O D B O R N Ý Č A S O P I S P R O L É K A Ř E V   P R V N Í L I N I I

K O M P E N D I U M 2 0 1 4

w w w . p r v n i l i n i e . c z

V Ý B Ě RZ   Č L Á N K Ů2 0 1 1 – 2 0 1 4

Vydavatel: Practicus s.r.o.MK ČR E 20186ISSN 1804-9028

NTM_holka_210x297.indd 1 23.01.13 17:48

O D B O R N Ý Č A S O P I S P R O L É K A Ř E V   P R V N Í L I N I I

EDIT

OR

IAL

3

Vážení čtenáři,

tímto vydáním zakončí PRVNÍ LINIE svůj 4. ročník. Právě nyní tvoříme tématický plán pro náš již 5. ročník a uvítáme proto Vaše návrhy aktu-álních témat, která by Vás zajímala, stejně jako stále vítáme Vaše kazu-istiky či jakékoliv diskuzní příspěv-ky k již publikovaným textům.

V redakci pravidelně diskutujeme o tom, jak poněkud zpest-řit celkem fádní koloběh jednotlivých vydání. Padají návrhy na  vydání různých tématických suplement, inzertních re-printů či příloh.

Pak nás ale zaujal email jednoho čtenáře, který navrhoval udělat výběr toho nejlepšího, co jsme za ty čtyři ročníky pu-blikovali.

Rozvinula se celkem bouřlivá diskuze, kdy jeden tábor tvrdil, že je to zbytečné, protože texty již jednou vyšly, tak proč je publikovat znovu.

Druzí oponovali a argumentovali tím, že čtenáři jistě uvítají stručné a jasné kompendium, kde budou mít v ucelené podo-bě výběr toho nejlepšího.

Ale kdo posoudí, co je nejlepší? Objektivně asi nikdo, subjek-tivně pak jedině Vy, naši čtenáři.

Takže jsme oslovili několik desítek z  Vás, lékařů v  1. linii, se dvěma prostými otázkami:

„Má podle Vás smysl vydávat, místo dalšího „obyčejného“ čísla, kompendium PRVNÍ LINIE, které by obsahovalo výběr toho nejlepšího ze všech čtyř ročníků?“

„Pokud ano, co byste do něj zařadili?“

Výsledek naší ankety byl zcela jednoznačný a výsledek právě držíte v ruce.

Přeji Vám za celou redakci příjemné a užitečné čtení.

Zdeněk Brtnický editor

Redakční rada:

prof. MUDr. Věra Adámková, CSc. IKEM, Pracoviště preventivní kardiologie, Praha

prof. MUDr. Roman Chlíbek, Ph.D. Fakulta vojenského zdravotnictví Univerzity obrany, Hradec Králové

doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc.Oddělení chronické resuscitační a intenzivní péče, FN Motol, Praha

MUDr. Lubomír NečasPraktický lékař pro dospělé, Zlín

MUDr. Milan KudynPraktický lékař pro děti a dorost, Praha

prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc.Revmatologický ústav, Praha

prim. MUDr. Hana Roháčová, Ph.D.Klinika infekčních, parazitárních a tropických nemocí, Nemocnice Na Bulovce, Praha

Osteoporóza

Alergická rhinitis

Refluxní choroba

Fixní kombinace v léčbě HLP

Toto číslo podpořili:

GlaxoSmithKline

H.E.L.P.

MERCK

NADACE TEREZY MAXOVÉ

NAKLADATELSTVÍ TRITON

NEOFYT

PRO.MED.CS

RECEPTYPROLEKARE.CZ

Připravujeme:

O D B O R N Ý Č A S O P I S P R O L É K A Ř E V   P R V N Í L I N I IO

BSA

H &

TIR

ÁŽ

4

O D B O R N Ý Č A S O P I S P R O L É K A Ř E V   P R V N Í L I N I I

4

Periodikum:PRVNÍ LINIEodborný časopis pro lékaře v 1. liniie-mail: info@prvnilinie.cz www.prvnilinie.cz

Vydavatel:Practicus s.r.o.Sládkovičova 1268/5142 00 Praha 4e-mail: info@practicus.cz www.practicus.cz

Editor projektu:Mgr. Zdeněk BrtnickýGSM: +420 777 281 866e-mail: info@prvnilinie.cz

Garance distribuční databáze:Lékařské informační centrum - Katalog lékařů a zdravotnických zařízení®Lékařský důmP.O.BOX 30Sokolská 31, 120 21 Praha 2

Cílová skupina: ambulantní lékaři ČR

Cena: ambulantním lékařům zdarma

Standardní předplatné: 70 Kč/výtisk vč. poštovného

Elektronické předplatné: 45 Kč/výtisk (publero.com)

MK ČR E 20186ISSN 1804-9028Vydavatel nenese odpovědnost za údaje a názory autorů jednotlivých článků či inzerátů.Reprodukce obsahu je povolena jen s písemným souhlasem redakce. Nepodepsané materiály jsou placenou inzercí.

K O M P E N D I U M 2 0 1 4V Ý B Ě RZ   Č L Á N K Ů2 0 1 1 – 2 0 1 4

www.prvni l inie.c z

MUDr. Lukáš Horčička

Hyperaktivní močový měchýř 5

MUDr. Pavel Širůček, Ph.D., MUDr. Radomír Hodan,

MUDr. Martin Havel

KAZUISTIKA: Neobvyklá příčina zduření mandibuly 8

prof. MUDr. Věra Adámková, CSc.

Fixní kombinační léčba hypertenze v 1. linii 10

MUDr. Vladimír Kubíček, CSc.

KAZUISTIKA: Sexuální dysfunkce u mužea celkový zdravotní stav 14

MUDr. Radek Kroupa, Ph.D.

Inhibitory protonové pumpy– jejich role a význam v 1. linii 16

MUDr. Jiří Lojda

KAZUISTIKA: Odpočinek v práci Záchranné služby??? 20

MUDr. Hana Roháčová, Ph.D.

Černý kašel - znovu na scéně 22

MUDr. Marcel Nesvadba, MBA

KAZUISTIKA: Kazuistika 45leté ženy trpícíhyperaktivním močovým měchýřem 26

MUDr. Pavel Konrád

Svrab = scabies 28

Druhy hyperaktivního měchýřePodle definice jde o symptomy frekvence a urgence s nyk-turií, tedy zkrácení doby od varovného signálu k nutnosti vyprázdnit měchýř, zpravidla v důsledku sníženého obje-mu močového měchýře. Tento stav může být doprovázen inkontinencí, pak jde o „vlhký“ hyperaktivní měchýř, v pří-padech, kdy pacientka inkontinentní není, hovoříme o hy-peraktivním měchýři „suchém“. Při běžném denním příjmu tekutin mezi 1,5 a 2 litry tekutin je „normou“ 8 epizod mik-ce za den a maximálně jedno noční probuzení k močení.

Diagnostika hyperaktivního měchýře v ordinaci praktického lékařeNa  prvém místě je nutno vyloučit poruchu evakuace s  ohledem na  riziko postižení horních cest močových a ledvin například cévkováním po mikci. V dalším postupu je třeba zhodnotit funkci detrusoru, a je–li normální, pak pátrat po poruchách uzávěrového mechanizmu, ať již me-todami funkční diagnostiky, nebo morfologickými.

Z diagnostických metod se uplatňují zejména:• anamnéza a klinické vyšetření• mikční deníky, dotazníky, hodnocení kvality života• laboratorní diagnostika• zobrazovací metody, ultrazvuk• endoskopie• urodynamika, videourodynamika a další metody Anamnéza by měla řešit otázku, zda symptomatologie hyperaktivního měchýře v  daném případě zhoršuje kva-litu života, jak jsou symptomy závažné, jaký je příjem te-kutin, jaké jsou kvality tekutin (káva, čaj, alkohol…), zda nejde o  vliv medikamentů, a  zda jsou obtíže „idiopatic-ké“, anebo vyvolávány konkrétní příčinou. Jde především o vyloučení infekce močových cest, metabolické poruchy, předchozí abdominální operace či jiná onemocnění. Velmi důležitá je porodnická anamnéza (vedení porodu, poraně-ní, hmotnost plodů, délka II. doby porodní), neurologická onemocnění a duševní stav pacientky (demence, deprese,

jiná duševní onemocnění). Je třeba posoudit také věk, po-ruchy hybnosti a  domácí prostředí, které situaci výrazně ovlivňují.Mikční karty a mikční deníky jsou užitečnou pomůckou, jejichž vyplňování se musí řídit mimo jiné také mentálními schopnostmi pacientky. Mohou obsahovat mnohé cenné údaje od  jednoduchého zaznamenání doby močení, až po  měření objemu mikce, epizody inkontinence a  další fakta nutná pro hodnocení kontinence, včetně objemu přijímaných tekutin.Významnou roli hrají různé dotazníky na kvalitu života, jako kupř. Bristol Female Lower Urinary Tract Symptom Questionnaire a jiné.Další základní kroky jsou analýza moči, tzn. pátrání po uroinfekci, a klinické vyšetření. Klinické vyšetření zahr-nuje zhodnocení celkového stavu, pohyblivosti, zručnosti, orientační vyšetření paměti a kognitivních funkcí. Pocho-pitelné je vyšetření břicha (distenze měchýře) a  zevního genitálu (cysto-, rektokéla, u žen prolaps dělohy, atrofická vaginitida/uretritida), vyšetření per rektum (atonie svěra-če, impaktovaná stolice).Orientačně provádíme neurologické vyšetření, míšní reflexy L2-S4 (anální, bulbokavernozní a  cremasterový, citlivost perinea, tonus řitního svěrače). Posuzujeme pří-tomnost kožních komplikací močové inkontinence (der-matitida, intertriginózní mykóza, dekubity). Je zapotřebí pátrat i po psychosociálních komplikacích (úzkost, nespa-vost, sociální izolace).Speciální testy, které lze provádět v ordinaci praktic-kého lékaře:Stres test – po  naplnění močového měchýře sterilní te-kutinou (eventuálně lze provést i  se spontánní náplní), vyzveme pacientku ve stoje k zakašlání. Při pozitivitě do-chází k úniku moči.Pad - weight test (PWT) – test vážení vložek – jednohodi-nová varianta. Hodnotí se vážením vložek před a po stan-dardizovaných aktivitách po vypití 500 ml tekutiny během 15 minut. Pozitivita testu je při ztrátě moči větší jak 2 g.Uvedené základní metody je schopen aplikovat každý lé-

O D B O R N Ý Č A S O P I S P R O L É K A Ř E V   P R V N Í L I N I I

OD

BO

RN

Ý Č

LÁN

EK

5

Hyperaktivní močový měchýřMUDr. Lukáš HorčičkaNZZ GONA spol. s r.o., Urogynekologická ambulance, Praha

SOUHRN: Hyperaktivní měchýř (Overactive bladder, OAB) je definován jako „urgence, s nebo bez ur-gentní inkontinence, doprovázená obvykle polakisurií a nykturií“. Jedná se o symptomový syndrom, budící podezření na přítomnost dysfunkce dolních močových cest. Syndrom hyperaktivního měchýře je častý stav, který postihuje stovky milionů lidí na celém světě. Negativně tak ovlivňuje kvalitu živo-ta a je spojen se značnou stigmatizací pacientek. Ve společnosti obecně panuje značná nevědomost, týkající se diagnostiky, léčby, či vyhlídek na  zlepšení inkontinence, nebo dosažení „sociální konti-nence“. I pouhé zmírnění potíží vede k výraznému zlepšení kvality života a současně ke snížení stále stoupajících nákladů na léčbu inkontinence.

KLÍČOVÁ SLOVA: hyperaktivní měchýř, polakisurie a nykturie, mikční deníky, urodynamika

kař a  v  zásadě stačí k  zahájení medikamentozní terapie. Pokud tato však selhává, je nutno přikročit nejdéle po  3 měsících k diagnostice specializované. Specializovaná diagnostikaPatří do  rukou erudovaného odborníka a  je nutná tam, kde léčba selhává anebo kde je podezření na  obstrukci. Pro orientaci uvádím krátký popis základních specializo-vaných vyšetření. Jedná se především o ultrazvuk, jemuž dáváme ze známých důvodů přednost. Cystoskopie a  uretroskopie u  přetrvávajících symptomů urgence jsou nezbytné k  vyloučení závažných uroteliál-ních patologií včetně karcinomu měchýře. Kalibrace ure-try, často opomíjená, napomáhá v  diagnostice uretrální stenózy. Urodynamická diagnostika základní zahrnuje uroflowmetrii a cystometrii. Uroflowmetrie je neinvaziv-ní metodou vyšetření evakuace měchýře. K  uroflowmet-rii patří stanovení postmikčního residua. Cystometrie je funkčním vyšetřením detrusoru a má pro vyšetření hyper-aktivního měchýře zásadní význam.

Léčba OABVzhledem k  vysoké prevalenci stále častěji stává náplní práce gynekologa v  běžné praxi. Za  předpokladu splně-ní diagnostických podmínek se léčbě OAB může věnovat i praktický lékař ve své ordinaci.Hlavní metodu léčby hyperaktivního močového měchýře představuje konzervativní terapie. Mezi metody konzervativní léčby patří:Modifikace životního styluPřestože styl života má jen malý vliv na  vznik nebo roz-voj urgence, je třeba pacientky poučit zejména o nutnosti příjmu adekvátního množství tekutin a  přirozeného roz-ložení množství přijatých tekutin v průběhu dne. K těmto podmínkám náleží také dostatečný interval jednotlivých epizod mikce, vynechání „preventivního“ vyprázdnění močového měchýře před odchodem z domu, dobrý spán-kový režim atd.Trénink močového měchýře (reedukace)Metoda je založená na  přesném stanovení mikčních in-tervalů s  jejich postupným prodlužováním. Ke  každému prodloužení intervalu dojde až po dostatečné fixaci před-chozího intervalu, při znovuzískání kortikální kontroly nad funkcí mikčního centra v míše. Z vlastní praxe doporučuji použít reedukaci v každém případě léčby, neboť zapojuje pacienta do aktivní spolupráce při léčbě a není tak odká-zán jen na pasivní konzumaci medikamentů.

Základním specializovaným terapeutickým krokem v léč-bě hyperaktivního močového měchýře, tedy i  urgentní inkontinence je farmakoterapie.Léky ze skupiny anticholinergik (synonyma - antimuskari-nika, parasympatolytika) – oxybutinin, propiverin, tolte-rodin, solifenacin, darifenacin, fesoterodin jsou omezeny preskripcí na specialistu gynekologa, urogynekologa, uro-loga, geriatra, neurologa a pediatra. Trospium je lék, jehož preskripce není omezena, zejména díky jeho farmakologic-kým vlastnostem. Jedná se o neselektivní blokátor muska-rinových receptorů s  převahou spasmolytického účinku. Vstřebávání trospia je závislé na denní době a složení při-

jímané stravy. Je relativně hydrofilní a jeho absorpce je po-malá a neúplná. Má velkou afinitu k M1 a M3 receptorům, méně pak i  k  M2 receptorům. Látka je málo liposolubilní, neprostupuje přes hemato-encefalickou membránu a  tu-díž nemá ani negativní vedlejší účinky na centrální nervový systém, ani neovlivňuje kognitivní funkce. Proto se hodí ze-jména k léčbě OAB u starých pacientů. Preskripci ostatních léků uvedené skupiny indikuje specia-lista za předpokladu splnění všech předchozích podmínek - důkladné diagnostiky (zejména vyloučení infekční a  ná-dorové etiologie, - laboratorní vyšetření moči je podmínka sine qua non) a je-li postmikční reziduum méně než 100 ml.Pacientka, která je předána po vyšetření specialistou k dal-šímu ošetřování praktickým lékařem a  je jí preskribován některý z  uvedených léků, by měla být jedenkrát za  půl roku – i  při úspěšné terapii – odeslána zpět na  kontrolu specialistovi.Za určitých okolností jsou pacientkám předepisovány léky ze skupiny z tricyklických antidepresiv – imipramin, dosu-lepin k posílení účinků anticholinergní léčby. Lze je i v do-poručené dávce užít samotné, nemají preskripční omezení. Léčba lokálními estrogeny v podobě mastí, čípků a tablet je vyhrazena pro specialisty gynekology a urology.

Zvláštnosti léčby antimuskariniky u starších pacientůVzhledem k  vysoké prevalenci kardiálních patologií u všech nemocných nad 70 let doporučuji, zejména v pří-padech poruchy rytmu, před zahájením léčby antimuska-riniky konzultovat internistu. Pozornost je třeba věnovat pacientům s  rizikem prodloužení QT intervalu, tj. např. s  hypokalemií, bradykardií nebo se současným podává-ním léků, které prodlužují QT interval (chinidin, prokai-namid, amiodaron, sotalol). U  těchto nemocných jsou vhodnou alternativou léčiva s nízkou afinitou k M2 recep-torům, např. trospium nebo fesoterodin.K další oblasti v péči o starší pacienty s OAB patří vliv anti-muskarinik na CNS. Jde zejména o ovlivnění kognitivních funkcí, které mohou být narušeny u pacientů s onemoc-něním CNS např. po cévní mozkové příhodě, s roztrouše-nou sklerózou, demencí nebo Parkinsonovou chorobou.

ZávěrZavedení pojmu hyperaktivní měchýř v praxi značně zjed-nodušilo diagnostický přístup k  symptomům frekvence, urgence a nykturie, kdy v prvé fázi vystačíme se základní-mi postupy. V  převážné většině případů pak zahajujeme symptomatickou léčbu farmakologickou. Je však třeba si stále uvědomovat, že stejné symptomy mohou mít i  obstrukce, závažná onemocnění nádorová, meta-bolická a  nervová. Zde je již nutná diagnostika specia-lizovaná, mnohdy i  interdisciplinární spolupráce, a  léčba je často kauzální. Zvláštní a  individuální přístup vyžadují diagnostické procedury u osob starých, u kterých jsou ob-tíže častější. Vysoká prevalence hyperaktivního měchýře ve  vyspělých zemích činí z  tohoto onemocnění jeden z  největších pro-blémů diagnostických i léčebných, zejména starých lidí, a je výraznou ekonomickou zátěží zdravotnictví těchto zemí.

•••Původní publikace: PRVNÍ LINIE 2/2013, s. 44 - 46

O D B O R N Ý Č A S O P I S P R O L É K A Ř E V   P R V N Í L I N I IO

DB

OR

NÝ

ČLÁ

NEK

6

Když močový měchýř nevydrží tlak*

Neprostupujehematoencefalickoubariérou = minimální ovlivnění CNS 1, 2, 3

*častá potřeba močit 4

*samovolný únik moči 4Literatura:1. Todorova A, Vonderheid-Guth B, Dimpfel W. Effects of tolterodine, trospium chloride, and

oxybutynin on the central nervous system. J Clin Pharmacol 2001; 41 (6): 636–644.2. Diefenbach K, Arold G, et al. Effects on sleep of anticholinergics used for overactive bladder

treatment in healthy volunteers aged > or = 50 years. BJU Int 2005; 95 (3): 346–349.3. Pietzko A, Dimpfel W, et al. Influences of trospium chloride and oxybutynin on quantitative

EEG in healthy volunteers. Eur J Clin Pharmacol 1994; 47 (4): 337–343.4. Zinner N, Gittelman M, et al. Trospium chloride improves overactive bladder symptoms:

a multicenter phase III trial. J Urol 2004; 171 (6 Pt 1): 2311–2315.

0130

1889

6

Spasmed 15, Spasmed 30Složení: Trospii chloridum 15 nebo 30 mg v 1 potahované tabletě. Farmakoterapeutická skupina: Spasmolytikum, urologikum. Indikace: Symptomatická léčba zvýšené frekvence močení a/nebo urgence močení a/nebourgentní inkontinence u pacientů se syndromem hyperaktivního močového měchýře nebo s urodynamicky ověřenou idiopatickou nebo neurogenní hyperaktivitou detruzoru. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku, retence moči, glaukom s úzkým úhlem, tachyarytmie, myastenia gravis, závažné chronické zánětlivé onemocnění střev (ulcerózní kolitida nebo Crohnova nemoc), toxický megakolon, poškození ledvin vyžadující dialýzu. Přípra-vek není určen k léčbě dětí do 12 let. Nežádoucí účinky: Nejčastěji se může objevit sucho v ústech, dyspepsie, zácpa, bolest žaludku a nauzea, méně často poruchy akomodace, tachykardie a poruchy močení (reziduální moč). Interakce: Přípravek může zesilovat anticholinergní účinek amantadinu, tricyklických antidepresiv, chinidinu, antihistaminik a disopyramidu, může potencovat tachykardizující účinkek betasympatomimetik a snížit účinek pro-kinetik (např. metoklopramid a cisaprid). Guar, cholestyramin a cholestipol mohou snížit absorpci trospia chloridu. Upozornění: Vzhledem k poruchám akomodace může být narušena schopnost řídit a obsluhovat stroje. Zvláštní opatrnosti je třeba u pacientů s obstrukcí gastrointestinálního traktu, obstrukcí močového průtoku s rizikem vzniku retence moče, autonomní neuropatií, hiátovou hernií a refl uxní ezofagitidou, těžkou poruchou funkce jater nebo ledvin a u pacientů, kde je nevhodná rychlá srdeční frekvence (hypertyreóza, ICHS, srdeční nedostatečnost). Před zahájením léčby je nutné vyloučit organické příčiny polakisurie a urgence (choroby srdce nebo ledvin, po-lydipsie, záněty a nádory močových cest). Během gravidity a laktace podáváme přípravek jen tehdy, je-li to nezbytně nutné. Dávkování a způsob podání: Doporučená denní dávka je 45 mg trospia chloridu. Po zvážení indivi-duální účinnosti a snášenlivosti může být denní dávka snížena na 30 mg nebo zvýšena na 90 mg po 4 týdnech léčby. U pacientů s těžkým poškozením ledvin (clearance kreatininu 10–30 ml/min/1,73 m2) je doporučená dávka 15 mg trospia chloridu 1–2× denně nebo 1–2× každý druhý den. Tablety se polykají celé spolu s jídlem a zapíjejí se sklenicí vody. Balení: 30, 50 a 100 tablet po 15 mg, 30 a 50 tablet po 30 mg. Datum poslední revize textu:13. 3. 2013 (Spasmed 15) a 20. 3. 2013 (Spasmed 30). S podrobnějšími informacemi se seznamte v SPC. Přípravek je vázán na lékařský předpis a je hrazen z prostředků zdravotního pojištění. Držitel rozhodnutí o registraci: PRO.MED.CS Praha a. s., Telčská 1, 140 00 Praha 4, Česká republika.

promed@promed.cz / www.promed.cz

Telčská 1, 140 00 Praha 4 / tel.: 241 013 111 / fax: 241 013 412

SPASMED_inzerce_A4mm_11-06-2013.indd 1 11.6.2013 11:22:27

KA

ZUIS

TIK

YO D B O R N Ý Č A S O P I S P R O L É K A Ř E V   P R V N Í L I N I I

8

47letý pacient, po výraznějším hmotnostním úbytku, na-vštívil lékaře pro zbytnění dolní čelisti. Ambulantně bylo provedeno rtg lebky (obr. 1), které zachytilo rozsáhlejší kostní tumor brady. Pacientovi tak bylo navrženo ope-rační řešení, které však odmítl. Po  dvou letech své roz-hodnutí změnil a byl přijat na Kliniku čelistní a obličejové chirurgie FN Ostrava. V osobní anamnéze byly přítomny další komorbidity – hyper-tenze, ischemická choroba srdeční s chronickou fibrilací síní na  trvalé antikoagulační medikaci Warfarinem, chro-nická bronchitida. Dále byl pacient 10 let sledován pro benigní tumor plic nasedající na levý plicní hilus. Na  ortopantogramu bylo přítomno při bazi těla dolní čelisti, těsně v  blízkosti ape-xů zubů 321-123, ohraničené projasnění velikosti 5x1 cm. CT hlavy a krku ukázalo ložis-kovou kostní lézi v mandibu-le (obr. 2). Výsledkem proba-torní excize ložiska byl nález fibrozní dyplazie. Pacient byl následně ode-slán k  provedení celotělové scintigrafie skeletu po  intra-venózní aplikaci techneciem značeného hydroxy-mety-len-difosfonátu (99mTc-HDP), která prokázala výraznou akumulaci radiofarmaka v  oblasti dolní čelisti, odpo-vídající zvýšené kostní pře-stavbě (obr. 3). V  ostatních

lokalitách nebyla patrná další patologické léze skeletu, jednalo se tedy o  monoostotickou formu fibrozní dys-plazie. Laboratorně byl krevní obraz, hladina kalcia, al-kalické fosfatázy a hormonů štítné žlázy v mezích normy. Sonograficky byla zjištěna nodózní struma, přítomnost zvětšených či tvarově atypických lymfatických uzlin ne-byla potvrzena. Tumor mandibuly byl odstraněn chirur-

gicky, ponechána byla pouze linquální kompakta a  část alveolárního výběžku. Histo-patologické vyšetření exstir-povaného tumoru potvrdilo diagnózu fibrozní dysplazie. Po  operačním zákroku byl pacient odeslán ke  kontrolní scintigrafii skeletu, která pro-kázala zásadní rozdíl v oblasti mandibuly, ve smyslu regrese nálezu (obr. č. 4). Fibrózní dysplázie je raritní onemocnění, za  kterým sto-jí fokální proliferace fibrózní tkáně v  kostní dřeni, která vede k  osteolytickým lézím, deformitám a  frakturám. Os-teoblasty produkují abnor-mální kost, která je charak-terizovaná rostoucí fibrózní lézí. Onemocnění se vyskytu-je častěji u  mladých lidí pod 30 let věku, frekventněji jsou postiženy ženy než muži. Fibrózní dysplazie má dvě formy: mono- a  polyostotic-kou. Druhá ze jmenovaných je méně častá a její první pro-jevy počínají okolo deseti let

Neobvyklá příčina zduření mandibuly1MUDr. Pavel Širůček, Ph.D., 2MUDr. Radomír Hodan, 3MUDr. Martin Havel1,3Klinika nukleární medicíny FN Ostrava, 2Klinika ústní čelistní a obličejové chirurgie FN Ostrava, 1,2,3Lékařská fakulta Ostravské univerzity

Obr. 1: Rtg lebky - velká léze nepravidelného tvaru v oblasti brady expandující z kostní dřeně do kortexu s naznačenými cystoidními okrsky, léze má charakter mléčného skla

Obr. 2: CT hlavy - rozsáhlá ložisková léze v mandibule (první dva obrázky 3D rekonstrukce, třetí a čtvrtý obrázek transverzální řez krční oblastí)

KA

ZUIS

TIK

Y

věku. Léze bývají nejčastěji lokali-zovány v  lebce, končetinách, a  to převážněji dolních, a v žebrech [1]. Po-lyostotická forma může asociovat s  McCune-Albrigh-tovým syndromem, který je charakte-rizován mnoho-četnou endokrinní hyperfunkcí, kožní-mi pigmentacemi typu cafe-au-lait [2]. Tento syndrom se vyskytuje u  30 - 40% žen s polyos-totickou formou fibrózní dysplázie [1].Klinické projevy fibrózní dysplázie jsou nespecifické.

Je to nejčastěji bolest, otok, citlivost postižené oblasti event. stresové či jednoznačně patologické fraktury [3].Diagnostika tohoto onemocnění je postavena na  zá-kladě kliniky, rentgenového, CT event. MRI nálezu, su-spicium pak potvrzuje kostní biopsie. Radiologické charakteristiky jsou rozdílné a  závisí na  proporci kosti a  fibrozní tkáně v  lézi. Typické léze expandují z  kost-ní dřeně do  kortexu, jsou cystické a  obklopeny tenkým kortikálním lemem. Kortex je někdy sklerotický, zvláš-tě po předchozí fraktuře. V  rtg obraze mají léze typicky mléčný vzhled. CT vyšetření je vhodné pro zhodnocení rizika fraktury – odhalení fisury či zhodnocení oslabení kortiky. Scintigrafie skeletu slouží k rozlišení, zda se jed-ná o  formu mono- či polyostotickou. Dle lokalizace lézí může lékař provádějící biopsii vybrat nejvhodnější mís-to k odběru kostní tkáně k histologickému vyšetření [1].

V  rámci diferenciální diagnostiky je nutno uvažovat o  cystě, osifikujícím fibromu, osteomu, ameloblastomu při lokalizaci léze v čelisti, Pagetově chorobě, sklerotizu-jící chronické osteomyelitidě, kostních metastázách, low grade osteosarkomu.Po  periodě růstu se fibrozní dysplazie často stabilizuje počátkem puberty, proto malé léze nevyžadují léčbu a je dostačující pouze jejich sledování. Chirurgická léčba je možná hlavně u ložisek solitárních a to v lokalizacích, kde je resekce proveditelná - např. v oblasti fibuly či žeb-ra. Při difuzním postižení kosti přichází v úvahu spíše ko-rekční operace deformit, kyretáž postižené tkáně, vklá-dání kostních alogenních štěpů. Po těchto zákrocích však může docházet k opětovnému růstu patologické tkáně. Chirurgickou intervenci je vhodné naplánovat po stabili-zaci onemocnění. V konzervativní terapii se v posledních 10 letech používají bisfosfonáty, které inhibují vyzrávání a migraci osteoklastů, což vede ke snížení resorpce kosti. Asi u 50% pacientů dojde k vyplnění osteolytických lézí [4, 5, 6, 7]. Za  vzácnou komplikaci je možné považovat maligní transformaci, která byla popsána u  méně než jednoho procenta pacientů s polyostotickou formou. Na závěr lze tedy říci, že fibrozní dysplazie je raritní, ná-dorům podobné onemocnění projevující se expanzivně rostoucí fibrózní lézí vycházející z kostní dřeně, s proble-matickou terapií a dispenzarizací.

• • •Původní publikace: PRVNÍ LINIE 3/2012, s. 8 - 9

Literatura: 1. Lane JM, Khan SN, O‘Connor WJ, Nydick M, Hommen JR Schneider R, Tomin E, Brand J, Curtin J. Bisphosphonate therapy in fibrous dysplasia. Clin Orthop Relat Res. 2001; 382: 6-12.2. Zacharin M, O‘Sullivan M. Intravenous pamidronate treatment of po-lyostotic fibrous dysplasia associated with the McCune Albright syndrome. J Pediatr. 2000; 137: 403-9.3. Plotkin H, Rauch F, Zeitlin L, Munns C, Travers R, Glorieux FH. Effect of pamidronate treatment in children with polyostotic fibrous dysplasia of bone. J Clin Endocrinol Metab. 2003; 88: 4569-75.4. Zhibin Y, Quanyong L, Libo C, Jun Z, Hankui L, Jifang Z, Ruisen Z. The role of radionuclide bone scintigraphy in fibrous dysplasia of bone. Clin Nucl Med. 2004 Mar; 29(3): 177-80.5. Jayaraman M, Karikumar K, Verma A, Modi KD, Alendronate therapy in polyostotic fibrous dysplasia presenting with pathologic fracture. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2011 Mar; 40(3): E48-50.6. Kairemo KJ, Verho S, Dunkel L. Imaging of McCune-Albright syndrome using bone single photon emission computed tomography, Eur J Pediatr. 1999 Feb; 158(2): 123-6.7. Chapurlat RD, Meunier PJ, Fibrous dysplasia of bone, Baillieres Best Pract Res Clin Rheumatol., 2000 Jun; 14(2): 385-98.

O D B O R N Ý Č A S O P I S P R O L É K A Ř E V   P R V N Í L I N I I

9

Obr. 3: Celotělová a statická scintigrafie skeletu lebky v bočních projekcích. Rozsáhlá ložisková léze zvýšené osteoblastické aktivity v mandibule, dvě malá ložiska v maxile souvisí nejspíše ze zubní afekcí. Monoostotická forma fibrózní dysplázie

Obr. 4: Scintigrafie skeletu po chirurgické exstirpaci. Lehce zvýšená osteoblastická aktivita v laterálních částech mandibuly v.s. související s pooperačními změnami

Obr. 5: Detail lebky v AP projekci před a po chirurgické exstirpaci tumoru mandibuly

ÚvodArteriální hypertenze patří k  nejčastějším chorobám, se kterými se v běžné praxi denně setkávají praktičtí lékaři, internisté, kardiologové, nefrologové i další odborníci. Prevalence arteriální hypertenze je vysoká nejen v  roz-vinutých, ale i  v  rozvojových zemích světa, její výskyt se zvyšuje s  věkem. V  roce 2010 bylo v  ČR hospitalizováno na kardiovaskulární choroby 59 194 osob, průměrná oše-třovací doba činila 6,5 dne. Více než polovina případů (54,8 % byly případy chronické ischemické choroby srdeč-ní a nemoci kardiovaskulárního aparátu se podílely na cel-kové úmrtnosti 45,1 % u mužů a 50,7 % u žen (14). Pouze 20 % všech hypertoniků na monoterapii dosahuje léč-bou cílových hodnot krevního tlaku (TK) < 140/90 mm Hg (2,12). Tato situace je velmi nepříznivá, protože je známo, že arteriální hypertenze je významným rizikovým faktorem pro vznik ischemické choroby srdeční, která je však také hlavní příčinou chronického srdečního selhání, které velmi negativně ovlivňuje nejen kvalitu života, ale také zkracuje dobu dožití svých nositelů (7).

Léčba arteriální hypertenzeNejsou-li dostatečně účinná nefarmakologická opatře-ní, přistupujeme k  léčbě farmakologické. Je nutné při-pomenout potřebu pečlivého změření krevního tlaku za standardních podmínek v ordinaci lékaře. Velmi často se setkáváme s  pacienty, kteří mají krevní tlak změřen po fyzické námaze (rychlá chůze do zdravotnického zaří-zení, chůze do několika pater a podobně) a domnívají se, že krevní tlak má být stále do 120/80 mm Hg, jinak hovoří o hypertenzi nebo jsou měřeni nevhodnou šíří manžety. Pro kompenzaci hodnot krevního tlaku je třeba znát nejen klidové hodnoty změřené v ordinaci při kontrole, ale hodnoty, jakých dosahuje pacient při běžné činnosti a ve spánku. Proto před dlouhodobým nastavením léčby monitorujeme krevní tlak / 24 hodin, abychom mohli do-poručenou léčbou kontrolovat i ranní hodnoty.

Indikace ke kombinované léčbě Vzhledem k tomu, že téměř 70% hypertoniků potřebuje kombinační léčbu, je výhodné podávat po  kompenzaci

hodnot TK fixní vyzkoušenou kombinaci vhodných anti-hypertenziv. V uplynulých dvou letech byly publikovány výsledky ně-kolika studií, které změnily pohled na kombinační léčbu hypertenze. Bylo zveřejněno přehodnocení evropských doporučení pro diagnostiku a léčbu hypertenze, protože se potvrdilo, že nemocní s dobrou odpovědí na léčbu by mohli mít nižší riziko kardiovaskulárních příhod, že kom-binační léčba může snížit krevní tlak rychleji a  s  větším efektem a  že ji můžeme použít k  zahájení léčby téměř u každého hypertonika (4, 9). Ve fixních kombinacích máme k dispozici inhibitory an-giotenzin konvertujího enzymu (ACEI), blokátory kalci-ových kanálů (CaB), diuretika, blokátory AT 1 receptoru pro angiotenzin II i blokátory beta receptorů. Dostupná je i fixní kombinace amlodipinu (5, 10 mg) a atorvastati-nu (10 mg) (Caduet) pro léčbu hypertonika s  dyslipide-mií. V  tabulkách je uvedeno složení kombinovaných prepa-rátů. U kombinací, které jsou často předepisované našim nemocným, jsou i jejich firemní názvy, ale výčet není vy-čerpávající a nemá sloužit jako přehled kompletní nabíd-ky trhu.

ZávěrVelká část starších hypertoniků je léčena ještě pro další choroby. Proto je při výběru kombinační léčby hyperten-ze naprosto nezbytné posoudit dopad na celkový zdra-votní stav nemocného, zohlednit metabolické poruchy. Kombinace ACEI a CaB k efektivní a je schopna snížit ne-jen periferní krevní tlak, ale také centrální arteriální tlak, který prakticky neovlivňují diuretika (4). U  nemocných s diabetes mellitus typu 2 byl zjištěn příznivý vliv na hod-noty TK a velmi dobrá tolerance delaprinu a manidipinu se srovnatelnou efektivitou jako vykazují kombinace ra-mipril, valsartan, olmesartan a irbesartan s hydrochloro-thiazidem. V  literárních sděleních kombinace delaprilu a manidipinu vykazovala menší výskyt perimaleolárnch otoků a  nevedla k  ortostatické hypotenzi (5). Miranda a spoluautoři publikovali sdělení o 18týdenní studii s po-rovnáním podání kombinační léčby ramipril/amlodipin

O D B O R N Ý Č A S O P I S P R O L É K A Ř E V   P R V N Í L I N I IO

DB

OR

NÝ

ČLÁ

NEK

10

Fixní kombinační léčba hypertenze v 1. liniiprof. MUDr. Věra Adámková, CSc. Institut klinické a experimentální medicíny, Pracoviště preventivní kardiologie, Praha

SOUHRN: Pro lepší adherenci k  léčbě arteriální hypertenze a  pro větší možnost dosažení cílových hodnot krevního tlaku je třeba často zahájit kombinační léčbu hypertenze. Po kompenzaci hodnot využíváme s  výhodou tablet, které obsahují dvě antihypertensiva. Podání takovýchto smíšených tablet přináší větší komfort pacientům (méně tablet), lepší kontrolu užití léku, snížení výskytu ve-dlejších a  nežádoucích účinků. Volbu konkrétního léku musí zvážit ošetřující lékař s  přihlédnutím k celkovému zdravotnímu stavu pacienta.

KLÍČOVÁ SLOVA: arteriální hypertenze, léčba, fixní kombinace

proti monoterapii amlodipinem a  prokázali, že kombi-nační léčba má větší efekt na TK, ale menší výskyt otoků a kašle (10). Dále byly potvrzeny příznivé efekty kombinací perindo-pril /amlodipin (11) a valsartan /hydrochlorothiazid (6). Fixní kombinace 20 mg lisinoprilu a 5 mg amlodipinu je na  trhu uváděna nově. Studie ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular eventsthrough COMbination therapy in Patients LIving with SystolicHypertension) ukázala, že fixní kombinace ACEI a Ca B (benazepril/amlodipin) sní-žila počet kardiovaskularních příhod až o 20 % více než standardní léčba benazepril/hydrochlorothiazid, a  to

i přes stejnou míru poklesu krevního tlaku (8). Potvrzení příznivého efektu kombinační léčby na  snížení kardio-vaskulárních příhod potvrdili i  v  metaanalýze 68 studií (1). Kombinace inhibitoru ACE a blokátoru kalciových ka-nálů se vzájemně potencuje a dokázala signifikantně sní-žit opakovaně mortalitu v  rozsáhlých randomizovaných klinických studiích, příkladně ve  studii ACSOT-BPLA, ve  které kombinace perindoprilu s  amlodipinem vedla k poklesu kardiovaskulární úmrtnosti (24%), cévní moz-kové příhody (23%) a  ke  snížení výskytu primozáchytu diabetes mellitus 2 (32%) (3,12). Na trhu je rovněž dostupná kombinace inhibitoru reninu

O D B O R N Ý Č A S O P I S P R O L É K A Ř E V   P R V N Í L I N I I

OD

BO

RN

Ý Č

LÁN

EK

11

Tabulka 1: Fixní kombinace inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu a diuretikaperindoprilum erbuminum

2, 4, 5 mg

indapamidum 0,625 1,25 mg

Prenewell, Prestarium NEO COMBI, Perinpa, Perinalon, Noliterax, Conderan COMBI, Apo-perindo COMBI, Pamocombi, Perindopril/indapamid, Noliprel, Noliprel NEO, Noliprel NEO forte, Perindopril Arginine, Paraterax, Coverex Combi

ramiprilum 1,25 2,5 5 mg

hydrochlorothiazidum 12,5 25 mg

Amprilan H., Ramil H., Hartil-H, Tritazide, Miril Plus H., Ramipril H Actavis, Ramipril/Hydrochlorothiazid Actavis, Ramipril/Hydrochlorothiazid Pliva

fosinoprilum natricum 2 mg hydrochlorothiazidum 12,5 mg Fosinopril/Hydrochlorothiazid +Pharma, Foprin Plus H

enalaprilum hydrogenomaleas

1 mg hydrochlorothiazidum 12,5 mg ENAP – H, ENAP – HL, Berlipril H

cilazaprilum monohydricum

5 mg hydrochlorothiazidum 12,5 mg Inhibace plus, Cazacombi

quinaprilum 10 20 mg

hydrochlorothiazidum 12,5 mg Accuzide, Stadapress

lisinoprilum 10 20 mg

hydrochlorothiazidum 12,5 25 mg

Lisinopril/Hydrochlorothiazid, Diroton Plus H., Lipribela Plus H

U starších osob se obvykle volí kombinace s menší dávkou diuretika. I ve fixní kombinaci je možné využít diuretika s minimálním dopadem na metabolizmu tuků a cukrů (indapamid).

Tabulka 2: Fixní kombinace inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu / blokátorů AT1 receptoru pro angiotenzin II a blokátorů kalciových kanálůramiprilum 2,5

5,0 mgfelodipinum 2,5

5 mgTriasyn

delaprilum 30 mg dihydropiridum 10 mg

ramiprilum 2,5 5,0 10 mg

amlodipinum 2,5 5,0 10 mg

Egiramlon

lisinoprilum 10 20 mg

amlodipinum 5 10 mg

Amesos

trandolaprilum 2 4 mg

verapamilum 180 240 mg

Tarka

perindoprilum 5 10 mg

amlodipinum 5 10 mg

Prestance Tonarssa

telmisartanum 80 mg amlodipinum 10 mg Twynsta

enalaprilum 1020 mg

lercanidipinum 10 20 mg

Lercaprel, Zanicombo

Valsartanum 80160 mg

Amlodipinum 5 10 mg

Copalia,Imprida, Dafiro

Olmesartanum 2040 mg

Amlodipinum 5 10 mg

Sintonyn

– aliskirenu s hydrochlorothiazidem (Rasilez). Kombina-ce aliskirenu s ACE inhibitory a AR blokátory (sartany) je však od 17.2.2012 kontraindikována u pacientů s diabe-tes mellitus anebo onemocněním ledvin (dle doporučení Evropské lékové agentury). Při vhodně zvolené kombinaci je využití fixních kom-binací výhodné pro nemocné, zvyšuje komfort podání léčby a  snižuje vedlejší účinky léčby při srovnatelném léčebném efektu.

• • •Původní publikace: PRVNÍ LINIE 4/2012, s. 16 - 19

Literatura: 1. Bangalore S., Kamalakkannan G., Parkar S.,Messerli F.H. Fixed –Dose combinatios improve Medication Compliance: A Meta Analysis AJM 2007, 120, 713-719. 2. Dostál O., Linhart A. Fixní kombinační léčba arteriální hypertenze – Po-zice fosinopril/hydrochlorothiazid Kapitoly z kardiologie, 2011, 4, 131-135. 3. Farmaceutické informace, 2007 7-8 1-4, ISSN 1211 - 0647. 4. Filipovský J. Kombinační léčba arteriální hypertenze: Medicína po pro-moci, 2011, 5. 5. Fogari R., Zoppi A., Mufellini A., Corradi L., Lazzari P., Preti P., Derosa G: Efficacy and safety of two tretment combinations of hypertension in very lederly patients. Archives of Gerontology and Geriatrics, 2009, 48 1401-405. 6. Gradman A.H., Basile J.N., Carter B.L., Bakris G.L. Combination therapy in hypertension J American Society of Hypertension, 2010, 4 (2), 90-98. 7. Hegarová M. Arteriální hypertenze a  chronické srdeční selhání Interní

medicína pro praxi 2011, 13(3), 106-108. 8. Jamerson K, Weber MA, Bakris GL, et al. ACCOMPLISH Trial Investiga-tors. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients. New England Journal of Medicine 2008; 359: 2417-2428. 9. Mancia, G., Laurent, S., Agabiti-Rosei, E., et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a  European Society of Hyper-tension Task Force document. J Hypertens, 2009, 27, p. 2121-2154. 10. Miranda RD., Mion D., Rocha JC., Kohlmann O., Mota Gomes A.A.., Kerr Saraiva JF., Amodeo C, Filho BL: An 18-week Prospective, Randomized,-Double-Blin d, Multicednter Study of Amlodipin/Ramipril Combination Versus Amlodipine Monotherapy in the Treatment of Hypertension: The Assesment of Combination Therapy of Amlodipin/Ramipril (ATAR)Study. Cl.Ther-2008, 30 (9), 1618-1628. 11. Ruilope L.M., Schaefer A: Efficacy of Sevikar compared to the combi-nation of perindopril plus amlodipin on central arterial blood pressure in patients with moderte-to-severe hypertension:Rationale and design of the SEVITENSION study Contemporary Clinical trials 2011, 32, 710-716. 12. Sever, PS., Dahlöf, B., Poulter, NR., et al. Prevention of coronary and st-roke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a  multicentre randomised controlled trial. Lancet, 2003, 361, p. 1149-1158. 13. Souček M, Řiháček I , Fraňa P,. Plachy M: Trend fixních kombinací u hy-pertenzních pacientů Fixni kombinace lisinoprilu s  amlodipinem, Practi-cus 2012, 4, 21-25.14. Zdravotnická ročenka ČR 2010 ÚZIS, 2011 260 s.ISSN: 1210-9991, ISBN 978-80-7280-966-0.

O D B O R N Ý Č A S O P I S P R O L É K A Ř E V   P R V N Í L I N I IO

DB

OR

NÝ

ČLÁ

NEK

12

Tabulka 3: Fixní kombinace blokátorů recpetoru AT1 pro angiotenzin II a diuretikalosartanum kalicum 50

100 mghydrochlorothiazidum 12,5

25 mgLozap H., Sangona combi, Nopretens plus H., Lorista H., Losartan HCT Stada, Aprionex combi, APO-Combilos,Losagen combi, Lasaratio plus H.

telmisartanum 4080 mg

hydrochlorothiazidum 12,5 mg Micardis plus, Pritor plus

candesartanum 16 mg hydrochlorothiazidum 12,5 mg Atacand plus

olmesartanum 20 mg hydrochlorothiazidum 12,525 mg

Olmetec plus H, Sarten Plus H

eprosartanum 600 mg hydrochlorothiazidum 12,525 mg

Teveten plus H,

valsartanum 80160 mg

hydrochlorothiazidum 12,525 mg

Kylotan plus H., Blessin plus H., Valsacombi, Valzap Combi, Teval plus H., Co-Diovan, Zelvatancombo, Valsaration Plus H

Irbesartanum 150300 mg

hydrochlorothiazidum 12,525 mg

Irbesartan/hydrochlorothiazid Sandoz (Teva, Winthrop),Coaprovel

Tabulka 4: Fixní kombinace beta-blokátoru a blokátoru Ca kanálůbisoprololum fumaras

5 / 10 mg amlodipinum 5 / 10 mg Concor Combi Unikátní kombinace beta-blokátoru a blokátoru Ca kanálů

Tabulka 5: Fixní kombinace beta- blokátoru a diuretikaAtenololum 100 mg chlorthalidonum 25 mg Tenoretic

bisoprololum fumaras

2,5510 mg

hydrochlorothiazidum 6,2512,5 25 mg

Lodoz, Tebis plus H.

nebivololum 5 mg hydrochlorothiazidum 12,525 mg

Nebicard – H, Nebilol – H, Nebilet plus H

Tabulka 6: Fixní kombinace diuretikAmiloridum 2,5

5 mgHydrochlorothiazidum 25

50 mgLoradur, Loradur mite,Moduretic, Rhefluin, Amilorid/HCT AL, Apo-Amilzide

Amiloridum 2,5 Chlorthalidonum 25 mg Amicloton

Fixní kombinace pro léčbu hypertenze

Zkrácená informace o přípravku: Concor Combi 5 mg/5 mg, Concor Combi 5 mg/10 mg, Concor Combi 10 mg/5 mg. Složení: 5 mg nebo 10 mg bisoprololi fumaras/5 mg nebo 10 mg amlodipinum v jedné tabletě. Indikace: K léčbě hypertenze jako substituční léčba u pacientů náležitě léčených jednotlivými přípravky podávanými souběžně ve stejných dávkách jako v kombinovaném přípravku, ale ve formě samostatných tablet. Kontraindikace: Těžká hypotenze, šok (včetně kariogenního, obstrukce výtokového traktu levé komory, hemodynamicky nestabilní srdeční selhání po akutním IM, akutní srdeční selhání, atrioventrikulární blokáda II nebo III stupně, syndrom chorého sinu, sinoatriální blokáda, bradykardie (méně než 60 tepů/min) před zahájením léčby, hypotenze (systolický TK méně než 100 mmHg), těžké bronchiální astma nebo chronická obstrukční plicní nemoc, těžké formy periferního arteriálního okluzního onemocnění nebo Raynaudova syndromu, neléčený feochromocytom, metabolická acidosa, přecitlivělost na amlodipin, deriváty dihydropyridinu, bisoprolol a/nebo na kteroukoli pomocnou látku. Upozornění: Opatrnost při diabetes mellitus, přísné dietě, probíhající desenzibilizační léčbě, A-V blokádě I. stupně, Prinzmetalově angině pectoris, poruše krevního oběhu, psoriáze, feochromocytomu, bronchiálním astmatu. Více informací viz úplné SPC. Nežádoucí účinky: Časté (>=1/100 až <1/10): Bolesti hlavy, závratě, ospalost (zejména na počátku léčby), palpitace, zčervenání, bolesti břicha, otoky kotníků, edém, únava, gastrointestinální potíže, jako je nevolnost, zvracení, průjem, zácpa. Ostatní nežádoucí účinky byly hlášeny v nižších frekvencích. Interakce: Účinek amlodipinu projevující se snížením krevního tlaku zesiluje účinky jiných antihypertenziv. Nedoporučené kombinace: antagonisté kalcia typu verapamilu a v menší míře typu diltiazemu, centrálně působící antihypertenziva. Kombinace vyžadující pozornost: meflochin, inhibitory monoaminooxidázy (s výjimkou inhibitorů MAO-B), rifampicin, deriváty ergotaminu. Více informací viz úplné SPC. Gravidita a kojení: Nedoporučuje se přípravek užívat. Dávkování: Doporučená denní dávka je 1 tableta dané síly. Užívá se ráno, s jídlem nebo bez něj, nerozkousává se. Balení: 28, 30, 56 nebo 90 tablet v blistru a papírové krabičce. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. Držitel registračního rozhodnutí: Merck spol. s r.o., Praha 4, Česká republika. Registrační čísla: 41/975/10-C, 41/976/10-C, 41/977/10-C. Podmínky uchovávání: Uchovávejte při teplotě do 30 °C. Datum poslední revize textu: 7. 8. 2014. Výdej na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Před předepsáním léku si, prosím, přečtěte úplnou informaci o přípravku. Úplnou informaci o přípravku poskytneme na adrese společnosti Merck spol. s r.o.

MERCK spol. s r.o., Na Hřebenech II 1718/10, 140 00 Praha 4, tel.: 272 084 211, www.merck.cz

KAR

14 C

CO 7

KA

ZUIS

TIK

Y

Pacient věku 49 let, mohutné postavy pyknicko - atletic-kého habitu, přichází pro potíže s  erekcí, které jej trápí již tři roky. Potíže začaly v souvislosti s pálením a bolestí v  uretře při ejakulaci, progresivně ubývalo schopnos-ti dosáhnout rigidity penisu i  přes dobrou spolupráci s manželkou. Pocit orgasmu při ejakulaci má podstatně slabší než dříve, ejakulace je asthenická, bez svalových pulzací, sperma z uretry při ejakulaci jen vytéká.Uspokojivé erekce se mu podařilo dosáhnout jen s Viag-rou (sildenafil), kterou mu předepsal prak-tický lékař. Tabletu 50 mg sildenafilu si vzal před sty-kem asi 20x, bez vedlejších účinků, erekce byla poté plná, s  dostatečnou rigidi-tou. Začaly se objevovat potíže s  předčasnou ejaku-lací.Frekvence sexuálního styku je nyní jedenkrát za 7 až 10 dnů, téměř při každém styku dochází příliš rychle k  vyvr-cholení, styk proto není pro partnerku uspokojivý. Je že-natý podruhé, se současnou manželkou žijí 9 let, určité partnerské potíže (blíže ne-specifikované) byly v  prvním manželství, po  rozvodu byl asi rok bez partnerky. Nynější vztah je bez problémů, manželka je o pět let mladší, se-xuální potíže dříve nebyly, styk byl asi 3x týdně, nyní za-znamenal výrazný pokles frekvence styku. Snížení chuti ke styku (libida) nepociťuje, snížení frekvence styku po-važuje spíše za  sekundární, do  sexuální aktivity se mu příliš nechce, neboť se uspokojivě nedaří.Vnímání sexuálních vjemů (vizuálních, dotykových) není subjektivně sníženo. Ranní erekce byly ještě před 3 roky dobré, denně (pacient: „ráno jsme vstávali dva“), nyní ran-ní erekce pozoruje výjimečně. Obava ze selhání a očeká-vání nezdaru při styku nejsou subjektivně podstatné, ne-vzniká circulus vitiosus „selhání - obava ze selhání - další selhání“, ale „sám na sebe je naštvaný“, protože nedovede uspokojit partnerku. Negativní reakce partnerky na  se-xuální problémy však neudává. Poslední měsíc zkoušel styk bez léků, rigidita penisu byla vždy neúplná, nedo-stačující.Anamnéza pacienta: 3 roky je léčen pro hypertenzi. Před 3 lety byl na operaci varixů obou dolních končetin,

kdy byla zjištěna hypertenze spolu se zvýšením hladiny cholesterolu nad 12 mmol/l (referenční meze 3,4 - 5,2 mmol/l). Užívá Enap H 1 tbl/den, Lipirex 200 mg 1 tbl/den. Je sledován v ordinaci interního lékaře. Vážná one-mocnění kardiovaskulární, onemocnění ledvin či jater neprodělal. Kromě operace varixů operován nebyl, úrazy - zlomeniny končetin, bez komplikací.Před 3 lety byla při urologickém vyšetření zjištěna zvět-šená prostata, ale močí bez potíží, nykturie jedenkrát

za  noc, proud moči subjek-tivně dobrý, bez dysurií.Kouří nepravidělně 3 až 4 cigarety denně, od  voj-ny, tj. asi 30 let. Má 3 děti ve věku 26, 24 a 22 let, po-tíže s plodností neměl.Rodinná anamnéza: matka a  matka otce měly diabetes mellitus, matka i otec měli cévní mozkové příhody. Otec měl také hy-pertenzi, potíže s prokrve-ním končetin. Bratr zdráv.Pracovní vytížení pacien-ta je značné, ale na  vy-čerpanost si nestěžuje, udává však méně času na  odpočinek, než by bylo optimální. Přes den

má hodně práce, málo času se najíst, v po-ledne jí narychlo, večer více než by měl (pacient: „přes den jen bagetu nebo něco podobného, večer znásilním ledničku“). Pacient je živnostník, pracuje jako kameník. Spontánně sděluje, že poslední dobou čím dál častěji vy-rývá na náhrobní kameny data narození mužů stejného věku jako je on sám, všiml si, že i mladších.Klinicky jde o  muže mohutné, svalnaté postavy, o  váze 115 kg, psychicky vyrovnaného, který zcela racionálně, lo-gicky a otevřeně komunikuje o svých sexuálních potížích.Při první návštěvě naměřen tlak krve 144/91, pulz 70/min. pravidelný.Pacientovi vysvětleny možné souvislosti potíží s  jeho celkovým zdravotním stavem a  způsobem života, vy-světleny možnosti diagnostické a léčebné. Pacient se ptá na rozdíl mezi léky, o kterých slyšel a četl - Viagra, Cialis, Levitra (sildenafil, tadalafil, vardenafil).Pacientovi jsou vysvětleny rozdíly v délce účinku a v dáv-kování, vysvětleno, že princip účinku těchto léků je shod-ný. Vysvětleno, že léky neovlivňují vnímání sexuálních

O D B O R N Ý Č A S O P I S P R O L É K A Ř E V   P R V N Í L I N I I

14

Sexuální dysfunkce u muže a celkový zdravotní stav

MUDr. Vladimír Kubíček, CSc.Centrum andrologické péče ANDROCARE, České Budějovice, Praha

KA

ZUIS

TIK

Y

pocitů, ani intenzitu orgasmu, že při předčasné ejakulaci neoddálí výron spermatu, ale že mohou umožnit opako-vání styku brzy po první ejakulaci, kdy je často ejakula-ce dosaženo po  delším intravaginálním latenčním čase („IELT = Intravaginal Ejaculatory Latency Time“). Pacient si přeje předepsat Cialis pro delší dobu účinku.Po základním klinickém vyšetření odebrána krev ke sta-novení hladin androgenů a  prostatického specifického antigenu.Laboratorně zjištěna snížená biologická dostupnost tes-tosteronu (volný testosteron 30,0 pmol/l, refer. rozmezí 30 - 190 pmol/l, celkový testosteron 16,3 nmol/l, refer. rozmezí 10,4 - 45 nmol/l, SHBG 31,0 nmol/l, free andro-gen index 52,6). Poměr hladin celkového testosteronu a vazebné bílkoviny SHBG ukazuje v neprospěch andro-genů. Zjištěn také nepříznivý poměr volného a  celko-vého prostatického specifického antigenu: f/tPSA: 9 % (norma nad 20%) při normálním celkovém PSA: 0,67 ug/l (refer. meze do 4 ug/l).Ukazuje se návaznost poruchy erekce na problémy eja-kulační, souvislost nálezu na prostatě, cévních problémů (hypertenze, vysoký cholesterol), ejakulatorní a erektilní dysfunkce.Při druhé návštěvě pacient udává spokojenost s účinkem léku, který si zvolil, bez vedlejších nežádoucích účínků.Pacientovi podrobně vysvětlen laboratorní nález, souvis-lost s  celkovým zdravotním stavem, se zátěží v  rodinné anamnéze, zejména s  výskytem hypertenze a  cévních mozkových příhod u rodičů. Pacient spontánně připomí-ná sobě blízké a mladší ročníky narození, které vysekává na náhrobky.Doporučena návštěva internisty a  kontrol hladiny cho-lesterolu, zvládnutí hypertenze. Doporučena kontrola stavu prostaty na  urologii, změna stravovacích návyků a zanechání kouření.Podrobně vysvětleny možnosti další andrologické diagnos-tiky a terapie, možnosti ovlivnění hormonálního prostředí a zdůrazněna nutnost počítat s delším trváním léčby.Pacient se v  této fázi rozhoduje pro návštěvu internis-ty a  svého urologa, poté s  aktuálními výsledky přijde na kontrolu.Z  této kazuistiky je patrné, že k  základní diagnosti-ce u  některých sexuálních dysfunkcí není nutné nic víc, než dostatek času, vědomostí, klinické vyšetření v  rozsahu interní a  chirurgické propedeutiky, tono-metr a možnost odběru krve na laboratorní vyšetření v dobré laboratoři.Nejde bezprostředně o  život pacienta, proto jsou erektilní a  ejakulatorní dysfunkce často medicinsky bagatelizovány.Sám pacient, který nemá medicínské vzdělání, ale je ka-meníkem, si uvědomuje souvislost svého povolání, způ-sobu života, kvality života a „life expectancy“ - tj. doby, kterou člověk stráví na světě v dobré tělesné i psychické kondici.Uvědomuje si také možnost volby. Bude-li se starat o své zdraví lépe, bude kvalita jeho života a délka života pravděpodobně významně lepší a delší, než když se roz-hodne o své zdraví nedbat.

• • •Původní publikace: PRVNÍ LINIE 4/2012, s. 12 - 13

O D B O R N Ý Č A S O P I S P R O L É K A Ř E V   P R V N Í L I N I I

15

Cholesterol a ateroskleróza, léčba dyslipidémiíprof. MUDr. Richard Češka, CSc., a kolektiv

Čtvrté vydání knížky Cholesterol a  ateroskleróza, léčba dyslipidémií reflektuje současný vývoj v  klinice, diagnostice a  léčbě poruch tukové-ho metabolismu. Je určena praktic-kým lékařům, internistům, kardio-logům, diabetologům i  mnohým dalším lékařům různých specializa-cí. Nové informace v ní najdou také lékaři se speciálním zájmem o  „li-pidologii“. Největší důraz je kladen

na praktické postupy v komplexní péči o nemocné v prevenci i  léčbě kardiovaskulárních onemocnění. Kromě dnes již tra-dičních přípravků, jakými jsou statiny, fibráty, ale i  ezetimib a niacin či pryskyřice, se čtenář dozví i o novinkách, které při-jdou na trh v příštích několika letech (PCSK-9 inhibitory, mi-pomersen, CETP inhibitory, darapladib). Stranou nezůstává ani nefarmakologická léčba. Podrobně jsou probírány otázky reziduálního rizika, metabolického syndromu, ale i  diabetes mellitus 2. typu a  renálních onemocnění ve  vztahu ke  kar-diovaskulárním chorobám. Již tradičně je velký důraz kladen na  genetiku HLP i  kardiovaskulárních onemocnění a  také na  možnosti časné diagnostiky asymptomatické ateroskle-rózy.

408 stran, váz., 599 Kč

Kompendium stomatologie IMDDr. et MUDr. Jiří Šedý, Ph.D.

Ojedinělá oborová monografie podávající přehled dostupných po-znatků a principů oboru stomatolo-gie. Autor chápe stomatologii jako komplexní pohled na  lékařství oro-faciální oblasti, kam kromě součástí dutiny ústní řadí i  přilehlé prostory včetně dutiny nosní a  vedlejších dutin nosních, očnici s  okem, před-ní část baze lební, vnější a  střední ucho, pharynx a larynx. Stomatolo-

gie je zde vnímána jako obor zabývající se integrální součástí celého lidského těla, proto jsou detailně probrána i onemoc-nění orofaciální oblasti, která mohou ovlivňovat jiné systémy těla, stejně jako onemocnění jiných systémů, jež se naopak mohou projevovat v orofaciální oblasti nebo ji ovlivňovat.

Kniha je rozdělena do  pěti částí. První se zabývá obecnými aspekty stomatologie, druhá jednotlivými obory praktického zubního lékařství, třetí část orální a maxilofaciální chirurgií, čtvrtá projevy onemocnění jiných systémů v  orofaciální ob-lasti a pátá diferenciální diagnostikou. Publikace je primárně určena všem specialistům v oboru stomatologie a studentům zubního lékařství, ale i specialistům ostatních styčných obo-rů, zubním technikům, zdravotním sestrám, dentálním hygi-enistkám i  studentům příbuzných oborů. Slouží rovněž jako anatomický atlas pro stomatology. Publikaci recenzovalo cca 60 oponentů.

1200 str., váz., 2499 Kč

Nakladatelství Triton

Farmakologie inhibitorů protonové pumpyChemicky jde o  substituované benzimidazoly, slabé zá-sady, které se v  organismu maximálně koncentrují v  ky-selém prostředí sekrečního lemu parietální buňky. V  ne-aktivním a elektricky neutrálním stavu ve formě prodrug jsou po perorálním požití absorbovány a dobře pronikají membránami. V  sekrečních kanálcích parietální buňky jsou H+K+ATPázami (protonovými pumpami) aktivovány tzv. protonací a  tato účinná molekula se pak váže kova-lentní vazbou na  alfa podjednotku protonové pumpy, kterou tím zablokuje. Další sekrece je pak dána aktivací nebo syntézou nových pump. Blokována je sekrece ky-seliny bez ohledu na  stimulační podnět. Efekt tedy není dán plazmatickým poločasem, který je přibližně 60 minut.Pro optimální klinický efekt je vhodné užít lék ráno nalač-no asi 30 minut před prvním jídlem tak, aby byl k době jídla a aktivace již maximálně koncentrovaný v parietál-ních buňkách. Ranní dávka je z pohledu denního potla-čení bazální i  stimulované sekrece nejúčinnější. Večerní podávání (před večerním jídlem) by mělo být použito pro druhou dávku v případě nedostatečného efektu jed-né dávky ráno nebo pro převažující noční potíže. Naopak inhibitor protonové pumpy podaný na  noc před uleh-nutím (tak jak se podávají H2 blokátory) může mít efekt nejnižší. Účinnost potlačení tvorby kyseliny se v prvních 2-3 dnech zvyšuje až do  dosažení rovnovážného stavu a zablokování i zásobních (původně neaktivních) pump. Inhibice přetrvává až 96 hodin po  vysazení. Inhibitory protonové pumpy jsou metabolizovány v  játrech cy-tochromem P-450. Nejdůležitější izoenzym představuje CYP 2C19 a jeho genetická variabilita se podílí na indivi-duálním rozdílu v účinnosti a v interakcích s jinými léky metabolizovanými stejným způsobem. Jednotlivé IPP se ve způsobu metabolismu mírně liší.

Rozdíly mezi jednotlivými molekulamiV  České republice máme k  dispozici omeprazol, lanso-prazol, pantoprazol a tzv. druhou generaci IPP s některý-mi mírně výhodnějšími vlastnostmi – izomer omeprazo-lu esomeprazol a rabeprazol. Od každé molekuly existuje několik generických preparátů. Je popsána řada rozdílů ve farmakologických vlastnostech jednotlivých molekul, ale klinické dopady pro léčbu konkrétního pacienta ne-jsou příliš velké. Rabeprazol by vzhledem ke svým vlast-nostem měl dosahovat nejrychlejšího nástupu účinku na  počátku léčby, esomeprazol má nejméně variabilní a něco efektivnější působení než ostatní. Omeprazol má relativně nižší biologickou dostupnost v  malých dáv-kách, na  druhou stranu jsou s  ním největší zkušenosti a údaje týkající se bezpečnosti včetně těhotenství. Pan-toprazol má nejméně interakcí. Klinické studie ukazují na mírně lepší efekt esomeprazolu v léčbě refluxní ezo-fagitidy, jiné na  mírně efektivnější účinek rabeprazolu ve  srovnání s  ostatními. Souhrnem lze konstatovat, že účinek všech zástupců je v  základních indikacích rela-tivně srovnatelný s drobnými rozdíly, které se dají využít při výběru konkrétního preparátu v  praxi. Přímé srov-nání dávek se stejnou účinností, tzv. equipotentních, je poněkud problematické. Doporučené dávky pro jed-notlivé indikace vycházejí od  schválené dokumentace výrobců a  na  jejich nastavení se může podílet mnoho faktorů (genetických, farmakologických, hodnocené pa-rametry v rámci klinických studií, stav H. pylori, hetero-genita cílové populace, zkušenosti se staršími preparáty a mnoho dalších). V konkrétní situaci by indikace měla být v souladu s aktuálně platnou registrací. V praxi jsou navíc dávky a  konkrétní použité preparáty ovlivněny i nastavením úhrady ze zdravotního pojištění a ochotou pacientů doplácet.

O D B O R N Ý Č A S O P I S P R O L É K A Ř E V   P R V N Í L I N I IO

DB

OR

NÝ

ČLÁ

NEK

16

Inhibitory protonové pumpy – jejich role a význam v 1. linii

MUDr. Radek Kroupa, Ph.D.Interní gastroenterologická klinika, LF MU a Fakultní nemocnice Brno

SOUHRN: Terapie acidopeptických onemocnění dosáhla v  posledních dvaceti letech významných úspěchů zavedením účinných farmak do  běžné klinické praxe. Blokátory histaminových recepto-rů typu 2, které byly zásadními léky pro onemocnění způsobené žaludeční kyselinou v  osmdesá-tých a devadesátých letech minulého století, byly postupně prakticky nahrazeny léky ovlivňujícími přímo konečný článek v sekreci žaludeční kyseliny – inhibitory protonové pumpy. Jejich efektivita, dostupnost a bezpečnost je řadí k nejvýznamnějším gastroenterologickým lékům a objevům vůbec. O  aktuálním postavení inhibitorů protonové pumpy (IPP) v  běžné klinické praxi, jejich správných a  účelných indikacích a o  principech dlouhodobě bezpečné terapie s  minimem rizik pro pacienta podává přehled následující článek.

KLÍČOVÁ SLOVA: inhibitory protonové pumpy, refluxní nemoc jícnu, peptický vřed, Helicobacter pylori, funkční dyspepsie

Indikace a jejich racionální podkladRefluxní nemoc jícnuTerapie refluxní nemoci jícnu je nejčastější indikací dlou-hodobé léčby IPP. Přestože je gastroesofageální reflux spojený s narušeným pohybem obsahu v horní části trá-vicího traktu, farmakologická terapie je převážně zalo-žena na  snížení produkce a  agresivity žaludečních šťáv. Ovlivnění tlaku v  dolním jícnovém svěrači a  zlepšení vyprazdňovací schopnosti jícnu a  žaludku léky ovlivňu-jícími motilitu má význam jen doplňkový. Cílem léčby je omezit potíže, dosáhnout zhojení slizničního poškození jícnu a  zabránit recidivám. Dostatečná kontrola refluxu může minimalizovat vznik komplikací. Kromě léků jsou součástí léčby režimová a dietní opatření a ve vybraných případech léčba chirurgická. Při typické refluxní sympto-matologii (pyróza a regurgitace) lze u pacientů do 50 let věku, kteří nemají alarmující známky ani anamnézu orga-nického onemocnění trávicího traktu, zahájit empirickou léčbu bez dalšího došetřování. Základní podmínkou je domluva o kontrole a poučení pacienta, jak se zachovat, pokud se symptomatologie změní nebo se objeví alar-mující příznaky. Inhibitory protonové pumpy v  iniciální léčbě refluxní ezofagitidy vyžadují obvykle vyšší dávko-vání, než v  ostatních indikacích (omeprazol 2× 20 mg, esomeprazol 1-2x 40 mg, lansoprazol 2× 30 mg, panto-prazol 1–2× 40 mg, rabeprazol 1-2x20mg) po  dobu 2-6 týdnů. V případě úspěšného terapeutického testu (uspo-kojivá symptomatická odpověď), pokračujeme v  udržo-vací dávce (omeprazol 1× 20 mg, esomeprazol 1× 20 mg, lansoprazol 1× 30 mg, pantoprazol 1× 40 mg, rabeprazol 10-20mg), která ještě zajistí kontrolu symptomů. V  léčbě refluxní esofagitidy by léčba zvýšenou dávkou měla obvykle trvat 4-8 týdnů s  následným podáváním 1x denně. U  těžšího poškození sliznice jícnu je vhodné zkontrolovat zhojení s odstupem cca 2-3 měsíců. Přibliž-ně u  10-15% pacientů ne-dojde po  8 týdnech léčby k  plnému zhojení sliznice jícnu. Možným řešením je pokračování v  podávání dvakrát denně po  dobu delší, zvážení změny prepa-rátu, přidání další medikace do  kombinace nebo úvaha o  výhledovém směřová-ní k  antirefluxní chirurgii. Účinnost léčby neeroziv-ní refluxní nemoci jícnu je o  něco nižší než u  ezo-fagitidy a až 40% pacientů může pociťovat přetrvávající potíže při standardní dávce jednou denně. Zde nebývá výraznější odezva na  navýšení dávky nebo prodloužení doby léčby, nicméně lze tento postup v praxi vyzkoušet. Příčinou může být odlišná senzitivita jícnu a možné pře-krývání s  funkčními poruchami. V  léčbě mimojícnových projevů refluxní nemoci je efekt standardní dávky PPI ve srovnání s ostatními podskupinami onemocnění rela-tivně nejmenší. K tomu, aby bylo možno odpověď na léč-bu adekvátně posoudit, bývá většinou potřebné iniciální podávání ve dvou denních dávkách po dobu alespoň 2-3 měsíců. U většiny pacientů s refluxní nemocí jícnu bývá

nutná léčba udržovací – dlouhodobá, trvalá i  intermi-tentní, se záměrem udržet dosažené zlepšení. Udržovací léčbu je někdy nutno podávat mnoho let i doživotně.

Peptický vředHistoricky byla hlavním acidopeptickým onemocněním vředová choroba gastroduodena. S  rozšířením účinné prevence polékového poškození a  poklesem prevalen-ce infekce Helicobacter pylori (na  aktuálních cca 26%) jsou počty žaludečních a  duodenálních vředů klesající. K  přesnému stanovení diagnózy peptického vředu je nutné endoskopické vyšetření a současně test na H. pylo-ri. V léčbě peptického vředu žaludku a duodena se pou-žívají inhibitory protonové pumpy většinou ve standard-ním dávkování jednou denně, pouze při přetrvávajících potížích a přetrvávajícím endoskopickém nálezu se dáv-ka navyšuje a  léčba prodlužuje až na  8 týdnů. Sympto-matické úlevy je dosaženo během několika dnů, úplné zhojení vředu trvá týdny. Z hlediska efektivity je účinek všech inhibitorů protonové pumpy srovnatelný.

Profylaxe gastropatie vyvolané nesteroidními antiflogistiky (NSA)Nežádoucí působení NSA na žaludeční sliznice se ozna-čuje termínem gastropatie z nesteroidních antiflogistik. Nejzávažnější je riziko vzniku komplikací jako krvácení a perforace. Klinicky zjevné potíže se vyskytnou u 3–5 % nemocných užívajících NSA, závažné komplikace postih-nou až 1 %. Riziko vyvolání poškození žaludeční sliznice je závislé na  typu NSA. Účinek NSA je především systé-mový - vstřebané léčivo působí cestou krevního řečiště v jednotlivých orgánech. Místní podráždění sliznice kon-taktem s  lékem je omezené jen na  nejzákladnější pre-paráty. Příznaky poškození sliznice žaludku mají pestrý obraz. Nežádoucí účinky mohou být až v  80 % bez po-

tíží a  mohou se projevit až komplikacemi. Svým anal-getickým účinkem mohou tyto léky též zmírňovat případnou varovnou bolest vyvolanou vznikem vředu.Prevence zahrnuje použití léku proti bolesti z jiné sku-piny, použití co nejmenší dávky NSA po  limitovanou dobu, výběr konkrétního preparátu dle individuální-ho rizika a  v  případě zvý-šeného rizika podání sou-

časné ochranné medikace inhibitoru protonové pumpy (omeprazol 20 mg, esomeprazol 20 mg, lansoprazol 30 mg, pantoprazol 40 mg, rabeprazol 10 mg). Je-li před-pokládána dlouhodobá potřeba užívání NSA, je vhodné vyšetřit H. pylori a v případě pozitivity eradikovat.

Eradikace Helicobacter pyloriInhibitory protonové pumpy tvoří společně s  antibio-tiky základ eradikační léčby Helicobacter pylori. Jedno-značnou indikací pro eradikaci je peptický vřed žaludku a  duodena, karcinom žaludku v  osobní a  rodinné anamnéze, gastritida s  atrofií, výskyt intestinální meta-

O D B O R N Ý Č A S O P I S P R O L É K A Ř E V   P R V N Í L I N I IO

DB

OR

NÝ

ČLÁ

NEK

18

Inhibitory protonové pumpy jsou účinné

a  efektivní léky v  léčbě acidopeptických

onemocnění. Ke  zvýšení dlouhodobé bez-

pečnosti jejich podávání je důležitá správná

indikace a  případně přehodnocení dávky

a nutnosti medikace v čase.

plazie v žaludeční sliznici a MALT lymfom. Příznivý efekt eradikace může být i při prevenci polékového poškození žaludeční sliznice, v  léčbě funkční dyspepsie a u někte-rých jiných chorob. Inhibitory protonové pumpy se v  eradikační léčbě obvykle podávají ve  dvou dáv-kách po dobu 7 až 10 dní (ome-prazol 2× 20 mg, esomeprazol 2x 20 mg, lansoprazol 2× 30 mg, pantoprazol 2× 40 mg, rabepra-zol 2x 20mg) současně se dvěma antibiotiky (1. volbou je amoxici-lin (2x 1000mg) a  clarithromycin (2x 500mg)). Účinnost eradikace se všemi dostupnými IPP je po-měrně srovnatelná 80-88%, bez výraznějšího klinického rozdílu.Při předpokladu nutnosti dlouho-dobé léčby inhibitory protonové pumpy je doporučována eradikace infekce H. pylori s cílem zmírnění případných trofických změn na žaludeční sliznici.

Funkční dyspepsieInhibice tvorby žaludeční kyseliny může mít příznivý symptomatický efekt u  pacientů s  funkční dyspepsií. Samotná léčba inhibitory protonové pumpy neřeší pří-činu a  nevede k  trvalému vyléčení dyspepsie, nicméně intermitentní podávání bývá zvláště u nemocných s vý-razným epigastrickým dyskomfortem nebo s překryvný-mi refluxními symptomy účinné. Vzhledem k obtížnému objektivnímu hodnocení dyspeptických potíží nejsou výraznější rozdíly v  účinnosti jednotlivých IPP popiso-vány. Je třeba počítat také s placebo efektem. Necílené a nekontrolované podávání PPI pro dlouhodobé funkční dyspeptické potíže může představovat i zbytečné riziko dlouhodobých nežádoucích účinků a interakcí.

Jiné indikaceInhibitory protonové pumpy se využívají jako doplňkový lék u  pacientů s  chronickou pankreatitidou ke  zlepšení účinnosti pankreatické substituce, u  osob se syndro-mem krátkého střeva s cílem snížení množství žaludeč-ní sekrece a u hospitalizovaných nemocných v profylaxi stresového poškození a krvácení ze žaludeční sliznice.

InterakceNejvýznamnější interakce IPP vedou k  možné zvýšené účinnosti warfarinu, diazepamu a  fenytoinu. Snížení antiagregačního účinku clopidogrelu je hojně diskuto-váno, zvláště když výsledky některých studií jsou proti-chůdné. Teoreticky je nejvýraznější ovlivnění při použití omeprazolu a lanzoprazolu.

Dlouhodobá bezpečnost léčbyPotenciální rizika dlouhodobě potlačené tvorby kyseliny solné v žaludku mohou zahrnovat malabsorpci určitých látek z potravy a jejich karenci, oslabení přirozené bariéry kyselého prostředí v žaludku a následné bakteriální pře-růstání a zvýšený výskyt infekcí. Dalším teoretickým rizi-kem je ovlivnění proliferace žaludeční sliznice a buněk po-

dílejících se na její regulaci včetně endokrinní a parakrinní sekrece hormonů. Individuální rizika jsou nízká, podklady pro jejich hodnocení pochází většinou z populačních re-

trospektivních studií. U  pacientů s chronickou gastritidou (nejčastěji H. pylori) může být akcentován úby-tek žlázek s přechodem do atrofie, byla pozorována hyperplazie ente-rochromaffin-like buněk v žaludeč-ní sliznici a  výraznější hypergas-trinémie. Mírné zvýšení sekrece gastrinu je obvyklým jevem, větši-nou bez progrese v čase a bez kli-nického významu. Může docházet k omezené dostupnosti a vstřebá-vání anorganických forem železa a  vápníku. Dle dostupných úda-jů nelze vyloučit možné riziko léčby PPI pro vznik osteoporózy

(a  fraktur) převážně u  postmenopauzálních žen, zvláště jsou-li asociovány i jiné rizikové okolnosti. Data z četných publikovaných studií na toto téma ukazují na možné mír-ně zvýšené relativní riziko (přibližně 1,1 - 1,3x), nicméně žádná přímá příčinná souvislost dosud odhalena nebyla. Teoreticky je zvažováno omezené vstřebávání vápníku a vitamínů a současně možné ovlivnění metabolismu kos-tí. Dlouhodobý vzestup žaludečního pH oslabuje jednu z bariér proti náporu mikroorganismů z okolního prostře-dí. Výskyt střevních infekcí (např. Salmonella, Clostridium difficile nebo průjem cestovatelů) může být u osob na an-tisekreční terapii až dvojnásobný oproti kontrolám. An-tisekreční léčba je jen jedním z  faktorů ovlivňující vznik infekce, společně se závažností jiných přítomných one-mocnění a užívanou ostatní medikací. V endoskopických nálezech je v posledních letech popisován zvýšený výskyt polypů z fundických žlázek právě ve vztahu k rozšíření an-tisekreční léčby. Naštěstí jde o benigní nález bez dyspla-zie s  minimální progresí nevyžadující v  naprosté většině žádnou intervenci. Vyšší výskyt jiných nádorů u lidí nebyl potvrzen. I  když přínos léčby mnohonásobně převažuje možná teoretické rizika, je rozumné uvažovat o  správné indikaci a podávání co nejnižší účinné dávky.

ZávěrInhibitory protonové pumpy jsou účinné a efektivní léky v  léčbě acidopeptických onemocnění. Drobné rozdíly mezi jednotlivými preparáty mohou být zohledněny při výběru léku v konkrétní klinické situaci. Ke zvýšení dlou-hodobé bezpečnosti jejich podávání je důležitá správná indikace a případně přehodnocení dávky a nutnosti me-dikace v čase.

• • •Původní publikace: PRVNÍ LINIE 1/2014, s. 20 - 23

Doporučená literatura:1. Seifert B., Dítě P., Bureš J et al. Gastroenterologie. Doporučené diagnos-tické a  terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Novelizace 2012. Společnost všeobecného lékařství. Praha 2012. ISBN: 978-80-86998-55-8.2. Martínek J, Lukáš M. Inhibitory protonové pumpy – up to date. Gastro-ent Hepatol 2011; 65(6): 331–342.3. Špičák J. Inhibitory protonové pumpy: vedlejší účinky a interakce. Gast-roent Hepatol 2013; 67(4): 289-297.

O D B O R N Ý Č A S O P I S P R O L É K A Ř E V   P R V N Í L I N I I

OD

BO

RN

Ý Č

LÁN

EK

19

KA

ZUIS

TIK

Y

Případ první: Klišé rychlé jízdyZačátek března, sluníčko svítí, pátek. Konečně hezký den. Silnice se táhne krajinou, opouští malé městečko na  zá-padě Čech a vlní se mezi kopci rozdělená dvojitou plnou čárou nahoru dolů, nahoru dolů. Na silnici je hustý provoz v obou směrech. Lidé jedou domů z nákupu, z práce. Ně-kteří mají před sebou krátkou cestu domů, někteří delší, někteří svou poslední. Je zvláštní, že ti třetí o tom většinou nevědí. Nahoru dolů, nahoru dolů… Nahoru do  kopce jede starší auto v něm sedí dva manželé, nakoupili si v su-permarketu v městečku nákup a těší se domů. V protismě-ru míjí několik aut. První je veliký černý Mercedes. Jedou proti slunci, ale ani tak by si nevšimli, že z  druhé strany kopce přejelo přes dvě plné čáry Audi, jehož řidič se bojí, že mu Mercedes, ve kterém sedí jeho přátelé, ujede a on cestu dále nezná, předjíždí několik aut do kopce, nahoru, nahoru, rychle, tak - a na horizontu- prásk! Čas se pro ně-koho zastavil, někomu plyne kriticky rychle, je čas volat záchrannou službu.Dopoledne bylo celkem klidné, dělal jsem si papíry, resp. vyřizoval to, co jsem s nechutí odkládal až k hranici únos-nosti, ne tak pro mne, jako pro ty druhé. Bylo po poled-ni a z hlásiče se nám ozval výjezd. Rychlé kroky sestřičky na chodbě směrem k mým dveřím a její strohé oznámení „Máme autonehodu“… mě nenechalo ani chvilku na po-chybách, že tentokrát půjde do tuhého. Chvatnost kroků, intonace hlasu. Rychle nasedám do auta a cestou se sna-žím zjistit více. Jak velká je nehoda? „Na místě jsou už ha-siči a vyprošťují, letí tam i vrtulník, „je to něco většího“ říká sestra, ale ani na dispečinku neznají podrobnosti. K místu nehody to máme asi 15 kilometrů, je tedy čas se připravit. Hlavně intravenozní kanyly, škrtidla, infuze. „Ven bereme oba kufry a odsávačku“, říkám a zároveň si upřesňujeme, kdo co vezme. Nasazujeme si rukavice, projíždíme městeč-kem, jedna zatáčka, kopeček, dolů a už do kopce předjíž-díme kolonu aut a na jejím konci…. Vždycky se tak trochu zatají dech, před očima zběsilou rychlostí vytane několik obrazů událostí …., „No horší to snad nebude“. Řidič za-stavuje, opouštím auto a beru jeden kufr. Na silnici plno pod nohama křupajících střepů a  roztrhaných částí aut, matně vnímám velké hasičské auto stojící za  čelně zde-formovaným Audi a víceméně podvědomě sbíhám po tří-metrovém srázu ke zcela zdemolovanému Favoritu. Tady to bude nejhorší. Ve  změti plechů s  utrženou střechou rozeznávám zkrvavenou postavu muže. Vrak zdemolova-ného auta není delší než mé roztažené paže, klidně bych obsáhl koncové světlo a začátek přední zdemolované čás-ti pravou a levou rukou, kdybych o to stál. Podle zavalité postavy muž, patrně řidič v montérkách, leží přes sedadlo spolujezdce. Snažím se nahmatat pulz na karotidách, zve-dám jeho hlavu a  z  výrazu tváře vidím, že je mrtvý. Pod ním, na  místě spolujezdce, drobnější zkrvavená postava. „Syn, parťák?“ Snažím se odtáhnout tělo muže trochu stra-

nou. Všude krev, střepy a nějaká žlutá barva. „Byli to snad malíři?“ Konečně. Sahám na toho druhého. „Patrně bude mrtvý“…, když v  tom slabé zasténání a  vzdech. „To není možné, on žije!“ Křičím na hasiče, ať ho vyprostí, zatím se nedá nic dělat, nemůžeme k němu. Je třeba zjistit další zra-něné. Beru sestru s sebou a běžím směrem k Audi, v němž sedí bledý, zaklíněný řidič… „bude to hrudník, břicho, pánev?“, než se k  němu dostanu míjím dva muže. Jeden sedí opřený zády o svah bledý, rychle dýchá a druhý leží, bledý, schoulený na dně škarpy. Každému alespoň jednu širokou kanylu a infuzi, snažím se oběma nahmatat pulz, když jej hmatám rychlý, ale zatím dobře plněný, spokojuji se s jednou kanylou a infuzí Hartmannova roztoku. „A teď to Audi“. Vybíhám z  příkopu a  už jsem u  auta. „Hmatný pulz není rychlý, je při vědomí, odpovídá, levá noha pod přístrojovkou, trochu zdeformovaná, šup - kanylu, infuzi“.Kolemstojící a  hasiči ochotně pomáhají držet plastové infuzní láhve nad hlavami. A rychle zpátky k Favoritu. Jak jsou na  tom hasiči? Rozpínají plechy a  budou vyndávat mrtvého řidiče. Na  toho svého křičím, ať přinese vakuo-vou matraci. Už je slyšet vrtulník. „Konečně bude více lidí a  rukou“. Už také trochu můžu ke  spolujezdci. Beru jeho pravou ruku, má na ni čertstvě amputovaný prst, prstýnek, tedy honem vytahuji rukáv, beru škrtidlo, „má dámské ho-dinky“…sundávám je…. „jsou nepochybně zlaté“… „tedy žena, patrně manželka“. Dívám se do  deformovaného zkrvaveného obličeje, její oči se na mne tiše a nepřítom-ně dívají. Při pohledu dolů na  ruku si všímám červených tepláků, deformovaného levého stehna a cárů zkrvavené-ho snad kůží potaženého masa, které jí leží mezi nohami. „Snad kůže z amputovaného bérce?“ Vrtulník burácí, při-stává. Napichuji žílu a  podávám Morfin. Hasiči vyndávají mrtvého řidiče. Rychle druhou ruku a  kanylu,…sténá…, infuzi , druhý Morfin. Vakuovka je připravená. Přibíhá lékař z  letecké se sestrou. Říkám, že budu muset patrně intu-bovat pacientku vsedě. Oba se však vzápětí shodujeme na  tom, že bude lepší počkat na  její vyproštění. Kolega z  letecké spolu se sestrou nasazují fixační límec. Přemýš-lím tedy, jak budu intubovat - zády ke  slunci nebo proti slunci? Ani jedna poloha není ideální. Nechám otočit vakuovou matraci tam a  zpět. „Dost“. Budu intubovat se sluncem v zádech. Konečně vyprošťující práce pokročily. Sahám pacientce mezi nohy a vyndávám rukou kus zkrva-veného masa. Až nyní zjišťuji, že jde o mleté maso ve špi-navém, potrhaném mikrotenovém sáčku. S úlevou ve tvá-řích všech je odhazuji. Za zády houkající sirény, oznamují příjezd dalších dvou aut záchranné služby ze vzdáleného stanoviště. Otáčím hlavu a dívám se proti slunci. Auta za-stavují, posádky vybíhají, běžím k nim a lékařce rychle ří-kám o co jde. Vracím se rychle k vraku. Právě včas. Spolu s hasiči bereme sténající paní a ukládáme jí na vakuovou matraci. Sestra ředí na  můj pokyn Succinyl a Thiopental. Pacientka leží bez hnutí. Zkrvavený, deformovaný obličej.

O D B O R N Ý Č A S O P I S P R O L É K A Ř E V   P R V N Í L I N I I

20

Odpočinek v práci Záchranné služby???MUDr. Jiří LojdaZdravotnická záchranná služba Plzeňského kraje

KA

ZUIS

TIK

Y

„Musí to jít“. Beru AMBU vak, provádím preoxygenaci, ko-lem masky se dělají krvavé bublinky, evidentně netěsní. „Lepší to nebude. Je čas“ … „Thiopental“ …tělo pacientky poněkud ochabuje. „Succinyl, Bože stůj při mně“. Nečekám na fascikulace. „Stejně je oblečená“. Lehám si za pacientku na břicho, otevírám její ústa a lžící laryngoskopu odsunuji jazyk stranou. Na dně nosohltanu krvavé jezírko. „Bože já nic nevidím“. Upravuji si brýle a znovu sunu laryngoskop ke  kořeni jazyka. Kolega z  letecké duchapřítomně roze-píná fixační límec a  stlačuje dolní část hrtanu s  průduš-nicí. „Konečně epiglotis. Endotracheální kanylu!“ Sestra ji podává a já spíše po směru sunu kanylu mezi hlasivkové vazy, s úlevou cítím jak kanyla přeskakuje prstence v prů-dušnici a  kolega z  letecké souhlasně hlásí, že kanylu cítí pod rukou. „Tak. Nafouknout manžetu. Fonendoskop. AMBU vak“. Nasazuji AMBU vak s fonendoskopem v uších. Sestra dýchá a  já odhrnuji triko pacientky a poslouchám nad oběma plicními poli. Dýchání je celkem souměrné, hrudník je nestabilní, odsávám přes endotracheální ka-nylu. Nic. Mám obavu z  ventilového pneumothoraxu, kolega z  letecké ji nesdílí, pravdou je, že zatím pro tuto komplikaci nic nesvědčí. Mezitím pacientku napojujeme na  ventilátor přinesený z  vrtulníku. Ventilátor nastavuji a  volím ventilaci 100% kyslíkem. Pacientku překládáme s vakuovou, již tvarovanou matrací, na nosítka přinesená z helikoptéry. A posádka z vrtulníku ji společně s lékařem odnáší k naložení. Až nyní si všímám černým igelitem při-krytého těla manžela ležící vedle vraku auta. Rychle k dal-ším raněným. Řidič Audi již leží na nosítkách. Na obnažené levé noze je vidět příčná zlomenina pately. „Jinak žádné jiné zranění“, říká kolegyně. Věnuji se pacientce sedící na záchranářské sedačce vedle Audi. Jela jako spolujezd-kyně v Audi a nyní se jí udělalo nevolno. Nic vážného, ale přesto jí napichuji kanylu a dávám infuzi. Všude je již více rukou, takže vše jde nyní rychle kupředu. Všímám si paci-enta schouleného ve škarpě, kterému jsem již dříve podal infuzi, je bledý a drží si břicho. Za pomoci sestry zavádíme rychle druhou žilní linku a infuzi. Rychle běžím k vrtulníku a  žádám kolegu, zda by jej také nevzal s  sebou. Souhla-sí. Organizuji jeho nakládání. Vrtulník majestátně opouš-tí místo nehody. Věnuji se druhému pacientovi ležícímu ve svahu. Bolí jej hrudník, ale dýchání je čisté, jen palpační bolestivost přední plochy hrudníku, tlak v pořádku, pulzo-vě není akcelerován. Nakládáme jej do našeho sanitního vozu, podáváme kyslík maskou a  jako kontuzi hrudníku ho budeme následně transportovat do fakultní nemocni-ce k vyšetření. Posádka dokončuje úklid a nakládání tech-niky. Znovu se ptám kolegyně lékařky, zda něco ode mne nepotřebuje. Vše má se svými lidmi pod kontrolou a bude dvěma vozy transportovat zbylé dva raněné do  oblast-ní nemocnice. Ohledávat nebudeme, policie, která je již na místě, si to zařídí. Nasedáme do auta, zapínáme majáky a cestou dolů z kopce míjíme černý Mercedes stojící před místem nehody.Jak vše dopadlo? Jeden mrtvý, 1 polytrauma, 3 lehká zra-nění (kontuze hrudníku, břicha, zlomenina čéšky), 1 stav úzkosti.Polytraumatizovaná pacientka utrpěla zlomeninu orbity, čelisti a mandibuly, seriovou frakturu žeber na obou stra-nách hrudníku (nestabilní hrudník), oboustranný pneumo-thorax, hemothorax, centrální rupturu jater, která naštěstí

nevyžadovala chirurgickou intervenci, nestabilní zlomeni-nu pánve, zlomeniny obou stehenních kostí a bérců. Byla zhruba 14 dnů ventilovaná, opakovaně operovaná - dolní čelist, pánev, obě stehenní kosti a oba bérce. Na místě ne-hody byla vzápětí při vědomí, protože si pamatuje přilétat vrtulník. Doma na ní čekají dva synové.A  co žlutá barva ve  Favoritu? Po  nárazu začalo následně auto doutnat a  hasiči vše postříkali žlutou hasící směsí, kterou jsem si přinesl na mikině na základnu.A co my? Máme radost z každého hezkého dne. Radujeme se z přítomnosti našich blízkých a také se těšíme na  léto a na dovolenou. Jezdíme opatrně, ale kdo ví, zda to stačí?

Případ druhý: Porod doma Čas vánoc, plískanice, sychravo, nakoupené dárky a oče-kávání té trochy volna a  klidu.Všude tak trochu sváteční atmosféra, napečené první rohlíčky. Tmavé odpoledne.Dostáváme výzvu. V malém městečku 20 km od nás, po-rod dvojčat 32. týden gravidity, první plod má již hlavičku před rodidly. To nebude snadné. Sedíme v autě, jedeme. Tak co s tím? Na to není nikdo z nás odborník.V  duchu listuji porodnictvím, malé plody, kolize dvojčat. To to nebude, jedno z nich má hlavičku před rodidly. Poro-dí se, než přijedeme, asi ano.A co to druhé, v jaké bude poloze napříč? V jakém bude to první stavu? Před 35. týdnem se dají očekávat komplikace a i potřeba novorozence po porodu resuscitovat. Jsou to dvojčata jednovaječná, nebo dvojvaječná? Uvidíme!Nedá se dělat nic než připravit porodní balíček, sterilní rouška navíc, reflexní folii, dětský AMBU vak, odsávačku, monitor. V plné polní vstupujeme do bytu.Pacientka sedí v  křesle je klidná. Ukládáme jí na  gauč na  sterilní podložku, mezi nohama, obkroužena rodidly, se bezvládně houpe malá dětská hlavička. Plod je mrtvý. Všimnu si macerace hlavičky, rozvolnění skeletu lebeční klenby. Plod je mrtvý již delší dobu. Tlak, zajistit žílu, kam chodíte do poradny, máte průkazku, s čím se léčíte? Kdy začaly stahy? Neměla jste je? Jak jste zjistila, že rodíte? Na toaletě? Pomalu si vše dávám dohromady. Umělé oplodnění, ze dvou vajec se vyvíjejí dva plody, ten druhý od 20. týdne gra-vidity neprospívá. Pacientka chodí na pravidelné kontroly do fakultní nemocnice, plod posléze nejeví známky vitality.Čtu i lékařskou zprávu a výsledky ultrazvukových vyšetře-ní „…silné septum mezi oběma plodovými vejci“… Dobře, mrtvý plod vybavovat nebudu, nic tím nezískám, rodičku pomalu vyšetřuji. Druhý plod je uložen v  děloze napříč. Uvidíme. Pacientka udává občasné děložní stahy, žádné kontrakce.Nakládáme jí tedy do záchranky, přikrýváme mrtvý plod sterilní rouškou a  „připraveni na vše“ jedeme do fakultní nemocnice. Po cestě se domlouváme, že pojedeme hned na porodní sál. Transport proběhl bez komplikací. Pacient-ku předáváme na porodním sále.Ultrazvukové vyšetření potvrzuje příčnou polohu druhé-ho plodu. Paní je vzápětí směřována na operační sál, kde přichází na svět císařským řezem chlapeček o hmotnosti 1450 g. Dnes je s ním maminka již šťastně doma a my jsme o zkušenost bohatší.

• • •Původní publikace: PRVNÍ LINIE 3/2012, s. 18 - 19

O D B O R N Ý Č A S O P I S P R O L É K A Ř E V   P R V N Í L I N I I

21

HistoriePrvní popis onemocnění se datuje do  14. století. Zmín-ky o  velké epidemii kašle tussis quintana je popsána v 16. století v Paříži. Epidemie byla tehdy provázena vy-sokou úmrtností především mezi kojenci a batolaty. Slo-vo pertussis použil poprvé až Sydenham v roce 1679. V  18. století probíhaly epidemie černého kašle opako-vaně na  území Evropy i  Ameriky. Původce onemocnění byl popsán v  roce 1906 belgickými mikrobiology Jule-sem Bordetem a  Octavianem Gengouem. Jimi byl mik-rob označen jako Haemophilus pertussis. V Českosloven-ské republice bylo ještě v roce 1928 hlášeno 1429 úmrtí na  černý kašel (l). Po  zavedení očkování v  roce 1958 se počet onemocnění v České republice snížil, ale od roku 1990 počet případů začal opět prudce narůstat. V  roce 2012 bylo hlášeno 738 onemocnění. V roce 2013 v prů-běhu ledna až června již 450 onemocnění, což je o 144 případů více než ve stejném období loňského roku (zdroj Epidat SZÚ).

EtiologiePůvodcem onemocnění je malý gram-negativní pohybli-vý kokobacil, který má na svém povrchu pouzdro. Roste na speciální Bordet-Genougově půdě. Je extrémně citli-vý na zevní vlivy a při špatné manipulaci nepřežije trans-port do laboratoře (2).

EpidemiologieČerný kašel postihuje výlučně člověka. Přenáší se vzduš-nou cestou, je vysoce infekční, attack rate je až 90%. Onemocnět mohou lidé, kteří nebyli očkováni, ale také ti, kteří byli očkováni před delší dobou. Po očkování začí-ná imunita poklesat po 5 letech a ochrana není delší než 12 let. Hladina protilátek není jednoznačně určující pro protekci (3). Inkubační doba se pohybuje mezi 7-21 dny.

PatogenezeBakterie působí na  sliznici dýchacího traktu. Obsahuje řadu toxinů, které vedou k poškození sliznice dýchacích cest a řasinkového epitelu. Pertusový toxin vyvolává leu-kocytózu, sekreci inzulinu, stimuluje tvorbu IgE, inhibu-je fagocytózu (4). Co přesně způsobuje charakter kašle není zcela jasné. Na zvířecích modelech se ukázalo, že to může být zvýšená sekrece bradykininu. U  člověka však tento mechanismus dosud prokázán nebyl (5).

Klinický obrazOnemocnění začíná nenápadně. Zpočátku jsou přítom-ny klinické známky, které odpovídají běžnému kataru horních cest dýchacích. Stádium se označuje jako kata-rální. Postižený má rýmu, konjunktivitidu, mírný kašel. Potíže jsou provázeny subfebrilními teplotami. V paroxy-smálním stádiu se již objevuje kašel v  záchvatech, kdy

O D B O R N Ý Č A S O P I S P R O L É K A Ř E V   P R V N Í L I N I IO

DB

OR

NÝ

ČLÁ

NEK

22

Černý kašel - znovu na scéněMUDr. Hana Roháčová, Ph.D.Klinika infekčních, parazitárních a tropických nemocí Nemocnice Na Bulovce, PrahaKlinika infekčních a tropických nemocí 1. LF UK a Nemocnice na Bulovce, Praha

SOUHRN: Pertuse (černý kašel, dávivý kašel) je onemocnění, o  kterém se mělo zato, že vzhledem k  celoplošnému očkování dětské populace v  České republice se z  něj stane jen okrajový problém. Po roce 2000 však došlo k prudkému nárůstu případů, takže tato teorie musela být přehodnocena. Bylo nutno přikročit i k zařazení další očkovací dávky do očkovacího kalendáře dětí. Onemocnění pertusí však není jen problémem dětského věku. Onemocnět mohou i dospělí, a právě ti mohou být ve svém okolí nebezpečím pro další osoby včetně ještě neočkovaných dětí. Vzhledem ke klinickému průběhu onemocnění, kdy ke kauzální léčbě antibiotiky dojde často již pozdě, je spolehlivou ochra-nou právě očkování, a to i v dospělosti.

KLÍČOVÁ SLOVA: pertuse, černý kašel, dávivý kašel, očkování

SUMMARY: Pertussis or whooping cough is a illness that, in view of widespread childhood immu-nisation, is generally believed to be a marginal problem in the Czech Republic. After the year 2000, there was a dramatic increase in the number of cases—making it necessary to reevaluate this theory. The Ministry of Health was forced to add further doses to the child vaccination calendar. Pertussis, however, is not only a childhood disease. Adults too can become infected, and it is precisely these adults who pose a threat to those around them, including unvaccinated children. Given the clinical course of the disease, wherein causative treatment with antibiotics is often delayed, vaccination is the one reliable protection–even in adults.

KEY WORDS: pertusis, vaccination, whooping cough

6213 Boostrix inzerce A4 Vakcinologie_outline_K2.indd 1 22.10.14 13:36

se nakupí až 20 krátkých period kašle, při kterých se nemocný nestačí ani nadechnout. Po  záchvatu následuje hluboké „kokrhavé“ nadechnutí, které je způsobeno prouděním vzduchu přes zúžený prostor mezi hlasiv-kami. Na  konci epizody může nemocný vy-kašlat trochu vazkého sputa. Po  záchvatu může dojít i ke zvracení (dávivý kašel), které je častější u  dětí. U  novorozenců a  kojenců ke kokrhavému nádechu nedochází, protože nedokážou vyvinout dostatečně velké náde-chové úsilí. U nich jsou může být klinický ob-raz pertuse v podobě apnoických pauz spo-jených s  cyanózou. Počet záchvatů během dne i noci může dosáhnout až 40. Nemocný je po záchvatu vyčerpán, cítí se velmi slabý, unavený. Paroxysmální stádium trvá obvykle kolem 4 týdnů. Po něm následuje stádium re-konvalescentní. Počet záchvatů, které se stá-vají mírnějšími, se postupně snižuje, i  když kašel může přetrvávat i řadu měsíců. U očkovaných dětí i dospělých se pertuse nemusí projevovat typickými záchvaty, ale také dlouhodobým necharakteristickým kašlem.

KomplikaceNejohroženější skupinou jsou novorozenci a kojenci, kte-ří nebyli očkováni. Nicméně i u starších dětí a dospělých může být onemocnění provázeno komplikacemi, z nichž některé mohou být velmi závažné či dokonce život ohro-žující. Patří mezi ně atelektáza, pneumonie, respirační in-suficience, plicní hypertenze, plicní emfyzém, křeče, epis-taxe, natržení jazykové uzdičky, krvácení do spojivek (obr. 1). Může dojít i k pneumoniím, které jsou vyvolány sekun-dární bakteriální infekcí hemofily, pneumokoky i  stafylo-koky. Postižení nervového systému je vzácné, ale možné. Jde jednak o encefalopatii, jednak o meningitidu.

Laboratorní nálezy a diagnostikaVčasná diagnostika hraje významnou roli v  zahájení účinné léčby. Bohužel vzhledem k necharakteristickému začátku onemocnění je většinou etiologie potíží zjiště-na až s odstupem, kdy už je klinický obraz onemocnění rozvinut a průběh paroxysmálního stádia již nelze anti-biotickou léčbou ovlivnit. V laboratorních vyšetřeních je v krevním obrazu přítomna typická leukocytóza s lymfo-cytózou. Leukocytóza může dosahovat až 30000 buněk/ /μl, kdy naprostou převahu tvoří malé lymfocyty. Přímý průkaz je mikrobiologický, kdy bordetely rostou na spe-ciální Bordetově-Gengouově půdě. Materiál z  výtěru z  nosohltanu však musí být naočkován co nejrychleji vzhledem k citlivosti bordetel na zevní vlivy. Stále více je v přímé metodice využíváno polymerázové řetězové re-akce (PCR). Předběžné určení bordetel je možné i z aglu-tinace se specifickým antisérem. Průkaz protilátek není v době akutní infekce přínosný. Vyšetřují se párová anti-séra v odstupu dvou až tří týdnů.

Diferenciální diagnostikaKlinické symptomy podobné četnému kašli může napo-dobit i  řada jiných bakterií. Jde především o  Bordetella parapertussis, ale i B. bronchiseptica, Haemophilus influen-

zae, z virů především adenoviry, RS virus. Z neinfekčních příčin nutno při dlouhodobém kašli myslet i na přítom-nost cizího tělesa v dýchacích cestách, zvětšenou štítnou žlázu, neoplasmatické afekce v  průběhu dýchacích cest i v mediastinu, gastroesofageální reflux a další. LéčbaNa vyvolávající agens je účinná celá řada antibiotik. Po-kud však nejsou podána ve stádiu katarálním, neovlivní již výrazně stádium paroxysmální. Ovlivní však přítom-nost patogena v dýchacích cestách. U  léčeného je jeho přítomnost 5-7 dní, u neléčeného 4-6 týdnů (3). Do jed-noho měsíce věku je doporučován azitromycin 10mg/kg 1x denně po  dobu 3 dnů, od  prvního měsíce clarithro-mycin 15 mg/kg 2x denně po dobu 7-14 dnů. Účinný je též co-trimoxazol, tetracykliny. Podávání kortikoidů bě-hem paroxysmálního stádia je doporučováno pro snížení množství záchvatů a zmenšení intenzity kašle. Další léč-ba je symptomatická. Imunita jak po  prodělané infekci, tak po  očkování, trvá několik let, ale není celoživotní. Hladina protilátek není spolehlivým ukazatelem imunity. Pertusový toxin je nej-důležitější složkou pro antigenní odpověď. Působí i jako adjuvans pro další toxiny (6).

PrevenceK  dispozici je acelulární nebo celobuněčná vakcína. Již první dávka chrání očkovaného proti komplikacím. Oč-kování se provádí v  rámci pravidelného očkovacího ka-lendáře u  dětí. Zahajuje se již od  9. týdne. Snahou by mělo být očkování co nejčasnější. Od  roku 2005 byla popsána v  České republice 4 úmrtí u  dětí do  4 měsíců. Očkovací látka je součástí hexavakcíny (Infanrix Hexa). Acelulární vakcína je méně reaktogenní, na  trhu je pod názvem Infanrix, účinná je proti pertusi, tetanu a záškr-tu. Je doporučována k přeočkování v 5 a l0 letech. K dis-pozici ještě Infanrix Hib, který obsahuje i složku chránící proti Haemophilus influenzae. K  dispozici je také acelu-lární vakcína Adacel či Boostrix a  Boostrix Polio, které jsou doporučovány nejen při očkování dětí nad 4 roky, ale i  u  dospělých. Očkování u  dospělých je obecně do-poručováno, neboť mohou být zdrojem infekce pro své

O D B O R N Ý Č A S O P I S P R O L É K A Ř E V   P R V N Í L I N I IO

DB

OR

NÝ

ČLÁ

NEK

24

okolí, resp. rodinu, včetně ještě neimunizovaných dětí (cocoon strategie)(7).Kontraindikací očkování je postižení nervové soustavy, nicméně vzhledem k možným těžkým i smrtelným prů-běhům tohoto onemocnění, je třeba tyto kontraindikace pečlivě zvážit (8).

KazuistikaMuž 32 let byl přijat na  Kliniku infekčních, parazitárních a  tropických nemocí v  průběhu května 2013. Rodinná anamnéze byla bez zátěže, nemocnost u pacienta byla níz-ká, prodělal infekční mononukleózu, od  puberty trpí ato-pickým exémem, má polinózu. Očkován byl v  dětství dle očkovacího kalendáře. Trvale neužívá žádné léky, je neku-řák, pracuje jako lékař. O kontaktu s infekčním onemocně-ním nevěděl.Nynější onemocnění začalo 3 týdny před přijetím kašlem, který se postupně zhoršoval a  opakoval se v  záchvatech, které byly provázeny i zvracením. V posledních dvou dnech byl záchvat provázen i  laryngospasmem. Týden před přije-tím začal užívat Azitrox tablety á 500 mg 1x denně po 3 dny, dále pokračoval v užívání tablet Klacidu á 500 mg 2x denně do doby přijetí. Důvodem nasazení antibiotik byla PCR pro-kázaná pertuse při výtěru z  hrdla. Laboratorní nálezy byly bez patologie, krevní obraz s normální hodnotou leukocytů. RTG plic bez infiltrativních změn. Do 10. dne bylo pokačová-no v terapii Klacidem, při laryngospasmu, který se opakoval ještě při hospitalizaci, byl podán Atrovent. Dále byl podáván Prothazin, Berodual, Codein, Quajacuran. Doba hospitaliza-ce byla 5 dní, během dní záchvaty ustávaly a prodlužovaly se doby mezi nimi. Po celou dobu byl afebrilní. Propuštěn byl v dobrém celkovém stavu s doporučením domácího klidové-ho režimu ještě po 14 dní a symptomatickou medikací Pro-thazinem, Guajacuranem, Codeinem. Při event. záchvatu bylo doporučeno inhalovat Ventolin.Závěr: Středně závažný průběh černého kašle u mladého, zdravého, imunokompetentního muže, který byl v  dětství očkován. Onemocnění si vyžádalo 4týdenní pracovní ne-schopnost.

• • •Původní publikace: PRVNÍ LINIE 2/20123 s. 16 - 19

Literatura:1) Beran J, Havlík J, Vonka V: Očkování, minulost, přítomnost, budouc-nost, Galén 2005, Kapitola 82) Murray P,R, Rosenthal KS, Pfaller MA: Medical Mikrobiology, Fifth Editi-on, Chapter 363) Vančíková Z: Vyskytuje se u nás pertuse ?, Vakcinologie roč. 6)2012, č.4: 167-172 4)Carbonetti NH: Pertustussis toxin and adenylate cyclase toxin: key viru-lence factors of Bordetella pertussis and cell biology tools, Future Micro-biol.2010 Mar; 5(3): 455-695) Hewitt M, Canning BJ.: Coughing precipitated by Bordetella pertussis infection. Lung.2010; 188(Suppl 1): S73-S796) Ausiello CM, Lande R, Urbani F, Di Carlo B, Stefanelli P, Salmaso S et al.Cell-mediate imunity and antibody response to Bordetella pertussis anti-gens in children with a hiostory of pertussis infection and in recipients of an acellular pertussis vaccine. J. Infect Dis. 2000;181:1989-957) Fabiánová K: Pertusse a ochranná cocoon strategie, Postgraduální me-dicína, 2012, roč. 14,č.3: 318-208) Urbančíková I, Hubáčková D: Kontraindikacie očkovania proti dif-térii, tetanu a  pertussis-retrospektívna analýza, Vakcinologie 2012ro-č.6č.2:54-59.

O D B O R N Ý Č A S O P I S P R O L É K A Ř E V   P R V N Í L I N I I

OD

BO

RN

Ý Č

LÁN

EK

25

Memorix anatomie – 2. vydáníRadovan Hudák, David Kachlík

Memorix anatomie je mo-derní učebnice, která syste-maticky shrnuje informace z  obecné, speciální a  topo-grafické anatomie. Jednot-livé kapitoly knihy popisují stavbu, členění a funkci kon-krétního systému či orgánu. Text doplňuje velké množství ilustrací. Kromě nejdůležitěj-ších informací jsou v  každé kapitole uvedeny i  zajíma-vosti, mnemotechnické po-můcky a  detailnější infor-

mace k  hlavnímu obsahu. Část každé kapitoly je vyhrazena informacím z  klinické medicíny, které pomohou studentům porozumět, proč jsou dané anatomické struktury či prostory důležité pro jejich studium a následnou klinickou praxi. Kapi-toly týkající se konkrétních systémů či orgánů jsou systematic-ky uspořádány do celistvých sekcí. Závěr každé z těchto sekcí tvoří tabulky, schémata a otázky a obrázky určené k opako-vání. Kniha je určená především pro studenty lékařských fa-kult, ale i  pro lékaře a  anatomy. Pozoruhodné je, že jedním ze dvou hlavních autorů této rozsáhlé učebnice je student 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v  Praze Radovan Hu-dák. Druhým je pak doc. MUDr. David Kachlík, Ph.D., vysoko-školský učitel Ústavu anatomie 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze. Spolu s nimi pracovala na tvorbě knihy řada anatomů, studentů a zkušených klinických lékařů.

632 str., váz., 999 Kč

Základy imunologie – 5. vydáníprof. RNDr. Václav Hořejší, CSc. prof. MUDr. Jiřina Bartůňková, DrSc. Mgr. Tomáš Brdička, Ph.D. prof. MUDr. Radek Špíšek, Ph.D.Tato kniha je již pátým, pře-pracovaným vydáním textu, který poprvé vyšel v  roce 1999 a  dále v  letech 2002, 2005 a  2009. Učebnice se stala základní pomůckou pro kurz imunologie na  lé-kařských i  přírodovědných fakultách. Používají ji ale s oblibou také postgraduální studenti doktorského studia v  biomedicíně, lékaři připra-vující se k  atestaci z  alergo-logie a  klinické imunologie a  další vysokoškolsky nebo středoškolsky vzdělaní zájemci o obor.Oproti předchozím vydáním je rozšířen autorský kolektiv, kte-rý doplnil a korigoval řadu kapitol, tabulek i obrázků s ohle-dem na  nejnovější poznatky jak v  základním výzkumu, tak v oblasti klinických aplikací. Autoři věří, že i toto jubilejní vy-dání se stejně jako vydání minulá setká s  příznivým čtenář-ským ohlasem.

336 str., brož., 349 Kč

Nakladatelství Triton

O D B O R N Ý Č A S O P I S P R O L É K A Ř E V   P R V N Í L I N I IK

AZU

ISTI

KY

26

Kazuistika představuje případ ženy, která byla několik let v péči praktického lékaře s diagnózou stresové in-kontinence a recidivující uroinfekce. Praktickým léka-řem byla léčena preskripcí inkontinenčních pomůcek a několikrát do roka léčbou antibiotiky pro laborator-ní nálezy nevýznamné mikrohematurie bez zjištění patogenního mikrobiologického nálezu v  moči. Tato pacientka se pro dlouhotrvající opakované obtíže ob-rátila na Urologickou ambulanci v místě bydliště. Paci-entka si stěžovala na časté močení s úniky moči při ur-gencích a občasné tlaky v podbříšku. Urolog provedl kompletní vyšetření močové ústrojí včetně sonogra-fie, cystoskopie a  cytologie, urodynamické vyšetření, kde byla následně stanovena diagnóza –hyperaktivní močový měchýř (Over Active Bladder wet). Při primár-ně nasazené anticholinergní léčbě – Uroxal (oxybu-tinin) - byl pozorován jen minimální efekt na  snížení urgencí a navíc se projevily i vedlejší účinky této léčby. Proto byla tato pacientka po jednom měsíci převede-na na  léčbu Toviazem (fesoterodin) s následným zvý-šením dávky. Po tomto zvýšení se signifikantně snižu-je frekvence polakisurií a mizí úniky moče. Pacientka je takto léčena již deset měsíců, celkově se cítí dobře a nepozoruje žádné vedlejší účinky. Zároveň též udává výrazné zlepšení kvality života.

Pacientka 45 let, původně několik let v  péči praktického lékaře s  diagnózou stresové inkontinence a  recidivující uroinfekce, odeslána na Urologickou ambulanci s dlouho-dobými přetrvávajícími problémy. Stěžuje si hlavně na čas-té úniky moč při urgencích a občasné tlaky v podbříšku, nykturie a  dysurie typu polakisurií. Nykturie v  počtu až 5 za den, urgenci a urgentní inkontinenci. Použije jednu až dvě vložky velikosti large denně. Při nucení k mikci často nestihne dojít na WC a  dojde tak k  úniku moči. Při kašli a stresových manévrech moč neuniká. Strangurie neguje, makrohematurii nepozorovala. U praktického lékaře byla léčena preskripcí inkontinenčních pomůcek a  několikrát do  roka opakovanou léčbou antibiotiky pro laboratorní nálezy nevýznamné mikrohematurie bez zjištění pato-genu v  moči. Naposledy byla léčena před třemi měsíci pro podezření z močové infekce. Rodinná anamnéza pa-cientky je nevýznamná a  z  urologického hlediska nega-tivní. Z  osobní anamnézy nutno zmínit, že pacientka je léčena pro hypertenzi, v  35 letech prodělala laparosko-pickou apendektomii, gynekologická anamnéza zahrnuje 1 spontánní porod, 1 abort, menses pravidelně. Farma-kologická anamnéza zahrnuje pouze Valsacor 160 mg 1x denně. Pracovní a sociální anamnéza: pracuje jako admi-nistrativní pracovnice na  Městském úřadě. Abúzus: káva 3x denně, nekouří, alkohol příležitostně.

Pacientce byla nabrána moč na kultivaci a chemický rozbor. Rovněž obdržela mikční kartu s  doporučením dalšího vy-šetření. Mikční karta vykazuje močení přes den 15x, nyktu-rii až 5x, úniky moči s urgencemi 2-3x denně, porce moči 100-200ml, příjem tekutin 1500-1700 ml/24 hodin. Moč chemicky + sediment: pH 6,2, bílkovina negativní, glukó-za negativní, bilirubin negativní, krev negativní, ery 11/ul, leu 3/ul, bakterie negativní. Cytologie moči: Bez maligních buněk, PAP I., sonografie urotraktu neprokázala žádnou pa-tologii. Bylo provedeno cystoskopické vyšetření s nálezem uretry bez stenózy, močového měchýře s mírným překrve-ním, oboustranně přehledných uretrálních ústí normálního vzhledu, bez nálezu malignity. Urodynamické vyšetření zjistilo při plnící cystometrii kapacitu močového měchýře 210 ml, první nucení k mikci již od 150 ml, bez známek ne-tlumených kontrakcí, uroflowmetrie bez známek obstrukce Qmax 26 ml/s, reziduum po mikci do 10 ml. Na základě před-chozích vyšetření byla stanovena diagnóza OAB wet a na-sazena anticholinergní léčba. Pacientce byl nasazen Uroxal (oxybutin) 5 mg 2x denně a byla objednána k další kont-role na urologické ambulanci za jeden měsíc. Při následné kontrole pacientka udává jen minimální efekt na urgence a uvádí velké sucho v ústech. Tato léčba byla proto přeru-šena a  nahrazena Toviazem (fesoterodin) 4 mg 1x denně. Tato léčba jej již tolerována bez vedlejších účinků. Po dvou týdnech byla dávka fesoterodinu navýšena na 8 mg 1x den-ně. Při další kontrole opět po měsíci pacientka udává velké zlepšení obtíží. Dle mikční karty prakticky dochází k vymi-zení urgentní inkontinence a  frekvence močení se snižuje na 5-6 mikčních epizod přes den a maximálně jedno mo-čení během noci. Inkontinenční pomůcky používá již jen sporadicky, a to většinou před delší cestou. Při dalších kont-rolách udává stabilní stav a spokojenost s léčbou.

DiskuzeZ tohoto příkladu je nutné si vzít poučení, že vždy musí-me pomýšlet na OAB v případech dlouhodobých dysuric-kých obtíží a  inkontinence. Správně stanovená diagnóza doplněná potřebnými upřesňujícími vyšetřeními dokáže nasazením účinné léčby efektivně řešit obtíže pacienta. V opačném případě je pacient odkázán po zbytek života na různé inkontinenční pomůcky, což značně snižuje jeho kvalitu života i společenské uplatnění. Naprosto nezbytné je při stanovení této diagnózy vyšetření urologem, který dokáže vyloučit možné organické příčiny urotraktu nebo případné malignity (zejména nádory močového měchý-ře), které mají stejné příznaky jako OAB. K diagnostice co největšího počtu těchto nemocných je nutná mezioboro-vá spolupráce mezi urologem a praktickým lékařem.

• • •Původní publikace: PRVNÍ LINIE 2/2013, s. 14

Kazuistika 45leté ženy trpící hyperaktivním močovým měchýřemMUDr. Marcel Nesvadba, MBAOrdinace praktického lékaře, Turnov

CM

YK

CM

YK

K O N TA K T U J T E N Á S :Lékařské informační centrumLékařský dům, P.O.BOX 30Sokolská 31, 120 21 Praha 2Tel.: 296 18 26 26, 296 18 12 12F a x : 2 9 6 1 8 1 8 0 4E-ma i l : i n fo@he lp - l i c . czw w w . h e l p - l i c . c zw w w . k a t a l o g l e k a r u . c zw w w . d o c t o r h e l p . c z

© Tomáš Janda/Reklama Borský. Tel.: 606-18 83 80

HistoriePrvní zmínky o  chorobě se objevují již v  bibli (1000 let př. n. l.). Chorobu poprvé popsal precizní pozorovatel Hip pokrates a název odvodil od slova škrábat, lat. scabo, což přesně popisuje chování postižených.

Původce Sarcoptes scabiei variatio hominis je roztoč řádu Acarina, podřádu Astigmata, čeledi Sarcoptidae. Dospělá samička (obr. 1, 2 ) má velikost 0,3 - 0,4 mm, je oválného tvaru s  hnědými ústními ústroji a  čtyřmi končetinami, někdy je viditelná i  lupou. Sameček je menší, velikosti 0,16 – 0,2 mm, chodbičky nehloubí a žije pouze na povrchu po-kožky. Po kopulaci umírá do 48 hodin.Zákožka může žít a  rozmnožovat se pouze na  člověku. Fertilní samička se na kůži pohybuje rychlostí asi 2,5 cm/min a do 30 minut začíná hloubit chodbičku, ve které je po 3 – 20 minutách zcela ukryta. Chodba směřuje nejdří-ve kolmo k povrchu kůže, ve stratum granulosum se stá-čí a pokračuje již jen v této vrstvě paralelně s povrchem pokožky. Samička, která nikdy neopouští původní chod-bičku, vyhloubí během 1 noci úsek 0,5 - 5 mm a během dne naklade 1-3 vajíčka. Dožívá se 4 - 6 týdnů a během života naklade cca 50 vajíček. Počet zákožek u nemocné-ho běžným svrabem je 10 - 20 , u Scabies norwegica však miliony .Epidemiologické údaje Morbidita svrabu v celosvětovém měřítku je, zřejmě vel-mi střízlivě, odhadována na  300 miliónů nemocných. V  rozvojových zemích postihuje přes 20 % kožně ne-mocných a například v Japonsku je to 1,96 %. Výskyt se zvyšuje v  souvislosti s  migrací obyvatelstva, v  průběhu ozbrojených konfliktů a  přírodních katastrof. Právě mi-grace obyvatelstva stojí za současným zvýšeným výsky-tem onemocnění v  České republice. Incidence svrabu se zvyšovala již před 2. světovou válkou, během které dosáhla vrcholu (15 %), v  50. letech se stal svrab tak-řka raritou a  v  60. letech došlo opět k  jeho výraznému rozšíření. V  Československu skončila poslední epidemie v roce 1974 s vrcholem v letech 1968 - 1970 s výskytem 400 případů na 100 tisíc obyvatel. Od roku 1991 je pozo-rován další nárůst. Cyklická zvýšení výskytu pozorovaná po celém světě s vlnovitým průběhem epidemií v inter-

valu kolem 15 let s maximem každých 30 let nejsou pou-ze odrazem sociálních a hygienických podmínek a jejich příčina je stále nejasná.V  České republice je scabies v  pořadí čtvrté nejčetněj-ší infekční onemocnění. Postiženy jsou všechny věkové skupiny s  nejvyšším výskytem u  15-19letých. Poslední epidemie svrabu proběhla v roce 1994. V současné době je tedy, dle predikcí, očekávána další epidemie svrabu u nás. Přenos Přenos je způsoben pomocí oplodněných samiček pří-mým kontaktem s  nemocným a  je usnadněn zejména přelidněním, chudobou, špatnou hygienou, některými povoláními, např. ošetřovatelstvím. Přenos je častý také pohlavním stykem, a z tohoto důvodu se choroba v der-matologické nomenklatuře řadí se mezi tzv. sexuálně přenosné choroby – tzv. STD.Přenos je možný ale i nepřímo přes osobní a ložní prádlo, přes tonometr či při krátkém tělesném dotyku, tento typ přenosu je pozorován hlavně u Scabies norwegica. Náka-zu stačí vyvolat pouze jedna oplodněná samička.

Klinický obraz Po 2 – 6 týdnech od přenosu dochází k manifestaci choro-by, která se projevuje intenzivním svěděním přítomným zejména v nočních hodinách, typicky po ulehnutí do po-stele. Samička totiž začíná hloubit chodbičky a dráždí tak volná nervová zakončení.V  predilekčních lokalizacích (obr. 3), tedy v  místech s  tenčí vrstvou stratum corneum, jako jsou interdigitál-ní prostory na rukou a nohou, lokty, zápěstí, přední axi-lární řasy, prsní dvorce, penis, pozorujeme výskyt pato-gnomických projevů, tedy chodbiček esovitého tvaru, délky 0,5 – 1,5 cm, na  konci chodbičky je možno pou-hým okem pozorovat zákožku jako tmavý bod (obr. 4). U  svrabu dochází vždy k  impetiginizaci a  ekzematizaci ložisek, což může vyvolat velmi pestrý obraz se vznikem erytematózních makul, exkoriací, vezikul, papulopustul až rozsáhlých hnisavých ložisek s krustami, tyto rozsáhlé pyodermie mohou vést až k sepsi či ke vzniku glomeru-lonefritidy. U  nemocných se zvýšenou hygienou, často se sprchujícími, je diagnóza svrabu těžká (tzv. scabies

O D B O R N Ý Č A S O P I S P R O L É K A Ř E V   P R V N Í L I N I IO

DB

OR

NÝ

ČLÁ

NEK

28

Svrab = scabiesMUDr. Pavel KonrádKožní ambulance, Dobřichovice

SOUHRN: Svrab je celosvětově rozšířená svědivá dermatóza vyvolaná roztočem Sarcoptes scabiei variatio hominis, česky zákožka svrabová. Je mylně považován za řídce se vyskytující onemocnění. I dnes představuje časté onemocnění rutinní dermatologické praxe a mezi profesionálními dermató-zami zaujímá v České republice dokonce první místo!

KLÍČOVÁ SLOVA: svrab, Sarcoptes scabiei, Scabies norwegica, permetrin

„mytých“), protože bývá přítomno pouze několik oje-dinělých projevů, zejména papul, a  hlavním příznakem bývá pouze silný noční pruritus. Symptomatologie může být též výrazně potlačena celkovou či místní léčbou kor-tikoidy (Scabies incognito).Scabies nodularis vzniká asi u 7 % postižených. Jde o silně svědící, až kolem 10 mm v  průměru velké, jasně červe-né až nahnědlé papuly a  noduly, které někdy recidivují i řadu měsíců po léčbě.Scabies norwegica (syn. crustosa, hyperceratotica) je vzácná forma svrabu postihující především imunosupri-mované osoby, jedince se sníženou vnímavostí k pruritu a mentálně retardované osoby. Je charakterizována vel-kou nakažlivostí podmíněnou velkým počtem parazitů na  kůži nemocného – až 2 miliony na  jediném pacien-tovi. Klinicky nacházíme generalizované erytematoskva-mózní papuly a silné hyperkeratotické nánosy s krustami a  prasklinami v  místech zvýšeného tlaku, zejména nad extenzory končetin (ruce, nohy, hýždě, lokty, nad klouby prstů rukou apod.) (obr. 5).

DiagnózaStanovení diagnózy je založeno na anamnéze a aspekci. Pacient si stěžuje na  večerní a  noční pruritus až muči-vého charakteru. Na kůži hledáme chodbičky esovitého tvaru a dvojičky papulek u jejich vyústění.V případě diagnostických rozpaků je vhodné pokusit se o průkaz mikroskopickým vyšetřením seškrábnuté kůže v roztoku 10 % KOH a nebo následovat rady starých der-matologů a pacienta pro jistotu vždy přeléčit. Zvířecí svrab Různé varianty Sarcoptes scabiei napadají i  zvířata (koně, dobytek, psy, prasata, kozy, ovce, velbloudy), kromě speci-fického hostitele však nejsou schopné rozmnožování a in-festace. Zvířecí zákožky nejsou schopny na člověku vytvářet chodbičky a způsobují pouze vznik jednotlivých svědivých pustul . K přenosu dochází pouze úzkým kontaktem s po-stiženým zvířetem, na kterém mohou být přítomny eroze, krusty a  ložiska vypadlé srsti. Po přerušení kontaktu s ne-mocným zvířetem se projevy hojí spontánně.

Epidemiologické opatření 1. hlavní zásadou je léčit vždy celou rodinu, i  když

u ostatních nemusí být choroba ještě manifestní !2. anamnesticky zjistit všechny příbuzné, ale i osoby jen

přebývající v bytě nakaženého, a ty také důsledně pře-léčit.

3. oblečení a  ložní prádlo vyvařit - zákožka hyne při ex-pozici 50 °C.

4. koberce a sedací soupravy napařit či vynést ven.5. krajní řešení - v bytě 3 dny nebydlet, protože zákožky

přežijí mimo kůži pouze 3 dny.

Terapie Nejúčinnějším lékem svrabu je v současnosti permetrín. Dříve používaný lindan (Jacutin, Skabicid) je již v  celé Evropské unii zakázaný. Další možností je terapie sirnou mastí, ta je ale kvůli nejasné toxicitě síry považována ve  světě za  obsolentní. Například v  USA a  Německu se pro terapii svrabu sirná mast vůbec nedoporučuje. Permetrin je WHO doporučován jako lék volby u terapie svrabu a je používán ve většině zemí světa. Má excelentní bezpečnostní profil, prakticky se nevstřebává, a proto je

O D B O R N Ý Č A S O P I S P R O L É K A Ř E V   P R V N Í L I N I I

OD

BO

RN

Ý Č

LÁN

EK

29

Obr. 1: Sarcoptes scabiei

Obr. 2: Scabies – el. mikroskop

Obr. 3: Scabies – predilekční lokalizace

možno jej použít již u dětí od 2 měsíců věku, těhotných i kojících žen. Při nanášení se nesmí vynechat žádná část těla a permetrín se ponechává působit nejméně 8 hodin (nejčastěji přes noc). Po  8 hodinách se pacient omyje, ideálně pomocí antiseptického medicinálního mýdla (např. Cutosan). Podle aktuálních dermatologických ev-ropských guidelines se doporučuje aplikaci po týdnu zo-pakovat opět na nejméně 8 hodin. Permetrín je nedráž-divý, bez zápachu, nezbarvuje ložní prádlo a pacienty je dobře tolerovaný. Compliance pacientů je tudíž velmi dobrá. Jeho účinnost je vysoká a  dosahuje při správné aplikaci až 100 %. Farmakologický účinek tkví v  reporalizaci nervových buněk parazitů, kteří následně rychle zmírají na zástavu dechu.Vzhledem ke  zvýšené potřebě permetrínu, kvůli zvýše-nému výskytu svrabu a vší, byl permetrín v loňském roce zařazen do novely vyhlášky č. 270/2013 Sb. o stanovení seznamu léčivých látek a pomocných látek, které lze po-užít pro přípravu léčivých přípravků a lze ho již používat v magistraliter receptuře. Permetrín je ve formě magist-raliter připravovaný v lékárně a je hrazen pojišťovnami.

Rozpis receptu je následující: Permetrini 5% krém ...............100,0D.S. na 8 hodin nanést na celé tělo, po týdnu zopakovat.

Je nutno pamatovat na  to, že i  po  úspěšném přeléčení svrabu přetrvává svědění ještě několik dnů. To je vyvo-láno ekzematizací projevů. Tato je způsobena reakcí or-ganismu na vlastní těla zákožek, jejich vajíčka a výtrusy (tzv. skybala ). Všechny tyto elementy zůstávají i po pře-léčení v  chodbičkách ve  stratum granulosum, dokud nedojde k  jejich odloučení vlivem fyziologické obměny pokožky. Na kůži se může objevit taktéž sekundární im-petiginizace způsobená staphylokoky, které využijí locus minoris resistance, tedy porušení kožního krytu zákožka-mi, a  pomnoží se. Ekzematizace se nejlépe léčí pomocí kortikoidních extern, impetiginizace pomocí lokálních antibiotických krémů a  pruritus pomocí antihistaminik. Doléčení trvá zpravidla týden, po tu dobu je indikováno kůži intenzivně , alespoň 2 x denně, promazávat emoli-enciemi (např. AD lotio Chronic).

Případná exacerbace onemocnění bývá způsobena nej-častěji nesprávnou aplikací permetrínu, kdy si pacient neaplikuje krém na určitá místa na těle (zpravidla geni-tální oblast či meziprstí nohou ). Další možností exacer-bace je autoreinfekce z detritu pod nehtovými ploténka-mi rukou. Tam se zákožky dostanou kvůli intenzivnímu škrábání. Je proto potřeba pacienta před terapií upozor-nit na  nezbytnost co nejkratšího ostříhání nehtů na  ru-kou a mechanické odstranění detritu pod nimi.Exacerba-ce se vyskytuje taktéž při nedodržení pravidla přeléčení všech kontaktů pacienta ve společné domáctnosti.

Pozn. Permetrín se indikuje i v terapii vší, kde je jeho účin-nost při správné aplikaci opět velmi vysoká. V  receptu na tuto indikaci je použit emulzní galenický základ z důvo-du snadnějšího vymytí z  vlasů Nejúčinnější je nechat per-metrínovou emulzi působit ve kštici 8 hodin pod prodyšnou pokrývkou hlavy ( např. plena,šátek, nepoužívat igelitové čepice!). Po týdnu se aplikace stejným způsobem zopakuje.

Rozpis receptu je následující :Permetrini 5% emulze .................100,0D.S. vetřít do  vlhkých vlasů a  nechat působit 8 hodin, po týdnu zopakovat.

Obě magistraliter nabízí jako IVLP např. lékárna Phyteneo medical, www.phyteneo.cz.

PrevenceHromadná prevence výskytu svrabu spočívá především v hygienických opatřeních v ubytovacích zařízeních, kde je nutné dodržovat výměnu ložního prádla a  ručníků. Individuální prevence spočívá v  nepoužívání nepovle-čených lůžkovin, vyvarování se těsného kontaktu s  ne-známými osobami a  vybírání ověřených ubytovacích zařízení. Hledání, léčba kontaktů a  hlášení onemocnění jsou samozřejmou součástí prevence dalšího šíření one-mocnění.

•••

Literatura:1. prof. MUDr. Jiří Štork: Scabies, Česko-slovenská dermatologie, ročník 74, únor/1999

O D B O R N Ý Č A S O P I S P R O L É K A Ř E V   P R V N Í L I N I IO

DB

OR

NÝ

ČLÁ

NEK

30

Kód pojišťovny

RECEPT

Údaje platné pro celý recept (výpis, pohotovost, repetatur s počtem opakování, nutná a neodkladná péče, atd.)

poř. č.

Dne:

razítko poskytovatele,

jmenovka, podpis a telefon lékaře

*)Vyplňuje se povinně v případě zvýšené úhrady.

Příjmení a jméno

Číslo pojištěnce

Bydliště (adresa)

f.

Připravil:Vydal:

Rp.

Rp.

Popl. Diagnóza*) Sk. Kód

Započ. dopl. Úhrada

Popl. Diagnóza*) Sk. Kód

Započ. dopl. Úhrada

recepty pro lekare_recept.indd 1

10/3/2012 1:50:44 PM

Obr. 4: Scabies – patognomické projevy

Obr. 5

receptyprolekare cz

Kvalitní a levnélékařské recepty

Kód pojišťovny

RECEPT

Údaje platné pro celý recept (výpis, pohotovost, repetatur s počtem opakování, nutná a neodkladná péče, atd.)

poř. č.

Dne:

razítko poskytovatele,

jmenovka, podpis a telefon lékaře

*)Vyplňuje se povinně v případě zvýšené úhrady.

Příjmení a jméno

Číslo pojištěnce

Bydliště (adresa)

f.

Připravil:Vydal:

Rp.

Rp.

Popl. Diagnóza*) Sk. Kód

Započ. dopl. Úhrada

Popl. Diagnóza*) Sk. Kód

Započ. dopl. Úhrada

recepty pro lekare_recept.indd 1

10/3/2012 1:50:44 PM

• Nabízíme kvalitní a levné recepty pro lékaře.

• Číslovaná i nečíslovaná varianta receptů.

• Naší předností jsou trvale nízké ceny a rychlost dodání.

• Recepty jsou na kvalitním ofsetovém papíru gramáže 80 g/m2 (běžný kancelářský papír).

• Jsou úspěšně odzkoušené u všech typů laserových i inkoustových tiskáren.

• Poštovné účtujeme podle základního ceníku České pošty.

• Balné je u všech zásilek ZDARMA.

• Při objednávce nad 899 Kč je poštovné ZDARMA.

• Pohodlná platba fakturou se 14denní splatností.

OdKč/ks0,09

Možnosti objednání:e-shop: www.receptyprolekare.cze-mail: objednavky@receptyprolekare.cztel.: 467 77 11 88SMS: 774 094 810

...pro prvních 100 objednávek 10% sleva!

● přináší úlevu při rýmě a pocitu ucpaného nosu● hypertonický roztok mořské soli pomáhá oplasknout zduřelou sliznici● eukalyptová silice má antiseptický účinek● badyánová silice má antibakteriální a antivirální účinek● panthenol regeneruje sliznici nosu● pro děti od 4 let a dospělé

Vyrábí: Neofyt spol. s r.o., Pražská 442, 281 67 Stříbrná Skalice, Česká republika

Tel.: (+420) 311 233 754, E-mail: phyteneo@phyteneo.cz, www.phyteneo.cz

ˇrýmicka...zase taTo ne!!!

ˇ

přírodní složení

rychle uvolňuje nos

hydratuje a regeneruje sliznici nosu

inzA4_NeoRhin.indd 1 04.11.14 9:52