1

2

3

แบบสรปผลการดำาเนนงานคมครองผบรโภคในโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบล ชอ รพ.สต......................................................

ตำ�บล............................................อำ�เภอ............................................ จงหวดอทยธ�น

การดำาเนนงานคมครองผบรโภค

ดานผลตภณฑสขภาพ

รายละเอยดใสเครองหมาย ขอมลทมลงในชอง

1. รวบรวม และจดทำ�ฐ�นขอมลทสำ�คญในพนทชมชน เชน สถ�นทจำ�หน�ย สถ�นทผลต ร�นค� รถเร ตล�ดนด ตล�ดคลองถม เพอใชเปนขอมล ในก�รตรวจสอบและเฝ�ระวงผลตภณฑสขภ�พในชมชน

สถ�นทผลตอ�ห�ร จำ�นวน..........แหง สถ�นทผลตเครองสำ�อ�ง จำ�นวน........แหง

ร�นค�/ร�นชำ� จำ�นวน........แหง

ร�นอ�ห�ร จำ�นวน........แหง ตล�ดสด จำ�นวน........แหง คลนก จำ�นวน........แหง

สถ�นทผลตอ�ห�ร primary GMP จำ�นวน........แหง ร�นข�ยย� จำ�นวน........แหง ตนำ�หยอดเหรยญ จำ�นวน........แหง แผงลอย จำ�นวน........แหง ตล�ดนด จำ�นวน........แหง สป�/นวดเพอสขภ�พ จำ�นวน........แหง

ภ�คเครอข�ย (กลม ชมรม สอฯ) จำ�นวน........แหง2. ตรวจสอบฉล�ก ก�รแสดงสรรพคณบนฉล�ก ลกษณะท�งก�ยภ�พของผลตภณฑ (สและ

เกลอบรโภคและผลตภณฑเสรมไอโอดน ตรวจ...............ร�ยก�ร ไมถกตอง................ร�ยก�ร อ�ห�ร ตรวจ..........ร�ยก�ร ไมถกตอง...........ร�ยก�ร ย�

-1- ตดด�ว

4

กลน) ตลอดจนคว�มเหม�ะสมของบรรจภณฑ และก�รเกบรกษ�

ตรวจ............ร�ยก�ร ไมถกตอง............ร�ยก�ร เครองสำ�อ�ง ตรวจ.........ร�ยก�ร ไมถกตอง...........ร�ยก�ร วตถอนตร�ย ตรวจ........ร�ยก�ร ไมถกตอง..........ร�ยก�ร

3. ตรวจวเคร�ะหผลตภณฑสขภ�พดวยชดทดสอบเบองตน

อ�ห�ร ตรวจ............ร�ยก�ร ตกม�ตรฐ�น.............ร�ยก�ร ย� ตรวจ........ร�ยก�ร ตกม�ตรฐ�น............ร�ยก�ร เครองสำ�อ�ง ตรวจ..............ร�ยก�ร ตกม�ตรฐ�น............ร�ยก�ร ก�รสมตรวจคณภ�พเกลอบรโภคเสรมไอโอดน โดยใช I Kit ตรวจ.........ร�ยก�ร ไมผ�น...........ร�ยก�ร

4.ก�รตรวจสถ�นประกอบก�รต�มเกณฑม�ตรฐ�น

บนทกตนำ�ดมหยอดเหรยญ ตรวจ.........ร�ยก�ร ไมผ�น..............ร�ยก�ร ตรวจสถ�นทผลตอ�ห�ร primary GMP ตรวจ.........ร�ยก�ร ไมผ�น..............ร�ยก�ร ตรวจแผงลอยจำ�หน�ยอ�ห�ร ตรวจ.........ร�ยก�ร ไมผ�น..............ร�ยก�ร ตรวจร�นอ�ห�ร ตรวจ.........ร�ยก�ร ไมผ�น..............ร�ยก�ร ตล�ดสด ตรวจ.........ร�ยก�ร ไมผ�น..............ร�ยก�ร ตล�ดนด ตรวจ.........ร�ยก�ร ไมผ�น..............ร�ยก�ร โรงอ�ห�รในโรงเรยนและศนยเดกเลก ตรวจ.........ร�ยก�ร ไมผ�น..............ร�ยก�ร

การดำาเนนงานคมครองผ รายละเอยดใสเครองหมาย ขอมลทมลงในชอง

5

บรโภคดานผลตภณฑสขภาพ

5. เฝ�ระวงก�รโฆษณ�ผลตภณฑสขภ�พทมขอคว�มบงบอกถงคว�มโออวดเกนจรง และอ�จเกดอนตร�ย ต�มเคเบลทว วทยชมชน หนงสอพมพ ว�รส�ร แผนพบ และโบวชว

ตรวจทงหมด.............ร�ยก�ร ไมผ�น.............ร�ยก�ร อ�ห�ร ตรวจ..........ร�ยก�ร ไมผ�น..........ร�ยก�ร ย� ตรวจ.............ร�ยก�ร ไมผ�น.............ร�ยก�ร เครองสำ�อ�ง ตรวจ..........ร�ยก�ร ไมผ�น.........ร�ยก�ร

วตถอนตร�ย ตรวจ..........ร�ยก�ร ไมผ�น........ร�ยก�ร เครองมอแพทย ตรวจ......ร�ยก�ร ไมผ�น.......ร�ยก�ร คลนก ตรวจ..........ร�ยก�ร ไมผ�น.........ร�ยก�ร

สป�/นวดเพอสขภ�พ ตรวจ........ร�ยก�ร ไมผ�น.........ร�ยก�ร6. เพมองคคว�มร คว�มเข�ใจเกยวกบผลตภณฑต�ง ๆ ทมผลตอสขภ�พในเรองก�รเลอกซอ เลอกบรโภคทถกตอง และขนตอนก�รตดต�ม ตรวจสอบเฝ�ระวง ตลอดจนก�รจดก�รกบผลตภณฑต�ง ๆ ใหแก กลม อสม. คร/นกเรยน อย.นอย กลมแมบ�น กลมเย�วชน และผนำ�ชมชน เปนตน

จำ�นวน........................กจกรรม

ชอกจกรรม............................................................................................................................................................ชอกจกรรม............................................................................................................................................................

6

ชอกจกรรม............................................................................................................................................................ชอกจกรรม............................................................................................................................................................

7.มก�รจดทำ�แผน/โครงก�รทมกจกรรมด�นก�รคมครองผบรโภค(คบส.)/อ�ห�รปลอดภย โดยภ�คเครอข�ยในชมชนมสวนรวม (เชน SRM, แผนสขภ�พชมชน ฯ)

มแผน/กจกรรม/โครงก�ร จำ�นวน.........................แผน/กจกรรม/โครงก�ร ง�นคมครองผบรโภค จำ�นวน.........................แผน/กจกรรม/โครงก�ร อ�ห�รปลอดภย จำ�นวน.........................แผน/กจกรรม/โครงก�ร RDU (ก�รสงเสรมก�รใชย�อย�งสมเหตผล จำ�นวน.........................แผน/กจกรรม/โครงก�ร

8. ก�รรบเรองรองเรยน/รบแจงปญห�

จำ�นวนรบเรองรองเรยน/รบแจงปญห�........................เรอง จำ�นวนทส�ม�รถดำ�เนนก�รไดเอง .........เรอง จำ�นวนเรองรองเรยนทสงตอหนวยง�นทเกยวของ ....................เรอง อ�ห�ร .........เรอง ย� .........เรอง วตถอนตร�ย.........เรอง เครองสำ�อ�ง .........เรอง เครองมอแพทย .........เรอง คลนก .........เรอง สป�/นวดเพอสขภ�พ

7

.........เรอง

ลงชอ...................................................................ผร�ยง�น(............................................................................)ตำ�แหน

ง.................................................................

ทะเบยนสถานประกอบการดานผลตภณฑและบรการสขภาพในชมชนชอ รพ.สต......................................................

ตำ�บล............................................อำ�เภอ............................................ จงหวดอทยธ�น ทะเบยนสถานทผลตอาหาร/สถานทผลตเครองสำาอาง/รานขายยา

ทะเบยนสถานทจำาหนาย(รานคา/รานชำา)/ตนำ-าหยอดเหรยญ

ทะเบยนสถานทผลตอาหาร primary GMP ทะเบยนรานอาหาร/แผงลอย/ตลาดสด/ตลาดนด ทะเบยนคลนก/สปา/นวดเพอสขภาพ ทะเบยนภาคเครอขาย (กลม ชมรม สอฯ)

ลำาดบ

ชอ - สกล เจาของราน

ชอราน/กลม ชมรม

เบอรโทร

ทอย เวลาทำาการ พกด รปถายหนาราน

ตด

8

ท /กลม ชมรม สอฯ

สอฯ / มอถอ

หมายเหต : พกดและรปถ�ยหน�ร�นทำ�เฉพ�ะคลนก,ร�นข�ยย�,สถ�นทผลตอ�ห�ร GMP,สถ�นทผลตอ�ห�ร primary GMP

ลงชอ...................................................................ผร�ยง�น(...................................................

.........................)

9

ตำ�แหนง.................................................................

ทะเบยนสถานประกอบการดานผลตภณฑและบรการสขภาพในชมชนชอ รพ.สต......................................................

ตำ�บล............................................อำ�เภอ............................................ จงหวดอทยธ�น

ทะเบยนตลาดสด/ตลาดนด

ลำาดบท

ชอตลาด ทต-ง ชอ - สกล เจาของตลาด

ทอยเจาของตลาด

เบอรโทร / มอถอ

วน เวลา จำาหนาย

ตด

10

ลงชอ...................................................................ผร�ยง�น(............................................................................)ตำ�แหน

ง.................................................................

แบบบนทกการตรวจฉลากผลตภณฑสขภาพรพ.สต.................................................. อำาเภอ...............................................

จงหวดอทยธาน วนท.........เดอน..................................พ.ศ.....................ชอร�น.......................................................... ชอเจ�ของร�น......................................................ทอย.............................................................................เบอรโทร.....................

ตด

11

อ�ห�ร จำ�นวนทตรวจ........................ร�ยก�ร ฉล�กถกตอง......................ร�ยก�ร ฉล�กไมถกตอง......................ร�ยก�ร เกลอบรโภคและผลตภณฑเสรมไอโอดน จำ�นวนทตรวจ........................ร�ยก�ร ฉล�กถกตอง......................ร�ยก�ร ฉล�กไมถกตอง......................ร�ยก�ร ย� จำ�นวนทตรวจ........................ร�ยก�ร ฉล�กถกตอง......................ร�ยก�ร ฉล�กไมถกตอง......................ร�ยก�ร เครองสำ�อ�ง จำ�นวนทตรวจ........................ร�ยก�ร ฉล�กถกตอง......................ร�ยก�ร ฉล�กไมถกตอง......................ร�ยก�ร วตถอนตร�ย จำ�นวนทตรวจ........................ร�ยก�ร ฉล�กถกตอง......................ร�ยก�ร ฉล�กไมถกตอง......................ร�ยก�ร

ลำาดบท

ชอผลตภณฑ รปผลตภณฑ

ประเภทผลตภณฑ รายละเอยดทไมถก

ตอง

รายละเอยดทมเพอการสบคนขอมลชอ/ทอยผผลต

(กรณไมแสดงชอทอยใหสอบถามแหลง

ทมา)

เลข อย./เลขทรบแจง

/ทะเบยนยา (ถาม)

อ�ห�ร เกลอบรโภคและผลตภณฑเสรมไอโอดน

12

ย� เครองสำ�อ�ง วตถอนตร�ย อ�ห�ร เกลอบรโภคและผลตภณฑเสรมไอโอดน ย� เครองสำ�อ�ง วตถอนตร�ย

หมายเหต : บนทกร�ยละเอยดในต�ร�งเฉพ�ะร�ยก�รทตรวจพบว�ฉล�กไมถกตองลงชอ...................................................................ผร�ยง�น

(............................................................................)

ตำ�แหนง.................................................................

แบบบนทกการตรวจวเคราะหผลตภณฑสขภาพดวยชดทดสอบเบ-องตนรพ.สต.................................................. อำาเภอ...............................................

จงหวดอทยธาน

ตด

13

ชอร�น.......................................................... ชอเจ�ของร�น......................................................ทอย.............................................................................เบอรโทร..................... อ�ห�ร จำ�นวนทตรวจ........................ร�ยก�ร ตกม�ตรฐ�น......................ร�ยก�ร ย� จำ�นวนทตรวจ........................ร�ยก�ร ตกม�ตรฐ�น......................ร�ยก�ร เครองสำ�อ�ง จำ�นวนทตรวจ........................ร�ยก�ร ตกม�ตรฐ�น......................ร�ยก�ร

ลำาดบท

ชอผลตภณฑ ประเภทผลตภณฑ

ตกมาตรฐาน รายละเอยดทมเพอการสบคนขอมลชอ/ทอยผผลต

(กรณไมแสดงชอทอยใหสอบถามแหลง

ทมา)

เลข อย./เลขทรบแจง

/ทะเบยนยา (ถาม)

1. ย� สเตยรอยด เครองสำ�อ�ง

ปรอทแอมโมเนย กรดวต�มนเอ ไฮโดรควโนน

อ�ห�ร บอแรกซ ฟอรม�ลน ส�รฟอกข�ว ย�ฆ�แมลง ซ�ลซลค นำ�มนทอดซำ�

14

SI2 2. ย� สเตยรอยด

เครองสำ�อ�ง

ปรอทแอมโมเนย กรดวต�มนเอ ไฮโดรควโนน

อ�ห�ร บอแรกซ ฟอรม�ลน ส�รฟอกข�ว ย�ฆ�แมลง ซ�ลซลค นำ�มนทอดซำ� SI2

หมายเหต : บนทกร�ยละเอยดในต�ร�งเฉพ�ะร�ยก�รทตรวจพบว�ฉล�กไมถกตอง ลงชอ...................................................................ผร�ยง�น

(............................................................................)

ตำ�แหนง.................................................................

15

แบบรายงานการเฝาระวงการโฆษณาผลตภณฑและบรการสขภาพของโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบลชอ รพ.สต.......................................... ตำาบล.......................................

อำาเภอ....................................... จงหวดอทยธานจำ�นวนทตรวจ........................ร�ยก�ร ผ�น......................ร�ยก�ร ไมผ�น......................ร�ยก�รลำาดบท

ประเภทผลตภณฑ/สถานบรการสขภาพ

สอโฆษณา วนท -

เวลา /

ฉบบท

ภาพหรอขอความโฆษณา

ทอาจเปนการฝาฝนกฎหมาย/

URL

สอโฆษณา/สอทตรวจ

สอบ

ชอยหอผลตภณฑ/ชอสถานประกอบ

การ

เจาของ / บรรณาธ

การ

ทอย/เบอรโทร.

ทสามารถตดตอได

อ�ห�ร ย� วตถอนตร�ย เครองสำ�อ�ง เครองมอแพทย คลนก สป�/นวดเพอสขภ�พ

□ เคเบลทว□ วทยชมชน□ หนงสอพมพ□ ว�รส�ร□ แผนพบ/โบชวร□ สอออนไลน

ตด

16

อ�ห�ร ย� วตถอนตร�ย เครองสำ�อ�ง เครองมอแพทย คลนก สป�/นวดเพอสขภ�พ

□ เคเบลทว□ วทยชมชน□ หนงสอพมพ□ ว�รส�ร□ แผนพบ/โบชวร□ สอออนไลน

หมายเหต : บนทกร�ยละเอยดในต�ร�งเฉพ�ะร�ยก�รทตรวจพบว�ฉล�กไมถกตอง ลงชอ...................................................................ผร�ยง�น(............................................................................)ตำ�แหน

ง.................................................................

17

แบบบนทกการตรวจเฝาระวงรานอาหารและแผงลอยจำาหนายอาหารรพ.สต............................. อำาเภอ......................................จงหวดอทยธานจำ�นวนทตรวจ........................ร�น ผ�น......................ร�น ไมผ�น......................ร�น

ชอราน/

แผงลอย

ชอเจาของผประกอบ

การ

ประเภทอาหาร ทจำาหนาย

การตรวจตามขอกำาหนด

การตรวจ SI – ๒ สรปผลการผาน

เกณฑ CFGT

ผลขอท

ไมผาน

จำานวนสม

ตวอยาง

ผลบวกตวอยา

ง

ตวอยางทมผล

บวกผล

ตด

18

หม�ยเหต ร�นอ�ห�รและแผงลอยจำ�หน�ยอ�ห�ร จะผ�นม�ตรฐ�นอ�ห�รสะอ�ดรสช�ตอรอยโดยไดรบป�ย Clean Food Good Test นน จะตองผ�นม�ตรฐ�นทงหมด 2 ด�น คอ 1. ด�นขอกำ�หนด(ร�นอ�ห�ร 15 ขอ ,แผงลอย 12 ขอ) ตองผ�นทกขอ 2. ด�นชวภ�พ โดยใชชดทดสอบ SI-2 ตองเกบตวอย�งตรวจห�เชอโคลฟอรม แบคทเรย 10 ตวอย�ง คอ อ�ห�ร 5 ตวอย�ง , ภ�ชนะ 3 ตวอย�ง และ มอผปรง 2 อย�ง ห�กมตวอย�งไหน ไมครบ เชน อ�ห�รไมครบ กอ�จจะใชภ�ชนะทดแทน และ 10 ตวอย�ง จะผ�นได ตอง มผลบวก ไดเพยง 1 ตวอย�งเท�นน

ลงชอ...................................................................ผร�ยง�น(...................................................

.........................)ตำ�แหน

ง.................................................................

แบบบนทกการตรวจตลาดสด นาซ-อ ขอมล ณ วนท ………. เดอน ............................. พ.ศ. ................

รพ.สต............................. อำาเภอ......................................จงหวดอทยธาน

ตด

19

ชอตล�ด

เกณฑตล�ดสดน�ซอโครงสร�งสข�ภบ�ล

คว�มปลอดภยด�นอ�ห�ร

ด�นก�รคมครองผบรโภค

17 ขอ (ด)

35 ขอ (ดม�ก)

ตรวจส�รปนเป อน (ตย)

ป�ยใหคว�มร ชมรมตล�ดสด ต�ชงกล�ง

ตรวจ พบ ม ไมม ม ไมม ม ไมม

20

ลงชอ...................................................................ผร�ยง�น(...................................................

.........................)ตำ�แหน

ง................................................................

ผลการดำาเนนงานตลาดนด นาซ-อ

ตด

21

ขอมล ณ วนท.............. เดอน............................... พ.ศ. ...........................รพ.สต............................. อำาเภอ......................................จงหวดอทยธาน

ชอตลาด

เกณฑตลาดนด นาซ-อหมายเห

ตไมผานเกณฑผานเกณฑระดบ

พ-นฐาน(ขอ 1-10)

ผานเกณฑระดบด

(ขอ 1-15)

ผานเกณฑระดบดมาก(ขอ 1-20)

ลงชอ..................................................

22

.................ผร�ยง�น(............................................................................)ตำ�แหนง.................................................................

แบบรายงานการเพมองคความร ความเขาใจเกยวกบผลตภณฑตาง ๆ ทมผลตอสขภาพในเรองการเลอกซ-อ เลอกบรโภคทถกตอง และข-นตอนการตดตาม ตรวจสอบเฝาระวงตลอดจนการจดการกบผลตภณฑตาง ๆ ให

แก กลม อสม. คร/นกเรยน อย.นอย กลมแมบาน กลมเยาวชน และผนำาชมชน เปนตนชอ รพ.สต.......................................... ตำาบล.......................................

อำาเภอ....................................... จงหวดอทยธาน

ลำาดบท รายละเอยดกจกรรม

 

ชอกจกรรม

ตด

23

 

ชอกจกรรม

 

ชอกจกรรม

 

ชอกจกรรม

ลงชอ...................................................................ผร�ยง�น

(............................................................................)

ตำ�แหนง.................................................................

24

แบบรายงานแผนงาน/โครงการทมกจกรรมดานการคมครองผบรโภคดานผลตภณฑและบรการสขภาพโดยภาคเครอขายในชมชนมสวนรวม

ชอ รพ.สต.......................................... ตำาบล....................................... อำาเภอ....................................... จงหวดอทยธาน

ลำาดบท

ชอแผนสขภาพชมชน

และปงบประมาณ

ชอกจกรรม / โครงการทบรรจในแผนสขภาพชมชน ชอผดำาเนนการ /

หนวยงานทรบผดชอบ

หมายเหตงาน คบส. อาหาร

ปลอดภยการสงเสรมการใชยาอยางสมเหตผล

ตด

25

หมายเหต : มก�รจดทำ�แผนง�น/โครงก�รทมกจกรรมด�นก�รคมครองผบรโภค(คบส.)/อ�ห�รปลอดภย โดยภ�คเครอข�ยในชมชนมสวนรวม (เชน SRM, แผนสขภ�พชมชน ฯ)

ลงชอ...................................................................ผร�ยง�น(..........................................................

..................)ตำ�แหน

ง................................................................. แบบฟอรมบนทกการเกบตวอยางอาหาร (Mobile Unit for Food Safety กลม 3)

สถานทเกบตวอยาง (ตลาดสด....,ตลาดนด...,รานขายของชำาตำาบล...)...............................................................

ตำาบล................................................อำาเภอ.........................................จงหวด.........

................................วนท.............................................ลำาดบ

ชอ-นามสกลผจำาหนาย

ตวอยาง แหลงทรบซ-อ/แหลงทมา

สารทตรวจ ผลการตรวจ

ย�ฆ�แมลง บอแรกซ กนร� (กรดซ�ลซลค) ฟอกข�ว ฟอรม�ลน ส�รเรงเนอแดง

พบ ไมพบ พบปลอดภย พบอนตร�ย

สำานกงานทสงตรวจ รพ.สต. ....................................................

ตด

26

สผสมอ�ห�ร กรดแรอสระ อน ๆ........................... ย�ฆ�แมลง บอแรกซ กนร� (กรดซ�ลซลค) ฟอกข�ว ฟอรม�ลน ส�รเรงเนอแดง สผสมอ�ห�ร กรดแรอสระ อน ๆ...........................

พบ ไมพบ พบปลอดภย พบอนตร�ย

ย�ฆ�แมลง บอแรกซ กนร� (กรดซ�ลซลค) ฟอกข�ว ฟอรม�ลน ส�รเรงเนอแดง สผสมอ�ห�ร กรดแรอสระ อน ๆ...........................

พบ ไมพบ พบปลอดภย พบอนตร�ย

ย�ฆ�แมลง บอแรกซ กนร� (กรดซ�ลซลค) ฟอกข�ว ฟอรม�ลน ส�รเรงเนอแดง สผสมอ�ห�ร กรดแรอสระ อน ๆ...........................

พบ ไมพบ พบปลอดภย พบอนตร�ย

ย�ฆ�แมลง บอแรกซ กนร� (กรดซ�ลซลค) ฟอกข�ว ฟอรม�ลน ส�รเรงเนอแดง

พบ ไมพบ พบปลอดภย พบอนตร�ย

27

สผสมอ�ห�ร กรดแรอสระ อน ๆ........................... ย�ฆ�แมลง บอแรกซ กนร� (กรดซ�ลซลค) ฟอกข�ว ฟอรม�ลน ส�รเรงเนอแดง สผสมอ�ห�ร กรดแรอสระ อน ๆ...........................

พบ ไมพบ พบปลอดภย พบอนตร�ย

ย�ฆ�แมลง บอแรกซ กนร� (กรดซ�ลซลค) ฟอกข�ว ฟอรม�ลน ส�รเรงเนอแดง สผสมอ�ห�ร กรดแรอสระ อน ๆ...........................

พบ ไมพบ พบปลอดภย พบอนตร�ย

ชอ.................................... (ผเกบตวอย�ง) ชอ.................................... (ผตรวจวเคร�ะห) (..........................................) (..........................................) ตำ�แหนง................................ ตำ�แหนง................................

28

แบบบนทกการแจงขอมลการโฆษณาผลตภณฑสขภาพ

วนทพบโฆษณา............................................... เวล� .................. น.สอโฆษณาทพบ (เลอกเพยง 1 หวขอ)1. ขอมลสอ/ขอมลผโฆษณา

อนเตอรเนต เวบไซต............................................(ระบ url) อเมลล.............................................

โทรทศน ชอง........................................................ เวล�ทเผยแพร...........................................................

ร�ยก�ร.................................................. ผดำ�เนนร�ยก�ร........................................................

วทย คลนคว�มถ....................สถ�น............................ เวล�ทเผยแพร.................................................... ร�ยก�ร.............................ผดำ�เนนร�ยก�ร........................................จงหวดทพบ..................................

สอสงพมพ หนงสอพมพ นตยส�ร หนงสออนๆ ชอสอสงพมพ........................................................ระบวนท ฉบบทและหน�….........................................

ตด

29 คอลมน.....................................................................................................................................................

ใบปลว/แผนพบ แคตต�ลอก สถ�นทพบ....................................................... สออนๆ โปรดระบร�ย

ละเอยด.................................................................................................................หลกฐ�นทท�นแนบม�พรอมนไดแก.....................................................................................................................2. ขอมลผลตภณฑชอผลตภณฑ............................................................ ผผลต/ผจดจำ�หน�ย............................................................ทอย/ก�รตดตอผผลต/ผจดจำ�หน�ย.....................................................................................................................ขอคว�มโฆษณ�หรอร�ยละเอยดเกยวกบคว�มผดทสงสย.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

30

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

......................ลงชอ.......................................................วนท........................................................

หม�ยเหต : คว�มผดทสงสย ไดแก 1. เนอห�ไมตรงต�มชนดของผลตภณฑ เชน อ�ห�ร เครองสำ�อ�ง ไมส�ม�รถกล�วอ�งว�วนจฉย บำ�บด บรรเท�

รกษ�หรอปองกนโรคหรอคว�มเจบปวยได2. โออวด คอ ขอคว�มทเปนเทจหรอเกนคว�มจรง ทำ�ใหเกดคว�มเข�ใจผดในส�ระสำ�คญเกยวกบสนค�หรอ

บรก�ร

แบบบนทกแจงปญหา1. เลขรบเรองแจงปญห�………..….…/…………..……วนท……….…

เดอน…………………..…………..พ.ศ………..……..2. วธก�ร ( ) โทรศพท ( ) ม�ดวยตนเอง ( ) หนงสอแจงปญห� ฉบบ ……… ( ) อนๆ…………….…….……

ตด

31

3. หลกฐ�นประกอบ ( ) ไมม ( ) ม ไดแก ( ) สำ�เน�บตรประจำ�ตว/ทะเบยนบ�น ( ) อนๆ.........................................................................................................................................................

4. เงอนไข ( ) ไมตองก�รใหแจงผลกลบ ( ) ตองก�รใหแจงผลกลบท…………….…………………………………….……………………………………………………………………………………………...............................................................

5. ชอ-สกลผแจงปญห�…………………….……..……………………….อ�ย………….…ป ทอยเลขท………...…หมท ถนน………… ……………………………….…ตำ�บล……….……….…….…อำ�เภอ………..…………….จงหวด………...…………………โทรศพท…………………………….………

6. ชอผเสยห�ย…………………….……………อ�ย ป ทอย…… ........................................... โทรศพท…………

เรองทแจงปญห�ปญหาสถานทผลต/จำาหนาย/สถานบรการสขภาพชอผผลต/จำ�หน�ย,ผให

ปญหาผลตภณฑสขภาพผลตภณฑส�เหต ...............................ยหอ................

32

บรก�ร……………………….………..……………..…ชอสถ�นประกอบก�ร……………………………………..………………….…....ทตงเลขท………….…หมท…….…ถนน…….……………ตำ�บล…………..….. อำ�เภอ…………………จงหวด…………….………โทรศพท……………....….…

....................เลขทะเบยน/เลขส�รบบ (ถ�ม)....................................................ชอ ทอย ผผลต..................................................................................................................................................................................

( ) เถอน/ ไมมใบอนญ�ตผลต นำ�เข� ข�ย ประกอบกจก�ร( ) ทำ�ผดประเภทใบอนญ�ต...........................................................( ) ก�รใหบรก�ร ............................................................................( ) โฆษณ

( ) หมดอ�ย /ปลอม /มส�รห�มใช………………………………( ) ไมมเลขทะเบยน/ เลขไมถกตอง……………..………………( ) ไดรบอนตร�ยจ�กก�รใช ทงๆ ททำ�ต�มวธใช หรอขอระวง( ) พบโฆษณ�โออวด หลอกลวง เกยวกบผลตภณฑสขภ�พ( ) ไมแสดงฉล�กภ�ษ�ไทย ฉล�กไมครบถวน

33

�.......................................................................................( ) ระบ............................................................................................ระบ วน เดอน ป ทพบ/เกดเหต ทตง/สภ�พแวดลอมสถ�นท เลขอนญ�ต พฤตก�รณ/รปแบบบรก�รทพบ

1 ผลตภณฑ ขอมลฉล�ก เลขอนญ�ต วนเดอนปผลต-หมดอ�ย ส กลน รส ก�รเกบรกษ�ทไหน ถกวธหรอไม มตวอย�งหรอไม ใครพบปญห� วนเวล�ทพบ

2 เจอโฆษณ�ทไหน คลนวทย/ทวชองไหน เวล�กโมง ร�ยก�รชออะไร ใครเปนคนพด อดไวหรอไม มตวอย�งเอกส�รหรอไม)

……………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

34

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………

คำาแนะนำาสำาหรบผแจงปญหา ( ) หยดบรโภค ( ) คนสนค� ( ) แจงผประกอบก�รโดยตรง ( ) แจงคว�มดำ�เนนคด…………………………………………………………………..……

ลงชอ……………………..…………….ผแจงปญห� ลงชอ……………………………….ผรบเรองแจงปญห� (…………………….………….……….) (…………………………………………….)