出雲市新体育館整備運営事業
様式集
令和2年10月30日
令和2年12月8日修正版
令和3年1月22日修正版
出雲市
目 次
１ 記載要領1
（１）共通事項1
２ 提出要領2
（１）入札説明書等に関する説明会2
（２）入札説明書等に関する質問書2
（３）参加表明書及び入札参加資格審査に関する提出書類2
（４）入札の辞退に関する提出書類3
（５）入札時の提出書類3
（様式1-1）入札説明書等に関する説明会参加申込書7
（様式1-2）入札説明書等に関する質問書8
（様式2-1）参加表明書9
（様式2-2）[1/3] 入札参加グループ構成表10
（様式2-3）委任状（代表企業）13
（様式2-4）委任状（受任者）14
（様式2-5）入札参加資格審査申請書（設計に当たる者）15
（様式2-6）入札参加資格審査申請書（工事監理に当たる者）16
（様式2-7）入札参加資格審査申請書（建設に当たる者）17
（様式2-8）入札参加資格審査申請書（運営に当たる者）18
（様式2-9）入札参加資格審査申請書（維持管理に当たる者）19
（様式2-10）入札参加資格審査申請書（その他業務に当たる者）20
（様式2-11）入札参加資格審査申請書（自由提案施設事業に当たる者）21
（様式2-12）入札辞退届22
（様式3-1）入札提案書類提出届23
（様式3-2）入札提案書類確認書24
（様式4-1）入札書25
（様式4-2）入札金額内訳書26
（様式5-1）要求水準に関する確認書28
（様式5-2）企業名対応表29
（様式6-1）提案概要書30
（様式6-2）(1)基本方針31
（様式7-1）(2)事業実施体制32
（様式7-2）(1)施設整備方針等33
（様式7-3）(2)外観・内観デザイン34
（様式7-4）(3)敷地内配置計画・外構計画35
（様式7-5）(5)利用計画36
（様式7-6）(6)施設・設備のメンテナンス性及びライフサイクルコスト(LCC)の低減37
（様式7-7）(7)施工計画38
（様式7-8）設計・建設・工事監理に係る費用内訳書39
（様式8-1）(1)開業準備及びスケジュール41
（様式8-2）開業準備費内訳書42
（様式9-1）(1)各種維持管理業務43
（様式9-2）(2)修繕業務44
（様式9-3）維持管理費内訳書45
（様式9-4）維持管理費内訳書（修繕及び更新費）46
（様式10-1）(1)基本方針及び実施体制47
（様式10-2）(2)週間スケジュール及び利用料金・利用者増減に係る考え方48
（様式10-3）(3)受付・料金収受・運営管理業務49
（様式10-4）(4)アリーナエリア運営業務50
（様式10-5）(5)共用エリア運営業務51
（様式10-6）(6)提案事業52
（様式10-7）運営費内訳書53
（様式11-1）(1)資金調達計画、長期収支計画54
（様式11-2）(2)リスク管理及び業務の品質確保55
（様式11-3）(3)地域への貢献56
（様式11-4）長期収支計画書57
（様式12-1）(1)附帯事業58
（様式12-2）附帯事業費内訳書59
（様式12-3）長期収支計画書（附帯事業）60
（様式12-4）(2)ネーミングライツ61
（様式13-1）図面集62
（様式13-2）工程表62
（様式13-3）建物概要表64
（様式13-4）備品リスト65
１ 記載要領
（１）共通事項
ア 記載内容
（ア）明確かつ具体的に記述すること。
（イ）造語、略語は、専門用語、一般用語を用いて初出の箇所に定義を記述すること。
（ウ）他の様式や補足資料に関連する事項が記載されている等、参照が必要な場合には、該当するページを記入すること。
（エ）提案書類に用いる言語は日本語、単位は計量法（平成４年法律第51号）に定めるもの、通貨単位は日本円、時刻は日本標準時とすること。
イ 書式等
（ア）使用する用紙は、特に指定のない限り、Ａ４縦長横書き片面とすること。
（イ）図面等を除き、提出書類で使用する文字の大きさは、10ポイント以上とし、上下左右に20mm程度の余白を設定すること。
（ウ）各様式は、本様式集を参考に、Microsoft WordまたはExcelにて各自作成すること。
（エ）ページ数に制限がある場合は、それを遵守すること。
（オ）各様式における記載内容が複数ページにわたるときは、右肩に番号を振ること。（例[1/3]）
（カ）図表等は適宜使用して構わないが、規定のページ数に含めること。
ウ 各様式の記載要領
各様式に示す要領にしたがって、記載すること。
２ 提出要領
（１）入札説明書等に関する説明会
入札説明書を参照とすること。
様式番号
書類名
提出方法
1-1
入札説明書等に関する説明会参加申込書
電子メール
（２）入札説明書等に関する質問書
入札説明書を参照とすること。
様式番号
書類名
提出方法
1-2
入札説明書等に関する質問書
電子メール
（３）参加表明書及び入札参加資格審査に関する提出書類
ア （様式2-1）から（様式2-11）及び添付書類（会社概要等）をＡ４ファイルに一括して綴じ、表紙及び背表紙に「入札参加資格審査に関する提出書類」と書いたものを正１部、写し１部提出すること。
イ 各様式及び構成企業ごとに仕切りインデックスカードを入れて見出しを記載すること。
様式番号
書類名
部数
2-1
参加表明書
正本１部
写し１部
2-2
入札参加グループ構成表
2-3
委任状（代表企業）
2-4
委任状（受任者）
2-5
入札参加資格審査申請書（設計に当たる者）
・添付書類
2-6
入札参加資格審査申請書（工事監理に当たる者）
・添付書類
2-7
入札参加資格審査申請書（建設に当たる者）
・添付書類
2-8
入札参加資格審査申請書（維持管理に当たる者）
・添付書類
2-9
入札参加資格審査申請書（運営に当たる者）
・添付書類
2-10
入札参加資格審査申請書（その他業務に当たる者）
・添付書類
2-11
入札参加資格審査申請書（附帯事業に当たる者）
・添付書類
（４）入札の辞退に関する提出書類
入札説明書を参照とすること。
様式番号
書類名
部数
2-12
入札辞退届
１部
（５）入札時の提出書類
ア 企業名の記載
（ア）提出書類には、入札参加資格審査結果通知書に提示した入札参加者番号のみを付すこととし、正本・副本とも構成員・協力企業の名称が類推できるような記載を行わないこと。構成員・協力企業についてのみ設計企業Ａ、建設企業Ｂ等に置き換え、「（様式5-2） 企業名対応表」を正本に綴じ込むこと。
イ 入札時の提出書類及び部数
（ア）Microsoft Excelの電子データは出来るだけ計算式がわかるようにして提出すること。
（イ）以下の提出書類を準備すること。
様式番号
書類名
部数
１．入札提案書類提出届
3-1
入札提案書類提出届
各１部
3-2
入札提案書類確認書
２．入札書
4-1
入札書
各１部
4-2
入札金額内訳書
３．提案内容に関する提出書類
5-1
要求水準に関する確認書
正本１部
5-2
企業名対応表
6-1
提案概要書
正本１部
副本20部
6-2
事業実施に関する提案書
7-1～7-8
施設整備に関する提案書
8-1～8-2
開業準備に関する提案書
9-1～9-4
維持管理に関する提案書
10-1～10-7
運営に関する提案書
11-1～11-4
事業計画に関する提案書
12-1～12-4
その他の事項に関する提案書
13-1～13-4
設計、建設、工事監理業務に関する図面集
－
提案内容に関する提出書類の電子データ（ＤＶＤ－Ｒ）
正１枚
ウ 入札提案書類提出届
（様式3-1）（様式3-2）をＡ４ファイルに一括して綴じ、表紙及び背表紙に「入札提案書類提出届」と書くこと。
エ 入札書
（様式4-1）（様式4-2）を封筒に入れ、「事業名称」、「入札参加者番号」、「入札参加者の代表企業名（及び代理人が入札する場合は代理人名）、押印（及び代理人が入札する場合は代理人印）、封印（代理者が入札する場合は代理人印）及び「入札書在中」（朱書き）と記載し、厳封の上、提出すること。
オ 提案内容に関する提出書類
様式
サイズ
最大枚数
①要求水準に関する確認書
（様式5-1）要求水準に関する確認書
A-4
1枚
（様式5-2）企業名対応表
A-4
1枚
②１．事業実施に関する提案書
（様式6-1）提案概要書
A-3
2枚
（様式6-2）(1)事業実施体制等
A-4
1枚
③２．施設整備に関する提案書
（様式7-1）(1)施設整備方針等
A-4
1枚
（様式7-2）(2)施設デザイン
A-4
2枚
（様式7-3）(3)敷地内配置計画
A-4
2枚
（様式7-4）(4)施設計画
A-4
3枚
（様式7-5）(5)利用計画
A-4
3枚
（様式7-6）(6)施設・設備のメンテナンス性及びライフサイクルコスト(LCC)の低減
A-4
2枚
（様式7-7）(7)施工計画
A-4
2枚
（様式7-8）設計・建設・工事監理に係る費用内訳書
A-4
任意
④３．開業準備に関する提案書
（様式8-1）(1)開業準備及びスケジュール
A-4
2枚
（様式8-2）開業準備費内訳書
A-4
任意
⑤４．維持管理に関する提案書
（様式9-1）(1)各種維持管理業務
A-4
2枚
（様式9-2）(2)修繕業務
A-4
1枚
（様式9-3）維持管理費内訳書
A-4
任意
（様式9-4）維持管理費内訳書（修繕及び更新費）
A-3
任意
⑥５．運営に関する提案書
（様式10-1）(1)基本方針及び実施体制
A-4
1枚
（様式10-2）(2)週間スケジュール及び利用料金・利用者増減に
係る考え方
A-4
4枚
（様式10-3）(3)受付・料金収受・運営管理業務
A-4
3枚
（様式10-4）(4)アリーナエリア運営業務
A-4
3枚
（様式10-5）(5)共用エリア運営業務
A-4
1枚
（様式10-6）(6)提案事業
A-4
2枚
（様式10-7）運営費内訳書
A-4
任意
⑦６．事業計画に関する提案書
（様式11-1）(1)資金調達計画、長期収支計画
A-4
1枚
（様式11-2）(2)リスク管理及び業務の品質確保
A-4
1枚
（様式11-3）(3)地域経済への貢献
A-4
1枚
（様式11-4）長期収支計画書
A-3
1枚
⑧７．その他の事項に関する提案書
（様式12-1）(1)附帯事業
A-4
2枚
（様式12-2）附帯事業費内訳書
A-3
1枚
（様式12-3）長期収支計画（附帯事業）
A-3
2枚
（様式12-4）(2)ネーミングライツ
A-4
1枚
⑨設計、建設、工事監理業務に関する図面集
（様式13-1）図面集
a. 外観透視図1. 鳥瞰（南西側又は南東側上空より）2. アイレベル
A-3
3枚
b. 内観透視図1. エントランスホール・ロビー2. メインアリーナ
3. 任意
A-3
3枚
c.全体配置図(S=任意)
A-3
2枚
d. 外構計画図（S=任意）
1. 駐車場・駐輪場計画図、舗装計画図
2. 植栽計画図・植栽リスト
3. 緑地・広場計画図
A-3
2枚
e.各階平面図(S=任意)
1. 各階平面図
A-3
各階
f.動線計画図及び管理区域図
（平常時及び競技会等利用時）
A-3
2枚
g.立面図(S=任意)
1. 4面
A-3
2枚
h.断面図(S=任意)
1. 主要な2面以上
A-3
2枚
i.構造計画概要
A-3
2枚
j.設備計画概要
A-3
2枚
k.施工計画図
A-3
2枚
l.附帯事業
1．建物概要、建築計画概要2．仕上表3．外観透視図4．各階平面図（各階）5．立面図（4面）6．断面図（2面）
A-3
任意
（様式13-2）工程表
工程表
A-3
1枚
（様式13-3）建物概要表
建物概要表
A-3
任意
（様式13-4）備品リスト
備品リスト
A-3
任意
（ア）上記①～⑧について
ａ 正本は上記①～⑧について、副本は上記②～⑧について、Ａ４版ファイル（縦２穴）に一括して綴じ、表紙及び背表紙に「事業名」、「提案書」、及び「入札参加者番号」を記載し、以下のラベルを下部に添付すること。
ｂ Ａ３様式は、Ａ４版に折り込むこと。
ｃ ①～⑧毎に仕切りインデックスカードを入れて見出しを記載すること。
＜正本の場合＞
＜副本の場合＞
正本
副本 ○／20
（代表企業名）
（入札参加者番号）
（イ）上記⑨について
ａ 様式13-1から13-4は、Ａ３版ファイル（横２穴）に一括して綴じ、表紙及び背表紙に「事業名」、「設計、建設、工事監理業務に関する図面集」及び「入札参加者番号」を記載すること。
カ 提案内容に関する提出書類の電子データ
提案内容に関する提出書類の作成ファイルをＤＶＤ－Ｒに一括保存し、本体及びケースの表紙に「事業名」、「入札参加者番号」を記載して正本に添付すること。
（様式1-1）入札説明書等に関する説明会参加申込書
出雲市市民文化部 文化スポーツ課 行き
令和 年 月 日
入札説明書等に関する説明会参加申込書
「出雲市新体育館整備運営事業」の入札説明書等に関する説明会への参加を申し込みます。
会 社 名
所 在 地
部 署 名
担当者名
電 話
Ｆ Ａ Ｘ
Ｅ－mail
参加者
（氏名）
※ 参加者は、1社につき2名までとする。
※ 入札説明書等は、各自持参すること。
※ なお、当日は質疑応答の時間を設けておりませんので、予めご了承ください。
（様式1-2）入札説明書等に関する質問書
入札説明書等に関する質問書
※Excelファイルを利用すること。
（様式2-1）参加表明書
令和 年 月 日
参加表明書
出雲市長 長岡秀人 様
〔入札参加者の代表企業〕
所在地
商号または名称
代表者氏名
印
令和２年10月30日に公告された「出雲市新体育館整備運営事業」に係る総合評価一般競争入札への参加について、参加資格を証する書類を添えて申請いたします。
なお、以下の各構成員及び協力企業は、入札説明書「３（２）入札参加者の参加資格要件」に掲げられている事項を満たしていること、並びに、この申請書及び添付書類の全ての記載事項が事実と相違ないことを誓約します。
【入札参加グループの構成（役割分担）】
通番
構成員又は
協力企業 ※1
役割 ※2
商号又は名称
1
代表企業
2
構成員
3
協力企業
4
5
6
7
8
※１ 「代表企業」「構成員」「協力企業」のいずれかを記入すること。
※２ 「設計」「工事監理」「建設」「運営」「維持管理」「その他業務」「附帯事業」のいずれかを記載すること。
※３ 記入欄が足りない場合は、追加すること。
18
（様式2-2）[1/3] 入札参加グループ構成表
令和 年 月 日
入札参加グループ構成表
1．代表企業
住 所
商号又は名称
代 表 者印
担当者 氏 名
所 属
所在地
電 話ＦＡＸ
E-mail
2．設計に当たる者（構成員・協力企業※）
住 所
商号又は名称
代 表 者印
担当者 氏 名
所 属
所在地
電 話ＦＡＸ
E-mail
3．工事監理に当たる者（構成員・協力企業※）
住 所
商号又は名称
代 表 者印
担当者 氏 名
所 属
所在地
電 話ＦＡＸ
E-mail
備考1．※は、構成員又は協力企業いずれかを記入すること。
2．構成員（構成企業）が代表企業を兼任する場合にも省略はせず各欄に記入すること。
3．記入欄が足りない場合は、本様式に準じて作成・追加すること。
（様式2-2）[2/3]
4．建設に当たる者（構成員・協力企業※）
住 所
商号又は名称
代 表 者印
担当者 氏 名
所 属
所在地
電 話ＦＡＸ
E-mail
5．維持管理に当たる者（構成員・協力企業※）
住 所
商号又は名称
代 表 者印
担当者 氏 名
所 属
所在地
電 話ＦＡＸ
E-mail
6．運営に当たる者（構成員・協力企業※）
住 所
商号又は名称
代 表 者印
担当者 氏 名
所 属
所在地
電 話ＦＡＸ
E-mail
備考1．※は、構成員又は協力企業いずれかを記入すること
2．構成員（構成企業）が代表企業を兼任する場合にも省略はせず各欄に記入すること。
3．記入欄が足りない場合は、本様式に準じて作成・追加すること。
（様式2-2）[3/3]
7．その他業務に当たる者（構成員・協力企業※）
住 所
商号又は名称
代 表 者印
担当者 氏 名
所 属
所在地
電 話ＦＡＸ
E-mail
8．附帯事業に当たる者
住 所
商号又は名称
代 表 者印
担当者 氏 名
所 属
所在地
電 話ＦＡＸ
E-mail
9．○○（構成員・協力企業※）
住 所
商号又は名称
代 表 者印
担当者 氏 名
所 属
所在地
電 話ＦＡＸ
E-mail
備考1．※は、構成員又は協力企業いずれかを記入すること
2．構成員（構成企業）が代表企業を兼任する場合にも省略はせず各欄に記入すること。
3．記入欄が足りない場合は、本様式に準じて作成・追加すること。
（様式2-3）委任状（代表企業）
令和 年 月 日
委 任 状（代表企業）
出雲市長 長岡秀人 様
委任者〔入札参加者の構成員または協力企業〕
所在地
商号または名称
代表者氏名
印
私は、入札参加グループ代表企業代表者を代理人と定め、参加表明書の提出日からＳＰＣ設立日まで、下記事業に係る出雲市との契約について、次の権限を委任します。
受任者〔入札参加者の代表企業〕
所在地
商号または名称
代表者氏名
印
１．委任事項
(1)下記事業に関する入札への参加表明について
(2)下記事業に関する入札への参加資格審査申請について
(3)下記事業に関する入札辞退について
(4)下記事業に関する入札および提案について
(5)下記事業に関するＳＰＣ設立までの契約に関することについて
(6)復代理人の選任について
２．事業名
出雲市新体育館整備運営事業
※ この委任状は、構成員又は協力企業から代表企業へ権限を委任する際に用いること。
※ 入札参加グループの構成員・協力企業ごとに提出すること。
（様式2-4）委任状（受任者）
令和 年 月 日
委 任 状（受任者）
出雲市長 長岡秀人 様
委任者〔入札参加者の代表企業〕
所在地
商号または名称
代表者氏名
印
私は、次の者を復代理人と定め、参加表明書の提出日からＳＰＣ設立日まで、下記事業に係る出雲市との契約について、次の権限を委任します。
受任者
所在地
商号または名称
役職名
氏名
１．委任事項
(1)下記事業に関する入札への参加表明について
(2)下記事業に関する入札への参加資格審査申請について
(3)下記事業に関する入札辞退について
(4)下記事業に関する入札および提案について
(5)下記事業に関するＳＰＣ設立までの契約に関することについて
２．事業名
出雲市新体育館整備運営事業
受任者使用印鑑
印
※ この委任状は、代表企業代表者から代表企業の復代理人へ権限を委任する際に用いること。
（様式2-5）入札参加資格審査申請書（設計に当たる者）
入札参加資格審査申請書（設計に当たる者）
企業名
構成員または協力企業の別
・構成員 ・協力企業 [いずれかを記載]
一級建築士事務所登録番号
（登録年月日：○年○月○日）
1
業務実績の内容
業務の名称
○○○○設計業務
発注者名
受注形態
・単独 ・共同企業体（出資○％） [いずれかを記載]
業務場所
○○県○○市○○町
履行期間
令和○年○月○日～令和○年○月○日
構造・階数
延床面積
○○．○○○㎡
施設概要
※１ 実績の有無に係らず、設計に当たる者全てが個別に本様式を作成すること。
※２ 実績は１社につき３件までとし、必要に応じて欄を追加すること。
※３ 業務実績が無い場合は、欄を削除すること。
■添付書類
添付書類
入札参加者
確認
市確認
共通
１
会社概要
２
納税証明書の写し（国税（法人税、消費税）、県税（法人事業税）及び市税（法人市民税））
設計
３
業務実績を証明できる資料（契約書の写し等、業務内容が確認できる仕様書等を含む。）
４
一級建築士事務所の登録を受けたものであることを証する書類
※４ 必要書類が揃っていることを確認した上で、「入札参加者確認」欄に「○」をつけること。
※５ 添付書類２は、直近1年間の未納がないことが証明できるものを添付すること。
※６ 添付書類３について、共同企業体の実績を記入する場合は、代表企業としてその共同企業体中最大の出資を行ったことを証明する資料を添付すること。
（様式2-6）入札参加資格審査申請書（工事監理に当たる者）
入札参加資格審査申請書（工事監理に当たる者）
企業名
構成員または協力企業の別
・構成員 ・協力企業 [いずれかを記載]
一級建築士事務所登録番号
（登録年月日：○年○月○日）
1
業務実績の内容
業務の名称
○○○○工事監理業務
発注者名
受注形態
・単独 ・共同企業体（出資○％） [いずれかを記載]
業務場所
○○県○○市○○町
履行期間
令和○年○月○日～令和○年○月○日
構造・階数
延床面積
○○．○○○㎡
施設概要
※１ 実績の有無に係らず、工事監理に当たる者全てが個別に本様式を作成すること。
※２ 実績は１社につき３件までとし、必要に応じて欄を追加すること。
※３ 業務実績が無い場合は、欄を削除すること。
■添付書類
添付書類
入札参加者
確認
市確認
共通
１
会社概要
２
納税証明書の写し（国税（法人税、消費税）、県税（法人事業税）及び市税（法人市民税））
工事
監理
３
業務実績を証明できる資料（契約書の写し等、業務内容が確認できる仕様書等を含む。）
４
一級建築士事務所の登録を受けたものであることを証する書類
※５ 必要書類が揃っていることを確認した上で、「入札参加者確認」欄に「○」をつけること。
※６ 添付書類２は、直近1年間の未納がないことが証明できるものを添付すること。
※７ 添付書類３について、共同企業体の実績を記入する場合は、代表企業としてその共同企業体中最大の出資を行ったことを証明する資料を添付すること。
（様式2-7）入札参加資格審査申請書（建設に当たる者）
入札参加資格審査申請書（建設に当たる者）
企業名
構成員または協力企業の別
・構成員 ・協力企業 [いずれかを記載]
建設業許可番号
（許可年月日：○年○月○日）
1
業務実績の内容
業務の名称
○○○○建設業務（施設名称： ）
発注者名
受注形態
・単独 ・共同企業体（出資○％） [いずれかを記載]
業務場所
○○県○○市○○町
履行期間
令和○年○月○日～令和○年○月○日
構造・階数
延床面積
○○．○○○㎡
施設概要
配置する
監理技術者
氏名
所属
資格
経験年数
令和○年○月1日現在 ○歳（経験年数○年）
主な業務経験（3件まで）
・○○○業務
・○○○業務
・○○○業務
※１ 実績の有無に係らず、建設に当たる者全てが個別に本様式を作成すること。
※２ 実績は１社につき３件までとし、必要に応じて欄を追加すること。
※３ 業務実績が無い場合は、欄を削除すること。
■添付書類
添付書類
入札参加者
確認
市確認
共通
１
会社概要
２
納税証明書の写し（国税（法人税、消費税）、県税（法人事業税）及び市税（法人市民税））
建設
３
業務実績を証明できる資料（契約書の写し等、業務内容が確認できる仕様書等を含む。）
４
特定建設業の許可を受けたものであることを証する書類（許可区分及び当該営業所が確認できる項のみで可）
５
建設業法第27条の23第１項に定める経営事項審査において、直近かつ有効な建築一式の総合評定値が900点以上であることを証する書類
６
配置する監理技術者の雇用関係がわかるものの写し
※４ 必要書類が揃っていることを確認した上で、「入札参加者確認」欄に「○」をつけること。
※５ 添付書類２は、直近1年間の未納がないことが証明できるものを添付すること。
※６ 添付書類３について、共同企業体の実績を記入する場合は、代表企業としてその共同企業体中最大の出資を行ったことを証明する資料を添付すること。
※７ 添付書類６は、配置する監理技術者の保有する資格を証明する資料、及び雇用関係がわかるものの写し（在籍証明書、健康保険証等）を別途提出すること。
（様式2-8）入札参加資格審査申請書（維持管理に当たる者）
入札参加資格審査申請書（維持管理に当たる者）
企業名
構成員または協力企業の別
・構成員 ・協力企業 [いずれかを記載]
1
業務実績の内容
業務の名称
○○○○維持管理業務
発注者名
受注形態
・単独 ・共同企業体(出資○％) ・個別 [いずれかを記載]
施設名
○○
業務場所
○○県○○市○○町
業務期間
令和○年○月○日～令和○年○月○日
施設概要
（構造、階数、延床面積等）
業務概要
※１ 実績の有無に係らず、維持管理に当たる者全てが個別に本様式を作成すること。
※２ 実績は１社につき３件までとし、必要に応じて欄を追加すること。
※３ 業務実績が無い場合は、欄を削除すること。
■添付書類
添付書類
入札参加者
確認
市確認
共通
１
会社概要
２
納税証明書の写し（国税（法人税、消費税）、県税（法人事業税）及び市税（法人市民税））
維持
管理
３
業務実績を証明できる資料（契約書の写し等、業務内容が確認できる仕様書等を含む。）
※４ 必要書類が揃っていることを確認した上で、「入札参加者確認」欄に「○」をつけること。
※５ 添付書類２は、直近1年間の未納がないことが証明できるものを添付すること。
※６ 添付書類３について、共同企業体の実績を記入する場合は、代表企業としてその共同企業体中最大の出資を行ったことを証明する資料を添付すること。
（様式2-9）入札参加資格審査申請書（運営に当たる者）
入札参加資格審査申請書（運営に当たる者）
企業名
構成員または協力企業の別
・構成員 ・協力企業 [いずれかを記載]
1
業務実績の内容
業務の名称
○○○○運営業務
発注者名
受注形態
・単独 ・共同企業体(出資○％) ・個別 [いずれかを記載]
施設名
○○
業務場所
○○県○○市○○町
業務期間
令和○年○月○日～令和○年○月○日
施設概要
（構造、階数、延床面積等）
業務概要
※１ 実績の有無に係らず、運営に当たる者全てが個別に本様式を作成すること。
※２ 実績は１社につき３件までとし、必要に応じて欄を追加すること。
※３ 業務実績が無い場合は、欄を削除すること。
■添付書類
添付書類
入札参加者
確認
市確認
共通
１
会社概要
２
納税証明書の写し（国税（法人税、消費税）、県税（法人事業税）及び市税（法人市民税））
運営
３
業務実績を証明できる資料（契約書の写し等、業務内容が確認できる仕様書等を含む。）
※４ 必要書類が揃っていることを確認した上で、「入札参加者確認」欄に「○」をつけること。
※５ 添付書類２は、直近1年間の未納がないことが証明できるものを添付すること。
※６ 添付書類３について、共同企業体の実績を記入する場合は、代表企業としてその共同企業体中最大の出資を行ったことを証明する資料を添付すること。
（様式2-10）入札参加資格審査申請書（その他業務に当たる者）
入札参加資格審査申請書（その他業務に当たる者）
企業名
構成員または協力企業の別
・構成員 ・協力企業 [いずれかを記載]
本事業における役割
事業実施にあたり必要とされる資格（許可、登録、認定等）
1
業務実績の内容
施設名もしくは事業名称
（発注者）
受注形態
・自社 ・共同企業体(出資○％) ・個別 [いずれかを記載]
事業場所
○○県○○市○○町
事業概要
※１ その他業務に当たる者全てが個別に本様式を作成すること。
※２ 実績は１社につき３件までとし、必要に応じて欄を追加すること。
■添付書類
添付書類
入札参加者
確認
市確認
共通
１
会社概要
２
納税証明書の写し（国税（法人税、消費税）、県税（法人事業税）及び市税（法人市民税））
※３ 必要書類が揃っていることを確認した上で、「入札参加者確認」欄に「○」をつけること。
※４ 添付書類２は、直近1年間の未納がないことが証明できるものを添付すること。
（様式2-11）入札参加資格審査申請書（自由提案施設事業に当たる者）
入札参加資格審査申請書（附帯事業に当たる者）
企業名
提案する附帯事業の内容
事業実施にあたり必要とされる資格（許可、登録、認定等）
1
業務実績の内容
施設名もしくは事業名称
（発注者）
受注形態
・自社 ・共同企業体(出資○％) ・個別 [いずれかを記載]
事業場所
○○県○○市○○町
事業概要
※１ 附帯事業に当たる者全てが個別に本様式を作成すること。
※２ 実績は１社につき３件までとし、必要に応じて欄を追加すること。
■添付書類
添付書類
入札参加者
確認
市確認
共通
１
会社概要
２
納税証明書の写し（国税（法人税、消費税）、県税（法人事業税）及び市税（法人市民税））
※３ 必要書類が揃っていることを確認した上で、「入札参加者確認」欄に「○」をつけること。
※４ 添付書類２は、直近1年間の未納がないことが証明できるものを添付すること。
（様式2-12）入札辞退届
令和 年 月 日
入札辞退届
出雲市長 長岡秀人 様
入札参加者番号
〔入札参加者の代表企業〕
所在地
商号または名称
代表者氏名
印
令和２年10月30日に公告された「出雲市新体育館整備運営事業」に係る総合評価一般競争入札について、入札参加資格審査に関する提出書類を提出しましたが、都合により入札を辞退します。
（様式3-1）入札提案書類提出届
令和 年 月 日
入札提案書類提出届
出雲市長 長岡秀人 様
入札参加者番号
〔入札参加者の代表企業〕
所在地
商号または名称
代表者氏名
印
代理人氏名
印
令和２年10月30日に公告された「出雲市新体育館整備運営事業」に係る総合評価一般競争入札に対する提案書類を提出します。
企業名
部署
連絡責任者の
役職・氏名
住所
電話番号
ＦＡＸ番号
電子メールアドレス
（様式3-2）入札提案書類確認書
令和 年 月 日
入札提案書類確認書
入札参加者番号
〔入札参加者の代表企業〕
商号または名称
必要書類
サイズ
部数
入札参加者
確認
市確認
(1) 入札提案書類提出届
（様式3-1）入札提案書類提出届
（様式3-2）入札提案書類確認書
Ａ４
ファイル
１
(2)入札書
（様式4-1）入札書
（様式4-2）入札金額内訳書
封筒
１
(3)提案内容に関する提出書類
（様式5-1）要求水準に関する確認書
（様式5-2）企業名対応表
(①の正本に添付)
１
1 提案書
【事業実施に関する提案書】（様式6-1～6-2）
【施設整備に関する提案書】（様式7-1～7-8）
【開業準備に関する提案書】（様式8-1～8-2）
【維持管理に関する提案書】（様式9-1～9-4）
【運営に関する提案書】（様式10-1～10-7）
【事業計画に関する提案書】（様式11-1～11-4）
【その他の事項に関する提案書】（様式12-1～12-4）
Ａ４
ファイル
正１
副20
②図面集
【設計、建設、工事管理業務に関する図面集】
（様式13-1～13-4）
Ａ３
ファイル
正１
副20
③提案内容に関する提出書類の電子データ
ＤＶＤ-Ｒ
１
※１ 必要書類が必要部数揃っていることを確認した上で、「入札参加者確認」欄に「○」をつけること。
（様式4-1）入札書
令和 年 月 日
入 札 書
出雲市長 長岡秀人 様
入札参加者番号
〔入札参加者の代表企業〕
所在地
商号または名称
代表者氏名
印
代理人氏名
印
事 業 名
出雲市新体育館整備運営事業
事 業 場 所
出雲市西林木町地内
入 札 金 額
千
百
十
億
千
百
十
万
千
百
十
円
〔注意〕１ 入札金額及び備考欄には消費税抜きの金額を記入すること
２ 金額は１枠に１字ずつアラビア数字で記入し、金額の前に￥をつけること。
３ 金額は訂正しないこと。
（様式4-2）入札金額内訳書
入札金額内訳書
１．入札金額内訳
費 目
金 額（円）(税抜き)
入札価格（２＋３＋４）
２．一括支払金
費 目
算定式
金 額
備 考
ア 一括支払金の算定対象額
①＋②＋③
円
税抜
①設計業務に係る費用
提案金額
円
様式7-8と整合のこと
税抜
②建設業務に係る費用
提案金額
円
③工事監理業務に係る費用
提案金額
円
イ 学校施設環境改善交付金額
入札条件
220,909,091円
税抜
ウ 公共施設等適正管理推進事業
債の額
（ア－イ）×0.9
円
エ 消費税及び地方消費税相当額
提案金額
円
一括支払金
イ＋ウ＋エ
円
一括支払金（税抜き）
イ＋ウ
円
３．割賦料
費 目
算定式
金 額
備 考
ア 税込み施設整備費
提案金額
円
イ 割賦元本
ア－(一括支払金)
円
ウ 割賦利息
下記に基づく
元利均等償還方式
円
①スプレッド
提案利率
％
②割賦金利
①＋0.346
％
③支払回数
提案する施設所有権移転日より
回
④支払期間
提案する施設所有権移転日より
ヶ月
少数点以下の提案も可
割賦料（税抜）
イ＋ウ
円
４．委託料
費 目
算定式
金 額
備 考
ア 四半期あたり委託料
提案金額
円
税抜
イ 支払期間
提案する供用開始日より
ヶ月
少数点以下の提案も可
委託料（税抜）
ア×イ÷3
円
（様式5-1）要求水準に関する確認書
要求水準に関する確認書
出雲市長 長岡秀人 様
入札参加者番号
〔入札参加者の代表企業〕
所在地
商号または名称
代表者氏名
印
令和２年10月30日に公告された「出雲市新体育館整備運営事業」に係る総合評価一般競争入札に対する提出書類の一式は、「出雲市新体育館整備運営事業 要求水準書」に規定された要求水準と同等またはそれ以上の水準であることを誓約します。
（様式5-2）企業名対応表
企業名対応表
通番
構成員又は
協力企業※1
商号又は名称
提案書記載名
1
代表企業
（例）建設企業Ａ
2
構成員
3
協力企業
4
5
6
7
8
※１ 「代表企業」「構成員」「協力企業」のいずれかを記入すること。
※２ 記入欄が足りない場合は、追加すること。
（様式6-1）提案概要書
○様式6-2から様式13に基づき、提案概要についてとりまとめること。
※次に示す本事業の特徴についての考え方を明示すること。
①提案内容のコンセプト
②透視図
③「設計・建設」「維持管理」「運営」「事業計画」「その他の事項」ごとの主要なアピールポイント
※入札参加者が最優秀提案に選定された場合、本様式を議会へ報告する予定としている。固有のノウハウ等、入札参加者で議会への報告に適さないと判断するものについては記載を避けること。
※適宜写真等を用いて補足してもかまわない。ただし、本様式の議会への報告を前提とし著作権等の取扱いには留意すること。
※Ａ３版・枚数は２枚以内とし、本文文字の大きさは10ポイント以上（図・表は除く）とすること。
（様式6-2）(1)事業実施体制等
１．事業実施に関する提案書
(1) 事業実施体制等
記載要領（提案書作成にあたり、本記載要領は消去すること。）
※ 「要求水準書」の内容及び「落札者決定基準」別紙に示す次の重視する点を踏まえて、【(1)
事業実施体制等】について具体的かつ簡潔に記載すること。
(1) 事業実施体制等
①事業の目的や基本コンセプトを踏まえた魅力的な基本方針となっているか。
②代表企業、構成員、協力企業の役割（責任分担、連携・協力・補完体制、指揮命令系統等）が明確であり、事業期間にわたり事業を円滑に遂行するための優れた提案がなされているか。
③統括管理業務の設置目的を踏まえ、統括管理業務の実施方針、実施方法等について、優れた提案がなされているか。
④公共施設としての目的を理解し、市との連携、報告・連絡等について、優れた提案がなされているか。
（様式7-1）(1)施設整備方針等
２．施設整備に関する提案書
(1) 施設整備方針等
記載要領（提案書作成にあたり、本記載要領は消去すること。）
※１ 「要求水準書」の内容及び「落札者決定基準」別紙に示す次の重視する点を踏まえて、【(1)
施設整備方針等】について具体的かつ簡潔に記載すること。
(2) 施設整備方針等
①施設整備方針について、優れた提案がなされているか。
②本業務実施に当たっての設計・施工体制（指示系統、責任の所在、人員体制、市との連絡体制、緊急時及び非常時の体制等）について、優れた提案がなされているか。
※２ 必要に応じて、図面集における参照場所を明示すること。（本様式への記載が図面集における参照場所と同様の記載となることも差し支えありません）
（様式7-2）(2)施設デザイン
２．施設整備に関する提案書
(2) 施設デザイン
記載要領（提案書作成にあたり、本記載要領は消去すること。）
※１ 「要求水準書」の内容及び「落札者決定基準」別紙に示す次の重視する点を踏まえて、【(2)
施設デザイン】について具体的かつ簡潔に記載すること。
(2) 施設デザイン
①北山を背景とした出雲らしい田園風景や隣接する島根県立大学出雲キャンパスとの調和など、景観に配慮した優れたデザインの提案がなされているか。
②緑地・憩いの場や駐車場の緑化等外構及び造成部分について、本体施設と一体となって出雲らしさに配慮しながら調和を図ったデザインの提案がなされているか。
※２ 必要に応じて、図面集における参照場所を明示すること。（本様式への記載が図面集における参照場所と同様の記載となることも差し支えありません）
（様式7-3）(3)敷地内配置計画
２．施設整備に関する提案書
(3) 敷地内配置計画
記載要領（提案書作成にあたり、本記載要領は消去すること。）
※１ 「要求水準書」の内容及び「落札者決定基準」別紙に示す次の重視する点を踏まえて、【(3)
敷地内配置計画】について具体的かつ簡潔に記載すること。
(3) 敷地内配置計画
①市民の誰もが気軽に利用しやすく、安全で安心して楽しめる敷地内の施設配置、動線計画、外構計画等について、優れた提案がなされているか。
②駐車場について、適切な出入口の位置、安全面に配慮した車両出入、安全で安心して利用できる動線計画等の提案がなされているか。
※２ 必要に応じて、図面集における参照場所を明示すること。（本様式への記載が図面集における参照場所と同様の記載となることも差し支えありません）
（様式7-4）(4)施設計画
２．施設整備に関する提案書
(4) 施設計画
記載要領（提案書作成にあたり、本記載要領は消去すること。）
※１ 「要求水準書」の内容及び「落札者決定基準」別紙に示す次の重視する点を踏まえて、【(4)
施設計画】について具体的かつ簡潔に記載すること。
(4) 施設計画
①施設内における諸室等の配置について、運営効率や利便性、賑わいを高め、また、人を引き付け、スポーツや運動への関心を高める優れた提案がなされているか。
②利用者、管理者双方にとって快適かつ機能的で、メンテナンスが行いやすい諸室、設備の優れた提案がなされているか。
③各諸室の規模、床や壁の仕様、設備等について、本施設の利用方法を踏まえた優れた提案がなされているか。
④バリアフリー化やユニバーサルデザインの理念を踏まえ、子どもから高齢者、障がい者、すべての人が使いやすく、人にやさしい体育館として優れた提案がなされているか。
⑤大空間を有する特徴を活かし、スポーツ以外にも学会や各種団体の会議、展示会等、可能な限り多用途に使用しやすい体育館として優れた提案がなされているか。
※２ 必要に応じて、図面集における参照場所を明示すること。（本様式への記載が図面集における参照場所と同様の記載となることも差し支えありません）
（様式7-5）(5)利用計画
２．施設整備に関する提案書
(5)利用計画
記載要領（提案書作成にあたり、本記載要領は消去すること。）
※１ 「要求水準書」の内容及び「落札者決定基準」別紙に示す次の重視する点を踏まえて、【(5)利用計画】について具体的かつ簡潔に記載すること。
(5)利用計画
①各諸室間の動線計画について、優れた提案がなされているか。
②メインアリーナ及びサブアリーナの利用形態（メイン・サブの使い分けや同時利用、選手及び観客動線の分離等）について、優れた提案がなされているか。
③選手、審判員、役員、大会主催者等の利用のしやすさ（控室、ロッカー等の充実、資器材搬入経路、大会時等の動線と混雑に対する安全確保策等）について、優れた提案がなされているか。
※２ 必要に応じて、図面集における参照場所を明示すること。（本様式への記載が図面集における参照場所と同様の記載となることも差し支えありません）
（様式7-6）(6)施設・設備のメンテナンス性及びライフサイクルコスト(LCC)の低減
２．施設整備に関する提案書
(6) 施設・設備のメンテナンス性及びライフサイクルコスト(LCC)の低減
記載要領（提案書作成にあたり、本記載要領は消去すること。）
※１ 「要求水準書」の内容及び「落札者決定基準」別紙に示す次の重視する点を踏まえて、【(6)
施設・設備のメンテナンス性及びライフサイクルコスト(LCC)の低減】について具体的かつ簡潔に記載すること。
(6) 施設・設備のメンテナンス性及びライフサイクルコスト(LCC)の低減
①メンテナンス及び機器等の更新について、効率性及び経済性が考慮された優れた提案がなされているか。
②設備面について、諸室の機能面、耐久性、維持管理面が考慮された優れた提案がなされているか。
③省エネルギー化に努め、環境にやさしい体育館として優れた提案がなされているか。
※２ 必要に応じて、図面集や他様式の参照場所を明示すること。（本様式への記載が図面集や他様式における参照場所と同様の記載となることも差し支えありません）
（様式7-7）(7)施工計画
２．施設整備に関する提案書
(7)施工計画
記載要領（提案書作成にあたり、本記載要領は消去すること。）
※１ 「要求水準書」の内容及び「落札者決定基準」別紙に示す次の重視する点を踏まえて、【(7)施工計画】について具体的かつ簡潔に記載すること。
(7)施工計画
①工程計画及び施工計画は適切か。
②工事中の安全確保及び周辺への配慮がなされ、安全上十分な体制が組まれているか。
※２ 必要に応じて、図面集における参照場所を明示すること。（本様式への記載が図面集における参照場所と同様の記載となることも差し支えありません）
（様式7-8）設計・建設・工事監理に係る費用内訳書
設計・建設・工事監理に係る費用内訳書
（単位：円）
費 目
金 額
備 考
１．調査費
２．設計費
①基本設計費
②実施設計費
・・・
３．工事監理費
４．建築工事費 計（５＋６）
５．直接工事費
①建築本体工事費
a. 防災備蓄倉庫整備費
・・・
②電気設備工事費
③空気調和設備工事費
④給排水衛生設備工事費
⑤昇降機工事費
⑥外構工事費
a.緑地・憩いの場整備費
b.駐車場
c.駐輪場
・・・
⑦その他工事費
・・・
６．共通費
①共通仮設費
②諸経費
・・・
７．備品購入費
①アリーナエリア備品
②共用エリア備品
③管理エリア備品
④その他備品
・・・
８．その他
①各種保険料
②融資組成関連費用
③統括管理業務費用
④造成費
⑤洪水調節池整備費
⑥その他
設計・建設・工事監理に係る費用 合計（税抜）
（１＋２＋３＋４＋７＋８）
※１ 項目等は適宜追加すること。
※２ 消費税等は含めないで記載すること。
（サービス対価に関する金額）
（単位：円）
費目
算定式
金額（税抜）
備考
ア
一括支払金の対象事業費
２②＋３＋４
イ
学校施設環境改善交付金
の対象額
167,091円/㎡×4,000㎡
上限額
668,364,000円（税抜）
ウ
公共施設等適正管理
推進事業債の対象事業費
ア－イ
費目
算定式等
金額（税抜）
備考
エ
Ⅰ.交付金・補助金
学校施設環境改善
交付金額
-
220,909,091円
オ
Ⅱ.地方債
公共施設等適正管理
推進事業債の額
（ア－エ）×90％
費目
金額（税抜）
サービス対価の額（税抜）
（エ＋オ）
※１ 消費税等は含めないで記載すること。
（様式8-1）(1)開業準備及びスケジュール
３．開業準備に関する提案書
(1) 開業準備及びスケジュール
記載要領（提案書作成にあたり、本記載要領は消去すること。）
※ 「要求水準書」の内容及び「落札者決定基準」別紙に示す次の重視する点を踏まえて、【(1)開業準備及びスケジュール】について具体的かつ簡潔に記載すること。
(1) 開業準備及びスケジュール
①開業に向けての準備内容（予約受付方法、予約受付システムの整備、従業員の研修等）やスケジュールについて、優れた提案がなされているか。
②利用者への情報提供や誘致活動、開館式典及び内覧会、開館記念イベントについて、優れた提案がなされているか。
（様式8-2）開業準備費内訳書
開業準備費内訳書
（単位：円）
費目
年間費用（円）
内容・算出根拠
１．項目Ａ
○○費
…
２．項目Ｂ
○○費
…
合 計（税抜）
（１＋２＋３）
※１ 項目については、必要に応じ削除、細分化、又は追加すること。
※２ 消費税等は含めないで記載すること。
（様式9-1）(1)各種維持管理業務
４．維持管理に関する提案書
(1)各種維持管理業務
記載要領（提案書作成にあたり、本記載要領は消去すること。）
※ 「要求水準書」の内容及び「落札者決定基準」別紙に示す次の重視する点を踏まえて、【(1)各種維持管理業務】について具体的かつ簡潔に記載すること。
(1)各種維持管理業務
①維持管理業務の実施方針について、優れた提案がなされているか。
②建築物、建築設備、外構、各種備品の保守管理、計画について、優れた提案がなされているか。
（様式9-2）(2)修繕業務
４．維持管理に関する提案書
(2)修繕業務
記載要領（提案書作成にあたり、本記載要領は消去すること。）
※ 「要求水準書」の内容及び「落札者決定基準」別紙に示す次の重視する点を踏まえて、【(2)修繕業務】について具体的かつ簡潔に記載すること。
(2)修繕業務
①修繕計画について、予防保全に基づいた維持保全計画を考慮した優れた提案がなされているか。
②長期修繕計画について、事業期間終了後も考慮した優れた提案がなされているか。
（様式9-3）維持管理費内訳書
維持管理費内訳書
（単位：円）
費目
年間費用（円）
内容・算出根拠
１．人件費
建築物保守管理業務
…
２．その他
…
…
３．光熱水費
水道
…
合 計（税抜）
（１＋２＋３）
※１ 令和７年度以降（供用開始の次の年度）における費用（１年分）について記載すること。
※２ 細目については、必要に応じ削除、細分化、又は追加しても構いません。
※３ 消費税等は含めないで記載すること。
（様式9-4）維持管理費内訳書（修繕及び更新費）
維持管理費内訳書（修繕及び更新費）
※Excelファイルを利用すること。
（様式10-1）(1)基本方針及び実施体制
５．運営に関する提案書
(1)基本方針及び実施体制
記載要領（提案書作成にあたり、本記載要領は消去すること。）
※１ 「要求水準書」の内容及び「落札者決定基準」別紙に示す次の重視する点を踏まえて、【(1)基本方針及び実施体制】について具体的かつ簡潔に記載すること。
(1)基本方針及び実施体制
①本施設の運営に当たっての基本方針、実施目標等について、優れた提案がなされているか。
②各業務の実施体制（指示系統、責任の所在、人員体制、市との連絡体制、緊急時及び非常時の体制等）について、優れた提案がなされているか。
③業務遂行に必要な人員の配置、能力等について、優れた提案がなされているか。
④供用開始予定日（維持管理・運営期間の開始予定日）を早期化する提案がなされているか。
⑤本施設周辺または市域全体の地域社会への貢献（地域との連携等）、並びに社会貢献について、優れた提案がなされているか。
※２ 以下の事項は必ず記載すること。
（必須記載事項）
・ 供用開始予定日
（様式10-2）(2)週間スケジュール及び利用料金・利用者増減に係る考え方
５．運営に関する提案書
(2) 週間スケジュール及び利用料金・利用者増減に係る考え方
記載要領（提案書作成にあたり、本記載要領は消去すること。）
※１ 「要求水準書」の内容及び「落札者決定基準」別紙に示す次の重視する点を踏まえて、【(2)週間スケジュール及び利用料金・利用者増減に係る考え方】について具体的かつ簡潔に記載すること。
(2) 週間スケジュール及び利用料金・利用者増減に係る考え方
①週間スケジュールについて、市民ニーズや利用者の意向・地域特性等を把握したうえで、運営日数・運営時間を設定し、組み立てられているか。
②施設全体の稼働率、利用率を高めるための優れた提案がなされているか。
③利用者数の想定について、説得力のある提案がなされているか。
④料金体系等について、リピーターを確保、定着させるための優れた提案がなされているか。
※２ 以下の事項は必ず記載すること。
（必須記載事項）
・ 開館時間及び開館日数についての考え方
・ 週間スケジュール計画
・ 提案事業の利用者数と料金体系の想定
（様式10-3）(3)受付・料金収受・運営管理業務
５．運営に関する提案書
(3) 受付・料金収受・運営管理業務
記載要領（提案書作成にあたり、本記載要領は消去すること。）
※ 「要求水準書」の内容及び「落札者決定基準」別紙に示す次の重視する点を踏まえて、【(3)
受付・料金収受・運営管理業務】について具体的かつ簡潔に記載すること。
(3) 受付・料金収受・運営管理業務
①利用の受付、予約方法、料金徴収方法等について、利用者の利便性を踏まえた優れた提案がなされているか。
（様式10-4）(4)アリーナエリア運営業務
５．運営に関する提案書
(4)アリーナエリア運営業務
記載要領（提案書作成にあたり、本記載要領は消去すること。）
※ 「要求水準書」の内容及び「落札者決定基準」別紙に示す次の重視する点を踏まえて、【(4)アリーナエリア運営業務】について具体的かつ簡潔に記載すること。
(4)アリーナエリア運営業務
①コート等の利用形態について、面貸しの方法、メインアリーナとサブアリーナの使い分けや時間帯・スケジュールの設定等について、個人・団体等の利便性や利用率を高めるための優れた提案がなされているか。
②提案プログラム業務について、子どもから高齢者まで様々な世代の市民が主体となって気軽に参加でき、楽しみながら健康づくり・体力づくりができる優れた提案がなされているか。
③備品について、運用方法を踏まえた優れた提案がなされているか。
④利用者の満足度を高める効果的かつ具体的な提案がなされているか。
（様式10-5）(5)共用エリア運営業務
５．運営に関する提案書
(5)共用エリア運営業務
記載要領（提案書作成にあたり、本記載要領は消去すること。）
※ 「要求水準書」の内容及び「落札者決定基準」別紙に示す次の重視する点を踏まえて、【(5)共用エリア運営業務】について具体的かつ簡潔に記載すること。
(5)共用エリア運営業務
①キッズルーム及び授乳室について、安全性、利便性等に配慮した優れた提案がなされているか。
②提案プログラム業務について、子どもから高齢者まで様々な世代の市民交流の機会の増加が期待できる優れた提案がなされているか。
（様式10-6）(6)提案事業
５．運営に関する提案書
(6)提案事業
記載要領（提案書作成にあたり、本記載要領は消去すること。）
※ 「要求水準書」の内容及び「落札者決定基準」別紙に示す次の重視する点を踏まえて、【(5)提案事業】について具体的かつ簡潔に記載すること。
(6)提案事業
①利用者の利便性を高める効果的な事業が提案されているか。
②出雲市デジタルファースト宣言を意識した提案がなされているか。
③継続的かつ安定的に運営できる事業となっているか。
（様式10-7）運営費内訳書
運営費内訳書
（単位：円）
費目
年間費用（円）
内容・算出根拠
１．人件費
運営管理業務
…
２．その他
…
…
３．光熱水費
水道
…
合 計（税抜）
（１＋２＋３）
※１ 令和７年度以降（供用開始の次の年度）における費用（1年分）について記載すること。
※２ 細目については、必要に応じ削除、細分化、又は追加しても構いません。
※３ 消費税等は含めないで記載すること。
（様式11-1）(1)資金調達計画、長期収支計画
６．事業計画に関する提案書
(1) 資金調達計画、長期収支計画
記載要領（提案書作成にあたり、本記載要領は消去すること。）
※１ 「要求水準書」の内容及び「落札者決定基準」別紙に示す次の重視する点を踏まえて、【(1)
資金調達計画、長期収支計画】について具体的かつ簡潔に記載すること。
(1)資金調達計画、長期収支計画
①適切な収支計画に基づいた事業計画になっているか。
②資金調達の確実性はあるか。
③不測の資金需要への対応が考慮されているか。
※２ 金融機関の関心表明書等があれば添付すること。
（様式11-2）(2)リスク管理及び業務の品質確保
６．事業計画に関する提案書
(2) リスク管理及び業務の品質確保
記載要領（提案書作成にあたり、本記載要領は消去すること。）
※ 「要求水準書」の内容及び「落札者決定基準」別紙に示す次の重視する点を踏まえて、【(2)
リスク管理及び業務の品質確保】について具体的かつ簡潔に記載すること。
(2)リスク管理及び業務の品質確保
①本業務に付随するリスク分析やリスクを顕在化させない仕組みについて、優れた提案がなされているか。
②リスクが顕在化した場合の対応策について、優れた提案がなされているか。
③業務のマネジメントに有効な業務管理システムについて、優れた提案がなされているか。
④セルフモニタリングの方法について、優れた提案がなされているか。
⑤市が実施するモニタリングへの対応方法や協力体制等について、優れた提案がなされているか。
（様式11-3）(3)地域への貢献
６．事業計画に関する提案書
(3) 地域経済への貢献
記載要領（提案書作成にあたり、本記載要領は消去すること。）
※１「要求水準書」の内容及び「落札者決定基準」別紙に示す次の重視する点を踏まえて、【(3)
地域経済への貢献】について具体的かつ簡潔に記載すること。
(3) 地域経済への貢献
①市内に本店を有する企業の積極的な活用を図るための具体的な提案がなされているか。（市内に本店を有する構成員及び協力企業並びに下請等契約及び原材料の購入等）
②地域における雇用促進について、優れた提案がなされているか。
※２ 以下の事項は必ず記載すること。
（必須記載事項）
1.市内企業への発注額及び割合
発注内容
発注予定額
構成企業
構成企業
発注予定額
（市内企業）
下請等企業
業務内容
（市内企業）
下請等企業
発注予定額
（市内企業）
発注内容ごとの
市内企業割合
（記入例）
設計業務
XX0,000
構成企業Ａ
(市内企業)
Y0,000
‐
‐
●％
（b1/a1）
建設業務
XX0,000
構成企業Ｂ
(市外企業)
‐
電気工事
Y0,000
●％
（ｃ2/a2）
合計
●円 （ａ）
‐
●円 （ｂ）
‐
●円 （ｃ）
‐
市内企業割合
●％ （ｂ＋ｃ）／ａ
1 市内企業とは、出雲市内に本店を有する企業をいうものとする。
2
「発注内容」欄には、ＳＰＣから直接発注する業務内容を、設計業務、建設業務、工事監理業務、開業準備業務、維持管理業務、運営業務に係る内容ごとに記載すること。
3 「構成企業」欄には、市内企業・市外企業の別がわかるように記載すること。
4 「下請等企業業務内容」欄には、一次下請けまたは再委託として、市内企業に発注する業務内容を記載すること。
5 「（市内企業）」欄には、市内企業への発注予定額を記載すること。
6
市内企業の構成企業から市内企業の一次下請けまたは再委託に発注する場合には、当該構成企業の発注予定額のみを記載すること。（市内企業の構成企業の発注額と当該市内企業の構成企業から市内企業への下請等する場合の発注額を二重に計上しないようにすること）
7
「市内企業割合」欄には、「合計（ａ）」に占める「市内企業への発注予定額の合計（ｂ＋ｃ）」を記載すること。また、「発注内容」ごとの「市内企業割合」についても記載すること。
8 構成企業については、企業名を記載せず、構成企業Ａ、構成企業Ｂとして記載すること。
9 関心表明書等（様式任意）を受領している場合は、写しを添付すること。
2.地元企業の活用や市内で生産・販売される建築資材等の原材料の購入による貢献についての具体的な提案
3.地域における雇用促進についての具体的な提案（雇用数、雇用条件、雇用額など）
（様式11-4）長期収支計画書
長期収支計画書
※Excelファイルを利用すること。
（様式12-1）(1)附帯事業
７．その他の事項に関する提案書
(1)附帯事業
記載要領（提案書作成にあたり、本記載要領は消去すること。）
※ 「要求水準書」の内容及び「落札者決定基準」別紙に示す次の重視する点を踏まえて、【(1)附帯事業】について具体的かつ簡潔に記載すること。
(1)附帯事業
①スポーツのほか、健康づくり、憩い安らぎ等の場として、子どもから高齢者まで多くの市民が集う体育館に資する取組となっているか。
②利用者の利便性や満足度向上、本施設の一層の利用促進に寄与する事業を提供できる計画であるか。
③料金収入を伴う事業である場合、その料金は妥当性があり、かつ本施設利用者へのサービス向上等に資する内容であるか。
④継続的かつ安定的に運営できる事業となっているか。
（様式12-2）附帯事業費内訳書
附帯事業費内訳書
※Excelファイルを利用すること。
（様式12-3）長期収支計画書（附帯事業）
長期収支計画書（附帯事業）
※Excelファイルを利用すること。
（様式12-4）(2)ネーミングライツ
７．その他の事項に関する提案書
(2)ネーミングライツ
記載要領（提案書作成にあたり、本記載要領は消去すること。）
※ 「要求水準書」の内容及び「落札者決定基準」別紙に示す次の重視する点を踏まえて、【(2)ネーミングライツ】について具体的かつ簡潔に記載すること。
(2)ネーミングライツ
①ネーミングライツ導入の提案がなされているか。
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（様式13-1）図面集
図面集
記載要領（提案書作成にあたり、本記載要領は消去すること。）
※１ 【図面集】について、下記の要領で作成すること。
項目
サイズ
最大枚数
a.外観透視図1. 鳥瞰（南西側又は南東側上空より）2. アイレベル
A-3
3枚
b.内観透視図（5面）1. エントランスホール・ロビー2. メインアリーナ
3. 適宜
A-3
3枚
c.全体配置図(S=任意)
A-3
2枚
d.外構計画図（S=任意）
1. 駐車場・駐輪場計画図、舗装計画図
2. 植栽計画図・植栽リスト
3. 緑地・広場計画図
A-3
2枚
e.各階平面図 (S=1/300：A-3)
1. 各階平面図
A-3
各階
f.動線計画図及び管理区域図
（平常時及び競技会等利用時）
A-3
2枚
g.立面図(S=任意)
1. 4面
A-3
2枚
h.断面図(S=任意)
1. 主要な2面以上
A-3
2枚
i.構造計画概要
A-3
2枚
j.設備計画概要
A-3
2枚
k.施工計画図
A-3
2枚
l.附帯事業
1．建物概要、建築計画概要2．仕上表3．外観透視図4．各階平面図5．立面図（4面）6．断面図（2面）
A-3
任意
（様式13-2）工程表
工程表
※Excelファイルを利用すること。
（様式13-3）建物概要表
建物概要表
※Excelファイルを利用すること。
（様式13-4）備品リスト
備品リスト
１．○○備品
室名
No
品目
仕様
数量
備考
1-1
※1 Ａ３横版で作成すること。
※2 項目については、必要に応じ細分化、又は追加しても構いません。
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