dexamfetamin Aderrall XR (licens)

långverkande metylfenidat Concerta depottabl

metylfenidat Methylphenidate Sandoz depottabl

lisdexamfetamin Elvanse kapsel

ICKE CENTRALSTIMULERANDE atomoxetin Strattera kapsel, oral lösning

Antihypertensiva Alfa 2 adrenerg agonister

guanfacin klonidin

Intuniv Klonidin (licens)

# För kännedom: Apoteken kan byta ut Concerta till generika preparat som heter Methylfenidat Sandoz. En del

patienter känner ingen skillnad mellan dessa preparat, medan andra patienter kan uppleva bättre eller sämre

effekt vid generika preparat.

Vid medicinval ska man ta hänsyn till barnpsykiatrisk samsjuklighet, somatiska sjukdomar

(hjärtsjukdom, hypertoni, hypertyreoidism, glaukom, epilepsi etc) och kontraindikationer.

Metylfenidat (långverkande och medellångverkande) rekommenderas som förstahandsval

(Rekommendationsgrad A). Ang gradering av evidens i Läkemedelsverkets behandlings-

rekommendation se Referenser, sid 35, punkt 7.

Individuell dosjustering görs i varje enskilt fall, eftersom varje individ har en unik dos-

responskurva. Det finns inte standardreferenser för kliniskt svar.

För att uppnå en maximal effekt titrerar man medicindosen, om det tolereras. Biverkningar

kontrolleras (biverkningslista) och hanteras. För att bedöma behandlingseffekten intervjuas

patient och tredje part.

Dos kan ges upp till 1,5 – 2 mg/kg/dag. Maximal dos enligt FASS för barn 6 -18 år är för

Concerta 54 mg, för Ritalin kapsel med modifierad frisättning 60 mg. Man kan behöva ge

högre dos än rekommenderad maximal dos. Då förskriver man läkemedlet utanför indikation

(d v s off label-förskrivning) vilket ska motiveras i patientjournal. Oftast ser man bra klinisk

effekt på cirka 1 mg/kg/dag.


Sidan 19 av


Cirka 30 % av patienter får inte önskad effekt av metylfenidat, eller tolererar inte dessa

preparat.

Atomoxetin är förstahandsval under vissa omständigheter såsom vid samsjuklig ångest,

depression, svåra sömnsvårigheter, svåra tics, missbruk eller risk för skadligt bruk av

substanser. Strattera ger 24 timmars effekt vilket kan beaktas vid medicinval. Dosering: hos

patient under 70 kg kroppsvikt startar man med 0,5 mg/kg/dag i 1-2 veckor, därefter höjs

dosen till 1,2 mg/kg/dag. Över 70 kg börjar man med 40 mg i 1-2 veckor, sedan höjs dosen

till 80 mg dagligen, maximal dos 100 mg.

Vid otillräcklig effekt kan MPH och atomoxetin kombineras. Läkemedelsverket har dock inte

godkänt denna kombinationsbehandling. Vid förskrivning ska behandlingen motiveras i

patientjournalen.

Lisdexamfetamin och atomoxetin är andrahandsval.

Om atomoxetin var förstahandsval kan metylfenidat prövas innan lysdexamfetamin.

Om metylfendiat var förstahandsval rekommenderas lisdexamfetamin (Rekommendations-

grad A) eller atomoxetin (Rekommendationsgrad D) som andrahandsval.

Elvanse (lisdexamfetamin) kan sättas in som startdos på 20 mg eller 30 mg. Dosen kan höjas

med 10 - 20 mg åt gången veckovis upp till högsta rekommenderad på dos 70 mg.

Intuniv (guanfacin) är tredjehandsval (Rekommendationsgrad A). Guanfacin är ett selektivt

alfa 2 adrenerg receptoragonist som kan provas där centralstimulerande läkemedel är inte

lämpliga, inte tolereras eller visat sig vara ineffektiva. Indikation vid ADHD med svår

irritabilitet, aggressivitet, beteendestörning eller tics. Intuniv finns i doser 1mg. 2 mg, 3 mg, 4

mg. Intuniv kan tilläggas till MPH eller kan ges i monoterapi. Man börjar med 1 mg och ökar

dosen stegvis efter kliniska symtom. Maximal dos för barn mellan 6-12 år är 4 mg. Maximal

dos för ungdomar mellan 13 – 17 år är 4 – 7 mg, OBS beakta kroppsvikt! In- och uttrappning

ska ske försiktigt (p g a blodtrycksförändringar).

Metylfenidat och amfetamin kan kombineras med SSRI. Vid samtidig ordination av Strattera

och Fluoxetin ska dosen av Strattera halveras.

Helnykterhet och drogfrihet är en förutsättning för medicinsk behandling av ADHD. Om

patienten har en känd missbruksproblematik ska behandling med narkotiska preparat föregås

av dokumenterad drogfrihet och nykterhet under 2 månader innan behandlingsstart. Om

patienten börjar missbruka under pågående behandling ska denna avbrytas under en månad.

Efter regelbundna övervakade urinprov som är negativa kan behandling återupptas.

Narkotikaklassade mediciner ska förvaras säkert i låsbart utrymme och handhas av vuxna.

Nya recept p g a borttappade burkar ska inte skrivas ut. Recept ska inte itereras utöver

angiven ordination.

Det är viktigt att veta att man inte utvecklar ett beroende på behandlingsdoser av central-

stimulantia. ADHD-medicinering på lång sikt utvecklar inte risk för drogmissbruk.

Vid missbruksproblematik inom familjen/närmiljön bör försiktighet iakttas vad gäller

förskrivning av alla narkotikaklassade preparat. Andra behandlingsalternativ får prövas i så

fall, i första hand atomoxetin.


Sidan 20 av


6.3 Behandling av sömnstörning Sömnstörning förekommer mycket ofta vid ADHD. Problematiken kan förvärras under läke-

medelsbehandling av ADHD. Dosjustering eller preparatbyte kan göras för att hantera nytill-

kommen sömnstörning.

För behandling av sömnproblem hänvisas till ”Behandlingstrappa vid insomni och störd

dygnsrytm hos barn” i Läkemedelsverket kunskapsdokument.

I första hand ska man jobba med barnets sömnhygien, eventuellt kan tyngdtäcke provas.

Där sedvanliga sömnhygieniska åtgärder, tyngdtäcke och adekvat läkemedelsbehandling av

ADHD inte förbättrar sömnproblemet kan melatonin övervägas, baserat på en viss evidens

och klinisk erfarenhet. Melatonin är dock inte godkänt till barn, och vetenskapligt stöd är

svagt.

Melatonin har inte studerats tillräckligt i kliniska studier för barn. Framför allt är långtids-

effekter inte kända. Det är mycket viktigt at utvärdera effekt och om behov kvarstår.

6.4 Processtöd vid läkemedelsbehandling

1. Utredning, diagnostisk process, återföring. Information om evidensbaserade ADHD-

behandlingar.

2. Vårdplan för ADHD och samsjuklighet upprättas. Indikation för läkemedelsbehand-

ling och förutsättningarna till det bedöms. Kontrakt upprättas. Bra tillgänglighet

säkras.


Sidan 21 av


3. Prioritering av största behovet i behandlingen (allvarlig psykiatrisk störning först) och

ordningsföljden av behandling för samsjuklighet bedöms. Läkemedelsval.

4. Muntlig och skriftlig information om preparatets verkningsmekanism, biverknings-

profil, effekttid, kontraindikation.

5. Somatiska sjukdomar med status. Sömnstatus.

6. Uppstart behandling; ADHD RS-skala, C-GAS, biverkningslista. ADHD-symtom

(SNAP-IV, ADHD RS), funktionsskala. Blodtryck, puls, vikt, längd, biverkningar.

7. Uppföljning: Följsamhet, tolerans inklusive kardiologisk (med biverkningslista, blod-

tryck, puls), effekt, symtom, funktion (som ovan).

8. Dosjustering: Individuell titrering av läkemedelsdos till maximal effekt. Hantering av

biverkningar. Utvärdera behandlingen. Byt eller kombinera preparat (MPH med Atx).

9. Monitor av sömn. Implementera sömnhygien. Hantera läkemedelsbiverkning í

förhållande till sömn. Vid behov kan Melatonin ges (Circadin, Melatonin kapsel).

10. Utvärdera behandlingen: Alltid efter ½ år och årligen.

7. Uppföljning av behandling till barn och ungdomar

Alla barn och ungdomar som har ADHD-behandling har en patientansvarig sjuksköterska och

en ansvarig läkare som är specialist inom barnpsykiatri.

Vid uppföljning som är en viktig del i behandlingen sker en utvärdering av kärnsymtom och

funktionsnivå. Vid farmakologisk behandling är uppföljningens syfte även att titrera upp till

optimal effekt av läkemedlet samt att under hela medicineringstiden regelbundet kontrollera

puls, blodtryck och vik- och längdutveckling. Undersökande frågor ställs om sömn och aptit

gällande ev förändringar (sfbup 2015).

Efter att farmakologiskbehandling har påbörjats sker uppföljning hos psykiatrisjuksköterska

inom 7-10 dagar. Under de första 6 månaderna sker uppföljning på BUV 1 gång/månad.

Läkemedelsdos titreras upp till optimal effekt, enligt ordination av barnpsykiater specialist.

Efter varje dosökning ska puls, blodtryck och vikt kontrolleras.

Efter c:a 12 veckors behandling återbesök, då sjuksköterska fångar upp om barnets behov

möts, om planerade insatser kommit till stånd på kliniken och i skola, hem.

Checklista för uppföljning:

Aktuell situation, livshändelser och stressorer, ex relationsproblem inom och utanför familjen,

psykisk ohälsa hos föräldrar, andra sociala problem i hem, skola och på fritiden.

Skattning av kärnsymtom (SNAP-IV).

Skattning av funktionsnivå och livskvalitet (WFIRS).

Insatser i hem och skola – en bedömning om de är tillräckliga.

Bedömning av missbruk.


Sidan 22 av


Samverkan med Elevhälsans medicinska enhet finns med samtliga kommuner utanför Örebro

kommun utifrån en särskild samverkansöverenskommelse, se bilaga 2. Det innebär att barnet

efter kontakt med BUP kan kontrollera puls, blodtryck och vikt hos sin skolsköterska som

kommunicerar med patientansvarig sjuksköterska inom BUP.

Då ADHD-behandlingen fungerar optimalt planeras kontakt med patientansvarig sjuk-

sköterska var 6:e månad. Under hela medicineringstiden träffar barnet specialistläkare 1

gång/år, oftare om behov finns.

6 månader efter att diagnosen ADHD har fastställt görs en grundlig behandlings-

utvärdering.

Vid denna utvärdering läggs fokus på om förbättring har nåtts av symtom, funktion och livs-

kvalité.

Behandlingsutvärderingen görs av patientansvarig som vid behov involverar övriga behand-

lare i ärendet t ex läkare vid pågående medicinering.

Barn som inte medicinerar utan har andra insatser från BUP ska även de erbjudas behand-

lingsutvärdering efter 6 mån samt årligen, då i samband med BUSA-uppföljning.

Utvärderingen omfattar:

Är diagnosen rätt?

Missad samsjuklighet?

Missade kognitiva svårigheter?

Bristande stöd i skolan?

Otillräcklig föräldrafunktion?

Depression eller missbruk hos föräldrar?

Adekvat medicinering?

Missbruk hos ungdom?

Utvärdering av vårdplan

C-GAS skattning

Planering av fortsatt behandling

8. Samverkan – SIP

Eftersom ADHD-behandling tillämpas i flera miljöer är det nödvändigt att samverkan mellan

aktörer som skola, socialtjänst och psykiatri finns för att behandlingsframgång ska uppnås.

Efter inhämtat samtycke från föräldrar sker samverkan utifrån Samordnad individuell plan,

SIP.

SIP är sedan 2010 lagstadgat och en samordnad individuell plan ska upprättas då behov av

samverkan finns. Planen tydliggör delmål och mål samt tydliggör ansvarsfördelningen. Mer

information om SIP finns i klinikens riktlinjer.


Sidan 23 av


9. Dokumentation

Journal ska föras över alla som ges vård, behandling eller genomgår undersökning inom

hälso- och sjukvården. Journalen förs i det datoriserade systemet Infomedix. (Riktlinjer och

rutiner vid journaldokumentation, 2014.)

Varje journalanteckning inleds med diagnoskod, koden R699 används då diagnos inte är fast-

ställd, KVÅ-koder registreras, för närmare beskrivning se klinikens riktlinjer.

Särskilda riktlinjer och bestämmelser finns gällande testmaterial och sekretess. Testmaterial

måste skyddas för att inte spridning ska ske, vilket på sikt kan minska dess tillförlitlighet och

av den anledningen förvaras testmaterial i nytt förslutet kuvert. Om kuvertet bryts ska orsak

framgå och signering göras på nytt kuvert.

Efter genomförd utredning skattas patientens funktionsnivå enligt C-GAS för barn och GAF

för unga vuxna.

Behandlingsinsatser planeras utifrån aktuell symtombild av ADHD, samsjuklighet, risk-,

skyddsfaktorer och funktionsnivå i familj, skola och sociala miljö. I samråd med patient och

vårdnadshavare planerar man behandlingen; om överenskomna insatser och behandlingsmål

lägger patientansvarig upp en vårdplan.

En vårdplan ger stöd i behandlingen. En utskriven vårdplan ges till patienten/föräldrarna.

Vårdplan ska följas upp kontinuerligt och uppdateras vid behov (t ex vid utvecklingströsklar,

utvecklingskriser eller vid händelse av reella förändringar och påfrestningar i livet såsom

flytt, föräldrarnas skilsmässa, studiebyte), dokumentation sker i mallen Vårdplan uppföljning.

10. Kvalitetsregister BUSA

Patienter med diagnosen ADHD ska registreras i sjukvårdens nationella kvalitetsregister

BUSA. Patient och vårdnadshavare ska informeras om BUSA samt om deras rättighet att

avstå från registrering och att kunna avsluta tidigare registrering som gjorts, om de så önskar.

Patientansvarig sjuksköterska ansvarar för registreringen i BUSA samt att det dokumenteras i

patientens journal, under basuppgifter, att registreringen är gjord.

Vårdplan

Kontaktorsak

Patientansvarig

Deltagare

Bedömning

Mål

Planering: alla överenskomna stöd och behandlingsinsatser

Uppföljning

Diagnos – ADHD huvuddiagnos, samsjuklighet med

bidiagnoser, tilläggsproblem


Sidan 24 av


11. Klinisk bild av ADHD hos unga vuxna

Ungefär två tredjedelar av ADHD fortsätter i tonår och vuxen ålder, antigen med en fullt

utvecklad klinisk bild (ungefär 15 %) eller med en symtomnivå som är tillräcklig för att

orsaka relevant klinisk och psykosocial funktionsförsämring (d v s symtom i partiell remiss,

ungefär ytterligare 50 %). Även om symtomnivån verkar minska med åldern är skillnaden

mellan de som har ADHD och kontrollgrupperna utan ADHD bibehållen och tydlig.

Det finns flera omständigheter som förutsäger att ADHD kommer att bestå i vuxen ålder; om

barnet har svår ADHD, har kombinerad form av ADHD, om det finns samsjuklighet ovanpå

ADHD och sociala svårigheter

Vuxna med ADHD har vanligtvis problem i sin utbildning, arbetsliv, sociala relationer. Ofta

har de andra psykiatriska störningar, och även fysisk ohälsa genom riskfaktorer (fetma, hjärt-

kärlsjukdomar, rökning, stillasittande livsstil, sömnstörningar), alkohol- och narkotika-

missbruk. Juridiska problem, exempelvis kriminalitet, rattfylleri, olyckor överrepresenterade i

denna patientgrupp.

12. Utredning unga vuxna

ADHD är en specialistangelägenhet som kräver multiprofessionell insats. Utredning görs av

en psykiater, specialistläkare, och en klinisk psykolog i samarbete med andra personal av

olika kompetenser (sjuksköterska, arbetsterapeut, kurator). Effektiv utredning och behandling

kan utföras med klinisk kompetens och erfarenhet inom ADHD-området.

Utredningen syftar till att förklara de svårigheter som patienten uppvisar i sin vardag.

Individens vardagsfunktion ska på ett betydelsefullt sätt vara påverkad av ADHD-symtom,

enligt diagnostisk definition. Utredarna tar ställning till om svårigheterna bäst kan förklaras

med ADHD eller/och med andra orsaker, vilket möjliggör att ge riktat stöd.

Vid utredning av unga vuxna från 18 t o m 24 år bör de flesta moment som ingår i utred-

ningen av barn genomföras, se sid 7 -11.

Relevanta symtom och funktionsförmåga bakåt i tiden är svårt att fånga i efterhand, med risk

till underdiagnostisering. Detta kan till en viss del motverkas om patienten har god insikt i sin

problematik. Med patientens samtycke inhämtar man underlag om sjukdomsförlopp och

funktion över tid, för att säkra god kvalitet i diagnostiska arbetet.

Att urskilja ADHD från andra problem och kartlägga samsjuklighet kan vara svårt.

Depression, bipolär sjukdom, ångest, tic, missbruk/beroende, autismspektrum, personlighets-

störning finns ofta med i kliniska bilden. Viktigt att urskilja dessa från kronisk affektlabilitet,

irritabilitet, humörsvängningar som tillhör kärnan av ADHD.


Sidan 25 av


12.1 Utredningsgång:

1. Nyanmälan eller remiss genom Nyanmälan.

2. Klinisk intervju genomförs med patienten via telefon/besök.

3. Bedömningsbesök där MINI-intervju genomförs och eventuella skattningsskalor fylls i

för att screena neuropsykiatrisk problematik samt differentialdiagnostik.

Skalor som används är ASRS, WURS, WRASS och BROWN ADD-scale.

Efter inhämtat samtycke från patienten görs journalinhämtning och inhämtning av

information från skola eller arbetsplats gällande patientens funktion.

4. Ärendet diskuteras på bedömningskonferens/behandlingskonferens där beslut tas om

det är aktuellt med vidare fördjupad diagnostik, neuropsykiatriska utredning.

5. Drog- och alkoholscreening utförs av sjuksköterska vid ett besök (AUDIT, DUDIT,

urinprov).

6. Under den fördjupade bedömningen träffar patienten läkare och psykolog för bedöm-

ning.

7. Arbetsterapeut utför en funktionsbedömning vid behov.

8. Samlad klinisk bedömning i team.

Patient samt vid samtycke dennes närstående erbjuds intervju via telefon eller besök.

Patienten ger egen beskrivning av sin sjukdomshistoria under livstid (barndomen, ungdoms-

åren och aktuellt). För en tillförlitlig utredning bör objektiv information inhämtas om

symtomdebut, sjukdomsförlopp och funktionsnedsättning i olika miljöer över tid.

Det är god klinisk praxis att som diagnostiskt verktyg använda en strukturerad intervju i en

standardutredning av ADHD hos unga vuxna.

DIVA 2.0 är en strukturerad klinisk intervju för att systematiskt fånga ADHD-symtom hos

vuxna. DIVA baseras på DSM-IV-kriterierna och innehåller en rad konkreta exempel på

beteenden i barndom och i vuxen ålder, samt vanliga funktionsnedsättningar (inom utbild-

ning, arbete, relationer och familjeliv, sociala kontakter, fritid, självförtroende, självbild.)

Intervjun ska helst genomföras med patienten tillsammans med dennes närstående.

Psykologiska tester objektifierar patientens kognitiva nivå och kognitiva förutsättningar för att

fungera i vardagen. Patientens copingmekanismer, kompensationstekniker och resurser

kartläggs.

Det ingår i en utredning att fånga patientens livsföring och sociala förhållanden. Drog- och

alkoholscreening görs rutinmässigt.

För att bedöma funktionsförmågan (d v s hur personen fungerar i arbete, studier, familjeliv

och relationer) utöver patientens egen uppgift behövs information från närstående.

Funktionsförmåga avgör om diagnos kan sättas, stödets och behandlingens inriktning och

omfattning. Funktionsskattning görs med hjälp av GAF.


Sidan 26 av


12.2 Bedömning av begåvningsnivå med psykologisk testning Den unge vuxnes intellektuella förmåga har stor betydelse för hur han eller hon kan lyckas

hantera eller kompensera för sina svårigheter i vardagen.

Personer med ADHD har ofta en ojämn kognitiv profil. Förutom begåvningsbedömning bör

undersökas specifika neuropsykologiska funktioner, som exekutiva funktioner, arbetsminne

och uppmärksamhetsförmåga.

I psykologiska bedömningen ingår:

Klinisk intervju med strukturerad diagnostisk intervju t ex DIVA 2.0 och skattnings-

skalor.

Barndomsanamnes med närstående t ex 5-15 formulär.

Psykologisk testning, vanligen WAIS-IV och vid behov andra kompletterande test-

ning.

12.3 Medicinsk undersökning I den medicinska anamnesen inhämtas information om ärftlighet, allergi/intolerans, psykiat-

riska och kroppsliga sjukdomar inklusive kardiovaskulär och cerebrovaskulär sjuklighet med

släkthistoria. Tidigare och aktuella vårdkontakter, medicinska och psykiatriska utredningar

och behandlingar, läkemedelsbehandling. Suicidhistoria.

Hälsouppgifter tas: Kost Rökning Alkohol/narkotika Motion Skärmtid Sömn ”KRAMSS”

Grundläggande sömndiagnostik genomförs.

Utvecklingsanamnes tas: Graviditet (riskfaktorer, komplikationer), förlossning, perinatal

period. Tidig utveckling inklusive temperament, motorisk utveckling, språkutveckling, sömn,

aptit/ätbeteende.

Genomgång av patientjournaler från tidigare kontakter särskilt från barnhälsovård, skolhälso-

vård, primärvård, psykiatri. Uppgift om syn-, hörselundersökningar.

Psykiatrisk undersökning, psykisk status. Kroppsundersökning: somatisk status inklusive vikt,

längd, blodtryck, puls. Neurologstatus.

Utifrån anamnes och status laboratorieanalyser, blod-, urintester, EKG, EEG. Undersökningar

av hjärnan med CT eller MR görs sällan. Vid indikation remiss till neurolog, kardiolog,

sömnexpert, genetiker, missbruksvård.

12.4 Drogscreening Att utreda eller behandla en patient med pågående missbruk ger missvisande utrednings-

resultat och effekten uteblir. Därför ska all utredning och behandling på BUV föregås av att

patient tillfrågas om bruk, missbruk av alkohol och narkotika. AUDIT, DUDIT används. I

normalfallet görs ett urinprov för narkotikascreening, eventuellt undantag motiveras i

journalen. Vägran att lämna urinprov ska betraktas som ett positivt prov och läkare/sjuk-

sköterska tar upp detta med patienten.


Sidan 27 av


Testet är ett övervakat urinprov som tas med stickor i en provtagningstoalett och provet

skickas för ytterligare analys, s. k verifiering. Sjuksköterska genomför testundersökning med

drogstickor. Provet journalförs. Screening kan efter klinisk indikation upprepas oanmält eller

regelbundet efter individuell planering.

12.5 Samlad bedömning och återföring Utredningen avslutas med integrationen av diagnostiska processen för ett väl underbyggt

diagnostiskt ställningstagande. Signifikant funktionsnedsättning utifrån relevanta ADHD-

symtom inom flera miljöer avgörande för att sätta ADHD-diagnos och psykiatrisk samsjuk-

lighet.

Teammedlemmar i utredningen väger samman underlaget till en gemensam diagnostisk

bedömning.

Efter genomförd utredning skattas patientens funktionsnivå enligt GAF.

Den samlade bedömningen och utredningsresultaten ska presenteras för patienten och dennes

närstående, speciellt om de deltagit i utredningen. Resultaten ska återföras anpassat till

patienten så att de förklarar dennes självupplevda svårigheter.

Vid en tilläggsdiagnos inom autismspektrum bör remiss till vuxenhabiliteringen sändas, vid

missbruks- eller beroendeproblem kan remiss till Beroendecentrum bli aktuell.

Utredningsresultaten dokumenteras i ett skriftligt utlåtande.

I utlåtandet bör framgå:

Den diagnostiska bedömningen och underlaget som lett fram till diagnosen.

Diagnosbeteckning.

Beskrivning av aktuell funktionsnivå inom viktiga områden inklusive styrkor och möjligheter.

Beskrivning av samtidiga problem och ev samsjuklighet som patienten har.

Dokumentation och analys av risk- och skyddsfaktorer i patienten närmiljö som kan ha bety-

delse för fortsatt problemutveckling och behandlingsinriktningar.

Förslag på åtgärder i form av stöd, behandling och anpassning (Socialstyrelsen).

13. Behandling unga vuxna

I anslutning till diagnosställning och återföring ska patient och närstående erbjudas psyko-

pedagogiska åtgärder. Det handlar om en psykopedagogisk utbildning i gruppform om

ADHD, diagnosens innebörd, verktyg och strategier för att hantera problem och funktions-

nedsättning utifrån ADHD. Information ges om evidensbaserade specialistbehandlingar och

stöd för patient och anhöriga samt tillgänglig vård och behandling på kliniken. Denna

information bör bli följd av ett kliniskt resonemang för att kunna planera individuellt

utformad vård, behandling och stöd utifrån patientens tillstånd, behov och förutsättningar.

Enligt den nya patientlagen ska man förstärka patientens delaktighet i sin vård.


Sidan 28 av


Individuell vårdplan upprättas med patienten. Detta blir grund till en skräddarsydd behandling

med multimodal inriktning, d v s en kombination av psykosociala, pedagogiska och kognitiva

stödinsatser (hjälpmedel), vid behov medicinsk behandling (d v s läkemedel) och psykologisk

behandling (t ex KBT, DBT).

Patienten ges en skriftlig vårdplan som inkluderar planerad uppföljning.

Ofta behövs insatser från flera verksamheter. Till vårdplanering kan man inbjuda handläggare

från berörda verksamheter. Samverkan mellan olika verksamheter är angeläget.

13.1 Psykopedagogisk intervention Alla patienter med fastställd ADHD-diagnos ska på Psykiatrisk mottagning för Unga vuxna

erbjudas psykopedagogisk intervention PEGASUS, samt informeras om materialet ADHD

coaching. Pegasus är en psykoedukativkurs för vuxna med ADHD och deras närstående.

Programmet har utvecklats för att bemöta behovet av information, erfarenhetsutbyte och

utbildning i funktionsnedsättning p g a ADHD. Kursen ger ökad kunskap om ADHD,

behandlingar, insatser, strategier och stöd att tillgå. Kursen genomförs i grupp.

Vid lindrigare problem utifrån ADHD kan det räcka med psykopedagogiken, vid behov i

kombination med läkemedelsbehandling.

13.1.1 Kognitivt stöd och hjälpmedel

Vuxna med ADHD kan behöva konkret stöd för att klara sina åtaganden både hemma/privat, i

arbete eller studier. För att upprätthålla rutiner och struktur i vardagen, passa tider och möten,

organisera, planera och schemalägga sina uppgifter hemma (t ex städ, tvätt, inköp, matlag-

ning, hantera sin ekonomi) eller i arbete kan användning av hjälpmedel underlätta vardagen.

Det kan vara olika kognitiva tekniker, påminnelsefunktioner, schema, agenda, kalender ofta i

form av olika appar på tablett/smartphone eller hjälpmedel som kan köpas i vanliga affärer

eller specialbutiker.

Arbetsterapeut kan hjälpa till med utprovning av kognitiva hjälpmedel.

13.1.2 Stöd Stöd i hemmet t ex boendestödjare, ekonomiskt bistånd och budgetrådgivning, personligt stöd

i form av kontaktperson, case manager kan vara aktuella insatser.

13.1.3 Informationsmaterial

Patienter kan ha stor nytta av relevant information, flygblad, broschyr, rekommenderad lista

på populär facklitteratur, internetlänkar, forum, adress till patientföreningar.

13.2 Psykologisk behandling Psykoterapier i strukturerad form som bygger oftast på beteendeterapeutiska principer och

fokuserade på specifika frågor som kan vara aktuella för vuxna med ADHD.


Sidan 29 av


KBT i grupp eller individuellt vid samsjuklig depression, ångest kan ges som korttids-

behandling. Det är avgörande att bedöma om patienten är motiverad till behandlingen, om kan

utföra en sådan behandling och skulle kunna ha nytta av KBT.

DBT i gruppform innebär färdighetsträning. Nya färdigheter tränas i form av hemuppgifter.

13.3 Medicinsk behandling Medicinsk behandling är läkemedelsbehandling, som ofta behövs för att minska symtom och

höja funktionsnivån. Läkemedelsbehandling ska vara en del i ett behandlingsprogram, då

stödåtgärder i sig varit otillräckliga.

Läkemedelsbehandling ersätter inte andra insatser.

13.4 Samverkan Stödinsatserna med olika huvudmännen bör samordnas för att stödinsatserna ska bli

verkningsfulla. Samverkan mellan aktörerna är av centralt betydelse.

Eftersom ADHD-behandling tillämpas i flera miljöer är det nödvändigt att samverkan mellan

aktörer som skola/arbetsplats, socialtjänst och psykiatri finns för att behandlingsframgång ska

uppnås. Efter inhämtat samtycke från patienten sker samverkan utifrån Samordnad individuell

plan, SIP.

SIP är sedan 2010 lagstadgat och en samordnad individuell plan ska upprättas då behov av

samverkan finns. Planen tydliggör delmål och mål samt tydliggör ansvarsfördelningen. Mer

information om SIP finns i klinikens riktlinjer.

14. Läkemedelsbehandling vid ADHD för unga vuxna

ADHD såväl hos barn som vuxna kan effektivt behandlas.

Hos de ungdomar vars symtom och funktionsnedsättning kvarstår i vuxen ålder, och som visat

sig ha en klar nytta av behandlingen, kan det vara kliniskt befogat att fortsätta med behand-

lingen.

Utifrån beprövad erfarenhet bör läkemedelsbehandling erbjudas för alla vuxna med ADHD

som har signifikant funktionsnedsättning.

Läkemedelsbehandling ska vara en del i ett behandlingsprogram.

14.1 Generella principer vid läkemedelsbehandling En stor andel av personer med ADHD har även annan psykiatrisk problematik (d v s sam-

sjuklighet). Noggrann differentialdiagnostik och fullständig utredning är en viktig medicinsk

förutsättning för en säker läkemedelsbehandling.

I varje enskilt fall ska en specialistläkare bedöma om förutsättningar och indikation för en

önskad läkemedelsbehandling finns. Man väger samman patientens medicinska och psykia-

triska tillstånd, sjukdomsinsikt och samarbetsförmåga, sociala situation och livsstil och


Sidan 30 av


eventuella komplicerade omständigheter (exempelvis riskbruk eller missbruk av alkohol,

narkotika).

Man kartlägger, utreder och behandlar samexisterande riskbruk eller missbruk först. Motive-

rande samtal, socialtjänstanmälan eller remiss till Beroendecentrum med patientens samtycke

är möjliga lösningar. (Hänvisar till principer som är beskrivna i barnpsykiatriska delen av

vårdprogrammet 3.1.1 Drogscreening.)

Lämplig behandlingsordning av samsjukliga psykiatriska störningar skall övervägas.

Ordningsföljden av farmakologiska behandlingar beror helt på svårighetsgraden och arten av

samsjukliga psykiatriska störningar. Generell behandlingsprincip är att svåra psykiska stör-

ningar skall behandlas först (t ex psykos, mani, svår depression, drog-, alkoholmissbruk), där-

efter ska behandlingsbehovet av ADHD ska värderas. Behandlingen av mildare sjukdomar (exempelvis ångest, depression) kan göras parallellt eller skjutas upp efter ADHD behand-

lingen. ADHD-behandlingen kan i vissa fall ge effekt även på det andra tillståndet och det

löses ofta utan riktad specifik behandling.

Vid medicinval ska man också ta hänsyn till somatisk samsjuklighet (t.ex. hjärt-, kärlsjuk-

domar, hyperthyreodism, glaukom) och kontraindikationer härav, det enskilda läkemedels-

indikationsområde (om det är för nyinsatt behandling eller fortsatt behandling av tidigare

påbörjat behandling), samt läkemedelkontraindikation och biverkningsprofil. Noggrann

genomgång av andra aktuella görs läkemedelsbehandlingar rutinmässigt.

Vid planering och inledning av läkemedelsbehandling ska muntlig och skriftlig information

erbjudas (effektivitet, verkningsmekanism, biverkningar, effekt, risker, behandlingsfaser).

Detta är viktigt för att förbättra behandlingsföljsamhet.

I pågående behandlingen ska man säkra patientsäkerhet genom god tillgänglighet (särskilt i

behandlingens akuta fas).

Särskilda regler, villkor och överenskommelser i behandlingen bekräftas gärna skriftligt (t ex

stickprov för drogscreening, förlorad medicin ska inte ersättas genom nytt recept).

Man skall undvika att skriva ut stor mängd läkemedel.

Med stöd av biverkningslista följs läkemedelsbiverkningar upp.

För följsamhetsbedömning kan svensk version av MARS (Medication Adherence Rating

Scale) användas. ADHD symtom följs upp med ADHD-RS. Funktionsnivån skattas med

GAF.

14.1.1 Checklista vid behandlingsstart och vid uppföljning:

Kärnsymtom skattning ADHD RS, funktion GAF.

Relevanta stödinsatser och samverkan.

Övervakat urinprov+ skicka för analys. Vid behov upprepade gånger.

Somatiska basuppgifter: vikt, längd, blodtryck, puls, kardiologisk anamnes och status

Biverkningslista vid behandlingsstart och efter varje dosökning. Hantering av läke-

medelsbiverkningar.


Sidan 31 av


14.2 Godkända läkemedel för ADHD behandling hos vuxna

Beprövade erfarenhet talar för att både barn och ungdomar samt vuxna med ADHD har nytta

av behandling med centralt verkande sympatomimetika (metylfenidat och atomoxetin) som

lindrar ADHD-symtom.

För fortsatt behandling av ungdomar i vuxen ålder finns indikationen för mellanlångverkande

och långverkande läkemedel som innehåller metylfenidat samt lisdexamfetamin (Concerta,

Ritalin kapsel, Medikinet kapsel, Methylphenidat Sandoz, Elvanse).

För nyinsatt behandling hos vuxna med ADHD har läkemedel med atomoxetin (Strattera) och

metylfenidat (Ritalin hård kapsel med modifierad frisättning) godkänts.

För behandling av okomplicerad ADHD är metylfenidat förstahandsval (Rekommendations-

grad A), hänvisar till kvalitetsgradning av evidens i Läkemedelsverkets behandlings-

rekommendation, se Referenser, sid 35, punkt 7.

Metylenidat är dock kontraindicerat under graviditet och amning. Relativ kontraindikation

gäller vid högt blodtryck, hjärtsjukdomar (angina, hjärtrytmrubbningar, cardimomyopati)

hyperthyreos, glaukom.

Doseringen för metylfenidat med modifierad frisättning är godkänd upp till 80 mg/dygn. Den

slutgiltiga doseringen är individuell. Vid högre dos bör en fördjupad risk/nyttoanalys göras

och dokumenteras i journalen. Tät uppföljning för utvärdering av effekt och biverkningar bör

ske.

Biverkningarna är oftast milda och för behandling av okomplicerad ADHD betraktas

metylfenidat som övergående: huvudvärk, illamående, muntorrhet, buksmärtor,

aptitminskning, viktminskning, nervositet, sömnsvårigheter, hjärtklappning, ökad blodtryck

och puls.

Inom gruppen centralstimulantia godkändes lisdexamfetamin (Elvanse Vuxen) för

nyinsättning hos vuxna. Elvanse har långsamt anslag och lång effektduration och ges en gång

dagligen på morgonen. Behandlingen inleds med 30 mg/dygn. Högsta rekommenderade dos

är 70 mg dagligen.

Lisdexamfetamin är rekommenderad vid otillräcklig effekt av metylfenidat

(Rekommendationsgrad D).

Atomoxetin (Strattera) var det första läkemedlet utan amfetaminliknande centralstimu-

lerande effekt som godkänts för vuxna med ADHD.

Atomoxetin kan vara förstahandspreparat under vissa omständigheter, exempelvis vid sam-

sjukligt missbruk eller risk för missbruk, vid risk för otillbörlig spridning av

centralstimulerande läkemedel, svåra tics, depression eller ångest, allvarlig sömnstörning.

Läkemedlet ges vanligtvis som enkeldos på morgonen och effekten tar hela dygnet.

Rekommenderad startdos 40 mg/dygn. Rekommenderad daglig underhållsdos är 80-100 mg.

Dosering morgon och kväll kan övervägas.

Atomoxetin är andrahandspreparat, kan ges när centralstimulerande läkemedel har otillräcklig

effekt eller besvärande biverkningar.

Vanliga biverkningar är aptitlöshet, illamående, buksmärta, humörsvängningar, irritabilitet,

sömnlöshet, yrsel, huvudvärk, förhöjt blodtryck och puls. Sällan ses ökad självmords-

benägenhet, leverskada. Hos vuxna män är erektil dysfunktion en vanlig biverkning.


Sidan 32 av


Här hittar du en översikt om godkända läkemedel för förlängning och nyinsättning av

behandling för vuxna. Notera att ingen kortverkande centralstimulantia (varken MPH eller

amfetamin/dexamfetamin preparat) är godkänd för vuxna. Ritalin kapsel är godkänd för både

förlängning och nyinsättning. Atomoxetin (Strattera) är godkänd för nyinsättning och

förlängning av behandling. Inga rekommendationer avseende guanfacin.

Förlängning av ADHD-behandling i vuxen ålder

Centralstimulantia

Substans Preparat

MPH medellångverkande Ritalin kapsel

MPH medellångverkande Medikinet kapsel

MPH långverkande Concerta depottablett

MPH långverkande Methylphenidat sandoz depottablett

Lisdexamfetamin långverkande Elvanse kapsel

Icke centralstimulerande

atomoxetin Strattera kapsel, oral lösning

Nyinsatt behandling av ADHD hos vuxna

Centralstimulantia

MPH Ritalin kapsel

Lisdexamfetamin Elvanse Vuxna kapsel

Icke centralstimulerande

atomoxetin Strattera kapsel, oral lösning

14.3 Processtöd och checklista för läkemedelsbehandling av vuxna med ADHD

1. Bred psykiatrisk utredning inklusive ev missbruk/beroende fullgörs. Återföring.

Information om evidensbaserade ADHD-behandlingar. Psykoedukation.

2. Vårdplan med målsättning och uppföljning upprättas. Indikation för en läkemedels-

behandling av ADHD och förutsättningarna (riskfaktorer) bedöms. Drogscreening

med urinprov och analys.

3. Prioritering av största behandlingsbehovet bedöms (allvarlig psykiatrisk störning

behandlas först) och ordningsföljden av behandling för samsjuklighet avgörs.

Behandlingskontrakt.

4. Läkemedelsval. Muntlig och skriftlig information om preparatets verkningsmekanism,

biverkningsprofil, effekttid, kontraindikation.

5. Somatiska sjukdomar, aktuell status. Sömnstatus. Läkemedelsgenomgång. Uppgift om

ärftlighet för hjärt-kärlsjukdomar samt plötslig tidig i tidig ålder. Anamnes på hjärt-

kärlsjukdom, relevanta symtom, hjärtstatus, blodtryck, puls. Remiss till

EKG/kardiolog vid känd hjärtsjukdom, eller kliniskt fynd som ger misstanke om sjuk-

dom.

6. Uppstart behandling: Symtom med ADHD RS skala, funktion med GAF. Biverknings-

lista vid start och efter dosökning av läkemedel. Blodtryck, puls, vikt, längd.


Sidan 33 av


7. Uppföljning: Följsamhet, tolerans, biverkningar. Hantering av läkemedelsbiverk-

ningar. Blodtryck, puls. Effekt, symtom, funktion (som ovan).

8. Dosjustering. Individuell titrering av läkemedelsdos till maximal effekt med tolerans.

Utvärdera behandlingen. Byt eller kombinera preparat vid behov (metylfenidat med

atomoxetin).

9. Monitor av sömn. Implementera sömnhygien, ge sömnråd. Hantera psykostimulantia

rebound. Vid behov kan Melatonin ges (Circadin, Melatonin kapsel).

10. Utvärdera behandlingen: Alltid efter ½ år och årligen.

15. Dokumentation

Journal ska föras över alla som ges vård, behandling eller genomgår undersökning inom

hälso- och sjukvården. Journalen förs i det datoriserade systemet Infomedix. (Riktlinjer och

rutiner vid journaldokumentation, 2014).

Varje journalanteckning inleds med diagnoskod, koden R699 används då diagnos inte är fast-

ställd, KVÅ-koder registreras, för närmare beskrivning se klinikens riktlinjer.

Särskilda riktlinjer och bestämmelser finns gällande testmaterial och sekretess. Testmaterial

måste skyddas för att inte spridning ska ske vilket på sikt kan minska dess tillförlitlighet av

den anledningen förvaras testmaterial i nytt förslutet kuvert. Om kuvertet bryts ska orsak

framgå och signering göras på nytt kuvert.

Efter genomförd utredning skattas patientens funktionsnivå enligt GAF.

16. Vårdplan

Planering av vården samt mål sker tillsammans med patienten. Den planen dokumenteras som

en vårdplanen och underlättar och ger stöd i behandlingen. Vårdplan är en färskvara, upp-

dateras efter behov. Vårdplaneringen görs med patientens och ev närståendes delaktighet.

Vårdplan i utskriven form ges patienten. Vårdplan uppdateras vid behov (t ex vid utveck-

lingströsklar, utvecklingskriser eller vid händelse av reella förändringar och påfrestningar i

livet så som flytt, föräldrarnas skilsmässa, studiebyte). Dokumentation sker i mallen Vårdplan

uppföljning.

Vårdplan

Kontaktorsak

Patientansvarig

Deltagare

Bedömning

Mål

Planering: alla överenskomna stöd och behandlingsinsatser

Uppföljning

Diagnos – ADHD huvuddiagnos, samsjuklighet med

bidiagnoser, tilläggsproblem


Sidan 34 av


17. Kvalitetsregister BUSA

Patienter med diagnosen ADHD ska registreras i sjukvårdens nationella kvalitetsregister

BUSA. Patient ska informeras om BUSA samt om deras rättighet att avstå från registrering

och att kunna avsluta tidigare registrering som gjorts, om de så önskar.

Patientansvarig sjuksköterska ansvarar för registreringen i BUSA samt att det dokumenteras i

patientens journal under basuppgifter att registreringen är gjord.


Sidan 35 av


Referenser

1. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (2009) Practice

parameter on the use of psychotropic medication in children and adolescents. J

Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 48:9.

2. Eli Lilly and Company (2014) Functional outcomes in Measuring ADHD (FOMA)

http://www.adhdskalor.se/Home/Index

3. Kooij, J. J. S., Francken, M. H. (2010) Diagnostisk intervju för adhd hos vuxna

(DIVA 2.0). DIVA Foundation, Nederländerna.

http://www1.psykiatristod.se/Global/Psykiatristod/Bilagor/ADHD/DIVA_2_SWE

NSKA_highres.pdf

4. Kooij, S. J. J. et al (2010) European consensus statement on diagnosis and

treatment of adult ADHD: The European Network Adult ADHD. BMC Psychiatry,

10:67.

5. Krmar, R. T. et al (2014) Oscillometric casual blood pressure normative standards

for Swedish children using ABPM to exclude casual hypertension. American

Journal of Hypertension, 28:4.

6. Läkemedelsverket (2015) Godkända läkemedel för adhd-behandling (samt

exempel på läkemedel tillgängliga via licens) Hämtad 12 oktober 2015 från

https://lakemedelsverket.se/upload/halso-och-

sjukvard/behandlingsrekommendationer/godkanda-lakemedel-adhd-

behandling.pdf

7. Läkemedelsverket (2016) Läkemedel vid adhd – behandlingsrekommendation.

www.lv.se

8. Läkemedelsverket (2015) Sömnstörningar hos barn – kunskapsdokument.

www.lv.se

9. Mini-D IV – Diagnostiska kriterier enligt DSM IV(2002) (1.uppl) Danderyd:

Pilgrim Press

10. Polanczyk, G. et al (2007) The worldwide prevalence of ADHD: a systematic

review and metaregression analysis. Am J Psychiatry, 164:6.

11. SBU (2013) ADHD – Diagnostik och behandling, vårdens organisation och

patientens delaktighet. En systematisk litteraturöversikt. www.sbu.se

12. SFBUP (2015) Riktlinje ADHD, Remissversion

13. Socialstyrelsen (1996) Klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem 1997.

Svensk version av International Statistical Classification of Diseases and Related

Health Problems, Tenth Revision (ICD-10). (1.uppl) Uppsala: Almqvist & Wiksell

Tryckeri.

14. Socialstyrelsen (2014) Läkemedelsbehandling av adhd hos barn och vuxna. Stöd

för beslut av behandling. www.socialstyrelsen.se

15. Socialstyrelsen (2014) Stöd till barn, ungdomar och vuxna med adhd. Ett

kunskapsstöd. www.socialstyrelsen.se

16. Svensk Barnkardiologisk Förening (2015) Vårdprogram för barnkardiologisk

övervakning vid läkemedelsbehandling av barn och ungdomar med ADHD.

http://www.blf.net/sites/web/wp-content/uploads/2011/01/ADHD-behandling-

v%C3%A5rdprogram-150610-slutversion-150817.pdf

17. Taylor, E. (2013) DSM-5 and ADHD - an interview with Eric Taylor. BMC

Medicine, 11:204.

Revideras senast 2018-03-01

http://www.adhdskalor.se/Home/Index

http://www1.psykiatristod.se/Global/Psykiatristod/Bilagor/ADHD/DIVA_2_SWENSKA_highres.pdf

http://www1.psykiatristod.se/Global/Psykiatristod/Bilagor/ADHD/DIVA_2_SWENSKA_highres.pdf

https://lakemedelsverket.se/upload/halso-och-sjukvard/behandlingsrekommendationer/godkanda-lakemedel-adhd-behandling.pdf



http://www.lv.se/

http://www.sbu.se/

http://www.socialstyrelsen.se/

http://www.socialstyrelsen.se/

http://www.blf.net/sites/web/wp-content/uploads/2011/01/ADHD-behandling-v%C3%A5rdprogram-150610-slutversion-150817.pdf

http://www.blf.net/sites/web/wp-content/uploads/2011/01/ADHD-behandling-v%C3%A5rdprogram-150610-slutversion-150817.pdf


Sidan 36 av


BILAGA 1

Faktaruta1. Grundläggande utredning av sömn-/vakenhetsproblem för alla

patientgrupper. Anpassas till individen och eventuellt underligande

tillstånd.

En detaljerad anamnes av sömnproblemen

Vilka sömn-/vakenhetsproblem föreligger?

Är sovsituationen i hemmet tillräckligt lugn och trygg?

När debuterade problemen?

Vilken inverkan har sömnproblemen på barnets respektive förälderns välbefinnande?

När är problemen som mest, respektive minst, uttalande?

Vilka åtgärder har man hittills provat för att avhjälpa problemen?

Finns det hereditet för sömnstörningar?

Hur ser psykosocial och allmän situation i familjen och hos övriga vårdgivare ut, med

fokus på sömn-/vakenhetsrutiner?

Medicinsk anamnes, somatisk undersökning samt läkemedelsanamnes

Somatiska sjukdomar liksom läkemedelsbehandling kan påverka sömn och vakenhet. Som

exempel kan nämnas epilepsi, där både anfalla och medicinering kan ge sömnstörningar

och/eller påverkad andning. När flera sjukvårdsspecialister är engagerade, till exempel för

flerfunktionshindrade barn, behöver specialisterna samverka för att vården och sömnen ska bli

optimal.

Sömndagbok under minst två till tre veckor är ett viktigt hjälpmedel. Sömndagboken bör

anpassas men ska alltid innefatta tidpunkt då barnet lägger sig och stiger upp (vardagar och

helger). Sömndagboken kan ge en god bild av barnets sömn-/vakenhetsmönster och rutiner på

kvällen. Till spädbarn kan också en dygnsklocka användas, där sömn- och vakenhetsperioder

och exempelvis mattillfällen markeras.

Videoinspelning av barnets beteende under sömnen kan vara av särskilt värde vid till

exempel misstänkt sömnrelaterad andningsstörning och vid parasomnier, som är svåra att

differentiera mot exempelvis epilepsi.

Utvecklingsmässig och psykiatrisk bedömning för kartläggning av bland annat utvecklings-

störning och specifika inlärningssvårigheter, adhd, autism, ångesttillstånd och depression är

viktiga då psykiatrisk samsjuklighet är vanlig.

Polysomnografi eller andra specialiserade undersökningar kan vid behov användas vid till

exempel sömnrelaterade andningsstörningar, narkolepsi, och oklara para- eller hypersomni.

Läkemedelsverkets kunskapsdokument om Sömnstörningar hos barn. 2015.


Sidan 37 av


BILAGA 2

Överenskommelse inför medicinsk behandling av ADHD

Det är av stor vikt att de läkemedel som är aktuella vid behandling av ADHD inte används

tillsammans med alkohol eller droger. Alkohol- och drogförbud gäller därför vid denna

behandling.

Vid medicinsk behandling av ADHD ska, vid misstanke om droganvändning eller drog-

påverkan, provtagning göras på mottagningen. Dessa tester kan tas planerat tillsammans med

barn/föräldrar men även utan att barn/föräldrar meddelas i förväg.

Om det är känt att barnet/ungdomen använder/använt droger kommer den medicinska

behandlingen avslutas.

Om det är känt att barnet/ungdomen använder droger kopplas alltid socialtjänst in i ärendet.

………………………………..

Ort och datum

……………………………………………………….

Patientansvarig, underskrift och namnförtydligande

……………………………………………………….

Barn

……………………………………………………….

Förälder


Sidan 38 av


BILAGA 3

TJÄNSTESTÄLLE, HANDLÄGGARE DATUM BETECKNING

BUV, Karin Sjöstrand 2015-01-05

Rutinbeskrivning för samarbete mellan BUP Länsmottagningen och

Elevhälsan gällande barn och ungdomar som medicinerar för sin ADHD

Huvudansvaret för den farmakologiska behandlingen vilar på barnpsykiatriker inom BUV

samt på patientansvarig sjuksköterska inom samma klinik.

Barn och ungdomar som har en medicinsk behandling för ADHD kan enligt denna rutin

erbjudas att kontroll av puls och blodtryck genomförs hos skolsköterska efter aktuell

ordination.

De aktuella farmakologiska substanserna som används vid ADHD behandling är

metylfenidat, atomoxetin, lisdexamfetamin samt licenspreparaten amfetamin och intuniv.

Gemensamt för dessa preparat är att barnets/ungdomens puls och blodtryck ska kontrolleras

vid insättningen av medicinen samt då en dosökning sker. Under pågående behandling ska

även kontroll av puls och blodtryck genomföras minst var 6:e månad. Psykiatri för barn och

unga vuxna ansvarar för att dessa kontroller genomförs samt dokumenteras i patientjournalen.

Efter ordination kan denna kontroll genomföras av skolsköterska inom elevhälsan. En

ordination krävs inför varje kontroll och den lämnas skriftligt på särskilt framtaget dokument,

se bilaga 1.

Blodtrycket tas i höger arm och med barnet sittande. Barnet behöver inte vila innan kontrollen

men bör vara lugn.

Föräldrar ska alltid vara informerade om ordinationen till elevhälsan samt ha gett sitt sam-

tycke till detta.

Efter genomförd kontroll lämnas aktuella värden till patientansvarig sjuksköterska på BUP.

Detta kan ske via mail, se då särskild överenskommelse gällande avidentifiering, bilaga 2,

eller via telefon.

I första hand lämnas information till patientansvarig sjuksköterska. Om en omedelbar kontakt

bedöms vara nödvändig med läkare och/eller sjuksköterska på Länsmottagningen kan de nås

på tel 019-602 58 01 vardagar mellan kl 8-16.30.

Om värdet är avvikande i kombination med att barnet har symtom utifrån de avvikande

värdena ska kontakt tas med sjukvården och medicinsk läkare. Primärvård och/eller jour-

mottagning ska då uppsökas och barnets förälder vidtalas.


Sidan 39 av


Emese Molnar Karin Sjöstrand

Chefsöverläkare BUV Vårdutvecklare BUV

Ann-Kristin Swan Sara Jansson

Tf Verksamhetschef Verksamhetschef

Elevhälsans medicinska enhet Elevhälsans medicinska enhet

Karlskoga Degerfors


Sidan 40 av


BILAGA 4

TJÄNSTESTÄLLE, HANDLÄGGARE

BUV, Karin Sjöstrand

DATUM

2014-11-10 BETECKNING

Ordination av kontroll av puls och blodtryck hos skolsköterska inom elevhälsan

Till Skolsköterska Namn:

Adress:

Namn: Personnr:

Mobil tel. förälder: Mobil tel. barnet:

Aktuell medicinering:

Patientansvarig sjuksköterska:

Tidigare värden av puls och blodtryck:

Kontroll av puls och blodtryck önskas:

Efter genomförd kontroll lämnas aktuella värden till sjuksköterska:

Tel:

Mail:

(om uppgifter mailas skyddas identiteten med kodning genom att använda barnets initialer och de fyra sista

siffrorna i personnumret)

Övrig viktig information:

Tack för givande samarbete!

_________________________________ _________________ (underskrift) (dagens datum)


Sidan 41 av


BILAGA 5

Läkemedelsbiverkningar och dess hantering:

Monitor Behandling

Aptit Före behandlingen: basuppgift om aptit, vikt, längd.

Ge medicin efter måltid, kalori-rik mat, måltid sen kväll.

Hjärt-kärl Före behandlingen: Anamnes på kardiologiska riskfaktorer. Bltr, puls. EKG vid behov. Systematisk kontroll i behand-lingen. Därefter varje 3-6 månader.

Om BT > 95 percentil, dos- sänkning eller uppehåll av behandling, remiss till specialist.

Sömn Före behandlingen tas bas-uppgift, och på varje kontroll i behandlingen. Sömnutredning vid behov.

Vid rebound; liten dos av MPH-IR sen eftermiddag. Preparatbyte (annan MPH eller ATX). Melatonin.

Tics Basuppgift före behandling. Överväg läkemedelsval: ATX vid svår tics, Tourettes.

Vid svår ADHD där MPH behövs, tillägg antipsyko-tisk medicin.

Epilepsi EEG inte obligatoriskt. Vid välkontrollerad epilepsi kan MPH ges. Regelbundna kontroller.

Barnneurolog-konsult kan behövas.

Självmordstankar Basuppgift före behandlingen. Kontrollera på varje besök.

Behandla orsak, bakomliggande störning. Dosreduktion eller utsättning av ADHD-farmaka om det behövs.

Psykos Basuppgift före behandlingen. På varje besök under uppföljning.

Sänka läkemedelsdos eller avsluta helt ADHD-behandlingen.

Documents

Vårdprogram vid ADHD–rebro läns... · 2017-03-16 · 2. Definition och etiologi av ADHD, klinisk bild hos barn och ungdomar ADHD är ett kliniskt tillstånd som kännetecknas