WAS SIE SCHON IMMER ÜBER NIERENTRANSPLANTATION

WISSEN WOLLTEN ....Thomas Müller-Sacherer

Pädiatrische NephrologieUniv. Klinik für Kinder-u. Jugendheilkunde

Med.Uni.Wien

HÄUFIGE IRRTÜMER

• Kinder haben ein schwächeres Immunsystem und brauchen daher weniger Immunsuppression

• Kinder können nur Kindernieren bekommen

• Wenn die Eltern spenden braucht man keine Immunsuppression

• ...

INDIKATION

TERMINALESNIERENVERSAGEN

WAS IST ANDERS ?

• Hoher Anteil an urologischen Grunderkrankungen• Größenmissmatch zw. Spender u. Empfänger

– Mindestkörpergewicht ca. 10 kg– hohe Anastomose an V. Cava u. Aorta– höhere Rate an vaskulären Komplikationen

• Schwierige perioperative Phase - DGF• Aktiveres Immunsystem ?? - Immunsuppression• Langzeitkomplikationen

– Minderwuchs– Cardio-vaskuläre Erkrankungen– Incompliance– Malignome

GRUNDERKRANKUNGEN

0 5 10 15 20 25 30 35

System. E.

Reflux NP

Glom. E.

%

Erworben 40%

0 5 10 15 20

Stoffwechsel E.

Zystische E.

Hypo/Dysplasie

Obst. Uropathie

Angeboren 60%

%

Urologische Grunderkrankungen

• Posteriore Urethralklappe

• Reflux Nephropathie

• Neurogene Blase

• genaue urologische Evaluation (MCU, Urodynamik)

• Ev. prä-NTX Sanierung (Blasenaugmentation, ...)

KONTRAINDIKATIONENZUR NTX

• ABSOLUT– Unbeherrschte Infektionen– Maligne Erkrankungen– Keine Gefäß-Anschlußmöglichkeit

•RELATIV– Extreme Incompliance– Schwere psycho-motorische Retardierung ?– Positives Cross-Match ? ABO-Inkompatibel?

ORGAN-QUELLEN

• Leichennieren (CAD, DD) - Allokation über

Euro-Transplant (Leiden/NL) - 40%

• Lebend verwandt (LRD) - 60%

• Lebend nicht verwandt (LURD)

PRÄ-NTX UNTERSUCHUNGEN

• Virologie (CMV, VZV, EBV, HIV, Masern, Mumps, Röteln, Hepatitis A,B,C)

• Urolog. Abklärung (MCU, ev. Urodynamik)

• Herz-Echo, EKG

• Focus-Suche (HNO, Zähne)

• Impfstatus

• Gerinnungsstatus incl. Thrombophilie Dg.

VORGEHEN BEI DD

• Creatinin-Clearance 20 ml/min/1,73 m2:– Blutgruppe– HLA-Typisierung (A, B, DR-Locus)– Präformierte Antikörper (%PRA, DSA)

• Creatinin-Clearance 10-12 ml/min/1,73 m2:– Meldung bei Eurotransplant

ETKAS

(Eurotransplant Kidney Allocation System)

0 400,00

1 333,33

2 266,67

3 200,00

4 133,33

5 66,67

6 0

Anzahl von HLA-A, -B, -DR mismatches Punkte

Eurotransplant Manual, Chapter 4 – version March 17, 2008

• Für pädiatrische Patienten Verdopplung der HLA-Punkte

• Pädiatrischer Transplantkandidat:

Registrierung vor dem 16. Geburtstag

HLA-Bonus für Kinder

ORGAN-AUSWAHL• max. 4 Miss-Matches

• max. 1 MM auf HLA-B und HLA-DR

• kurze kalte Ischämie-Zeit

• Spender zwischen 6 und 55 Jahre

• gute Nierenfunktion des Spenders

• Hepatitis-Serologie neg

• [CMV u. EBV neg bei neg. Empfänger]

VORGEHEN BEI LRD

• Psychologische Begutachtung mit Stellungnahme

• BG, HLA und Cross-Match von Spender und Empfänger

• Spender-Evaluierung (III. Med., Abt. für Nephrologie)– Echo, EKG, 48h-RR, Fundoskopie– Sono, ING, IVP, MR-Angio, Spirometrie– “exzessives” Labor, 24h-Harn

Chirurgische Technik 1

Chirurgische Technik 2

Chirurgische Technik 3

Chirurgische Technik 4

INTRA-OPERATIVESMANAGEMENT

• Immer ein Kindernephrologe anwesend• Antibiot. Prophylaxe (Cefotaxim)• Magenschutz (Ranitidin)• ZVD-Monitoring (Ziel 8-10 cm H2O)• Volumen-Substitution• bei Anastomosenöffnung

– Mannit 20%– HA 20%– Ziel-ZVD 10-15

• Erythrozyten-Substitution

IMMUNSUPPRESSION

• INITIAL - Sequentielles Schema– Steroide (Aprednislon®)– Mycophenolat Mofetil (CellCept®)– IL-2 Rezeptor AK (Simulect®)– Tacrolimus (Prograf®) erst wenn NTX-

Funktion gut (Krea < 2 mg/dl)

• ERHALTUNG– Steroide – MMF – Tacrolimus, (Cyclosporin-A)

CYKLOSPORIN-A

• Klinische Einführung 1982• IL-2 Synthese-Hemmer (Calzineurin-Anatgonist)• Dosierung nach Blutspiegel

• Nebenwirkungen- Nephrotoxizität- Hypertonie- erhöhte Infektneigung- erhöhte Tumorinzidenz- kosmetisch (Hirsutismus,

Gingivahyperplasie)

SANDIMMUN

HIRSUTISMUS DURCH CYCLOSPORIN-A

GINGIVAHYPERTROPHIE DURCHCYCLOSPORIN-A

TACROLIMUS

• Klinische Einführung 1994• IL-2 Synthesehemmer (Calzineurin-Anatgonist)• Dosierung nach Blutspiegel• Seit 2006 CNI der 1. Wahl• Nebenwirkungen

- Nephrotoxizität- erhöhte Infektneigung- erhöhte Tumorinzidenz (EBV-PTLD)- diabetogen

WARZEN BEI TACROLIMUSWARZEN BEI TACROLIMUS

MYCOPHENOLAT MOFETIL

• Klinische Einführung 1995

• Hemmung der Guanosid-Nukleotidsythese

• Dosierung: 2x 600 mg/m2/d

• Nebenwirkungen- erhöhte Infektneigung- Leukopenie, Anämie- erhöhte Tumorinzidenz- Gastrointestinale Beschwerden

(Diarrhöe)

IL-2 Rezeptor AK

• Klinische Einführung 1998

• Monoclonaler, humanisierter AK gegen die-Untereinheit des aktivierten IL-2 Rezeptors

• Nebenwirkungen- erhöhte Infektneigung- allergische Reaktionen

IL-2 Rezeptor AKWirkungsmechanismus

SIROLIMUS/RAPAMYCIN

• Klinische Einführung 2000• Inhibitor der Kinase TOR (Target Of Rapamycine)

• Dosierung nach Blutspiegel• Einsatzgebiete

- Nicht nephrotox. IS- Chron. TX-Nephropathie- CNI induziertes HUS

• Nebenwirkungen- Hyperlipidämie- Thrombopenie/Leukopenie- Arthralgien/Myalgien

THERAPIEKOSTENpro Monat, Pat. mit 35 kg

• SANDIMMUN: 470 €

• PROGRAF: 480 €

• CELLCEPT: 230 €

• RAPAMUNE: 723 €

• APREDNISLON: 3,50 €

• IMUREK: 31 €

• IL-2 AK: 1600 €

NTXDURCHFÜHRUNG

• Station– 3-4 Wochen– keine strenge Isolation– Mundmaske außerhalb des Zimmers

• Ambulant– 1. Jahr: 1x/Wo– ab 2. Jahr: 1x/Mo

KOMPLIKATIONEN

• FRÜH– Chirurgisch

(Blutung, Ureterkomplik., Lymphocelen)

– Verzögerte Funktions- aufnahme

– akute Abstoßung– Infektionen (CMV,

HWI, Sepsis)

• SPÄT– chron. “Abstoßung”

– Hypertonie (ca 80%)

– Hyperlipidämie

– Minderwuchs

– Infektionen

– Osteoporose

– Malignome

BLUTDRUCKBLUTDRUCK

• Ca 60-80% aller Transplantierten brauchen eine RR-Therpie

• Überwachung– Klinik-Messung, Selbstmessung (RR-Heft), 24h-RR (optimal)

• Ziel: 50. Perzentile• „Wahl der Waffen“

– Diuretika (Furosemid/Lasix®)– Ca-Kanal Blocker (Amlodipin/Norvasc®)– Beta-Blocker (Metoprolol/Beloc®)– ACE-Hemmer (Enalapril, Renitc®)

Kardio-vaskuläre Mortalität um mehrals 100-fach erhöht!!

Foley et al, AJKD 1998

MALIGNOME • 454 Patienten• Inzidenz: 2,2% (10)• PTLD: 1,3% (6), EBV assoziiert

– 17% monoclonal, 83% polyclonal

• Non-PTLD: 0,88%– Urothel-Ca (1)– Wilms-Tu (1)– Abdom. Dysgerminom (1)– N. Opticus Gliom (1)

• Outcome– 20% TX-Verlust– 20% Mortalität

Eur J Canc 36, 2000

NON-COMPLIANCENON-COMPLIANCE

• Vor allem bei Jugendlichen• 5-50% Prevalenz• Signifikant schlechteres Outcome bei Jugendlichen

– TX-Halbwärtszeit 7 J. vs 11 J.

• Schwierig erhebbar• Prophylaxe??- Team approach!!

– Prätransplant Evaluierung und Schulung– Compliance-Trainings– Seminare (z.B.„Erwachsenwerden“ in Stronach)– Transition zur Erwachsenenmedizin schwierig

NTX-FREQUENZ

NTX insges.: 210 derzeit in Betreuung: 70

7,2/Jahr

LRD

CAD

5 J: 94,7%

5 J: 92%

Patientenüberleben

Jahre

NAPRTCS 2001

0

,2

,4

,6

,8

1

0 2 4 6 8 10 12 14Time

LRD: 5 J: 95%, 10 J: 95%DD: 5 J: 92%, 10 J: 83%Ges: 5 J: 94%, 10 J: 86%

Transplantatüberleben

5 J: 65%

5 J: 80%

Jahre

NAPRTCS 2001

CAD

LRD

0

,2

,4

,6

,8

1

0 2 4 6 8 10 12 14Time

LRD: 5 J: 82%, 10 J: 74%DD: 5 J: 79%, 10 J: 56%Ges: 5 J: 81%, 10 J: 61%

Einfluss der Dialysezeit aufEinfluss der Dialysezeit aufNTX-ÜberlebenNTX-Überleben

Cransberg et al. Am J Transplant 2006, 6: 1858-64

TRANSPLANTATVERLUST

0 10 20 30 40

Incompliance

Recurrenz

Tod

Thrombose

ak. ASR

chron. ASR

NAPRTCS 2001 0 10 20 30 40

Recurrenz

Malignom

Blutung

verschieden

Kardial

Infektionen

TODESURSACHEN%

%

LEBENSQUALITÄTLEBENSQUALITÄT

Goldstein et al. Pediatr. Nephrol (2006), 21: 846-50

FAZIT• derzeit beste Nierenersatztherapie• Organ-Halbwärtszeit gute 10-15 Jahre• hohe Co-Morbidität• chron. immunolog. Reaktionen noch nicht

im Griff• derzeit noch kein klinisch anwendbares

Toleranz-Modell in Sicht• “wollen Sie die Niere eines Schweines?”

– ist Xenotransplantation die Lösung ???