VVM 1-2011

№ 1 ● 2011

ВЕСТНИКВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ

Главный редакторакад. РАМН, д.м.н.,

проф. А. Н. РАзуМов

Председатель редакционноГо совета

акад. РАМН, д.м.н., проф. Н. А. АгАджАНяН

Заместитель ГлавноГо редактора

д.м.н., проф. И. П. БоБРовНИцкИй

ответственный редактор к.м.н. д. в. кАлугИНА

редакционнаЯ коллеГиЯ

редакционный совет

основан в 2002 году●

орган Ассоциации специалистов восстановительной медицины

●

учредители: Ассоциация специалистов вос-становительной медицины

●

Фгу «Российский научный центр восстановительной медицины

и курортологии Росздрава»●

журнал включен в перечень ведущих рецензируемых журналов вАк

ответственностьза достоверность сведений, содержащихся в ре-

кламных объявлениях, несут рекламодатели.все права данного издания защищены. ни одна из частей журнала не может быть воспроизве-дена или передана ни в обычной форме, ни с

помощью любых средств, включая электронные и механические, а также фотокопирование, без

предварительного письменного разрешения его учредителей.

Россия, 125040, Москва, ул. Правды, д. 8, корп. 35

Тел.: (495) 742-44-40, доб. 137e-mail:[email protected]

адрес редакции

Журнал зарегистрирован в министерстве российской Федерациипо делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций.

регистрационный номер Пи № 77-13601 от 20 сентября 2002 г.Подписано в печать 20.04.2011. Формат 60х84 1/8. Бумага офсетная № 1.

Печать офсетная. объем 10,25 п. л. тираж 1000 экз. Заказ № 3424.отпечатано оао «смоленская городская типография»,

214000, г. смоленск, ул. маршала Жукова, 16, тел.: (4812) 59-99-07, 38-28-65, 38-14-53.

Безуглый А. П., к.м.н.Быков А. Т., д.м.н., член-корр. РАМНвАсИлеНко А. М., д.м.н., проф.дАМИНов в. д., к.м.н.звоНИков в. М., д.м.н., проф.зИлов в. г., д.м.н., акад. РАМНкАРгАНов М. Ю., д.б.н.кочеТков А. в., д.м.н., проф.кРуТько в. Н., д.т.н., проф.кузНецов А. Н., д.м.н., проф.куРАшвИлИ в. А., д.м.н.овечкИН И. г., д.м.н., проф.оРеховА Э. М., д.м.н., проф.Поляев Б. А., д.м.н., проф.ПоРТНов в. в., д.м.н., проф.ПРеоБРАжеНскИй в. Н., д.м.н., проф.скАльНый А. в., д.м.н., проф.соколов А.в., д.м.н., проф.ТРухАНов А. И., д.б.н.шАкулА А. в., д.м.н., проф.шАлыгИН л. д., д.м.н., проф.шеНдеРов Б. А., д.м.н., проф.Щегольков А. М., д.м.н., проф.

АРеТИНскИй в. Б., д.м.н., проф.БелякИН с. А., д.м.н.БугАНов А. А., д.м.н., член-корр. РАМН (г. Надым)вИссАРИоНов в. А., д.м.н.влАдИМИРскИй е. в., д.м.н., проф. (г. Пермь)гИльМуТдИНовА л. Т., д.м.н., проф. (г. уфа)гРИгоРьевА в. д., д.м.н., проф.кРошНИН с. М., д.м.н., проф.кулИков в. П., д.м.н., проф. (г. Барнаул)лядов к. в., д.м.н., член-корр. РАМННоТовА с. в., д.м.н., проф. (г. оренбург)оРАНскИй М. е., д.м.н., проф. (г. екатеринбург)ПоНоМАРеНко г. Н., д.м.н., проф. (г. с.-Петербург)РАхМАНИН Ю. А., д.м.н., акад. РАМНсИдоРов в. д., д.м.н., проф.сТуПАков г. П., д.м.н., акад. РАМНТуРовА е. А., д.м.н., проф.ТуТельяН в. А., д.м.н., акад. РАМНушАков И. Б., д.м.н., акад. РАМН, член-корр. РАНчеРНИковА л. А., д.м.н., проф.шТАРк М. Б., д.м.н., акад. РАМН (г. Новосибирск)ЮдИН в. е., к.м.н.

вестник восстановительной медицины № 1 ● 2011

2 организационно-методические основы восстановительной медицины и реабилитации

орГаниЗационно-методиЧеские основы восстановительной медицины

и реаБилитацииФормирование современной системы медицинской реаБилитации военнослУЖаЩиХУдк 614

Белякин с.а., начальник Фгу «3-го центрального военного клинического госпиталя им. А.А. вишневского Минобо-роны России», д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ, генерал-майор медицинской службы;

Юдин в.е., начальник филиала № 2 Фгу «3-го центрального военного клинического госпиталя им. А.А. вишневско-го Минобороны России», к.м.н., доцент, заслуженный врач РФ;

Щегольков а.м., заведующий кафедрой медицинской реабилитации и физических методов лечения государ-ственного института усовершенствования врачей Минобороны России, д.м.н, профессор, заслуженный врач РФ.

аннотация.Изучены исторические предпосылки формирова-

ния современной системы медицинской реабилитации в вооруженных силах Российской Федерации, которая включает госпитальный, амбулаторно-поликлинический и санаторный этапы. каждый из них решает свою часть общей задачи реабилитации присущими каждому из них методами. Реабилитационные учреждения, объединяе-мые этапной системой, имеют общую стратегическую цель и действуют на основе общих принципов достиже-ния этой цели при обеспечении индивидуализации про-граммы для каждого раненого и больного.

введение.Необходимость сохранения здоровья, боеспособ-

ности и трудоспособности военнослужащих диктует по-требность развития реабилитационного направления и восстановительного лечения в военном здравоохране-нии. в российской военной медицине принципы реаби-литации складывались уже в XVIII в. во время семилетней и русско-турецкой войн при организации медицинско-го обеспечения войск предписывалось в «заграничных госпиталях выздоравливающих, после как из лечения выйдут, для приведения их в силу до отправки к армиям и полкам, содержать при госпитале и довольствовать по целому месяцу». в Положении о военно-временных го-спиталях 1812 г., разработанном я.в. виллие, предусма-тривалось в главных и подвижных госпиталях иметь осо-бые палаты для выздоравливающих [1].

во время Первой мировой войны в русской армии для раненых и больных предусматривались команды вы-здоравливающих при воинских частях и эвакопунктах. организационно команды выздоравливающих соответ-ствовали роте при батальоне. в первые месяцы великой отечественной войны появилась необходимость развер-тывания широкой сети батальонов выздоравливающих. в указании начальника главного военно-санитарного управления красной Армии № 452947 от 6 августа 1941 года начальники санитарных управлений фронтов и сани-тарных отделов военных округов информировались о том, что согласно директивы генерального штаба красной Ар-мии № орг/2/524915 «главнокомандующим и командую-щим войсками округов дано указание развертывать бата-льоны выздоравливающих своим распоряжением по мере надобности». Были внесены существенные изменения в штатно-организационную структуру санитарной службы, заключавшиеся в создании новых ее учреждений, сыграв-ших значительную роль в деле становления медицинской реабилитации. среди них: copтировочно-эвакуационные госпитали и госпитали для легкораненых. с 1942 года в красной Армии при медико-санитарных батальонах были организованы команды выздоравливающих для легкора-неных и со сроками лечения от 5 до 12 дней.

Несмотря на то, что сссР располагал огромными людскими ресурсами, тем не менее уже в первые меся-цы войны стало очевидным то, что восполнение потерь за счет призыва на военную службу новых контингентов мужского населения встречало большие трудности. «вы должны запомнить одну истину, – говорил е.И. смирнов в своей речи на конференции хирургов северо-кавказского фронта в сентябре 1943 г., – в настоящий момент мы яв-ляемся основным поставщиком резервов для действую-щей армии, и чем дольше будем воевать, тем наши ре-зервы будут становиться все более необходимыми».

с началом великой отечественной войны работа курортов и санаториев, в том числе военных, была пе-рестроена в соответствии с потребностями военного времени. На базе многих профилакториев и военных са-наториев главного военно-санитарного управления были сформированы эвакогоспитали и госпитали-санатории. совместным приказом Наркомздрава РсФсР и главно-го военно-санитарного управления были введены в дей-ствие «Правила отбора и направления в курортные го-спитали раненых бойцов, командиров и политработников красной Армии и военно-Морского Флота», а также «Ме-дицинские показания и противопоказания для направле-ния в курортные госпитали». Первые итоги этой работы рассматривались на пленуме курортной секции ученого медицинского совета Наркомздрава РсФсР в июле 1942 года.

сотни тысяч раненых, получивших лечение в курорт-ных госпиталях, эвакогоспиталях, развернутых на базе санаториев, возвращались в строй. Только в санаториях сочинского курорта восстановили свое здоровье и вер-нулись затем на фронт около полумиллиона раненых бойцов. опыт санаторно-курортного лечения в условиях мирного времени широко использовался для лечения ра-неных. климатолечение, бальнео-грязелечение, физио-терапия, лечебная физкультура в сочетании с хирургиче-скими и другими методами значительно сокращали сроки лечения и способствовали быстрейшему возвращению в строй раненых солдат и офицеров.

По мере приближения фронтов ряд военных санато-риев, дислоцированных на курортах кавминвод, в сочи, Подмосковье и иных местах европейской части союза, в начале войны были эвакуированы в тыл страны и реор-ганизованы в эвакогоспитали. в 1943–1944 гг. большин-ство военных санаториев возвратилось к месту постоян-ной дислокации, чтобы продолжить выполнение задач по лечению раненых и больных вплоть до окончания войны.

Быстрое и масштабное создание и внедрение разви-той системы реабилитационных мероприятий в лечебных учреждениях действующей армии и тыла позволило в годы великой отечественной войны возвратить в строй 72,3% раненых и 90.6% больных [1, 6].


3организационно-методические основы восстановительной медицины и реабилитации

Под реабилитацией в системе военно-медицинской службы в настоящее время принято понимать сово-купность медицинских, психологических, военно-профессиональных, социально-экономических и педаго-гических мер, направленных на восстановление здоровья и боеспособности (трудоспособности), нарушенных или утраченных военнослужащими в связи с болезнью или травмой [3].

в основу реабилитации положены принципы плано-вости (программности), комплексности, системности, индивидуализации, информативности, непрерывности и преемственности. Этапный характер реабилитационной системы создает необходимость строгой преемственно-сти этапов, взаимной передачи информации. осущест-вление программ должно предусматривать прогнозиро-вание и объективную оценку результатов.

важное значение медицинская реабилитация име-ет для больных в фазе реконвалесценции после острых заболеваний и травм, больных в фазе ремиссии хрони-ческих заболеваний, а также военнослужащих специ-альных контингентов, как основных объектов реабили-тационных мероприятий. Медицинская реабилитация после острых заболеваний имеет не только восстано-вительное значение, но и является мерой первичной профилактики, так как острые заболевания могут быть предболезнью хронических нозологических форм. ле-чение же больных в фазе ремиссии совпадает с зада-чами вторичной профилактики рецидивов и обострений хронического процесса.

материалы и методы исследования.в настоящее время в вооруженных силах (вс) сло-

жилась этапная система медицинской реабилитации. она включает этапы: госпитальный, амбулаторно-поликлинический, санаторный. каждый из них решает свою часть общей задачи реабилитации присущими каж-дому из них методами.

Реабилитационные учреждения, объединяемые этап-ной системой, имеют общую стратегическую цель и дей-ствуют на основе общих принципов достижения этой цели при обеспечении индивидуализации программы для каждого больного и специфики осуществления програм-мы исходя из реальных возможностей конкретных этапов реабилитации. Результативность реабилитации оценива-ется как по ее ходу, так и по завершении, а также и в от-даленном периоде. Эффективность восстановительного лечения определяется следующими критериями:

восстановлением и степенью сохранения военно-- профессиональной деятельности (трудоспособности), адаптацией в социальной сфере;

динамикой уровня физической активности;- динамикой показаний лабораторных, функциональ--

ных, эндоскопических, рентгенологических и результатов других методов исследований;

частотой обострений и рецидивов заболеваний;- осложнениями в течении заболевания, переходом в -

хроническую форму, инвалидизацией и летальными ис-ходами.

цель реабилитации – социальная, поэтому и оцен-ка ее эффективности должна учитывать наряду с меди-цинскими показателями также и социальные – оценку трудоспособности, а для военнослужащих – результаты военно-врачебной экспертизы с оценкой годности к во-енной службе. следует учитывать и реальный возврат к профессиональной деятельности.

одним из важнейших направлений в реабилитации раненых и больных является создание оптимальных стандартов объема и качества обследования и лечения. современные стандарты медицинской реабилитации в военно-лечебных учреждениях представлены в трехтом-ном методическом пособии по медицинской реабилита-ции в вс РФ [3].

в условиях реформирования вооруженных сил, в т.ч. военно-медицинской службы, возникли специфические медико-экономические и социально-психологические предпосылки новых идей в стратегии медицинского обе-спечения армии и флота, в частности профилактической и восстановительной медицины.

«восстановительная медицина» с точки зрения прак-тики медицинского обеспечения вооруженных сил – это комплекс медицинских мероприятий, направленных на восстановление профессионального здоровья военно-служащих (прежде всего летчиков, ракетчиков, подво-дников, т.е. спецконтингента) при его функциональной парциальной недостаточности, препятствующей эффек-тивному выполнению профессиональных обязанностей.

в настоящее время определяются следующие основ-ные направления оптимального развития восстанови-тельной медицины в вс РФ:

- совершенствование методов ранней и доклиниче-ской диагностики болезней военнослужащих;

- предупреждение возникновения и развития у воен-нослужащих профессионально обусловленных болезней;

- совершенствование методов восстановительно-го лечения, широкое применение немедикаментозных форм терапии;

- разработка единых технологий экспертизы профес-сионального здоровья;

- повышение функциональных резервов здоровья во-еннослужащих.

в структуре медицинской службы вс РФ отлаже-ны функциональные связи между учреждениями и под-разделениями, в задачи которых входит проведение реабилитационно-восстановительных мероприятий.

в 1990 году был открыт и занял свое ведущее место в системе медицинской реабилитации 6 цвкг Мо РФ, ныне филиал № 2 Фгу «3 цвкг им. А.А. вишневского Минобороны России», в котором только с 2000 по 2010 гг. получили протезно-ортопедическую помощь 1467 военнослужащих-участников боевых действий. ежегодно в госпитале проходят медицинскую реабилитацию более 800 больных, перенесших операции на сердце и крупных сосудах, около 200 больных после перенесенного инфар-кта миокарда [6].

в ряде центральных военных госпиталей и лечебно-профилактических учреждений видов вс сформированы центры (отделения) медицинской реабилитации, суще-ственно повысившие эффективность восстановительно-го лечения на госпитальном этапе.

система медицинской реабилитации (МР) в вс сфор-мировалась под давлением ряда специфических меди-цинских и социальных факторов. Необходимо было су-щественно повысить эффективность лечения раненых и больных, сократив при этом до минимума инвалиди-зирующее влияние патологического процесса, а также экономические затраты на их все более дорогостоящее специализированное лечение.

современный подход к оптимизации лечебно-диагностического процесса в крупном клиническом мно-гопрофильном учреждении реализован в 3 цвкг имени А.А. вишневского после создания собственного реаби-литационного центра (филиал № 2).

Наличие в системе медицинской службы филиала по-зволяет поднять восстановительное лечение в вс РФ на качественно новый уровень и значительно раньше пере-водить больных с раннего на поздний госпитальный этап. являясь многопрофильным лечебным учреждением реа-билитационного профиля, филиал решает задачи этап-ной и заключительной реабилитации раненых и больных, разработки новых методических подходов в восстанов-лении боеспособности (трудоспособности) военнослу-жащих. Этому способствует работа на его базе кафедры медицинской реабилитации и физических методов лече-ния гИув Мо РФ.

Примером охвата восстановительным лечением в раз-личных лечебных учреждениях Мо РФ может служить си-стема реабилитации военнослужащих, получивших боевую хирургическую травму в ходе локального конфликта в че-ченской республике. Большинство пациентов проходили общую госпитальную (84,1%) и специализированную реа-билитацию (11,5%), в санаториях общего профиля (4,1%), в специализированных санаториях (0,8%). Это позволяет ориентировочно прогнозировать потребность в медицин-ской реабилитации в рамках вооруженного конфликта [7].

Медицинской службой вооруженных сил Российской Федерации медико-социальная реабилитация военно-служащих, пострадавших при исполнении воинского дол-га, ведется по нескольким направлениям:


4

- медицинская реабилитация раненых и больных с одновременным проведением им психологической реа-билитации, а также отчасти социальной и профессио-нальной;

- медико-психологическая реабилитация участников боевых действий;

- проведение экспертизы с целью определения при-чинной связи ранений (заболеваний) с исполнением обя-занностей военной службы;

- первичное протезирование и обеспечение предме-тами ухода и др;

- обучение профессии в период лечения.существующая в вооруженных силах система ме-

дицинской и медико-психологической реабилитации военнослужащих, пострадавших при исполнении во-инского долга, позволяет проводить реабилитационно-восстановительные мероприятия всем нуждаю-щимся в установленном объеме, быть основой их медико-социальной реабилитации.

важную роль в этапной системе медицинской реа-билитации играет санаторный этап. восстановительный характер лечения, свойственный курортной терапии во-обще, на современном этапе ее развития воплотился в форме создания отделений нового типа – отделений восстановитель ного лечения (овл) военных санаториев, предназначенных для послегоспитальной меди цинской реабилитации больных хроническими заболевания-ми в фазе ремиссии и реконвалесцентов после острых заболеваний, травм и операций непосредственно из стациона ра, а лечение в них осуществляется на основе использования ку рортных факторов [3, 4].

еще в 1981 г. было начато направление на санаторную реабилитацию больных после ви русного гепатита (вг) в окружные санатории в порядке их пере вода из госпита-лей. Реабилитация этого контигента больных имела боль-шое военно-медицинское значе ние ввиду большого рас-пространения вг в войсках, особенно веду щих активные боевые действия в эпидемиологически неблагополучных регионах. следует подчеркнуть приоритетный характер создания са наторной системы реабилитации лиц, пере-несших вг. в мировой и отечественной практике преце-дентов такого опыта не было.

восстановительное лечение в санаториях значитель-но увеличило процент полного выздоровления даже у наиболее тяжелых больных. После госпитального лече-ния оно отмечено в 12,8% , после санаторного – в 62,5%, частота проявлений асте но-вегетативного синдрома уменьшилась в 10 и более раз. Биохими ческие пока-затели нарушения функций печени нормализовались у 60% больных. отдаленные результаты подтвердили эф-фективность санатор ного этапа реабилитации, обеспе-чившей не только полноту восстановления нарушенных функций, но и возвращение к военно-профессиональной деятельности.

Накопленный положительный опыт позволил распро-странить прин цип санаторной реабилитации и на вос-становительное лечение дру гих, часто встречающихся в войсках, заболеваний.

в 1983 г. в сакском военном санатории был органи-зован центр медицинской реабилитации для больных с последствиями травм костей, суставов, мягких тканей. центр обеспечивал восстановительное лечение ежегод-но до 800–900 военнослужащих. Проводимое лечение позволило выписать с улучшением более 92% больных с контрактурами суставов, 74,5% – с последствиями пов-реждений и переломов костей, 83,7% – с травматиче-скими поврежде ниями нервной системы. опыт сакского военного санатория изучен и развит в современных усло-виях в Пятигорском цвс [2, 7].

в 1984 г. в звенигородском военном санатории было создано овл на 60 коек для лечения военнослужащих, перенесших острый инфаркт мио карда. в нем ежегод-но проходят реабилитацию до 300 больных, перенес-ших острые заболевания органов кровообращения. за прошедшие годы с момента основания отделения са-наторный этап реабилитации прошло более 7000 боль-

ных. основной удельный вес (87%) составляют больные, перенесшие инфаркт миокарда, в том числе до 43–50% трансмуральный. Больные по тяжести состояния отне-сены преимущественно к III функциональному классу (до 60–65%). Реабилитация завер шается улучшением более чем у 90% больных. Положительные результаты реабили-тации через 1 год после лечения сохранялись у 81,4%.

к настоящему времени сложилась и организацион-но оформилась система этапной реабилитации наибо-лее тяжелой категории больных, перенесших операции на сердце. в овл военного санатория «Архангельское» с 1991 года прошли реабилитацию более 4000 больных, перенесших различные операции на сердце. основной удельный вес составляют больные после операции пря-мой реваскуляризации миокарда (74,0%), 10% – после операций на клапанах сердца, 13% – после инфаркта ми-окарда. кадровые военнослужащие составили 38%.

в результате реабилитации 95% больных выписаны с улучшением. Этапное восстановительное лечение во-еннослужащих, перенесших опера цию Акш, способство-вало возвращению к профессиональной деятель ности в 86% случаев. Анализ работы овл санаториев убедитель-но свидетельствует об их высокой медицинской и соци-альной эффективности, что особенно важ но в реабили-тации лиц, перенесших заболевания, борьба с которыми имеет военно-медицинское значение.

На поликлиническом этапе медицинская реабилита-ция осуществляется в штатных и нештатных отделениях и кабинетах восстановительного лечения центральных, окружных, гарнизонных поликлиник, а также в процессе проведения динамического наблюдения и диспансери-зации военнослужащих. в настоящее время необходимо наращивать мощности центральных поликлиник с пере-ходом их на штаты диспансерно-реабилитационных цен-тров с дневными стационарами. Примером в этом отно-шении может служить 52 кдц Мо РФ (ныне филиал 3-го цвкг Мо РФ им. А.А. вишневского). его опыт работы ши-роко используется в гарнизонных военных поликлиниках.

главным критерием эффективности системы ме-дицинской реабилитации должно стать не количество проведенных лечебно-диагностических мероприятий, а социальная оценка – сроки возврата военнослужащих в строй, уровень их боеспособности и профессиональной надежности, качество жизни.

Постановлением Правительства РФ от 29 декабря 2005 года № 832 утверждена Федеральная целевая про-грамма «социальная поддержка инвалидов на 2006–2010 годы» подпрограмма «социальная поддержка и реабили-тация инвалидов вследствие боевых действий и военной травмы»[5].

в рамках ФцП «социальная поддержка инвалидов на 2006–2010 годы» в вс РФ ведется строительство реаби-литационного центра на базе филиала №2 Фгу «3-й цвкг им. А.А. вишневского Минобороны России», созданы и функционируют с 2006 года :

- отделение восстановительного лечения на базе овкг г. Ростов-на-дону;

- отделение восстановительного лечения на базе овкг г. хабаровск;

- отделение восстановительного лечения на базе вМкг г. североморск.

Заключение.Таким образом, существующая в вооруженных си-

лах система медицинской реабилитации и восстанови-тельного лечения позволяет в полном объеме прово-дить реабилитационно-восстановительные мероприятия всем военнослужащим. Интеграция опыта медицинской службы вс РФ по медицинской реабилитации раненых и больных в государственную систему реабилитации и вос-становительной медицины, активное участие медицин-ской службы вс РФ в работе национальной ассоциации специалистов восстановительной медицины позволяет существенно повысить эффективность всей системы восстановительного лечения в вооруженных силах.

организационно-методические основы восстановительной медицины и реабилитации


5

литератУра1. История военной медицины России / / Под ред. А.А. Будко. – сПб, 2003. – Т. 1.2. Медицинская реабилитация при травматической болезни //Метод. рекомендации под ред. л.М. клячкина, в.А. гуляева /гвМу Мо РФ. –

М., 2000. – 38 с.3. Медицинская реабилитация в вооруженных силах Российской Федерации //Метод. пособие для врачей. – ч.1. – М.: «воениздат». – 2004.

– 192 с.4. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ №44 от 27.01.2006 «о долечивании (реабилитации) больных в усло-

виях санатория».5. Фисун А.я., Щегольков А.М., кузьмин Н.с. и др. совершенствование медицинской реабилитации инвалидов вследствие боевых действий

и военной травмы (в контексте реализуемой федеральной целевой программы) //воен.мед. журн. – № 7. – 2008. – с. 4–5.6. Фисун А.я., Белякин с.А., Юдин в.е. и др. система медицинской реабилитации в вооруженных силах: история современность и перспек-

тивы //воен.мед. журн. – № 8. – 2009. – с. 11–16.7. Щегольков А.М., синопальников И.в., горшколепов о.И. и др. Медицинская реабилитация участников войны в Афганистане //Моногра-

фия. – М., 2005. – 159 с.

реЗЮмев статье приводятся исторические предпосылки формирования современной системы медицинской реабилита-

ции в вооруженных силах Российской Федерации, которая включает госпитальный, амбулаторно-поликлинический и санаторный этапы. современная система медицинской реабилитации и восстановительного лечения позволяет в полном объеме проводить реабилитационно-восстановительные мероприятия всем военнослужащим.

ключевые слова: медицинская реабилитация, военнослужащие, участники боевых действий, реабилитационный центр, военный санаторий.

AbstrActThe article gives the historical background of the formation of the modern system of medical rehabilitation in the Armed

Forces of the Russian Federation, which includes a hospital, outpatient and sanatorium stages. The modern system of medical rehabilitation and restorative treatment can fully carry out rehabilitation and reconstruction activities to all military personnel.

Key words: system of medical rehabilitation, hospital, sanatorium.

контактыЩегольков александр михайлович. служебный адрес: г. Москва, ул. Малая черкизовская, д. 7; служебный телефон: 8(495)455-99-64.

иЗУЧение ПотреБности в медицинской ПомоЩи на ЭтаПаХ восстановительноГо леЧениЯ и медицинской реаБилитации наиБолее расПространенныХ ЗаБолеваний среди вЗрослоГо населениЯ

Удк 614

Прилипко н.с., зав. отделом стандартизации и организации службы восстановительной медицины;

Большакова т.м., старший научный сотрудник отдела стандартизации и организации службы восстановительной медицины.

ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Министерства здравоохранения и социального развития России», г. Москва, Россия

аннотация.в Российской Федерации отмечается рост заболевае-

мости среди взрослого и детского населения. При созда-нии новых реабилитационных кабинетов (отделений), цен-тров целесообразно предварительно проводить выявле-ние наиболее значимых в социальном плане заболеваний и расчет нуждаемости в реабилитационной помощи.

Методика расчета потребности населения в оказании помощи по восстановительному лечению и медицинской реабилитации основана на данных заболеваемости взрос-лого населения по классам и группам болезней (по МкБ-10), а также на показаниях и противопоказаниях для вос-становительного лечения и медицинской реабилитации в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях.

Научно обоснованные данные по потребности насе-ления страны в помощи по восстановительной медици-не больных и инвалидов могут служить основанием для перспективного планирования развития сети лечебно-профилактических учреждений, их медицинской специа-лизации, рационального использования коечного фонда, медицинских кадров, немедикаментозных методов лече-ния, повышения эффективности лечения больных.

материалы и методы исследования.в изменившихся социально-экономических условиях в

стране наблюдается значительный рост доли населения с наличием хронических форм различных заболеваний сре-

ди взрослого и детского населения. отмечается рост по-казателей заболеваемости среди взрослого населения. Так, заболеваемость взрослого населения по классам, группам болезней и отдельным заболеваниям в Россий-ской Федерации неуклонно растет как в абсолютных чис-лах, так и в пересчете на 100 тысяч населения [1, 2, 3, 4].

Таблица 1. Динамика заболеваемости в Российской Федерации

годвсего болезней

абсолютные числа в млн. случаев

на 100 000 взрослого населения

1996 115,2 105,0

1997 118,2 107,2

1998 119,3 108,1

2003 140,4 124,0

2004 144,5 127,5

2006 155,9 135,5

2007 159,1 138,1

2008 162,0 140,0

2009 165,4 142,8



6

видимо, что существующая на сегодняшний день этап-ность оказания медицинской помощи населению должна претерпеть существенные изменения, что позволит сни-зить заболеваемость и смертность, снизить сроки нетрудо-способности и рост инвалидности среди трудоспособного населения. для достижения этих целей важным является развитие мер, направленных на охрану здоровья здоровых и развитие в стране стройной системы восстановительно-го лечения и реабилитации больных и инвалидов.

в связи с увеличением доли населения с повышенной чувствительностью к различным лекарственным препа-ратам обоснованно в условиях реформирования системы оказания медицинской помощи возрастает значимость использования немедикаментозных методов профилак-тики, лечения и реабилитации. особенно это актуально на этапе профилактики и реабилитации больных.

в последнее время большое внимание уделяется раз-витию восстановительной медицины, организации каби-нетов (отделений) при поликлиниках и больницах, а также специализированных поликлиник, больниц, центров, ока-зывающих помощь в сфере восстановительного лечения и реабилитации. существующие в настоящее время от-деления (кабинеты) по восстановительному лечению и реабилитации не соответствуют современным требова-ниям по оснащению диагностическим оборудованием. отмечается острая нехватка специализированных ка-дров реабилитационной службы (в первую очередь – вра-чей восстановительной медицины, подготовленных для работы в специализированных отделениях медицинской реабилитации (неврологических, кардиологических и др.), а также врачей и инструкторов лФк, физиотерапев-тов, логопедов, медицинских психологов, трудотерапев-тов, специалистов по социальной и профессиональной реабилитации социальных работников и др.).

важным вопросом при организации и планировании деятельности учреждений восстановительного лечения и реабилитации больных и инвалидов является определе-ние потребности населения в реабилитационных меро-приятиях и приоритетности контингентов больных, под-лежащих восстановительному лечению и реабилитации.

данные о потребности населения в восстановительном лечении весьма противоречивы. Так, при определении числа лиц, нуждающихся в различных видах реабилитаци-

онной помощи в условиях стационара, воз предлагает ис-ходить из показателя 20–25% от общего числа больных; в условиях поликлиники это число увеличивается в 2 раза. По мнению Э.А. вальчука [5], потребность взрослого населе-ния в медицинской реабилитации составляет 376,10/

00: на

больничном этапе – 154,6 0/00,

поликлиническом – 323,90/00,

санаторном– 268,30/00.

согласно в.А. Миняеву с соавтора-ми [6], этот показатель для городского населения равен в условиях поликлиники 2460/

00, более всего нуждаются в

проведении реабилитационных мероприятий пострадав-шие с травмами – 70,10/

00. опыт работы реабилитационно-

го центра поликлиники № 51 г. санкт-Петербурга показал, что восстановительное лечение во внебольничных усло-виях требуется 12% от общего числа первичных больных, обратившихся в травмпункты, и всем пациентам после вы-писки из специализированных отделений больниц [7, 8].

главным источником для изучения потребности насе-ления в организации службы восстановительного лечения (вл) и медицинской реабилитации (МР) больных в усло-виях стационара и амбулаторно-поликлинических учреж-дений являются сведения о заболеваемости населения по классам и группам болезней (по МкБ-10). Получаемые в результате анализа годовых данных сведения дают воз-можность иметь представления об уровне, структуре и динамике заболеваемости населения. Из общего числа зарегистрированных заболеваний выделяются впервые возникшие, дающие основания для изучения заболевае-мости, впервые обратившихся пациентов.

для расчета потребности населения в восстанови-тельном лечении и реабилитации в нашем Российском научном центре восстановительной медицины и курорто-логии (центр) были разработаны показания и противопо-казания к восстановительному лечению и реабилитации по классам и группам болезней (по МкБ-10). Расчет нор-мативов потребности проводился на основании разрабо-танной методики в нашем центре [9].

Мы рассчитали и проанализировали потребность на-селения Российской Федерации в медицинской помощи по восстановительному лечению и медицинской реаби-литации в зависимости от нозологической формы забо-левания за 2007 и 2009 годы.

Таблица 2. Потребность населения в Российской Феде-

рации в медицинской помощи по восстановительному лечению (ВЛ) и медицинской реабилитации (МР) в зависи-мости от нозологической формы заболевания

Нозологические формы бо-лезни

шифр по МкБ

Xпересмотра

число больных на 100 тыс. взрослого населения

Процент больных по классам болезней от общего числа

заболеваний

Процент нуждающих-ся в вл и МР на 100

тыс. взрослого насе-ления

2007 г. 2009 г. 2007 г. 2009 г. 2007 г. 2009 г.1 2 3 4 5 6 7 8

всего По РоссИйской Фе-деРАцИИ:

138088,6 142754,9 82,56 82,87 43,6 37,63

болезни эндокринной систе-мы, расстройства питания и нарушения обмена веществ

IV классе00-е90

5671.4 6049,5 4,1 4,2 57,3 58,8

болезни нервной системы(болезни периферической нервной системы)

V-VI классF40-F48G00-G99

4567,3 4788,5 3,3 3,35 16,3 15,7

болезни глаза и его придаточ-ного аппарата

VII классH 00 – H59

10673.1 10635,3 7,7 7,45 28,4 28,3

болезни уха и сосцевидного отростка (хронический отит)

VIII классH 60 – H95

3448,4 3592 2,5 2,5 9,5 9,2

болезни системы кровообра-щения

IX классI 00-I 99

25867 26889,8 18,73 18,83 85 84,2

болезни органов дыхания X классJ00-J99

20466 22191,2 14,8 15,54 23,0 22,43

болезни органов пищеварения XI классK00-K93

10241.2 10338,2 7,4 7,24 68,5 68,63

болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани

XIII классM00-M99

12725.4 13362,5 9,2 9,36 24,8 25,3

болезни мочеполовой системы XIX классN00-N99

11606.1 11914,0 8,4 8,34 62,8 66,9



7

Анализ показал, что число больных на 100 тысяч взрослого населения в 2009 году незначительно увели-чилось по сравнению с 2007 годом. Процент больных по классам болезней от общего числа заболеваний остался на прежнем уровне. Процент больных, нуждающихся в вл и МР на 100 тыс. взрослого населения, практически остался на том же уровне. среди заболеваний первое место по потребности в реабилитационных мероприяти-ях приходится на болезни системы кровообращения как в 2007, так и 2009 году (85 и 84,2% соответственно). На втором месте находятся болезни органов пищеварения (68,5 и 68,8% соответственно). Третье место занимают болезни мочеполовой системы (62,8 и 66,9% соответ-ственно).

Заключение.с целью удовлетворения имеющейся потребности

значительной части населения Российской Федерации в медицинской помощи по восстановительному лече-нию и медицинской реабилитации, необходимо совер-шенствование системы поэтапного восстановительного лечения и реабилитации, которое должно заключаться в создании сети учреждений центров (отделений) вос-становительной медицины и реабилитации, больниц (отделений) восстановительного лечения, реабилита-ции, подразделений медицинского ухода, в том числе за счет перепрофилизации части работающих стационаров и санаторно-курортных учреждений; расширение сети дневных стационаров восстановительного лечения и ре-

абилитации; укомплектование и оснащение учреждений (отделений) восстановительного лечения, реабилитации, медицинского ухода квалифицированными кадрами со-гласно стандартам; оснащение учреждений (отделений) восстановительного лечения, реабилитации, медицин-ского ухода согласно стандартам; внедрение высоко-технологичных реабилитационных технологий; созда-ние системы целевых показателей работы учреждений патронажно-реабилитационного уровня, отражающих качество медицинской помощи (степень восстановления нарушенных функций, показатели первичной инвалидно-сти и утяжеления инвалидности).

Расширение сети лечебно-профилактических учреж-дений, оказывающих помощь по восстановительной ме-дицине, позволит сократить сроки пребывания больного в стационаре в остром периоде, так как больные в ста-дии неполной ремиссии будут переведены в больницы и отделения восстановительного лечения. Максимально раннее начало индивидуальных программ по восстано-вительному лечению будет способствовать снижению сроков нетрудоспособности при острых заболеваниях и обострении хронических заболеваний. Расширение сети медицинских учреждений, занимающихся комплексны-ми реабилитационными программами, позволит начать раннюю медицинскую реабилитацию последствий травм, операций и хронических заболеваний, что приведет к снижению инвалидности, особенно среди лиц трудоспо-собного возраста.

литератУра.1. здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1998 году// статистические материалы. – М. – 1999. – 211 с.2. заболеваемость населения России в 2004 году// статистические материалы. – М. – 2005. – ч. II. – 173 с.3.заболеваемость населения России в 2007 году// статистические материалы. – М. – 2008. – ч. II. – 169 с.4.заболеваемость населения России в 2009 году//статистические материалы. – М. – 2010. – ч. II. – 169 с.5.вальчук Э.А. Модель системы медицинской реабилитации в учреждениях здравоохранения Республики Беларусь// Реабилитация больных

с заболеваниями и последствиями повреждений позвоночника и крупных суставов. – М. – 1994. – с.11–12. 6.Миняев в.А., Поляков И.в., Афонина е.в. организация внебольничного восстановительного лечения в условиях крупного города// совет-

ское здравоохранение. – 1984. – № 5. – с. 15–19.7.Миняев в.А., Поляков И.в., шестакова Н.А. Формы и методы работы крупной городской поликлиники.- М.: Медицина. – 1980. – 206 с.8.шестакова Н.А. Богданов е.А. опыт организации восстановительного лечения ортопедо-травматологических больных в реабилитацион-

ном центре поликлиники// ортопед., травматолог. – 1980. – № 9. – с. 59–65.9.Методика расчета потребности населения в санаторно-курортном лечении в зависимости от нозологической формы заболевания // Мето-

дические рекомендации № 541-Пд/608. – М. – 2006.

реЗЮмев Российской Федерации отмечается рост заболеваемости среди взрослого и детского населения. При созда-

нии новых реабилитационных кабинетов (отделений), центров целесообразно предварительно проводить выявление наиболее значимых в социальном плане заболеваний и расчет нуждаемости в реабилитационной помощи. Методика расчета потребности населения в оказании помощи по восстановительному лечению и медицинской реабилитации основана на данных заболеваемости взрослого населения по классам и группам болезней (по МкБ-10), а также на показаниях и противопоказаниях для восстановительного лечения и медицинской реабилитации в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях.

Научно обоснованные данные по потребности населения страны в помощи по восстановительной медицине больных и инвалидов могут служить основанием для перспективного планирования развития сети лечебно-профилактических учреждений, их медицинской специализации, рационального использования коечного фонда, медицинских кадров, немедикаментозных методов лечения, повышения эффективности лечения больных.

ключевые слова: заболеваемость населения,потребность в медицинской помощи, восстановительное лечение, медицинская реабилитация.

AbstrActThe increase of prevalence among adults and children is reported in the Russian Federation. During setting up new

rehabilitation divisions (departments), centers it is reasonable to carry on preliminary discovering the most socially important diseases and calculate the rehabilitation aid need.

Methods of calculation of the population demand in rehabilitation and medical rehabilitation is based on the data of adult population morbidity on classes and groups of diseases (on MCH-10) and also on the indications and contra-indications for rehabilitation and medical rehabilitation in out-patient, outpatients’ clinic and in-patient conditions.

Scientific-grounded data on the population demand in medical rehabilitation of patients and disable persons may become the ground for perspective planning of the development of medioprophylactic institutions, their medical specialization, effective use of bed fund, medical staff, non-medicamental methods of treatment, improvement of patients treatment effectiveness.

Keywords: morbidity, need medical assistance, medical rehabilitation, medical rehabilitation.

контактыПрилипко нина станиславовна. служебный адрес: г. Москва, Борисоглебский переулок, д. 9, телефон: 8(903) 2616590, e-mail: [email protected]



8

методолоГиЧеские основы интеГрированныХ Процессов УПравлениЯ каЧеством медицинской ПомоЩи на ЭтаПе восстановительноГо леЧениЯУдк 614.29

норенко в.в., заместитель главного врача по экспертизе временной нетрудоспособности и поликлинической ра-боте, к.м.н.

ФГУЗ «Центральная клиническая больница восстановительного лечения Федерального медико-биологического агентства России», г. Москва

введение. в концепции развития здравоохранения Российской

Федерации до 2020 года поставлены перспективные зада-чи в области совершенствования системы управления ка-чеством медицинской помощи, внедрения системы управ-ления качеством на основе разработанных стандартов в соответствии с индикаторами качества и технологических отклонений [1]. обеспечение качества медицинской помо-щи на этапе восстановительного лечения и медицинской реабилитации выступает как медицинская и методологи-ческая проблема [2]. Под качеством процесса оказания медицинской помощи, исходя из рекомендаций междуна-родного стандарта Исо (интернациональная организация стандартизации), предлагается понимать способность основных звеньев медицинского процесса отвечать тре-бованиям всех участников этого процесса [3]. На качество медицинской помощи на этапе восстановительного лече-ния оказывает влияние множество факторов, важнейшими среди которых являются: качество целей медицинских вме-шательств, качество средств и условий достижения целей восстановительного лечения и медицинской реабилитации, качество конечного результата медицинской услуги [5].

Федеральное государственное учреждение здравоох-ранения центральная клиническая больница восстанови-тельного лечения Федерального медико-биологического агентства России (Фгуз цкБвл ФМБА России) – это многопрофильный реабилитационный центр, рассчитан-ный на 430 коек. восстановительное лечение и медицин-скую реабилитацию ежегодно получают более 6,5 тысяч пациентов. Постоянно внедряются новые медицинские технологии для повышения качества оказываемых ме-дицинских услуг. достижение целей восстановительно-го лечения и медицинской реабилитации в Фгуз цкБвл ФМБА России определяется медицинскими стандартами и требованиями потребителей медицинских услуг [6].

материалы и методы исследования.Факторы,влияющие на обеспечение качества меди-

цинских услуг на этапе восстановительного лечения в Фгуз цкБвл ФМБА России (далее цкБвл)

качество медицинской помощи определяется следу-ющими основными факторами [7]:

-качество медицинских технологий, качество обсле-дования (наличие современных технологий); наличие ин-дивидуальных реабилитационных программ по различ-ным нозологиям, отвечающих потребностям пациентов;

-качество подготовленности медицинских работников по курируемым разделам;

-качество ресурсного обеспечения медицинского процесса (материально-технической и эксперименталь-ной базы, в том числе – учебно-методического и инфор-мационного обеспечения); качество условий работы ме-дицинского персонала;

-качество управления медицинской деятельностью в цкБвл, соответствующей требованиям отечественных и зарубежных стандартов [8, 9].

Потребители медицинских услуг в цкБвл формули-руют цели медицинской помощи как социальный заказ, который должен соответствовать стандартам лечения [5, 6].

врачи цкБвл формулируют цели своей медицинской деятельности в стратегиях восстановительного лечения и медицинских реабилитационных программах по отдель-ным нозологическим формам.

совокупность целей и формирует комплекс критери-ев качества восстановительного лечения и медицинской реабилитации в цкБвл.

Решение основных задач управления качеством ме-дицинских услуг на этапе восстановительного лечения в цкБвл. При разработке системы качества медицинской помощи в цкБвл мы обращаем внимание на решение трех основных задач: обеспечение качества, управление качеством и улучшение качества. Эти задачи могут быть решены с использованием различных методов и принци-пов управления [7].

основа общего управления – управленческий цикл, т.е. логическое развитие процесса в виде определенных последовательных этапов:

первый – анализ сложившейся ситуации на основе внешней и внутренней информации;

второй – определение цели и замысла решения; третий – принятие управленческого решения и осу-

ществление планирования его выполнения; четвертый – организация осуществления принятого

решения путем упорядочения сил и средств, налажива-ния необходимых производственных связей;

пятый – проведение контроля. цели и ожидаемый результат от предоставляемых

медицинских услуг для различных контингентов больных в цкБвл отражены в таблице 1.

Таблица 1. Цели и ожидаемый результат медицинских мероприятий

контингенты цели и ожидаемый результат

Прикрепленный контингент (работни-ки промышленного сектора)

скоординированный, квалифицированный подход к обеспечению качественного восстановительного лечения и медицинской реабилитации.

Пациентыпо договору добровольного медицин-

ского страхования (дМс)

обеспечение качественного обследования, диагностики и лечения по курируе-мым разделам восстановительного лечения и медицинской реабилитации, в рам-ках индивидуального договора со страховой компанией.

Пациентыпо договору обязательного медицин-

ского страхования (оМс)

обеспечение качественного обследования, диагностики и лечения по курируе-мым разделам восстановительного лечения и медицинской реабилитации, в рам-ках договора с Фондом обязательного медицинского страхования.



9

контингенты цели и ожидаемый результат

Пациентыпо индивидуальному

(возмездному) договоруоказания медицинских

услуг

скоординированный, квалифицированный подход к обеспечению качества вос-становительного лечения и медицинской реабилитации в рамках индивидуально-го договора с потребителем медицинских услуг.

сотрудники цкБвл

обеспечение физического и духовно-психического здоровья медицинского пер-сонала путем лечебно-оздоровительных мероприятий, укрепление общей оздо-ровительной культуры коллектива,укрепление ориентаций на здоровый образ жизни.

Петля качества медицинской деятельности цкБвл. в международной практике взаимозависимость всех ви-дов деятельности медицинского учреждения представ-лена в виде так называемой петли качества [8, 9, 10, 11].

Рис.1 Этапы медицинской деятельности ЦКБВЛ

На рис.1 представлены основные этапы медицинской-деятельности цкБвл. все этапы взаимосвязаны и обра-зуют непрерывный процесс оказания медицинских услуг.

Анализ деятельности цкБвл с учетом этапов петли качества (рис.1):

1. Изучение рынка медицинских услугосновные задачи изучения рынка медицинских услуг –

это выяснение требований к современному медицинско-му процессу; изучение и прогнозирование потребностей и степени удовлетворения медицинскими услугами в сфере промышленного здравоохранения.Результатом этого этапа является качественно и количественно опи-санная «модель восстановительного лечения и медицин-ской реабилитации» и перечень требований к производ-ству медицинских услуг цкБвл.

2. стандартизация процесса оказания медицинских услуг

стандартизация процесса оказания медицинских услуг подразумевает: составление индивидуальных пла-нов восстановительного лечения и медицинских реаби-литационных программ, которые позволяют гибко реаги-ровать на изменяющиеся потребности в сфере медицин-ских услуг; придерживаться политики качества оказания медицинской помощи; оптимизировать критерии отбора для оказания восстановительного лечения и медицинской реабилитации работников промышленных предприятий и иных потребителей медицинских услуг; принимать прин-

ципиальные решения о возможном улучшении качества восстановительного лечения.

3. обеспечение материально-технической базы цкБвл

цель – обеспечение процесса восстановительного лечения современными медицинскими реабилитацион-ными средствами (техническими, медикаментозными и др.), а также комфортными и безопасными условиями предоставления медицинской помощи (социальная ин-фраструктура).

4. Процесс обучения медицинского персонала цкБвл

Это непрерывный процесс повышения квалификации медицинских работников цкБвл. степень адекватности этого процесса зависит от профессиональных качеств персонала, оказывающего медицинские услуги, и от вкла-да в медицинскую деятельность результатов обучения.

5. оценка (контроль) качества медицинских услуг основные цели – обеспечение, управление и совер-

шенствование медицинского процесса. оценка качества должна носить комплексный, системный характер и охва-тывать такие объекты управления качеством, как работа медицинского персонала, производство медицинских услуг и в целом работу цкБвл как центра восстанови-тельного лечения и медицинской реабилитации работни-ков промышленных предприятий.

6. Анализ реальных результатов Предусматривает анализ качества выполнения всех

видов деятельности на каждом этапе петли качества ме-дицинского процесса. Поэтому обеспечение качества требует комплексного и системного подхода, а также заинтересованности, приверженности качеству всех со-трудников цкБвл.

Заключение.качество медицинской помощи – интегральная 1.

характеристика, имеющая отношение ко всему деятель-ностному циклу цкБвл, включающему реализацию, кон-троль и инфраструктурное обеспечение медицинского процесса.

одним из условий управления качеством в цкБвл 2. является технологическая последовательность всех вза-имозависимых видов медицинской деятельности, влияю-щих на качество процесса восстановительного лечения и медицинской реабилитации.

На качество конечного результата восстановитель-3. ного лечения и медицинской реабилитации в цкБвл ока-зывает влияние профессиональная подготовка врачей и средних медицинских работников (степень пригодности к эффективной работе). При этом обязательным услови-ем достижения качественных результатов медицинских услуг является физическое и духовно-психическое здо-ровье медицинского персонала, культура оздоровления, ориентация на здоровый образ жизни и т.д.

литератУра1. концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г. http://www.zdravo 2020.ru/concept.htm.2. Актуальные проблемы адаптационной, экологической и восстановительной медицины/ Под ред. Н.А. Агаджаняна, в.в. уйба, кочетков

А.в. – М.: Медика, 2006. – 420 с.3. Блохин А.Б. здравоохранение России: проблемы и перспективы. // лекции по организации здравоохранения // Под ред. А.Б. Блохина,

е.в. Ползика, д. Никола.– екатеринбург – Манчестер. – 2000. – с. 7–14. 4. Руководство по качеству Исо.– Электронный ресурс. http://www.businessstudio.ru/procedures/iso/rukovodstvo_po_kache/.- 2010. htm.5. Агеев Ф.Т., лопатин Н.в. социологический опрос как метод оценки организационной деятельности лПу // Бюлл. гуННИИ общественного

здоровья РАМН. – М.,2007. – вып. 3. – C. 87–89.



10

6. губин в.г., ковалева И.в., Пупышева г.И. о проблеме повышения качества медицинской помощи в поликлинике // Бюлл. НИИ им. Н.А. семашко РАМН. – 2004. – в . 3. – ч . 1. – с. 171-174.

7. стеценко с.г., Пищита А.Н., гончаров Н.г. очерки медицинского права. – М.: цкБ РАН, 2004.8. учет оценка и анализ клинико-экспертной деятельности лечебно-профилактических учреждений/ Методические рекомендации Мини-

стра здравоохранения РФ. – М., 2002 . – 140. 9. шведов к.к.Экономическое и социальное значение повышения качества продукции / http://de.ifmo.ru/bk_netra/page.php -2000. htm.10. управление качеством. учебник /с. д. Ильенкова с соавт. М.: ЮНИТИс/ http://exsolver.narod.ru/Books/Management/Quality/ c10. – 2001.

htm

реЗЮме качество медицинских услуг – интегральная характеристика, которая включает в себя полный цикл обслуживания,

контроля и обеспечения лечебного процесса. одним из условий управления качеством в Федеральном государствен-ном учреждении здравоохранения центральная клиническая больница восстановительного лечения Федерального медико-биологического агентства России (Фгуз цкБвл ФМБА России) является последовательность взаимосвязан-ных видов медицинской деятельности, влияющих на качество восстановительного лечения.

ключевые слова: интегрированных процессов управления, качество медицинских услуг, восстановительное ле-чение и медицинская реабилитация.

summAry The quality of medical services – an integral characteristic, which includes the full cycle of services, monitoring and

treatment process. One of the conditions of quality management in the Central Clinical Hospital of Rehabilitation FMBA Russia is a sequence of interrelated types of medical activities affecting the quality of medical rehabilitation.

Keywords: integrated management processes, the quality of medical services, medical treatment and rehabilitation.

контактыноренко валентина владимировна. служебный адрес:141551. Московская область, п. голубое. служебный теле-фон: (499) 733 20 20, (499) 503 56 89; факс (499) 733 18 11;e-mail: [email protected]



11

оПыт ПреПодаваниЯ воПросов реаБилитации в медицинском УЧилиЩеУдк 614

андреева л.м., преподаватель сестринского дела в терапии;

мизин а.в., преподаватель сестринского дела в хирургии.

ГОУ среднего медицинского образования медицинское училище № 13, г. Москва

оБЗоры, лекции, доклады

в соответствии с требованиями программы учебного процесса в гоу сПо Му №13 преподавание основ реаби-литации занимает значимое место.

Преподавание этой дисциплины позволяет студентам глубже овладеть основами лечебного процесса, знако-мит их с последними достижениями организации меди-цинской помощи.

При изучении данного предмета приобретаются прак-тические навыки, необходимые будущим медицинским сестрам в повседневной деятельности. в процессе про-ведения занятий студенты учатся работать с литературой и анализировать полученные данные, осваивают практи-ческие навыки по уходу за больными, изучают современ-ное медицинское оборудование и многое другое, необ-ходимое в будущей профессии.

в настоящее время преподавание основ реабилитации сохраняет и развивает традиции предшествующих лет.

знакомство с предметом начинается с проведения занятия, посвященного наиболее актуальным пробле-мам общей реабилитации (быстрейшее восстановление трудоспособности, профилактика послеоперационных осложнений, уходу за больными, работа с современны-ми аппаратами и приборами), а также узким отраслям реабилитации (обеспечение сестринского процесса при определенных заболеваниях, особенности работы в профильных отделениях и пр.). Тематика занятий со-ответствует требованиям гос сПо к уровню подготовки выпускника по специальности 060109 сестринское дело, занятия строятся таким образом, чтобы они были инте-ресны и доступны студентам с различной степенью под-готовки.

важно учитывать, что одной из основных целей се-стринской деятельности в области реабилитации являет-ся формирование активной жизненной позиции пациента по отношению к своему здоровью. Медицинская сестра должна прикладывать максимум усилий для того, что бы помочь пациенту справиться со своими проблемами, приспособиться к изменившимся условиям жизнедея-тельности.

Преподавание реабилитации проходит в тесной взаимосвязи с другими клиническими дисциплинами и развивает в студентах навыки обобщения информации. в большинстве случаев те или иные знания по реабилита-ции являются материалом для проведения студенческих научных конференций, проводимых в рамках училища. конференции становятся многопрофильными и поэтому привлекают к себе большее число студентов. После за-слушивания докладов студентов преподаватели делятся своим опытом по рассматриваемой теме, разрешают возникшие споры и отвечают на вопросы студентов.

кабинет реабилитации располагает достаточными помещениями. Имеет необходимое оборудование и со-временные средства ухода за больными, что позволяет практически отработать многие навыки.

Так, наибольшей популярностью пользуется иссле-дование функций человеческого организма при помощи пульсоксиметра, современного спирогрофа, которые имеют возможность компьютерной обработки результа-тов.

особый интерес представляют занятия на клиниче-ских базах училища. клиники Москвы позволяют пред-ставить студентам практически весь арсенал средств реабилитации, освоить организацию данного вида помо-щи на этапе от поликлиники до реабилитационного про-фильного центра.

студенты с большим энтузиазмом относятся к посе-щению клинических баз училища, принимают активное участие в повседневной деятельности лечебных учреж-дений, осваивают различные методики и, что особенно важно, в большинстве случаев видят результат своего труда. Проведение таких занятий на клинических базах положительно влияет на мотивацию обучения, способ-ствует формированию ответственности к будущей про-фессии.

Проведя анализ трудоустройства выпускников за не-сколько последних лет, мы установили, что около 7% из них идут работать в реабилитационные центры или каби-неты.

выводы.Преподавание реабилитации является составной 1.

частью учебного процесса, позволяет повысить уровень профессиональной подготовки студентов.

знания, полученные студентами при изучении это-2. го предмета, являются важным фактором в профессио-нальной ориентации выпускников, так как позволяют в большей степени ознакомиться с особенностями меди-цинской профессии.

Изучение основ реабилитации является необхо-3. димым звеном в формировании у молодых специалистов нравственных и человеческих качеств. Мотивация к дея-тельности по собственному желанию, оценка собствен-ных результатов труда с максимальной отдачей влияет на формирование личности.

Преподавание реабилитации может быть успеш-4. ным только при активном взаимодействии с преподава-телями других клинических дисциплин, так как межпред-метные связи при изучении данной дисциплины наибо-лее значимы.

Перспективы совершенствования преподавания реа-билитации в нашем училище:

Разработка и внедрение новых форм научно-1. практической деятельности, особенно с использованием современной аппаратуры, средств ухода за больными.

сотрудничество с кафедрами медицинских ву-2. зов.

Публикация студенческих научных работ, создание 3. сборника работ студентов на базе училища.

литератУра1. Мухина с.А., Тарновская И.И. Практическое руководство к предмету «основы сестринского дела» – М.: гЭоТАР-Медиа, 2010. – 506 с.2. Артишевская. Н.И., стожаров А.Н., силованчик Н.Н., Мохорт Т.в. Терапия с основами реабилитации. – Минск: «вышэйшая школа», 1998. – 376 с.3. Физическая реабилитация /Под ред. проф. с.Н. Попова. – Ростов н/д: «Феникс», 2006. – 602 с.

обзоры, лекции, доклады


12 обзоры, лекции, доклады

реЗЮмев программе подготовки среднего медицинского персонала изучение основ реабилитации занимает важное ме-

сто. для того чтобы медицинская сестра могла выполнять свои профессиональные обязанности, ей необходимо не только уметь определять реакции пациента на болезнь и выполнять основные виды сестринских вмешательств, но и понимать важность сестринской деятельности в комплексе реабилитационных мероприятий. Этому способствует изучение вопросов реабилитации на занятиях по многим клиническим дисциплинам, проведение студенческих кон-ференций, организация занятий на клинических базах медицинского училища.

ключевые слова: медицинская сестра, основы реабилитации, медицинское училище, преподавание, обучение.AbstrActIn the program of nurses education studying bases of rehabilitation takes an important place. For the nurse could carry out

the professional duties, it is necessary not only to be able to define patient reactions to illness and to carry out basic kinds of nurses manipulations, but also to understand importance of nurses activity in a complex of rehabilitation actions. It is promoted by studying of questions of rehabilitation on many clinical disciplines, carrying out of student’s conferences, education on clinical bases of medical school.

Keywords: nurse, bases of rehabilitation, medical school, teaching, education.

контактыандреева лидия михайловна.Адрес: 105062, г. Москва, ул. чаплыгина, д. 16 кв. 1, тел. (495) 623-18-62, [email protected]мизин андрей васильевич. Адрес: г. Москва, ул. Ращупкина, д. 8 кв. 46, тел. 8-905-571-81-01


13функциональная диагностика и диагностические технологии в восстановительной медицине, способы резервометрии

ФУнкциональнаЯ диаГностика и диаГностиЧеские теХнолоГии

в восстановительной медицине, сПосоБы реЗервометрии

современные теХнолоГии диаГностиЧескоГо мониторинГа ФУнкциональноГо состоЯниЯ орГаниЗма в каЧестве оценки ЭФФективности и БеЗоПасности комПлексной ФиЗиЧеской реаБилитации БольныХ артериальной ГиПертенЗиейУдк 614

литвякова и.в., мухарлямов Ф.Ю.

ФГЦ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава», г. Москва

аннотация.По данным всемирной организации здравоохране-

ния, в промышленно развитых странах у каждого четвер-того человека выявляется гипертоническая болезнь (гБ), борьба с которой, осуществляемая в рамках федеральных программ во многих странах мира, в том числе и в Рос-сии, обусловлена тем, что среди пациентов с повышени-ем артериального давления (Ад) в 3—4 раза чаще, чем у нормотоников, развивается ИБс и в 7 раз чаще мозговой инсульт [1, 2], причем вероятность развития этих сосуди-стых катастроф, как полагают некоторые исследователи, находится в прямой зависимости от уровня Ад.

Научно обоснованная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний (ссз) опирается на коррекцию факторов риска (Ад, уровень липидов и глюкозы кро-ви), среди которых именно артериальная гипертония (Аг) рассматривается в качестве важнейшего фактора, инициирующего неблагоприятный исход заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Поэтому в настоящее время особое внимание уде-ляется немедикаментозным методам лечения, главное место среди которых занимает физический аспект реа-билитации (ФР) [1, 3].

все вышеизложенное определяет актуальность рабо-ты, ее цели и задачи.

цель работы. Разработать, научно обосновать диф-ференцированные программы физической реабилитации больных артериальной гипертензией с использованием циклических и силовых тренажеров.

Задачи исследования. 1). Исследовать использование аппаратного контро-

ля для оценки безопасности и эффективности занятий на циклических и силовых тренажерах в процессе физиче-ской реабилитации у больных Аг.

2). Изучить возможности применения новых диа-гностических технологий – объемно-компрессионной осциллометрии, дисперсионного картирования сердца, спироэргометрии для мониторинга эффективности про-грамм ФР у больных Аг для оценки влияния физических тренировок с использованием циклических и силовых тренажеров на состояние сосудистого тонуса централь-ной и периферической гемодинамики, клинической кар-тины и потребности в медикаментозной терапии боль-ных Аг.

материалы и методы. в соответствии с целью и поставленными задачами в

настоящее исследование включены 149 пациентов, стра-дающих Аг I (61 пациент) и II стадии (88 пациентов), из них 1-й степени тяжести Аг (70 пациентов) и 2-й степени тяжести (79 пациентов) с низким и средним дополнитель-ным риском сердечно-сосудистых заболеваний (соглас-

но Рекомендациям по Аг вНок, 2008). возраст больных от 35 до 64 лет (средний возраст 48,7±4,6 лет), из них женщин 76, мужчин 73.

1-я группа – основная (47 человек) – больные, полу-чающие базисную медикаментозную терапию (МТ) и кру-говой метод тренировки с использованием циклических и силовых тренажеров. Эта группа разделена на две под-группы: 1а – больные, занимающиеся механотерапией с использованием циклических и силовых тренажеров, 1б – больные занимающиеся механотерапией на циклических тренажерах. 2-я группа – группа сравнения (58 человек) – больные, получающие базисную МТ и классическую схему занятий лечебной гимнастикой при Аг, описанной епифа-новым в.А.,2001. 3-я группа – контрольная (44 человека) – больные, получающие изолированную базисную МТ.

для оценки толерантности к физической нагрузке проводилось спироэргометрическое исследование на тредмиле. Проводился анализ Экг в 12 отведениях и спи-рограммы. Исследование проводилось в соответствии с рекомендуемыми протоколами R. Bruce по непрерывной, ступенчато-возрастающей схеме (4 этапа по 3 мин., ско-рость от 1,7 до 4,2 миль/ч, подъем от 10 до 16%). Экг, спирография и Ад измерялось до начала нагрузочного периода (3 мин.), во время исследования (8–12 мин.) и в периоде восстановления (3–5 мин.). Регистрация спиро-граммы проводилась с помощью соответствующего ма-невра дыхания пациента. данное исследование проводи-лось в начале и в конце исследования. Анализировались следующие показатели: максимальное потребление кис-лорода, пиковое потребление кислорода, кислородный пульс, число метаболических единиц, анаэробный порог, максимальная нагрузка, чсс max., объем выделенного углекислого газа, объем потребляемого кислорода, со-отношение дыхательного газообмена (дыхательный ко-эффициент), Адсист.max, Аддиаст.max, объем форсиро-ванного выдоха за первую секунду.

Исследование гемодинамики проводилось неинва-зивным способом с помощью осциллометрического ана-лизатора показателей кровообращения. На левое плечо пациента накладывалась соединенная с измерительным блоком пережимная измерительная манжета. во время измерения с помощью программного обеспечения при-бора в течение 30–50 секунд встроенным компрессором создавалось линейно нарастающее давление в диапазо-не от 0 до 300 мм рт. ст. с последующим автоматическим прекращением компрессии. в течение всего периода ком-прессии регистрировалась осциллометрическая кривая артериального пульса, имевшая закономерное развитие и отражавшая изменение объема сосуда, зависящего от характеристик пульсирующего тока крови. Анализирова-лись: диастолическое артериальное давление, среднее


14 функциональная диагностика и диагностические технологии в восстановительной медицине, способы резервометрии

артериальное давление, систолическое артериальное давление, пульсовое артериальное давление, сердечный выброс, ударный объем, диаметр артерии, податливость артерии, линейная скорость кровотока, скорость пульсо-вой волны, общее периферическое сосудистое сопро-тивление. данное исследование проводилось ежедневно перед занятием.

дисперсионное картирование сердца проводи-ли с помощью компьютерного анализатора Экг покоя «кардиовизор-06с». Методическим компонентом, со-ставляющим основу метода дкс, является способ по-строения топологической информационной модели низкоамплитудных колебаний Экг с использованием большого цифрового массива. Формировался «портрет сердца» в двух проекциях, позволяющий видеть всю поверхность квазиэпикарда, а также анализировались следующие показатели: индикатор «Миокард», инди-катор «Ритм», процессы деполяризации и реполяриза-ции левого желудочка и предсердий, симметрия депо-ляризации желудочков, внутрижелудочковые блокады, гипертрофия желудочков, длительность Р, P-Q, QRS. данное исследование проводилось ежедневно перед занятием.

с целью суточного мониторирования Ад использо-вался портативный программный монитор «Tonoport», германия. Измерение Ад проводилось в автоматическом режиме с интервалом 15–30 мин. с оценкой изменения профиля Ад в течение 24 часов. данное исследование проводилось в начале и в конце исследования.

главным диагностическим аспектом, позволяющим проводить занятия на силовых и циклических тренаже-рах, являлся мониторинг состояния кардиореспиратор-ной системы в течение всего занятия. Используемая те-леметрическая аппаратура фирмы «NihonKohden», япо-ния, являющаяся беспроводным устройством, позволяла беспрепятственно больному перемещаться по залу, от тренажера к тренажеру, выполнять движения верхними и нижними конечностями и при этом находиться постоянно под контролем врача.

Регистрация снимаемых параметров обеспечивала безопасность проведения занятий, возможность оста-новить нагрузочные упражнения в случае появления па-тологических отклонений, таких как различные виды на-рушения ритма, смещения сегмента ST на 0,2 mV выше или ниже исходного уровня, снижения SpO2 менее 92% с последующей коррекцией нагрузок, их вида, интенсив-ности, количества повторений и временем занятия на со-ответствующем тренажере.

занятия проходили в индивидуальном режиме под ру-ководством инструктора-методиста лФк и постоянным наблюдением врача.

занятие начиналось с использования циклических тренажеров в следующей последовательности: вначале вертикальный или горизонтальный ножной эргометр. за-тем после 5-минутного перерыва, связанного с восста-новлением пульса, Ад, частоты дыхательных движений пациенту предлагалось перейти на ручной эргометр. за-нятия на этих двух видах тренажеров представляли собой подготовительный период занятия для достижения акти-визации периферического кровообращения, оттока крови от сердца, расширения периферических сосудов (нижние, а затем верхние конечности). далее занятие проводилось на механических силовых тренажерах по методу круговой тренировки и представляло собой основную часть.

основная часть занятия проводилась с использовани-ем силовых тренажеров, работа на которых направлена на активизацию периферического кровотока в области крупных скелетных мышц нижних конечностей, работаю-щих как мощный «мышечный насос» и обеспечивающий максимальное кровообращение жизненно важных ор-ганов, одновременно осуществляется постановка диа-фрагмального дыхания путем ритмично повторяющихся упражнений на вдох и пролонгированный выдох.

соблюдалась строгая последовательность подхода к каждому из тренажеров, так как в основе принципа назначения нагрузки на различных тренажерах учиты-валось постепенное подключение в работу крупных мы-шечных групп от периферии к центру. в заключительной

Москва, Зеленоград, Сосновая аллея, д. 6а, стр. 1 • тел.: (495) 742–4430; 666–3323 • факс (495) 742–4435

[email protected] • www.beka.ru

Поставки медицинского оборудования • комплексное проектирование

Закажите каталог бесплатно на сайте www.beka.ru

Kardiomed®

Реабилитационно–диагностический комплекс для циклических тренировок в медицине, фитнесе и спортивной меди-цине. Тестирование сердечно–сосудистой системы и составление индивидуальной программы тренировок с использованием чип–карт.

Ассортимент включает следующие тренажеры:

• Вертикальные и горизонтальные велоэргометры, • Степпер, • Эллиптический кросс, • Эргометр для рук, • Беговая дорожка.

Линия кардио тренажеров Kardiomed – интеллектуаль-ная система стренажеров с биологической обратной связью для развития выносливости и функциональных

возможностей сердечно–сосудистой системы.


Закажите каталог бесплатно на сайте www.beka.ru124489, г. Москва, Зеленоград, ул. Сосновая аллея, д. 6а, стр. 1 тел.: +7 (495) 666–3323; 742–4430

факс +7 (495) 742–4435 • [email protected] • www.beka.ru • бека.рф

ERGO_LYPS PREMIUM88

Современный складной эллипти-ческий кросс–тренажер с уникаль-ной эргономикой и биомеханикой. Отображение в реальном времени индивидуального прогресса, график динамики массы тела и содержания жира), виртуальные соревнования через Интернет.

ERGO_BIKE PREMIUM8i

Новейший велоэргометр: функцио-нальный дизайн с легкой и удобной посадкой, горизонтальная и верти-кальная регулировка сидения, инте-рактивный дисплей, функция имитация велогонки «Тур де Франс», виртуаль-ные соревнования через Интернет, фитнес–тестирование (Conconi, WHO).

ERGO_RUN PREMIUM 24

Беговая дорожка премиум–класса с диапазоном угла наклона 0–24% для самых продвинутых пользователей. Не менее 100 тренировочных программ. Интерактивный дисплей, bluetooth (опция), контроль пульса, «быстрый старт».


16 функциональная диагностика и диагностические технологии в восстановительной медицине, способы резервометрии

части занятия пациенту предлагалась ходьба в умерен-ном темпе на тредмиле, так как на нем осуществлялась наиболее физиологичная и привычная форма физиче-ской нагрузки [5].

занятия проводились ежедневно с двухдневным пе-рерывом на выходные дни в режиме ступенчато возрас-тающих нагрузок под клиническим и инструментальным контролем. в основу дозирования нагрузок на тренаже-рах была положена толерантность к физическим нагруз-кам, определенная клинически и с помощью сЭМ [2, 4]. для больных Аг были разработаны дифференцирован-ные программы дозированных физических тренировок, которые отличались интенсивностью нагрузки и видами тренажеров.

результаты исследования.согласно результатам, полученным с помощью спи-

роэргометрического исследования, толерантность к ФН у больных основной группы и группы сравнения увеличи-лась по ваттам на 38,4 и 14,3%, у группы сравнения на 10,7%, повторное исследование изменений данного по-казателя у контрольной группы не выявило.

МеТ единицы у основной группы, занимающейся и на циклических и на силовых тренажерах, – отмечалась положительная динамика – на 26,3% и у группы, зани-мающейся на циклических тренажерах – на 18,7%. уве-личился данный показатель у группы сравнения на 8,5%, в контрольной группе оставался без динамики. уровень максимальной чсс увеличился на 8,7% и 6,6 в основной группе, увеличился данный показатель и у группы срав-нения на 2,8%, в контрольной – без динамики. значения показателей VO2

и VCO2 возросли на 31,6, 21,3% и 45,5,

32,0% соответственно в основной группе, и на 2,8 и 9,05% в группе сравнения, показатели в контрольной группе – без динамики. значение RER увеличилось на 14,4 и 10,0% в группе занимающихся на циклических и на силовых тре-нажерах, а в группе сравнения на 6,0%.

Показатели Ад по результатам АПко изменились в большей степени у больных в 1-й группе. Так, в подгруп-пах 1а и 1б дАд уменьшилось на 9,6 и 5,8%, в группе срав-нения на 2%, сАд уменьшилось – на 7,0 и 5,8%, срАд – на 9,2 и 2,7%. Адп (пульсовое) практически не изменилось, у больных чсс уменьшилась на 9,1 и 4,5% у больных этих подгрупп. Показатели св (сердечный выброс) в данной подгруппе возросли недостоверно, а уо увеличилось на 11,4, 8,2% соответственно. Более выраженная динамика у больных основной группы наблюдалась по сосудистым показателям. Так, возросли следующие показатели (со-ответственно): дарт (диаметр) – на 24,2 и 23,2%, на 10% в группе сравнения. Парт (податливость) – на 31,3 и 18,7%, на 7% в группе сравнения. сПв (скорость пульсовой вол-ны)– на 26,4 и 15,7%, в группе сравнения на 6%, при этом уменьшились значения показателя оПсс на 12,7 и 6,5%, 2% в группе сравнения.

Полученные результаты свидетельствуют о суще-ственном влиянии ФР на гемодинамику, в основном на сосудистый компонент у больных основной группы, менее

у больных лФк. у больных, принимавших изолированную МТ, динамики этих показателей не наблюдалось.

значения мониторируемых показателей Ад по ре-зультатам суточного мониторирования Ад достоверно понизились в основной группе и группе сравнения. Так, значения сАдср. и дАдср. у больных этих подгрупп по-низились соответственно на 9,8, 6,4% ; значения сАдmax и дАдmax уменьшились на 7,4, 6,8% и 11,2, 7,1%. в кон-трольной подгруппе динамики этих показателей не на-блюдалось, что свидетельствовало о прямом воздей-ствии дозированных ФН на суточные показатели Ад у больных Аг.

Наиболее показательна положительная динамика из-менения параметров у основной группы, у больных при-нимавших МТ, существенной динамики не наблюдалось. у больных, получавших лФк по стандартной программе, отмечалась положительная динамика показателей, но ниже, чем у основной группы.

Заключение. Применение исследованных программ физической

реабилитации с мониторингом состояния кардиореспи-раторной системы помимо эффективности показало их безопасность у исследованных больных. Применение исследованных программ физической реабилитации с мониторингом состояния кардиореспираторной систе-мы помимо эффективности показало их безопасность у исследованных больных.

выводы. согласно полученным результатам у группы больных,

которой проводилась физическая реабилитация с ис-пользованием циклических и силовых тренажеров, отме-чалось улучшение сердечных и сосудистых показателей по данным объемно-компрессионной осциллометрии, а именно снижение оПсс в основной группе на 12,7%, дарт – на 24,2%, также увеличился показатель Парт – на 31,3% по сравнению с контрольной группой. По данным дкс – снижение показателей индикаторов «Миокард» на 17%. возросла толерантность к физическим нагрузкам на 38,4%, МеТ увеличились на 26,3%, отмечалось сниже-ние показателей уровня Адс мах и Адд мах на 21,4, 20,5% и 35,5, 29,0% соответственно в основной группе.

Применение программ физической реабилитации в основной группе с мониторингом кардиореспираторной системы в режиме реального времени помимо эффек-тивности в плане подбора нагрузок показало возмож-ность их безопасного применения у исследованной груп-пы больных.

Новые диагностические технологии – объемно-компрессионная осциллометрия а также спироэрго-метрия позволяют с высокой точностью проводить мо-ниторинг эффективности физической реабилитации с оценкой влияния лечебно-корригирующих факторов на гемодинамику, электрофизиологическую активность сердца, уровень Ад, толерантность к физическим на-грузкам и в целом на состояние кардиореспираторной системы.

литератУра 1. Аронов д.М. кардиологическая реабилитация на рубеже веков // сердце. – 2002. 2. Аронов д. М., жукова л. в. дозированная по энерготратам лечебная физкультура и тренировки ходьбой на поликлиническом этапе реа-

билитации больных ишемической болезнью сердца // кардиология. – 1991. – Т. 31, № 12.3. Аронов д. М., Михеева Т. г., Gyorgy M. и др. Прогнозирование исхода инфаркта миокарда с использованием ранних проб с динамической

нагрузкой // кардиология. – 1990. – Т. 30, № 12.4. Разумов А.Н., Ромашин о.в. оздоровительная физкультура в восстановительной медицине. 92.– М.: Мдв, 2007.5. Полок М.л., шмидт д.х, ред. заболевания сердца и реабилитация / Пер. с англ. – киев, 2000.

реЗЮмеПрименение программы физической реабилитации в основной группе с мониторингом кардиореспираторной

системы в режиме реального времени помимо эффективности в плане подбора нагрузок показало возможность их безопасного применения у исследованной группы больных.

Новые диагностические технологии – объемно-компрессионная осциллометрия, а также спироэргометрия по-зволяют с высокой точностью проводить мониторинг эффективности физической реабилитации с оценкой влияния лечебно-корригирующих факторов на гемодинамику, электрофизиологическую активность сердца, уровень Ад, толе-рантность к физическим нагрузкам и в целом на состояние кардиореспираторной системы.

ключевые слова: артериальная гипертензия, физическая реабилитация, занятия на циклических и силовых тре-нажерах.


17функциональная диагностика и диагностические технологии в восстановительной медицине, способы резервометрии

AbstrActUsage of cyclic and power simulators is the most effective technology of physical rehabilitation in arterial hypertension

patients. Safety and effectiveness are provided by using the constant monitoring of cardio respiratory system simultaneously session. New functional diagnosis systems such as volume compressive oscillometry, heart dispersive carding and spiroergometry are the optional for complex investigation of haemodynamics, heart electrophysiological activity, blood pressure level, physical tolerance and clinical heart and lung functional state before and after physical rehabilitation.

Keywords: Arterial hypertension, physical rehabilitation, employment on cyclic and power simulators.

контактылитвякова и.в. e-mail: [email protected]мухарлямов Ф.Ю. e-mail: [email protected]

аналиЗ вариаБельности сердеЧноГо ритма в иЗУЧении меХаниЗмов саноГенеЗа динамиЧеской ЭлектронейростимУлЯцииУдк 615.8

дубова м.н., Черныш и.м., Петухова Г.н.

Первый Московский Государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова, г. Москва

введение.Математический анализ вариабельности сердечного

ритма (всР) является методом оценки состояния меха-низмов регуляции физиологических функций, резерв-ных возможностей организма, степени напряжения его регуляторных систем. он обеспечивает современный методический уровень, техническую доступность, неин-вазивность, непрерывный динамический контроль и вы-сокую чувствительность для эффективного исследования механизмов саногенеза при лечебном применении новых методов физио- и электрорефлексотерапии (ЭРТ), полу-чивших активное развитие в последние годы в практике восстановительной медицины [1, 2, 3, 4].

клинико-физиологическая интерпретация показате-лей всР является наиболее ответственной частью иссле-дований. однако общепризнанной ее стандартизации пока нет, в настоящее время продолжается активное на-копление новых экспериментальных и клинических мате-риалов [5, 6, 7].

Понимание путей саногенеза является необходи-мым условием для уточнения показаний к клиниче-скому применению метода и определения лечебной тактики.возможности математического анализа всР в изучении механизмов саногенеза при применении новых методов физио- и РТ были использованы в усло-виях лечебного применения динамической электро-нейростимуляции (дЭНс) [1, 3, 4]. Проведено клинико-физиологическое обоснование механизмов влияния дЭНс на гомеостаз, изучена роль повышения адапта-ционных (антистрессорных) реакций в развитии анал-гетического эффекта дЭНс.

материал и методы исследования.Исследования проведены у 36 больных в возрасте от

17 до 70 лет с вертеброгенными болевыми синдромами шейной и поясничной локализации и сопутствующими им цефалгиями различного генеза.

дЭНс проводилась в сегментарных зонах позвоночни-ка, зонах локальной болезненности, в акупунктурных точ-ках на конечностях в соответствии с топикой пораженных сегментов позвоночника и в акупунктурных точках общего действия. При этом применялись частоты: 60, 77, 140 гц – в лабильном, лабильно-стабильном и стабильном вари-антах. Преимущественно использовалась лабильная ме-тодика воздействия (поочередная обработка нескольких зон) и ее модификация – лабильно-стабильный вариант, предполагающий увеличение времени воздействия в бо-левых зонах. стабильный вариант заключался в воздей-ствии на точки акупунктуры. Интенсивность воздействия определялась в зависимости от субъективных ощущений

пациента, иногда достигая болевого порога. Продолжи-тельность электростимуляции точек и зон составляла от 1 до 10 минут соответственно. общее время процедуры – 20–30 мин. При остром болевом синдроме процедуры проводились ежедневно, при хроническом течении – че-рез день. курс лечения состоял из 10–15 сеансов [3, 4].

для регистрации и первичного анализа всР исполь-зовался аппаратно-программный комплекс «Brainsys», Россия. Регистрировалась Экг в одном из стандартных отведений в течение 5–10 мин.

Рассчитывались основные показатели вариационной кардиоинтервалометрии (вкИМ): АМо% – амплитуда моды, ИН у.е. – индекс напряжения регуляторных систем, Δ хс – вариационный размах. Анализ спектрограммы позволял определить мощность медленных волн: дыха-тельные волны – дв (HF), медленные волны 1-го и сверх-медленные волны 2-го порядка – Мв1 (LF) и Мв2 (VLF). обозначения медленных волн представлены по класси-фикации Р.М. Баевского и по международной классифи-кации [6, 7].

результаты исследований.По результатам клинических исследований, у всех

пролеченных пациентов наблюдалась положительная динамика: улучшилось общее самочувствие, уменьшил-ся или полностью исчез болевой синдром. выраженный аналгетический эффект наблюдался уже на первом сеан-се, но он был нестойким. значительное уменьшение бо-левого синдрома, а чаще всего – стойкое его устранение проявлялось к 5–7-му сеансу. к 10–15-му сеансу поми-мо болевого синдрома регрессировала и другая клини-ческая симптоматика. в контрольной же группе (группе больных с вертеброгенными болевыми синдромами, по-лучавшими медикаментозную терапию, лФк, ФТл, мас-саж без применения дЭНс) регресс болевого синдрома и остальной неврологической симптоматики наблюдался в значительно более длительные сроки (после 5–6-й не-дели) и результат лечения был нестойким [1, 3, 4].

По данным вкИМ, при исходном обследовании выде-лены группы наблюдений: 1-я (20 пациентов) с удовлет-ворительным состоянием адаптации, 2-я (6 пациентов) с неудовлетворительным состоянием и 3-я (10 пациентов) с явлениями срыва адаптации. Нарушение адаптации вы-ражалось преобладанием «жесткого сердечного ритма» по гистограммам, повышением показателей, отражаю-щих напряжение симпатических отделов вегетативной нервной системы, подавлением активности автономно-го контура регуляции: АМо выше 47%, ИН выше 141 у.е., Δ х 0,27с (табл. 1).


18

Таблица 1. Динамика ВКИМ в процессе лечения в зависимости от исходного состояния адаптации (n, M±m)

сост.адапт.

Исходно После 1 сеанса середина курса конец лечения

АМо ИН Δ х АМо ИН Δ х АМо ИН Δ х АМо ИН Δ х

удовл. n=2035.8

±1.9467.7

±8.540.26

±0.01

n=2042.9*±3.82

118*±24.7

0.23±0.01

n=1850*±4.3

119*±18.1

0.24±0.02

n=1838.9±2.8

99.8*±24.9

0.25±0.02

Неудовл. n=651.5±0.6

168±12.7

0.19±0.01

n=647.5±2.7

148±15.2

0.18±0.01

_ _ _n=656.5

±11.7208

±1050.22

±0.07

срыв n=1073.8±7.8

316±27.7

0.14±0.07

n=867.5

±8.06333

±64.20.13

±0.02

n=1077.3

±6.463336*±83.1

0.27*±0.15

n=1054.3*±4.7

144*±36.1

0.3*±1.12

общие по группе

n=3649.

±4.6153

±27.40.22

±0.01

n=3449.5±3.8

174±29.7

0.2±0.01

n=3257.9

±4.54195

±36.40.24*±0.03

n=3446.5±3.3

132±24.6

0.26*±0.04

* достоверно по отношению к исходным данным, Р< 0,05 ,где n – количество пациентов; M±m – математическое ожидание и среднеквадратичное отклонение.

При общем для всех групп обследованных статисти-ческом анализе динамики вкИМ выявлена тенденция к усилению процессов дезадаптации после 1-го сеанса ле-чения, сохранявшаяся до середины курса лечения.

к концу курса лечения отмечено улучшение адаптаци-онных показателей, снижение влияния симпатического отдела вегетативной нервной системы и усиление пара-симпатотонуса. Из 36 обследованных пациентов уровень напряжения регуляторных систем снизился у 22.

с точки зрения уточнения показаний к дЭНс был про-веден анализ особенностей динамики показателей вкИМ в зависимости от исходного состояния адаптации.

в 1-й группе наблюдений с исходным удовлетвори-тельным уровнем адаптации после 1-го сеанса дЭНс у большинства пациентов наблюдалось появление или на-растание процессов дезадаптации и активизации сим-патического отдела вегетативной нервной системы (ИН увеличился достоверно на 75%). однако степень этой дезадаптации не выходила за границы нормы – “удовлет-ворительного уровня адаптации”.

к середине курса лечения у большинства больных 1-й группы сохранялось более высокое напряжение адапта-ционных механизмов относительно исходных показате-лей. однако и на этом этапе смещение адаптационных показателей не выходило за границы удовлетворитель-ного уровня адаптации.

к концу курса лечения удовлетворительная степень адаптации выявлена у большинства больных 1-й группы, показатели по сравнению с предыдущими этапами лече-ния отражали уменьшение симпатотонии: значительно уменьшился ИН по сравнению с двумя предыдущими эта-пами обследования. в то же время значение показателей по сравнению с исходными оставалось смещенным в сто-рону дезадаптации: ИН достоверно повысился на 47,4%, отражая продолжающийся процесс включения резервов адаптации на фоне дЭНс.

во 2-й группе с неудовлетворительным исходным со-стоянием адаптации после 1-го сеанса лечения выявлена тенденция к уменьшению дезадаптации до уровня на-пряженного состояния адаптации: ИН снизился на 12%. Только у 2 пациенток дезадаптация углубилась. Т.е. ди-намика регуляторных процессов отличалась от данных 1-й группы. к концу курса у 4 из 6 пациентов напряжение адаптации уменьшилось, но у 2 дезадаптация возрастала с середины курса, достигнув срыва к концу лечения.

в 3-й группе пациентов с наиболее тяжелыми наруше-ниями адаптации – исходным срывом адаптации – после

1-го сеанса лечения у большинства произошла дальней-шая дезадаптация. вместе с тем степень этой дезадапта-ции была менее значительна, чем у больных 1-й группы: ИН повысился на 5,4%. Это можно объяснить более низ-кими резервами функциональных механизмов сохране-ния гомеостаза.

к середине курса у больных 3-й группы сохранялось дальнейшее напряжение адаптационных механизмов (ИН достоверно выше исходного на 6,3%), но степень на-растания дезадаптации и на этом этапе оказалась более низкой, чем в 1-й группе. в то же время у 4 пациенток от-мечено существенное улучшение состояния адаптации. у одной из них полностью нормализовались адаптацион-ные показатели с последующим улучшением к концу кур-са лечения. у второго больного положительная динами-ка вкИМ, проявившаяся к середине курса, к концу курса лечения перешла на уровень умеренной дезадаптации, а при обследовании в катамнезе показатели оказались удовлетворительными.

к концу курса показатели адаптации в 3-й группе зна-чительно улучшились (ИН достоверно ниже исходного на 54,5%), хотя и не пришли к удовлетворительному состоя-нию. Таким образом, и к концу лечения отмечается раз-личие показателей в 1-й и 3-й группах с более значитель-ной степенью восстановления нарушенной адаптации в последней.

Из 16 пациентов, обследованных в катамнезе, ухуд-шение исходного уровня адаптации отмечено у 12, в том числе у 4 с исходным удовлетворительным уровнем про-изошел срыв адаптации. Показатели вкИМ в катамнезе составили АМо 52,9± 5,14%; ИН 168± 33 у.е.

Таким образом, установленная на модели изучения динамики всР мобилизация резервов адаптации, ко-торой сопровождалась первая половина курса лечения дЭНс, свидетельствует о необходимости более тща-тельного наблюдения и точной дозировки воздействия у больных с низкими резервными возможностями. в то же время при точной дозировке даже у наиболее тяжелых больных удавалось получить восстановление резервов функциональных возможностей даже в большей степени, чем у пациентов с исходным удовлетворительным уров-нем адаптации.

с точки зрения анализа механизмов саногенеза при дЭНс особый интерес представляет изучение динамики мощности спектра медленных волн вкИМ.

функциональная диагностика и диагностические технологии в восстановительной медицине, способы резервометрии


19

Таблица 2. Динамика МВ2 в процессе лечения в зависимости от исходного состояния адаптации (n, M±m)

состояние адаптации Исходно После 1 сеанса середина курса конец лечения катамнез

Амс гц Амс гц Амс гц Амс гц Амс гц

удовл. n=2036.6±6.4

0.041±0.02

n=2023.8*±2.6

0.079*±0.03

n=1831.7*±6.8

0.03*±0.01

n=2037

±11.20.034*±0.01

n=1015.6*±1.8

0,014*±0.003

Неудовл. n=619.6±4.8

0.023±0.02

n=622

±6.60.01*

±0.003_ _

n=614.3±4.9

0.016*±0.004

_ _

срыв n=1019.4

±10.40.023±0.01

n=814.6*±0.08

0.008*±0.002

n=1016.1

±4.150.019

±0.002

n=1034

±13.90.017*±0.006

_ _

общие по группе

n=3629

±4.890.033±0.01

n=3421.3*±2.02

0.05*±0.02

n=2825.4

±4.380.027*±0.009

n=3632.1

±7.250.026*±0.007

n=1015.9*±1.59

0.012*±0.002

*достоверно по отношению к исходным данным, Р< 0,01,где n-количество пациентов; M±m – математическое ожидание и среднеквадратичное отклонение.

При исходном обследовании, по данным статистиче-ского анализа показателей в целом всей группы пациен-тов, спектральный анализ сердечного ритма отражал сни-жение мощности спектра дыхательных волн и тенденцию к централизации управления ритмом сердца (усиление спектра Мв1 и даже Мв2), когда в процессах управления значительно усиливается степень участия надсегментар-ных отделов мозга.

После 1-го сеанса лечения достоверно снизилась ам-плитуда (мощность) спектра, но он сместился в сторону более быстрого ритма (Мв1). к середине курса спектр достоверно смещался в сторону более медленных Мв2 и повышалась амплитуда этих волн. к концу курса лече-ния отмечено достоверное уменьшение общей мощности спектра Мв при смещении его в сторону Мв2. Эта тен-денция достоверно сохранялась не только к концу курса, но и в катамнезе. в катамнезе отмечено дальнейшее пре-обладание сверхмедленных волн при снижении мощно-сти их спектра.

с целью детализации результатов спектрального ана-лиза вкИМ рассмотрены особенности динамики его по-казателей в зависимости от исходного состояния адап-тации.

в 1-й группе с исходным удовлетворительным состоя-нием адаптации 1-й сеанс лечения приводил к снижению мощности спектра и преобладанию «вазомоторных» волн Мв1, т.е. смещение спектра в сторону активации более низких отделов регуляции сердечно-сосудистой системы (частота Мв2 увеличилась на 92,7%).

к концу курса лечения наблюдалось достоверное пре-обладание сверхмедленных волн Мв2 (с частотой на 17,1% ниже исходной), связанных с активацией надсегментарных уровней управления сердечным ритмом (гипофизарно-гипоталамический и корковый уровень), в том числе отра-жающий психоэмоциональное напряжение. в катамнезе в этой группе больных сохраняется преобладание сверх-медленных волн Мв2, более медленных (на 58,9%), чем в конце курса, при снижении мощности спектра.

динамика показателей спектрального анализа во 2-й группе с исходно неудовлетворительной адаптацией и 3-й – со срывом ее имела некоторые отличия от 1-й группы.

во 2-й группе после 1-го сеанса не было отчетливого снижения мощности спектра и определялась тенденция к преобладанию более медленных волн Мв2 (на 56,5%), что в предыдущей группе возникало лишь к концу курса лечения. к концу курса лечения достоверно преобладали более медленные волны Мв2, чем при исходном обсле-довании, при снижении мощности спектра.

Близкая картина выявлена и в 3-й группе. отличием этой группы явилось снижение общей мощности спектра после 1-го сеанса, но, как и во 2-й группе, достоверно на-растает преобладание сверхмедленных волн (на 75,2%).

Эта тенденция сохраняется к концу курса лечения. во 2-й и 3-й группах к концу курса лечения частота пре-

обладающих Мв2 достоверно ниже исходной (соответ-ственно на 23,1 и 26,1%), но несколько выше, чем после 1-го сеанса.

обсуждение результатов исследований.существует представление о том, что дЭНс – прин-

ципиально новый подход к лечению, основанный, как и все методы рефлексотерапии (РТ), на мобилизации собственных адаптивных возможностей организма и по-тому оптимально влияющий не только на восстановле-ние нарушенной функции, но и на весь организм [1, 2, 3, 4]. дЭНс является дальнейшим развитием чрескожной электронейростимуляции (чЭНс). Новизна метода со-стоит в оптимизации лечебных алгоритмов на основе мо-ниторинга поверхностного импеданса кожи в процессе стимуляции, что значительно повышает эффективность стимуляции за счет снижения привыкания нервных эле-ментов к электрическим стимулам и максимальной инди-видуализации лечения [8, 9].

данные, полученные в результате анализа всР, сви-детельствуют о сложном пути воздействия дЭНс на адаптацию.

Ритмичность биологических процессов представ-ляет собой фундаментальное свойство живой материи и составляет сущность организации жизни. Рассогла-сование биоритмов организма предшествует развитию патологических состояний [1, 5]. в процессе лечебного воздействия подобное рассогласование биоритмов мо-жет свидетельствовать о сохраняющемся напряжении адаптационных механизмов, несмотря на очевидное кли-ническое улучшение. с другой стороны, подобная дина-мика адаптационных реакций может свидетельствовать о сложной перестройке состояния организма, направлен-ной на преодоление патологического процесса, т.е. о не-которых элементах процесса саногенеза, направленных на восстановление нарушенного гомеостаза.

согласно классической концепции г. селье [10], стресс представляет собой «неспецифическую реакцию организма на любое требование извне». динамическое проявление стресса во времени – «генерализованный адаптационный синдром» (гАс) – характеризуется тремя фазами – тревоги, резистентности и истощения.

с этих позиций можно попытаться оценить многопла-новые явления, возникающие в процессе лечения боле-вых синдромов методом дЭНс.

Первым этапом этого процесса, по-видимому, сле-дует признать реакцию, подобную фазе «тревоги» гАс с активизацией симпатоадреналовой системы. Это под-тверждается увеличением показателей дезадаптации и симпатонией, по данным вкИМ. При спектральном ана-лизе установлено смещение активации Мв после 1-го се-анса в сторону Мв1 – «вазомоторных волн», отражающих активизацию сосудодвигательного центра. в эту концеп-цию органично встраивается динамика Ад – тенденция к некоторому его повышению после 1-го сеанса дЭНс.



20

в дальнейшем включаются механизмы саногенеза и к концу лечения происходит оптимизация реакций адапта-ции (соответственно фазе резистентности).

отмеченное усиление мощности спектра мед-ленных волн отражает активацию гипофизарно-гипоталамического и коркового уровня нервной системы (Мв2) и вазомоторного центра (Мв1).

Известна связь медленных волн сердечного ритма с колебаниями в крови катехоламинов и кортикостерои-дов, активностью системы гипофиз-надпочечники [1,11]. Мв2 отражают церебральные эрготропные влияния на нижележащие уровни управления сердечно-сосудистой системой.

Повышение мощности Мв2, наблюдавшееся при спек-тральном анализе вкИМ, свидетельствует об активации надсегментарных структур, в том числе неспецифических систем ствола, диэнцефальной области, гипофизарно-гипоталамического и коркового уровней регуляции кро-вообращения, а возможно, и других систем организма с вероятным эрготропным влиянием на нижележащие уровни управления его функциями.

Таким образом, полученные данные указывают на возникновение тенденции к централизации регуляции сердечного ритма. Можно предположить, что эти про-цессы сопровождаются также стимуляцией эндогенной продукции опиоидных пептидов [12]. возможно, это яв-ляется одним из механизмов обезболивающего эффек-та дЭНс. Активация гипоталамической области может явиться причиной нейро-эндокринных проявлений, со-провождающих этот метод лечения [5]. выявлены неко-торые особенности динамики регуляторных процессов в зависимости от исходного состояния больных.

давая оценку клинической эффективности дЭНс, не-обходимо учитывать и механизмы, связанные с активаци-ей подкорковых образований, в т.ч. мезенцефального от-дела ствола мозга, неспецифических отделов таламуса. в эксперименте электрическая стимуляция этих отделов сопровождалась развитием «активационного состояния» [13]: уменьшение вялости, сонливости, тревоги, пода-вленного настроения, слабости, раздражительности и т.п. оно сопровождается обострением работы анализа-торных систем, более четким и красочным восприятием окружающего и ощущением необыкновенной ясности и легкости в голове. Эти явления свидетельствуют о повы-шении функционального состояния анализаторных си-стем мозга.

Заключение.Представленная динамика показателей исследова-

ния всР может быть подтверждением одного из основ-ных механизмов саногенеза при лечебном применении дЭНс – развитием антистрессорных реакций по типу ак-тивационной терапии [1, 3, 4, 14].

согласно теории активационной терапии [14] для ре-акции активации характерно преобладание умеренного возбуждения в цНс, усиление централизации в регуля-ции гомеостаза,что в нашем исследовании подтвержда-

лось данными об активации надсегментарных структур, в том числе неспецифических систем ствола, диэнце-фальной области, где находятся важнейшие центры контроля гормонального обмена и поддержания основ-ных гомеостатических констант, а также гипофизарно-гипоталамического и коркового уровней регуляции кро-вообращения.

При этом практически невозможно отдифференцировать, что является первичным в саногенезе дЭНс – обезболива-ние, приводящее к улучшению адаптации, или активация адаптационных (антистрессорных) реакций, являющихся важным компонентом обезболивания, так как антиноци-цептивные и стресс-лимитирующие механизмы локали-зуются в одних и тех же структурах цНс. как известно, болевой синдром – это стресс, и болевая импульсация яв-ляется важнейшим фактором, активирующим как стресс-реализующие, так и стресс-лимитирующие системы, которые, в свою очередь, приводят к повышению актив-ности антиноцицептивной системы. Результаты прове-денных исследований позволили сделать вывод о выра-женном влиянии дЭНс как на антистрессорную, так и на антиноцицептивную системы организма пациентов[1, 3, 4]. в конечном итоге, развитие антистрессорных и анти-ноцицептивных реакций при дЭНс направлено на повы-шение активности регуляторных и защитных подсистем организма, повышение уровня адаптации организма и нормализацию гомеостаза.

Таким образом, метод динамической электронейро-стимуляции представляет собой метод неспецифиче-ской патогенетической терапии, задачей которой являет-ся выведение организма из состояния стресса, который лежит в основе многих патологических процессов, в том числе болевых синдромов, что подтверждает целесоо-бразность применения метода в комплексном лечении болевых синдромов различной этиологии.

При этом для достижения стойкого терапевтиче-ского эффекта необходимо систематическое повто-рение воздействий по определенному алгоритму, так как эффект разовых или несистематически повторяю-щихся воздействий весьма кратковременен. важным перед началом лечения является учет уровня реак-тивности пациента, так как при длительно протекаю-щих хронических заболеваниях происходит снижение уровня реактивности и истощение защитных механиз-мов, и даже умеренная стресс-активация может при-вести к срыву адаптации, ухудшению общего состоя-ния и, наконец, к стрессу. Поэтому особое внимание при назначении динамической электронейростимуля-ции в комплексном лечении больных следует уделять диагностике исходного уровня адаптации и определе-нию индивидуальной дозы воздействия, особенно на первой процедуре дЭНс. Проведенные исследования показали, что таким информативным и доступным ме-тодом контроля исходного уровня адаптации может служить метод вариационной кардиоинтерваломе-трии.

литератУра1. краснова л.Б., черныш И.М., королева М.в. и др. дЭНс как метод активационной терапии // Рефлексотерапия. – 2005. – №1(12). – с. 24–28.2. Мейзеров е.е., Адашинская г.А., черныш И.М., Решетняк в.к. динамическая электронейростимуляция в лечении болевых неврологиче-

ских синдромов // кремлевская медицина. – 2003. – № 3. – с. 59–61.3. черныш И.М., королева М.в., краснова л.Б., дубова М.Н., Мейзеров е.е. вопросы саногенеза динамической электронейростимуляции

при болевых синдромах // Рефлексология. – 2006. – № 2 (10). – с. 44–47.4. черныш И.М., королева М.в., краснова л.Б., дубова М.Н., Мейзеров е.е. влияние дЭНс на гомеостаз при лечении болевых синдромов.

// Рефлексотерапия. – 2007. – № 1 (19). – с. 20–25.5. Баевский P.M., Берсенева А.П. оценка адаптационных возможностей организма и риск развития заболеваний. – М.: Медицина. – 1997. –

с. 265.6. европейское кардиологическое общество и северо-Американское общество по электрофизиологии // сirculation. – 1996. – 93: 1043–

1065.7. Task Force of the European Society of Cardiology and North American Society of Pacing and Electrophysioligy. “Heart rate variability – Standarts

of Measurmrnt,Physiological Interpretation, and Clinical Use”, Special report. // Eur. Heart J. –1996. – Vol.17,№ 3. – P. 354–358.8. василенко А.М., черемхин к.Ю., черныш И.М. глава 8.1. «динамическая электронейростимуляция» в кн. «учебник по восстановительной

медицине» / Под ред. А.Н. Разумова, И.П. Бобровницкого, А.М. василенко. – М.:»восстановительная медицина». – 2009. – с. 244-248.9. Разумов А.Н. василенко А.М., Бобровницкий И.П., черемхин к.Ю., черныш И.М., гуров А.А. динамическая электронейростимуляция.

учебное пособие. – Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии МзсР РФ, корпорация «дЭНАс Мс». – Москва – екатеринбург. – 2008. – 139 с.

10. J. C. QuickandC. D. Spielberger, WalterBradfordCannon: Pioneerofstressresearch // InternationalJournalofStressManagement. – April, 1994. – Vol.1, № 2. – P. 141–143.

11. чибисов с.М., овчинников л.к., Бреус Т.к. Биологические ритмы сердца и “внешний” стресс. – М. – 1998. – 283 с.



21

12. лишманов Ю.Б., Маслов л.Н., опиоидные нейропептиды, стресс и адаптационная защита сердца – Томск, 1994. – 351с.13. озернюк Н.д. Механизмы адаптаций. – М.“Наука”, 1992. – 272 с.14. гаркави л.х., квакина е.Б., кузьменко Т.с. Антистрессорные реакции. Активационная теория: Реакция активации как путь к здоровью

через процесс самоорганизации. Рос.акад.естеств.наук.- М.: “ИМедИс”, 1998. – 617с.

реЗЮмевозможности математического анализа вариабельности сердечного ритма (всР) в изучении механизмов саноге-

неза при применении новых методов физио- и электрорефлексотерапии (ЭРТ) были использованы в условиях лечеб-ного применения динамической электронейростимуляции (дЭНс).

Представленная динамика показателей всР может быть подтверждением одного из основных механизмов саноге-неза при лечебном применении дЭНс – развитии антистрессорных реакций по типу активационной терапии.

Исследование саногенеза новых предлагаемых в последние годы методов физио- и рефлексотерапии (РТ) яв-ляется необходимым условием для уточнения показаний к клиническому применению этих методов и определения лечебной тактики.

ключевые слова: динамическая электронейростимуляция, саногенез, вариабельность сердечного ритма.AbstrActPossibilities of mathematical analysis of heart rate variability (HRV) to study the mechanisms sanogenesis the

application of new methods of physio-and electroreflexotherapy (ERT) were used in terms of medical application of dynamic electroneurostimulation (DENS).

Representation of the dynamics of HRV can be a confirmation of one of the main mechanisms sanogenesis for therapeutic application of DENS – the development of antistress reactions of the type of activation therapy.

Study sanogenesis new proposed in recent years, methods of physio and acupuncture (RT) is a prerequisite for clarifying the indications for the clinical application of these methods and definitions of medical tactics.

Keywords: dynamic electroneurostimulation, sanogenesis, heart rate variability.

контактыдубова маргарита никитична. Телефон: 8(903)267-27-27; e.mail: [email protected]);Черныш ирина михайловна.Телефон:8(916)570-28-92; e.mail: [email protected]);Петухова Галина николаевна.Телефон:8(906)075-37-45; e.mail:[email protected]).служебный адрес: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2 (Ректорат); телефон: 8 (495) 609-14-00, доб. 30-41 (факс), доб.30-75



22 психофизиология, психодиагностика и психотерапия в восстановительной медицине

ПсиХоФиЗиолоГиЯ, ПсиХодиаГностика и ПсиХотераПиЯ в восстановительной

медицине

ПодХоды к медико-ПсиХолоГиЧеской реаБилитации лиц ПоЖилоГо воЗраста в орГаниЗациЯХ социальной ЗаЩитыУдк 614, 613.98

Звоников в.м., заместитель заведующего кафедрой общей психологии и истории психологии ННоу «Московский гуманитарный университет», д.м.н., профессор;

кабалин а.П., главный врач гуП «Московская социальная гарантия», к.м.н., доцент;

разина с.о., врач восстановительной медицины гуз Поликлиника № 152, г. Москва

введение.Пожилые люди представляют особую категорию граж-

дан, жизнедеятельность которых в значительной мере за-висит от возрастных изменений. социальное функциони-рование таких людей происходит на сниженном уровне в связи с ограничениями жизнедеятельности, обусловлен-ными возрастными изменениями психофизиологических функций. ограничения жизнедеятельности в пожилом возрасте проявляются не только в нарушениях способ-ности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности, но и в снижении способности общать-ся, контролировать свое поведение, ориентироваться в окружающей обстановке, обучаться.

материалы и методы исследования.оценка состояния психического здоровья пожилых и

старых людей является важнейшим элементом состоя-ния их общего здоровья, а также определения качества их жизни и социального функционирования. если психо-зы и деменции позднего возраста выявляются достаточ-но полно и таким пациентам оказывается медицинская и социальная помощь в специализированных учреждени-ях, то непсихотические, пограничного уровня психосо-матические расстройства и психологические проблемы выявляются гораздо реже в силу отсутствия медико-психологической службы в специализированных учреж-дениях, что отражается, в конечном итоге, на качестве и продолжительности жизни пациентов.

По данным литературы, такая проблема существует, но пока как в методическом, так и в организационном плане не решается [1, 2, 5, 6].

Таким образом, расстройства, проявляющиеся у пожи-лых людей на личностном уровне и в нарушениях психических функций, ставят особые задачи по их медико-психологической реабилитации и повышения качества жизни.

в этой связи на базе социальных жилых домов гуП «Моссоцгарантия» были проведены исследования, в про-цессе которых решались следующие задачи:

- диагностика функционального состояния пожи-лых людей, включающая оценку психического статуса (проблемы в эмоционально-поведенческой сфере, в социально-психологическом взаимодействии с окру-жающими, личной самооценке, физическом состоянии, патологии внутренних органов и др.);

- выявление потребности пожилых людей в медико-психологических услугах;

- проведение психокоррекционных и психотерапев-тических мероприятий, включающих индивидуальные и групповые сеансы;

- проведение оздоровления методами физического воздействия;

- анализ эффективности и формирование подходов проведения медико-психологической работы с пожилы-ми гражданами.

Исследования проводились с использованием клини-ческих методов и комплекса психодиагностических те-

стов (сАН, сМИл, спилбергера-ханина, шкалы депрес-сии (по Т.И. Балашовой) и др.), всего было обследовано 96 человек.

установлено, что 87,5% обследованных страдают дисциркуляторной атеросклеротической энцефалопати-ей (при этом у трети выявлены когнитивные нарушения различной степени выраженности). все обследованные имеют заболевания системы кровообращения и костно-мышечной системы; 20% страдают заболеваниями орга-нов дыхания; 10,4% – заболеваниями пищеварительной системы, 22,9% – заболеваниями мочеполовой системы; 9,3% – эндокринными заболеваниями.

оценка психологического статуса показала, что про-блемы в эмоционально-поведенческой сфере имеются у 93,8% обследованных граждан.

На эмоциональном уровне отмечается:- неконтролируемое усиление аффективных реакций

(сильное нервное возбуждение) – у 46,9% обследован-ных;

- склонность к беспричинной грусти, слезливость, не-устойчивость настроения, раздражительность – у 53,1% обследованных;

- тенденция к эксцентричности, уменьшение чуткости, погружение в себя – у 13,5% обследованных;

- снижение способности справляться со сложными ситуациями – у 35,4% обследованных;

- фиксированность на негативных переживаниях – у 7,3% обследованных.

Поведение пациентов часто стереотипно или импуль-сивно и не всегда адекватно сложившейся ситуации. Фи-зический мир, с которым непосредственно взаимодей-ствуют пожилые люди, сужается. все большее значение приобретают вещи, выполняющие вспомогательную роль (очки, трость, зубные протезы, ручная тележка и т.д.).

значимыми являются проблемы в сфере социально-психологического взаимодействия с окружающими людьми. в основном это связано с одиночеством, в том числе и с одиночеством в семье. Пожилые люди хотят по-делиться своим жизненным опытом, но оказывается, что это не нужно даже собственным детям, не говоря уже о посторонних. встретить взаимопонимание можно только со своими ровесниками, но и это не всегда получается. Из-за взаимного непонимания возникают конфликты в семье, с детьми, внуками. Не менее значимой проблемой является утрата близких.

установлено, что испытывают чувство тревоги и де-прессии:

- из-за одиночества в семье – 17,7% обследованных;- из-за изменения социального статуса – 27,1% об-

следованных;- из-за потери близкого – 7,3% обследованных;- из-за одиночества – 9,4% обследованных.в личной самооценке также происходят выраженные

изменения. они выявлены у 77,1% обследованных. При этом снижение самооценки отмечается у 66,7% обсле-


23психофизиология, психодиагностика и психотерапия в восстановительной медицине

дованных, завышение самооценки – у 10,4% обследован-ных.

Предварительные результаты работы показали на-личие у пожилых граждан проблем с психосоматиче-ским здоровьем. При этом отмечается коморбидность их состояния, характеризующаяся зависимостью сома-тического здоровья от уровня психического здоровья, и вместе с тем обусловленностью психического состояния степенью нарушения соматических функций.

Анализ потребностей пожилых людей в медико-психологических услугах позволяет определить ряд за-кономерностей:

- доминирующее положение занимают потребности, связанные с восстановлением здоровья (85%);

- высокая потребность в коррекционном воздействии с целью улучшения восстановления памяти (70%), кор-рекции эмоциональных нарушений (40%), нарушений сна (45%) и поведения (15%).

- отмечается значительная потребность в общении (36%), участие в организованных формах досуга (28%), в познавательных лекциях, беседах (23%).

со всеми обследуемыми проводилась соответству-ющая медико-психологическая работа. оздоровление методами физического воздействия осуществлялось с использованием физиотерапевтических процедур (элек-тросветолечения, магнито-лазерной терапии, бальнео-терапии, пилоидотерапии и т.д.), занятий лечебной физ-культурой и оздоровительным плаванием.

Психокоррекционные и психотерапевтические меро-приятия включали в себя следующие формы индивиду-альной и групповой работы:

- тренинги познавательных процессов (тренировка изменений функций памяти, внимания, мышления и т.д.);

-обучение приемам компенсации возрастных измене-ний когнитивных функций;

- обучение приемам саморегуляции психоэмоцио-нальных состояний (занятия по релаксации, проработке актуального состояния, коррекции непродуктивных сте-реотипов поведения, формированию наиболее эффек-тивных форм поведения и т. д.);

- занятия в группах психологической поддержки с целью улучшения коммуникативных навыков, взаимной поддержи и т. д.;

- занятия в группах творчества с целью развития твор-ческих способностей, самореализации и формирования новых жизненных целей и т.д.

результаты исследования.Анализ проведенной медико-психологической рабо-

ты с пожилыми людьми показал следующее: 1. у всех отмечается улучшение самочувствия, улуч-

шение переносимости физических нагрузок, уменьшение количества принимаемых лекарственных препаратов.

2. отмечается положительная динамика измене-ний на эмоциональном уровне, в сфере социально-психологического взаимодействия, в личной самооценке у граждан пожилого возраста (табл. 1, табл. 2).

Таблица 1. Динамика изменений в психическом состоянии пожилых граждан, полученная в результате проведения курса медико-психологической реабилитации. N=96*.

Психологические характеристики пожилых граждан

до курсаПосле проведения кур-са. Без положительной

динамики U крит. Фи-шера p<=

абс. число P±m(p)% абс.

число P±m(p)%

Аффективные реакции (сильное нервное воз-буждение) 45 46,9±5,1 5 5,2±2,3 7,676 0,001

склонность к беспричинной грусти, слезливо-сти, неустойчивости настроения, раздражи-тельности

51 53,1±5,1 18 18,8±4,0 5,316 0,001

Тенденция к эксцентричности, уменьшению чуткости, погружению в себя 13 13,5±3,5 4 4,2±2,0 2,522 0,02

снижение способности справляться со слож-ными ситуациями 34 35,4±4,9 10 10,4±3,1 4,316 0,001

Фиксированность на негативных пережива-ниях 7 7,3±2,7 3 3,7±1,9 0,915 -

*- для вычислений использован U-критерий Фишера с применением φ (фи) функции Фишера с поправками по йетесу и ван дер вардену. в таблицах: N – общее количество наблюдений в группе, f – частота или количество наблюдений в группе с изу-чаемым признаком, Р% – доля наблюдений в группе с изучаемым признаком, +m(p)% – стандартная ошибка доли, критерий Фишера – вычисленное значение U-критерия Фишера, P<= – вероятность ошибки или нулевой гипотезы. [3, 4]

Таблица 2. Динамика изменений в психическом состоянии и в личной самооценке пожилых граждан, полученная в результате проведения курса медико-психологической реабилитации. N=96.

Психологические характеристики пожилых граждан

до курсаПосле проведения кур-са. Без положительной

динамики U крит. Фи-шера

p<=абс. чис-

ло P±m(p)% абс. чис-ло

P±m(p)%

чувства тревоги и депрессии из-за одиноче-ства в семье 17 17,7±3,9 8 8,3±2,8 1,960* 0,05*

чувства тревоги и депрессии из-за измене-ния социального статуса

26 27,1±4,5 16 18,8±4,0 1,960* 0,05*

чувства тревоги и депрессии из-за потери близкого человека

7 7,3±2,7 4 4,2±2,0 0,915 -

чувства тревоги и депрессии из-за одиноче-ства 9 9,4±3,0 3 3,6±1,9 1,427 0,2

сниженная самооценка 64 66,7±4,8 14 14,6±3,6 8,667 0,001

* – также для расчетов использован Точный метод Фишера в модификации в.Ю. урбах, 1963 г.[4]


24

Заключение.Таким образом, комплексное медико-психологи-

ческое исследование свидетельствует о том, что по-давляющее большинство обследованных лиц пожилого возраста обнаруживает обозначенные выше психосома-тические проблемы.

Применение комплекса психотерапевтических меро-приятий позволило существенно улучшить не только пси-хическое, но и соматическое здоровье пожилых людей.

Предлагаемые подходы к медико-психологической реабилитации следует считать эффективными в работе с гражданами пожилого возраста.

литератУра1. Арьев А.л. Пожилой человек, его здоровье в контексте глобальных проблем современности, состояние и пути развития геронтологии/

гериатрии/ Философия старости: геронтософия. сборник материалов конференции. сПб.: 2002, серия “Symposium”, выпуск 24, с. 108–112.2. Белоконь о.в. современные проблемы качества жизни пожилых в России/ Эскулап, 2005, вып. 17, с. 87–1013. Малета Ю.с., Тарасов в.в. Математические методы статического анализа в биологии и медицине. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1981. – 176

с.4. Малета Ю.с., Тарасов в.в. Непараметрические методы статического анализа в биологии и медицине. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1982. –

178 с.5. Менее распространенные проблемы состояния здоровья у пожилых людей/hameleon.su, медицинская библиотека, 18.02.2011, http://

www.hameleon.su/2008_135_59_med.shtml6. Психическое здоровье пожилых людей/Независимая психиатрическая ассоциация России. 20.02.2011, http://npar.ru/pub/psi/po.htm

реЗЮмекомплексное применение психотерапевтических мероприятий позволяет существенно улучшить психосоматиче-

ское состояние здоровья пожилых людей. Предлагаемые подходы к медико-психологической реабилитации пожилых людей являются эффективными.

ключевые слова: пожилой человек, медико-психологическая реабилитация.AbstrActComplex application of psychotherapeutic actions allows to improve a psychosomatic state of health of older persons

essentially. Offered approaches to mediko-psychological rehabilitation of older persons are effective.Keywords: the olderly person, mediko-psychological rehabilitation.

контактыЗвоников вячеслав михайлович. служебный адрес: г. Москва, ул. Юности, д. 5/1, служебный телефон: 7 (499) 374-51-61 [email protected]

основные ПринциПы оценки и восстановлениЯ ресУрсов ПсиХиЧескоГо ЗдоровьЯУдк 371.7

сыркин л.д., заведующий кафедрой социальной психологии и педагогики гоу вПо «Московский государствен-ный областной социально-гуманитарный институт», г. коломна, к.м.н., доцент;

Шакула а.в., руководитель отдела научной экспертизы и работы с регионами Фгу «Российский научный центр вос-становительной медицины и курортологии», г. Москва, д.м.н, профессор;

Юдин в.е., начальник филиала № 2 Фгу «3 центральный военный клинический госпиталь им А.А. вишневского», г. Москва, к.м.н.

аннотация.На протяжении столетий клиническая психиатрия раз-

вивалась в русле нозоцентрической парадигмы в рамках «субъект–объектного» подхода, где в качестве субъекта лечебного процесса выступал врач, а в качестве объек-та, – больной. данная методология существенно сужает возможности превентивных, упреждающих, профилакти-рующих стратегий в отношении сохранения и укрепления психического здоровья. Проблема может быть успешно преодолена при осуществлении оценки и восстановле-ния ресурсов психического здоровья с позиций восста-новительной медицины, когда в реализации врачебных стратегий будут доминировать принципы «здоровьецен-трической» парадигмы в рамках «субъект – субъектного» подхода. При реализации данного подхода существенно возрастает активность и ответственное отношение здо-рового человека к сохранению и укреплению своего со-матического и психического здоровья.

введение.еще в древности здоровье, выступая в качестве

философско-эстетической категории, понималось фило-софами как мерило свободы и совершенства человека, в то время как в теории и практике медицины на протя-жении столетий преимущественно изучались патологи-ческие процессы и механизмы формирования болезней.

Именно диагностика и лечение болезней являлись на всем протяжении истории медицины основой врачева-ния, что вполне соответствовало экономическим законам развития общества.

цель исследования.сравнительная характеристика основных принципов

клинической диагностики психического здоровья и оцен-ки и ресурсов психического здоровья с позиций восста-новительной медицины.

Принципы, определяющие сходство методологии клинической и восстановительной медицины

восстановительная медицина, на начальных этапах развиваясь как профилактическое крыло клинической медицины, в значительной степени опиралась на общую методологию. как для теории и практики клинической, так и восстановительной медицины, в равной мере осно-вополагающими являются принципы научности и стати-стической достоверности контролируемых показателей. Речь идет об эмпирических данных, которые можно из-мерить и выразить количественно, а затем методами ма-тематической статистики установить между ними меру взаимомосвязи и взаимовлияния. в настоящее время для исследования новых методов лечения и профилак-тики психических и поведенческих расстройств широко используются рандомизированные клинические испы-

психофизиология, психодиагностика и психотерапия в восстановительной медицине


25

тания с различным дизайном. Наиболее распростране-на модель исследования в параллельных группах, когда в результате рандомизации формируются две или не-сколько групп испытуемых с признаками психических расстройств, каждая из которых получает лекарство, от-личное от других (или плацебо), применяемое с целью оценки эффективности лечения психических и поведен-ческих расстройств[1]. Применительно к исследованию психического здоровья здоровых различия сводятся лишь к тому, что вместо лекарственных веществ рандоми-зированные исследования осуществляются в отношении факторов, оказывающих позитивное воздействие на вос-становление ресурсов психического здоровья. Подобные исследования направлены на изучение гигиенических и реабилитационных характеристик нутрицевтиков, фи-зио- рефлексо- процедур, бальнеологических и других природных и климатогеографических факторов, психоте-рапевтического воздействия и иных здоровьесберегаю-щих и оздоровительных технологий. единая методология клинической и восстановительной медицины отражена и в принципах изучения здоровья через призму единства соматического, психического и социального компонен-тов. сходные подходы реализуются и в процессе созда-ния единых стандартов лечения и профилактики. вместе с тем очевидны и различия в методологии клинической и восстановительной медицины.

«Нозоцентрический» и «субъект–объектный» принци-пы в методологии клинической медицины

лечение больного или лечебный процесс в традициях клинической медицины на протяжении тысячелетий осу-ществлялся в рамках «субъект–объектной» парадигмы, где в качестве субъекта выступает врач (жрец, врачева-тель), наделенный специальными знаниями и профес-сиональными компетенциями, позволяющими оказывать медицинскую помощь больному (выполнять комплекс мероприятий, включающих рукодействие, фармакотера-пию, физиолечение и психотерапию). объектом лечеб-ного процесса в рамках традиционного для клинической медицины методологического подхода является больной человек. в рамках данного подхода, важнейшая задача врача диагностировать заболевание и организовать про-ведение лечебных мероприятий. объект в данной моде-ли, как правило, пассивен. Активность субъекта, то есть врача, проявляется с момента формулирования больным жалоб и запроса на излечение. описанный методологи-ческий подход, по сути, является «нозоцентрическим» и существенно сужает возможности превентивных, упре-ждающих, профилактирующих стратегий.

«здоровьецентрический» и «субъект–субъектный» принципы в методологии восстановительной медицины

Пересмотр системы отношений «врач – больной» может осуществляться в рамках «субъект – субъектно-го» подхода, когда и врач и больной в равной мере про-являют активность, направленную не на излечение уже возникшей болезни, а на ее предупреждение путем со-хранения и укрепления здоровья. в рамках «субъект – субъектной» модели может, таким образом, разраба-тываться и реализовываться «здоровьецентрический» подход, предполагающий сочетание активной жизнен-ной позиции здорового человека по отношению к своему здоровью на основе приверженности здоровому образу жизни и активной позиции врача восстановительной ме-дицины, направленной на выявление рисков дизонтоге-неза и развития заболеваний, а также мониторирование ресурсов психического и соматического здоровья здо-рового человека. При этом осуществляется дифферен-цированный подход в зависимости от включенности че-ловека в различные виды учебной, профессиональной и спортивной деятельности с учетом половых, возрастных и этно-культуральных особенностей. вместе с тем сле-дует отметить, что задолго до того как «здоровьецентри-ческий» и «субъект – субъектный» подходы оформились концептуально, уже на протяжении двух столетий со времен М.я. Мудрова, опиравшегося на фундаменталь-ные постулаты гиппократа, был сформулирован принцип лечения «не болезни, а больного». данный принцип ак-

центирует на индивидуально-личностных особенностях больного и существенных различиях в клинической кар-тине и тяжести течения заболевания у разных больных. При этом признается нозологическая принадлежность и очевидное сходство этиопатогенетических механизмов при описании схожих клинических случаев, но наиболь-шее внимание предлагается уделять исследованию кли-нических форм и индивидуальных особенностей течения болезни, продолжительности и тяжести течения, которые весьма разнятся в зависимости от преморбида личности и организма, наличия или отсутствия наследственной отягощенности. данный подход предполагает рассмо-трение факторов и причин, выступающих в качестве ри-сков развития болезни и, одновременно, изучения ресур-сов соматического и психического здоровья. однако для решения данного круга задач необходимо рассматривать здоровье не только как философско-эстетическую, но и как медико-психологическую категорию.

«Психическое здоровье» как самостоятельный термин сформулирован специалистами всемирной организации здравоохранения только в 1979 году, а в 80– 90-х годах минувшего XX столетия на пересечении медицинских, психологических знаний и педагогики сформировалась как междисциплинарная область, как самостоятельная наука о здоровье и здоровом образе жизни, – «валеоло-гия». валеология активно внедрялась в образовательный процесс в нашей стране и в некоторых зарубежных стра-нах [2], однако содержание ряда учебных программ по валеологии подверглось жесткой критике со стороны не-которых представителей научного сообщества и Русской православной церкви, в первую очередь, за содержание в ряде из них элементов оккультизма.

дискредитация валеологии еще более усилила дефи-цит теоретико-методологических подходов, обеспечива-ющих развитие науки о здоровье и здоровом образе жиз-ни. важной вехой развития данного направления науки стало становление методологии восстановительной ме-дицины, – профилактического подхода, предполагающе-го реализацию превентивных мер в борьбе с болезнями с позиций «здоровьецентрической» парадигмы.

Предтечей развития восстановительной медицины при этом вполне обоснованно можно рассматривать ис-следования, выполненные различными учеными в изуче-нии соматического здоровья с позиций общей и социаль-ной гигиены в значительной степени, ориентированные на описание генетических, биологических и социальных воздействий на организм и психику, выступающих в ка-честве факторов риска развития соматических и психо-генных заболеваний, психосоматических и связанных с воздействием стрессоров расстройств. вместе с опре-делением факторов риска обязательным разделом здо-ровьесберегающих программ являются, как правило, ин-дивидуально ориентированные методические подходы, предусматривающие:

определение количества психического здоровья, −его адаптационного уровня (количества функциональных резервов) в соответствии с методологией профессио-нального здоровья и методологией здоровья здорового человека [3];

диагностику предболезненных состояний с ис-−пользованием компьютерных программ, аппаратно-программных комплексов, автоматизированных меди-цинских систем и специальной аппаратуры;

прогноз на нормализацию состояния психики и ее −морфологического субстрата в условиях различных ви-дов деятельности с учетом возрастных и поло-ролевых особенностей;

Наряду с этим, начиная со второй половины XX столе-тия, в теоретической и клинической психиатрии, в част-ности в работах к. гехта, л.П. гримака, с.Б. семичева и других авторов достаточно плодотворно в рамках пси-хопрофилактических и психогигиенических подходов исследуются психоэмоциональный и интеллектуальный потенциал здоровья [4–6]. в других отраслях научного знания (психологии, социологии) вводятся новые опре-деления здоровья, соответственно активно разрабатыва-



26

ются концепции психологического здоровья и социаль-ного здоровья [7–10]. Такая дифференциация подходов вполне укладывается в общенаучные тенденции, в рам-ках развития которых, по мере накопления новых научных фактов, в науке отмечается одновременно активизация двух полярно-противоположных трендов развития в их диалектическом единстве. один из них обусловлен упо-мянутой дифференциацией научных знаний, выделением новых направлений, обособленных отраслей и направле-ний науки; другой – это интеграция различных научных подходов. как известно, большинство научных открытий делается «на стыке» отраслей науки в рамках междис-циплинарных исследований. в качестве иллюстрации первой тенденции г.с. Никифоровым на основе обзора научной литературы приводится информация о том, что представителями различных научных дисциплин в разное время в различных странах мира к 2000-му году предло-жено более ста определений здоровья [10].

существенный шаг к преодолению междисципли-нарных барьеров в определении сущности и границ пси-хического здоровья осуществлен Б.с. Братусем, пред-ложившим рассматривать психическое здоровье как трехуровневое образование [11]. По Братусю высший уровень психического здоровья – личностно-смысловой, или уровень личностного здоровья, который определя-ется качеством смысловых отношений человека. второй уровень – уровень индивидуально-психологического здоровья, качество которого зависит от способностей человека построить адекватные способы реализации смысловых устремлений. Третий уровень – уровень пси-хофизиологического здоровья, который определяется особенностями внутренней, мозговой, нейрофизиологи-ческой организации аспектов психической деятельности. Таким образом, интегративный подход в рассмотрении психики может заключаться в рассмотрении ее через призму трех модальностей – биологической, психологи-ческой и социальной. При этом психика человека рассма-тривается не только как саморегулирующаяся система, но как система саморазвивающаяся, то есть с позиций синергетической парадигмы. При этом предполагается, что нарушения регуляции и развития, как уже отмеча-лось, обусловлены факторами риска генетической, био-логической и социальной природы, состоянием ресурсов психического здоровья, уровнем санитарной и общей культуры. особое внимание системно-динамических (си-нергетических) подходов предполагается уделять оценке активности и приверженности человека к соблюдению принципов здорового образа жизни на основе сложив-шейся и динамично развивающейся системы смыслов и ценностей.

Таким образом, при рассмотрении проблемы со-хранения и укрепления здоровья граждан, принимая во внимание междисциплинарный характер системы охраны здоровья, разрабатывая конкретные програм-мы по ряду направлений, в том числе гигиене питания, вовлеченности населения в проекты, опирающиеся на широкие возможности физической культуры и массо-вого спорта, на программы и проекты, направленные на искоренение вредных привычек и девиантных форм по-ведения, целесообразно одновременно с указанными направлениями осуществлять изучение условий фор-мирования ценностно-смысловой сферы личности и ее способности определять ближайшую и отдаленную жиз-ненную перспективу, образ желаемого «я», аспекты ду-ховной составляющей здоровья [3]. однако указанные аспекты духовно-нравственной сферы, определяющие формирование потенциала психического здоровья, не могут быть выявлены и оценены традиционными сред-ствами клинической, лабораторной и инструментальной диагностики. Недостаточно информативны в отношении оценки ценностно-смысловой сферы, включающей цен-ность здоровья и уровень и степень принятия индивидом ценностей соблюдения здорового образа жизни, методы традиционной психометрики. в частности, опросные ме-тоды психодиагностики далеко не всегда способны до-стоверно выявлять ценности и смыслы, формирующие

категориальную структуру сознания испытуемого, в силу стремления самого испытуемого к искажению резуль-татов тестирования с целью достижения социального одобрения. в поисках метода диагностики ценностно-смысловых компонентов картины мира испытуемого, в качестве центрального звена которой можно рассма-тривать внутреннюю картину здоровья, нами в качестве адекватного средства выявления и оценки ценностно-смысловых компонентов внутренней картины здоровья рассматриваются методы экспериментальной психосе-мантики.

в качестве измерительного инструмента, позволяю-щего исследовать семантический слой субъективного восприятия результатов взаимодействия картины мира и внутренней картины «здоровья–болезни», могут вы-ступать системы личных конструктов. При этом в зави-симости от выбора метода построения семантического пространства возможны различные варианты его пред-ставления, отражающие различные аспекты психологи-ческой реальности. Так, семантическое пространство, построенное на основе применения метода семантиче-ского дифференциала ч. осгуда, предполагает, что на-бор стимулов, которые оценивает испытуемый, задан экспериментатором, в то время как применение метода «репертуарных решеток», предложенного дж. келли, по-зволяет реконструировать субъективный мир испытуемо-го с его уникальной, субъективной вербализацией катего-риальных признаков, выбранных на основе собственных категориальных установок [12]. оба метода позволяют регистрировать «пространства коннотативных значений» и «пространства аффективных значений» [13]. По мне-нию ряда отечественных и зарубежных авторов [12–14], семантическое пространство может быть успешно по-строено благодаря использованию при обработке дан-ных корреляционного и факторного анализа. Это позво-ляет графически представить результаты исследования в виде факторного пространства признаков. При реали-зации данного подхода субъективные ценности и смыслы репрезентированы через ряд графических признаков ев-клидовых и псевдоевклидовых пространств, среди кото-рых важнейшим является «близость – удаленность» того или иного объекта факторного пространства по отноше-нию к «я» испытуемого [13–17]. Интерпретация резуль-татов осуществляется на основе анализа скатерграммы [17], представляющей собой диспозицию элементов ро-левого списка в факторном пространстве, образованном двумя (или более) главными факторами, представленны-ми соответствующим количеством кластеров конструк-тов, отражающих наибольший процент дисперсии. Таким образом, в основе этого подхода лежит представление о том, что скатерграмма в значительной мере отражает семантическое пространство испытуемого. семанти-ческое пространство структурируется нами с помощью модельных карт. с позиций разрабатываемого подхода модельная карта рассматривается как условный образ фрагмента семантического пространства, представлен-ный в графической форме [18–20]. Наиболее значимыми для целей исследования в рамках данного диагностиче-ского подхода являются дискриминантные функции мо-дельных карт в отношении существующего многообразия когнитивных и мотивационно-поведенческих уровней внутренней картины «здоровья –болезни» и типов отно-шения к болезни.

следует отметить, что предлагаемые алгоритмы ин-терпретации графических представлений семантических пространств, отражающих системы конструктов, форми-рующих картину мира и внутреннюю картину «здоровья – болезни» не заменяют, а лишь дополняют анализ вер-бальных конструктов, позволяя более полно исследовать семантический слой образа мира.

выводы.Принципы оценки и восстановления психическо-1.

го здоровья здорового человека имеют видимые пре-имущества по сравнению с методологией диагностики психического статуса в клинической практике, так как восстановительная медицина существенно повышает



27

возможности превентивных, упреждающих, профилакти-рующих стратегий в отношении сохранения и укрепления психического здоровья на фоне повышения его активно-сти и ответственного отношения к собственному здоро-вью и здоровому образу жизни.

оценка ресурсных возможностей психического 2. здоровья достигается наиболее эффективно на основе описания семантического пространства, представляю-

щего категориальную структуру сознания, отражающую иерархию ценностей и положение в ней ценности здо-ровья, а также и приверженности принципам здорового образа жизни.

восстановление ресурсов психического здоровья-3. предполагает систему мер, включающую наряду с психо-терапевтическими подходами всю совокупность средств, которыми обладает восстановительная медицина.

литератУра.

1. каменская в.Н., каменская М.А., Болякина г.к., Борисова л.Ф. Методология доказательной медицины (evidence-based medicine) в кли-нической практике специалистов по медицине критических состояний (обзор литературы) // вестник интенсивной терапии.– 2000.– № 2.– с. 3–11.

2. вайнер Э.Н. валеология: учебник для вузов. 2001. – М.: Флинта: Наука, 2001. – 416 с.3. Пономаренко в.А., Разумов А.Н. Новые концепции охраны и восстановления здоровья здорового человека в трудовой деятельности. М.:

1997,– 149 с. 4. гехт к. Психогигиена / Пер. с нем. г. с. черновой; общ.ред. и вступит. ст. л. А. Богдановича. – М.: Прогресс, 1979. – 176 с.5. гримак л. П.Резервы человеческой психики: введение в психологию активности.– М.: Политиздат, 1989.–319 с.6. семичев с.Б. Предболезненные психические расстройства. –л.: Медицина, 1987.–183 с.7. Ананьев в.А. введение в психологию здоровья: учебное пособие / Балтийская пед. академия. – сПб., 1998. – М.: РИА «Максим», 1995.–

120 с. 8. смирнов Н.к. здровьесберегающие образовательные технологии и психология здоровья в школе. – М.: АРкТИ. –2003.–270 с.9. Руководство практического психолога: психическое здоровье детей и подростков в контексте психологической службы./ Под ред. дубро-

виной И. в. – Москва: Академия, 1995. – 168 с.10. Психология здоровья: учебник для вузов. /Под ред. г.с. Никифорова. –сПб.: Питер. 2006.– 607 с.11. Братусь Б.с. Аномалии личности.– М.: Мысль, 1988. – 301 с.12. келли дж. Теория личности. Психология личных конструктов / Пер. с англ. сПб: Речь, 2000. – 249 с. 13. Артемьева е.Ю. основы психологии субъективной семантики. – М.: Наука, смысл, 1999. – 350 с. 14. Петренко в.Ф. основы психосемантики. – 2 изд., доп. – сПб.: Питер, 2005. – 480 с.15. Франселла Ф., Баннистер д. Новый метод исследования личности. Руководство по репертуарным личностным методикам. Издатель-

ство: /Пер. с англ. –М.: Прогресс,1987. – 236 с.16. Похилько в.И., Федотова е.о. Техника репертуарных решеток в экспериментальной психологии личности // вопросы психологии, 1984,

№ 3, с. 151–157. 17. соломин И.л. Психосемантическая диагностика скрытой мотивации / Методическое руководство. сПб, гМНПП «ИМАТоН», 2001. –

112 с.18. Бодров в.А., сыркин л.д. диагностика и прогнозирование профессиональной мотивации в процессе психологического отбора. //Психо-

логический журнал. – 2003. – Т. 24, № 1, с. 73 – 81.19. ворона А.А., сыркин л.д. диагностика ценностно-мотивационных компонентов как путь снижения уровня заболеваемости военнослужа-

щих неврозами и психосоматическими заболеваниями // военно-медицинский журнал, 2002, Т. 323, №7, с. 61–64. 20. сыркин л.д. Разработка психосемантических методов диагностики внутренней картины болезни // военно-медицинский журнал, 2007,

том 328, № 4 с. 43–45.

реЗЮмедемократизация и гуманизация научно-практической деятельности уже на протяжении нескольких десятилетий в

значительной степени определяют основной тренд развития таких разделов науки, как психология, теория и практика педагогики. данная методология реализуется, как правило, в рамках «субъект – субъектного» подхода. в клинической медицине, и в том числе в психиатрии, в системе отношений «врач – больной» в значительной степени сохраняет-ся преобладание «субъект – объектного подхода», предполагающее доминирование и большую активность позиции врача при планировании и реализации лечебных мероприятий. данная методология существенно сужает возможно-сти превентивных, упреждающих, профилактирующих стратегий в отношении сохранения и укрепления психического здоровья. Проблема может быть успешно преодолена при осуществлении оценки и сохранения ресурсов психическо-го здоровья с позиций восстановительной медицины, когда в реализации врачебных стратегий будут доминировать принципы «здоровьецентрической» парадигмы в рамках «субъект – субъектного» подхода, предполагающие суще-ственное возрастание активности и ответственного отношения здорового человека к сохранению и укреплению свое-го соматического и психического здоровья.

ключевые слова. «здоровьецентрическая» и «нозоцентрическая» парадигмы; «субъект – объектный» и «субъект – субъектный» методические подходы; принципы восстановительной медицины; семантическое пространство; ресурсы психического здоровья, внутренняя картина «здоровья – болезни».

AbstrAct Forseveraldecadesdemocratizationaswellashumanizationofscientificandpracticalwork largely determinesthemaintrend

ofsuchbrunchesaspsychologyandpedagogicaltheoryandpractice.Themethodology under study is realized, as a rule, within the frame “subject-subjective” approach. Inclinicalmedicineandin psychiatry (mentalmedicine) aswell, intherelationsystem “adoctor – apatient” the “subject-objective” approach pretty dominates, this implies prepotency and a big activity of a doctor in treatment planning and realization. Thegivenmethodologylargelyconstricts theopportunityofpreventive strategies in relation of keeping and strengthening of mental health. Theproblemcanbesuccessfullysolvedinrealizationofvaluationandkeepingofmentalhealthrecoursesfromthepositionofrecoverymedicine, wherethe “healthcentral” approach will dominateinmedical strategy realizationwithin the frame “subject-subjective” approach, supposing essentially the growth of activity and responsible attitude of a healthy man towards keeping and strengthening of his own somatic and mental health.

Keywords. «Zdorov′ecentričeskaв» and «nozocentričeskaв» paradigm; subject-object “and” subject “methodological approaches dealing; principles of rehabilitation medicine; semantic space; resources for mental health, internal painting “health-disease”.

контактысыркин л.д., служебный адрес:140410, г. коломна, ул. зеленая, 30 тел. (496) 615-13-30; факс (496) 613-42-58; 613-25-62;личный телефон: 8(917) 572-98-94, [email protected].Шакула а.в.,телефон: 8(495)697-85-26, [email protected].



28

оценка ЭФФективности восстановительноГо леЧениЯ БольныХ с оБсессивно-комПУльсивным расстройством лиЧности методами коГнитивно-ПоведенЧеской и рациональной ПсиХотераПии

Удк 616

Харитонов с. в., докторант, к.м.н.;

Голубев м. в., ведущий научный сотрудник отдела медицинской психологии, д.м.н., врач-психотерапевт.

ФГУ Российский научный Центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава, Россия, Москва

введениеАнанкастное (оно же обсессивно- компульсивное – окР)

расстройство личности характеризуется: чрезмерной склонностью к сомнениям; озабоченностью деталями, правилами и перечнями; перфекционизмом; излишней добросовестностью и педантичностью. у таких пациен-тов, несмотря на то, что из всех личностных расстройств ананкастное выглядит наиболее социализированным, существуют значительные трудности межличностного взаимодействия и адаптации.

данный вид личностного расстройства хорошо изучен с точки зрения возможностей когнитивно-поведенческой психотерапии и практически не исследованы коррек-ционные возможности рационального подхода. в со-временных руководствах по когнитивно-поведенческой терапии ананкастного расстройства рекомендовано ис-пользовать долгосрочные и краткосрочные программы. в качестве долгосрочных программ E.Arthur [1] рассма-тривает: необходимость уменьшения частоты, выражен-ности и интенсивности обсессий; сокращение времени подверженности обсессиям и компульсиям; восстанов-ление функциональности пациента; обеспечение реше-ния ключевых конфликтов и проблем эмоционального стресса. связанные с долгосрочными целями пятнадцать краткосрочных ориентированы на коррекцию мыслей, эмоционального реагирования и изменение структуры паттерна поведения. Также весьма эффективными явля-ются программы, предлагаемые B.M. Hyman [2].

1. Программа самоконтроля щепетильности (перфек-ционизма). данная программа включает в себя письмен-ное ведение ежедневного мониторинга дискомфорта и вызываемых этим дискомфортом обсессий и компуль-сий, с последующим выделением мыслей-мишеней и их коррекцией.

2. Программа контроля сенситивности и ведение мо-ниторинга мыслей-мишеней с их последующей коррек-цией.

3. Реализация системы планирования деятельности, включающая не только список организационных меро-приятий, но и мониторинг уровня беспокойства с коррек-цией соответствующих мыслей-мишеней и релаксацион-ными упражнениями [3].

4. Формирование новых навыков межличностного взаимодействия в эффективном при окР формате груп-повой психотерапии [4] с анализом симптомов мишеней, коррекцией дезадаптивных мыслей, формированием но-вых ролей и исследованием выгод и издержек [5] от при-менения новых способов межличностного взаимодей-ствия. однако только групповыми формами коррекции ограничиваться не рекомендуется и предлагается соче-тать ее с индивидуальной [6].

5. Программа мониторинга и выявления сомнений и беспокоящих мыслей, с их последующей коррекцией, учетом рисков нереалистичного оптимизма со стороны пациентов [7] и коррекцией стратегии подавления нега-тивных мыслей [8].

Рациональная психотерапия в отличие от когнитивно-поведенческой строится на выявлении логических оши-бок мышления и направлена на коррекцию суждений па-

циента. По мнению C.H. Patterson [9] рациональная пси-хотерапия исходит из универсальных причин психических расстройств, и ее применение включает предваряющее, обстоятельное изучение личности больного [10].

По P. Dubois, в изложении Б.д. карвасарского [11] выделяется 4 этапа рациональной психокоррекции: 1) объяснение, разъяснение и формирование адаптивных понятий у пациента; 2) коррекция ошибочных суждений и обучение принципам формальной и диалектической логики; 3) изменение отношения к болезни, изменение иерархии ценностей, изменение жизненных установок; 4) психагогика.

цель исследования. Провести оценку качества вос-становительного эффекта при долгосрочной когнитивно-поведенческой и рациональной психокоррекции у боль-ных с обсессивно-компульсивным расстройством лич-ности.

рабочая гипотеза.в качестве первой рабочей гипотезы использовано

предположение о большей эффективности совмест-ного применения когнитивно-поведенческой и рацио-нальной психотерапии по сравнению с корригирующей эффективность только рационального или когнитивно-поведенческого подходов. за нулевую гипотезу взята идея об отсутствии таких различий.

вторая рабочая гипотеза предполагала, что эффек-тивность когнитивно-поведенческого подхода будет от-личаться от рациональной. Нулевая гипотеза отвергала такие различия.

материал и методы исследования.для обеспечения сопоставимости выборок применя-

лась процедура блоковой рандомизации. Исследование являлось проспективным и осуществлялось в течение примерно одного года. величины ниже приведенных по-казателей оценивались до начала терапии, через две не-дели, 1, 3, 6 месяцев и спустя примерно год (11–14 меся-цев) перед выпиской пациентов.

когнитивно-поведенческая психотерапия прово-дилась в классическом формате. Рациональная психо-терапия строилась на основе этапов, предложенных P. Dubois. После каждой сессии, как и в случае когнитивно-поведенческой психотерапии, пациентам предлагались задания для самостоятельной работы.

Мониторинг состояния больных включал:1. оценку по шкале «глобального клинического впе-

чатления» [12] по конструктам – «острота выраженности симптомов» и «общее улучшение». Тестирование прово-дилось до начала коррекционной работы, через две не-дели, через 1, 3, 6 и 12 месяцев.

данный тест имеет высокую ретестовую надежность и валидность по указанным параметрам. Применение кон-структа «действенность» представлялось сомнительным, так как результаты исследований по валидности этого конструкта противоречивы.

2. оценку состояния субъективного дискомфорта, включающую суммарную характеристику дискомфорта своего состояния на конец данного периода. оценка об-щего самочувствия пациентов осуществлялась по «визу-ально аналоговой шкале» [13]. Пациенты, в присутствии



29

лечащего врача, давали оценку своего состояния по гра-дуированной 10-балльной шкале, где 10 баллов – крайне плохое самочувствие, 0 баллов – дискомфорта нет.

3. оценку социальной реадаптации, проводившейся с использованием теста «Индекс сишора» [14], позволяю-щего идентифицировать уровень групповой сплоченности (для групп из ближнего окружения пациентов). Максималь-но возможные величины этого показателя – 19 баллов, минимальные – 5 баллов. чем выше показатель по этому индексу, тем выше уровень групповой сплоченности.

Математическая обработка результатов осущест-влялась с применением t-теста с разными дисперсия-ми, который обычно используется для проверки гипо-тезы о равенстве средних, для двух выборок данных из разных генеральных совокупностей. Эта форма t-теста предполагает несовпадение дисперсий генеральных совокупностей (парный t-тест, с двухсторонним рас-пределением).

участники исследования и стратегия рекрутинга.Исследование проводилось среди пациентов с уста-

новленным диагнозом Ананкастного (обсессивно ком-пульсивного – окР) личностного расстройства, согласно критериям МкБ-10. в исследовании приняли участие 40 пациентов в возрасте от 18 до 44 лет. Исследование про-водилось на базе Московского НИИ Психиатрии в период с 2004 по 2010 годы. Пациенты поступали как по само-обращению, так и по направлению врачей-психиатров и клинических психологов.

все пациенты прошли комплекс клинических иссле-дований и не имели острой соматической или неврологи-ческой патологии. все проходили долгосрочную психоте-рапию (в течение периода около одного года, но не менее 11 месяцев), направленную на реадаптацию и восстанов-ление ресурсов личностного реагирования.

Пациенты имели разный образовательный ценз и разные уровни жизни и социального положения. в про-

цессе лечения применялись только методы когнитивно- поведенческой психотерапии. Фармакотерапия и другие виды психотерапии не применялись. в ряде случаев, когда существовала угроза суицида, применялись мето-ды кризисной психотерапии. в большинстве случаев 1–3 сессии (ни у кого более 5).

средний возраст в группе составил 24,6 ± 1,7 года. Мужчин в выборке – 14 человек, женщин – 26. в нацио-нальном отношении 39 русских, 1 – украинка. Имели законченное высшее образование – 15 пациентов. По роду деятельности выборка была неоднородной, вклю-чались: учащейся молодежи – 13 человек, инженерно-технических работников – 4, служащих – 5 человек, ква-лифицированных рабочих – 10 человек, прочих специали-стов – 8 человек, безработных в выборке не было.

Больные были распределены в три группы – тех, кто проходил только когнитивно- поведенческую психотера-пию (группа кПП) – 16 человек, тех, кто проходил только рациональную психотерапию (группа РП) – 10 человек, тех, кто проходил смешанную психотерапию, включав-шую и когнитивно-поведенческую и рациональную пси-хотерапию (группа кПП+РП) – 14 человек.

результаты исследования.за годовой период коррекционной работы получены

данные по показателям визуально-аналоговой шкалы «субъективного дискомфорта» (шкала 10-бальная, где 10 баллов – максимально выраженный дискомфорт, 0 бал-лов – дискомфорт отсутствует); по шкале глобального клинического впечатления зарегистрирована динамика конструктов «острота выраженности симптомов» и «об-щее улучшение»; проведена оценка динамики показате-лей Индекса сишора. Более подробно динамика показа-телей реадаптации больных по перечисленным параме-трам представлена в таблице № 1.

Таблица 1. Динамика показателей реадаптации

Показатели

Пе

ри

од

груп

пы

до

нач

ала

кор

ре

кци

и

че

ре

з 2

не

де

ли

че

ре

з 1

ме

сяц

че

ре

з 3

ме

сяц

а

че

ре

з 6

ме

сяц

ев

че

ре

з го

д

субъективныйдискомфорт

кПП 9,8 7 4,7 3,3 0,9 0,2

кПП+РП 9,8 6,9 3,5 2,1 0,4 0,1

РП 9,7 6,3 4,8 3,2 0,4 0,2

острота заболевания кПП 6,1 5,1 4,1 3,9 3,7 2,8

кПП+РП 6,1 5,1 4,1 3,9 3,4 2,5

РП 5,7 4,7 4,1 4,1 3,8 2,9

улучшение кПП - 3 3 2,9 2,9 2,1

кПП+РП - 3 2,9 3,1 2,6 2,1

РП - 3,1 3,4 3,3 3 2,1

Индекс сишора

кПП - 7,5 9,2 10,7 13,3 14,3

кПП+РП - 7,1 8,5 11,5 15,2 16,5

РП - 7,1 9,3 10 14 14,8

как видно из приведенных данных, снижение выражен-ности субъективного дискомфорта в исследуемых груп-пах происходило с неравными скоростями. Так, в группе кПП показатель t-теста через месяц от начала коррекции составил 3,17 при p<0,99. в группе кПП+РП этот же пока-затель составил 6,6, что соответствует уровню достовер-ности p<0,99. в группе РП показатель составил 2,0, таким образом, различия являлись недостоверными. в группе РП достоверность различий определена только в данных третьего месяца коррекции, где t=8,44 при p<0,999.

По конструкту «острота выраженности симптомов» шкалы глобального клинического впечатления была от-

мечена положительная динамика во всех группах. в груп-пе больных кПП статистически достоверные различия определены только через три месяца t=8,42 при p<0,999. в группе кПП+РП статистически достоверные различия определены через 1 месяц от начала коррекции t=3,89 при p<0,99. в группе РП различия определены через 1 месяц от начала коррекции t=4,888 при p<0,99.

По конструкту «общее улучшение» данные запол-нялись по отношению к предшествующей регистрации показателей, поэтому проведение статистическиой об-работки было ограничено и основной информацией явля-ется то, что в первом полугодии коррекционной работы



30

отмечались несколько более высокие показатели улуч-шения, чем во втором полугодии, во всех группах. однако достоверных различий не выявлено.

По групповой сплоченности, измеряемой индексом сишора, определено, что в группе кПП за период от двух недель до 3 месяцев коррекции происходило статисти-чески значимое увеличение данного показателя (t= 5,11) при p<0,99. в группе кПП+РП различия определены че-рез 1 месяц от начала коррекции (t=8,4) при p<0,999. в группе РП различия определены только через 6 меся-цев от начала коррекции (t=2,38) при p<0,95.

выводы.совместное использование методов когнитивно-

поведенческой и рациональной психотерапии более эф-фективно снижает уровень субъективного дискомфорта, чем только методы когнитивно-поведенческого подхода. Рациональная психотерапия дает статистически досто-верный эффект несколько позднее.

во всех трех группах наблюдалось уменьшение остро-ты выраженности симптомов, определяемой по шкале глобального клинического впечатления. Наиболее вы-раженный и ранний эффект достигался при совместном использовании методов когнитивно-поведенческой и ра-циональной коррекции или только методов рациональной коррекции. статистически значимые результаты в группе больных, получавших только когнитивно- поведенческие методы, зарегистрированы позднее.

общее улучшение происходило достаточно равно-мерно во всех группах и немного лучшими показатели были в первом полугодии.

Наиболее высокие показатели по индексу сишора, свидетельствующего об уровне групповой сплоченно-сти получены в группе больных, получавших когнитивно-поведенческую и рациональную коррекцию. в группе больных, получавших только рациональную психотера-пию достоверное улучшение показателей внутригруп-повой сплоченности регистрировалось позднее, чем во всех других группах (спустя 6 месяцев).

обобщая полученные данные, можно сказать, что совместное применение методов когнитивно-поведенческой и рациональной коррекции дает более выраженный и ранний восстановительный и социально реадаптационный эффект у больных с ананкастным рас-стройством личности, что подтверждает первую рабочую гипотезу.

вторая рабочая гипотеза также подтверждена – эф-фекты когнитивно-поведенческого подхода выше, чем рационального по показателям уровня субъективного дискомфорта и уровня групповой сплоченности. Но эф-фективность рационального подхода была выше по кон-структу «острота выраженности заболевания» шкалы глобального клинического впечатления.

литератУра1. ArthurE. Jongsma, Jr. andL. MarkPeterson. Thecompleteadultpsychotherapy/ Treatmentplaner, fourthedition. JohnWiley& sons, Inc. 2006. pp.

187–193.2. Hyman, Bruce M., Pedrick, Cherry. The OCD workbook: your guide to breaking free from obsessive- compulsive disorder. US. Oakland. New

Habringer Publications, Inc. 2005. 237 p.3. Rian E. Mc Mullin. The new handbook of cognitive therapy technics. New York, London. W.W. Norton& Company. 2000. pp. 132–136.4. Cabedo Elena, Belloch саrmen Carrio Amparo, Larsson Christina, Femandez-Alvarez Hector and Garcia Femando. Group Versus Individual

Cognitive Treatment for Obsessive-Compulsive Disorder: Changes in Severity at Post- Тreatment and оnе-Year Follow-up. UK. J.: Behavioural and cognitive psychotherapy. Vol. 38, № 2, march 2010., pp. 227–232.

5. Leahy, Robert L. Cognitive therapy techniques: a practitioner’s guide. New York, London. Guilford Press. 2003. 347 p.6. Meyer Elisabeth, Souza Femanda, Heldt Elizeth, кnарр Paulo and Cordioli Aristides. Randomized Clinical Trial to Examine Enhancing Cognitive-

Behavioral Group Therapy for Obsessive-Compulsive Disorder with Motivational Interviewing and Thought Mapping. UK. J.: Behavioural and cognitive psychotherapy. Vol. 38, № 3, may 2010., pp. 319–336.

7. Moritz Elena and Je1inek Lena. Inversion of the «Unrealistic Optimism» Bias Contributes to Overestimation of Threat in Obsessive-Compulsive Disorder. UK. J.: Behavioural and cognitive psychotherapy. Vol. 37, № 2, march 2009., pp. 179–193.

8. Lee J. Markowitz and Christine Purdon. Predictors and Consequences of suppressing obsessional thoughts. UK. J.: Behavioural and cognitive psychotherapy. Vol. 36, № 2, march 2008., pp. 179–192.

9. Patterson C.H. Diagnosis and rational psychotherapy. Journal of Nervous and Mental Disorders, 1949. № 109.pp. 440–45010. Veale D., Willson R. Overcoming obsessive compulsive disorder. London. Constable & Robinson Ltd. 2005. 351 p. 11. Психотерапевтическаяэнциклопедия/ Подред. Б.д. карвасарскогою – 3-еизд. Перераб. Идоп. – сПб.: Питер, 2006. – C. 695–700. 12. Guy W. Clinical Global Impression (CGI). ECDEU Assessment Manual for Psychopharmacology. 1976. Rockville,MD, U.S. Department of Health,

Education, and Welfare.-URL:http://www.servier.com/App_Download/Neurosciences/Echelles/CGI.pdf. датаобращения 30.10.2010 .13. Grant S., Aitchison T., Henderson E., Christie J., Zare S., McMurray J., Dargie H. A Comparison of the Reproducibility and the Sensitivity to Change

of Visual Analogue Scales, Borg Scales, and Likert Scales in Normal Subjects During Submaximal Exercise. 2010. – URL: http://chestjournal.chestpubs.org/content/116/5/1208. датаобращения 30.10.2010.

14. Психологические тесты/ Под ред. А.А. карелина: в 2 т. – М,: гуманит. изд. центр влАдос, 1999. – Т. 2., с 19–20.

реЗЮмев статье обобщаются результаты лонгитюдного проспективного, рандомизированного исследования по оценке

эффективности восстановительной терапии, осуществляемой методами когнитивно-поведенческой и рациональной психотерапии у больных с обсессивно-компульсивным личностным расстройством. динамика состояния пациентов оценивалась по показателям шкалы «глобального клинического впечатления», индексу сишора и шкале субъективно-го дискомфорта – до начала терапии, через 2 недели, 1, 3, 6 месяцев и в конце лечения (примерно через 1 год). уста-новлено, что сочетание методов когнитивно-поведенческой и рациональной коррекции позволяет достигать более высокого качества терапии, чем применение этих методов по отдельности.

ключевые слова: обсессивно-компульсивное, когнитивно-поведенческая, рациональная, сравнительная эффек-тивность, восстановление, реадаптация.

AbstrActThe article summarizes the results of longitudinal prospective, randomized study to evaluate the effectiveness of

rehabilitation therapy is done through cognitive-behavioral and rational therapy in patients with obsessive-compulsive personality disorder. Dynamics of the patients was assessed by the scale of the «Global Clinical Impression», an index Syshore and the scale of subjective discomfort – before treatment, after 2 weeks, 1,3,6 months and end of treatment (approximately 1 year). Established that the combination of the methods of cognitive-behavioral and rational correction allows to achieve higher quality care than the application of these techniques separately.

Key words: obsessive-compulsive, cognitive-behavioral, rational, comparative effectiveness, rehabilitation, readaptation.

контактыХаритонов сергей викторович. домашнийадрес: г. Москва, 115142, кленовый бульвар, 25, корпус 1, кв.97. служеб-ный адрес: г. Москва,121069, Борисоглебский переулок, дом 9. Телефон 8 9163775259. e-mail: [email protected].



31

ЭксПериментальные и доклиниЧеские исследованиЯ в восстановительной

медицине

влиЯние имПУльсноГо ниЗкоЧастотноГо ЭлектромаГнитноГо ПолЯ на состоЯние иммУнной системы При ЭксПериментальной ХрониЧеской ПатолоГии

иванова а.о., 1,2 обрубов c.а., 1 румянцев с.а., 1,4 свирчевский и.в., 1,3ключников с.о., 1кузнецова е.а.,

1 демидова м.Ю., 1,2 Хан м.а., 3 Богинская о.а.1 ГОУ ВПО РГМУ им. Н. И. Пирогова Росздрава, 2 ФГУ «Поликлиника № 4» Управления делами Президента РФ, 3 Детская городская клиническая больница №13 им. Н.Ф.Филатова, Москва, Россия,4 ФГУ ФНКЦ ДГОИ Минздравсоцразвития России, Москва, Россия

введениесостояние здоровья человека в значительной степени

зависит от полноценности функционирования иммунной системы. Иммунная система обеспечивает нормальную работу и зрительного анализатора посредством сохра-нения антигенного постоянства микроструктур органа зрения и его функциональных компонентов [1].

у детей школьного возраста в 20,3% случаев встреча-ется приобретенная близорукость различной величины. Из них в 92,6% случаев отмечена близорукость, сочетаю-щаяся с разнообразной экстраокулярной патологией [2]. Имеются данные, указывающие, что у лиц с близорукостью в 58,5–70,0% случаев отмечены клинические признаки вторичного иммунодефицитного состояния, в 75% случа-ев выявлению близорукости предшествовало наличие за-болеваний, ассоциированных с вторичным иммунодефи-цитным состоянием [1]. Перспективным направлением в лечении близорукости, сочетающейся с экстраокулярной патологией, являются использование импульсного низ-кочастотного электромагнитного поля, которое дает воз-можность одновременного полифакторного воздействия на различные системы организма [2, 3].

целью настоящего исследования явилось изучение влияния импульсного низкочастотного электромагнитно-го поля (ИНЭМП), генерируемого аппаратом ИНФИТА, на показатели иммунной системы крови животных с экспе-риментальной хронической воспалительной патологией.

материал и методы исследования.Исследование проведено на 15 кроликах породы

шиншилла. животные были разделены на две группы: контрольную (5 кроликов) и опытную (5 кроликов с моде-лированным хроническим гломерулонефритом с вторич-ным тубулоинтерстициальным нефритом и 5 кроликов с моделированным хроническим тонзиллитом). воздей-ствие ИНЭМП, генерируемым аппаратом ИНФИТА, осу-ществляли на область головы опытной группы животных дистанционно, через излучатель, расположенный на рас-стоянии 20–30 см от глаз, и напряженностью поля в зоне воздействия 1–2 мв/см2, с экспозицией поля на одной частоте в течение 9 минут, при этом частота следования импульсов ежедневно изменялась. кровь забиралась из ушной вены кроликов контрольной и опытной группы жи-вотных (у опытной группы двукратно – до воздействия и после 10-дневного курса воздействия).

Подсчет клеток крови производился при помощи ав-томатического анализатора клеток крови ABXPentra 60 C+ в режиме автоматической аспирации с определением гистограммы распределения лейкоцитов по объему, а также дифференцировки лейкоцитов по 3 параметрам – лимфоциты, нейтрофилы, моноциты.

количество субпопуляций лейкоцитов опреде-ляли по экспрессии мембранных маркеров (CD – clustersofdifferentiation) в реакции прямой иммунофлюо-ресценции с моноклональными антителами CD3, CD4, CD8, CD16, CD19, CD56 «Becton Dickinson», сшА при помощи проточной цитометрии на приборе FACSCalibur «Becton Dickinson», сшА.

для количественного определения концентра-ции интерлейкина-1 (Ил-1), интерлейкина-4 (Ил-4), интерлейкина-8 (ИЛ-8) и фактора некроза опухоли-α (ФНо-α) в сыворотке крови проводилась реакция ИФА «сэндвич» типа. в качестве ферментных меток использо-вали пероксидазу.

статистический анализ данных проводился с помо-щью пакета прикладных программ Statistica 6.0.

результаты и их обсуждение.у животных опытной группы отмечались низкие пока-

затели содержания лейкоцитов в крови (3,15 ± 0,19 х109 г/л) по сравнению с контрольной группой (3,64 ± 0,07 х109 г/л, p< 0,05). снижение их уровня свидетельствует о сни-жении иммунной реактивности организма животных на фоне хронического воспаления [4]. После воздействия ИНЭМП наблюдается тенденция к повышению уровня лейкоцитов (3,28 ± 0,15 х109 г/л) и приближение к показа-телю контрольной группы (р = 0,05).

При анализе содержания отдельных клеточных типов лейкоцитов выявлено перераспределение клеток внутри пула лейкоцитов у животных с моделированной хрони-ческой патологией после воздействия импульсным низ-кочастотным электромагнитным полем. Наиболее выра-женные изменения касались моноцитов и нейтрофилов.

относительное содержание моноцитов в единице объема крови в опытной группе животных до воздействия снижено, по сравнению с данным показателем у кон-трольных животных (7,7 ± 0,7%), и составляет 3,5 ± 0,7% (p< 0,05). После воздействия ИНЭМП относительное со-держание моноцитов в крови животных повышается до 6,1 ± 0,9% (p< 0,05). отмечено также и повышение абсо-лютного содержания моноцитов крови опытной группы после воздействия ИНЭМП – от 0,11 ± 0,02 х109 г/л до 0,20 ± 0,04 х109 г/л (р< 0,05), приближаясь к уровню кон-трольной группы животных (0,28 ± 0,03 х109 г/л).

относительное содержание нейтрофилов в единице объема крови в опытной группе до воздействия ИНЭМП повышено (56,2 ± 0,9%), по сравнению с контрольной группой, и снижается до 50,6 ± 1,4% (р< 0,05) после воз-действия ИНЭМП. Абсолютное количество нейтрофилов крови опытной группы животных также уменьшился с 1,77± 0,10 х109 г/л до 1,66 ± 0,12 х109 г/л (р< 0,05) (пока-затель в контрольной группе 1,93 ± 0,06 х109 г/л).

экспериментальные и доклинические исследования в восстановительной медицине


32 экспериментальные и доклинические исследования в восстановительной медицине

снижение уровня лимфоцитов, обеспечивающих кле-точный и гуморальный иммунитет, в крови животных с хронической патологией (1,19 ± 0,01 х109 г/л) по сравне-нию с контрольной группой (1,37 ± 0,03 х109 г/л, p < 0,01) указывает на снижение иммунной реактивности. После воздействия ИНЭМП уровень лимфоцитов повышается до 1,27 ± 0,01 х109 г/л, p < 0,01. относительное содержа-ние лимфоцитов в пуле лейкоцитов изменяется незначи-тельно, имея тенденцию к повышению в опытной группе животных после воздействия ИНЭМП (с 37,8 ± 1,9% до 38,7 ± 1,4%, р> 0,05).

выявлены и изменения содержания субпопуляций лимфоцитов у опытной группы животных после воздей-ствия ИНЭМП. Так, уровень Т-лифоцитов (CD3+ клеток) повысился с 0,72 ± 0,02 х109 г/л до 0,80 ± 0,01 х109 г/л (р< 0,05), имея тенденцию к приближению к уровню контроль-ной группы животных (0,95 ± 0,04 х109 г/л, р < 0,05). По-сле воздействия ИНЭМП в пуле лимфоцитов достоверно (р< 0,05) повышается относительное содержание в еди-нице объема крови NK-клеток с 11,0 ± 0,6 до 12,6 ± 0,5%, Т-лимфоцитов-хелперов с 35,0 ± 0,6 до 36,9 ± 0,9%.

отмечено изменение и абсолютного содержания кле-ток в крови животных. Так, у опытной группы животных абсолютное содержание NK-клеток повышается с 0,08 ± 0,01 х109 г/л до 0,16 ± 0,03 х109 г/л, р< 0,05, приближаясь к уровню у контрольной группы (0,15 ± 0,01 х109 г/л). Абсо-лютное количество Т-лимфоцитов-хелперов (CD3+CD4+ клеток) повысился с 0,34 ± 0,05 х109 г/л до 0,47 ± 0,01 х109 г/л (р< 0,05), также имея тенденцию к приближению к уровню контрольной группы животных, равному 0,57 ± 0,02 х109 г/л.

однако абсолютное содержание Т-лимфоцитов-киллеров/супрессоров (CD3+8+ клеток) статистически достоверно не изменилось. у опытной группы животных до воздействия ИНЭМП этот показатель равен 0,27 ± 0,02 х109 г/л, а после воздействия – 0,32 ± 0,01 х109 г/л (у кон-трольных животных – 0,38 ± 0,03 х109 г/л).

от соотношения Т-лимфоцитов-хелперов и Т-лимфоцитов-киллеров/супрессоров зависит эффек-тивность иммунного ответа. При анализе этого соотно-шения у опытной группы животных после воздействия выявлено его повышение с 1,26 ± 0,15 до 1,47 ± 0,01 и приближение к таковому у контрольной группы живот-ных (1,50 ± 0,05), то есть нормализация дисбаланса CD4+ и сD8+ клеток с повышением хелперной активности Т-лимфоцитов [4].

Абсолютное количество в-лимфоцитов (CD19+ кле-ток), субпопуляции лимфоцитов, вырабатывающей анти-тела, посредством которых обеспечивается гуморальный иммунитет, в крови опытной группы животных не изменя-ется, составляя до воздействия ИНЭМП 0,27 ± 0,02 х109 г/л, а после воздействия – 0,26 ± 0,02 х109 г/л, р> 0,05 (в контрольной группе животных – 0,28 ± 0,02 х109 г/л ). от-сутствие изменения уровня в-лимфоцитов может быть

связано с тем, что гуморальный иммунный ответ (про-лиферация в-клеток и дифференцировка с выработкой антител) представляет собой кульминацию ряда клеточ-ных и молекулярных взаимодействий [4], поэтому при на-стоящем исследовании их уровень, возможно, «не успел» измениться.

ИНЭМП оказывает воздействие и на концентрацию цитокинов в сыворотке крови опытных животных. отме-чено снижение концентрации интерлейкина-1 (Ил-1), интерлейкина-8 (Ил-8) и фактора некроза опухоли-α (TNF-α, ФНо-α) и приближение этих показателей к уров-ню у контрольных животных (р > 0,05).

Так, концентрация Ил-1 (цитокина, обладающего вы-раженным воспалительным и пирогенным действием) [4] у опытных животных снижается с 701,00 ± 13,28 пг/мл до 500,00 ± 35,80 пг/мл, p< 0,05 (в контрольной группе по-казатель равен 511,80 ± 15,36 пг/мл). концентрация Ил-8 (цитокина, являющимся медиатором острой фазы воспа-лительной реакции и способствующий миграции нейтро-филов в очаг воспаления) [4] снижается с 327,00 ± 1,73 пг/мл до 198,00 ± 8,66 пг/мл, p< 0,05 (в контрольной груп-пе показатель равен 187,00 ± 8,77 пг/мл. концентрация ФНо-α, также являющегося провоспалительным цитоки-ном [4], снижается с 4,20 ± 0,70 пг/мл до 2,50 ± 0,20 пг/мл, р < 0,05, и приближается к уровню контрольной груп-пы животных – 1,82 ± 0,21 пг/мл.

Напротив, концентрация интерлейкина-4 (Ил-4), об-ладающего антивоспалительной активностью [4], после воздействия ИНЭМП повышается с 21,50 ± 0,29 пг/мл до 23,50 ± 0,87 пг/мл, p< 0,05, и также приближается (р> 0,05) к уровню контрольных животных – 21,75 ± 1,11 пг/мл.

Таким образом, импульсное низкочастотное электро-магнитное поле, генерируемое аппаратом ИНФИТА, вы-зывает перераспределение клеток внутри пула цирку-лирующих в крови лейкоцитов, оказывает воздействие на содержание отдельных субпопуляций лимфоцитов и концентрацию цитокинов в крови животных с моделиро-ванной хронической патологией. Повышение содержа-ния лейкоцитов, лимфоцитов с возрастанием хелперной активности Т-лимфоцитов и моноцитов в крови животных с моделью хронического воспаления после курса воздей-ствия ИНЭМП свидетельствует об иммуностимулирую-щем действии данного физического фактора. снижение уровня нейтрофилов, концентрации провоспалительных цитокинов, а также повышение уровня натуральных кил-леров и концентрации антивоспалительного цитокина указывает на противовоспалительный эффект ИНЭМП. Полученные данные позволяют рекомендовать к вклю-чению импульсного низкочастотного электромагнитное поля, генерируемого аппаратом ИНФИТА, в комплекс средств для лечения заболеваний, ассоциированных с иммунодефицитным состоянием.

литератУра1. Петров с.А. клинико-функциональные и иммунопатогенетические механизмы формирования усиления рефракции: Автореф. диcс. на

соискание уч. степени д.м.н. – М., 2009. – 46 с. 2. демидова М. Ю. Близорукость, сочетающаяся с соединительно-тканной дисплазией у детей (обоснование и эффективность нового ме-

тода лечения): Автореф. диcс. на соискание уч. степени к.м.н.. – М., 2009. – 27 с.3. Беспалюк Ю.г. «Экспериментально-клиническое обоснование применения импульсного низкочастотного электромагнитного поля при

сочетанных заболеваниях, объединенных недифференцированной дисплазией соединительной ткани»: Автореф. диcс. на соискание уч. степе-ни к.м.н.. – М., 2009. – 27 с.

4. кишкун А.А. Иммунологические и серологические исследования в клинической практике. – М. ооо «Медицинское информационное агентство». – 2006. – 536 с.

реЗЮмеАвторами статьи изучено влияние импульсного низкочастотного электромагнитного поля, генерируемого аппара-

том ИНФИТА, на иммунные показатели крови животных с экспериментальной хронической воспалительной патоло-гией. Полученные данные свидетельствуют об иммуностимулирующем и противовоспалительном действии данного физического фактора. Это позволяет рассматривать применение импульсного низкочастотного электромагнитного поля как эффективный метод лечения заболеваний, ассоциированных с иммунодефицитным состоянием.

ключевые слова: импульсное низкочастотное электромагнитное поле, иммунодефицит, хроническая воспали-тельная патология.

AbstrActThe authors study influence of pulse low-frequency electromagnetic field, generated by INFITA apparatus, on immunological

indices of animals with experimental chronic inflammatory pathology. The data show immunostimulating and antiinflammatory


33

effect of this physical factor. It allows to consider the application of pulse low-frequency electromagnetic field like an effective method of treatment of disease, associated with immunodeficiency.

Key words: pulse low-frequency electromagnetic field, immunodeficiency, chronic inflammatory pathology.

контактыиванова алевтина олеговна. Адрес: г. Москва, 121151, кутузовский проспект, д. 20.тел. (499) 243 24 72; e-mail: [email protected]кузнецова елена андреевна. Адрес: г. Москва, 117513, ленинский проспект, д. 117e-mail: [email protected]демидова мария Юрьевна. Адрес: г. Москва, 121151, кутузовский проспект, д. 20.тел. (499) 243 24 72; e-mail: [email protected]

современные ПредставлениЯ оБ основныХ наследственныХ ФактораХ тромБоФилии

Удк 616-01/09

литвинова м.м., субботина т.и., маклыгина Ю.Ю.,

Жученко н.а., Филиппова м.Г., Филиппова т.в., асанов а.Ю.

ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

введение.современные требования к уровню медицинской и

медико-профилактической помощи населению требуют нового понимания и в этой связи новых глубоких клинико-генетических исследований, связанных с молекулярно-генетическими основами этиологии и патогенеза много-факторных заболеваний (МФз), привносящих наиболь-ший удельный вес в структуру инвалидизации и смертно-сти населения промышленно развитых стран мира.

среди МФз, приобретающих наибольшую медико-социальную значимость, патология гемостаза, в том чис-ле и тромбофилия (повышенная склонность к гиперкоагу-ляции и тромбообразованию), занимает одно из ведущих мест. Тем не менее, несмотря на впечатляющие успехи в изучении проблем гемостаза, остается мало изучен-ной роль тромбофилий в патогенезе, особенностях кли-нических проявлений, спектра возможных осложнений, успешности терапии и исходах многих заболеваний. Не выяснена роль конкретных форм тромбофилий в воз-никновении собственно тромбофилических состояний, неясно протективное значение некоторых генетических «тромбофилических» дефектов и их взаимодействие на уровне конечного фенотипа и т.д.

в России ежегодно регистрируется более 400 тысяч инсультов, из них 70–80% приходится на ишемический инсульт. от инфаркта миокарда из 100 тыс. человек в нашей стране ежегодно умирает 330 мужчин и 154 жен-щины. острые тромбозы глубоких вен и тромбофлебиты поверхностных вен нижних конечностей встречаются у 10–20% населения, осложняя течение варикозной болез-ни в 30–50% случаев [1, 2]. особое значение проблема тромбоза приобрела в акушерстве и гинекологии. Иссле-дования последних лет показали, что наличие тромбо-филии у женщины сопряжено с повышенным риском раз-вития таких осложнений беременности, как привычное невынашивание, фетоплацентарная недостаточность, внутриутробная задержка развития плода, поздний ток-сикоз (гестоз) и др.

Таким образом, высокая частота тромбозов и их осложнений обуславливает актуальность рассматривае-мой темы и побуждает все большее число врачей и уче-ных изучать причины и искать пути профилактики данного вида патологии.

материалы и методы исследования.Генетические факторы системы гемостаза. в нор-

ме система гемостаза служит для поддержания нормаль-ных реологических свойств крови, предупреждения и остановки кровопотери организмом. в физиологических условиях прокоагуляционные и противосвертывающие процессы в системе уравновешены. в случае смещения

равновесия в работе гемостаза в ту или иную сторону мо-жет наблюдаться склонность к кровоточивости (гемофи-лия) или, наоборот, к повышенному тромбообразованию, т.е. к тромбофилии.

Таким образом, тромбофилия представляет собой на-рушение гемостаза, при котором повышается активность свертывающей компоненты системы крови, что в свою очередь ведет к развитию тромбозов в кровеносных со-судах. Функционирование системы гемостаза осущест-вляется посредством каскада биохимических реакций, схема которых в общем виде отображена на рисунке 1.

в настоящее время идентифицированы многие гены и их аллельные варианты всех основных звеньев систе-мы гемостаза, ассоциированных со склонностью к тром-бозам. все они могут быть подразделены на несколько категорий: 1) гены, кодирующие факторы свертывания; 2) гены, кодирующие естественные антикоагулянты ор-ганизма; 3) гены, кодирующие различные рецепторы на поверхности тромбоцитов; 4) гены, кодирующие компо-ненты фибринолиза; 5) гены, ответственные за состоя-ние сосудистой стенки.

в рамках настоящей статьи остановимся на двух ка-тегориях из вышеперечисленных, в которых рассмотрим наиболее значимые гены и мутации, влияющие на склон-ность человека к тромбофилии.

Гены, кодирующие факторы свертывания. На се-годняшний день выделяют 13 факторов свертывания, каждый из них кодируется определенным геном. вме-сте с тем далеко не все из них связаны со склонностью к тромбофилии. в основном в этом ключе в литературе об-суждаются гены фибриногена (FGA, FGB,FGG), протром-бина (FII), фактора лейдена (FV), проконвертина (FVII) и фибринстабилизирующего фактора (FXIIIA1).

Наибольший интерес в отношении своего влияния на риск развития тромбофилии в этой группе представляют гены F2 и F5.

ген F2 локализуется на 11-ой хромосоме (11p11-q12) и кодирует фактор коагуляции II – протромбин. По аналогии с другими генами, вовлеченными в работу си-стемы гемостаза, в этом гене также описаны отдельные мутации, приводящие к гипо- и диспротромбинемии [3]. однако наиболее значимой и обсуждаемой в литературе заменой дНк в гене F2 считается мутация G20210A. Му-тация находится в 3’ нетранслируемой области гена и за счет увеличения стабильности мРНк фактора 2 или по-вышения уровня его трансляции приводит к увеличению концентрации протромбина в плазме крови [4]. часто-та аллеля 20210A в европейской популяции составляет ~2%. однако среди гетерозиготных носителей рискового аллеля уровень протромбина сильно варьирует, поэтому



34

простое количественное определение этого маркера в крови не может быть использовано для диагностики про-тромбиновой тромбофилии. у людей, гетерозиготных носителей мутации G20210A (генотип G/A) и гомозигот по патологическому аллелю (генотип A/A), возрастает риск развития тромбоза глубоких вен, тромбоэмболии,

ишемического инсульта [5, 6]; для женщин также возрас-тает риск невынашивания беременности, развития преэ-клампсии, фетоплацентарной недостаточности, задерж-ки развития плода и пр.[7]. относительные риски разви-тия той или иной патологии у носителей аллеля 20210A гена F2 представлены в сводной таблице 1.

Рис. 1. Каскадно-комплексная схема свертывания крови

Таблица 1. Относительный риск развития различной патологии при носительстве аллеля 20210A в гене F2

Патологияотносительный риск развития

ссылкагенотип G/A комментарий

Тромбоз глубоких вен2-4

Наиболее часто поражаются глубокие вены нижних конечностей.

Bombeli T. et al., 2002 Vaya A. et al., 2003MartinelliI.etal., 2004

Тромбоз поверхностных вен 4 MartinelliI.et al., 1999

Тромбоз церебральных вен 6-10 MartinelliI. et al., 1998Reuner K.H. et al., 1998

Рецидив тромбоза2-5

в некоторых исследованиях связи не обнаружено.

Simioni P. Et al., 2000Miles J.S. et al., 2001

венозная тромбоэмболия на фоне прие-ма женщиной оральных контрацептивов

16-59MartinelliI. et al., 1999Legnani C. et al., 2002

Инсульт у молодых людей в отсутствии традиционных факторов риска сердеч-нососудистой патологии

5De Stefano V. Et al., 1998

Инфаркт миокарда у курящих женщин в возрасте до 50 лет 43

Риск инфаркта увеличивается в при-сутствии дополнительных факторов риска.

Rosendaal F.R. et al., 1997

Инфаркт миокарда у страдающих гипер-тензией женщин посменопаузального возраста, находящихся на заместитель-ной гормональной терапии

11

Psaty B.M. et al., 2001

Невынашивание беременности 2-3 MartinelliI. et al., 2000Many A. et al., 2002

отслойка плаценты6-12

в нескольких исследованиях связь не обнаружена.

Kupferminc M.J. et al., 2000FacchinettiF. etal., 2003

внутриутробная задержка развития плода 2-3 Howley H.E. et al., 2005

Преэклампсия2-7

однако два мета-анализа не обнару-жили связи.

Kupferminc M.J. et al., 2000BenedettoC. et al., 2002



35

еще одним часто встречающимся и клинически зна-чимым генетическим дефектом, обуславливающим тром-бофилии, является так называемая лейденская мутация фактора V. ген F5 локализуется на длинном плече 1-й хро-мосомы (1q23) и кодирует фактор коагуляции V (фактор лейдена). FV представляет собой гликопротеин плазмы, циркулирующий в крови в неактивном состоянии. в нор-ме в случае необходимости остановки кровотечения фак-тор V переводится в активную форму Va тромбином (F2) и участвует в формировании протромбинового комплекса, в том числе при участии фактора Xa выполняет функцию кофактора в реакции преобразования протромбина в тромбин. Таким образом, фактор лейдена является од-ним из ключевых компонентов системы коагуляции [8]. в свою очередь, FVa инактивируется активированным про-теином с [9]. в гене F5, состоящем из 25 экзонов, опи-саны мутации, приводящие к отсутствию и дисфункции активированного фактора V. Такие мутации ведут к ге-моррагической болезни и проявляются кровоточивостью [10]. Также известны мутации, приводящие к чрезмерно-му удлинению времени действия активного фактора Va, последнее, наоборот, сопровождается склонностью че-ловека к тромбофилии [11].

основной мутацией в гене F5, роль которой в разви-тии гиперкоагуляции общепризнанна, является замена гуанина на аденин в положении 1691 (G1691A), иначе называемая мутацией лейдена. Мутация приводит к за-мене аминокислоты аргинина на глютамин в положении 506 белка-продукта гена (Arg506Gln). вследствие тако-го изменения фактор коагуляции Va приобретает рези-стентность к ингибирующему влиянию активированного протеина с (рис.1). в результате развивается так называ-емая АПс-резистентность. Последнее ведет к активации

свертывающей системы крови и склонности человека, носителя аллеля 1691A, к тромбозам, тромбоэмболии, инфаркту миокарда, инсульту и др. [12,13]. в европе лей-денская мутация наблюдается с полиморфной частотой, достигая наибольших значений в северных популяциях, в то время как у коренных жителей Азии и Африки она прак-тически не встречается. По данным ресурса SNPNCBI, в среднем частота встречаемости мутации лейдена в ев-ропейской популяции составляет от 1 до 3% (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/projects/SNP).

Аллель 1691A выявляют у 30–40% больных с веноз-ными тромбозами и тромбоэмболиями. гетерозиготное состояние приводит к 3–7-кратному увеличению риска развития тромботических осложнений, а у гомозигот относительный риск повышен в 80–100 раз. в ряде ис-следований показано, что оценки риска тромботических осложнений у носителей лейденской мутации могут воз-растать при воздействии провоцирующих факторов, та-ких как хирургические вмешательства, прием оральных контрацептивов, гормонозаместительной терапии и пр. Приведенные данные свидетельствуют о мультифактори-альной природе тромботических осложнений при носи-тельстве мутаций гена F5, что позволяет разрабатывать своевременные эффективные приемы профилактиче-ской направленности.

Большое практическое значение носительство лейденской мутации приобретает в акушерско-гинекологической практике в связи с ее ассоциацией с невынашиванием беременности, отслойкой нормально расположенной плаценты, возникновению преэклампсии и пр. [14, 15]. относительный риск развития некоторых патологий при носительстве мутации лейдена представ-лен в таблице 2.

Таблица 2. Относительный риск развития различной патологии при носительстве аллеля 1691A в гене F5

Патологияотносительный риск развития

ссылкагенотип G/A комментарий

Тромбоз поверхностных вен 6 Martinelli et al., 1999.

Тромбоз церебральных вен3-4

возможны и другие локализации тромбо-зов.

Dentali et al., 2006

Тромбоз вен верхних конечностей 6 Martinelli et al., 2004

Тромбоэмболия 5 Наиболее часто поражаются глубокие вены нижних конечностей.

Gohiletal., 2009

Рецидив тромбоза 1,4 есть работы, опровергающие наличие та-кой связи.

Ho et al., 2006

Тромбоз на фоне приема женщи-ной оральных контрацептивов 16 При генотипе А/А относительный риск

увеличивается в 100 раз.Wu et al., 2005

Инсульт в присутствии одного до-полнительного фактора риска 11 дополнительные факторы риска: гипер-

тензия, диабет, гиперхолестеринемия.Margaglione et al., 1999

Инсульт у молодых женщин, при-нимающих гормональные контра-цептивы

10-13Slooter et al., 2005, Martinelli et al., 2006

Инфаркт миокарда у молодых ку-рящих женщин 30

Rosendaal et al., 1997

Невынашивание беременности I триместра

2,1 Rey et al., 2003

Невынашивание беременности II триместра

2 Риск тромбоза сосудов плаценты. Robertson et al., 2006

отслойка плаценты5


Robertson et al., 2006

внутриутробная задержка разви-тия плода 3-5


Dudding & Attia 2004, Howley et al., 2005

Преэклампсия2


Robertson et al., 2006

Носительство мутации лейдена в гене фактора FV можно предполагать у людей с историей венозной тром-боэмболии, манифестировавшей в виде тромбоза глу-боких вен или ТЭлА, а также у женщин, анамнез которых

осложнен случаем тромбоэмболии на фоне беременно-сти или при использовании оральных контрацептивов, и у лиц с отягощением индивидуального или семейного анамнеза повторными случаями тромбоза. в таком слу-



36

чае может быть проведен либо тест на наличие АПс-резистентности, либо дНк-диагностика на носительство мутации G1691A в гене F5. Последняя процедура прово-дится чаще и более доступна для исполнения.

особого внимания заслуживает совместное насле-дование вышеописанных мутаций в генах F2 и F5 у одно-го человека. Риск развития тромбоза, тромбоэмболии и других осложнений тромбоза у таких людей повышается в еще большей степени. По мутациям генов F2 и F5 двой-ная гетерозиготность была обнаружена в 1–5% случаев среди взрослых лиц с историей венозной тромбоэмбо-лии, в то время как среди людей контрольной группы данный показатель не превышал 0-1% [16]. среди детей систорией тромбоэмболии двойная гетерозиготность по мутациям G20210A протромбина и G1691A фактора лей-дена наблюдалась в 2,5% случаев, тогда как в контроль-ной группе вообще не была зафиксирована [17,18]. если относительный риск развития венозной тромбоэмболии при гетерозиготности отдельно по мутации гена F2 либо по мутации F5 составляет 4 и 5, соответственно, то отно-сительный риск развития указанного состояния у двой-ных гетерозигот возрастает в 20 раз. При этом тромбоз у таких людей развивается в более раннем возрасте и чаще имеет необычную локализацию (вены печени, бры-жейки, мозга) [19].

Таким образом, за счет серьезного вклада в увели-чение риска заболевания, мутации G20210A гена F2 и G1691A гена F5 упоминаются практически во всех обзо-рах и базах данных, посвященных предрасположенности к тромбофилии. в связи с этим целесообразно включать эти гены в перечень обследования на наследственную предрасположенность к тромбофилии.

Гены, ответственные за состояние сосудистой стенки. к генам, определяющим состояние сосудистой стенки, относят гены ферментов фолатного цикла. По-бочным продуктом биохимических реакций этого цикла является гомоцистеин. Наряду с другими нарушениями обмена, гипергомоцистеинемия (гге) представляет со-бой независимый фактор риска развития атеросклероза и тромботических состояний [20].

Повышение уровня гомоцистеина в плазме крови более 15 мкмоль/л оказывает токсическое действие на эндотелий сосудов, а также способствует возник-новению резистентности к активированному протеину с (АПс) из-за ковалентного соединения с активиро-ванным фактором коагуляции V. оба эффекта гге опо-средованно способствует активации свертывающей системы крови [21].

Большинство случаев значительной гге (более 100 мкмоль/л) (~90-95%) связано с редким гомозиготным дефектом фермента цистатионин-β-синтазы (CBS), со-провождающимся олигофренией, эктопией хрусталика, нарушением скелета, развитием сердечнососудистых заболеваний в молодом возрасте. гетерозиготная форма дефекта гена CBS, встречается с частотой 0,3-1% и ха-рактеризуется развитием гге средней степени.осталь-ные случаи гге (~5-10%) связаны с дефектами в других генах ферментов фолатного цикла. к ним относятся: 5,10-метилентетрагидрофолатредуктаза (MTHFR), ре-дуктаза метионин синтетазы (MTRR), метионин синтаза (MTR). в основном в случае наличия дефекта в перечис-ленных генах наблюдается гге умеренной степени (15-30 мкмоль/л). во всех перечисленных генах описаны много-численные уникальные мутации [22]. вместе с тем в этих генах также описаны распространенные в популяциях однонуклеотидные полиморфизмы (SNP), влияющие на уровень гомоцистеина в крови.

Наибольшее значение в отношении развития гге имеет фермент метилентетрагидрофолатредуктаза (MTHFR). ген MTHFR, кодирующий выработку этого фер-мента, локализуется в коротком плече 1-й хромосомы (1p36.3). Фермент MTHFR участвует в превращении 5,10-метилентетрагидрофолата в 5-метилтетрагидрофолат, являющийся косубстратом для реметилирования гомо-цистеина в метионин. Наиболее значимыми полиморф-ными аллелями гена MTHFR, ведущими к уменьшению ак-

тивности работы соответствующего фермента фолатного цикла и, как следствие, к гге, признаны 677Т (с677T или Ala222Val) и 1286C (А1286C) [23]. При гомозиготности по полиморфизму с677T (генотипТ/Т) и компаундной гете-розиготности по обоим полиморфизмам с677T и А1286C (генотипс/Т; А/с) активность фермента снижается на ~65%, при гомозиготности по А1286C (генотип с/с) со-ответствующий показатель снижается на ~40% [24]. По данным ресурса SNPNCBI частота встречаемости алле-лей 677Т и 1286C гена MTHFR в европейской популяции составляет 24 и 36% соответственно (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/projects/SNP). Т/T генотип по полиморфному участку с677T особенно часто встречается среди жите-лей северного китая (20%), Южной Италии (26%) и Мек-сики (32%); реже всего его можно встретить у лиц афри-канского происхождения [25].

Носительство полиморфизма с677T ассоциировано с повышенным риском развития ишемической болезни сердца [26]. гомозиготность по полиморфизму с677T ассоциирована с трехкратным увеличением относитель-ного риска развития сердечнососудистой патологии [27]. в крупном мета-анализе выявлена связь указанного по-лиморфизма с гипертензией. Авторы приходят к выводу, что C677T является независимым фактором риска разви-тия заболевания. связь обнаружена для лиц европейско-го и азиатского происхождения [28].

установлено, что гомозиготность по полиморфиз-му с677T гена MTHFR также способствует развитию многих осложнений беременности, например гестоза, преэклампсии, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, невынашивания беременно-сти, внутриутробной задержки развития плода, увели-чивает риск развития гипертензии при беременности и рождения ребенка с дефектом невральной трубки (дНТ) [21]. Так, в исследовании матерей детей с дНТ показано, что уровень гомоцистеина в крови таких женщин повышен [29]. общепризнанным считается, что прием фолиевой кислоты способствует уменьше-нию уровня гомоцистеина в крови. Прием женщинами препаратов фолиевой кислоты незадолго до и на про-тяжении первых месяцев беременности значительно (на 50% и более) уменьшает риск рождения ребенка с дНТ [30]. Показано, что оба полиморфизма гена MTHFR (с677TиА1286C) ассоциированы с увеличенным риском рождения больных детей [31]. в отношении ассоциации наличия полиморфизма с677T с риском рождения ре-бенка с несиндромальной расщелиной губы и/или неба данные противоречивы [32–34].

Помимо полиморфизма MTHFR для физиологическо-го протекания реакций фолатного цикла большое зна-чение имеют аллельные варианты генов MTRR (5p15.3-p15.2) и MTR (1q43), в которых наиболее значимыми яв-ляются полиморфизмы А66G и А2756G соответственно. частота аллеля 66G гена MTRR в европейской популяции составляет 45%, аллеля с.2756G гена MTR – 17% (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/projects/SNP). в результате замен А66G и А2756G активность ферментов редуктазы метио-нин синтетазы иметионин синтазы снижается. синерги-ческое действие полиморфных аллелей генов MTHFR, MTRR и MTR способствует увеличению в крови уровня го-моцистеина и ведет к повышению риска развития тром-бофилии и ее осложнений.

вместе с тем известно, что уровень гомоцистеина в крови зависит, в том числе, и от различных факторов не-генетической природы. к таким факторам относят куре-ние, употребление кофе, уровень физической активно-сти, количество употребляемых фолатов с пищей, пол и возраст человека [35]. Так, у некурящих людей с редким употреблением кофе и высоким уровнем поступления фо-латов с пищей гомоцистеин плазмы был на 3–4 мкмоль/л ниже по сравнению с аналогичным показателем у лиц, курящих, пьющих много кофе и употребляющих мало фо-латов. Между тем повышение уровня гомоцистеина всего на 1 мкмоль/л ассоциировано с ~10%-м риском развития сердечно-сосудистой патологии [36].

как было сказано выше, в ходе реакций фолатного



37

цикла образуются метильные группы, которые важны, в частности, для процесса метилирования дНк, обеспе-чивающее нормальное развитие эмбриона. Показано, что наличие полиморфизмов в этих генах может уве-личивать риск возникновения определенных пороков у плода (дефекты невральной трубки, расщелина губы/неба и др.) [37].

кроме того, для некоторых полиморфных маркеров генов ферментов фолатного цикла показана связь с ри-ском рождения ребенка с хромосомной патологией. Риск рождения ребенка с синдромом дауна у носительниц по-лиморфизма с677T в гене MTHFR, одновременно являю-щихся гомозиготами по А66G в гене MTRR, возрастает в 3 раза по сравнению с женщинами без А66G [38, 39]. вместе с тем показано, что носительство полиморфиз-мов с677T и А1286C в MTHFR, не сочетающееся с поли-морфизмами других генов фолатного цикла, не влияет на риск рождения ребенка с синдромом дауна [40].

все вышесказанное говорит о важности проведения профилактических мер при обнаружении генетических факторов риска развития гге. На сегодняшний день с этой целью назначается фолиевая кислота и витамины группы в (в1, в6, в12), являющиеся кофакторами ферментов реакций фолатного цикла. Подобная терапия, наряду со здоровым образом жизни (занятие спортом, отсутствие

вредных привычек, в частности курения и чрезмерного употребления алкоголя, отказ от употребления кофе и пр.), хорошо корректирует данное состояние и в значи-тельной степени способствуют снижению риска развития тромбоза и других сердечно-сосудистых заболеваний.

Заключение. к настоящему времени идентифици-рованы десятки полиморфных вариантов генов всех эта-пов системы контроля свертывания крови. для многих из них твердо установлена положительная ассоциатив-ная связь с повышенным тромбообразованием. Именно «рисковые» полиморфизмы рассматриваются в качестве генетической компоненты предрасположенности к раз-витию феномена тромбофилии. доклиническое выяв-ление полиморфных вариантов предрасположенности к тромбофилии может способствовать не только своев-ременной диагностике, эффективной терапии наслед-ственных тромбофилий, но и успешной профилактике осложнений основных заболевания и течения беремен-ности, связанных с наследственными тромбофилиями. Поскольку полиморфизмы генов факторов свертывания F2и F5 и генов ферментов фолатного цикла (MTHFR, MTRR, MTR) являются существенными факторами риска тромбофилии, их следует включать в панель генетиче-ского обследования для оценки предрасположенности к развитию тромбозов.

литератУра1. воз, Информационный бюллетень N°317, сентябрь 2009 г.2. золкин в.Н., Тищенко И.с. Антикоагулянтная терапия в лечении острых тромбозов глубоких и поверхностных вен нижних конечностей //

Трудный пациент, Архив. – 2007. – №15–16. – с. 35–39.3. Rouy S., Vidaud D., Alessandri J.-L. et al. Prothrombin Saint-Denis: a natural variant with a point mutation resulting in asp to glu substitution at

position 552 in prothrombin // Brit. J. Haemat. – 2006. – Vol. 132. – P. 770–773.4. Gehring N. H., Frede U., Neu-Yilik G. et al. Increased efficiency of mRNA 3-prime end formation: a new genetic mechanism contributing to hereditary

thrombophilia // Nature Genet. – 2001. –Vol. 28. –P. 389–392.5. MartinelliI., Battaglioli T., Bucciarelli P. et al. // Risk factors and recurrence rate of primary deep vein thrombosis of the upper extremities //

Circulation. –2004. – Vol. 110. – P. 566–70.6. Amitrano L., Guardascione M.A., Brancaccio V. et al. // Risk factors and clinical presentation of portal vein thrombosis in patients with liver cirrhosis.

-J Hepatol. –2004. – Vol.40. – P. 736–41.7. Lin J., August P. Genetic thrombophilias and preeclampsia: a meta-analysis. – Obstet Gynecol. –2005. – Vol. 105. –P. 182–92.8. Баранов в.с. генетический паспорт – основа индивидуальной и предиктивной медицины, раздел «наследственная тромбофилия». –

санкт-Петербург. Издательство Н-л. – 2009. – 528с.9. Cripe L.D., Moore K.D., Kane W.H. Structure of the gene for human coagulation factor V // Biochemistry. – 1992. – Vol.31. –P. 3777-3785.10. van Wijk R., Nieuwenhuis K., van den Berg M. et al. Five novel mutations in the gene for human blood coagulation factor V associated with type I

factor V deficiency // Blood. – 2001. – Vol. 98. – P. 358–367.11. Mumford A.D., McVey J.H., Morse C.V. et al. Factor V I359T: a novel mutation associated with thrombosis and resistance to activated protein C //

Brit. J. Haemat. – 2003. –Vol.123. –P. 496–501.12. Rosendaal F.R., Reitsma P.H. Genetics of venous thrombosis. – J Thromb Haemost. – 2009. – Vol. 7, Suppl1. – P.301–304.13. Ehrenforth S., Nemes L., Mannhalter C. et al. Impact of environmental and hereditary risk factors on the clinical manifestation of thrombophilia in

homozygous carriers of factor V:G1691A. // J Thromb Haemost. – 2004. – Vol. 2. – P. 430–436.14. Kist W.J., Janssen N.G., Kalk J.J. et al. Thrombophilias and adverse pregnancy outcome – A confounded problem! //Thromb Haemost.– 2008. –

Vol. 99. – P. 77–85.15. Dudding T., Heron J., Thakkinstian A. et al. Factor V Leiden is associated with pre-eclampsia but not with fetal growth restriction: a genetic

association study and meta-analysis // J Thromb Haemost. – 2008. – Vol. 6. – P. 1869–1875.16. Simioni P., Prandoni P., Lensing A.W. et al. Risk for subsequent venous thromboembolic complications in carriers of the prothrombin or the factor

V gene mutation with a first episode of deep-vein thrombosis // Blood. – 2000. – Vol. 96. – P. 3329–3333.17. Junker R., Koch H.G., Auberger K. et al. Prothrombin G20210A gene mutation and further prothrombotic risk factors in childhood thrombophilia //

Arterioscler Thromb Vasc Biol. – 1999. – Vol.19. – P. 2568–2572.18. Schobess R., Junker R., Auberger K. et al. Factor V G1691A and prothrombin G20210A in childhood spontaneous venous thrombosis-evidence of

an age-dependent thrombotic onset in carriers of factor V G1691A and prothrombin G20210A mutation // Eur J Pediatr. – 1999. – Vol. 158, – Suppl3. – P. S105–108.

19. Ehrenforth S., von Depka Prondsinski M., Aygoren-Pursun E. et al. Study of the prothrombin gene 20201 GA variant in FV: Q506 carriers in relationship to the presence or absence of juvenile venous thromboembolism // Arterioscler Thromb Vasc Biol. – 1999. – Vol. 19. – P. 276–280.

20. Трифонова е.А., спиридонова М.г., Пузырев в.П., степанов в.А. структура гаплотипов локуса метилентетрагидрофолатредуктазы: по-пуляционная специфичность и ассоциация с атеросклерозом коронарных артерий // Медицинская генетика. – 2009. – №1. – C.39-46.

21. зайнулина М.с., корнюшина е.А., глотов А.с. и др. Тромбофилии в акушерской практике: Методические рекомендации / под ред. Айла-мазяна Э.к. и Баранова в.с. – 3-е изд., перераб. и доп. – сПб.: Изд-во Н-л. – 2009. – с.56.

22. Kluijtmans L.A.J., WendelU., Stevens E.M.B. et al. Identification of four novel mutations in severe methylenetetrahydrofolate reductase deficiency // Europ. J. Hum. Genet. – 1998. – Vol. 6. – P. 257-265.

23. Moll S. Thrombophilias-practical implications and testing caveats // J Thromb Thrombolysis. – 2006. – Vol.21, №1. – P.7-15.24. Hustad S., Midttun O., Schneede J. et al. The methylenetetrahydrofolate reductase 677C-T polymorphism as a modulator of a B vitamin network

with major effects on homocysteine metabolism // Am. J. Hum. Genet. – 2007. – Vol. 80. – P.846–855.25. Wilcken B., Bamforth F., Li Z. et al. Geographical and ethnic variation of the 677C-T allele of 5,10 methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR):

findings from over 7000 newborns from 16 areas world wide // J. Med. Genet. – 2003. – Vol. 40. – P.619–625.26. Klerk M., Verhoef P., Clarke R. et al. MTHFR Studies Collaboration Group MTHFR 677C-T polymorphism and risk of coronary heart disease: a meta-

analysis // JAMA. – 2002. – Vol. 288. – P. 2023–2031.27. Kluijtmans L.A.J., van den Heuvel L.P.W.J., Boers G.H.J. et al. Molecular genetic analysis in mild hyperhomocysteinemia: a common mutation in the

methylenetetrahydrofolate reductase gene is a genetic risk factor for cardiovascular disease // Am. J. Hum. Genet. – 1996. – Vol.58. – P.35-41.28. Qian X., Lu Z., Tan M. et al. A meta-analysis of association between C677T polymorphism in the methylenetetrahydrofolate reductase gene and

hypertension // Europ. J. Hum. Genet. – 2007. – Vol. 15. – P. 1239–1245. 29. Mills J.L., McPartlin J.M., Kirke P.N. et al. Homocysteine metabolism in pregnancies complicated by neural-tube defects // Lancet. – 1995. –

Vol.345. – P.149-151.30. Motulsky A.G. Nutritional ecogenetics: homocysteine-related arteriosclerotic vascular disease, neural tube defects, and folic acid // Am. J. Hum.

Genet. – 1996. – Vol. 58. – P. 17–20.31. Reyes-Engel A., Munoz E., Gaitan M.J. et al. Implications on human fertility of the 677C-T and 1298A-C polymorphisms of the MTHFR gene:

consequences of a possible genetic selection // Molec. Hum. Reprod. – 2002. – Vol. 8. – P. 952–957.



38

32. Zhu J., Ren A., Hao L. et al. Variable contribution of the MTHFR C677T polymorphism to non-syndromic cleft lip and palate risk in China // Am. J. Med. Genet. – 2006. – Vol.140A. – P.551-557.

33. Mostowska A., Hozyasz K.K., Jagodzinski P.P. Maternal MTR genotype contributes to the risk of non-syndromic cleft lip and palate in the Polish population // Clin. Genet. – 2006. – Vol.69. – P.512-517.

34. Gaspar D.A., Matioli S.R., de Cassia Pavanello R. et al. Maternal MTHFR interacts with the offspring’s BCL3 genotypes, but not with TGFA, in increasing risk to nonsyndromic cleft lip with or without cleft palate // Europ. J. Hum. Genet. – 2004. – Vol.12. – P.521-526.

35. Nygard O., Vollset S.E., Refsum H. et al. Total plasma homocysteine and cardiovascular risk profile. The Hordaland Homocysteine Study // JAMA. – 1995. – Vol. 274. – P. 1526–33.

36. Boushey C.J., Beresford S.A., Omenn G.S., Motulsky A.G. A quantitative assessment of plasma homocysteine as a risk factor for vascular disease. Probable benefits of increasing folic acid intakes // JAMA. – 1995. – Vol.274. – P.1049-1057.

37. Botto L.D. & Yang Q. 5,10-Methylenetetrahydrofolate reductase gene variants and congenital anomalies: A HuGE review // Am J Epidemiol – 2000. – Vol. 151, № 9. – P. 862–877.

38. O’Leary V.B., Parle-McDermott A., Molloy A.M. et al. MTRR and MTHFR polymorphism: link to Down syndrome? // Am. J. Med. Genet. – 2002. – Vol. 107. – P. 151–155.

39. Hobbs C.A., Sherman S.L., Yi P. et al. Polymorphisms in genes involved in folate metabolism as maternal risk factors for Down syndrome // Am. J. Hum. Genet. – 2000. – Vol. 67. – P. 623–630.

40. Boduroglu K., Alanay Y., Koldan B., Tuncbilek E. Methylenetetrahydrofolate reductase enzyme polymorphisms as maternal risk for Down syndrome among Turkish women // Am. J. Med. Genet. – 2004. – Vol. 127A. – P. 5–10.

реЗЮмеМногофакторные заболевания (МФз) привносят наибольший удельный вес в структуру инвалидизации и смерт-

ности населения промышленно развитых стран мира. среди МФз, приобретающих наибольшую медико-социальную значимость, патология гемостаза, в том числе и тромбофилия (повышенная склонность к гиперкоагуляции и тромбо-образованию), занимает одно из ведущих мест.

Поскольку полиморфизмы геновфакторов свертывания F2и F5 и генов ферментов фолатного цикла (MTHFR, MTRR, MTR) являются существенными факторами риска тромбофилии, их следует включать в панель генетического обследования для оценки предрасположенности к развитию тромбозов.

ключевые слова: многофакторные заболевания (МФз),тромбофилия, тромбоз, полиморфизмы генов.

AbstrActMulti-factorial diseases (IFPI), brings the greatest share in the structure of the disability and mortality in industrialized

countries. Most buyers of FISALUD medical and social significance, pathology of hemostasis, including trombofiliв (enhanced propensity to thrombosis and giperkoagulвcii), occupies one of leading places. Since F2 coagulation factor gene polymorphisms and F5 and enzyme gene folatnogo cycle (MTHFR MTRR, MTR) are significant risk factors for trombofilii, they should be included in the survey to assess genetic predisposition to the development of thrombosis.

Keywords: multi-factorial diseases (IFPI), trombofiliв, thrombosis, polymorphisms of genes.

контактылитвинова м.м.; e-mail: [email protected]



39технологии восстановительной медицины и реабилитации

теХнолоГии восстановительной медицины и реаБилитации

исПольЗование ГидроЭлектроФореЗа в реаБилитации Пациентов с ПостинсУльтной артроПатией ПлеЧевоГо сУставаУдк 616-036.82/.85

Шаповаленко т.в., главный врач, руководитель цвМР, к.м.н.;

сидякина и.в., заведующий отделения нейрореабилитации цвМР, к.м.н.;

иванов в.в., невролог отделения нейрореабилитации цвМР, к.м.н.;

Шишова т.в., врач-физиотерапевт отделения нейрореабилитации цвМР;

лядов к.в., директор, чл.-корр. РАМН, д.м.н., профессор.

Федеральное государственное учреждение «Лечебно-реабилитационный центр» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Москва, Россия.

введение.ввиду высокой распространенности инсульта и боль-

шого количества вторичных осложнений, которые могут возникать не только в отсутствие адекватных реабили-тационных мероприятий, но даже при активном вос-становительном лечении, актуальным является вопрос разработки комплекса мер, направленных на борьбу с трофическими нарушениями, артропатиями и другими сопутствующими патологическими состояниями. Эф-фективность традиционных физиотерапевтических про-цедур (электрофорез, магнитотерапия, лазеротерапия), несмотря на широкое распространение и длительную историю применения, на сегодняшний день с позиций доказательной медицины остается сомнительной. кро-ме того, в некоторых случаях существует необходи-мость не только направленного действия того или иного физического фактора, но и возможность локальной до-ставки лекарственного препарата непосредственно в зону поражения. Этим требованиям удовлетворяет со-временная технология трансдермальной транспорти-ровки активных веществ – гидроэлектрофорез (прибор «Hydrofor»).

гидроэлектрофорез представляет собой «виртуаль-ный электротерапевтический шприц», в котором вместо иглы используется стимулирующий ток низкого напряже-ния с регулируемыми параметрами, позволяющий вво-дить активные вещества в точно определенную зону, на глубину от нескольких миллиметров до 10 см в зависимо-сти от частоты электрического тока. в приборе «Hydrofor» используется однонаправленный пульсирующий ток треугольного вида, который образует серию волн сину-соидальной формы. Электрические импульсы подаются с интервалом-паузой в 1 секунду и повторяются много-кратно при модулированной частоте. за счет электроос-мотического эффекта осуществляется трансдермальный перенос недиссоциированных молекул [1]. Транспорт одного или нескольких действующих веществ, стабили-зируемых специальным электропроводимым гелем, осу-ществляется в камере поляризации.

основными преимуществами гидроэлектрофореза являются:

меньшее количество необходимых активных ве-•ществ для достижения терапевтического эффекта;

быстрое достижение терапевтического эффекта и •пролонгированное действие вводимых данным способом веществ;

возможность комбинирования нескольких лекар-•ственных препаратов при выполнении одной процедуры гидроэлектрофореза, внутритканевое введение препара-тов, не имеющих инъекционную форму, а также растворов лекарственных средств, введение которых невозможно

при помощи классического электро- или фонофореза.На сегодняшний день в мировой литературе пред-

ставлены лишь единичные сообщения о результатах ис-пользования этой методики в комплексном лечении па-циентов с хроническими рецидивирующими болями в спине и фибромиалгией [2, 3]. Несмотря на выявленный положительный эффект гидроэлектрофореза, следует отметить, что группы испытуемых были достаточно мало-численными. Полученные результаты можно расценивать как первый положительный опыт использования иннова-ционной технологии в реабилитации пациентов с хрони-ческим болевым синдромом различного генеза.

целью данного исследования явилась оценка эффек-тивности применения гидроэлектрофореза в комплекс-ной терапии такого распространенного осложнения, как постинсультная артропатия плечевого сустава.

материалы и методы.в исследование было включено 48 пациентов (32 муж-

чины), средний возраст составил 64+1,5 лет в ранний и поздний восстановительные периоды после инсульта. все пациенты произвольно были разделены на три од-нородные группы. Первая группа (15 человек), наряду со стандартными реабилитационными мероприятиями (лечебная гимнастика, классический массаж, механо-терапия в щадящем режиме, эрготерапия), получала 5 сеансов гидроэлектрофореза длительностью 20 минут, кратностью 3 раза в неделю. в качестве активных ве-ществ использовалась комбинация катадолона, сирда-луда, НПвс. во второй группе (17 человек) проводились сеансы гидроэлектрофореза без введения лекарствен-ных веществ, в сочетании с курсом реабилитационных мероприятий и пероральным приемом миорелаксантов и нестероидных противовоспалительных средств. Третья группа (16 человек) получала реабилитационный ком-плекс без использования методики гидроэлектрофореза, лекарственные вещества, вводимые пациентам первой группы трансдермально, назначались, как и во второй группе, перорально. во всех группах проводилась оцен-ка интенсивности болевого синдрома (визуальная ана-логовая шкала боли – вАш), объема активных движений верхней конечности (Upperextremitymotionscore – UEMS), степени функциональной независимости (индекс Bartel) до курса физиотерапии, по завершении сеансов гидро-электрофореза и через 1 месяц – на амбулаторном эта-пе реабилитации. каждый пациент вел дневник приема обезболивающих препаратов и миорелаксантов по за-вершении курса активной реабилитации вплоть до оче-редного контрольного осмотра.

результаты.в первой группе, получавшей гидроэлектофорез,

отмечалась хорошая переносимость процедур, все па-


40 технологии восстановительной медицины и реабилитации

циенты получили полный курс терапии. во второй и тре-тьей группах 3 пациентов вынуждены были отказаться от приема миорелаксантов в связи с развитием побочных эффектов (нестабильная гемодинамика, несистемное го-ловокружение). в первой группе по сравнению со второй и третьей после завершения курса гидроэлектрофореза отмечалось достоверное снижение интенсивности боле-вого синдрома, увеличение объема движений в плечевом суставе, положительная динамика по данным индекса Bartel. во второй и третьей группах также наблюдалось снижение интенсивности болевого синдрома, увеличе-ние объема движений и функциональной независимости, однако выявленные изменения не были статистически достоверными (табл. 1). через месяц после завершения курса активной реабилитации достигнутый эффект в трех группах сохранялся. При анализе дневниковых записей

пациентов потребность в приеме НПвс и миорелаксан-тов в первой группе была ниже, чем в двух других.

Заключение.Использование гидроэлектрофореза снижает ин-

тенсивность болевого синдрома при постинсультной артропатии плечевого сустава и может быть включено в программу комплексной реабилитации пациентов после оНМк. Методика способствует увеличению темпов функ-ционального восстановления и имеет хороший профиль переносимости. Требуются дальнейшие масштабные исследования для оценки эффективности гидроэлектро-фореза, расширения спектра патологических состояний, при которых может применяться эта методика, разработ-ки четкого алгоритма проведения процедур на приборе «Нydrofor» (оптимальная длительность курса, кратность процедур, состав лекарственных «коктейлей»).

Таблица 1. Динамика состояния пациентов на фоне проводимого лечения

группы вАш UEMS Индекс Bartel

до

акт

ивн

ой

р

еаб

или

та-

ци

и

по

зав

ер

ше

-н

ии

кур

са

ре

аби

лита

-ц

ии

спус

тя 1

ме

с.

по

сле

ре

аби

-ли

тац

ии

до

акт

ивн

ой

р

еаб

или

та-

ци

и

по

зав

ер

ше

-н

ии

кур

са

ре

аби

лита

-ц

ии

спус

тя 1

ме

с.

по

сле

ре

аби

-ли

тац

ии

до

акт

ивн

ой

р

еаб

или

та-

ци

и

по

зав

ер

ше

-н

ии

кур

са

ре

аби

лита

-ц

ии

спус

тя 1

ме

с.

по

сле

ре

аби

-ли

тац

ии

Первая 4,3 1,5 1,6 32,4 36,3 35,2 50 65 65

вторая 4,1 2,7 2,9 31,8 34,1 33,0 50 55 55

Третья 3,9 2,5 2,2 32,0 33,9 33,1 50 55 50

литератУра1. Delgado-CharroMB, GuyRH. Characterization of convective solvent flow during iontophoresis.Pharm. Res. 1994 Jul; 11(7): 929–35.2. Affaitati G, Costantini R, Fabrizio A, Lapenna D, Tafuri E, Giamberardino MA. Effects of treatment of peripheral pain generators in fibromyalgia

patients. Eur J Pain. 2010 Oct 1. [Epub ahead of print].3. Brizzi A., A. Giusti, P. Giacchetti, S. Stefanelli, L. Provinciali, M.G. Ceravolo. A randomised controlled trial on the efficacy of hydroelectrophoresis in

acute recurrences in chronic low back pain patients. EURMEDPHYS 2004; 40: 303–9.

реЗЮмев статье описывается инновационная технология трансдермального введения лекарственных веществ – гидро-

электрофорез. обсуждаются преимущества гидроэлектрофореза перед классическими физиотерапевтическими методами. Проводится сравнительная оценка эффективности применения данной технологии в восстановительном лечении постинсультной артропатии плечевого сустава в 3 группах пациентов. демонстрируется большая эффек-тивность применения технологии «Hydrofor» в сочетании с традиционными реабилитационными мероприятиями по сравнению с группами, где проводились процедуры гидроэлектрофореза без введения лекарственных средств или в случае проведения только классического восстановительного лечения.

ключевые слова: восстановительное лечение, гидроэлектрофорез, артропатия, трансдермальный перенос, «Hydrofor».

AbstrActIn the article, an innovative technology of transdermal introduction of pharmaceutical compositions, named

hydroelectrophoresis, is described. Advantages of hydroelectrophoresis in comparison with methods of classical physiotherapy are discussed. We estimatie efficiency of given technology in humeral articulation poststroke arthropathyrestoration treatment in 3 groups of patients. We demonstrate wide effectiveness of “Hydrofor” technology when combined with traditional rehab procedures, in contrast to groups that gained hydroelectrophoresis procedure withoutpharmaceutical compositions, or groups that received only traditional rehab procedures.

Keywords: medical rehabilitation, gidroиlektroforez, arthropathy, less migration, «Hydrofor».

контактысидякина ирина владимировна. служебный адрес: 125367, Москва, Иваньковское ш., д. 3. E-mail: [email protected]. Телефон служебный: 8(499) 190-78-10, факс: 193-76-31; телефон домашний: (495)370-04-34.



иЗмерение ЭлектрокоЖноГо соПротивлениЯ длЯ диаГностики и БиотеХниЧескоГо УПравлениЯ состоЯнием Пациента При меХанотераПевтиЧеском воЗдействииУдк 616-085:681.5

разумов а.н., заведующий кафедры восстановительной медицины Первого Московского государственного меди-цинского университета им. И.М. сеченова, д.м.н., проф., академик РАМН;

Головин в.Ф., доцент кафедры автоматики, информатики и систем управления Московского государственного ин-дустриального университета (гоу МгИу), к.т.н.;

архипов м.в., Московский государственный индустриальный университет (гоу МгИу), ассистент;

Журавлев в.в., Московский государственный индустриальный университет (гоу МгИу), ассистент.

аннотация.с целью объективизации эффекта механотерапии в

восстановительной медицине рассматривается исполь-зование электрокожного сопротивления для диагности-ки и биотехнического управления состоянием пациента. Приводится описание и методика работы с измеритель-ным компьютерным комплексом «Альфаритмика». Пока-зано, что в наибольшей степени механотерапевтическое воздействие проявляется в электрокожном сопротив-лении в сравнении с другими параметрами: частотой сердечных сокращений, артериальным давлением, тем-пературой тела. Предложены критерии оценки механо-терапии на основании анализа сигнала электрокожного сопротивленияв режиме реального времени. Представ-лены результаты измерения и анализа электрокожного сопротивления, позволяющие осуществлять управление механотерапией, используя манипуляционную робото-технику.

введение.кожно-гальваническая реакция состоит в проявле-

нии биоэлектрической активности кожи как показателя непроизвольной вегетативной активности. Использует-ся для оценки изменения функциональных состояний, эмоциональных реакций, индивидуальных различий. для регистрации кожно-гальванической реакции может осу-ществляться замер разности кожных потенциалов (метод Тарханова) или электрокожного сопротивления (метод Фере).

материалы и методы исследования.Большинство существующих приборов регистрируют

кожно-гальваническую реакцию по измерению электро-кожного сопротивления (Экс). сопротивление ряда участ-ков тела, в том числе ладони тела человека, зависит от де-ятельности потовых желез, которыми управляет нервная система. любое эмоциональное возбуждение или нервно-психическое расслабление заставляет потовые железы

Таблица 1. Классификация различных психофизиологических состояний в зависимости от динамики ЭКС



работать в разных режимах, что, в конечном счете, приво-дит к изменению сопротивления кожи человека.

оценка психофизиологического состояния здоровых людей по данным измерения Экс рассматривается в ра-боте [1]. для получения количественной оценки психо-физиологического состояния в процессе тестирования фиксировались три ключевых значения сопротивления, и по ним рассчитывался индекс психофизиологического состояния по формуле:

ПФс=R3/R1+R2/R1, усл.ед. где значения сопротивле-ний:

- R1 – в конце первой минуты, по завершении пере-ходных процессов;

- R2 – в конце шестой минуты, по завершении фазы релаксации;

- R3 – в конце девятой минуты, по завершении фазы активации.

основной задачей исследования была оценка психофи-зиологического состояния и его динамика во время отдыха. в течение 20 дней обследовались 38 добровольцев, кото-рые были разделены на три группы. Первая группа отдыха-ла в домашних условиях, вторая – в условиях малой двига-тельной активности и третья – в условиях большой двига-тельной активности. Результаты эксперимента показывают, что у добровольцев, отдыхавших в условиях большой двига-тельной активности, индекс психофизиологического состо-яния увеличился на 30%, во второй группе на 5% и в первой группе на 3%. Эти результаты позволяют наглядно оценить взаимосвязь динамики Экс во время отдыха с эффектив-ностью коррекции психофизиологического состояния.

в той же работе проведены исследования, устанавли-вающие взаимосвязь способности человека к изменению уровня активности психофизиологического состояния с готовностью к высокорезультативной деятельности. При этом динамика значений Экс, отмеченная у испытуемых при произвольном переходе от релаксации к мобилизации, классифицирована соответственно на 9 вариантов (табл. 1), характеризующих различные психофизиологические состо-яния: первая стрелка – релаксация, вторая – мобилизация.

в работе [2] исследуется эффект усиления релак-сации или тонизации при использовании сигнала Экс в качестве канала биологической обратной связи. Регуляр-ные тренировки с использованием биологической обрат-ной связи способствуют выработке условного рефлекса на поддержание спокойно-внимательного состояния, без излишнего напряжения и тревоги. человек получает ин-струмент активного влияния на эмоциональную состав-ляющую своих психосоматических расстройств и дости-жения максимального уровня работоспособности.

Разработано множество диагностических аппаратно-программных комплексов для измерения электрокож-ного сопротивления в реальном времени и определения психофизического состояния человека. Примером такой системы является «Альфаритмика», осуществляющая па-раметрический контроль в режиме реального времени за процессами тонизации-восстановления. для контакта с телом человека применяются специальные электро-ды. Их укрепляют на тех участках кожи, где содержится максимальное количество потовых желез, например на ладони. Технические характеристики системы «Альфаритмика»Плотность тока: не более 10 мкА/см2;диапазон частоты зондирующего сигнала: 5–1000 гц;дискретность АцП: от 0,5 сек. на частоте 5гц до 0,005 сек. на частоте 1кгц;Электроды диаметром 10–20 мм, толщиной 2–5 мм, ма-териал цинк;Напряжение питания: 9 в,диапазон измерения сопротивления: 100 ом – 4 Мом;Постоянная погрешность измерения: 5%;вывод результатов на компьютер, порты: USB, RS232.

Измерение Экс, наряду с измерением частоты сер-дечных сокращений и артериального давления, исполь-зуется для оценки достоверности ответов испытуемых в детекции лжи [3].

Механотерапия, в частности массажные манипуля-ции, активируют различные рецепторы и афферентные пути проведения информации и вызывают различные периферические реакции [4]. Эти реакции проявляются в ряде измеримых психофизиологических параметров, в частности в артериальном давлении, частоте сердечных сокращений, электропроводимости, Экс и мышечном тонусе.

в работе [5] было показано, что Экс и мышечный то-нус имеют большую зависимость от массажного воздей-ствия, чем указанные остальные психофизиологические параметры. При механотерапии у пациентов параллельно регистрировали артериальное давление систолическое (сд) и диастолическое (дд), частоту сердечных сокраще-ний (чсс), электропроводимость (ЭП) и Экс. для сопо-ставления все измеряемые показатели были приведены в единую систему измерений. Минимальную величину, полученную при измерении, принимали за 100% и соот-ветственно пересчитывали остальные значения психофи-зиологических показателей. Наибольшие изменения до 41% наблюдаются у Экс (рис. 2). в таблице 2 приведены численные показатели колебаний психофизиологических показателей.

Рис. 1. Изменения ЭКС и других психофизиологических показателей при механотерапии



Таблица 2. Амплитуда колебаний некоторых показате-лей функционального состояния организма

Показателиколебания

абс. ед. %

сд, мм рт.ст. 20 15

дд, мм рт.ст. 22 15

чсс, уд/мин 21 30

ЭП, мкА 88 33

Экс, ком 551 41

согласно концепции системогенезиса кожно-гальванической реакции, секреторная деятельность пото-вых желез тесно связана с активностью нервной системы человека [6]. Быстрый темп массажных приемов активи-зируют психомоторные функции, повышая кровоток, вы-зывая стимуляцию работы потовых желез на ладонях, что приводит к снижению сопротивления. Медленный темп массажных приемов приводит к уменьшению кровотока, снижению потоотделения и росту сопротивления. Первое состояние цНс принято называть концентрацией, а вто-рое – релаксацией. характерная кривая, отражающая ди-намику Экс, представлена на рис. 2.

Рис. 2. Кривая ЭКС в сеансе массажа

кривую Экс в данном сеансе можно разделить на следующие участки:

1 – пациент сидит в кресле и старается расслабиться;2 – пациент лежит на кушетке без массажа;3 – действие релаксационного массажа до установив-

шегося максимального значения Экс;4 – выдержка максимального значения Экс;5 –действие возбуждающего массажа;6 – участок стабилизации после окончания массажно-

го воздействия.субъективное ощущение пациента во время сеанса:

глубокая релаксация вплоть до сонливости, после воз-буждающего массажа – бодрое состояние. На каждом участке наблюдалось действие случайных возмущений, вызванных разговорами в помещении, сменой настрое-ния, раздумьями пациента.

Экспоненциальное возрастание Экс при релаксиру-ющей механостимуляции показывают множество экспе-риментов. Релаксирующая механостимуляция включает дренажные приемы массажа: выжимания, разминания и поглаживания, выполняемые медленно и непрерывно со скоростью порядка 50 мм/с. Продолжительность роста Экс до установившегося значения для различных паци-ентов различна и составляет 4 ÷ 15 минут. уменьшению продолжительности способствует минорное музыкаль-ное сопровождение.

возбуждающие приемы, как правило, приводят к экс-поненциальному снижению Экс. в качестве возбуждаю-щих приемов могут быть использованы резко выполняе-мые массажные приемы, в том числе ударные. скорость выполнения приемов имеет порядок 200 мм/с. Продол-жительность снижения Экс до установившегося значе-ния составляет примерно одну минуту. уменьшению про-должительности способствует мажорное музыкальное сопровождение.

Таким образом, скорость движений при выполне-нии массажа является основной переменной, опреде-ляющей вид воздействия приема. усилие воздействия в большей степени определяется индивидуальностью пациента, массой его мышц. для дренажа лимфы в мас-сивных мягких тканях необходимо прикладывать боль-шие усилия.

считая, что фаза глубокой релаксации способствует эффективному отдыху пациента, наибольшее значение Экс, достигнутое при релаксации, следует удерживать на время порядка 2–5 минут. обозначенные особенности участков кривой Экс были положены в основу биотехни-ческого управления, которое подразумевает участие в управлении как биологических, так и технических объек-тов [7]. Наиболее развитой реализацией механотерапии является манипуляционная робототехника.

возможны два решения биотехнического управления роботом: цикловое управление и управление с обратны-ми связями.

Процессом массажа для пациентов, у которых во вре-мя ряда сеансов наблюдалась стабильная форма кривой Экс, следует управлять, используя программное цикло-вое управление. возможны несколько вариантов реали-зации циклового управления: синхронное (переключение режимов релаксации и тонизации по таймеру), асинхрон-ное по достижении заданных значений Экс при релакса-ции и тонизации, асинхронное по достижении наиболь-ших глубин релаксации и тонизации, а также комбинации синхронного и асинхронного управлений.

значения времени релаксации и тонизации, а также глубины этих процессов устанавливаются индивидуаль-но для каждого пациента на основании кривых Экс, полу-ченных в ряде сеансов. возможные значения этих данных приведены в таблице 3.



Таблица 3. Основные показатели сигнала ЭКС при ме-ханотерапии

ПоказательАмплиту-да коле-

банийсреднее

среднеква-дратическое отклонение

Тр, с 300 1310 115,76

Tа, с 20 158 8,01

Кр, ком 80 555 27,93

Ка, ком 34 478,4 13,06

цикловое управление не предполагает наличия кор-рекции с помощью обратной связи. Поэтому Экс, также как чсс и Ад, во время процедуры измеряется, но лишь с целью информирования наблюдающего врача о выпол-нении запланированного хода процедуры и может ис-пользоваться для прекращения процедуры в случае пре-вышения установленных диапазонов безопасности.

другим решением задачи биотехнического управле-ния является автоматическое управление с использо-ванием Экс в качестве сигнала обратной связи. На рис. 3 представлена соответствующая блок-схема системы БТу.

Рис. 3. Блок-схема системы БТУ с обратной связью по ЭКС

Рис. 4. Робототехническая система для механотерапии с БТУ по сигналу ЭКС

для данного пациента за несколько посещений опре-деляется цикл Экс, необходимый для приведения пациен-та к нормальному работоспособному состоянию. Эта кри-вая Экс представляется как заданное воздействие R

0(t),

которое должна отработать система БТу. если реальное значение Экс отличается от заданного, то биорегулятор, в зависимости от характера отклонения, предлагает ре-лаксационную или тонизирующую программу движений в качестве совета врачу или для исполнения роботу. Про-граммы составляются для данного пациента заранее как аналоги процедур, исполнявшихся врачом мануально.

Биорегулятор системы БТу может быть релейным, пе-реключая робот на исполнение релаксационной или то-низирующей программы. если более качественным счи-тать непрерывное управление, то, по причине отсутствия точного описания такого сложного объекта управления, как человек, следует проектировать биорегулятор как не-четкий регулятор. На рис. 4 представлена робототехни-ческая система для механотерапии с БТу по сигналу Экс на основе робота РМ-01.

согласование измерительной системы Экс с систе-мой управления робота сфера-36 осуществляется с по-мощью портов связи, интерфейсных разъемов (RS-232, USB) компьютера и соответствующего программного обеспечения.

в число задач БТу входят следующие:- оцифровка и ввод сигнала Экс в компьютер; - расчет основных показателей Экс;- сравнение полученных показателей с нормативными

и расчет рекомендуемой скорости выполнения приема;- ввод рассчитанной скорости в систему управления

робота.

Предложенные методы БТу с применением робота были опробованы на здоровых людях во время массажа, имеющего профилактическую направленность. однако профилактический эффект может быть получен други-ми способами, например волевыми усилиями самого пациента или усилиями врача-массажиста. для оценки эффективности этих способов была проведена серия экспериментов, которые показали, что волевые усилия имеют значительно меньший эффект, чем при ручном и роботизированном массаже (рис. 5).



глубина процессов, наблюдаемых на кривых Экс, по-лученных при роботизированном массаже, совпадает или превосходит значения, полученные при ручном массаже.

На рисунке видны помехи, накладывающиеся на по-лезный сигнал Экс. Эти помехи имеют различную при-роду. основным мешающим фактором, который трудно контролировать, является изменчивость эмоционального внутреннего состояния пациента. к факторам, поддаю-щимся контролю, относятся шум, движения, освещение, микроклимат помещения. При проведении исследова-ний также встречались результаты, когда динамика Экс отсутствовала или имела противоположный эффект при любых видах воздействия. Такие случаи относились к па-тологическим.

результаты исследования.Проведенные исследования позволили сделать сле-

дующие выводы:- в литературе известны исследования динамики Экс

в психологии, физической культуре, «детекции лжи»; ис-

пользование Экс для диагностики состояния пациента в механотерапии предлагается впервые;

- для объективизации массажа необходимо приме-нять диагностические средства, в том числе измеряющие Экс;

- установлено, что, в сравнении с другими показате-лями (артериальное давление, частота сердечных сокра-щений, электропроводимость в биологически активных точках), в наибольшей степени от массажного воздей-ствия изменяется Экс, отражая процессы релаксации и тонизации;

- релаксирующие приемы массажа вызывают ста-бильное увеличение Экс, тонизирующие приемы приво-дят к снижению Экс;

- полученные экспериментальные результаты пока-зывают возможность использования сигнала Экс для управления массажем как в ручном режиме, так и в авто-матическом с использованием робототехники.

литератУра1. жбанков о.в., Толстой е.в. Технология контроля психофизического состояния студентов и управления им // Теория и практика физиче-

ской культуры, №8, 1997.2. голуб я.в., жиров в.М. Применение светозвуковой стимуляции и биологически обратной связи в реабилитации. – сПб.: 2007. – 97 с.3. оглоблин с.И., Молчанов А.Ю. Инструментальная «детекция лжи»: академический курс. – ярославль: Нюанс, 2004. – 464 с.4. Поварещенкова Ю.А. спинальные механизмы в системе физических воздействий на функциональное состояние нервно-мышечного ап-

парата спортсменов: на примере классического массажа: дис. доктора биологических наук, спец. 03.00.13. – краснодар: 2006.5. Неборский А.Т., самаруков А.е., головин в.Ф., Архипов М.в. система биотехнического управления роботом для коррекции функциональ-

ного состояния на основе информации о электрокожном сопротивлении // «Молодые ученые: промышленности, науке, технологиям и профес-сиональному образованию: проблемы и новые решения». сборник научных докладов часть II. – М.: МгИу, 2010. – с. 21-25

6. Анохин П.к. очерки по физиологии функциональных систем – М., 1975. – 448 с. 7. Разумов А.Н., головин в.Ф. Расширение функций эргономики в медицинской робототехнике. – Материалы 7-й научно-технической кон-

ференции «Мехатроника, автоматизация, управление». – сПб, 2010. – с. 321–323.

реЗЮмес целью объективизации эффекта механотерапии в восстановительной медицине рассматривается использова-

ние электрокожного сопротивления для диагностики и биотехнического управления состоянием пациента. Приводит-ся описание и методика работы с измерительным компьютерным комплексом «Альфаритмика». Показано, что в наи-большей степени механотерапевтическое воздействие проявляется в электрокожном сопротивлении в сравнении с другими параметрами: частотой сердечных сокращений, артериальным давлением, температурой тела. Предложены критерии оценки механотерапии на основании анализа сигнала электрокожного сопротивления в режиме реального времени. Представлены результаты измерения и анализа электрокожного сопротивления, позволяющие осущест-влять управление механотерапией, используя манипуляционную робототехнику.

ключевые слова:диагностика, электрокожное сопротивление, биотехническое управление, релаксация, тониза-ция, робототехника.

AbstrActThe usage of electroskin resistance signal for diagnosis and biotechnical control is considered for the purpose of

mechanotherapy effect objectification in restorative medicine. The description and working methods of computer estimating system “Alpharythmics” is given. It is resulted that mechanotherapeutic effect in the greatest degree is presented in skin resistance parameter comparing to others, i.e. pulse rate, arterial pressure, body temperature, etc. The criteria of

Рис. 5. Сравнение графиков ЭКС, получен-ных тремя способами: 1) массаж роботом; 2) волевые усилия пациента; 3) мануальный массаж



mechanotherapy effect based on real-time skin resistance analysis are offered. The results of skin resistance estimation and analysis are given making it possible to control the mechanotherapy process using manipulative robotics.

Key words: diagnostics, electroskin resistance, biotechnical control, relaxation, toning, robotics

роБотиЗированное восстановление ФУнкции ХодьБы У БольныХ с цереБральным инсУльтомУдк 616.8-009.18

кузнецов а.н., первый заместитель генерального директора НМхц им. Н.И. Пирогова, заведующий кафедрой не-врологии с курсом нейрохирургии Иув НМхц им. Н.И. Пирогова, главный невролог, д.м.н., профессор;

даминов в.д., главный реабилитолог, доцент кафедры неврологии с курсом нейрохирургии, к.м.н.;

канкулова е.а., аспирант кафедры неврологии с курсом нейрохирургии;

Уварова о.а., врач-невролог отделения восстановительного лечения.

ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России», Москва

контактыГоловин вадим Федорович. Рабочий адрес: 115280, г. Москва, ул. Автозаводская, д.16, государственное обра-зовательное учреждение высшего профессионального образования Московский государственный индустриальный университет (гоу МгИу). Телефон рабочий (495) 620-39-34, факс(495)674-63-92; e-mail:[email protected];архипов максим викторович. Рабочий адрес: 115280, г. Москва, ул. Автозаводская, д.16 государственное обра-зовательное учреждение высшего профессионального образования Московский государственный индустриальный университет (гоу МгИу). Телефон рабочий (495) 620-39-34, факс (495) 674-63-92; e-mail:[email protected];Журавлев виталий валерьевич. Рабочий адрес: 115280, г. Москва, ул. Автозаводская, д.16 государственное об-разовательное учреждение высшего профессионального образования Московский государственный индустриаль-ный университет (гоу МгИу). Телефон рабочий (495) 620-39-34, факс (495) 674-63-92; e-mail:[email protected];

аннотация.Проведена оценка эффективности и безопасности

метода роботизированной механотерапии на аппарат-ном комплексе «Lokomat» у пациентов с гемипарезом в раннем восстановительном периоде полушарного ише-мического инсульта. Изучено влияние локомоторной те-рапии на степень восстановления функции ходьбы у па-циентов с гемипарезом в раннем периоде ишемического инсульта.

введение.сосудистые заболевания головного мозга из-за вы-

сокой распространенности и тяжелых последствий для состояния здоровья населения представляют важней-шую медицинскую и социальную проблему. На протяже-нии нескольких десятилетий проблема сосудистых забо-леваний остается важнейшей в неврологии. Актуальность ее обусловлена высокой долей сосудистых заболеваний мозга в структуре заболеваемости и смертности населе-ния, значительными показателями временных трудовых потерь и первичной инвалидности. Инвалидность по-сле перенесенного острого нарушения мозгового кро-вообращения занимает первое место среди всех причин инвалидности, при этом треть больных составляют лица трудоспособного возраста, к труду возвращается каждый пятый пациент. Наиболее частыми последствиями явля-ются двигательные расстройства, значительно снижаю-щие качество жизни больных. частота и тяжесть двига-тельных нарушений при ишемическом инсульте, высокий уровень инвалидизации пациентов, требующих постоян-ного постороннего ухода, являются серьезной социаль-ной проблемой и определяют поиск более эффективных методов восстановительного лечения [1, 2, 5, 6].целью реабилитации больных, перенесших церебральный ин-сульт, является не только патонейрофизиологическое улучшение, но и улучшение их функциональных возмож-ностей, возрастание их социально-бытовой активности, улучшение качества жизни. в нашей работе был исполь-зован роботизированный комплекс «Lokomat» для вос-становления функции ходьбы [3, 4, 7 – 11].

цель нашего исследования – оценка эффективности и безопасности роботизированной терапии на комплексе

«Lokomat» у пациентов с гемипарезом в раннем восстано-вительном периоде полушарного ишемического инсульта.

материалы и методы исследования.Было обследовано 100 больных (57 мужчин и 43 жен-

щин) в возрасте от 45 до 75 лет, перенесших острое на-рушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне средней мозговой артерии. курс реа-билитации продолжался 6 недель. в зависимости от со-держания лечебного комплекса больные были разделены на однородные по возрасту, длительности заболевания, клиническим проявлениям: группа I (n=50), группа II (n=50). всем пациенты группы I (основной) проводилось стандартизированное восстановительное лечение (ме-дикаментозная терапия, лечебная гимнастика, массаж, механотерапия, миоэлектростимуляция) с включением занятий на роботизированном комплексе «Lokomat». Тре-нировочная процедура на роботизированном комплексе «Lokomat» у пациентов I группы проводилась по 40 минут 5 дней в неделю, в течение 6 недель (30 занятий). Паци-енты группы II (группа контроля) получали также стандар-тизированное комплексное восстановительное лечение, содержащее медикаментозную терапию, лечебную гим-настику, массаж, механотерапию, миоэлектростимуля-цию. для восстановления ходьбы у пациентов контроль-ной группы применялся тредмил с разгрузкой массы тела без роботизированного устройства.

оценка состояния пациентов проводилась до и после курса комплексной реабилитации и включала в себя:

- клинический неврологический осмотр с применени-ем шестибалльной шкалы оценки мышечной силы;

- оценка тяжести инсульта по шкале инсульта Нацио-нального института здоровья (NIHSS);

- оценка индекса активности в повседневной жизни Бартела (Barthel ADL Index);

- оценка индекса ходьбы хаузера;- оценка параметров скорости ходьбы и степени уча-

стия пациента (по данным роботизированного комплекса «Lokomat»).

для оценки системной гемодинамики проводилась импедансная кардиография на аппарате CardioScreen 1000 (Niccomo, USA). для количественной оценки пара-



124489, г. Москва, Зеленоград, ул. Сосновая аллея, д. 6а, стр. 1 тел.: +7 (495) 666–3323; 742–4430 факс +7 (495) 742–4435 • [email protected] • www.beka.ru • бека.рф


Закажите каталог бесплатно на сайте www.beka.ru

Lokomat®PRO LokomatPRO — уникальный высокотехно-логичный роботизированный комплекс для локомоторной терапии пациентов после ин-сульта, Спинномозговой травмы, Черепно–мозговой травмы, Рассеянного склероза и других неврологических заболеваний.

• Лечение основано на механизме нейропластичности головного мозга — формирования и закрепление новых нейронных связей в ответ на интенсивные и многократно повторяющиеся одинаковые движе-ния нижних конечностей.

• Автоматизированная локомоторная терапия значи-тельно улучшает эффективность реабилитации по сравнению с мануальными методами.

метров церебрального кровотока всем пациентам прово-дилась транскраниальная билатеральная допплерогра-фия средней мозговой артерий (сМА).

клинико-неврологическое обследование выполня-лось всем пациентам в начале и в конце реабилитацион-ного курса, а мониторинг основных гемодинамических показателей осуществлялся непосредственно во время проведения локомоторных занятий.

результаты исследования.динамика восстановления двигательной функции

нижних конечностей под влиянием роботизированной механотерапии была следующей: на момент начала восстановительной терапии не отмечалось различий в выраженности пареза у пациентов двух групп, что подтверждает однородность всей выборки. до начала реабилитационных мероприятий степень пареза у па-циентов I группы составила 2,5±1,1 балла, у пациентов II группы 2,4±1,3 балла. в результате проведения ком-плексного реабилитационного курса с применением роботизированного комплекса «Lokomat» отмечалось достоверно значимое (p<0,05) снижение степени паре-за в паретичной нижней конечности на 2,0±0,2 балла. у пациентов II группы снижение степени пареза в па-ретичной нижней конечности составило 1,3±0,2 бал-лов с достоверно значимым различием (p<0,05) между группами. оценка тяжести инсульта у пациентов двух групп проводилась с помощью шкалы инсульта на-ционального института здоровья (NIHSS) в начале и по завершению курса комплексных реабилитационных мероприятий. Тяжесть инсульта по шкале инсульта На-ционального института здоровья (NIHSS) уменьшилась на 66,6% (с 9,9±3,1 до 3,3±0,9 баллов, p<0,05) у паци-ентов основной группы и на 60,6% (с 9,5±2,0 до 3,5±0,9

баллов, p<0,05) у пациентов группы контроля. с целью оценки динамики изменения активности пациента в по-вседневной жизни применялся индекс Бартела (Barthel ADL Index).

Таблица 1. Средние величины индекса Бартела (Barthel ADL Index) во время проведения восстановительного лечения у пациентов I и II групп

Начало лечения1-е сутки курса (3)

завершение курсачерез 6 недель (4)

Р3-4

I группа (1)

35,2±3,3 75,1±3,1 *

II группа(2) 35,1±3,5 66,9±3,4 *

P1-2 --- **

Примечание: * – различия между группами достоверны со значением p<0,05;

** – различия между группами достоверны со значением p<0,01;

--- – нет достоверных различий.

Межгрупповое сравнение по завершении 6-недельного курса реабилитационных мероприятий выявляет достоверные различия (p<0,01) динамики индекса Бартела, что подтверждает большую эффек-тивность роботизированного комплекса “Lokomat” в восстановлении активности в повседневной жизни в раннем восстановительном периоде ишемического ин-сульта.

для оценки влияния роботизированного комплек-са «Lokomat» на церебральный кровоток проводилась



билатеральная транскраниальная допплерография па-циентам I и II групп. до начала проведения восстанови-тельной терапии показатели церебрального кровотока в пораженной сМА у пациентов двух групп не выходили за пределы нормальных значений. Изменения церебраль-ной гемодинамики в двух группах (увеличение лск и снижение периферического сосудистого сопротивления) имеют типичный характер для этапного развития постин-сультных процессов в пораженном сосудистом бассейне при проведении восстановительной медикаментозной терапии. кроме того, увеличение лск и снижение пери-ферического сосудистого сопротивления отмечалось и в непораженной сМА (контрлатеральное полушарие).Межгрупповое сравнение церебральной гемодинамики показало, что в конце 6-й недели проведения реабилита-ционных мероприятий статистически достоверные раз-личия были зафиксированы только в показателях макси-мальная сск и средняя лск. Таким образом, в I группе максимальная сск увеличилась на 21,56%, а во второй

на 8,48%; средняя лск в I группе увеличилась на 20,2%, а во второй на 7,8%, что может указывать на более эффек-тивную динамику восстановления показателей скорости кровотока при применении роботизированного комплек-са «Lokomat» в сравнении со стандартными методами восстановительного лечения. данные показатели оста-вались в пределах нормальных реферрентных значений у пациентов двух групп, что указывает на безопасность исследуемого метода.

для оценки гемодинамических показателей в ран-нем восстановительном периоде ишемического ин-сульта выполнялось инструментальное обследование пациентов двух групп в начале и по завершении курса комплексной реабилитации. за весь период проводи-мой терапии у пациентов двух групп систолическое и диастолическое Ад оставалось в пределах допустимых значений.

Таблица 2. Изменение показателей центральной и церебральной гемодинамики в процентном соотношении у пациентов двух групп на момент начала и завершения курса восстановительной терапии.

Ад сист Ад диаст Максимсск конечная дск средняя лск PI RI

уменьшение уменьшение увеличе ние увеличе ние увеличе ние уменьшение уменьшение

I 8,1% 6,3% 21,56% 20,0% 20,2% 14,34% 9,7%

II 3,0% 2,7% 8,48% 8,76% 7,8% 3,6% 6,76%

данные таблицы 2 отображают абсолютный прирост показателей центральной и церебральной гемодинамики в процентах через 6 недель проведения восстановитель-ного лечения. у пациентов двух групп отмечено снижение систолического и диастолического Ад, более выраженное в I группе. учитывая то, что пациенты, принимавшие уча-стие в исследовании, исходно имели умеренную артери-альную гипертензию, данный процесс свидетельствует в пользу безопасности применения роботизированного комплекса «Lokomat». за время проведения сеанса ро-ботизированной механотерапии и занятий на тредмиле с разгрузкой массы тела Ад не достигало критических зна-чений: Ад систолическое не поднималось выше 150,1±1,4 мм рт. ст. и не опускалось ниже исходного уровня, Ад диастолическое не поднималось выше 95,9±2,7 мм рт ст. и не опускалось ниже исходного уровня. динамика пока-зателей выглядела следующим образом: у всех пациен-тов в начале сеанса (7–18-я минута) регистрировалось повышение Ад на 25-30% у пациентов обеих групп, у 99% пациентов происходило снижение Ад к концу занятия у пациентов I (основной) группы, у 98% пациентов II (кон-трольной) группы происходило снижение Ад через 15–20 минут после окончания занятий на тредмиле с разгрузкой массы тела до исходных показателей. у (2%) пациентов II группы не отмечалось нормализации Ад и в конце тре-нировки систолическое и диастолическое Ад оставалось выше или ниже исходных величин на 15-25% с последую-щей нормализацией после отдыха более 30 минут.

Были изучены также показатели церебральной гемо-динамики во время сеанса роботизированной механо-терапии на комплексном аппарате «Lokomat» и занятий на тредмиле с разгрузкой массы тела. у всех пациентов основной и контрольной группы снижение лск зафикси-ровано не было. у абсолютного большинства пациентов на 9–14-й минуте занятий отмечалось нарастание лск со стойким дальнейшим повышением до 20–25-й минуты. во время сеанса роботизированной механотерапии мак-симальный прирост лск составил 32% для максималь-ной сск; 26% для конечной дск и 6% от исходного уров-ня для средней лск. Индекс пульсации (PI) уменьшился на 21%. По завершении сеанса происходило снижение лск на 11,0% для максимальной сск; 4,5% для конеч-ной дск и 10,2% от максимальных значений для средней лск. указанные изменения церебральной гемодинами-ки во время занятий на роботизированном комплексе

«Lokomat» являются позитивными и отражают улучшение церебральной перфузии.

отмечалось последующее нарастание лск до ис-ходных величин и незначительное повышение первона-чальных значений с 9-й по 14-ю минуту тренировки на тредмиле с разгрузкой массы тела: максимальная сск повысилась на 9,3% средняя лск на 6,1%, конечная дск имела незначительное повышение. Повышение лск происходило на фоне умеренного снижения перифери-ческого сосудистого сопротивления (индекс пульсации снизился на 12,4%). Происходящие изменения с цен-тральной и церебральной гемодинамикой у пациентов II группы (незначительное повышение лск и умеренное по-нижение периферического сосудистого сопротивления) являются закономерными при проведении тренировки на тредмиле с разгрузкой массы тела и не отобразили значительного усиления церебральной перфузии, а полу-ченные нами результаты совпадают с опубликованными ранее исследованиями.

в результате наблюдений за время проведения се-ансов восстановительной терапии на роботизированном комплексе «Lokomat» было выявлено, что у пациентов I группы отмечался значительный прирост абсолютных и процентных чисел индекса ходьбы хазуера по сравнению с начальными цифрами. во II контрольной группе пациен-тов, проходивших тренировку на тредмиле с разгрузкой массы тела, было отмечено незначительное увеличение показателей индекса ходьбы хаузера. Таким образом, можно сделать вывод, что улучшение функции ходьбы в раннем восстановительном периоде ишемического ин-сульта активнее происходит при включении роботизи-рованнойходьбы на комплексе «Lokomat» в стандартные схемы двигательной реабилитации.

Заключение.Роботизированная механотерапия с использованием

комплекса «Lokomat» позволяет более эффективно вос-станавливать утраченные функции ходьбы и повышать повседневную активность пациентов в раннем восстано-вительном периоде ишемического инсульта, чем исполь-зование только стандартных методов реабилитации. При-менение роботизированного комплекса «Lokomat» в ран-нем восстановительном периоде ишемического инсульта является безопасным, что подтверждается показателями центральной и церебральной гемодинамики, которые остаются в пределах нормально допустимых значений.



литератУра1. суслина з.А., варакин Ю.я. верещагин Н.в. сосудистые заболевания головного мозга. – М.: Медпресс-информ,12–105с.2. кадыков А.с., черникова л.А., шахпаронова Н.в. Реабилитация неврологических больных. – 2008. – 560 с.3. Макарова М.Р., Преображенский в.Н. Программы опорно-двигательной активности у больных, перенесших острое нарушение мозгового

кровообращения, с применением новых медицинских технологий // вестник восстановительной медицины. – 2008. – №4. – с.41–42. 4. черникова л.А., демидова А.е., домашенко М.А. Эффект применения роботизированных устройств (“Эриго” и “локомат”) в ранние сроки

после ишемического инсульта. вестник восстановительноймедицины. – 2008. – №5. – с.73–75.5. Dimyan MA, Cohen LG. Neuroplasticity in the context of motor rehabilitation after stroke// Nat. Rev. Neurol.-2011.-№1.–P.46-51.6. Ji Sung Yoo, Chang-hyun Park, Hyun-Geun Ha, HeeJoon Shin, Jung Phil Huh, Yun-Hee Kim. Neuroplasticity Induced by Robot-assisted Gait

Training in a Stroke Patient – A case report Brain&NeuroRehabilitation 2008; 1: 29–34 2008.7. Husemann B., Miller F., Krewer C., Heller S., Koenig E. Effects of Locomotion Training With Assistance of a Robot-Driven Gait Orthosis in Hemiparetic

Patients After Stroke //Stroke. – 2007. – № 38. – P. 349–354.8. Hesse S., Schmidt H., Werner C., Bardeleben A. Upper and lower extremity robotic devices for rehabilitation and for studying motor control // Curr.

Opin. Neurol. – 2003. – №.12. – P. 705–710.9. Mayr A, Kofler M, Quirbach E, Matzak H, Frцhlich K, Saltuari L. Prospective, blinded, randomized crossover study of gait rehabilitation in stroke

patients using the Lokomat gait orthosis// NeurorehabilNeuralRepair. – 2007. – Vol. 21, № 4. – P. 307–314.10. Schwartz I., Sajin A., M.D., Fisher I., Neeb M., Shochina M., Katz-Leurer M., Meiner Z.The Effectiveness of Locomotor Therapy Using Robotic-

Assisted Gait Training in Subacute Stroke Patients: A Randomized Controlled Trial// Medical Association Journal. – 2009. – Vol. 1. – P. 516–523.11. Westlake K.P., Patten C. Pilot study of Lokomat versus manual-assisted treadmill training for locomotor recovery post-stroke // J. Neuroeng

Rehabilitation . – 2009. – № 6 – P. 6–1.

реЗЮме Были обследованы 100 пациентов (57 мужчин и 43 женщины) в возрасте от 45 до 75 лет, перенесших ишемический

инсульт в бассейне средне-мозговой артерии с 30 суток от дебюта заболевания. Пациенты были разделены на две однородные группы в зависимости от содержания лечебного комплекса: группа I основная (n=50) получали занятия на роботизированном комплексе «Lokomat», группа II контрольная (n=50) получали тренировки тредмиле с разгруз-кой массы тела. всем больным проводилось стандартизированное восстановительное лечение (медикаментозная терапия, лечебная физкультура, массаж). Больным I (основной) и II (контрольной) группы как до начала, во время и после окончания реабилитации для оценки системной гемодинамики проводилась импедансная кардиография на аппарате CardioScreen 1000 фирмы Niccomo (USA), а для количественной оценки параметров церебрального крово-тока всем пациентам была проведена транскраниальная билатеральная допплерография средней мозговой артерии (сМА). Тренировки пациентов основной и контрольной групп проводились по 40 минут 5 дней в неделю, в течение 6 недель. для оценки реабилитационных мероприятий использовалась 6-балльная шкала степени парезов, шкала инсульта национального института здоровья, индекс ходьбы хаузера. Анализируя полученные результаты, можно предположить, что включение метода роботизированной терапии на комплексном аппарате «Lokomat» в программы комплексной реабилитации в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта улучшает восстановле-ние функции ходьбы.

ключевые слова: ишемический инсульт, ранняя реабилитация, роботизированная механотерапия, восстановле-ние ходьбы.

AbstrAct100 patients (57 men and 43 women) at the age from 45 till 75 years with ischemic stroke in the basin of the middle cerebral

artery 30 days from the beginning of the disease were examined. Patients were divided into two homogeneous groups based on the content of a medical complex: the main group I (n = 50) received training on the robotic complex “Lokomat”, Group II, control (n = 50) received training treadmill with the unloading of body weight. All the patients underwent a standardized rehabilitation treatment (drug therapy, physiotherapy, massage). The patients of I (basic) and II (control) group both before and after rehabilitation for evaluation of systemic hemodynamics carried out impedance cardiography by the device CardioScreen 1000 of Niccomo (USA), and to quantify the parameters of cerebral blood flow all patients underwent bilateral transcranial Doppler middle cerebral artery (MCA). Trainings of patients of the basic and control groups were carried out by the scheme: 40 minutes 5 days a week for 6 weeks.

A 6-point scale the degree of paresis, stroke scale National Institute of Health, the index distance Hauser were used to assess the rehabilitation measures

Analyzing the received results, it is possible to assume that the inclusion of the method of robotic therapy on a complex apparatus “Lokomat”, a program of comprehensive rehabilitation in the early rehabilitation period of ischemic stroke improves recovery of gait.

Keywords: ischemic stroke, early rehabilitation, physiotherapy, rehabilitation work.

контактыдаминов вадим дамирович. служебный адрес:105203, Москва, Нижняя Первомайская, 70; служебный телефон 8 (495) 464-23-54.e-mail – [email protected]канкулова елена ануаровна. служебный адрес:105203, Москва, Нижняя Первомайская, 70; служебный телефон 8 (495) 464-23-54.e-mail – [email protected]



ПроГраммы восстановительной и ПроФилактиЧеской коррекции в УсловиЯХ центра ЗдоровьЯ и ФормированиЯ ЗдоровоГо оБраЗа ЖиЗни При ФУнкциональныХ нарУШениЯХ сердеЧно-сосУдистой системыУдк 614

маневский а.П., первый заместитель генерального директора Фгу «лечебно-реабилитационный центр» Мин-здравсоцразвития России, д.м.н.;

Беганова т.в., ведущий консультант департамента высокотехнологичных видов помощи Минздравсоцразвития России,к.м.н.

аннотация. в статье представлены новые данные о возможности

ранней диагностики вегето-сосудистой дистонии, психо-соматических расстройств, артериальной гипертензии с помощью современных компьютерных диагностических систем, а также доказана эффективность профилактиче-ских программ с помощью новых медицинских технологий, способствующих снижению формирования заболеваний сердечно-сосудистой системы в 1,6 раза в условиях цен-тра здоровья и формирования здорового образа жизни.

введениес 2006 года профилактическое направление в нашей

стране становится ведущим направлением [1,2,3]. Это связано как с развитием Национальной стратегии кон-троля и профилактики неинфекционных заболеваний в РФ, так и отражением этих моментов в концепции раз-вития здравоохранения до 2020 года, где формирование здорового образа жизни становится приоритетной зада-чей [1, 2]. в этой связи важнейшей государственной за-дачей явилось создание центров здоровья и формирова-ния здорового образа жизни, число которых в настоящее время превысило 502. в рамках государственной поли-тики профилактики и оздоровления нации произведено оснащение центров современной диагностической аппа-ратурой, на функциональной основе сформированы шта-ты и произведено обучение персонала [1, 2].

в то же время появился ряд трудностей научного и методического характера, отражающих основные вопро-сы деятельности центров здоровья, и особенно раннего выявления и профилактики выявленных.

Первый опыт применения аппаратно-программных комплексов для диагностики артериальной гипертензии и в особенности психологических нарушений при этом заболевании выявил их высокую частоту у лиц молодого возраста и доказал необходимость создания программ коррекции с помощью медикаментозных и немедика-ментозных методов. вторым важным аспектом проблемы при выявлении функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы является проблема профилактики или восстановительной коррекции у этих больных, кото-рая в настоящее время практически не разработана.

целью настоящего исследования явилось: на основе ранних методов диагностики функциональных наруше-ний сердечно-сосудистой системы разработать про-граммы восстановительной коррекции у этих больных для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, а также методы ранней диагностики с применением новых медицинских технологий.

материалы и методы исследования.Исследование строилось по следующему плану. На

первом этапе с 14 участков окружной поликлиники врачи терапевты направляли в центр здоровья и формирова-ния здорового образа жизни лиц, имеющих кардиологи-ческие жалобы и не имевших Экг-признаков поражения сердечной мышцы. всего было направлено 857 человек, со следующими диагнозами (для сравнения были ото-браны соответственно ранжированные группы ведом-ственной поликлиники).

Нозоло-гическая

форма

количе-ство боль-ных, абс.

числа

количе-ство боль-

ных,%

сред-ний воз-

раст

длитель-ность

течениязаболева-

ния

всд 327 32+1,3 Более 3-х лет

Аг-1 102 33,4+1,6 Более 2-х лет

Невротиче-ские реак-

ции418 29+1,4 Более 2-х

лет

как видно из приведенной таблицы, основную груп-пу направленных в центр для обследования составили больные невротическим реакциями (диагноз ставился на основе жалоб и объективного исследования боль-ного), вторую по значимости группу составили больные всд, при этом при опросе терапевтов о критериях по-становки диагноза были получены самые разные сведе-ния. Наименьшую группу среди направленных в центр на обследование составили больные Аг, причем ретро-спективный анализ амбулаторных карт показал, что в 56% случаев постановка этого диагноза не соответство-вала критериям воз.

основные жалобы, которые предъявляли направлен-ные пациенты, были достаточно разнообразны и поли-морфны, в том числе отсутствие эффекта при лечении основными группами кардиологическими препаратами. в центре здоровья и формирования здорового образа жизни обследование больных проводилось по следую-щей схеме.

у всех обследовались показатели вегетативного ста-туса, с учетом разработанных нами показателей вРс, а также показателей компьютерной диагностической системы «Полиспектр», с помощью которой возможно определение вегетативного статуса.

система «АМсАТ» (версия 8.0) представляет ори-гинальный, не имеющий аналогов в мировой практике программно-аппаратный комплекс, предназначенный для проведения зональной экспресс-диагностики функ-ционального состояния организма.

контрольные группы составили больные всд (1) и психосоматическими расстройствами (2) аналогично-го возраста и пола, применительно к нозологическим формам, которые лечились с помощью следующих ме-тодик: всд – метаболическая терапия (панангин, рибок-син), бета блокаторы в малых дозах; психосоматические расстройства с кардиальными проявлениями – магний рот, бензодиазепины, электрофорез с аналгетиками. составляли дифференцированно восстановительные комплексы, включающие релакс-комплекс, оказываю-щий релаксирующее действие, курс лечения 7–10 дней; Бемерх-терапию, аппаратно-программный комплекс, оказывающий релаксирующее действие и имеющий ин-дивидуальные хронобиологические программы; ПеРТ-терапию – импульсную магнитотерапию с помощью ма-трасного аппликатора.



После оценки показателей вегетативного статуса про-водили оздоровительные и коррекционные комплексы с помощью сенсорной комнаты, которая включала следую-щие методики: релаксационный термоблок, когнитивно-лингвистическую терапию, сонолайзер, воздушные пу-зырьки, которые в зависимости от выбранного режима обладали релаксирующим или тормозящим действием. Проведение комплекса методик учитывало обязательное состояние вегетативного статуса и проводилось под ди-намическим контролем. Полученные данные обработаны методом параметрических и непараметрических мето-дов статистики с применением пакета программ «Меди-цина».

результаты исследований.Первый опыт применения компьютеризации в систе-

ме диспансеризации населения показал, что ориентация на системы, состоящие из автоматизированных опро-сников, недостаточно эффективна в связи с тем, что во-просы, сформулированные в анкетах, ориентированы на определенные нозологические формы заболеваний и не предусматривают ранней донозологической диа-гностики. Начиная с 2007 года, нами изучались возмож-ности новых диагностических ПЭвМ систем на базе от-деления профилактики центральной поликлиники ФсБ России, а затем на базе центра здоровья и формирова-ния здорового образа жизни проводилась обязательная компьютерная диагностика исследования населения, включающее и оценку вегетативного статуса. На первом этапе отрабатывались нормативные показатели. в свя-зи с этим нами изучалась эффективность ПЭвМ систем, направленных на раннюю диагностику вегетативных нарушений, утомления и ранних форм ссз. в качестве базовой системы была предложена система «Амсат» (версия 2006 г.) для оценки этих показателей по биоло-гически активным точкам (БАТ) на органном и системном уровне. версия «Амсат» 2007 года отличается тем, что за счет создания новой математической модели имеется возможность сужения диагностического поиска и боль-шая вероятность коррекции полученных показателей. второй базовой системой была система «вНс-спектр», стандартизированная по критериям Американского и европейского кардиологических обществ и отражаю-щая количественно ранние нарушения вегетативной нервной системы по показателям сердечного ритма у обследованных по данным системы «Полиспектр». как видно, применение компьютерно-диагностической си-стемы «Амсат» в динамике позволило диагностировать всд в фазе формирования и своевременно проводить профилактические мероприятия. в частности, примене-ние комплекса, включающего ПеРТ-терапию, фитосбор релакс-комплекс и Бемер-терапию позволили добиться эффекта в 87– 88% случаев.

Имеется много групп препаратов, для коррекции всд и психосоматических расстройств в короткие сро-ки (актопротекторы, антиоксиданты, симпатолитики и др.), недостатком которых является короткий эффект и быстрое развитие декомпенсаторных реакций. По наше-му мнению, необходим поиск препаратов, оказывающих профилактическое действие на комплекс факторов, спо-собствующих развитию вегетативного статуса. Принци-пиально важным является назначение релакс-комплекса, содержащего травяные сборы, при всд и психосомати-ческих расстройствах.

в то же время после курса лече ния, особенно в 3-й группе, не отмечено эффекта полного восста новления показателей, что требует продолжения терапии или при-менения других препаратов. отмечено положительное влия ние и на показатели работоспособности под влия-нием данного препарата. Полученные показатели срав-нивали с контрольными исследованиями у лиц, не полу-чавших релакс-комплекс. схема профилактики включала применение препарата в течение 7 дней.

Анализируя полученные данные, можно заключить, что при применении релакс-комплекса нами показана его высокая эффективность (87–88%).

Психофизиологические показатели эффективности применения сенсорной комнаты «снузлин»

при вегетососудистой дистонии

Методики Показатели до терапии После терапии

сАН Балл самооценки 4,27 ± 0,38 5,16 ±0,32

уНП уровень невроти-зации 38,00 ±5,20 30,60 ±

5,90

Тест спилбер-гера- ханина

Реактивнаятревожность 39,0 ±5,10 23,0 ±

3,60

Реакция на движущийся

объект

Интегральный показатель

0,498 ±0,053

0,744 ± 0,064

ско 21,40 ± 3,90 8,80 ± 1,90

сложнаясенсомотор-

наяреакция

среднее время реакции 0,55 ±0,112 0,383 ±

0,074

ско 0,266 ± 0,057

0,079 ± 0,034

в таблице представлено новое направление лечения функциональных нарушений ссз с применением сенсор-ных комнат. Анализ данных показал высокую эффектив-ность применения комплексных методик под влиянием комнаты «снузлин» при всд 78–79% по сравнению с кон-тролем (1) – в 45–46% случаев.

Нами изучалась возможность комплексного воздей-ствия ПеРТ-терапии и Бемер-терапии. Эффективность оценивали на системе «вНс-спектр». На фоне лечения имелись существенные изменения, свидетельствующие о снижении парасимпатикотонии и повышении вегета-тивной реактивности.

выявление у больного состояния хронического эмо-ционального стресса и сопутствующих ему признаков тревоги или депрессии способствует своевременному включению в реабилитационную программу мероприя-тий, ведущих к нормализации эмоциональной сферы. Это позволяет ускорить процессы адаптации как на медико-биологическом, так и на социальном уровне.

Нами доказано, что имелись существенные нарушения психофизиологического статуса в виде снижения настро-ения и мотивации, уровня психологического контроля и др. Аналогичным образом проанализированы показатели, отражающие уровень психологического комфорта. Полу-ченные результаты свидетельствовали о выраженных на-рушениях у обследованных в психоэмоциональной сфере.

Таким образом, полученными нами данные свидетель-ствовали о важности определения психологического типа личности для планирования коррекционных мероприятий.

По нашим данным? при всд и психосоматических расстройствах определялась гиперсимпатикотония по данным компьютерно-диагностического комплекса «вНс-спектр» и отмечена высокая эффективность диф-ференцированного применения восстановительных кор-рекционных программ, по сравнению с контрольными группами. Таким образом, проведенное нами исследо-вание показало возможность ранней диагностики всд, психосоматических нарушений на ранних стадиях. При-менение комплексов восстановительной коррекции и профилактических программ высокоэффективно и может быть рекомендовано для широкого применения в центрах здоровья и формирования здорового образа жизни.

Применение методов компьютерной диагностики в условиях центра здоровья и формирования здорового образа жизни (аппаратно-программные комплексы «Ам-сат», «Полиспектр») при диагностике всд, психосома-тических расстройств, тревожно-фобического синдрома позволяет повысить уровень диагностики на 60–70%.

Анализ частоты выявления функциональных заболе-ваний сердечно-сосудистой системы в центрах здоро-вья и формирования здорового образа жизни без при-менения компьютерных методов в поликлинике показал гипердиагностику всд в 2–2,5 раза и практически от-



сутствие методов диагностики психосоматической пато-логии. Разработаны программы восстановительной кор-рекции всд, психосоматической патологии, легких форм тревожно-фобических расстройств.

При всд восстановительный комплекс включал при-менение релакс-комплекса, ПеРТ-терапию, в ряде слу-чаев – сенсорную комнату. Эффективность применения данного комплекса составила 81–83%, в то время как в контрольной группе 48–49%.

Применение восстановительного комплекса при пси-хосоматических расстройствах включало применение сенсорной комнаты на уровне релаксирующих методик, Бемер-терапию в режимах 1–2. Эффективность состави-ла 83–87%.

Применение восстановительного комплекса при стрессогенных воздействиях (Бемер-терапия, сенсорная комната, релакс-комплекс) было эффективно в 80–82% случаев.

Применение восстановительных комплексов при легких формах тревожно-фобических расстройств включало чередование Бемер- и ПеРТ- терапии, релакс-комплекс и сенсорную комнату, эффективность соста-вила 86–89%. Представленные программы восстанови-тельной коррекции позволяют снизить формирование сердечно-сосудистых заболеваний в 1,6 раза в услови-ях центра здоровья и формирования здорового образа жизни.

литератУра1. лядов к.в., Преображенский в.Н. Реабилитация кардиологических больных. – М., 2005. – 289 с.2. лядов к.в., шеповаленко Т.в., Беганова Т.в. организационно-методические аспекты работы центров восстановительной медицины и

реабилитации. – М., 2010.– 320 с.3. лядов к.в., гончаров с.Ф., остапишин в.д., Преображенский в.Н. Руководство по восстановительной медицине лиц опасных профес-

сий. – Майкоп, 2010. – 386 c.

реЗЮмедокументальный анализ нынешнего массового здоровья в центре реабилитации и представляет новую тенденцию

современных компьютерных технологий диагностики. Эти технологии используются для выявления факторов риска, ранние формы соматических и неврологических заболеваний и для выполнения оперативной коррекции расстройств здоровья.

ключевые слова: Программа реабилитации, Бемер-терапия, здравоохранения, ПеРТ-терапия.

AbstrAсtThe paper analys is the present mass health in rehabilitation center and presents a new trend inmodern computer diagnostics

technologies.These technologies alow to detect risc factors, early forms of somatic and neurological deseases,and to perform prompt correction of health disorders.

Key words:rehabilitation program, Bemer-therapy, health, Pert-therapy.

введение.Многолетние исследования, проводимые в госу-

дарственном научном центре РФ Института медико-биологических проблем Российской академии наук (гНц РФ ИМБП РАН), показывают, что в условиях невесомости ведущая роль в развитии гипогравитационных нарушений принадлежит изменениям в деятельности гравитационно-зависимых механизмов, функция которых связана с обе-спечением двигательной активности в гравитационном поле земли. важным механизмом запуска этих изменений является нарушение согласованной деятельности обе-спечивающих эту активность сенсорных систем: вестибу-лярной, опорной и проприоцептивной. При этом в услови-ях невесомости цНс вынуждена работать при дефиците и искажении специфической информации, используемой для построения моторных программ, а также в условиях дефицита и искажения специфической информации, ис-пользуемой при выполнении движения (feed back and feed forward mechanisms) и дефицита неспецифической информации, необходимой для активации специфиче-ских механизмов моторного контроля. запускающим ме-

ханизмом, приводящим к изменению в работе системы управления движениями, является устранение опорной афферентации. Было установлено, что устранение опо-ры и соответственно уменьшение притока раздражений от опорных рецепторов обусловливает в первую (сроч-ную) фазу воздействия существенное снижение актив-ности тонических двигательных единиц и соответственно снижение мышечного тонуса, а в дальнейшем развитие структурных атрофических изменений в мышечных волок-нах и нарушение интегральной моторной функции – позы, локомоций, произвольных движений [1].

Нарушения сенсомоторных функций, возникающие при многих патологических процессах, по своим механиз-мам весьма близки таковым, вызываемым воздействием невесомости. Резкое снижение двигательной активности ограничивает возможности восстановления утраченных функций и снижения двигательного дефицита, а также профилактики формирования патологического двигатель-ного стереотипа, стойкой утраты локомоторных функций.

в настоящее время лечение и реабилитация больных с двигательными нарушениями как правило ориентиро-

контактыБеганова т.в. служебный адрес: Москва, Рахмановский переулок, д. 3. служебный телефон: (495) 623-71-90

Применение конверсионныХ теХнолоГий в реаБилитации БольныХ, ПеренесШиХ инсУльтУдк 616

суслина З.а., директор научного центра неврологии РАМН, академик РАМН, д.м.н., профессор;

козловская и.Б., руководитель лаборатории государственного научного центра РФ – Института медико-биологических проблем РАН, член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор;

Черникова л.а., руководитель отделения нейрореабилитации и физиотерапии научного центра неврологии РАМН, д.м.н., профессор;

саенко и.в., старший научный сотрудник государственного научного центра РФ – Института медико-биологических проблем РАН, к.м.н.



ваны на проявления поражений центральной нервной си-стемы, при этом недостаточно учитывается значимость изменения в периферической нервной и мышечных си-стемах вследствие резкого обездвиживания (гипокине-зии) больных на фоне первичной патологии. однако в последние годы накоплен большой материал, свидетель-ствующий о том, что снижение двигательной активности и связанные с ним изменения в деятельности регулятор-ных и обменных механизмов усугубляют течение патоло-гических процессов, вызванных первичными нарушения-ми в тех или иных структурах.

материалы и методы исследования.Исходя из этих положений, были начаты работы, на-

правленные на изучение возможностей применения ме-тодов и средств, разрабатываемых для профилактики проявлений гипокинетического синдрома в космических полетах, в реабилитации пациентов, перенесших инсульт.

в настоящее время нейрореабилитация рассматри-вается как одно из актуальных и перспективных направле-ний развития современной медицины. Это обусловлено, с одной стороны, неуклонным увеличением распростра-ненности сосудистых заболеваний головного мозга (бо-лее 400 тыс. инсультов в год в России), с другой стороны, значительными успехами в лечении острейшей стадии инсульта, в том числе применением тромболитической терапии, позволившими значительно снизить смерт-ность от инсульта в первые дни заболевания и увеличить количество больных, переживших инсульт. вместе с тем, по оценке некоторых авторов, только около 1/3 из этих пациентов полностью восстанавливаются после инсуль-та, остальные остаются инвалидами с полной (до 10%) или частичной (до 80%) потерей трудоспособности [2]. Наконец, немаловажную роль для развития новых под-ходов и технологий нейрореабилитации сыграли фунда-ментальные открытия в области изучения пластических процессов в цНс, которые показали, что структуры го-ловного мозга могут реорганизовываться под влиянием различных афферентных воздействий. для профилакти-ки дефицита прориоцептивной и опорной афферентаций в гНц РФ ИМБП РАН были созданы специальные устрой-ства, как, например, механический стимулятор опорных зон стопы под названием «корвит» (рисунок 1) и анти-гравитационный костюм «Регент» (рисунок 2), и в ряде работ продемонстрировано значение этих устройств для коррекции тонических и позных нарушений в условиях микрогравитации [3, 4, 5].

Рисунок 1. Механический стимулятор опорных зон сто-пы «Корвит»

Изучение эффектов механической стимуляции опор-ных зон обеих стоп в острейшей стадии тяжелого ише-мического инсульта было проведено у 27 пациентов, по-ступивших в НцН РАМН в течение первых 72 часов после развития инсульта. основную группу составили 19 боль-ных, которым в первые часы после поступления в центр помимо традиционной терапии начинали стимуляцию

опорных зон стопы с помощью механического стимуля-тора «корвит». в контрольную группу были включены 8 пациентов, получавших только традиционную терапию. уникальность устройства «корвит» заключена в том, что он позволяет имитировать показатели физического воз-действия на стопу при ходьбе: величину давления, вре-менные характеристики (длительность импульса, интер-валы между воздействиями на пяточную и плюсневую опорные зоны и интервалы между воздействиями на пра-вую и левую ноги). Тем самым у больных создается ощу-щение иллюзии ходьбы. Механическая стимуляция опор-ных зон стопы начиналась в первые сутки после развития инсульта по 20 минут ежедневно, в режиме медленной ходьбы – 75 шаг/мин, и продолжалась в течение после-дующих 10 дней.

Рисунок 2. Внешний вид антигравитационного костюма «Регент»

Проведенные исследования показали, что приме-нение механического стимулятора опорных зон стопы в острейшем периоде инсульта способствует более зна-чительному регрессу двигательных нарушений и более раннему восстановлению навыка ходьбы по сравнению с традиционными методами лечения. особенно важными представляются данные о профилактике развития избы-точной спастичности в мышцах пораженной ноги к концу острого периода инсульта в случае применения устрой-ства «корвит» с первых часов его развития.

для расшифровки механизма действия принуди-тельной стимуляции опорных зон стопы было проведено функциональное МРТ исследование во время действия стимулятора «корвит» у 19 здоровых лиц и у 14 больных в разные периоды после инсульта, в том числе у 4 больных в острейшем периоде инсульта. Показано, что во время механической стимуляции опорных зон стопы в ритме



шага в обоих полушариях как у здоровых лиц, так и у боль-ных происходит активация сенсомоторных зон коры, от-ветственных за контроль локомоции (ходьбы) (рисунок 3). возможно, что эта активация у больных, находящихся в условиях вынужденной гипокинезии, например в первые дни после развития тяжелого инсульта, приводит к воз-буждению нисходящих корректирующих влияний на спи-нальные мотонейроны и тем самым уменьшает развитию спастичности.

Рисунок 3. Зоны активации головного мозга (данные фМРТ) во время механической стимуляции опорных зон стопы в режиме медленной ходьбы с помощью устрой-ства «Корвит» у здоровых лиц.

Зоны активации (FWE, p<0,05): 1 – парацентральная долька,L; 2 – постцентральная извилина, L; 3 – меди-альная лобная извилина, зона SMA,L; 4- поясная изви-лина, L; 5,6 – нижняя париетальная долька, L; 7 – нижняя париетальная долька, R; 8 – прецентральная извилина, R (front. inf. operc.); 9 – верхняя височная извилина, R; 10 – средняя височная извилина, L; 11 – средняя височная извилина, R; 12 – средняя лобная извилина, L; 13 – ниж-няя лобная извилина, R.

другим устройством космической технологии, кото-рое широко применяется при реабилитации больных с двигательными нарушениями, в том числе и у больных, перенесших инсульт, является антигравитационный ле-чебный костюм «Регент». влияние тренировок с его ис-пользованием на выраженность двигательных нарушений в паретичной ноге, устойчивость вертикальной позы и на-выки ходьбы у больных с постинсультными гемипарезами было изучено у 324 пациентов (197 мужчин, 127 женщин) в возрасте от 22 до 73 лет (средний возраст 63,1±5,3) с последствиями нарушения мозгового кровообращения с давностью заболевания от 1 месяца до 3 лет. основную группу составили 224 больных, в комплексное лечение ко-торых были включены тренировки с помощью лк «Регент», контрольную группу – 100 больных, получавших только традиционное реабилитационное лечение. важнейшим элементом костюма являются эластичные нагрузочные элементы (ЭНЭ), с помощью которых производилась ак-сиальная нагрузка на пациента. ЭНЭ воспроизводят топо-графию крупных мышц туловища и нижних конечностей. для этого выбирались длины всех установленных ЭНЭ с целью подгонки лк по росту пациента. затем методист регулировал силу натяжения ЭНЭ с целью создания на-грузки на опорно-двигательный аппарат пациента, при этом методист ориентировался на больную сторону.

Натяжение ЭНЭ производилось таким образом, чтобы обеспечить правильную установку нижних конечностей и

тем самым скорректировать нагрузку на соответствую-щие мышцы, которая приводила бы к нормализации из-мененных позно-тонических соотношений и нормали-зации шаговых движений. с помощью ЭНЭ на жилете корректировалось правильное положение плеч и торса и тем самым достигалось выраженное уменьшение асим-метрии позы. Первые 1–2 занятия осуществлялся ин-дивидуальный подбор оптимальной степени натяжения ЭНЭ, выбор типа которых зависел от индивидуальных особенностей пациента (роста, объема, диагноза) и ва-рианта их крепления на опорных элементах. Тренировки в костюме «Регент» продолжались в течение 2 недель.

результаты исследования.Проведенные исследования показали, что трени-

ровки у пациентов после инсульта при помощи костю-ма «Регент» способствуют повышению динамической устойчивости вертикальной позы (по данным стабило-графии), при этом наблюдается уменьшение степени па-реза в ноге. Так, степень пареза в ноге уменьшилась как в основной, так и в контрольной группах, но в основной группе изменение среднего показателя составило 32,9%, а в контрольной только 20%. При оценке скорости ходьбы и длины шага, которые являются одновременно основны-ми пространственными и временными характеристиками ходьбы человека, было показано, что в основной груп-пе, получавшей лечение при помощи костюма «Регент», средняя величина скорости ходьбы достоверно увеличи-лась на 0,2 м/сек, что составило около 33% от исходной величины, а в контрольной – скорость ходьбы в среднем увеличилась на 0,07 м/сек (примерно на 14%). длина шага в основной группе увеличилась примерно на 33%, а в кон-трольной группе практически не изменилась. При оценке показателя категории ходьбы (функциональной мобиль-ности) в основной группе, по сравнению с контрольной, наблюдалось достоверное повышение этого показателя, в то время как в контрольной группе это повышение было незначительным.

возможный механизм воздействия антигравитаци-онного костюма «Регент», или костюма аксиального на-гружения, на организм больного человека заключается в массивной искусственной стимуляции афферентных про-приоцептивных систем поддержания позы и движения, в то время как опорная афферентация является триггером в системе позно-тонических реакций, повышая участие постуральных и фазных мышц в локомоторных актах, вы-рабатывая новый стереотип движений.

выводы.в заключение следует подчеркнуть, что одним из

наиболее тяжелых последствий инсульта, значительно ограничивающим функциональные способности боль-ных, является нарушение функции ходьбы, которое имеет место в той или иной степени у большинства па-циентов, перенесших инсульт. Поэтому восстановление навыков ходьбы, улучшение качества и скорости поход-ки рассматриваются как одно из приоритетных направ-лений реабилитации этих больных. в настоящее время в современной медицине имеются различные методы и технологии восстановления и коррекции ходьбы. вместе с тем, как показали проведенные нами исследования, методы, основанные на использовании возможностей отечественных конверсионных технологий, такие как антигравитационный костюм «Регент» и механический стимулятор опорных зон стопы «корвит», можно отнести к достаточно простым интересным, эффективным и эко-номически доступным методам, которые должны занять достойное место в реабилитации больных, перенесших инсульт.

литератУра1. григорьев А.И., козловская И.Б., шенкман Б.с. Роль опорной афферентации в организации тонической мышечной системы. // Россий-

ский физиологический журнал, 2004; 90(5): 508–21.2. суслина з.А., варакин Ю.я., верещагин Н.в. сосудистые заболевания головного мозга: эпидемиология. основы профилактики. – Изд.:

Медпресс-Информ; 2009: 352 c.3. гевлич г.И., козловская И.Б., григорьева л.с. сравнительный анализ влияний невесомости и ее моделей на скоростно- силовые свой-

ства и тонус скелетных мышц человека. // космич. биол. и авиакосмич. мед. – 1984. – Т. 18. – C. 22–26.



4. Мельник к.А., Артамонов А.А., Миллер Т.Ф., воронов А.в. Эффекты механической стимуляции опорных зон стопы на кинематику локомо-ции после курса 7-дневной сухой иммерсии. Авикосм эколог мед, 2006, сен –окт; 40(5): 61-5.

5. Khusnutdinova D, Netreba A, Kozlovskaya I. Mechanic stimulation of the soles support zones as a countermeasure of the contractile properties decline under microgravity conditions. J Gravit physiol. 2004 jul;11(2):p141-2.

реЗЮмеодним из наиболее тяжелых последствий инсульта является нарушение функции ходьбы, которое имеет место

в той или иной степени у большинства пациентов, перенесших инсульт. Поэтому восстановление навыков ходьбы, улучшение качества и скорости походки рассматриваются как одно из приоритетных направлений реабилитации этих больных. в настоящее время в современной медицине имеются различные методы и технологии восстановле-ния и коррекции ходьбы, такие как антигравитационный костюм «Регент» и механический стимулятор опорных зон стопы «корвит».

ключевые слова: нейрореабилитация, прориоцептивная и опорная афферентация, позно-тонические реакции, гипокинетический синдром.

AbstrActоf one of the most serious consequences of stroke is a violation of the functions of the walk, which takes place in varying

degrees in most patients with stroke. Therefore, restoration, improvement of skills of walk and gait speed are treated as a priority the rehabilitation of the patients. Now in modern medicine there are various methods and technologies for the rehabilitation and correction of walking, such as «Regent» antigravitacionnyj costume and mechanical Stimulator anchor foot «Korvit».

Keywords: nejroreabilitaciв, prorioceptivnaв and anchor afferentation, tonic clonic seizures reactions too late-gipokinetičeskij syndrome.

контактыЧерникова людмила александровна. служебный адрес: 125367, г. Москва, волоколамское шоссе, д. 80, e-mail: [email protected]

методы коррекции ПовыШенной метеоЗависимости У Пациентов с нейроциркУлЯторной дистониейУдк 612.275.1-615.835.56

Гвоздикова е.а., аспирант Фгу «РНц восстановительной медицины и курортологии Росздрава», гкБ № 13;

рассулова м.а., ведущий научный сотрудник, заместитель директора по лечебной работе, д.м.н.;

Уянаева а.и., старший научный сотрудник отделения медицинской курортологии и бальнеотерапии, к.м.н.

ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава», Россия, г. Москва

введение.возрастание интереса к проблеме функциональных

кардиоваскулярных расстройств объясняется их широкой распространенностью, а также тем, что пациенты, страда-ющие этими расстройствами, предъявляют значительно больше жалоб, чем больные с органическими заболева-ниями сердечно-сосудистой системы [1,14,15]. По совре-менным представлениям, из множества факторов риска, способных вызвать обострение течения Нцд, неблагопри-ятное влияние оказывают факторы внешней среды – кли-матические, погоднометеорологические, гелиогеофизи-ческие [2, 3, 4]. Резкие колебания метеорологических фак-торов изменяют функциональное состояние центральной и вегетативной нервной системы, кардиогемодинамику, кислородный баланс в организме у лиц, склонных к повы-шенной метеочувствительности, и способствуют возник-новению метеопатических реакций, ухудшающих качество жизни, снижают эффективность лечебных мероприятий.

материалы и методы исследования.Проведено исследование 108 лиц молодого возраста

(28,5+4,7) с легкой и средней степенью нейроциркуля-торной дистонии, из которых 85% обследованных страда-ли повышенной метеозависимостью. все обследованные были разделены на 4 клинически сопоставимые группы в зависимости от способа лечения методом простой ран-домизации.

Пациентам 1-й группы (n=28) назначали процедуры сильвинитовой спелеотерапии в камере из натуральных калийно-магниевых солей верхнекамского месторожде-ния. курс лечения в спелеоклиматической камере состо-ял из 10–12 процедур.

Пациентам 2-й группы (n=28) проводили интерваль-ные нормобарические гипоксические тренировки (ИгТ).

Пациентам 3-й группы (n=30) назначали комплексное воздействие сильвинитовой спелеотерапии и интерваль-ных гипоксических нормобарических тренировок.

Пациентам 4-й (контрольной)группы (n=22) методы физической воздействия не назначили.

оценивали результаты лечения по данным непосред-ственных и отдаленных результатов лечения в сроке от 6–8 месяцев после завершения курса лечения.

для решения поставленных задач, помимо общего анализа крови, мочи и электрокардиографии, были вклю-чены специальные методы. клиническую эффективность анализировали на основе изучения вегетативного стату-са и психологического статуса (оценки самочувствия, ак-тивности и настроения (далее – сАН), степени выражен-ности метеозависимости (индекс метеозависимости), исследования вариабельности сердечного ритма, пока-зателей электролитного состава плазмы крови.

статистическую обработку данных проводили при по-мощи пакета статистических программ MS-Excel.

результаты исследования.После курсового применения методов медицин-

ской реабилитации у пациентов 1-й (n=28), 2-й (n=28) и 3-й (n=20) групп наблюдалось улучшение самочувствия, уменьшение числа и степени выраженности субъективных вегетативных проявлений, положительные изменения по данным вариабельности сердечного ритма, нормализа-ция содержания электролитов крови, снижение частоты и интенсивности проявления метеопатических реакций. у пациентов контрольной группы (n=22) динамика клини-ческих симптомов оставалась слабо выраженной.



При анализе показателей электролитов плазмы крови отмечалась нормализация баланса электролитов и «перемещение» их значений в середину референт-ных интервалов (таблица 1). достоверно значимая по-ложительная динамика электролитного состава крови (возрастание содержания электролитов в плазме кро-ви) отмечена в группах больных, получавших лечение изолированной сильвинитовой спелеотерапией и ком-плексным воздействием – сильвинитовой спелеотера-

пией и интервальными гипоксическими тренировками, что свидетельствовало об активации процессов ме-таболизма и усилении трансмембранного транспорта электролитов. в группе больных, получавших изолиро-ванное лечение интервальными гипоксическими тре-нировками, выявлено достоверно значимое снижение электролитов крови, не выходящее за пределы норма-тивных значений.

Таблица 1. Динамика содержания электролитов в плазме крови пациентов до и после лечения

Электролиты 1 группаn=28

2 группаn=28

3 группаn=30

4 группа – контроль n=22

Натрий(моль/л,

N=135-149 ммоль/л)

до лечения 139,24+1,9 138,85+1,99 139,5+2 139,64+2,58

После лечения 141+2,16 137,71+1,44 141,53+1,73 139,45+1,75

достоверность <0,05 <0,05 <0,05 >0,05

калий(моль/л, N=3,3-

5,5ммоль/л)

до лечения 3,95+0,37 3,63+0,39 4,1+0,26 4,01+0,37

После лечения 4,46+0,3 3,89+0,4 4,39+0,27 4,04+0,39

достоверность <0,05 <0,05 <0,05 >0,05

Магний(моль/л,

N=0,66-1,07 ммоль/л)

до лечения 0,89+0,03 0,91+0,04 0,89+0,04 0,92+0,02

После лечения 0,93+0,02 0,89+0,04 0,94+0,03 0,92+0,02

достоверность <0,05 <0,05 <0,05 >0,05

установлено, что исходно выраженный вегетативный дисбаланс во всех группах, наблюдавшийся до лечения, после курса лечения имел достоверно значимую динами-ку в 3-й группе пациентов (рис. 1). в результате прове-денного лечения реакция на ортостаз стала более целе-

направленной, приобрела характер приспособительной и не сопровождалась избыточным напряжением регуля-торных систем (индекс LF/HF снизился в 1-й группе на 32%, во второй на 45,2%, в 3-й – на 55,2%).

Рисунок 1. Динамика показателя LF/HF при проведении активной ортопробы по всем группам

После проведенного курса лечения существенно менялась степень проявления метеочувствительности в группах, получавших лечение (табл. 2); меньше стало среднетяжелых проявлений, большинство пациентов

отмечали более легкие проявления метеопатических реакций даже при резких колебаниях погодных условий. в контрольной группе достоверной динамики не наблю-далось.



Таблица 2. Динамика показателей теста САН и метеочувствительности у пациентов с нейроциркуляторной дистонией

Показатели теста сАН 1 группаn=28

2 группаn=28

3 группаn=30

4 группа – кон-троль n=22

самочувствиедо лечения 5,02+0,48 4,47+0,16 4,64+0,23 4,6+0,26

После лечения 5,42+0,69 4,85+0,31 5,08+0,28 4,7+0,19

достоверность <0,05 <0,05 <0,05 >0,05

Активность до лечения 4,69+0,58 4,59+0,15 4,56+0,23 4,54+0,11

После лечения 5,21+0,73 4,8+0,39 5,02+0,17 4,6+0,089

достоверность <0,05 >0,05 <0,05 >0,05

Настроение до лечения 4,66+0,58 4,59+0,21 4,45+0,14 4,77+0,21

После лечения 4,93+0,5 4,87+0,34 5,02+0,12 4,65+0,15

достоверность >0,05 <0,05 <0,05 >0,05

степень метеочув-ствительности

до лечения 1,79+0,43 1,57+0,51 1,79+0,43 1,55+0,52

После лечения 1,57+0,51 1,29+0,47 1,57+0,51 1,45+0,52

достоверность - -

Индекс метеочувстви-тельности

до лечения 1,75+0,14 1,74+0,17 1,75+0,14 1,82+0,14

После лечения 1,41+0,11 1,41+0,14 1,41+0,11 1,85+0,08

достоверность <0,05 <0,05 <0,05 >0,05

обсуждение.Расстройство нейрогормонально-метаболической

регуляции сердечно-сосудистой системы реализуется в неадекватном реагировании ее на обычные и тем более, сверхсильные раздражители. Это выражается в неадек-ватности тахикардии, колебании тонуса сосудов, неадек-ватной нагрузке, росте минутного объема сердца, регио-нарных спазмах сосудов [7, 8, 9, 10, 12], причем в покое это может быть бессимптомным, однако различные на-грузки (физическая нагрузка, гипервентиляция, орто-стаз, введение симпатомиметиков) отчетливо выявляют «дефекты» функционирования сердечно-сосудистой си-стемы [11]. Нейровегетативный дисбаланс сопровожда-ется нарушением уравновешенного состояния головного мозга с расстройством физиологических механизмов, лежащих в основе координированной приспособитель-ной деятельности. Это лишает человека возможности полноценно мыслить, запоминать, реагировать на жиз-ненные ситуации, адаптироваться в среде, снижает про-дуктивность умственного и физического труда, создает возможность перехода вегетативной дистонии в хрони-ческие заболевания мозга и сердечно-сосудистой систе-мы у социально активной группы населения [6]. важность нейроциркуляторной дистонии как медико-социальной проблемы обусловлена рядом факторов:

-формирование нейроциркуляторной дистонии в мо-лодом возрасте у трудоспособного населения;

-снижение или нарушение трудоспособности у значи-тельной части больных;

-снижение качества жизни [5].Применение методов медицинской реабилитации в

практике лечения нейроциркуляторной дистонии у па-циентов молодого возраста с повышенной метеочув-ствительностью представляет определенный интерес и становится все более актуальным. Физиологичность, ши-рокий спектр действия открывают большие перспективы для их широкого применения с направленностью на сти-муляцию защитных и приспособительных реакций орга-низма. При этом несомненным преимуществом облада-ют лечебные факторы с многообразным и комплексным механизмом действия.

Метеообусловленные проявления нейроциркулятор-ной дистонии являются нарушением адаптации организ-ма к внешним воздействиям и сопровождаются нейрогу-

моральным дисбалансом. Метеорологические факторы, воздействуя на соответствующие баро-, термо-, хемо- и другие рецепторы, вызывают активацию симпатической и ренин-ангиотензиновой систем, что в конечном итоге приводит к развитию спастических реакций. в настоя-щее время на каждый из перечисленных механизмов ме-теопатической реакции имеются реальные возможности фармакологического воздействия с помощью приме-нения β-адреноблокаторов, ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) или антагонистов ре-цепторов ангиотензина II (АРА), диуретиков и блокаторов кальциевых каналов. однако для нашей группы пациен-тов, у которых нет сформировавшегося патологического круга болезни, а есть некоторая разбалансировка рабо-ты вегетативной нервной системы, эти методы являют-ся слишком агрессивными. Применение данных групп медикаментов с четко заданными эффектами на первом этапе поможет решить существующую проблему, но в дальнейшем будет способствовать закреплению пато-логического «круга» этого функционального нарушения с переходом в устойчивую нозологическую форму, что требует поиска и разработки новых подходов к лечению нейроциркуляторной дистонии с использованием неме-дикаментозных методов коррекции [3].

в данном контексте нам представлялось целесо-образным использовать для коррекции нейроциркуля-торной дистонии физические методы реабилитации – ин-тервальные нормобарические гипоксические тренировки и сильвинитовую спелеотерапию. По литературным дан-ным, эти методы обладают адаптогенным, метаболиче-ским, мембраностабилизирующим влиянием на клеточ-ном уровне и на организм в целом.

Процесс тренировки человека к гипоксическому воз-действию сопровождается совершенствованием реак-ций, направленных на «противодействие» тканевой ги-поксии. Этот полезный результат используется организ-мом для сохранения гомеостаза, активной стимуляции физиологических резервов организма, в результате чего достигается переход организма к качественно новому уровню функционирования, отличающемуся от предыду-щего большей надежностью и оптимальным качеством регулирования физиологических процессов [13].

Предположительным механизмом терапевтического воздействия спелеоклимата является его модулирующее



действие на симпатоадреналовую систему на уровне адренорецепторов и обмена катехоламинов, осущест-вляемое посредством ионов магния и калия.

вышесказанное послужило основанием для изучения возможности и целесообразности применения сильви-нитовой спелеотерапии и интервальных нормобариче-ских гипоксических тренировок как изолированно, так и в комплексе.

выводы.Таким образом, в результате проведенного иссле-

дования установлено, что микроклимат сильвинитовой спелеотерапии и интервальные нормобарические гипок-сические тренировки оказывают выраженное положи-тельное влияние на состояние пациентов с нейроцирку-ляторной дистонией за счет нормализации вегетативной регуляции, баланса электролитов, уменьшения уровня

психоэмоционального напряжения, стабилизации эмо-ционального фона и настроения, повышения активности, значительного уменьшения общего количества жалоб.

При лечении легкой формы нейроциркуляторной дистонии у пациентов молодого возраста предпочтение стоит отдавать природным лечебным факторам, которые обеспечивают физиологичность воздействия на защит-ные механизмы организма при достаточно высокой эф-фективности и могут быть использованы как для профи-лактики заболеваний, так и для лечения.

сильвинитовая спелеотерапия и интервальные ги-поксические тренировки могут применяться как методы коррекции повышенной метеозависимости у пациентов с нейроциркуляторной дистонией, которая снижает эф-фективность других лечебных мероприятий и качество жизни пациентов.

литератУра1. васюк Ю.А., довженко Т.в., школьник е.л. и др. депрессивные и тревожные расстройства в кардиологии. – М.: Анахарсис, 2009 – 200 с. 2. окороков А.Н. диагностика болезней внутренних органов: Т.7. диагностика болезней сердца и сосудов. – М.: Мед. лит, 2008. – 416 с.3. дизрегуляционная патология /Под ред. г.Н. крыжановского. – М.: Медицина, 2002. 4. гаранчук в.в., сапова Н.И., Иванов А.о. гипокситерапия. – сПб. – ооо «ЭлБИ-сПб», 2003. – 536 с.5. жестяников А. л. Макро- и микроэлементы в нейрохимических, нейрофизиологических механизмах и обеспечении нормального кровос-

набжения вещества головного мозга // ученые записки Петрозаводского государственного университета (серия «естественные и технические науки»). – 2010. – № 4. – с. 27 – 35.

6. ельчининов Н.в. //вопросы физиотерапии, курортологии и лечебной физической культуры, 2008 – №6. – с. 23–26.7. Абакумов с. А. // врач. – 1997. – № 2. – с. 6–8.8. Борисов в. А., загускина с. с. загускин с. л. Некоторые результаты биоуправляемой хронофизио-терапии нарушений гемодинамики и

функций центральной нервной системы // Материалы 2-го Российского конгресса по патофизиологии. – М., 2000. – с. 248–249.9. жемайтите д. И. вегетативная регуляция синусового ритма у здоровых и больных / под. ред. л. Телькснис. – вильнюс: Мокслас,1982.–130 с.10. Маколкин, в. И. // кардиология. – 2004. – № 7. – с. 67–70.11. Мешков А. П. Функциональная (неврогенная) патология сердца //Н. Новгород: Изд-во Нижегородской гос. мед. академии – 1999. – 208 с.12. Wiedemann, B. //MMW Fortschritte der Medizin. – 2002. – Vol. 144, № 22. – P. 4–6.13. елисеев д.Н. Факторы физической природы в комплексном лечении больных ИБс и гБ автореф. дисс. на соискание. уч степени д.м.н. –

Ростов-на-дону, 2009. – 22 с.14. Murberg T.A. Depressive symptoms and mortality in patients with congestive heart failure: a six-year follow-up study // Med. Sci. Monit.-2004. –

Vol. 10, №12. – P. 643–64815. Janger J. Depression increasingly predicts mortalyti in the course of congestive heart failure. //Eur. J. Heart Fail. – 2005.- Vol. 7, №2. –

P. 261–267

реЗЮме Проведено клинико-лабораторное и функциональное обследование 108 пациентов с нейроциркуляторной дисто-

нией с повышенной метеозависимостью легкой (69 пациентов, 65%) и средней степени (39 человек, 35%). возраст пациентов 28,5+4,7 лет. доказана возможность и целесообразность комплексного применения сильвинитовой спе-леотерапии и интервальных нормобарических гипоксических тренировок у пациентов данной группы для коррекции повышенной метеозависимости. клинические результаты подтверждены данными анализа вариабельности сердеч-ного ритма, динамикой электролитного состава плазмы крови. Также проведена оценка качества жизни и психоэмо-ционального состояния пациентов по данным непосредственных и отдаленных результатов.

ключевые слова: восстановительная медицина, медицинская реабилитация, адаптация, нейроциркуляторная дистония, повышенная метеозависимость, сильвинитовая спелеотерапия, электролиты, интервальные нормобариче-ские гипоксические тренировки, гипоксия, индекс метеозависимости, качество жизни пациентов.

AbstrActClinico-laboratory and functional inspection by 108 patients with neurocirculatory dystonia and meteosensitivity slight (n=69,

65%) and average (n=39, 35%). Middle age of patients 28,5+4,7 years. The opportunity and expediency of complex application silvinitovaia speleoterapia and hypobaric interval hypoxic trainings by this group of patients for correction of meteosensitivitys. Clinical results are confirmed by data of heart rates variability, electrolytic composition of blood and also condition of quality of life of the patient and psychological condition according to the immediate and remove results is estimated.

Keyworlds: recovery medicine, rehabilitation, adaptation, neurocirculatory dystonia,silvinitovaia speleoterapia, electrolytic composition of blood, hypobaric interval hypoxic trainings, hypoxia, index of meteosensitivity, condition of quality of life of the patient.

контактыГвоздикова екатерина алексеевна. служебный адрес:121069, г. Москва, Борисоглебский переулок, д. 9, телефон служебный: 8 (496) 540-57-48, телефон моб.: 8(926) 735-27-11, [email protected]



ФиЗиолоГиЧеское оБоснование индивидУальноГо ПодХода к реаБилитации детей ПервоГо Года ЖиЗни, ПеренесШиХ цереБральнУЮ иШемиЮ-ГиПоксиЮ I–II стеПениУдк 616.831

налобина а.н., заведующий кафедрой теории и методики адаптивной физической культуры, к.б.н., доцент.

ФГОУ ВПО «Сибирский государственный университет физической культуры и спорта», г. Омск, Россия

введение.Научные исследования последних лет направлены на

совершенствование методов выхаживания детей с пери-натальным поражением нервной системы и обеспечение их дальнейшего гармоничного развития. одним из важ-нейших компонентов медицинской реабилитации детей является лечебная физическая культура [1, 2, 3, 4, 5].

успех применения лечебных воздействий во многом зависит от ранней диагностики неврологических нару-шений, правильного установления компенсаторных воз-можностей организма и их направленной и адекватной стимуляции. в настоящее время лечебная гимнастика для детей грудного возраста представлена стандартны-ми комплексами упражнений, которые разработаны на основе развития двигательных умений и навыков в соот-ветствии с паспортным возрастом без учета адаптаци-онных возможностей детей с перинатальной патологией нервной системы [4, 6, 7].в связи с этим возникает необ-ходимость получения сведений об индивидуальном пути развития компенсаторно-адаптационных реакций такого ребенка, разработки адекватных методов коррекции и критериев дозировки физических нагрузок.

Предполагается, что учет особенностей вегетативной регуляции сердечного ритма детей первого года жизни, перенесших церебральную ишемию-гипоксию I–II сте-пени, позволит индивидуализировать процесс реабили-тации и определить критерии нагрузки регуляторных си-стем, адекватные уровню их развития у данной категории пациентов.

материалы и методы исследования. для решения научной проблемы было проведено ана-

литическое проспективное когортное исследование, ко-торое состояло из двух этапов. На первом этапе когорту исследования составили 114 детей в возрасте от 1 до 12 месяцев. критерием включения в группу исследования явилась перинатальная транзиторная постгипоксически-ишемическая энцефалопатия (основные нозологиче-ские формы: нарушение (задержка) моторного развития (F82); расстройство вегетативной (автономной) нервной системы неутонченное (G90.9); гиперактивное пове-дение, гипервозбудимость (F90.1); доброкачественная внутричерепная гипертензия (G93.2); симптоматические судороги и ситуационно обусловленные пароксизмаль-ные расстройства (R56.0, R56.8) [8]. критерии исключе-ния: здоровые дети, дети с органическим поражением центральной нервной системы. Наряду с традиционными схемами исследования неврологического статуса детей до года [3, 9, 10] нами были проведены дополнительные исследования, позволяющие оценить их функциональное состояние.

1. Психомоторное развитие:1.1. общие движения. для каждого возраста характе-

рен свой набор двигательных умений и навыков, который по мере развития ребенка должен изменяться количе-ственно (от 9 до 12 баллов) и качественно [6,11].

1.2. Мелкая моторика. движения руки младенца име-ют особенно большое значение, так как оказывают огром-ное влияние на развитие высшей нервной деятельности. И.А. скворцовым (2000) [5] был определен должный объ-ем движений руки, на их основе нами были разработаны педагогические тесты, позволяющие качественно и коли-чественно оценить состояние мелкой моторики [11].

1.3. сенсорные функции. для оценки сенсорных функ-ций нами были разработаны и применены тесты, позво-

ляющие оценить зрительное и слуховое сосредоточение, скорость зрительно-моторной координации и слуховой ориентировочной реакции, вестибулярную устойчивость [11].

2. оценка вегетативных функций проводилась по результатам анализа вариабельности сердечного рит-ма с помощью компьютерной системы «ПолИ-сПекТР» (фирма «Нейрософт»). Исследовался исходный вегета-тивный тонус и вегетативное обеспечение деятельности сердечно-сосудистой системы [12,13,14].

Первой осуществлялась фоновая запись кардиорит-мограммы в состоянии относительного покоя в течение 5 минут, которая свидетельствовала об исходном вегета-тивном тонусе ребенка.

хорошо известно, что истинное функциональное со-стояние можно определить лишь при нагрузке системы. однако в изученной нами научно-методической литера-туре не описаны функциональные пробы, адаптирован-ные к детям грудного возраста. На этом основании нами были разработаны функциональные пробы, которые по-зволяют определить особенности адаптации ребенка к физической нагрузке.

1-я функциональная проба заключалась в активном повороте ребенка на живот.

2-я – проводилась по методике пассивной ортоста-тической пробы. особенности адаптации организма ре-бенка к физической нагрузке изучались по реакции чсс и показателей LF и HF.VLF – компонент во внимание при-нят не был, поскольку регистрация кардиоритмограммы проходила в течение 1 минуты, что не позволяет судить о стационарности процесса.

увеличение активности симпатической регуляции и •уменьшение вагусной активности (увеличение LF, сниже-ние HF) характеризовался как симпатикотонический тип адаптации к физической нагрузке;

увеличение активности парасимпатического отдела •вНс и уменьшение влияния симпатического (увеличение HF, снижение LF) – ваготонический тип адаптации к физи-ческой нагрузке;

равновесное увеличение активности обоих отделов •вНс (увеличение LF, HF) – смешанный тип адаптации к физической нагрузке;

равновесное снижение активности как симпатиче-•ской, так и парасимпатической нервной регуляции (сни-жение LF, HF) – астенический тип адаптации к физиче-ской нагрузке [11].

Результаты предварительных исследований позволи-ли определить критерии дозировки физической нагруз-ки, адекватные состоянию регуляторных систем, и раз-работать технологию реабилитации детей первого года жизни, перенесших церебральную ишемию-гипоксию I–II степени. для оценки ее эффективности на втором эта-пе исследования нами были сформированы две группы, равнозначные по исходному функциональному состоя-нию детей.

контрольная группа состояла из 16 детей (средний возраст составил 4±3,5 месяцев). занятия проводились по традиционной методике [3, 4]. контроль показателей функционального статуса детей проводился в начале и конце курса реабилитации.

группа исследования состояла из 10 детей (средний возраст составлял 4,2±2,5 месяцев). занятия проводи-лись по разработанной нами методике. в начале занятий проводилась оценка функционального состояния ребен-



ка, по результатам полученных показателей строился ин-дивидуальный профиль развития, на основании которого осуществлялся подбор средств и дозировки физической нагрузки на занятии лечебной гимнастикой. На протяже-нии всего курса реабилитации (каждую неделю), прово-дился контроль функционального состояния ребенка. для оценки долгосрочной адаптации повторные исследования были проведены через 1 месяц после завершения курса.

занятия с детьми проводились на базе детской го-родской больницы № 4 города омска (контрольная груп-па) и кафедре теории и методики адаптивной физической культуры сибирского государственного университета физической культуры и спорта (группа исследования).

Методы статистической обработки результатов ис-следования позволяли решить поставленные задачи. статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью программы Statistica 6.0, с ис-пользованием критериев Манна-уитни, вилкоксона. При изучении взаимосвязи между показателями применялся метод спирмена корреляционного анализа. Темпы при-роста рассчитывались по формуле Броуди.

результаты исследования. Результаты предварительных исследований показа-

ли, что большинство детей первого года жизни, пере-несших церебральную ишемию-гипоксию I–II степени, не имеют грубо выраженного дефекта. в то же время, в их развитии наблюдаются отличительные черты от развития здоровых сверстников, проявляющиеся в дизонтогенезе. у таких детей особые образовательные потребности, ко-торые и определяют подбор средств реабилитации.

внутригрупповой анализ статистических характери-стик сердечного ритма [12, 13, 14] позволил выделить детей с различной степенью активности центральных ме-ханизмов регуляции (цРМ) сердечного ритма. к первой группе были отнесены дети с высокой активностью цен-

тральных регуляторных механизмов (n=56 (49%). у детей данной группы отмечались статистически достоверно (р≤0,05) более высокие показатели чсс (146 (137;154) уд/мин) и ИН (676 (539;909) у.е.), низкие показатели ТР (841 (646;1023) m.c.)и моды и 0,4 (0,379;0,422) сек.). у детей второй группы (n=58 (51%) были выявлены статистически достоверно (р≤0,05) более высокие показатели вР (0,22 (0,18;0,27) сек.) и SDNN (32 (26;43) m.c.). Такие дети были отнесены в группу с умеренной активностью цРМ.

в зависимости от типа адаптации к физической на-грузке детей грудного возраста нами были получены до-стоверные различия (р≤0,05) в показателях двигательно-го развития (таблица 1). дети, имеющие симпатический тип адаптации (n=19 (17%), имели высокие показатели развития общих движений, крупной и мелкой моторики. Известно, что срочная адаптация всегда происходит при активном участии симпатического отдела вегетативной нервной системы. Нормальная вегетативная реакция связана с активацией высших регуляторных центров [12,13,14,15]. в связи с вышесказанным симпатический тип нервной регуляции рассматривался нами как норма. Но этот благоприятный путь адаптации наблюдался не у всех детей.

смешанный тип адаптации к физической нагрузке (n=51 (45%) свидетельствовал о напряжении механиз-мов регуляции. у детей с данным типом на фоне относи-тельно высоких показателей были выявлены наименьшие (р≤0,05) значения качественной оценки мелкой мотори-ки. Астенический тип (n=19 (17%) указывал на перена-пряжение механизмов регуляции, характеризующееся снижением функциональных возможностей организма. в данной группе обследуемых зарегистрирован больший вариационный размах следующих показателей: общие движения, моторный коэффициент (таблица 1).

Таблица 1. Теоретическое и экспериментальное обоснование функционального статуса детей первого года жизни, перенесших церебральную ишемию I–IIстепени

стадии адаптации

Р.М. Баевский (1999г.)

тип адап-тации

к физиче-ской на-грузке

изменение показате-лей вариабельности сердечного ритма в

ответ на проведение функциональных проб

Показатели двигательного развития детей

высокие показатели низкие показатели

Удовлетворительная адап-тация

симпати-ческий

n=19

увеличение вклада LF- компонента, уменьшение вклада НF -компонента

1. общие движения (баллы)2. Моторный коэффициент (%)3. качественная оценка мелкой моторики (баллы)

8 (6;10) 83 (66;100)

2 (2;3)

напряжение механизмов адаптации

смешан-ный n=51

увеличение вклада LF и НF-компонента

1. общие движения (баллы)2. Моторный коэффициент (%)

8 (6;10) 78 (67;100)

качествен-ная оценка мелкой мо-торики

1 (1;2) *

Перенапряжения механиз-мов адаптации, состояние не-удовлетвори-тельной адап-тации

Астени-ческий

n=19

уменьшение вклада LF и НF-компонента

1. общие движения (баллы)2. Моторный коэффициент (%)3. качественная оценка мелкой моторики (бал-лы)

8 (4;11) 78 (42;100)

1 (1;3)

истощение ре-гуляторных си-стем или срыв адаптации

ваготони-ческий

n=25

уменьшение вклада LF компонента, уве-личение вклада НF-компонента

1. общие движения (баллы)2. Моторный коэффици-ент (%)3. каче-ственная оценка мел-кой мотори-ки (баллы)

6 (4;8)*

63 (42;75)*

2 (1;3)

(*) – достоверность различий показателей (р≤0,05) оценивалась по отношению к показателям двигательного развития детей грудного возраста, имеющих симпатический тип адаптации к физической нагрузке.



у детей с ваготоническим (n=25) типом адаптации к физической нагрузке достоверно низкие значения мо-торного коэффициента, общих движений по сравнению с детьми, имеющими симпатический тип. Это свиде-тельствует об истощении регуляторных систем и «срыву» адаптации.

цель реабилитации: обеспечение оптимальных усло-вий для коррекции двигательных нарушений у детей пер-вого года жизни, перенесших церебральную ишемию I–II степени.

задачи лечебной гимнастики:коррекция нарушений психомоторного развития.1. Профилактика и коррекция деформаций опорно-2.

двигательного аппарата.стимуляция физического, интеллектуального и 3.

предречевого развития.Нормализация процессов возбуждения и торможе-4.

ния в коре головного мозга.Развитие зрительно-слуховых условных и ассоциа-5.

тивных связей между зрением и слухом, зрением и ося-занием.

Развитие тонкой дифференцировки движений рук.6. стимуляция развития двигательных умений и на-7.

выков.Повышение адаптационных возможностей орга-8.

низма ребенка.Нам видится целесообразным представить средства

реабилитации в виде блоков упражнений, направленных на развитие определенных двигательных функций ре-бенка.

1. упражнения, нормализующие мышечный тонус, представлены двумя группами упражнений: упражнения, снижающие мышечный тонус, и упражнения, повышаю-щие мышечный тонус.

2. Рефлекторная гимнастика состояла из рефлексо-стимулирующих и рефлексозапрещающих упражнений.

включение в занятия рефлекторных упражнений обусловлено нарушениями безусловно рефлекторной деятельности у детей первого года жизни, перенесших церебральную ишемию-гипоксию I–II степени. в про-цессе занятий лечебной гимнастикой формирование установочных рефлексов происходит через появление уже угасших тонических рефлексов на 1–2-й неделе за-нятий. Эти рефлексы возникли как проявление феноме-на «обкрадывания»: декомпенсации на фоне интенсив-ного и приоритетного развития двигательной системы. Феномен своеобразного возврата по онтогенетической лестнице носит название диссолюции и достаточно хо-рошо известен в клинике неврологических патологий. возможно, у детей первого года жизни феномен дис-солюции связан с некоторой декомпенсацией других функций на фоне развития приоритетной. Приоритетно развивающаяся функция как бы временно «заимствует» функциональные резервы у других функциональных си-стем, обедняя, «обкрадывая» их. Предъявление новых требований к двигательным функциям выявляет скры-тые (ранее компенсированные) нарушения, вызванные гипоксически-ишемическим поражением мозга в пери-натальном периоде.

3. упражнения, развивающие сенсорные анализатор-ные системы: зрительную, слуховую и вестибулярный ап-парат.

4. упражнения, развивающие крупную моторику.5. упражнения, развивающие мелкую моторику.6. упражнения на фитболах. 7. дыхательные упражнения.8. Пассивные упражнения. коррекция двигательных нарушений у детей груд-

ного возраста осуществлялась в определенной после-довательности согласно включению уровней регуляции движений, выделенных Бернштейном [16], и строилась в зависимости от индивидуального профиля развития ре-бенка, по наиболее отстающим двигательным функциям.

При подборе средств реабилитации и дозировки фи-зической нагрузки на занятиях с детьми первого года жизни, перенесших церебральную ишемию-гипоксию

I–II степени, необходимо руководствоваться состояни-ем исходного вегетативного тонуса и типом адаптации к физической нагрузке. для детей с симпатическим типом адаптации к физической нагрузке показан весь арсенал средств по развитию двигательной активности. длитель-ность одного занятия составляла 20–25 мин., темп вы-полнения упражнений – средний.

Реабилитация детей со смешанным типом адапта-ции к нагрузке зависела от их исходного вегетативного тонуса. для детей с высокой активностью центральных регуляторных механизмов необходимы нагрузки, обе-спечивающие баланс между напряжением и расслабле-нием центрального контура регуляции за счет увеличения количества упражнений на расслабление, рефлекторной гимнастики, дыхательных упражнений с акцентом на вы-дох. длительность одного занятия составляла 20 минут. для детей с умеренной активностью центральных ре-гуляторных механизмов показано неуклонное стимули-рование двигательных навыков в соответствии с двига-тельным развитием ребенка, стимуляция сенсомоторных реакций, частая смена исходных положений, упражнения на фитболе. длительность занятия – 20–25 мин., темп упражнений – средний.

для детей с астеническим типом адаптации на заняти-ях необходима низкая нагрузка, использование пассив-ных, рефлекторных, реже активных упражнений, стиму-ляция сенсомоторных реакций, дыхательные упражнения с акцентом на вдох, упражнения на расслабление. Темп выполнения упражнений медленный. упражнения на фит-боле противопоказаны. занятия малой продолжительно-стью от 15 до 20 мин., поскольку дальнейшее увеличение физической нагрузки может привести к истощению адап-тационных процессов и «срыву» адаптации.

занятия с детьми, имеющими ваготонический тип адаптации к физической нагрузке, должны быть направ-лены на стимуляцию активности симпатического отдела вегетативной нервной системы с помощью увеличения количества активных упражнений и их повторений. Ис-пользовались упражнения на фитболе, дыхательные упражнения с акцентом на вдох, частая смена исходных положений. Темп выполнения упражнений – средний. длительность одного занятия – 20–25 мин.

Разработанная нами методика реабилитации детей первого года жизни, перенесших церебральную ишемию-гипоксию I–II степени, базировалась на основных прин-ципах индивидуализации, адекватности, оптимальности, вариативности, доступности, систематичности и после-довательности. Форма занятий для детей до года – ин-дивидуальная.

сравнительный анализ изучаемых показателей у де-тей группы исследования и контрольной выявил, что при-рост моторного коэффициента был выше у детей группы исследования (44,6 и 65,2%). в этой группе у 5 детей (45%) моторный коэффициент соответствовал показате-лям здоровых детей, в контрольной группе данный пока-затель не достигнул должных величин.

время зрительного сосредоточения после занятий было достоверно (Р<0,01) выше у детей группы иссле-дования. зрительно-моторная координация у детей из контрольной группы улучшилась на 25,26%, тогда как в группе исследования на 50,67% .

При тестировании функции вестибулярного аппарата у детей первого года жизни, перенесших церебральную ишемию-гипоксию I–II степени, выявлены достоверные межгрупповые различия по приросту показателя устой-чивости положения тела в пространстве (36,35% – в кон-трольной и 66,35% – в группе исследования).

При исследовании вегетативного тонуса в конце курса занятий у детей контрольной группы наблюдался боль-ший прирост показателя общей мощности спектра (31,79 и 12,08% соответственно), Мо (6,52 и 2,71%) и вР (29,49 и 18,66%). в группе исследования наблюдалось большее снижение АМо (4,33 и 14,85% соответственно).

для детального анализа влияния разработанной нами технологии реабилитации были изучены изменения функ-ционального статуса детей в группе исследования.



На протяжении всего курса занятий у детей группы исследования наблюдалось равномерное стимулирова-ние двигательных функций (рисунок 1А). в конце курса реабилитации у детей первого года жизни, перенесших церебральную ишемию-гипоксию I–II степени, показате-ли общих движений и крупной моторики соответствова-ли двигательному развитию здоровых сверстников, при этом через месяц после занятий наблюдалось сохране-ние результата на достигнутом уровне (рисунок 1Б).

в динамике развития мелкой моторики прослежива-лось равномерное формирование навыка захвата, через

месяц наблюдалось сохранение показателя на достигну-том уровне.

количественный прирост показателя, отражающего развитие мелкой моторики у детей 3–6 месяцев, пред-ставлен на рисунке 1в и свидетельствовал о десинхрони-зации в развитии правой и левой рук. Изменение показа-теля, отражающего качественную характеристику мелкой моторики у детей 7–12 месяцев, свидетельствовал о со-вершенствовании дифференцированного движения рук, которое в конце курса занятий соответствовало возраст-ной физиологической норме. (рисунок 1 г).

Б

А

Б

Рисунок 1. Динамика показателей, отражающих развитие двигательных функций у детей первого года жизни в процессе их реабилитации(А – моторный коэффициент, Б – общие движения, крупная моторика,В – мелкая моторика у детей 3–6 месяцев, Г – мелкая моторика у детей 7–12 месяцев)

В

Г

Развитие зрительного сосредоточения характеризо-валось достоверным (р≤0,05) увеличением времени сле-жения за игрушкой на первой неделе занятий и в после-дующем стабилизацией на достигнутом уровне.

увеличение времени слухового сосредоточения при занятиях с детьми первого года жизни, перенесших цере-бральную ишемию-гипоксию I–II степени, наблюдалось в конце второй недели и далее оставалось на достигнутом уровне (рисунок 2А).

динамика развития зрительно-моторной и слуховой ориентировочной реакций характеризовалась снижением времени латентной реакции на раздражитель уже на пер-вой неделе, и улучшалась в процессе занятий. однако на-

блюдалось ухудшение показателей зрительно-моторной реакции при отсутствии ее тренировки, в то время как показатели слуховой ориентировочной реакции остава-лись на достигнутом уровне и через месяц после занятий (рисунок 2Б).

в процессе занятий лечебной гимнастикой показа-тель устойчивости вестибулярного аппарата у детей пер-вого года жизни, перенесших церебральную ишемию-гипоксию I–II степени, достоверно увеличился через 1 неделю и в дальнейшем оставался на достигнутом уров-не. При отсутствии тренировки (через месяц после окон-чания занятий) показатель ухудшился (рисунок 2в).



Рисунок 2. Изменение параметров развития сенсорных функций у детей первого года жизни в процессе их реа-билитации (А – зрительное и слуховое сосредоточение; Б – зрительно-моторная и слуховая ориентировочная реакция; В – вестибулярный аппарат)

А

Б

В

При исследовании вегетативного тонуса у детей на первой неделе занятий наблюдалось увеличение ТР, VLF волн, Мо и вР, снижение LF-волн и ИН. к концу занятий (третья неделя) у 67% детей наблюдался обратный про-цесс: снижение ТР, VLF-компонента, Мо и вР, увеличение LF-компонента, АМо и ИН, что указывало на перенапря-

жение механизмов адаптации (рисунок 3). Изменения показателей кардиоритмограммы у детей первого года жизни, перенесших церебральную ишемию-гипоксию I–II степени, на первой неделе занятий свидетельствова-ли о мобилизации адаптационных механизмов, с после-дующим переходом в состояние перенапряжения либо



формирования механизмов долговременной адаптации. На этом основании 3-недельный курс занятий показан не всем детям первого года жизни, перенесшим церебраль-

ную ишемию-гипоксию I–II степени, так как может приве-сти к срыву адаптации.

Рисунок 3. Динамика показателей математического анализа сердечного ритма у детей первого года жизни в про-цессе их реабилитации (А – Мо и ВР, Б – Амо, В – ИН)

А

Б

В



выводы. 1. Результаты проведенного исследования свиде-

тельствуют, что предложенная технология реабилитации детей первого года жизни, перенесших церебральную ишемию-гипоксию I–II степени, оказала положительное влияние на показатели психомоторного развития детей с данной патологией.

2. для подбора средств, дозировки физической на-грузки и определения длительности курса реабилитации детей первого года жизни, перенесших церебральную ишемию-гипоксию I–II степени, необходимо использо-вать показатели кардиоритмографии в состоянии покоя и при выполнении функциональных проб. сокращенный курс реабилитации (2 недели) необходим детям с исход-но высокой активностью центральных регуляторных ме-

ханизмов, астеническим и смешанным типом адаптации к физической нагрузке.

3. На первой неделе занятий с детьми первого года жизни, перенесшими церебральную ишемию-гипоксию I–II степени, необходимо делать акцент на стимуляцию зрительного восприятия, со второй недели начинать вклю-чать упражнения, стимулирующие сенсорную слуховою систему. через неделю занятий лечебной гимнастикой для стимуляции устойчивости вестибулярного аппарата необходимо менять условия проведения упражнений, если нет противопоказаний со стороны адаптационных возможностей организма. упражнения по развитию круп-ной и мелкой моторик, стимуляция зрительно-моторной координации должны присутствовать на протяжении все-го курса занятий.

литератУра1. Минка, И. Н. Методика реабилитации детей первого года жизни с перинатальным поражением нервной системы: учеб. пособие для сту-

дентов спец. 0225000 «Адаптивная физ. культура» / И. Н. Минка, г. А. Решетнев. – хабаровск: Изд-во двгАФк, 2002. – 90 с.2. Налобина, А. Н. лечебная физическая культура и массаж в детской неврологии: учеб. пособие / А. Н. Налобина, А. в. Полуструев, л. г.

сорокина. – омск: Изд-во сибгуФк, 2006. – 156 с.3. Пальчик, А. Б. гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных: руководство для врачей / А. Б. Пальчик, Н. П. шабалов. –

сПб.: Питер, 2000. – 244 с.4. Потапчук, А. А. лечебная физическая культура в детском возрасте: учеб.-метод. пособие для студентов вузов по спец. «040108-лечебная

физическая культура и спорт. медицина» / А. А. Потапчук, с. в. Матвеев, М. д. дидур. – сПб.: Речь, 2006. – 468 с.5. скворцов, И. А. Развитие нервной системы у детей (нейроонтогенез и его нарушения) / И. А. скворцов. – М.: Медицина, 2000. – 200 с.6. кравчук, А. И. Физическое воспитание детей раннего и дошкольного возраста: (научно-методические и организационные основы гармо-

ничного дошкольного комплексного физического воспитания) / А. И. кравчук. – Новосибирск: Изд-во НгПу, 1998. – 238 с.7. Физиология развития ребенка / Под ред. в. И. козлова, д. А. Фарбер.- М.: Педагогика, 1983. – 296 с.8. Проект новой классификации последствий перинатальных поражений нервной системы у детей 1-го года жизни / А. с. Буркова [и др.] //

Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. – 2003. – № 4. – с. 42–48.9. Бадалян, л. о. детская неврология / л. о. Бадалян. – М.: Медпресс-информ, 2001. – 485 с.10. Методы исследования в детской неврологии: учеб. пособие / под ред. в. П. зыкова. – М.: Триада, 2004. – 356 с.11. Налобина, А. Н. Методика оценки двигательной функции детей до года, имеющих отклонения в психомоторном развитии / А. Н. На-

лобина, е. с. степочкина // Проблемы совершенствования физической культуры, спорта и олимпизма: материалы всерос. науч.-практ. конф. молодых ученых, аспирантов, соиск. и студентов. – омск, 2007. – с. 78–82.

12. Баевский, Р. М. вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и возможности клинического применения / Р. М. Баевский, г. г. Иванов // ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2001. – № 3. – с. 108–126.

13. вегетативные расстройства: клиника, лечение, диагностика / под ред. А. М. вейна. – М.: Медицинское информационное агентство, 2000. – 752 с.

14. гуштурова, И. в. состояние центральной и периферической гемодинамики у детей дошкольного возраста с различным типом вегетатив-ной регуляции сердечного ритма / И. в. гуштурова // вестн. удм. ун-та. – Ижевск, 1995. – № 3. – с.

15. казначеев, в. П. современные аспекты адаптации / в. П. казначеев. – Новосибирск: [б. и.], 1980. – 190 с.16. Бернштейн, Н. А. Физиология движения и активность / Н. А. Бернштейн. – М.: Наука, 1990. – 495 с.

реЗЮме статья посвящена актуальной проблеме реабилитации детей первого года жизни, перенесших церебральную

ишемию-гипоксию I–II степени. в ней рассматриваются механизмы действия физических упражнений на показате-ли психомоторного развития детей первого года жизни с учетом особенностей вегетативной регуляции сердечного ритма и типа адаптации к физической нагрузке. Предложен новый подход к реабилитации детей первого года жизни, основанный на развитии двигательных навыков с учетом не паспортного возраста, а адаптационных возможностей организма, и их адекватной стимуляции физической дозированной нагрузкой.

ключевые слова: реабилитация, типы адаптации, вегетативная нервная система, церебральная ишемия-гипоксия.

AbstrActArticle is devoted to an actual problem of rehabilitation of infants of the first year of the living, who had a cerebral ischemia-

hypoxemia of I–II degrees. It covers action mechanisms of physical exercises on indicators of psychomotor development of infants of the first year of living taking into account features of vegetative regulation of a cardiac rhythm and type of adaptation to physical activity. The new approach to the rehabilitation of infants of the first year of the living – based on development of motor habits considering not chronological age but adaptable possibilities of an organism and their adequate stimulation by the graduated physical exertion – is offered.

Keywords: rehabilitation, adaptation types, vegetative nervous system, a cerebral ischemia-hypoxemia.

контактыналобина анна николаевна. служебный адрес: 644009, г. омск, ул. Масленникова, 144.

служебный телефон: 8(3812) 54-98-15, телефон моб.: 8 (913) 677 40 99, e-mail: [email protected]


66 охрана здоровья здоровых и формирование культуры здоровья

оХрана ЗдоровьЯ ЗдоровыХ и Формирование кУльтУры ЗдоровьЯ

комПлекс комПьЮтерныХ систем длЯ активноГо долГолетиЯ Удк 614.2

евтушенко а.в., Захарьящева о.в., крутько в.н., мамиконова о.а.

Институт системного анализа РАН, г. Москва

введение.Lемографический кризис в России, характеризует-

ся низкой рождаемостью, высокой смертностью насе-ления, депопуляцией, деформацией демографической пирамиды (резким увеличением доли пожилых людей в обществе) и в результате – ростом коэффициента демо-графической нагрузки [2, 5]. Это делает как никогда ак-туальными задачи массового оздоровления населения и широкого внедрения технологий увеличения периода трудоспособной полноценной жизни человека.

Между тем, если медицинские технологии лечения различных заболеваний являются в настоящее время по-истине космическими, базируясь на сложнейшей аппа-ратной базе, то методы формирования здоровья, по сути, недалеко ушли от применяемых во времена древних гре-ков, где еще гиппократ формулировал принципы здоро-вой жизни как отсутствие вредных привычек, физическую активность и рациональное питание.

современные компьютерные технологии обладают потенциалом существенного повышения эффективно-сти массовых оздоровительных мероприятий, позволяя на популярном уровне (для дома и семьи) активно ис-пользовать последние достижения медицинской науки и практики.

материалы и методы исследования.в настоящей работе представлены результаты авто-

ров в области разработки семейства компьютерных си-стем для здоровья и долголетия популярного уровня. це-лью работы являлось создания инструментария, который бы позволял человеку, не имеющему медицинского обра-зования, использовать для решения своих личных задач оздоровления современные профессиональные знания и достижения медицинской науки в области активного фор-мирования здоровья. Такие системы могут предлагаться клиентам центров здоровья, санаториев, отделений и центров восстановительной медицины и т.п. организаций после прохождения лечебно-реабилитационных курсов для дальнейшей самостоятельной работы, направленной на достижение активного долголетия, как собственного, так и членов их семей. возможно также использование и внедрение компьютерных систем в практику работы HR-менеджеров, направленную на оптимизацию бизнес-процессов компании (предприятия) по повышению рабо-тоспособности и деловой активности персонала.

семейство компьютерных систем для здоровья и дол-голетия (популярный уровень)

главной трудностью в создании рассматриваемого комплекса систем являлось обеспечение тонкого баланса между желанием базировать его на современных профес-сиональных методах оценки и формирования здоровья и необходимостью реализации систем в форме, доступной для понимания и использования индивидами, не имею-щими профессиональных медицинских знаний. Преодо-леть данную трудность позволил достаточно богатый опыт авторов в создании аналогичных систем професси-онального уровня для врачей – специалистов санаторно-курортной сети и оздоровительных медицинских центров [1, 2, 3, 4, 6–10]. Базируясь на данном опыте, была сдела-на попытка создания семейства популярных систем, где

интерфейс систем – фасад, обращенный к пользователю, выполнен с использованием форм и терминов, понятных не профессионалу, а внутреннее содержание систем – алгоритмы оценки и формирования здоровья, не види-мые пользователю, взяты из профессиональной сферы. При этом был сделан акцент на выбор наиболее простых и удобных в применении методик экспресс-контроля и формирования здоровья.

общей концептуальной основой разработанного ком-плекса явилась не медикоцентрическая позиция понима-ния здоровья как отсутствия заболеваний, а социоцен-трическая позиция понимания здоровья как главнейшего параметра качества жизни, как характеристики уровня возможностей индивида в реализации его биологических и социальных функций.

При этом принципиально важно, чтобы используемые показатели здоровья всегда имели четкое количествен-ное выражение, что позволяет эффективно решать зада-чи оценки динамики уровня здоровья при осуществлении оздоровительных программ, т.е. обеспечить ясную и по-нятную положительную обратную связь в системе управ-ления собственным здоровьем. Исходя из этого, основ-ными интегральными индикаторами текущего уровня здоровья индивида были выбраны: уровни физической и психической работоспособности (продуктивности) чело-века.

главным глобальным индикатором здоровья, как хо-рошо известно, служит принятый воз и ооН показатель ожидаемой продолжительности жизни (оПж), который, однако, вычисляется обычно для популяционного уровня. Нас же интересует уровень индивида. Поэтому в качестве индивидуального аналога оПж мы используем показатель биологического возраста человека, позволяющий оценить его личную ожидаемую продолжительность жизни.

в соответствии с вышесказанным для решения задач оценки и активного управления упомянутыми базисными индикаторами здоровья были разработаны компьютер-ные системы: «Физическое здоровье», «оценка психиче-ской работоспособности», «Тестирование индивидуаль-ного старения».

далее следует упомянуть два важных фактора, внося-щих весомый вклад в формирование здоровья – это пи-тание и психический статус человека. Питание является основой пластического и энергетического обеспечения жизнедеятельности организма и вносит существенный вклад в этиологию и патогенез более чем 80% известных заболеваний. стресс современной жизни является при-чиной многих психических и органических расстройств, в частности депрессии, входящей в тройку ведущих причин нетрудоспособности работающего населения. в связи с важностью данных факторов для решения за-дач управления здоровьем на личном уровне были созда-ны компьютерные системы «диета для всех» и «стресс и Адаптация», помогающие индивиду производить оценку и целенаправленную коррекцию этих факторов.

в заключение следует упомянуть также ряд разрабо-танных авторами систем: «гомеопатия для всех», «кор-ректор здоровья», «Биоритмы и гальваноэлектроакупун-ктура», «Травы для всех», – носящих вспомогательный


67охрана здоровья здоровых и формирование культуры здоровья

характер, но являющихся полезными в решении ряда частных проблем здоровья, а также, что не менее важно, помогающих человеку вырабатывать «здравостроитель-ный» менталитет, активное и конструктивное отношение к собственному здоровью.

Рассмотрим далее кратко основные характеристики и возможности упомянутых компьютерных систем.

компьютерная система для оценки и коррекции фи-зической работоспособности – «Физическое здоровье».

в основе компьютерной системы «Физическое здо-ровье» лежит оценка основных физических характери-стик организма в покое и при дозированной нагрузке. общепринятым является оценка в таких случаях реак-ции на нагрузку и базовый уровень функционирования сердечно-сосудистой и дыхательной систем. вносятся показатели:

систолического и диастолического артериального •давления,

частоты пульса, •времени задержки вдоха и дыхательного теста – ко-•

личества глубоких дыханий за фиксированный промежу-ток времени,

пульсового теста – число ударов в минуту до, сразу •после и через 1 мин. после стандартной физической на-грузки,

уровень текущей физической тренированности •учитывается в тесте наклонов,

учитываются также результаты анкетирования •для характеристики экологического окружения и уровня стресс-устойчивости (см. вопросы тест-анкеты в прило-жении).

Рис. 1. Рабочее окно системы «Физическое здоровье»

система предназначена для оперативного определе-ния физической работоспособности, уровня физическо-го здоровья и вычисления оптимальных показателей ар-териального давления, пульса и дыхания при проведении физических упражнений, а также для расчетов оптималь-ных нагрузок на различных тренажерах.

Имеется возможность оперативной коррекции по ре-зультатам реакции на тест-нагрузку и для различных тре-нажеров, что дает возможность индивидуального подбо-ра нагрузок в оптимальном диапазоне, исключая опасные и неэффективные режимы.

система позволяет: получить в автоматическом ре-жиме заключение с комментариями для каждого этапа тестирования о ряде параметров физического здоровья и оптимальных параметрах контроля за физической на-грузкой; строить графики сравнения показателей рабо-тоспособности в динамике; вести базу данных клиентов.

компьютерная система «оценка психической работо-способности»

Анализ психической работоспособности (ПР) пред-ставляется важным средством оценки донозологических изменений здоровья человека, обусловленных воздей-ствием неспецифических стрессогенных факторов раз-личной природы.

система оценки психической работоспособности (ПР) представляет собой компьютерный психодиагно-стический комплекс, предназначенный для тестирования основных характеристик когнитивной и сенсомоторной функций человека: восприятия; оперативной памяти; устойчивости мышления; переключения и распределе-ния внимания; оперативного мышления; логического мышления; пространственного мышления; динамическо-го глазомера; скорости и точности реагирования, а также ведения базы данных тестирования. система разработа-на на основе отбора оптимальных по универсальности и эффективности методов оценки ПР.

система позволяет:Проводить анкетирование в автоматическом режиме,•Проводить ряд тестов с использованием компью-•

тера,Автоматически обрабатывать данные анкетирова-•

ния и проводимых тестов,строить по данным тестов графики,•выдавать в автоматическом режиме заключение и •

сопровождать его комментариями,вести базу данных клиентов,•Проводить распечатку графиков и текстов из Тек-•

стового редактора.


68

Рис. 2. Рабочее окно системы «Оценка психической работоспособности»

компьютерная система «Тестирование индивидуаль-ного старения»

система предназначена для оперативного самостоя-тельного определения характеристик биологического возраста, контроля скорости протекания старения и влияния на нее добавок к питанию – БАд и профилакти-ческих мероприятий. основные функции системы: ав-томатическая обработка данных анкетирования и про-водимых тестов, графики старения органов и систем,

авто-заключение об индивидуальном старении, реко-мендации по биодобавкам к пище, геропрофилактике и биоактивации, здоровому образу жизни, в соответствии с индивидуальными особенностями, ведение базы данных, распечатка графиков и автозаключения, просмотр и рас-печатка различных учебных текстов.

На рисунке 3 в качестве примера показано основное рабочее окно системы.

Рис. 3. Рабочее окно системы «Тестирование индивидуального старения»

охрана здоровья здоровых и формирование культуры здоровья


69

компьютерная система «диета для всех»в связи с определенными особенностями современ-

ной действительности – глобальные нарушения эколо-гической обстановки, рост сердечно-сосудистых, онко-логических заболеваний, социальная нестабильность, приводящая к психологическим перегрузкам, увеличение среднего возраста населения, резкое снижение физиче-ской активности и связанное с этим значительное сокра-щение энергетических затрат, широкое распространение курения и употребления спиртных напитков, – проблема рационального питания приобретает новое звучание. обычный пищевой рацион, даже при условии его соответ-ствия установленным нормам, не обеспечивает человека необходимым количеством витаминов и минеральных элементов, потребность в которых существенно повыша-ется в связи с перечисленными выше факторами. кроме того, для здоровья человека стала чрезвычайно важна не только полноценность питания, но и его профилактиче-ская, оздоравливающая, детоксицирующая и геропро-текторная функции. Это в большой степени определяет современные требования к структуре рационального пи-тания. чрезвычайно сложно удовлетворить этим требо-ваниям, используя привычные подходы к формированию пищевых рационов. Помочь в решении этих проблем мо-жет компьютерная система “диета для всех”.

система представляет собой экспертную диагности-ческую систему для оценки и оптимизации режима пита-ния, позволяющую детально оценить рацион и подобрать оптимальную диету более чем по 30 нутриентам.

возможности системы: подробная база продуктов; ав-томатические варианты оптимизации диеты при возмож-

ности выбора предпочтений (вегетарианская, молочная, средиземноморская, стандартная и др. варианты) с воз-можностью включения или исключения отдельных групп и индивидуальных продуктов; выбор главных продуктов питания по заданным нутриентам; возможность подби-рать диеты с учетом состояния органов и систем (и опе-ративная оценка их состояния тест-анкетироваванием); возможность выбора биоактивных добавок для коррек-ции рационов, дефицитных по важным для здоровья ну-триентам; несколько десятков стандартных и популярных рационов для обычного питания и режимов снижения веса тела; автоматическое формирование заключения; большой блок информационных материалов по различ-ным сторонам проблемы рационального питания. Муль-тимедийная презентация, иллюстрированное подробное Руководство, контекстные подсказки и Help-система де-лают обучение работе с системой быстрым и приятным.

система позволяет:Проводить анкетирование и автоматически обра-•

батывать его результаты,выдавать в автоматическом режиме заключение о •

полноценности рациона,Подбирать оптимальный рацион в зависимости от •

индивидуальных особенностей и предпочтений, давать рекомендации по особенностям рациона •

при различных заболеваниях,Подбирать различные типы голодных и разгрузоч-•

ных рационов для курсов снижения массы тела.На рисунке 4 в качестве примера показано одно из ра-

бочих окон системы.

Рис. 4. Пример рабочего окна компьютерной системы «Диета для всех»

компьютерная система «стресс и Адаптация»система предназначена для оперативного самостоя-

тельного определения ряда показателей стресса и адап-тации. для оценки стресса на популярном уровне были отобраны и реализованы в виде компьютерной системы такие тесты, как:

специальная анкета для оценки уровня стресса;•анкета для характеристики экологического окруже-•

ния;уровень систолического и диастолического артери-•

ального давления,пульсовой нагрузочный тест (число ударов в минуту •

до, сразу после и через 1 мин. после стандартной физи-ческой нагрузки),

время задержки вдоха,•время баланса на левой ноге – тест на психомотор-•

ную устойчивость,тест постукивания – учет нервно-моторного утомле-•

ния при постукивании по клавише компьютера, психологический тест шульте на внимание,•цветовой тест – сохранение цветовых предпочтений •

и выбора цвета.На рисунке 5 в качестве примера показано одно из ра-

бочих окон системы.



70

Рис. 5. Пример одного из рабочих окон системы «Стресс и адаптация»

компьютерная система «гомеопатия для всех»Интерес к использованию гомеопатических средств

у широких слоев населения достаточно велик. Несо-мненными достоинствами метода является отсутствие субстратно-токсических свойств, отсутствие аллергиче-ских реакций и индивидуальной непереносимости при достаточно мощном терапевтическом эффекте. Бурное развитие в последнее время различных гомеопатических школ привело к фактическому размыванию теоретиче-ских основ и практики гомеопатии, что привело к поис-ку достаточно простых схем использования препаратов и ограничения их количества. еще сам основоположник гомеопатии ганеман применял аптечку из 24 препаратов. в настоящее время широко популярна «домашняя гомео-патическую аптека» из 28 препаратов Президента Нацио-нального центра гомеопатии сшА доктора М.Б. Панос и дж. хэмлич. Применение ее в России рекомендовано ко-митетом по здравоохранению Мэрии санкт-Петербурга в 1993г.

система «гомеопатия для всех» предназначена для оперативного самостоятельного подбора гомеопатиче-ских средств из «домашней гомеопатической аптеки» на основе анкетирования. Имеются возможности: про-водить анкетирование в автоматическом режиме и рас-печатывать анкеты-опросники, автоматически обрабаты-вать данные, строить по данным анкеты графики, отража-ющие динамику симптомов, выдавать в автоматическом режиме назначения гомеопатических средств с баллами показаний, вести базу данных, проводить распечатку гра-фиков и текстов из Текстового редактора.

компьютерная система «корректор здоровья»система предназначена для оперативного самостоя-

тельного подбора биодобавок к пище на основе анкети-рования. система позволяет: проводить анкетирование состояния анатомо-физиологических систем (АФс) ор-ганизма в автоматическом режиме, обрабатывать дан-ные анкетирования, строить по данным анкетирования графики состояния АФс, выдавать в автоматическом режиме заключение о состоянии АФс и рекомендации по их коррекции с применением БАд и специальных про-грамм, корректировать в Текстовом редакторе резуль-таты, полученные в автоматическом режиме, вести базу

данных клиентов, вести базу данных БАд, проводить распечатку результатов тестирования, рекомендаций и графиков.

компьютерная система – «Биоритмы и гальваноэлек-троакупунктура»

система предназначена: для ознакомления с мето-дами акупунктуры; для оперативной оценки биоритмов и состояния организма по 12 параметрам («китайским меридианам») методом гальваноэлектроакупунктуры (гальвано-ЭАП), корректировать биоритмы и состояния жизненно важных систем организма.

в системе реализованы:Новый, не имеющий аналогов в мире, тип методов •

ЭАП – использование не навязанных извне, а генерируе-мых собственным организмом биотоков.

Новые подходы к диагностике, позволяющие про-•водить диагностику без учета времени суток.

Новые средства воздействия – собственные био-•агальванотоки, позволяющие резко повысить лечебно-профилактическую эффективность при практической безопасности воздействий.

возможность оценить собственные биоритмы ор-•ганизма в течение минуты.

компьютерные методы расчетов акупунктурного •рецепта.

возможности использования точечного воздей-•ствия и воздействия на реактивные области тела.

Имеется значительный клинический опыт использо-вания данного метода, показавший его высокую эффек-тивность при различных заболеваниях (ожоги, мочека-менная болезнь и др.).

компьютерная система «Травы для всех»Предлагаемая компьютерная система представляет

собой экспертную диагностическую систему для под-бора лечебных трав при различных заболеваниях и дис-функциях. система включает в себя: подробные данные о составе и применении различных лечебных трав; воз-можность подбирать оптимальный состав травяных ком-плексов в зависимости от индивидуальных особенно-стей состояния организма и заболеваний, возможность определения текущего состояния органов и систем тест-анкетированием; информационные тексты по фитотера-пии и общему оздоровлению.



71

Заключение.одной из труднейших ключевых проблем профилак-

тической медицины является выработка активного от-ношения человека к своему здоровью. Использование разработанных компьютерных систем в повседневной жизни позволяет индивидууму не только грамотно, на современном уровне знаний, организовывать свою дея-тельность по формированию и поддержанию собствен-ного здоровья, но и иметь в руках инструментарий для объективной оценки результатов этой деятельности. Это

в существенной мере способствует формированию ак-тивной позиции индивида по отношению к собственному здоровью. Нельзя не отметить также полезные возмож-ности использования данных систем в образовательном процессе подготовки специалистов в области профи-лактической медицины. широкое внедрение созданных компьютерных технологий в практику гигиенического воспитания населения будет способствовать эффектив-ному решению проблем национального проекта «здраво-охранение».

литератУра1. Большаков А.М., крутько в.Н., смирнова Т.М., Морозов в.с., Быстрицкая А.Ф.система оценки психической работоспособности для це-

лей профилактической медицины // вестник с-ПгМА им. И.И.Мечникова, 2002. № 1–2. с.105–110.2. Большаков А.М., крутько в.Н., смирнова Т.М. Тенденции и причины смертности населения России во второй половине хх века// вестник

с-ПгМА им. И.И.Мечникова, 2003. № 3. с. 87–94.3. Большаков А.М., крутько в.Н., Потемкина Н.с. Проблема и метод оптимизации питания в условиях цивилизованного общества: компью-

терная система «Питание для здоровья и долголетия» // вестник с-ПгМА им. И.И.Мечникова, 2005.4. виноходова А.г., смирнова Т.М., крутько в.Н., Быстрицкая А.Ф., ларина И.М. Использование компьютерных методов оценки «соПР–мониторинг»

для оценки работоспособности при моделировании факторов космического полета. // Авиакосм. и эколог. мед. – 2007. – Т. 41. – № 6. – с. 48–525. гундаров И.А. демографическая катастрофа в России: причины, механизм, пути преодоления. М.: Эдиториал уРсс, 2001, 208 с.6. донцов в.И., крутько в.Н. Профилактика старения: методические подходы к оптимизация профилактических, оздоровительных и геро-

протекторных мероприятий// доктор.Ру. № 6. 2006. с. 26–29.7. Потемкина Н.с., крутько в.Н. к методике увеличения продолжительности здоровой жизни с помощью рационального питания. Физио-

логия человека. 1996. Т. 22. № 5. с.123–127.8. крутько в.Н., Большаков А.М. оптимизированная методика определения скорости старения человека // вестник с-ПгМА им.

И.И.Мечникова, 2004. № 2. – с. 76-79.9. крутько в.Н. (под редакц.). Информатика здоровья и долголетия. Труды ИсА РАН. Т. 19. М.: комкнига. 2006. 191 с.10. крутько в.Н., донцов в.И., Потемкина Н.с., смирнова Т.М., жигарев А.Ю., Морозов в.с., Розенблит с.И., Мамиконова о.А., захарьящева

о.в. комплекс компьютерных систем для здоровья и долголетия// Труды VII Международной конференции “современные технологии восста-новительной медицины” (сочи, 11–16 мая 2004 г.), с. 369–371.

реЗЮмев работе предложены компьютерные системы для решения задач формирования здоровья и достижения актив-

ного долголетия. Подобный инструментарий может быть полезен в санаторно-курортной, реабилитационной и оздо-ровительной практике, для самостоятельного оздоровления, а также HR-специалистам предприятий при проведении оздоровительных тренингов и формирования эффективных бизнес-процессов на местах.

ключевые слова: активное долголетие, оздоровление, компьютерная система.

AbstrActThis paper describes a computer systemsfor the decision of health formation problems and achievement of active longevity.

Such tools may be useful in a sanatorium, rehabilitation and wellness practices, for self-improvement, as well as for HR-specialists companies in conducting fitness training and the development of effective business processes on work places.

Keywords: active longevity, wellness, a computer system.

контактыкрутько вячеслав Николаевич. Телефон: 8(903) 1843444; e-mail: [email protected]



72 профессиональное пространство восстановительной медицины. хроника жизни ассоциации. организации и люди

ПроФессиональное Пространствовосстановительной медицины.

Хроника ЖиЗни ассоциации.орГаниЗации и лЮди

реЗолЮциЯнаучно-практической конференции

«современные междисциплинарные подходы к проблеме активного долголетия и качества жизни»

17 февраля 2011 года

одной из основных задач со-временной медицины является разработка комплексного научно-го подхода для повышения каче-ства жизни, сохранения социаль-ной активности, психического и физического здоровья зрелого на-селения, что отражается в иннова-ционном направлении медицины «активное долголетие и качество жизни».

Анализ проблем, обобщенных на основе докладов и сообщений известных специалистов в разных областях медицины из ведущих научно-исследовательских учреж-дений России, участники конференции отмечают, что проблема активного долголетия и качества жизни особо актуальна. данное направление соответствует целям и задачам при-

оритетных национальных программ.участники конференции отмечают, что медицина

активного долголетия объединяет знания в различных областях клинических дисциплин: физиологии, гене-тики, эндокринологии, геронтологии, кардиологии, онкологии, дерматологии, урологии, неврологии и др. в медицине активного долголетия актуальны пробле-мы интеграции и междисциплинарного сотрудниче-ства.

в выступлениях участников отмечалось, что новые наукоемкие технологии, основанные на достижениях молекулярной медицины, биохимии, биофизики, ки-бернетики, биологии, иммунологии, микробиологии, наномедицины, экологии, необходимы для повыше-ния совокупной эффективности активного долголе-тия и улучшения качества жизни. Эффективность ис-пользования и внедрения новых технологий во многом определяются уровнем знаний врачей и умением при-менять их в повседневной практике, т.е. подготовлен-ность и осведомленность специалистов.

одним из рациональных путей повышения квалифи-кации медицинских работников в области активного


73профессиональное пространство восстановительной медицины. хроника жизни ассоциации. организации и люди

долголетия – это создание обучаю-щей программы на факультете по-следипломного образования вра-чей (ФППов). При разработке меж-дисциплинарной образовательной программы необходимо учитывать основные теории и механизмы ста-рения организма, а также мировые тенденции и концепции современ-ной медицины.

данная проблематика весьма вос-требована и вызывает интерес у рос-сийских и зарубежных специалистов. участники конференции отмечали, что Первым Московским государ-ственным медицинским университе-

том имени И.М. сеченова за многие годы накоплены значительные знания по проблеме ак-тивного долголетия, которые позволяют проводить форумы федерального уровня и с между-народным участием. участники конференции отмечают возможность проведения в 2012 году 2-го Национального конгресса по активному долголетию и качеству жизни, с выставкой.

участники конференции, принимая во внимание актуальность для РФ проблему активно-го долголетия, современные достижения в области медицины активного долголетия, опыт и знания, накопленные в этом направлении сотрудниками Первого Московского государственного медицин-ского университета имени И.М. сеченова, отмети-ли необходимость создания в структуре универси-тета Научно-образовательного центра «Активного долголетия и качества жизни».

для реализации поставленных целей участники конференции выражают готовность принять ком-плекс мер по следующим направлениям:

1. создать инициативную группу по организации Научно-образовательного центра «Активного дол-голетия и качества жизни».

2. Поручить инициативной группе подготовить проект по созданию Научно-образовательного центра «Активного долголетия и качества жизни» для руководства университета.

3. включить в состав инициативной группы сле-дующие кафедры: кафедра нелекарственных мето-дов лечения и клинической физиологии, кафедра медицинской генетики, кафедры гигиенического профиля. Наладить сотрудничество в области ак-тивного долголетия с общественными организа-циями, медицинскими ассоциациями и фондами.

4. создать программный комитет по организации 2-го Национального конгресса по ак-тивному долголетию и качеству жизни в феврале 2012 года.

Заведующий кафедрой нелекарственных методов лечения и клинической физиологии,

академик РАМН, д.м.н., профессор Зилов В. Г.Заслуженный деятель науки РФ,

академик РАМН, профессор Агаджанян Н. А.


74

24 марта в 11.00 в санкт-

Петербурге в Помпейском

зале всероссийского института

растениеводства им. Н.И. вави-

лова (вИР) под председатель-

ством директора вИР, профессора

Н.И. дзюбенко (на фото второй

справа) состоялось совместное за-

седание ученого совета вИР и сек-

ции средоулучшающих фитотехно-

логий отделения растениеводства

Российской академии сельскохо-

зяйственных наук (РАсхН) на тему:

«Мобилизация мировых генетиче-

ских ресурсов растений для улуч-

шения среды обитания человека в

северных мегаполисах: средоулуч-

шающие фитотехнологии».

с докладами выступили академик РАсхН А.А. жученко-младший (на фото первый справа), директор

научного центра «ЭковИлАР» (г. Москва) – «Роль биоразнообразия и фитотехнологий в улучшении сре-

ды обитания человека», доктор биологических наук Ю.в. чесноков (на фото первый слева), заведующий

лабораторией молекулярной и экологической генетики вИР (г. с.-Петербург) – «гМо и гРР в улучшении

среды обитания человека: экологические и агротехнические аспекты», член-корреспондент Россий-

ской академии медицинских наук (РАМН), профессор в.с. Баранов (на фото второй слева), руководи-

тель лаборатории пренатальной диагностики НИИ акушерства и гинекологии им. д.о. отта сз о РАМН

(г. с.-Петербург) - «генетический паспорт и персонифицированная медицина». в целом, на заседании

выражена глубокая обеспокоенность ученых растениеводов и медиков в современных процессах стре-

мительного глобального и локального загрязнения окружающей среды обитания человека. докладчики

отметили роль средоулучшающих фито-

технологий и генетического паспорта в

сохранении здоровья человека в усло-

виях северных мегаполисов. внесены

конкретные предложения по использо-

ванию современных методов генетики в

улучшении среды обитания человека. По

решению секции средоулучшающих фи-

тотехнологий РАсхН планируется дать

комплексную средообразующую оценку

растительности Российской Федерации

и растительности всей планеты земля,

включая роль в средообразовании агро-

комплексов России и зарубежных стран

мира. Принято решение рекомендовать

усилить работу по мобилизации мировых

генетических ресурсов растений со сре-

доулучшающими свойствами, селекции,

широкому тиражированию и возделыва-

нию средоулучшающих растений, так называемых «зеленых фабрик кислорода», в регионах Российской

Федерации – это видов, сортов, пород и гибридов трав, кустарников, деревьев и лиан с высокими средо-

образующими и средоулучшающими свойствами (активно поглощающими углекилый газ и выделяющи-

ми кислород, поглощающими тяжелые металлы и радионуклиды и др.). Решено подготовить каталог кол-

лекций растений РАсхН со средоулучшающими свойствами для регионов Российской Федерации.

профессиональное пространство восстановительной медицины. хроника жизни ассоциации. организации и люди



V меЖдУнароднаЯ конФеренциЯ«новые теХнолоГии клиниЧеской

и сПортивной реаБилитации»

в соответствии с планом научных мероприятий ФМБА России на 2011 г. в Фгуз «центральная клиническая больница восстановительного лечения Федерального медико-биологического агент-ства» (Фгуз цкБвл ФМБА России) 28–29 аПрелЯ 2011 г. пройдет V меЖдУнароднаЯ кон-ФеренциЯ «новые теХнолоГии клиниЧеской и сПортивной реаБилитации».

к участию в конференции приглашаются руководители лечебно-профилактических, санаторно-курортных и учреждений медико-социальной экспертизы, в т.ч. подведомственных ФМБА России, врачи по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, спортивной медицине, функцио-нальной диагностике, физиотерапии и врачи других специальностей, занимающихся медицинской реабилитацией больных, инвалидов, спортсменов.

основные цели конФеренции:– способствовать развитию лечебно-реабилитационного направления в системе федеральных

государственных учреждений здравоохранения, в т.ч. подведомственных ФМБА России;– ознакомить с передовым зарубежным и отечественным опытом внедрения новых диагностиче-

ских и лечебно-реабилитационных технологий; – наметить пути совершенствования организации и повышения качества оказания специали-

зированной медицинской помощи по программам реабилитации больных и инвалидов с наиболее социально-значимой патологией, а также спортсменов-олимпийцев и параолимпийцев.

ПроГрамма конФеренции включает пленарные заседания с докладами ведущих зарубеж-ных и отечественных специалистов и ученых, специализированные и сателлитные симпозиумы для врачей, семинар для среднего медперсонала, а также клинические презентации и мастер-классы, которые будут проводить представители зарубежных клиник, фирм-производителей реабилитаци-онного оборудования.

Программа конференции «Новые технологии клинической и спортивной реабилитации» разме-щена на сайте цкБвл www.ckbvl.com.

для участия в конференции необходима предварительная регистрация (см. форму «Регистра-ционной карты» на http://www.asvomed.ru/). Регистрационные карты направляются по адресу: [email protected]

в Регистрационной карте необходимо указать способ оплаты Регистрационного сбора. оплата участия в конференции проводится путем предоплаты по безналичному расчету (предпочтительно) или наличными денежными средствами в день открытия конференции.

договора и счета Регистрационного сбора конференции выставляются на основании Регистра-ционной карты. контактный телефон: (499) 503-56-87.

стоимость Регистрационного сбора 1000 руб. в стоимость входит: – участие во всех официальных мероприятиях конференции (пленарные заседания, лекции, сим-

позиумы, семинары, мастер-классы, круглый стол),– экскурсия и знакомство с новыми технологиями реабилитации в Фгуз цкБвл ФМБА России, – портфель участника (бейдж участника конференции, программа и материалы конференции,

информационные материалы Фгуз цкБвл ФМБА России, фирм-участников выставки, блокнот, руч-ка). внимание: Бейдж является пропуском на территорию цкБвл и на все мероприятия конферен-ции,

– кофе-брейки и комплексные обеды 28 и 29 апреля 2011 г.,– трансферы.освещение работы конференции будет проводиться в средствах массовой информации. Инфор-

мационный спонсор: «Медицинский вестник».орГкомитет: Адрес для переписки: 141551, Московская обл., солнечногорский р-н, п. голубое, цкБвл ФМБА

России, оргкомитет конференции.Телефон: (499) 733-20-20, факс: (499) 733-18-11дополнительная информация на сайте ассоциации восстановительной медицины: http://www.asvomed.ru/Электронная почта: [email protected] (для регистрационных карт). дополнения и изменения на сайте Фгуз цБклв ФМБА России: www.ckbvl.com


78 поздравляем

ПоЗдравлЯем!25 января 2011 года исполнилось 55 лет

генерал-майору медицинской службы, на-чальнику Фгу «3-й центральный военный клинический госпиталь имени А.А. виш-невского Министерства обороны РФ», за-служенному врачу Российской Федерации, доктору медицинских наук Белякину сергею Анатольевичу.

сергей Анатольевич родился 10 января 1956 г. в с. Топчиха Алтайского края. в 1979 г. окончил с отличием военно-медицинский факультет при Томском медицинском ин-ституте, в дальнейшем проходил службу в забайкальском военном округе. После окончания в 1989 г. командного факульте-та (по специальности «терапия») военно-медицинской академии им. с.М. кирова г. ленинграда проходил службу во 2-м цен-тральном военном клиническом госпита-ле имени П.в. Мандрыки, в должностях от старшего врача-специалиста до начальника филиала.

с 2000 по 2007 гг. – начальник 6-го цен-трального военного клинического госпита-ля (всеармейского центра реабилитации). в этот период были разработаны и успешно внедрены в рамках «позднего» госпиталь-ного этапа различные реабилитационные программы восстановительного лечения применительно к пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной, зрительной систем, опорно-двигательного аппарата, а также при пограничных психических состояниях, психосомати-ческих расстройствах и синдроме «хронической усталости». При этом особое внимание уделялось военнослужащим, получившим ранение в антитеррористических операциях.

в мае 2007 г. с.А. Белякин назначен начальником Фгу «3-й центральный военный клинический госпиталь имени А.А. вишневского Министерства обороны РФ». лечебная работа госпиталя – это 27 тысяч пациентов и 12 тысяч операций в год, из них две трети – повышенной сложности, госпиталь имеет лицензию на 120 видов медицинской помощи. По оценке такого медицинского авторитета, как лео Бокерия, госпиталь входит «в пятерку лучших по стране лечебных учреждений». Более 120 офицеров госпиталя - участники боевых действий в «горячих точках», поэтому специалисты облада-ют большим опытом лечения не только тяжелых болезней, но и огнестрельных ранений. в госпитале создан единственный в вооруженных силах и уникальный центр восстановительной и пластической хирургии, куда входят отделения реконструктивной микрохирургии, хирургии кисти и эстетической хирургии.

Правление Ассоциации восстановительной медицины и редакционная коллегия журнала «вест-ник восстановительной медицины», коллеги и друзья искренне благодарят Белякина сергея Анато-льевича за вклад в развитие восстановительной медицины и военно-медицинской реабилитации, сердечно поздравляют с юбилеем.

желАеМ кРеПкого здоРовья, ПРоФессИоНАльНого РосТАИ ТвоРческИх усПехов!


79содержание номера

содерЖание номераорГаниЗационно-методиЧеские основы

восстановительной медицины и реаБилитацииБелякИН с.А., ЮдИН в.е., Щегольков А.М. Формирование современной системы медицинской реабилитации военнослужащих . . . . . . . . . . . . . . . . 2

ПРИлИПко Н.с., БольшАковА Т.М. Изучение потребности в медицинской помощи на этапах восстановительного лечения и медицинской реабилитации наиболее распространенных заболеваний среди взрослого населения . . . . 5

НоРеНко в.в.Методологические основы интегрированных процессов управления качествоммедицинской помощи на этапе восстановительного лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

оБЗоры, лекции, доклады АНдРеевА л.М., МИзИН А.в.опыт преподавания вопросов реабилитации в медицинском училище . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

ФУнкциональнаЯ диаГностика и диаГностиЧеские теХнолоГии в восстановительной медицине, сПосоБы реЗервометрии

лИТвяковА И.в., МухАРляМов Ф.Ю. современные технологии диагностического мониторинга функционального состояния организма в качестве оценки эффективности и безопасности комплексной физической реабилитации больных артериальной гипертензией . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

дуБовА М.Н., чеРНыш И.М., ПеТуховА г.Н.Анализ вариабельности сердечного ритма в изучении механизмов саногенеза динамической электронейростимуляции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

ПсиХоФиЗиолоГиЯ, ПсиХодиаГностика и ПсиХотераПиЯ в восстановительной медицине

звоНИков в.М., кАБАлИН А.П., РАзИНА с.о.Подходы к медико-психологической реабилитации лиц пожилого возраста в организациях социальной защиты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

сыРкИН л.д., шАкулА А.в., ЮдИН в.е.основные принципы оценки и восстановления ресурсов психического здоровья . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

хАРИТоНов с. в., голуБев М. в.оценка эффективности восстановительного лечения больных с обсессивно-компульсивным расстройством личности методами когнитивно-поведенческой и рациональной психотерапии . . . . . . . 28

ЭксПериментальные и доклиниЧеские исследованиЯ в восстановительной медицине

ИвАНовА А.о., оБРуБов C.А., РуМяНцев с.А., деМИдовА М.Ю., хАН М.А., БогИНскАя о.А.влияние импульсного низкочастотного электромагнитного поля на состояние иммунной системы при экспериментальной хронической патологии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

лИТвИНовА М.М., суББоТИНА Т.И., МАклыгИНА Ю.Ю., жучеНко Н.А., ФИлИППовА М.г., ФИлИППовА Т.в., АсАНов А.Ю.современные представления об основных наследственных факторах тромбофилии . . . . . . . . . . . . . . . . 33

теХнолоГии восстановительной медицины и реаБилитации

шАПовАлеНко Т.в., сИдякИНА И.в.,ИвАНов в.в. Использование гидроэлектрофореза в реабилитации пациентов с постинсультной артропатией плечевого сустава. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

РАзуМов А.Н., головИН в.Ф., АРхИПов М.в., жуРАвлев в.в.Измерение электрокожного сопротивления для диагностики и биотехнического управления состоянием пациента при механотерапевтическом воздействии . . . . . . 41

кузНецов А.Н., дАМИНов в.д., кАНкуловА е.А., увАРовА о.А.Роботизированное восстановление функции ходьбы у больных с церебральным инсультом . . . . . . . . . . 46


80 содержание номера

МАНевскИй А.П., БегАНовА Т.в.Программы восстановительной и профилактической коррекции в условиях центра здоровья и формирования здорового образа жизни при функциональных нарушениях сердечно-сосудистой системы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

суслИНА з.А., козловскАя И.Б.,чеРНИковА л.А.,сАеНко И.в.Применение конверсионных технологий в реабилитации больных, перенесших инсульт . . . . . . . . . . . . . 52

гвоздИковА е.А., РАссуловА М.А., уяНАевА А.И.Методы коррекции повышенной метеозависимости у пациентов с нейроциркуляторной дистонией . . . 55

НАлоБИНА А.Н.Физиологическое обоснование индивидуального подхода к реабилитации детей первого года жизни, перенесших церебральную ишемию-гипоксию I-II степени . . . . . . . . . . . . . . . 59

оХрана ЗдоровьЯ ЗдоровыХ и Формирование кУльтУры ЗдоровьЯевТушеНко А.в., зАхАРьяЩевА о.в., кРуТько в.Н., МАМИкоНовА о.А.комплекс компьютерных систем для активного долголетия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

ПроФессиональное Пространство восстановительной медицины. Хроника ЖиЗни ассоциации. орГаниЗации и лЮди

Резолюция научно-практической конференции «современные междисциплинарные подходы к проблеме активного долголетия и качества жизни» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

совместное заседание ученого совета вИР и секции средоулучшающих фитотехнологий отделения рас-тениеводства (РАсхН) на тему: «Мобилизация мировых генетических ресурсов растений для улучшения среды обитания человека в северных мегаполисах: средоулучшающие фитотехнологии» . . . . . . . . . . . . 74

Международный симпозиум «Активное долголетие и качество жизни» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

V международная конференция «Новые технологии клинической и спортивной реабилитации» . . . . . . 77

Поздравление с 55-летием генерал-майора м/с с.А. Белякина . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

71713

71713

открываетсЯ ПодПиска на второе ПолУГодие

индекс на второе ПолУГодие – 71713

81

82

83

84

Documents

VVM 1-2011