Upload
others
View
2
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
vruchtwater
Een kind in 't Moeders Lighaam met een weiagtige melk gevoed werdend, kan even na de geboorte, niet terstond zulke vaste spyse nuttigen gelyk een, die ouder van jar en is: daar om heeft den alwijsen Raad goed gedogt de vrouwen melk in haare Borsten te doen vlieten, om de tandloose Kindertjes op het gemakkelijkste te voeden.
... De reden daar van is klaar , om dat het kind, reeds van binnen het moederlyke voedsel gewoon is , zo dat het een groote V eranderinge zoude geven, indien men het kind aan een andere vreemde Soogster gaf, als zijn eigen Moeder.
VERHANDELINGE VAN DE OPVOEDINGE EN ZIEKTEN DER KINDEREN
STEPH. BLANKAART - Ph. & Med. Doctor, en Practizijn t' Amsterdam.T' AMSTERDAM
By HIERONYMUS SWEERTS, 1684
HISTORISCHE MIJLPALEN
1850: De cel als morfologische eenheid (Schleiden, Schwann).!!
1919: Chemische samenstelling van vruchtwater (Uyeno).
1949: Ontdekking van sex-chromatine (Barr).
1951: Sex-chromatine in vruchtwatercellen (Rosa).
1961: Bilirubinemeting in vruchtwater (Liley).
1971: Vruchtwaterphospholipiden: foetale longmaturatie (Gluck)
1972: !-foetoprotëine in vruchtwater: neurale buis defecten (Brock).
< 1850: De "Homunculus" theorie.
1. Biofysische eigenschappen: volume, osmolaliteit, druk.
2. Te weinig vruchtwater: oligohydramnion.
3. Te veel vruchtwater: polyhydramnion.
4. Samenstelling.
5. Voedingswaarde ?
6. Meconiaal vruchtwater.
7. Prenatale diagnostiek en risicoschatting.
8. vruchtwater en de ontwikkelingspsychobiologie.
VRUCHTWATER
Zwangerschapsleeftijd (weken)
Am
nio
nvocht
volu
me
(mill
ilite
rs)
0
500
1000
1500
2000
10 14 18 22 26 30 34 38 42 46
p95
p5
p90
gemiddelde
p10
KLINISCHE EVALUATIE VAN HET VRUCHTWATERVOLUME
1. Indicator-dilutie technieken: de gouden standaard ! vb. Congo rood, para-aminohippuraat, gemerkt albumine, ...
2. Ultrasonografische methoden:
! a. subjectieve schatting van 'echovrije' zones
! b. 'MVP': maximale verticale pocket: 1 - 8 cm
! c. 'AFI': 'amniotic fluid index' of 4-quandrant-methode! !
! ! ! ! 5 - 25 cm (gemiddeld 16)
! d. 3-dimensionele echografie= toekomst !
Experimenten van Holterman 1924
Methyleenblauw aan moeder kort vòòr geboorte
Kleurloos amnionvocht
Baby plaste blauw postnataal
“Foetale nieren secreteren niet zolang de foetusin de baarmoeder verblijft”
“Professor De Snoo heeft bewezen hoe datbij inspuiting van saccharine in deamniosholte de hoeveelheid gedronkenvruchtwater vermeerdert en in sommigegevallen van hydramnios, dit hydramniosvermindert”.
Prof. Dr. Frans DaelsBeginselen van de praktische verloskundeDerde uitgave, De Sikkel, blz. 388, 1942
300
Zwangerschapsleeftijd (weken)
Osm
ola
liteit
(m
Osm
/kg)
240
250
260
270
280
290
300
-4 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44
255
niet zwanger
moeder en foetus
Vruchtwater
OSMOTISCHE GRADIENT FOETUS - VRUCHTWATER
280
290
DRUK IN DE AMNIONHOLTE
1. vnl. bepaald door uteriene tonus, meer dan door intra-uterien volume.
2. neemt toe bij vorderende zwangerschap: plateau vanaf 2de trimester.
3. normale druk: 1 - 14 mmHg! ! PH: 17 - 26 mmHg! ! ! ! ! ! ! ! OH: < 1 mmHg
OH
alveolo-amniotische drukgradiënt daalt
longvochtverlies stijgt
longhypoplasie
Toepassing ?
Amnio-infusie ?
1. Biofysische eigenschappen: volume, osmolaliteit, druk.
2. Te weinig vruchtwater: oligohydramnion.
3. Te veel vruchtwater: polyhydramnion.
4. Samenstelling.
5. Voedingswaarde ?
6. Meconiaal vruchtwater.
7. Prenatale diagnostiek en risicoschatting.
8. Vruchtwater en de ontwikkelingspsychobiologie.
VRUCHTWATER
1. Biofysische eigenschappen: volume, osmolaliteit, druk.
2. Te weinig vruchtwater: oligohydramnion.
3. Te veel vruchtwater: polyhydramnion.
4. Samenstelling.
5. Voedingswaarde ?
6. Meconiaal vruchtwater.
7. Prenatale diagnostiek en risicoschatting.
8. Vruchtwater en de ontwikkelingspsychobiologie.
VRUCHTWATER
BEHANDELING VAN POLYHYDRAMNION
1. Etiologisch.
2. Rechtstreekse foetale behandeling:!
! foetale transfusie (anemie)! digoxine (SVT)
3. Reductieve amniocentese (serieel):
! niet (?) zinvol bij eenlingzwangerschap (turn -over = 3 uur)! wel bij TTTS (afname van amnionvocht druk)
4. Indomethacine therapie
! afname van de foetale diurese! afname van de foetale longvocht efflux
1. Biofysische eigenschappen: volume, osmolaliteit, druk.
2. Te weinig vruchtwater: oligohydramnion.
3. Te veel vruchtwater: polyhydramnion.
4. Samenstelling.
5. Voedingswaarde ?
6. Meconiaal vruchtwater.
7. Prenatale diagnostiek en risicoschatting.
8. Vruchtwater en de ontwikkelingspsychobiologie.
VRUCHTWATER
SAMENSTELLING VAN HET VRUCHTWATER98,5 % H2O en 1,5 % (an)organische stoffen
BESTANDDEEL! 2de TRIMESTER! 3de TRIMESTER
Natrium (mEq/L)! ! ! 135! ! ! ! 120
Chloride (mEq/L)! ! ! 108! ! ! ! 108
Glucose (mg/dl)! ! ! 65! ! ! ! 30
Urinezuur (mg/dl)! ! ! 4! ! ! ! 7Kreatinine (mg/dl)! ! ! 1! ! ! ! 2Ureum (mg/dl)! ! ! 20! ! ! ! 35
Bartter syndroom
Chorio-amnionitis
Maturiteit
NUT ?
vruchtwater
INTRA-UTERIENE GROEIRETARDATIE EN VRUCHTWATER
EGF
IGF-BP-1
glucose
vrije vetzuren
Interleukine-6
TNF-!
insuline
Magnesium
Cadmium
PIIINP
glycine / valine
geen pre-analytische selectie specimen ongewijzigd
31P of 1H-NMR spectroscopie
1993: AZ, creatinine, glucose, org. zuren!
1994: longmaturiteit (PL)
in vivo (u)topische NMR-spectroscopie van het vruchtwatercompartiment ?
"
"
#
#
"
#
##
"
"
"
”Want eerst is de melk al te vet, wanneermen daar geen water by doet; en de redenis klaar, wanneer men eens siet, wat eendunnen voedsel de ongeboren kinderen inhaar moeders lighaam gebruiken”
Stephanus Blankaert 1684
VOEDINGSWAARDE VAN AMNIONVOCHT ?cfr. Stephanus Blankaart 1684
1989 Dierenexperiment slokdarmligatuur bij het foetaal
konijn
Gewichtsreductie van 18 % na 6 dagenDarmvillusafwijkingen (corrigeerbaar door EGF)
1. Biofysische eigenschappen: volume, osmolaliteit, druk.
2. Te weinig vruchtwater: oligohydramnion.
3. Te veel vruchtwater: polyhydramnion.
4. Samenstelling.
5. Voedingswaarde ?
6. Meconiaal vruchtwater.
7. Prenatale diagnostiek en risicoschatting.
8. Vruchtwater en de ontwikkelingspsychobiologie.
VRUCHTWATER
MECONIAAL VRUCHTWATER
µ!"#$%#$ = sap van de klaproos of opium (Aristoteles):"meconiaal vruchtwater en de slapende pasgeborene".
1. 2de trimester (0,2 - 1 %): bloedpigment ipv meconium.
2. 3de trimester (6 - 10 %): meestal geen betekenis! ! ! ! maternale infectieuse morbiditeit
3. Intrapartale meconiumlozing (1 - 18 %):! !
! ! toegenomen sectio - rate! ! CTG-afwijkingen en lage Apgar score = controversieel !
Meconium in vruchtwater is op zich geen aanwijzing voor foetale nood, maar wel een reden om met bijkomende middelen foetale nood op te sporen.
1. Biofysische eigenschappen: volume, osmolaliteit, druk.
2. Te weinig vruchtwater: oligohydramnion.
3. Te veel vruchtwater: polyhydramnion.
4. Samenstelling.
5. Voedingswaarde ?
6. Meconiaal vruchtwater.
7. Prenatale diagnostiek en risicoschatting.
8. Vruchtwater en de ontwikkelingspsychobiologie.
VRUCHTWATER
HISTORISCHE MIJLPALEN
1850: De cel als morfologische eenheid (Schleiden, Schwann).!!
1919: Chemische samenstelling van vruchtwater (Uyeno).
1949: Ontdekking van sex-chromatine (Barr).
1951: Sex-chromatine in vruchtwatercellen (Rosa).
1961: Bilirubinemeting in vruchtwater (Liley).
1971: Vruchtwaterphospholipiden: foetale longmaturatie (Gluck)
1972: !-foetoprotëine in vruchtwater: neurale buis defecten (Brock).
< 1850: De "Homunculus" theorie.
VRUCHTWATER EN PRENATALE DIAGNOSTIEK
AMNIONVOCHT
Centrifugatie
! ! !
! ! FOETALE CELLEN!! SUPERNATANT
!
Cytologisch onderzoek! Celcultuur! biochemisch onderzoek
Enzymatisch onderzoek! Cytogenetica! DNA!!
Prenatale diagnostiek
leeftijd van de moeder ! ! 80 %vorig kind karyotype anomalie! 7 %risiko voor X-gebonden ziekte ! 2 %risiko voor metabole ziekte! 2 %
Amniocentese: 14 - 16 w
Chorionvillus biopsie: 8 - 12 w
pseudo-mosaïcismecontaminatie: moederlijk weefsel
RISICO EVALUATIE voor NEURALE BUIS DEFEKTEN (NBD) (1 - 7/1000 geboorten)
gestegen !-FP in moederlijk serum bij NBD
(MS-!-FP)
1956, Bergstrand: gestegen !-foetoproteïne in het vruchtwater bij foetussen met een open defect van de neurale buis: open spina bifida en encefalocoele.
Vruchtwaterpunctie (+US) bij gezin met gekend verhoogd risico:> 95 % detectie van NBD
bij hoge frequentie (> 2/1000):bevolkingsscreening: 85 % detectie
Cave: slechts 3 - 5 % van alle NBD
RISICO EVALUATIE voor NEURALE BUIS DEFEKTEN (NBD) (1 - 7/1000 geboorten)
Bergstrand, 1956: gestegen !1- foetoproteine (!-FP) in vruchtwater bij NBD
+ AChE ! ! ! + NSE (1994)
Cave: families met gekend verhoogd risiko: slechts 3 - 5 % van de NBD
!-FP in moederlijk serum (MS-!-FP)
(2 x !)
'MoM '> 2.5: amniocentese (*)
3.4 % van alle onderzochte zwangerschappen en 85 % van de zwangerschappen met NBD zijn geassocieerd met een MS- !-FP spiegel > 2.5 MoM. Bij een geboorteprevalentie voor NBD van 2/1000, zullen voor iedere 10000 geteste zwangerschappen, er initieel 340 geduid worden als hoog risico en 17 van deze 340 (= 1/19) zullen inderdaad een foetus met NBD hebben (UK collaborative study).
(*) MoM = "multiples of the median" van de controle populatie.
Het wiskundig biometrisch principe:
"REGRESSION TOWARD THE MEAN" (James, 1973)
Wanneer een meetwaarde zich weg van het populatiegemiddelde situeert, zal de tendens bestaan om naar dit centrum te bewegen wanneer de meting wordt herhaald.
Een 2de meting van MS-!-FP zal:
de sensitiviteit ter detectie van neurale buis defecten verhogen.! ! ! !
de sensitiviteit ter detectie van Down syndroom verlagen.
RISICO EVALUATIE voor DOWN SYNDROOM (trisomie 21)
Merkatz (1984): lage MS-!-FP bij trisomie 21 (en 18)
Amniocentese bij leeftijd van de moeder > 35 jaar (risico > 1/250): 80 % van de Down syndromen worden "gemist".
Combinatie van leeftijdsrisicoberekening en gedaald MS-!-FP:
40 % detectie van trisomie 21
ADDITIONELE MERKERS VOOR TRISOMIE 21:
! 1987: humaan chorion gonadotropine (hCG) gestegen;
! 1988: ongeconjugeerd oestriol (uE3) gedaald
TRIPLE-TEST (!-FP + hCG + uE3):60 % detectie van trisomie 21
CONGENITALE BIJNIERHYPERPLASIE (CBH)
21-hydroxylase deficiëntie (1/10.000)
cortisol
ACTH
androgenen
VIRILISATIE VAN DE VROUWELIJKE FOETUS
(1/8)
CBH risico foetus
CONGENITALE BIJNIERHYPERPLASIE (CBH)21-hydroxylase deficiëntie (1/10.000)
ACTH
androgenen
3 - 4 w: dexamethasone (Dx) therapie
14 - 16 w: AMNIOCENTESE (*)
17-0H-progesteronegeslacht
HLA-genotype
STOP DX indien mannelijke foetus
(1/2)of gezonde vrouwelijke foetus
(3/8)
(*) chorionvillus biopsie als alternatief
Zwangerschap
geen virilisatie
1. Biofysische eigenschappen: volume, osmolaliteit, druk.
2. Te weinig vruchtwater: oligohydramnion.
3. Te veel vruchtwater: polyhydramnion.
4. Samenstelling.
5. Voedingswaarde ?
6. Meconiaal vruchtwater.
7. Prenatale diagnostiek en risicoschatting.
8. Vruchtwater en de ontwikkelingspsychobiologie.
VRUCHTWATER
VRUCHTWATER en de ONTWIKKELINGSPSYCHOBIOLOGIE ?
1. Als alcoholist geboren ?
1991 Chotro et al.:
Prenatale alcoholcontaminatie van het vruchtwater bij rattefoetussen onderdrukt hun postnatale aversie voor alcohol.
2. Placentophagie in plaats van epidurale anesthesie ?
1990 Kristal et al.:
Natuurlijke opioïd-gemedieerde peripartale analgesie wordt bij ratten significant versterkt door het drinken van vruchtwater en het opeten van de nageboorte (blokkeerbaar door opioïd-antagonist naloxone).