การหายใจ( Breathing )

การใชเทคนคการหายใจขณะทมดลกหดรดตว เพอรบกวนการสงกระแสความเจบปวดไปทสมอง ชวยใหผอนคลาย และทำาใหกลามเนอมดลกไดรบออกซเจนเพยงพอ เปนการบรรเทาความเจบปวดทด ควรเรมจากวธการหายใจแบบงายๆ กอนทจะใชวธการหายใจทซบซอน ซงจะทำาใหเกดอาการออนเพลยเมอตองปฏบตเปนเวลานาน การหายใจแบบตางๆ ไดแก

1.เทคนคการหายใจในระยะท 1 ของการคลอด ประกอบดวย การหายใจลางปอด (Cleansing breath) การหายใจชา ลก ((Slow paced breathing) การหายใจเรวตน

2.Modified paced breathing และการหายใจเรวตนสลบกบการเปาลมออกทางปาก (Plan-blow breathing)

1.1 การหายใจลางปอด (Cleansing breath) เปนการหายใจเขาชาๆ ลกๆ ทางจมก และการหายใจออกทางปากชาๆ ปฏบตเมอมดลกเรมหดรดตวและเมอสนสดการหดรดตว จะชวยผอนคลายความตงเครยด ชวยใหกลามเนอไดรบออกซเจนอยางเพยงพอ เพราะกลามเนอทขาดออกซเจน (Myometrial hypoxia) เปนสาเหตของความเจบปวดในระยะคลอด อกทงชวยรวมจตใจใหมารดาเรมตนผอนคลายกลามเนอ หรอเปนการสงสญญาณใหผดแลทราบวามดลกกำาลงหดรดตว หรอสนสดการหดรดตว

1.2 การหายใจชา ลก (Slow paced breathing) ประมาณ 6-8 ครง/นาท หรอหายใจชากวาปกต 2 เทา ขณะทมดลกหดรดตว ปฏบตโดยภายหลงหายใจลางปอด 1 ครง ตอไปเรมหายใจชาๆ เบาๆ คลายกบเวลาหลบพรอมกบผอนคลายกลามเนอ หายใจเขานบ 1-2-3 หายใจออกนบ 1-2-3 ทำาซำาจนมดลกคลายตวจงหายใจลางปอด 1 ครง และหายใจปกตในระยะทมดลกคลายตว มารดาสามารถใชแบบแผนการ

หายใจนไดนานเทาทตองการ เพราะเปนการสงเสรมการผอนคลาย สามารถปฏบตไดงาย และทำาใหมารดาสงบขณะทมดลกหดรดตว

1.3 การหายใจเรวตน (Modified paced breathing) หายใจเรวประมาณ 40 ครง/นาท หรอหายใจเรวกวาปกต 2 เทา นำามาใชเมอมารดารสกวาไมสามารถใชแบบแผนการหายใจแบบชา ลก ไดอยางมประสทธภาพตอไป เมอปากมดลกเปดมากขนในระยะ Active phase ควรเปลยนมาหายใจแบบเรวตน รวมกบการผอนคลายกลามเนอ เพอใหไดรบออกซเจนเพมขนและบรรเทาความเจบปวด

1.4 การหายใจเรวตนสลบกบการเปาลมออกทางปาก (Pattern-paced breathing or Plan-blow breathing) แบบแผนการหายใจคลายกบการหายใจแบบเรวตน โดยหายใจ เขา-ออกตนๆ เรวๆ 3-4 ครง แลวเปาลมออกทางปาก 1 ครง ปฏบตซำาตลอดระยะทมดลกหดรดตว การเพมการเปาลมออกทางปาก เพอใหมสมาธอยกบการควบคมการหายใจ และชวยใหผอนคลายมากขน

ปญหาทเกดขนจากการใชเทคนคการหายใจเพอบรรเทาความเจบปวดในระยะคลอดทพบไดบอยคอ การหายใจเรวผดปกต และปากแหง (Hyperventilation and dry mouth) เกดจากการทมารดาหายใจเรวลกเปนเวลานานทำาใหรางกายสญเสยคารบอนไดออกไซด จงเกดภาวะ Respiratory alkalosis ซงมารดาจะรสกเวยนศรษะ ชาปลายเทา จากหลอดเลอดหดรดตว (Vasoconstriction) ถาไมไดรบการแกไข จะพฒนาไปสภาวะกลามเนอเกรง กระตก (Tetany) มอจบ จากการลดลงของแคลเซยมในกระแสเลอดและเนอเยอ ควร แกไขโดยการใหมารดาหายใจชาๆ และหายใจในถงกระดาษเพอใหรางกายมคารบอนไดออกไซดเพมขนจนอยในภาวะทสมดล และการใหมารดาอมนำาแขงกอนเลกๆ หรอบวนปากจะชวยแกอาการปากแหงได

2. เทคนคการหายใจในระยะท 2 ของการคลอด

เทคนคทสำาคญของการหายใจในระยะท 2 ของการคลอด คอ การเบงคลอด โดยใชวธคอยๆ ผอนลมหายใจออกทางปากขณะเบง( Open glottis )โดยเมอมดลกเรมหดรดตว มารดาหายใจลางปอด 1 ครงกอนสดลมหายใจเขายาวๆ แลวเบงนาน 6-8 วนาท พรอมกบคอยๆ ผอนลมหายใจออกทางปากชาๆ หรอถาปฏบตโดยการกลนหายใจขณะเบงไมควรเบงนานเกน 5-6 วนาท ปฏบตซำาตลอดระยะทมดลกหดรดตว เมอมดลกคลายตวหายใจลางปอด 1 ครง และหายใจปกตตลอดระยะทมดลกคลายตว การเบงคลอดควรปฏบตเมอมองเหนสวนนำาของทารกทางชองคลอดแลว การเบงกอนทจะมองเหนสวนนำาของทารกไมมความจำาเปน

การใชเทคนคการงเบงคลอดโดยการกลนหายใจขณะเบง (Close glottis )ปฏบตโดยเมอมดลกหดรดตว มารดาหายใจลางปอด 1 ครง แลวจงหายใจเขายาวๆ ลกๆ กลนหายใจแลวเบงใหแรงทสดและนานทสด โดยผดแลจะนบ 1-10 ชาๆ ขณะทมารดาเบง และหายใจออกอยางเรวภายหลงการเบง ครงตอไปหายใจเขาใหม และเบงอกครง ทำาซำาจนมดลกคลายตวหายใจลางปอด 1 ครง และหายใจปกตตลอดระยะทมดลกคลายตว การเบงคลอดทแรงและกลนหายใจเปนเวลานานอาจทำาใหเกดภาวะ Valsalva’s maneuver จากการมแรงดนในชองอกเพมขน ทำาใหปรมาณเลอดไหลเวยนไปทหวใจลดลงและความดนโลหตสง มเลอดไปเลยงมดลกลดลง ทารกในครรภไดรบออกซเจนไมเพยงพอ กรณทเบงนานจะทำาใหทารกแรกเกดมภาวะ Asphyxia ได ดงนนการเบงคลอดวธน จงควรนำามาใชในการเบงในระยะเวลาสนๆ ซงคาดวาระยะท 2 ของการคลอดจะสนสดลงโดยเรวเพอปองกนอนตรายทจะเกดกบทารกในครรภ

อางอง : ศรพร พงษโภคา. การพยาบาลมารดาในระยะคลอด : วทยาลยพยาบาลสภากาชาดไทย (2549).หจก.บางกอกบลอก. กรงเทพฯ.

การประเมนสภาพและการพยาบาลเพอสงเสรมความกาวหนาของการคลอด

1.ระยะ Latent phase

1.1.การประเมนสภาพมารดาในระยะ Latent phase ไดแก

1.1.1.ปากมดลกเปดขยาย 1-3 ซม. มดลกหดรดตวนาน 10-30 วนาท ระยะหางทก 5-15 นาท เจบครรภระดบนอย-ปานกลาง (Mild Moderate)1.1.2.อาการของมารดา ไดแก มความตนเตน มความสข วตกกงวลเลกนอย พกผอนหรอหลบได สามารถเผชญกบการเจบครรภและใชเทคนคการบรรเทาความเจบปวดได

1.2.การพยาบาลในระยะน ไดแก

1.2.1.เมอมดลกหดรดตวกระตนมารดาใหใชเทคนคการหายใจแบบชา ๆ ลก ๆ (Slow deep chest breathing pattern) 6-8 ครง/นาท หรอหายใจชากวาปกต 2 เทาโดยหายใจเขานบ 1-2-3 หายใจออกนบ 1-2-3 ผอนคลายกลามเนอ ลบหนาทองและทำาสมาธเมอมดลกหดรดตว

1.2.2.นอนในทาทสขสบาย เชน นอนตะแคงเพอชวยใหหายใจสะดวก ปองกนการเกดความดนโลหตตำาเมอนอนหงาย (Supine hypotension) ถาถงนำาครำายงไมแตก เดนไปมาได

1.2.3.บอกมารดาเกยวกบความกาวหนาของการคลอดและอธบายใหทราบเกยวกบกจกรรมการพยาบาลทปฏบตกบมารดา เชน การฟงเสยงหวใจทารก

1.2.4.ดแลใหไดรบนำาและอาหารออนในกรณทยงไมมความกาวหนาของการคลอดเขาสระยะ Active phase และไมมความผดปกตทจำาเปนตองงดอาหารนำาทางปาก

1.2.5.กระตนใหปสสาวะทก 2 ชวโมง เพอชวยใหมารดารสกสขสบาย สวนนำาทารกเคลอนตสะดวกและปองกนการตดเชอในระบบทางเดนปสสาวะ

2.ระยะ Active phase

2.1.การประเมนสภาพมารดาในระยะ Active phase ไดแก

2.1.1.ปากมดลกเปด 4-7 ซม. (Period of acceleration and deceleration phase) หดรดตวนาน 30-45 วนาท ระยะหางทก 3-5 นาท เจบครรภระดบกลาง-มาก (Moderate – Strong)2.1.2.อาการของมารดา เจบนานขนระยะพกสนลง อารมณเครงเครยด ใชพลงงานมากขณะมดลกหดรดตว ตนเตน เกรงกลามเนอขณะเจบครรภ บดตวมาก กลว วตกกงวล ตองการใหมผดแลใกลชด

2.2.การพยาบาลระยะน ไดแก

2.2.1.เมอมดลกหดรดตวใชเทคนคหายใจเรวตน (Shallow breathing) ประมาณ 40 ครง/นาท หรอหายใจเรวกวาปกต 2 เทา และผอนคลายกลามเนอ ลบทองและใหกำาลงใจโดยการชมเชยเมอปฏบตถก

2.2.2.ดแลผอนคลายกลามเนอบรเวณหลง กลามเนอองเชงกรานและฝเยบ และชวยนวดกลามเนอหลง

2.2.3.ดแลใหสขสบาย เชน เปลยนทานอนบอย ๆ เนนนอนตะแคงศรษะสง ชวยใหสวนนำาเคลอนตำาเรว

2.2.4.ดแลใหไดรบยาระงบตามแผนการรกษา

2.2.5.ดแลกระเพาะปสสาวะใหวาง กระตนใหปสสาวะทก 2 ชวโมง

2.2.6.ดแลความสะอาดชองปาก

3. ระยะ Transitional phase

3.1.การประเมนสภาพ ในระยะ Transitional phase ไดแก

3.1.1.ปากมดลกเปด 8-10 ซม. มดลกหดรดตวนาน 45-90 วนาท หางทก 2-3 นาท เจบครรภระดบมาก (Strong)3.1.2.อาการมารดา มเจบครรภนาน ระยะสนพกมากขน อาการเครยด กระสบกระสาย อาจมคลนไสอาเจยน ใชพลงงานมากขนขณะทมดลกหดรดตว ตนเตน เกรงกลามเนอขณะเจบครรภ อาจกรดรอง

3.2.การพยาบาลในระยะน ไดแก

3.2.1.ดแลอยางใกลชด

3.2.2.ใหความชวยเหลอเมอมดลกหดรดตวกระตนใชเทคนคหายใจ 4:1 (Pant – blow breathing pattern) โดยหายใจเรวตน 3-4 ครง สลบการเปาลมออกจากปาก สอนวธการหายใจกอนการเจบครรภ และใหปฏบตตามเมอเจบครรภ

3.2.3.หากมอาการอยากเบง แนะนำามารดาใชวธหายใจหอบเพอลดความอยากเบง เนองจากสวนนำาตำาลงกดบรเวณองเชงกราน ถาเบงจะทำาใหปากมาดลกบวม (Edematous) เปนผลใหปากมดลกเปดชา

3.2.4.แสดงยอมรบเมอมารดาไมสามารถปฏบตตามคำาแนะนำาได ยอมรบทมารดาแสดงอาการกระสบกระสาย หากอาเจยนใหบวนหรอทำาความสะอาดชองปาก แนะนำาหายใจชา ๆ ลก ๆ

3.2.5.ตรวจสอบความกาวหนา เมอมอาการแสดงวาสนสดระยะท 1 ของการคลอด เชน มารดาอยากเบง มกเลอดออกทางชองคลอด เปนตน

3.2.6.ปากมดลกเปดหมด มารดารสกอยากเบงจดใหมารดานอนหงายศรษะสง 30 – 45 องศา ชนเขา (C-Curve) หรอนงในทายอง ๆ โนมตวมาดานหนา (Squatting) และสอนเบงนานครงละ 6-8 วนาท 3-4 ครงขณะมดลกหดรดตว และพกขณะมดลกคลายตว

อาการเปลยนแปลงทแสดงวามภาวะแทรกซอนในระยะคลอด

มารดาในระยะคลอดอาจมอาการทผดปกต หรอมภาวะแทรกซอนในระยะคลอด ไดแก

1.การหดรดตวของมดลกผดปกต ไดแก

1.1.มดลกหดรดตวนาน 90 วนาท หรอมากกวา

1.2.ความถของการหดรดตวของมดลกทก 2 นาท หรอนอยกวา

2.อตราการเตนของหวใจทารกชา < 100 ครง///นาท หรอเรว > 100 ครง/นาท และไมสมำาเสมอ บงชถงทารกมภาวะคบขน (Fetal distress)3.นำาครำามส Meconium stained หรอมเลอดปนในนำาครำา นำาครำาหรอสงคดหลงจากชองคลอดมกลนเหมน

4.มเลอดสด หรอเลอดสคลำาออกทางชองคลอดมาก

5.อณหภมมารดาสงกวาปกต

6.ไมมความกาวหนาของการคลอด เชน มภาวะ Arrest in progress of cervical dilatation and fetal descent การปฏบตการพยาบาลในระยะคลอด

1.การฟงเสยงหวใจทารกในครรภทางหนาทองมารดา

ตำาแหนงทฟงเสยงไดชดเจนทสดเรยกวา PMI of FHR โดยทารกมสวนนำาเปนศรษะ (Vertex presentation) ฟงเสยงหวใจทารกไดทตำากวาสะดอมารดาเฉยงไปทางดานซายหรอขวาของหนาทอง สวนลางสำาหรบ

ทารกทมสวนนำาเปนกน (Breech presentation) ฟงเสยงหวใจทารกไดทสงกวาสะดอมารดาเฉยงไปทางดานซายหรอขวาของหนาทองสวนบน ในระยะใกลคลอดเมอศรษะทารกเคลอนตำาลงและมการหมนศรษะ (Fetal descent and internal rotation) เพอใหทายทอยมาอยทางดานหนาของเชงกราน (Occipito anterior) ฟงเสยงหวใจทารกไดตำาลงไปจากเดมและเคลอนชดแนวกงกลางหนาทองสวนลางใกลกบหวเหนา และหลงของทารกอยในแนวตรงเหนอหวเหนามารดา

การปฏบตเกยวกบการฟงเสยงหวใจทารกในครรภ ผทำาคลอดควรฟงเสยงหวใจทารกในครรภในภาวะตอไปน

ภายหลงถงนำาครำาแตกเพอตรวจสอบการเกดสายสะดอยอย (Prolapsed of umbilical cord)

เมอมดลกหดรดตวนานขน ถ และแรง เพอตรวจสอบการไดรบออกซเจนของทารกในครรภและการเปลยนแปลงเกยวกบการเคลอนตำาของสวนนำา

กอนและหลงการใหยาแกมารดา และการเจาะถงนำาครำา

การสงเกตการณเปลยนแปลงของอตราการเตนของหวใจทารกในครรภ (FHR) ทเกดรวมกบการหดรดตวของมดลก ไดแก สงเกตเกยวกบภาวะ Early deceleration. Late deceleration และการเปลยนแปลงของอตราการเตนของหวใจทารกในครรภเกดขนโดยไมเกยวกบการหดรกตวของมดลก (Variable deceleration) อาจมสาเหตจากสายสะดอถกกดเบยดในภาวะนำาครำานอย ศรษะทารกเคลอนตำาลงและสายสะดอพนรอบคอทารกหรอสายสะดอยอย ทำาใหเลอดไหลเวยนไมสะดวกทารกไดรบออกซเจนลดลง

2.การตรวจครรภดวยวธ Leopold’s Maneuvers เพอตรวจสอบทา สวนนำา และการดนของทารกในครรภดวยวธการคลำาทางหนาทองของมารดา

วธปฏบต

1)การเตรยมมารดา ไดแก อธบายวธการตรวจและวตถประสงคของการตรวจครรภ เพอใหผ

คลอดรวมมอในการตรวจและลดความวตกกงวลมารดา จดมารดานอนหงาย งอเขาเลกนอยโดยใชหมอนเลก ๆ รองใตเขา

เพอใหมารดาสขสบาย พยาบาลลางมอ เชดใหแหงและทำาใหมออนกอนตรวจเพอปองกนการ

แพรเชอและมารดาไมเกรงหนาทองขณะตรวจ สงเกตรปทองมารดาตามยาวและการดนของทารก เพราะขนาดของ

มดลกตามยาวแสดงถงขนาดของทารกในครรภ และดานททารกดนแสดงถงเปนสวนทเทาของทารกอย

2)การตรวจครรภท 1 (The first maneuver) ตรวจสอบความสงของยอดมดลกและสวนของทารกทยอดมดลก

โดยใชฝามอและปลายนวทง 2 ขาง ตรวจสอบความสงของยอดมดลกวาอยสงหรอตำากวาระดบสะดอเทาใด และสวนของทารกบรเวณยอดมดลกเปนหวหรอกน ถาเปนหวคลำาไดกอน กลมแขงและเคลอนทไดงาย เรยก Ballottement ถากนคลำาไดขรขระและนมกวา

3)การตรวจครรภท 2 (The second maneuver)ตรวจหาสวนหลง (Large part) หรอสวนมอ-เทา (Small part) โดยคลำาดานขางของหนาทองทละดาน สวนทเปนหลงของทารกจะคลำาไดกระดกเปนแผนเรยบ สวนมอ-เทาของทารกจะคลำาเปนกอนขรขระหลายกอน

4)การตรวจครรภท 3 (The third maneuver) คลำาสวนของทารกทอยเหนอหวเหนา วาแขงหรอนม ใชนวหวแมมอและนวชกดบรเวณสวนนำาของทารกทงดานซาย-ขวาคลำาและพยายามรวบนวเขาหากนเพอวดขนาดสวนนำา ถากลมเรยบและแขง

คลอนได (Ballottememt) เปนหว คลำาไดชดกรณยงไม Engagement ถา Engagement จะคลำาไดไหลเปนปมเคลอนไหวไมได

5)การตรวจครรภท 4 (The fourth maneuver) ตรวจสอบ Engagement ผตรวจหนหนาไปทางเทาของมารดา วางนวมอทง 2 ขางบนมดลกทงดานซายและขวาของหนาทอง บรเวณเหนอ Inquinal ligaments 2 นว กดนวมอลงและเคลอนไปตามทศทางของทอทางคลอด (Birth canal) ถาหวเดกยงอยสงมอทงสองขางจะสอบเขาหากน แสดงวาหวทารกยงไมเขาสองเชงกราน

3.การประเมนความกาวหนาของการคลอด ประกอบดวยการตรวจการหดรดตวของมดลกและตรวจภายใน ดงน

3.1.การตรวจการหดรดตวของมดลก ตดตามการตรวจดวยเครอง External electronic monitoring เปนการตรวจสอบอยางตอเนอง หรอจากการคลำาทางหนาทองตรวจสอบเปนระยะๆ

Latent phase ทก 30 นาท Active phase ทก 15-30 นาท Transitional phase ทก 15 นาท Second stage ทก ๆ ครงทมดลกหดรดตว

การหดรดตวทมประสทธภาพจะชวยสงเสรมความกาวหนาของการคลอด สามารถประเมนไดหลายวธ เชน การคลำามดลกทางหนาทอง สงเกตการณเจบครรภมารดา เปนตน การหดรดตวของมดลก (Uterine contraction) เปลยนแปลงหลายคลน มดลกจะเรมแขงขนอยางชา ๆ (Slow increment) และหดรดตว แรงทสดในระยะ Acme และเรมคลายการหดรดตวลงอยางรวดเรว จนสนสดระยะการหดรดตว ตอไปเปนระยะพก (Resting period) ความแรงของการหดรดตวของมดลก

(Intensity)ระดบ Strong แรงดนในมดลก 50-70 mmHg ในระยะมดลกคลายตว แรงดนภายในโพรงมดลก 5-15 mmHg การคลำาการหดรดตวของมดลกทางหนาทอง

การคลำาเพอตรวจการหดรดตวของมดลกทางหนาทอง เปนการตรวจระยะระหวางการหดรดตวของมดลก (Frequency or Interval) ระยะการหดรดตวของมดลก (Duration) ความแรงของการหดรดตวของมดลก (Intensity) วธการตรวจ

วางมอเบาๆ บรเวณยอดมดลก (Uterine fundus) ควรวางมอนงๆ เพราะการขยบมอบรเวณหนาทองจะกระตนใหมดลกหดรดตวและมารดารสกไมสขสบาย

การตรวจสอบระยะระหวางการหดรดตวของมดลก (Frequency or Internal) นบตงแตมดลกเรมหดรดตวรวมทงระยะพก ไปจนมดลกเรมคลายตวอกครง เชน มดลกเรมหดรดตวเวลา 07.00 - 7.04 น. และ 7.08 น. ระยะระหวางการหดรดตวของมดลกเทากบ 4 เทา

การตรวจสอบระยะการหดรดตวของมดลก (Duration) นบเวลาตงแต เรมรสกวามดลกแขงตวหรอมดลกหดตวจนถงระยะทมดลกคลายตว

การตรวจสอบการความแรงของการหดรดตวของมดลก (Intensity) เปนการคะเนความแรงของการหดรดตวมดลกในขณะทมดลกหดรดตวแรงสด (Duration the acme of contraction) กอนเรมคลายตว ประเมนได 3 ระดบ ไดแก มดลกหดรดตวมความแรงหรอตงตวนอย (Mild) มดลกหดรดตวความแรงหรอตงตวปานกลาง (Moderate) และ มดลกหดรดตวหรอตงตวมาก (Strong) ใชนวกดหนาทองแมไมบม และแขงอยางไมกระดาน

คลำาการหดรดตวของมดลกอยางนอย 3 ครงตดตอกน จงจะสามารถบอกการหดรดตวของมดลกไดอยางแมนยำา

3.2.การตรวจภายใน (Sterile vaginal examination) เพอประเมนสภาพเชงกรานของมารดา และความกาวหนาของการคลอดเกยวกบความบางและการเปดขยายของปากมดลก รวมทงระดบสวนนำาเทยบกบ Pelvic ischial spines และสภาพถงนำา

3.2.1.วดขนาดของเชงกรานใน Diameter ตางๆ เพอประเมนมารดาจะสามารถคลอดปกตไดหรอไม

3.2.2.ประเมนความกาวหนาของการคลอดเกยวกบความบางและการเปดขยายของปากมดลก (1-10 ซม.) ระดบสวนนำาเทยบกบ Pelvic ischial spines ในกรณตอไปน

การหดรดตวของมดลกมการเปลยนแปลง โดยหดรดตวนาน ถขน และมความแรงของการหดรดตวเพม เพอประเมนความกาวหนาของการคลอด

พบ Bloody show ออกมากขนและมารดารสกปวดถายอจจาระหรออยากเบง ปากมดลกนาจะเปดขยายเตมท

กรณใชเปนเกณฑพจารณาใหมารดาไดรบยาบรรเทาความเจบปวด (Analgesic) หรอยาระงบความรสกเจบปวด (Anesthetic)

เมอถงนำาครำาแตกหรออตราการเตนของหวใจทารกในครรภเปลยนแปลผดปกต มลกษณะทไมสมพนธกบการหดรดตวของมดลก (Variable deceleration)

วธการตรวจภายในมารดาระยะคลอด ไดแก

อธบายมารดาทราบ ลางมอ จดสงแวดลอมใหมดชดและเปนสวนตว

จดอปกรณทปราศจากเชอ ไดแก ถงมอตรวจภายใน สารหลอลน สำาลทำาความสะอาดและนำายาฆาเชอ (Antiseptic solution)

จดมารดานอนหงายชนเขา (Dorsal recumbent position) และสวมถงมอ

ทำาความสะอาดอวยวะสบพนธมารดาดวยสำาลชบนำายาฆาเชอ หยดสารหลอลนทปลายนวมอขางทจะตรวจภายใน ใชนวมอขางหนงแยก Labia ทงสองขางออกจากกนและสงเกต

ความผดปกตบรเวณ External genitalia เชน ผนหรอเรม สงเกตลกษณะสและจำานวนของมกเลอด (Show) ลกษณะของ

นำาครำา และเลอดทออกมาทางชองคลอด หากไมมเลอดออกทางชองคลอดใชนวกลางตามดวยนวชของมอ

อกขางหนงคอยๆสอดเขาไปในชองคลอดตรงไปทางผนงดานหลงของชองคลอด

การตรวจเชงกราน ไดแก 1)Diagonal conjugate (คาปกต 13-13.5 ซม.) เพอ

วด A.P. Diameter ของชองทางเขาชองเชงกรานโดยวดจากใตกระดก Pubis ถงกระดก Promontory of sacrum ใชปลายนวชและนวกลางทอยในชองทางคลอดพงตรงไปทาง Promontory of sacrum และใชสนมอชดขอบลางของรอยตอกระดกหวเหนา เคลอนนวตามผวของกระดก sacrum จะพบสวนนนทสด เรยกวา Promontory of sacrum (ไมสามารถวด Diagonal Conjugate diameter) ในรายทหวเดกผานลงชองเชงกรานแลว)

2)Bi-ischial spines diameter (คาปกต 10.5-11 ซม.) เปนการวดระยะทแคบของ Transverse line คอ ระยะระหวางปม Ischial spine ทง 2 ขาง คลำาจาก

coccyx ขนไปถง sacrum วาดนวมาขางขวาหรอซายของผคลอดประมาณ 4.5-5 ซม. จะพบปม Ischial spine

3)Sacrum curve ตรวจดความลาดเอยงของกระดก Sacrum โดยคลำาจาก sacrum ท 2,3 มายงกระดก coccyx ถากระดก sacrum ลาดตรงแสดงวาสภาพภายในชองเชงกรานแคบกวาปกต ถาโคงมาก ทางออกชองเชงกรานเลกกวาปกต

4)Sub-pubic arch ตรวจมมโคงกระดกหวเหนา ใชนวทง 3 (นวช , นวกลาง , นวนาง) หงายฝามอสอดนวทง 3 ใต Sub-pubic arch ถานวเรยงกนไดไมเกยกน แสดงวามมกวางเกน 85 องศา ถอวาไมแคบ อาจตรวจโดยสอดนวไปเพยง 2 นว (นวชกบนวกลาง) หงายมอขนใหชดกบรอยตอกระดกหวเหนาแลวเลอนมอชดขอบขวา pubic rami นวชจะอยกงกลาง

5) ใชปลายนวคลำาบรเวณปากมดลก เพอตรวจ ความยดหยนขอฃปากมดลก (Consistency) เชน

แขงหรอนม (Firm or soft) การเปดขยายของปากมดลก (Dilatation) ความบางของปากมดลก (Effacement) ขนาดของ

ปากมดลกกอนเจบครรภหนาประมาณ 2 ซม. ปากมดลกบางลง 1 ซม. ถอวามความบาง 50% เมอบางลง 100% ขอบของมดลกจะบางเหมอนแผนกระดาษ

6)ตรวจถงนำาครำา กรณถงนำายงไมแตกจะพบถงนำาครำาทมนำาอยภายใน ขณะมดลกหดรดตวถงนำาครำาจะโปงนนออกมาบรเวณเหนอสวนนำาของของทารกเพอขยาปากมดลก

7)ตรวจสวนนำาของทารกวาอะไรเปนสวนนำาและระดบการเคลอนตำาของสวนนำาเทยบกบ Ischial spines ซงอยในบรเวณ 4 และ 8 นาฬกา ของชองออกเชงกรานนบเปนเซนตเมตร จาก Ischial spines สงขนไปหรอตำากวาหรออยระดบเดยวกบปมกระดก Ischial spines สวนนำาทเปนศรษะของทารก (Vertex) คลำาไดลกษณะแขง ผวเรยบ พบกระหมอม (Fontanelles) หนาหลง กระหมอมหนาหรอกระหมอมใหญเปนรปสเหลยมขนมเปยกปน (Diamond shape) กระหมอมหลงหรอกระหมอมเลกเปนรปสามเหลยม สวนนำาทเปนกนของทารก (Breech presentation) ลกษณะนมกวาสวนศรษะ ตรวจพบชองทวารหนกในแนวเดยวกบปมกระดก Ischial tuberosity และคลำาพบรองกนและอวยวะสบพนธของเดก

8)ตรวจทาทารก (Fetal position) ทา ROA คลำาไดกระหมอมหลงอยดานขวาของ

เชงกรานดานหนา ทา LOA คลำาไดกระหมอมหลงอยดานซายของ

เชงกรานดานหนา9)หลงการตรวจ ทำาความสะอาดอวยวะสบพนธ เชดดวยนำายา

ฆาเชอจากดานหนาไปดานหลงอยางนมนวลเพอปองกนการตชอและการปนเป อนเขาสชองคลอด

10) บนทกผลการตรวจ เพอสอสารในการใหการพยาบาลตอไป ประเมนและตดตามผลได

การตรวจภายในควรอธบายใหมารดาเขาใจประโยชนและความสำาคญของการตรวจ ควรปฏบตดวยความนมนวลและจดสถานทใหมดชด ลดความเครยดและความไมสขสบายของมารดาขณะรบตรวจ ตรวจใช

เทคนคปราศจากเชอและดแลทำาความสะอาดอวยวะสบพนธใหมารดาทงกอนและหลงตรวจ ไมควรตรวจบอยเพราะจะทำาใหชองทางคลอดฟกชำาและเกดการตดเชอรวมทงทำาใหอตราการเตนของหวใจทานกเปลยนแปลง

หลงการตรวจภายในควรมบนทกเกยวกบผลการตรวจ ไดแก Cervical effacement, Dilatation, Station of fetal descent, Suture line of fetal head และ Amniotic fluid membrane ในบนทก ในบนทกความกาวหนาของการคลอด (Labor record) และนำาคาการตรวจการเคลอนตำาของสวนนำาและการขยายของปากมดลกทตรวจไดมาบนทกท Graphic chart ใน Partograph หรอ Friedmans curve เพอตดตามความกาวหนาของการคลอด ชวยใหพบความผดปกตไดเรวขน เชน ความกาวหนาการคลอดชา โดยทวไปผเฝาคลอดควรตระหนกวาระยะการคลอดตามความเปนจรงอาจยาวนานกวาคาเฉลยตาม Labor pattern ซงเปนภาวะทเกดขนได แตไมถอวาเปนภาวะผดปกต นอกจากมารดา-ทารกมอาการคบขน (Distress) จะตองรบใหการชวยเหลอใหคลอดโดยเรว

4. การประเมนสภาพถงนำาครำา และลกษณะของนำาครำา การตรวจภายในทำาใหทราบวาถงนำาครำาแตกแลวหรอยงอย ทงนสตรตงครรภทอายครรภครบกำาหนด ในระยะใกลคลอดถงนำาครำาจะแตกรอยละ 25 และจะเรมเจบครรภภายใน 24 ชวโมง แตสวนใหญถงนาครำามกจะแตกภายหลงจากการเจบครรภ

การเจาะถงนำาครำา (Artificial rupture of membranes: ARM) เพอชวยเรงคลอด หรอใชในกรณกอใหเกดการเจบครรภโดยศรษะของทารกจะชวยขยายปากมดลกชวยใหมดลกหดรดตวดขนสงเสรมความกาวหนาของการคลอด ลกษณะของนำาครำา เมอถงนำาครำาแตกหรอภายหลงจากการเจาะถงนำาครำา ควรประเมนเกยวกบลกษณะของนำาครำา ส กลน กลนและจำานวน

ของนำาครำา โดยนำาครำาทปกต จะมสใส (Clear) ไมมกลนเหมน ลกษณะของนำาครำาทผดปกต ไดแก

นำาครำาเปนสแดง อาจเกดจากการมการลอกตวของรก นำาครำามสเขยว แสดงวาทารกมภาวะไดรบออกซเจนไมเพยงพอ

(ในทารกทาศรษะ) นำาครำาสเหลอง ขน มกลนเหมน แสดงวามการตดเชอ4.1 การทดสอบนำาครำาแตก

การทดสอบนำาครำาแตกปฏบตในกรณทสงสยวานำาครำาแตกและมารดาไมมอาการเจบครรภ หรอในกรณทเจบครรภกอนกำาหนดรวมดวย สามารถตรวจสอบไดจากการตรวจ Speculum examination และนำานำาครำามาตรวจสอบ โดยวธตาง ๆ เชน Nitrazine test, Fern test, Nile’s blue test ดงน

4.2 Nitrazine testสามารถตรวจสอบถงนำาครำาแตกไดโดยใชกระดาษ Nitrazine

ตรวจสอบความเปนดางของนำาครำาคา pH 7.0-7.7 (pH ในชองคลอดมคาเปนกรด ระหวาง 5.2-6.0) กระดาษ Nitrazine เปนแผนกระดาษทมสาร Sodium dinitrophenylazonaphthol disulfonate ทสามารถตรวจคา pH ไดระหวาง 4.5-7.5

วธการตรวจ ตรวจภายในโดยวธ Speculum examination นำานำาจากชองคลอดแตะบนกระดาษ Nitrazine โดยมการแปลผลดงน

ในกรณทถงนำาครำาไมแตก การกรวดนำาในชองคลอดมคา pH เปนกรด ดงน

สเหลอง (Yellow) pH 5.0สเขยวตองออน (Olive-yellow) pH 5.5สเขยวขมา (Olive-green) pH 6.0

ในกรณทถงนำาครำาแตกแลว การกรวดนำาในชองคลอดมคา pH เปนดาง ดงน

สเขยวนำาทะเล (Blue-green) pH 6.5

สฟาหมน (Blue-gray) pH 7.0สกรมทา (Deep-blue) pH 7.5

4.3 Fern testนำาครำามสวนประกอบเปน NaCl ผสมกบเมอกซงเปนโปรตน

เมอปลอยทงไวใหแหงจะจบเปนเกลดคลายใบ Fern วธการตรวจ ตรวจภายในโดยวธ Speculum

examination ใชไมพนสำาลปายนำาในชองคลอดจากบรเวณทหางจากปากมดลกประมาณ 3 ซ.ม. (เพอหลกเลยงผลบวกเทยมจากเมอกปากมดลก) นำาไปทาบนแผนสไลด ทงไวใหแหงนาน 5-7 นาท นำาแผนสไลดไปตรวจดดวยกลองจลทรรศน

5. การเจาะถงนำาครำา (Amniotomy) การเจาะถงนำาครำา เปนการทำาใหถงนำาครำาทนหวแตก เพอชวยให

ศรษะทารกกดขยายปากมดลกโดยตรงทำาใหปากมดลกเปดขยายเรวขน และชวยใหมดลกหดรดตวดขน เพราะมการหลง Prostaglandin เพมขน ควรปฏบตเมอปากมดลกเปดขยายอยางนอย 3 ซ.ม.

วธปฏบต 1) จดใหมารดานอนหงายชนเขา (Dorsal recumbent) 2) ทำาความสะอาดอวยวะสบพนธดวยนำายาฆาเชอ 3) ผเจาะถงนำาครำาสวมถงมอปราศจากเชอ ตรวจภายในและใช

Amniotic hook สอดผานไปในชองคลอดเพอเจาะถงนำาครำาทำาใหนำาครำาไหลออกมา ควรเจาะถงนำาครำาขณะทมดลกคลายตวเพอปองกนการเกดสายสะดอยอย

4) ขณะเจาะถงนำาครำาควรมผชวยฟงเสยงหวใจทารกทางหนาทอง ตรวจการหดตวของมดลกและชวยดนบรเวณยอดมดลกลงเพอใหศรษะทารกแนบชดกบปากมดลก

5) สงเกตสนำาครำา และจำานวนนำาครำาจากการเจาะถงนำาครำาและบนทกไว

6) ภายหลงถงนำาครำาแตกอาจมสายสะดอทารกไหลยอย (Prolapsed cord) ตามนำาครำาออกมาไดผเจาะถงนำาครำาจงควรตรวจ

สอบใหแนใจ และตองฟงเสยงหวใจทารกทางหนาทองทนทดวยในกรณทมสายสะดอยอยออกมาตองใชมอดนศรษะทารกไวไมใหกดทบสายสะดอตลอดเวลา และจดใหมารดานอนยกกนสงโดยใชหมอนรองไว และทารกจะตองไดรบการชวยเหลอโดยการผาตดคลอดทางหนาทองโดยเรวการประเมนสภาพและการพยาบาลมารดาในระยะท 2 ของการคลอด

ระยะท 2 ของการคลอดเปนระยะตงแตปากมดลกบาง 100% และเปดหมด (10 ซ.ม) และสนสดระยะท 2 ภายหลงคลอดทารกโดยใชแรงจากการหดรดตวของมดลกและเรงเบงของมารดา ระยะเวลาในระยะท 2 ของการคลอดมารดาครรภแรกใชเวลา 2 ชวโมง มารดาครรภหลง 1 ชวโมง ระยะท 2 ของการคลอดแบงเปน 3 ชวง คอ

1) Latent phase ใชเวลาประมาณ 10-30 นาท สวนนำาของทารกอยในระดบ 0 ถง +2 อยากเบงเมอมดลกหดรดตว มารดารสกสงบ ออนเพลยและอยากหลบ รสกโลงอกและอยใน

ภาวะทสามารถควบคมได2) Descent phase

เวลาในระยะนกำาหนดไมไดแนนอน การหดรดตวของมดลก Duration 60-90 วนาท Interval

ทก 2-3 นาท Intensity Strong สวนนำาของทารกอยในระดบ +2 ถง +4 มมกเลอดออกทางชองคลอดมากขน มความรสกอยากเบง

มากขน หายใจเรว เหนอยหอบ และขยบตวเปลยนทาไปมา3) Transition phase

ใชเวลา 5-15 นาท มารดาเรมแบงแรงขน บนหมดแรง ปฏบตตามคำาแนะนำาไดนอย

ฝเยบยดขยาย มารดาบนเจบตงฝเยบ และควบคมอาการตนเตนไมได

การหดรดตวของมดลก Duration 60-90 วนาท Interval ทก 1-2 นาท Intensity Strong

สวนนำาของทารกเคลอนตำาอยางรวดเรวอยในระดบ +4 และมองเหนสวนนำาทารกในชองคลอด

ฝเยบยดขยาย มารดาเบงคลอดศรษะทารก และคลอดทารกออกมา

1. การประเมนสภาพความกาวของการคลอด1.1 สงเกตอาการแสดงของมารดาในระยะท 2 ของการคลอด ไดแก

เหงอออกมากบรเวณเหนอรมฝปาก เจบครรภมาก กระสบกระสาย บนอยากถายอจจาระ มความรสกอยากเบง ถงนำาครำาแตก (กรณทถงนำาครำายงไมแตกในระยะท 1 ของการ

คลอด) มมกเลอดออกทางชองคลอดมาก บรเวณฝเยบตง ชองคลอด

และทวารหนกเรมเปด เมอเบงมปสสาวะ อจจาระไหลออกมา 1.2 ประเมนการหดรดตวของมดลก Duration 60-90 วนาท Interval ทก 2-3 นาท Intensity Strong แรงดนภายในโพรงมดลก 80-100 mmHg

1.3 ประเมนความกาวหนาของการคลอดจากการตรวจภายใน ปากมดลกเปดขยายเตมท (10 ซม.) ความบาง 100% ระดบ

ของสวนนำาทารก 0 ถง +2 หรอมากกวา ม Internal rotation โดย Suture line อยในแนวเฉยง

ซายหรอขวา ประมาณ 11 หรอ 1 นาฬกา หรออยในแนวตรง โดยม Occiput อยดานหนาของเชงกราน

1.4 ประเมนสภาพมารดาและทารก เชน ความดนโลหตอาจพบความผดปกต คอ มความดนโลหตสง

ขณะเบง ชพจรเรว อตราการเตนของหวใจทารกอาจพบหวใจเตนชาหรอม ภาวะ

Early deceleration พบได 90% ของการคลอด

สงเกต Meconeum stained ในนำาครำา 2. การพยาบาลมารดาในระยะท 2 ของการคลอด วตถประสงค การพยาบาลในระยะท 2 ของการคลอด เพอชวยเหลอและสงเสรมการคลอดปกต โดยการจดทาคลอดทเหมาะสมและใหใชวธการเบงคลอดทถกตอง และการชวยทำาคลอดอยางถกตอง ชวยใหมารดาไมออนลาทารกในครรภไดรบออกซเจนอยางเพยงพอ และมารดา ทารก ไมไดรบอนตรายจากการคลอด ขนตอนการพยาบาล ไดแก การจดทาคลอด การสอนใหมารดาเบงคลอด การชวยทำาคลอด การดแลทารกระยะแรกคลอด และการสรางสมพนธภาพระหวางมารดาและทารก ดงน

2.1 การจดทาคลอดในระยะท 2 ของการคลอด ในระยะตงครรภเมอใกลคลอดควรเตรยมมารดาใหทราบถง

ประโยชนของการเบงคลอดในทานอนศรษะสง เพอชวยลดระยะของการคลอดและอาการเจบครรภ อกทงสามารถชวยใหมดลกหดรดตวมประสทธภาพมากขน

เมอเขาสระยะทสองขงการคลอด ชวยมารดาใหเปลยนทานอนและนอนในทาตะแคงทก 30 นาท เพอชวยใหศรษะของทารกในครรภมการหมนไปในทศทางทสามารถผานชองเชงกรานออกาไดงาย

ทาคลอดทเหมาะสม คอ ทา Semi recumbent lithotomy position ไมควรใหมารดานอนในทา Supine lithotomy position เพอปองกนการขดขวางการไหลเวยนโลหตจากการกดของมดลกตอหลอดเลอด Inferior vena cava , Aorta และ Iliac arteries เมอมารดาอยในทานอนหงาย

มารดาทมเชงกรานบรเวณชองออกแคบ และทารกมขนาดใหญ ควรจดใหเบงคลอดในทานงยองๆ เพอสงเสรมการเคลอนตำา

ของสวนนำาทารก เพราะชวยเสรมแรงกลามเนอหนาทองขณะทมารดาเบง แรงดนในชองทองมารดาเพมขน

จดใหมารดานงโนมตวมาดานหนาในชวงตนของระยะท 2 เพอชวยใหศรษะทารกเคลอนออกจากแนวโคงของกระดก Sacrum มการหมนของศรษะทารกขณะเคลอนตำาลงตามชองเชงกราน

2.2 การเบงคลอด พยาบาลควรสงเกตอาการมารดาทแสดงเขาสระยะท 2 ของการคลอดและมารดา มอาการอยากเบง จงควรใหการดแลเกยวกบการเบงคลอดดงน

ตรวจภายในเพอประเมนความกาวหนาของการคลอด เมอตรวจพบวาปากมดลกเปดหมด มความบาง 100% ถงนำาครำาแตกแลว ระดบของสวนนำาทารกควรอยในระดบ 0 ถง +1 (ในกรณทศรษะทารกม Completed internal rotation ตามกลไกการคลอดปกตจะตรวจพบวา Suture line อยในแนว A-P diameter โดยม Occiput อยดานหนาของกระดกเชงกราน) เพอประเมนความพรอมสำาหรบการเบงคลอด ซงในบางครงมารดาอาจมความรสกอยากเบงเมอศรษะทารกเคลอนลงตำาปากมดลกเปดประมาณ 8-9 ซม.

กระตนมารดาเบงขณะทมดลกหดรดตว และใหพกเมอมดลกคลายตว เพอสงวนพลงงานของมารดา และการเบงเมอมดลกหดรดตวเปนการเสรมแรงกนทำาใหสวนนำาทารกเคลอนตำาไดงาย

ในการเบงแตละครง ใหมารดาหายใจลางปอดโดยหายใจเขา- ออกลกๆ 1 ครง เมอมดลกเรมหดรดตว และเรมเบงโดยการหายใจเขาลกเตมท และเบงขณะทหายใจออก ไมควรนานเกน 6-8 วนาท และควรเบงประมาณ 3 ครง ในขณะทมดลกยงคงหดรดตวอย เพอปองกนการเกด Valsalva’s maneuver จากการเบงโดยการกลนลมหายใจ จะมแรงดนในชองอกเพมขนมากจากการปดของ Glottis ทำาใหคาความดนโลหต และ Cardiac

output ลดลง เลอดจะไหลเวยนไปรกลดลงทำาใหทารกขาดออกซเจนได (Fetal hypoxia)

2.3 การตดฝเยบเพอชวยทำาคลอด การตดฝเยบเพอชวยการคลอด มวตถประสงค เพอ

ปองกนชองทางคลอดฉกขาด และปองกนการยดของกลามเนอบรเวณองเชงกราน กระเพาะปสสาวะและทวารหนก

ลดเวลาของระยะท 2 ของการคลอด และชวยลดภาวะเครยดของมารดา

ประเภทของการตดฝเยบ 1) การตดฝเยบในแนว Median or midline โดยตดฝเยบใน

แนวตรงไปทางชองทวารหนก ขอด ไดแก ซอมแซมแผลไดงาย แผลหายเรว มารดามอาการ

เจบปวดในระยะหลงคลอดนอย มอาการ Dyspareunia นอย ขอเสย ในขณะทารกคลอดอาจมการฉกขาดตอไปถงทวารหนก 2) การตดฝเยบในแนว Mediolateral โดยตดฝเยบในแนว

เฉยงไปทางดานซายหรอขวา 45 องศา จากชองคลอด ขอด ไดแก เหมาะสำาหรบการชวยคลอดทารกทมขนาดใหญ ใน

ขณะทารกคลอดอาจไมมการฉกขาดตอไปถงทวารหนก ขอเสย ไดแก แผลหายชา มารดามอาการเจบปวดในระยะหลงค

ลอดมากกวา มารดาสญเสยเลอดมากกวา วธการตดฝเยบ ควรปฏบตดงน ตดฝเยบขณะทมารดาเบงและ

เหนศรษะทารกโผลทางชองคลอดประมาณเทาไขไก บรเวณฝเยบตงบาง ตดผานผวหนงและกลามเนอและชน Superficial perineal component ขณะทศรษะทารกมาตงทบรเวณฝเยบ

2.4 การชวยทำาคลอดรก ควรปฏบตดงน 2.4.1 การ Safe perineum ภายหลงตดฝเยบ มดลกหด

รดตวแรง มารดาเบง เมอศรษะทารก Crowning ผทำาคลอดใชมอขวาถอผา ประคองบรเวณฝเยบ รวบเนอและผวหนงบรเวณฝเยบเหนอทวารหนก

พรอมรดลงในขณะทนวมอซายกดทบรเวณ Occiput เพอไมใหศรษะทารกเงยจนกระแทกบรเวณสวนบนของชองคลอดทำาใหเกดการฉกขาดขณะทศรษะทารกคลอดโดยใชกลไกการเงยของศรษะ (Extension)

2.4.2 การชวยคลอดศรษะโดยวธ Modifies Ritgen’s Maneuver

1) เมอบรเวณใตทายทอยทารกออกมายนท subpubic arch ใชมอขวาดนศรษะทารกทบรเวณหนาผากใหศรษะเงยขน

2) เมอหนาผากทารกคลอดมาถงระดบคว ใชมอซายชวยโกยศรษะทารกใหเงยขน มอขวาชวยรดบรเวณสวนลางของปากชองคลอดใหผานพนหนาและคางทารกหลงจากศรษะทารกคลอดเชดตาทารกดวยสำาลชบ 0.9% Normal saline

3) หมนศรษะทารกใหหงายหนาขน โดยหมนสวนทายทอยทารกไปตามทศทางของหลงทารกเพอดดนำาครำาในปากและจมกทารกดวยลกยางแดงกอนการหายใจครงแรกของทารกและใหเวลาสำาหรบใหชองคลอดของมารดากดบบบรเวณหนาอกทารกเพอใหสงคดหลงในทางเดนหายใจทารกไหลออกมาและโดยทภายในทรวงอกทารกมความดนเปนลบภายหลงคลอดเมอทรวงอกขยายจะมอากาศไหลเขาไปในปอดของทารกไดสะดวกซงเปนการหายใจครงแรกของทารก

2.4.3 การชวยทำาคลอดไหลทารก มขนตอนดงน 1) หมนศรษะทารก กลบในทศทางเดม 45° เพอใหไหลบนและ

ลางอยในแนว A-P diameter ของชองทางคลอด 2) กอนทำาคลอดไหล ผทำาคลอดสอดนวตรวจสายสะดอท

อาจพนรอบคอทารกวามหรอไม ถามสายสะดอพนคอทารกใหปฏบตดงน 2.1) ถาสายสะดอพนคอหลวมๆ รอบใหใชนวเกยวรด

ออกมาทางศรษะทารก หรอรดออกทางไหลทารก 2.2) ถาสายสะดอพนคอแนน 2 รอบ ใหใช Artery

clamp 2 ตวหนบแลวตดสายสะดอ ระหวาง Artery clamp 2 ตวนน 3) ทำาคลอดไหลลางโดยใช 2 มอวางบรเวณ Temporal

และ Parietal bones ใชปลายนวมอเกยวทขากรรไกรทารกทง 2 ขาง

ดงทศรษะทารกโนมลงลางจนไหลบนยนใต Symphysis pubis และเหนขบซอกรกแรซงไหลบนขณะนจะทำาหนาทเปนจดหมน (Fulcrum) เพอชวยในการคลอดไหลลาง (ไมควรใชนวมอดงบรเวณคอ หรอซอกรกแร เพอปองกน Brachial plexus injury หรอ Erb-Duchene palsy และ Shoulder injury) แลวจงดงตวทารกขนในแนว 45° จนไหลลางคลอดพนออกมา ตอไปจงทำาคลอดไหลบนและลำาตวทารกโดยดงทารกออกไปในแนวตรงจนทารกคลอดออกมาทงตว

2.5 การ Clear air way ทารกแรกเกด ภายหลงทารกคลอดทงตว ควรตะแคงหนาทารกและรบดดนำา ครำาออกจากปากและจมกทารกอกครงเพอใหทางเดนหายใจโลง และเปนการกระตนใหทารกรอง ในกรณททารกไมรองควรถหลงใหทารกรอง เชดตวทารกใหแหง และประเมนคา APGAR score ท 1 นาท ไดแกการประเมนทารกเกยวกบสผว ชพจร ปฏกรยาตอบสนอง กำาลงกลามเนอ และการหายใจโดยใหคะแนนท 1 และ 5 นาท คะแนนเตม 10 คะแนน

2.6 การตดสายสะดอทารก ควรปฏบต ดงน ผกสายสะดอ โดยใช Cord tape หางจากหนาทองทารก 2-3

ซม. Clamp สายสะดอและ Cord tape ดวย Artery clamp เชดสายสะดอระหวาง Cord tape และ Artery clamp ดวยสำาลชบ Tr.Iodine solution 2.5% แลวตดสายสะดอหางจาก Cord tape ประมาณ 1 ซม. และเชดบรเวณสายสะดอทตดดวยสำาลชบ Tr.Iodine ตรวจดเสนเลอดจะพบ Vein 1 เสน Artery 2 เสน

2.7 การสรางสมพนธภาพระหวางมารดาและทารก โดยอมทารกใหมารดาดและใหมารดาไดสมผสทารกหรอดดนมมารดา ควรหมผาใหทารกดวยเพอปองกนการสญเสยความรอน แลวจงสงทารกไปทำาความสะอาดรางกายกอนนำาทารกออกจากเตยงคลอดตองผกเบอรทขอมอทารกซงเปนเบอรเดยวกบทผกขอมอมารดาใหเรยบรอยกอนสง 3. การพยาบาลมารดาในระยะท 2 ของการคลอดตามปญหาการพยาบาล

3.1 มารดาและทารกในครรภเสยงตอการไดรบออกซเจนไมเพยงพอเนองจากระยะท 2 ของการคลอดยาวนาน และมารดาเบงไมถกตอง

การพยาบาล 1) ประเมนสญญาณชพของมารดา การหดรดของมดลก และ

อตราการเตนหวใจทารกอยางตอเนองทก 5-15 นาท เพอใหการชวยเหลอเมอมอาการเปลยนแปลง

2) จดทาใหมารดานอนหงายชนเขาศรษะสง 30°-60° เบงเมอมดลกหดรดตว นานครงละ 6-8 วนาท 3-4 ครง และหยดพกผอน หายใจตามปกตเมอมดลกไมหดรดตวเพอปองกนความเหนอยลาและสามารถเบงไดอยางมประสทธภาพ 3) ดแลใหกระเพาะปสสาวะวาง สงเสรมการเคลอนตำาของสวนนำาทารก เพอชวยใหการคลอดดำาเนนไปตามปกต

4) บอกถงความกาวหนาของการคลอดเมอมารดาเบงและศรษะทารกเคลอนตำาลงมาเพอใหมารดามกำาลงใจในการเบงคลอด

5) อยใกลชด ปลอบประโลมใหคลายความวตกกงวล และชมเชยเมอมารดาเบงคลอดไดถกตอง

3.2 มารดาและทารกเสยงตอการตดเชอในระยะท 2 ของการคลอด การพยาบาล 1) ใชเครองมอ และอปกรณในการทำาคลอดทสะอาดปราศเชอ

2) เตรยมการคลอดโดยทำาความสะอาดบรเวณอวยวะสบพนธดวยนำายาฆาเชอและปผาทสะอาดปราศเชอใหแกมารดา

3) ผทำาคลอดลางมอสวมถงมอและชดสำาหรบทำาคลอดทสะอาดปราศจากเชอ

4) ตดฝเยบ และตดสายสะดอทารกดวยเทคนคปราศจากเชอ และเชดสะดอทารกดวยนำายา Tr.Iodineอางอง : ศรพร พงษโภคา. การพยาบาลมารดาในระยะคลอด : วทยาลย

พยาบาลสภากาชาดไทย (2549).หจก.บางกอกบลอก. กรงเทพฯ. การตดฝเยบ (episiotomy)

การตดฝเยบ หมายถง การทำาใหบรเวณปากชองคลอดกวางขน เพอสะดวกในการเคลอนผานของศรษะและลำาตวของทารกออกสภายนอก

ประโยชนของการตดฝเยบ มดงน

1. ลดอนตรายทจะเกดกบสมองทารก ไดแก ภาวะเลอดออกในสมองจากการทศรษะถกกดบรเวณปากชองคลอดนาน

2. ปองกนการฉกขาดและการหยอนยานของ pelvic floor ซงจะมผลทำาใหเกดปญหาในการขบถายอจจาระและปสสาวะในภายหลงได

3. สะดวกในการซอมแซมฝเยบ ถาฝเยบฉกขาดเองแผลจะกระรงกระรง เยบซอมแซมยาก

4. ชวยลดเวลาในระยะทสองของการคลอด

ขอบงชในการตดฝเยบ

การตดฝเยบไมจำาเปนสำาหรบผคลอดทกราย ขนอยกบสดสวนระหวางศรษะของทารกกบฝเยบระยะเวลาในการคลอด และความจำาเปนในการชวยคลอดดวยสตศาสตรหตถการ ถากระบวนการคลอดเกดขนชาๆ รวมกบฝเยบนมและยดขยายด ทารกสามารถเคลอนตำาลงมาไดเรอยๆ โดยไมมอาการแสดงวาจะมการฉกขาดของฝเยบกไมจำาเปนตองตด สามารถทำาคลอดศรษะตอไดเลย

การตดฝเยบจะทำาเฉพาะกรณทคาดวา ถาปลอยใหการคลอดดำาเนนตอไปจะเกดการฉกขาดของฝเยบ ขอบงชในการตดฝเยบ ไดแก ฝเยบสน สงหรอหนา ผคลอดครรภแรก ผคลอดครรภหลงทเคยตดและซอมแซมฝเยบมากอน ในการคลอดทใชคมหรอเครองดดสญญากาศชวยคลอด ในรายททารกมขนาดใหญในรายททารกคลอดกอนกำาหนดเพอปองกนไมใหศรษะถกกดมากเกนไป ในรายททารกอยในทาผดปกต ไดแก ทากน ทาหนา

ทาทายทอยอยดานหลง ในรายทระยะสองของการคลอดยาวนานหรอมอาการทแสดงวาเกด fetal distress ในรายทมมกระดกหวหนาวแคบ

ชนดของการตดฝเยบ

การตดฝเยบโดยทวไปม 4 แบบ ดงน

1. Medio-lateral เปนวธทนยมกนมาก การตดเรมจากบรเวณกลาง fourchette ลงไปบรเวณดานขางฝเยบขางใดขางหนงเปนแนวเฉยงประมาณ 45 องศา หรอหางจากทวารหนก 2-3 เซนตเมตร

2. Median เปนทนยมแพรหลายเชนกน การตดเรมจากแนวกลาง fourchette ลงไปตรงๆ ตดประมาณ 2.5 – 3 เซนตเมตร ของฝเยบ

3. J-shaped เรมจากตรงกลาง fourchette ลงไปตรงๆ ประมาณ 2 เซนตเมตร แลวเฉยงออกไปดานขางของฝเยบเพอหลกเลยงบรเวณทวารหนก วธนไมเปนทนยมใชในปจจบน เพราะเยบแผลยาก และแผลทซอมแซมแลวมกมรอยยน

4. Lateral การตดจะตดออกไปตามแนวราบของฝเยบขางใสขางหนง วธนไมเปนทนยมใชในปจจบนเชนกน เนองจากมเลอดออกมากและแผลหายชา อาจตดเอาทอของตอม bartholin ซงมหนาทสำาคญในการขบเมอกเพอชวยหลอลนบรเวณ vestibule ระหวางทมการกระตนทางเพศ นอกจากนยงทำาใหกลามเนอชนลกหยอนและเยบลำาบาก

ตารางแสดงการเปรยบเทยบผลดและผลเสยของการตดฝเยบแบบ medio-lateral และ median episiontomy

ลกษณะ medio-lateral median episiontomy

1. การซอมแซม ยากกวาแบบ median งายกวาแบบ medio-lateral

2. การหายของแผล แผลตดไมคอยสวย แผลตดตรงดและสวย

3. อาการหลงคลอดมการอาการเจบแผลประมาณ 2-3 วน

ไมคอยรสกเจบแผล

4. อาการเจบปวดขณะมเพศสมพนธ

พบไดบอย พบไดนอย

5. ลกษณะฝเยบ มรอยแผลเปนเหนชด คงลกษณะเดม

6. การเสยเลอด มากวาแบบ median นอยกวาแบบ medio-lateral

7. การฉกขาดของฝเยบระดบ 3 พบไดนอยกวา 1% ประมาณ 2-5%

เวลาทเหมาะสมในการตดฝเยบ

เวลาทเหมาะสมทสด คอ เมอมดลกหดรดตว ผคลอดเบงเตมท และมองเหนศรษะทารกทปากชองคลอดประมาณ 4 - 5 เซนตเมตร หรอตดกอนทศรษะทารกจะม crowing เลกนอย ฝเยบจะตงและบางเปนมนใสพรอมทจะขาด การตดฝเยบเรวเกนไปจะทำาใหเสยเลอดจากแผลทตดได

เพราะสวนนำาของทารกไมมากดกบแผลทตดในขณะทมดลกคลายตว ทำาใหเลอดไหลออกมาเรอยๆ แมจะซมออกทละนอยแตถาไหลอยเปนเวลานานจำานวนเลอดทเสยไปรวมแลวกอาจเปนจำานวนมาก อาจถง 250-300 ซ.ซ หรอมากกวาน ซงเปนสาเหตหนงททำาใหมการเสยเลอดระหวางคลอดได

สำาหรบการตดฝเยบชาเกนไปนนมผลทำาใหฝเยบและสวนลางของชองคลอดชอกชำา หรอฉกขาดไปกอนแลว หรอทารกอาจไดรบอนตราย จงทำาใหการตดฝเยบไมมประโยชน

อางอง : รศ. ดร. ยวด วฒนานนท และ รศ. ศรวรรณ สนทด. ปฏบตการพยาบาลสตศาสตร-นรวทยา.(2557). โครงการตำาราคณะพยาบาล

ศาสตร มหวทยาลยมหดล. กรงเทพฯ.

การชวยใหรกคลอดวธนผทำาคลอดเปนผชวยเหลอใหรกคลอดออกมาประกอบดวย 3 วธคอ1.Modified Crede maneuverวธนเปนวธทใชปฏบตมานานทสดและนยมปฏบตกนในโรงพยาบาลมหลกการโดยอาศยมดลกสวนบนททหดรดตวแขงดนเอารกทอยในสวนลางของมดลกออกมาโดยปฏบตดงน1. เมอตรวจพบวารกลอกตวสมบรณแลวโดยมอาการแสดงของรกลอกตวคอ cord sign, uterine sing , vulva sing และสายสะดอไมตามจากการโกยมดลก แลวผทำาคลอดใชมอขางทถนดคลงมดลกใหหดรดตวจนแขงเตมทกอน ซงสำาคญมากในการทจะปองกนมใหเกดมดลกปลน (inversion of uterus)ซงอาจเกดขนหากผทำาคลอดดนยอดมดลกทยงออนนมลงมา2. เมอมดลกหดรดตวดแลวใชมอขางทถนดจบมดลกใหอยในองมอนนโดยงายมอเอานวทงสสอดเขาไปดานหลงของยอดมดลกสวนนวหวแมมออยทางดานหนาของมดลก

3. เมอจำาหมดลกไวดงกลาวแลวใหใชองมอดนยอดมดลกสวนบน ทโหดรดตวแขงลงมาอยท promontory of sacrum คอ โกรธลงทำามม 30 องศากบแนวดงมดลกสวนบนทแขงนจะไปดนรกทอยในมดลกสวนลางใหเคลอนออกมาไดการดนมดลกหามดนไปในทศทางของชองเชงกรานโดยตรง เพราะอาจทำาใหเกดมดลกปลนไดใหใชแตกำาลงผลกดนจากองมอเทานนและหามใชนวมอบผนงหนาและหลงของมดลกเขาหากน4. เมอรกคลอดผานชองคลอดออกมาแลวรบลกไวเปลยนมอทดนมดลกมาโกยมดลกสวนบนขนไปเพอเปนการชวยรงใหเยอหมทารกทเกาะอยบรเวณสวนลางของมดลกมการลอกตว ขณะเดยวกนใชมออกขางจบรกหมนไปรอบๆ ทางเดยวกนอยางตอเนองกนเพอชวยใหเยอหมทารกลอกตวไดดขนและไมขาดจากกน

ขอดของการทำาคลอดรกดวยวธ modified Crede maneuver- ผคลอดไมตองออกแรงเบงใชไดในกรณทออนเพลยมาก

ขอเสยของการทำาคลอดดวยวธ modified Crede maneuver- เสยงตอการเกดมดลกปลนไดงายและทำาใหผคลอดเจบปวดขณะ

ทำาคลอดรก2.2 Brandt-Andrews maneuver

Brandt เปนผแนะนำาวธชวยเหลอการคลอดรกตงแตป ค.ศ.1940 การชวยเหลอคลอดรกวธนเปนการกดไลรกทลอกตวแลวอยทมดลกสวนลางใหคลอดออกมาวธนผคลอดจะไมคอยรสกเจบปวดโดยปฏบตดงน1) ตรวจสอบการรอบตวของรกโดยผทำาคลอด ใชมอซายจบสายสะดอใหตงใชมอขวาโกยมดลกสวนบนขนไปทางสะดอผคลอด ถารกลอกตวสมบรณแลวมอซายทจบสายสะดอไวจะไมรสกวาสายสะดอถกรงขนไป2) การทำาคลอดรก ผทำาคลอดควำามอขวาแลวกดทหนาทองนอยเหนอขอบบนรอยตอกระดกหวหนาวเพอไลใหรกทอยในมดลกสวนลางออกมาตรงๆจนกระทงรกโผลทปากชองคลอดจงหยดกด เปลยนเปนโกยมดลกสวนบนขนไปเพอชวยหลงใหเยอหมทารกรอบตวมอทจบสายสะดอหามดงเปนอนขาดจนกระทงเหนรกโผลทปากชองคลอดแลวมอทจบสายสะดอจงจะชวยดง รกออกมาไดหากเยอหมทารกบางสวนยงไมคลอดอาจใชมอทงสองขางจบรกหมนจนเยอหมทารกคลอดครบ

2.3 Controlled cord tractionคอการดงสายสะดอเพอใหรคคลอดออกมาการชวยคลอดรกวธนจะทำาไดเมอรกลอกตวสมบรณแลวและเคลอนลงมาอยในมดลกสวนลางหรอในชองคลอดแลวซงปฏบตไดดงน1) ทดสอบวารกมการโลกตวสมบรณแลวโดยใชมอขวาโกยมดลกสวนบนขนไปทางสะดอผคลอดมอซายจบสายสะดอไวหากรกลอกตวสมบรณแลวมอทจบสายสะดอจะไมรสกวาสายสะดอถกรงขนไป

2) ใชมอขวาคลงมดลกสวนบนใหแขงและดนมดลกสวนบนขนไปทางสะดอผคลอดมใหเคลอนลงมามอซายดงสายสะดอใหรกและเยอหมทารกหลดออกมา

เมอรกและเยอหมทารกคลอดแลวพดทำาคลอดตองตรวจการหดรดตวของมดลกครงมดลกใหแขงไลกอนเลอดทอยในโพรงมดลกออกมาใหหมดเพราะกอนเลอดจะไปขดขวางการหดรดตว ของมดลกถาหากพบวามดลกหดรดตวไมดอาจตองใชยารดมดลกคอให ergot (methergin) ในรายทความดนโลหตไมสงรายทความดนโลหตสงหามใหยาพวก ergot เปนอนขาดเพราะยามฤทธทำาใหความดนโลหตสงเมอตรวจพบวามดลกหดรดตวดผคลอดมเลอดออกปกตจะทำาการตรวจ รกดวารกและเยอหมทารกคลอดครบหรอไมหากพบวารกและเยอหมทารกคลอดไมครบตองรายงานแพทยเพอขดสวนทคางในโพรงมดลกออกใหหมดเพราะหากมสทธรกคางในโพรงมดลกจะทำาใหเกดภาวะแทรกซอนตามมาคอการตกเลอดหลงคลอดและการตดเชอหลงคลอดการตรวจรกภายหลงรคคลอดออกมาแลวพดทำาควอตซทกคนตองทำาการตรวจรกทกรายทงนเพอใหแนใจวาไมมสวนของรกหรอเยออะหมทารกขาดคางอยในโพรงมดลกอนจะเปนสาเหตใหเกดภาวะแทรกซอนตามมา ซงไดแกการตก

เลอดภายหลงคลอดมดลกหดรดตวเขาอไมด (sub involution of uterus) และเกดการอกเสบตดเชอภายในโพรงมดลกการตรวจรกหลงคลอด หมายถง การตรวจสายสะดอเยอหมทารกและการตรวจรกวธปฏบตดงน1. ตรวจสายสะดอโดยการวางลกความมาใหลกดานทารกอยดานบนแลวตรวจตำาแหนงของสายสะดอวาอยบนรกหรอเยอหมทารกตลอดจนดการฉกขาดความยาวและปมตางๆตรวจเสนเลอดในสายสะดอปกตจะม 3 เสน คอเสนเลอดดำา 1 เสน และเสนเลอดแดง 2 เสน โดยดทปลายสายสะดอทถกตดขาด2. ตรวจเยอหมทารกโดยจบสายสะดอยกขนรกและเยอหมทารกจะถวงลงมาแลวตรวจสงตางๆดงน

2.1 ดรอยแตคงถงเยอหมทารกซงเปนตำาแหนงททารกผานออกมาโดยรอยแตกนจะบอกตำาแหนงทรกอยภายในโพรงมดลกปกตจะหางจากขอบรกไมนอยกวา 7.0 เซนตเมตรยงขอบของรอยแตก ของถงเยอหมทารกใกลขอบรกมากเทาใดแสดงวารกเกาะตำาลงมาใกลปากมดลกมากขนเทานนและในรายทเปนรกเกาะตำา (Placenta previa) รอยแตกของถงเยอหมทารกจะชดกบขอบของทารก

2.2 ดสดสวนของเยอหมทารกทงสองชน amnion และ chorion ปกตทงสองชนจะตองเทากนทงนเพอตรวจสอบวาไมมสวนของเยอหมทารกคางในโพรงมดลก

2.3 ดขนาดของถงเยอหมทารกปกตมสดสวนสมดลกบขนาดของตวทารกในรายททารกมขนาดใหญแตเยอหมทารกมขนาดทไมนาจะหอหมทารกไวไดทงหมดใหสงสยวาอาจมเยอหมทารกขาดคางอยในโพรงมดลก

3. ตรวจรกดานทารก การตรวจรกดานทารกคอการตรวจ chorionic plate ซงจะเหนเยอหมทารกชน amnion คลมอย ควรสงเกตสของ amnion ทคลมอยบน chorionic plate ดวย ปรกตจะมสเทาออนและเปนมนในรายททารกในครรภมการขาดออกซเจนทารกถายขเทาออกมาในนำาครำากอนคลอดจะทำาใหเยอหมทารกชน amnion และรกทางดานทารกมสเขยวจากส meconium การตรวจ chorionic plate ปฏบตไดดงน

3.1 ดเสนเลอดของสายสะดอทแผกระจายจากทเกาะของสายสะดอบน chorionic plate ซงจะกระจายออกไปเปนรศมโดยรอบปกตจะไมถงขอบรกถาตรวจพบวาเสนเลอดบางเสนทอดไปถงขอบรกตองตดตามเลอดเสนนนตอไปอกเพราะอาจเปนเสนเลอดททอดไปสรกนอยบรเวณเยอหมทารกชย chorion ได

3.2 Closing ring of Wrinkle- Waldeyer เปนวงขาวโดยรอบรกและอาจจะหางจากขอบรกเขามาเลกนอยซงเปนบรเวณทขอบของ decidua vera มาเชอมกบ decidua capsularis

3.3 การตรวจ subchorionic infarct, subchorionic cyst ซงอยใต chorionic plate ปกตจะไมม

3.4 ตรวจดการตดของเยอหมทารกชน chorion วาเปนปกตและตดตอออกไปจากขอบรก หรอเปนชนด circumvallate4.ตรวจรกดานแม การตรวจรกทางดานแมผตรวจตองตลบเยอหมทารกกลบเอารกดานแมออกมาและควรจดใหรกอยในองมอทงสองขาง ถามเลอดกอนเลอดอยบนควรเอาออกกอนแลวตรวจดสงตอไปน

4.1 ผว cotyledon จะพบวามรองหรอ placental sulcus แบงรกดานแมออกเปนกอนๆ(cotyledons) ซงเมอหงายดานแมขนโดยจดใหอยในองมอทงสองดงกลาว กอน cotyledon เหลานนจะแนบชดเขาหากน placental sulcus เหลานเกดจากการท decidua septum ถกทำาลายระหวางทรกคลอดออกมา หรอจากการตรวจรก

ถามบางสวนของรกคางอยในโพรงมดลกจะพบวามรองหรอชองวางระหวาง cotyledon นนหรอบนผวของ cotyledon ไมเรยบ ถงแมจะจดใหรกดานแมอยตามรปขององมอแลวกตามและตรงบรเวณดงกลาวจะมสแดงคลำากวาปกต เนองจากไมมสวนของรกทควรม decidua ปกคลมอย

4.2 infarction และ calcificationinfarction เปนสวนของเนอรกทแขง ซดกวาปกต เนองจากขาด

เลอดมาเลยงเนอรกบรเวณนนสวน calcification เปนแคลเซยมทมาเกาะบรเวณผวรก

4.3 ด marginal sinus รอบขอบรก marginal sinus คอ intervillous ทอยรมรก ซงรกทคลอดออกมาจะม decidua บางคลมอย decidua นตดตอเปนผนเดยวกนกบทคลมบนผว cotyledon และทคลมอยบนเยอหมทารกชน chorion ตรวจกอนเลอดทอยท marginal sinus วาเปนกอนเลอดทเกดใหมหรอเกาในรายทผคลอดมเลอดออกกอนคลอดอนมสาเหตจาก marginal sinus มการฉกขาดจะพบวามกอนเลอดเกาๆอยบรเวณนน

4.4 ดรอยบมบนผวรก ซงพบไดในรายทรกลอกตวกอนกำาหนด (abruption placenta) และมเลอดขงอยหลงรกมาก รอยบมบน cotyledon จะมมากหรอนอยขนอยกบแตบรเวณและจำานวนของเลอดทคงคางอยหลงรกจากการลอกตวกอนกำาหนดนนเอง5.ตรวจเยอหมทารกชน chorion

Chorion คอเยอหมทารกทตดกบ decidua ของผนงมดลก มลกษณะเป อยยยกวา amnion และเปนสขาวขน เพราะทางดานนอกหรอดานทเคยอยตดกบผนงมดลกจะมสวนของ decidua ลอกตดออกมาดวย ซงทำาใหเยอหมทารกมความหนาบางตางกน กรตรวจเยอหมทารกชนนตองตรวจอยางละเอยด เพราะโอกาสทจะหลดคางอยในโพรงมดลกมไดมาก

การตรวจพบรอยโหวในชน chorion จะเปนขอบงชวามเยอหมทารกหรอมสวนของ chorionic villi ทเจรญผดปกตคางอยในโพรงมดลกซงอาจพบไดในกรณทมความผดปกตของรก คอ placenta succenturiata หรอ placenta spurium

การตรวจ chorion โดยควำารกดานแมลง เอามอสอดเขาไปในถงเยอหมทารกตรงตำาแหนงทถงฉกขาดจากการททารกผานออกมา แลวยกเยอหมทารกขนตรวจ ตองตรวจตงแตขอบรดจนถงปลายปากถงทขาดวามบางสวนขาดหายไปหรอไม ถามบางสวนของชนนขาดหายไปจะมองเหนรอยโหวไดชด ถามเยอหมทารกชน amnion แนบอยดวย และพบวามรอยโหว หรอ chorion ขาดหายไปไมสมดลกบ amnion แพทยอาจจดการชวยเหลอเอาสวนทคางออกมา

การตรวจพบทสงสยวาจะมสวนของรกคางอยในโพรงมดลก1. มเสนเลอดทอดไปถงบรเวณ chorionic plate

2. มรอยแหวงหรอชองโหวบนเยอหมทารกชน chorion3.รกมนำาหนกนอยกวาปกตซงเปรยบเทยบกบนำาหนกของทารก4.เยอหมทารกชน chorion มขนาดเลกกวาและไมไดสดสวนกบเยอหมทารกชน amnino5. เยอหมทารกทงชน chorion และ amnion ไมสมดลกบขนาดของทารกคอมขนาดเลกกวาหากมขอสงสยวาอาจมบางสวนของรกคางอยแพทยอาจตองทำาการขดภายในโพรงมดลก เพอเอาสวนทคางออกมาทนท ทงนเพอปองกนการตกเลอดหลงคลอด

อางอง: สกญญา ปรสญญกล.(2553).การพยาบาลสตรในระยะคลอด.(พมพครงท 2).เชยงใหม: นนทพนธพรนตงจำากด

การทำาคลอดปกต เมอยายผคลอดเขาหองคลอดแลว ปฏบตดงน 1. จดทา dorsal recumbent position2. เตรยม Clib ทารก , Set คลอด 3. ใสหมวก ผก mask และใสพลาสตกกนเป อน4. เปด set คลอด และเตมนำายา betadine ในถวยสำาหรบเชดสะดอ5. ลางมอและใสถงมอ Scrub perineum ดวยนำาสบ6. เตรยมตวผทำาคลอดดวยหลก Aseptic technique7. Flushing vulva โดยใช Chlorhexidine8. ปผารบคลอด ดานใกลตว รองกน ดานไกลตว ปผาหนาทอง ตามลำาดบ9. เตรยมเครองมอในการรบทารก10. Circulating nurse ชวยเชยรเบงและบนทกการหดรดตวของมดลก ฟงเสยงหวใจทารกในครรภทก 5 นาท11. เมอ Head crown ตดฝเยบ แลวทำาคลอดศรษะทารก12. เชดตาทารกดวย สำาลชบ 0.9% NSS13. Suction ในปากและจมก

14. ทำาคลอดไหลและลำาตวจนเทาทารกพน Vulva ขานเวลาเกดและเพศ15. เชดตวทารกดวย ผาทผานการฆาเชอ16. ตดแตงสะดอ เชดสะดอดวย สำาลชบ betadine17. ประเมน APGAR SCORE18. นำาปายขอมอทารกทตดอยทแขนของมารดา19. ทำาคลอดรกเมอม signs รกลอกตว20. หลงรกคลอดคลงมดลกไล Blood clot, Check cervix tear21. ตรวจรก ชงนำาหนก คาดคะเน Blood loss22. Circulating nurse วดความดนโลหต บอกผทำาคลอดและฉดยาใหมดลกหดรดตว23. จดทา Lithotomy ฉดยา Xylocain without adrenaline จำานวน 10 ml. เยบแผลดวย Catgut 2/024. เยบแผลเสรจ ยายผคลอดไปนอนหองหลงคลอดการบวมของหนงหมกะโหลกศรษะ ( caput succedaneum )

Caput succedaneum เปนภาวะทหนงศรษะและเยอหมกะโหลกศรษะ (periosteum) มการบวมจากการคงของนำา กลาวคอ นำาเหลองจะไหลซมจากหลอดเลอดมาคงในเนอเยอสวนน ทำาใหเกดการบวมของหนงหมกะโหลกศรษะทารกในครรภ เกดขนเมอถงนำาทนหวแตกกอนกำาหนด ศรษะทารกในครรภจงกดโดยตรงกบขอบของปากมดลกทยงเปดไมหมด ทำาใหการไหลเวยนกลบของเลอดทมาเลยงบรเวณหนงหมกะโหลกศรษะสวนนนไมสะดวก นอกจากนยงอาจเกดในรายทปากมดลกเปดหมดแลว ถงนำาแตกและระยะเวลาเบงยาวนาน ทำาใหเกดการบวมของศรษะสวนทอยตำากวาบรเวณศรษะกดกบผนงของชองทางคลอดภาวะนสามารถพบไดในทารกทเกดการคลอดปกตเกอบทกราย ยกเวนทารกทศรษะไมไดกดแนบกบคอมดลกและทารกทตายกอนเจบครรภคลอด ตำาแหนงของ caput succedaneum จะแตกตางกนไปตามทาของทารกในครรภและ

การตะแคงของศรษะทารก เชน ทา occipito-antrior (OA) จะม caput succedaneum ท vertex ทา LOA จะเกดคอนไปทางขวา ทา ROA จะเกดคอนไปทางซาย เปนตน ในรายทมศรษะม caput succedaneum ยาวมาก อาจทำาใหรปรางของศรษะเปลยนไป จนสามารถขดขวางกลไกการคลอดทำาใหทารกในครรภคลอดผานทางชองคลอดไมได โดยเฉพาะกรณทคลอดทาทายทอยอยทางดานหลงของชองเชงกราน ภาวะดงกลาวตองแยกออกจากภาวะผดปกตคอ cephal hematoma

Cephal hematoma หรอ cephalohematoma เปนภาวะทเลอกออกมาขงอยภายใต pericranium หรอ periosteum ทหมกระดกกะโหลกศรษะ ซงเกดจาก skull trauma เนองจากสาเหตหลายประการ ไดแก การเกดขนเองจากการเจบครรภคลอดทยาวนาน ทำาใหศรษะทารกในครรภกดกบชองทางคลอดนาน การชวยคลอดดวยคม การชวยหมนศรษะดวยมอ มดลกหดรดตวมากเกนไป และกะโหลกศรษะบางหรอเปราะ cephal hematoma เปนภาวะผดปกตทอาจทำาใหทารกในครรภพการหรอเสยชวตได

ภาวะทงสองอยางนจะเกดรวมกนในรายทเจบครรภคลอดยาวนานหรอคลอดยาก โดยความแตกตางระหวาง caput succedaneum และ cephal hematoma สามารถสรปไดตามตาราง

ตารางความแตกตางระหวาง caput succedaneum และ cephal hematoma

หวขอ caput succedaneum cephal hematoma

1.เวลาของการเกด

เกดตงแตกอนคลอด มองเหนไดทนทหลงคลอด

เกดหลงคลอด 12 ชวโมง หรอนานกวา

2.ลกษณะ นม กดบม นม กดไมบม

3.ขอบเขต บวม มขอบเขตไมชดเจน บวม มขอบเขตไมชดเจน

4.ตำาแหนงการเกด

มกเกดขามรอยตอระหวางกระดก parietal

ไมขามรอยตอกระดก parietal คอเกดในแตละชนของกระดก

5.ขนาดขณะคลอดมขนาดใหญและเลกลงหลงคลอด

ขณะคลอดมขนาดเลก และใหญขนหลงคลอด

6.การเคลอนไหวเมอคลำาด จะเคลอนไหวไปมาได

เมอคลำาด จะไมเคลอนไหวไปมา

7.เวลาของการหาย

ภายใน 24-36 ชวโมง อาจนานเปนเดอน

การเปลยนแปลงทางสรรวทยาในระยะคลอด

ภาพแสดงลกษณะของ caput succedaneum และ cephal hematoma

อางอง : รศ. ดร. ยวด วฒนานนท และ รศ. ศรวรรณ สนทด. ปฏบตการพยาบาลสตศาสตร-นรวทยา.

(2557). โครงการตำาราคณะพยาบาลศาสตร มหวทยาลยมหดล. กรงเทพฯ.