ý

BỘ Y TẾ

Số: /2015/TT-BYT

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập- Tự do- Hạnh phúc

Hà Nội, ngày tháng năm 2015

THÔNG TƯQuy định về kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú

Căn cứ Luật Dược năm 2005; Căn cứ Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2009;Căn cứ Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31 tháng 08 năm 2012 của

Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức bộ máy của Bộ Y tế;

Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh; Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Thông tư quy định về kê đơn thuốc trong điều

trị ngoại trú. Chương I

QUY ĐỊNH CHUNG

Điều 1. Phạm vi điều chỉnhThông tư này quy định việc kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại cơ sở

khám bệnh, chữa bệnh.Điều 2. Đối tượng áp dụngBác sỹ. y sĩ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh;

Chương IIKÊ ĐƠN THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ

Điều 3. Quy định về kê đơn thuốc1. Bác sỹ, y sĩ đã được cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh

theo quy định của pháp luật về hành nghề khám bệnh, chữa bệnh được kê đơn các loại thuốc phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn ghi trong chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh do cơ quan quản lý nhà nước có thẩm quyền cấp.

1

DỰ THẢO07.01.2015

2. Đối với thuốc điều trị ung thư phải do bác sĩ có chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh chuyên khoa ung bướu hoặc huyết học thực hiện việc kê đơn.

Điều 4. Trách nhiệm của người kê đơn thuốc 1. Phải khai thác tiền sử dùng thuốc, tiền sử dị ứng của người bệnh, chỉ

được kê đơn thuốc sau khi trực tiếp khám bệnh. 2. Kê đơn thuốc phù hợp với chẩn đoán và diễn biến bệnh. 3. Kê đơn thuốc theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế, bệnh

viện và khuyến cáo của hội chuyên môn nghề nghiệp (nếu có).4. Không lạm dụng thuốc.

5. Đối với kê đơn thuốc kháng sinh a) Phải có chẩn đoán bệnh nhiễm khuẩn;b) Dự phòng sau thủ thuật, phẫu thuật phải thực hiện theo các hướng dẫn

chẩn đoán và điều trị;c) Kê đơn theo kết quả của kháng sinh đồ (nếu có). 6. Không ghi vào đơn thuốc:a) Các thuốc không nhằm mục đích chữa bệnh;b) Thực phẩm chức năng;c) Mỹ phẩm.Điều 5. Mẫu đơn thuốc và mẫu sổ phục vụ kê đơn thuốc, cấp thuốc và

bán thuốc theo đơn 1. Đơn thuốc: Sử dụng cho việc kê đơn thuốc, trừ kê đơn thuốc gây

nghiện và đối với bệnh cần điều trị dài ngày. Mẫu đơn thuốc được quy định tại Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư này.

2. Đơn thuốc “N”: sử dụng kê đơn thuốc gây nghiện. Mẫu Đơn thuốc “N” được quy định tại Phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư này.

3. Cam kết về sử dụng opioid cho người bệnh được quy định tại Phụ lục 3 ban hành kèm theo Thông tư này

4. Sổ điều trị bệnh cần điều trị dài ngày theo mẫu quy định tại Phụ lục 4 ban hành kèm theo Thông tư này.

5. Sổ khám bệnh theo mẫu quy định tại Phụ lục 5 ban hành kèm theo Thông tư này.

Điều 6. Quy định về ghi đơn thuốcKê đơn thuốc vào mẫu đơn, mẫu sổ quy định tại Điều 5 của Thông tư này

và bệnh án điều trị ngoại trú được quy định như sau:1. Ghi đủ các mục in trong đơn; chữ viết rõ ràng, dễ đọc, chính xác.

2

2. Địa chỉ người bệnh phải ghi chính xác số nhà, đường phố hoặc thôn, xã. 3. Với trẻ dưới 72 tháng tuổi: ghi số tháng tuổi và ghi tên bố hoặc mẹ.

4. Viết tên thuốc theo tên chung quốc tế (INN, generic name) hoặc nếu ghi tên biệt dược phải ghi tên chung quốc tế trong ngoặc đơn (trừ trường hợp thuốc có nhiều hoạt chất).

5. Ghi tên thuốc, nồng độ/hàm lượng, số lượng, liều dùng, đường dùng, thời điểm dùng, khoảng cách giữa các lần dùng thuốc của mỗi thuốc.

6. Số lượng thuốc gây nghiện phải viết bằng chữ, chữ đầu viết hoa.7. Số lượng thuốc hướng tâm thần và tiền chất dùng làm thuốc viết thêm

số 0 phía trước nếu số lượng chỉ có một chữ số.8. Trường hợp sửa chữa đơn phải ký, ghi rõ họ tên, ngày bên cạnh.9. Gạch chéo phần đơn còn giấy trắng. Ký, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên

người kê đơn.Điều 7. Kê đơn thuốc đối với bệnh cần điều trị dài ngày (bệnh mạn

tính)Căn cứ vào Danh mục bệnh cần điều trị dài ngày được ban hành kèm theo

Thông tư số 34/2013/TT-BYT ngày 28/10/2013 của Bộ Y tế hoặc theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị, người kê đơn thuốc kê đơn vào sổ điều trị bệnh cần điều trị dài ngày, số lượng thuốc đủ dùng tối đa một (01) tháng.

Điều 8. Kê đơn thuốc hướng tâm thần và tiền chất dùng làm thuốc1. Đối với bệnh cấp tính kê đơn với liều đủ dùng không vượt quá mười

(10) ngày;2. Đối với bệnh cần điều trị dài ngày, bác sỹ, y sĩ kê đơn thuốc kê đơn vào

sổ điều trị bệnh cần điều trị dài ngày, số lượng thuốc đủ dùng tối đa một (01) tháng;

3. Đối với người bệnh tâm thần phân liệt, động kinh: a) Kê đơn thuốc vào sổ điều trị bệnh cần điều trị dài ngày, số ngày kê đơn

theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của chuyên khoa; b) Người nhà người bệnh hoặc trạm y tế xã của người bệnh tâm thần phân

liệt, động kinh chịu trách nhiệm mua, lĩnh thuốc và ký, ghi rõ họ tên vào sổ cấp thuốc của trạm y tế xã (mẫu sổ theo hướng dẫn của chuyên khoa);

c) Việc người bệnh tâm thần phân liệt có được tự lĩnh thuốc hay không do bác sĩ điều trị quyết định.

Điều 7. Kê đơn thuốc gây nghiện1. Quy định chung về kê đơn thuốc gây nghiệna) Kê đơn thuốc vào mẫu Đơn thuốc “N” để cơ sở cấp, bán thuốc lưu đơn.

3

b) Hằng năm, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đăng ký chữ ký của bác sỹ kê đơn thuốc gây nghiện với cơ sở bán thuốc gây nghiện;

2. Đối với kê đơn thuốc gây nghiện điều trị bệnh cấp tính: bác sỹ kê đơn thuốc với liều đủ dùng không vượt quá bẩy (07) ngày.

3. Đối với kê đơn thuốc opioids giảm đau cho người bệnh ung thư và người bệnh AIDS

a) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chẩn đoán xác định người bệnh ung thư và người bệnh AIDS cấp sổ điều trị bệnh cần điều trị dài ngày (có chỉ định opioids điều trị giảm đau) cho người bệnh để làm cơ sở cho các đơn vị tuyến dưới chỉ định thuốc giảm đau opioids cho người bệnh;

b) Liều thuốc giảm đau opioids theo nhu cầu giảm đau của người bệnh. Thời gian mỗi lần chỉ định thuốc không vượt quá một (01) tháng, nhưng cùng lúc phải ghi 3 đơn cho 3 đợt điều trị, mỗi đợt điều trị kê đơn không vượt quá mười (10) ngày (ghi rõ ngày bắt đầu và kết thúc của đợt điều trị).

c) Bác sỹ phải hướng dẫn cho người nhà người bệnh: Đơn thuốc điều trị cho người bệnh đợt 2, đợt 3 chỉ được bán, cấp khi kèm theo giấy xác nhận người bệnh cần tiếp tục điều trị của trạm y tế xã.

4. Đối với kê đơn thuốc opioids giảm đau cho người bệnh ung thư và người bệnh AIDS giai đoạn cuối nằm tại nhà

a) Người bệnh phải có xác nhận của Trạm trưởng trạm y tế xã xác định người bệnh cần tiếp tục phải điều trị giảm đau bằng thuốc opioids làm căn cứ để bác sĩ tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh kê đơn thuốc, mỗi lần kê đơn không vượt quá 07 ngày theo mẫu quy định tại Phụ lục 6 ban hành kèm theo Thông tư này;

b). Bác sỹ yêu cầu người nhà người bệnh cam kết sử dụng opioids đúng mục đích và phải chịu trách nhiệm trước pháp luật nếu sử dụng thuốc sai mục đích điều trị cho người bệnh theo mẫu quy định tại Phụ lục 7 ban hành kèm theo Thông tư này.

Điều 9. Thời hạn đơn thuốc có giá trị mua, lĩnh thuốc1. Đơn thuốc có giá trị mua, lĩnh thuốc trong thời hạn tối đa 05 ngày kể từ

ngày kê đơn; 2. Trường hợp người bệnh cần điều trị dài ngày đơn thuốc có giá trị mua,

lĩnh thuốc trong thời hạn tối đa 10 ngày kể từ ngày kê đơn;3. Đơn thuốc gây nghiện thời gian mua hoặc lĩnh thuốc phù hợp với ngày

của đợt điều trị ghi trong đơn. Mua hoặc lĩnh thuốc opioids đợt 2, 3 cho người bệnh ung thư và người bệnh AIDS trước 01 đến 03 ngày của mỗi đợt điều trị (nếu vào ngày nghỉ thì mua hoặc lĩnh vào trước ngày nghỉ).

Điều 10. Lưu đơn thuốc

4

1. Đơn thuốc được lưu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, thời gian lưu đơn thuốc theo quy định lưu hồ sơ bệnh án điều trị ngoại trú.

2. Cơ sở bán thuốc lưu thông tin về đơn thuốc trong sổ hoặc máy tính theo dõi người bệnh mua thuốc theo đơn, thời gian lưu là 5 năm.

Điều 11. Lưu tài liệu về thuốc gây nghiện1. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, cơ sở điều trị lưu Gốc đơn thuốc “N”

trong hai (02) năm kể từ ngày sử dụng hết trang cuối của quyển Đơn thuốc “N”. Lưu Cam kết của người nhà người bệnh ung thư, người bệnh AIDS về sử dụng opioids trong hai (02) năm kể từ thời gian của bản cuối cùng trong năm;

b) Cơ sở kinh doanh, pha chế, cấp, bán thuốc gây nghiện lưu Đơn thuốc“N” và giấy xác nhận người bệnh cần tiếp tục điều trị của trạm y tế xã kèm theo đơn thuốc điều trị đợt 2, đợt 3 là ít nhất hai năm sau khi thuốc hết hạn sử dụng;

d) Khi hết thời hạn lưu tài liệu (Gốc đơn thuốc”N”, Đơn thuốc “N”, cam kết của người nhà người bệnh về sử dụng thuốc gây nghiện, Biên bản nhận lại thuốc gây nghiện, giấy xác nhận người bệnh cần tiếp tục điều trị trạm y tế xã kèm theo đơn thuốc điều trị đợt 2, đợt 3) các đơn vị thành lập Hội đồng hủy tài liệu theo quy định của pháp luật về quản lý thuốc gây nghiện.

.Chương IV

ĐIỀU KHOẢN THI HÀNH

Điều 12. Hiệu lực thi hànhThông tư này có hiệu lực từ ngày ... tháng ... năm ......Bãi bỏ Quyết định số 04/2008/QĐ-BYT ngày 01 tháng 02 năm 2008 của

Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú.Điều 13. Trách nhiệm thi hànhCục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh chịu trách nhiệm hướng dẫn,

tổ chức triển khai, kiểm tra, đánh giá việc thực hiện Thông tư này. Trong quá trình thực hiện, nếu có khó khăn, vướng mắc, đề nghị các đơn vị, địa phương phản ánh kịp thời về Bộ Y tế (Cục Quản lý Khám, chữa bệnh) để được hướng dẫn, xem xét và giải quyết./.

Nơi nhận:- Văn phòng Chính phủ (Công báo, Cổng TTĐTCP);- Ủy ban thường vụ Quốc hội; - Các Bộ, Cơ quan ngang Bộ, Cơ quan thuộc CP;- Cục Kiểm tra văn bản QPPL - Bộ Tư pháp;- Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc TƯ;- Y tế các Bộ, Ngành;- VP Bộ, TTra Bộ, các Vụ, Cục, Tổng cục thuộc BYT;

BỘ TRƯỞNG

5

- Các đơn vị trực thuộc Bộ Y tế;- Cổng Thông tin điện tử BYT; - Trang TT điện tử Cục QLKCB;- Lưu: VT, PC, KCB (02).

6

PHỤ LỤC 1(Ban hành kèm theo Thông tư số /TT- BYT, ngày tháng năm của Bộ Y tế)

Đơn vị ……..… ĐƠN THUỐC

Họ tên ……………………………Tuổi…………nam/nữ……Địa chỉ…………………………………………………………Số thẻ Bảo hiểm Y tế………………………………………….Chẩn đoán……………………………………………………..

Ngày tháng năm 20… Bác sĩ khám bệnh (Ký, ghi rõ họ tên)

HƯỚNG DẪN PHỤ LỤC 1

1. Kích thước: 1/2 giấy khổ A4 ngang;2. Giấy trắng, chữ Time New Roman cỡ 14, màu đen;3. Mục bác sĩ khám bệnh: ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu đơn vị

khám bệnh;4. Tuổi: ghi tuổi của người bệnh, với trẻ < 72 tháng tuổi ghi số

tháng tuổi;5. Đơn được sử dụng kê đơn thuốc (trừ thuốc gây nghiện).

6

PHỤ LỤC 2(Ban hành kèm theo Thông tư số /TT- BYT, ngày tháng năm của Bộ Y tế)

Tên đơn vị………… .. Điện thoại………….. Số……

Tên đơn vị…. ………. Điện thoại………….. . Số……

Gốc đơn thuốc “N”Họ tên :……………………………………………………Tuổi:………………. ……….nam/nữ…………………….Địa chỉ:……………………………………………………Số thẻ Bảo hiểm Y tế:…………………………………….Chẩn đoán:………………………………………………..Đợt … (từ ngày…/…./200.…đến hết ngày …/…/200…)

Ngày tháng năm 20… Người khám bệnh (Ký, ghi rõ họ tên)

Đơn thuốc “N”Họ tên :……………………………………………………Tuổi………………. . ……. nam/nữ……………………..Địa chỉ…………………………………………………….Số thẻ Bảo hiểm Y tế………………………………………Chẩn đoán …………………………………………………Đợt … (từ ngày…/…./200.…đến hết ngày…/…/200…)

Ngày tháng năm 20… Người khám bệnh (Ký, ghi rõ họ tên)

Người nhận thuốc (Ký, ghi rõ họ tên vàsố chứng minh nhân dân)

7

HƯỚNG DẪN PHỤ LỤC 2: ĐƠN THUỐC “N”

1. Sử dụng để kê đơn thuốc gây nghiện;2. Đóng thành quyển để lưu đơn gốc. Gốc đơn thuốc “N” được lưu tại

đơn vị khám, chữa bệnh; Đơn thuốc “N” lưu tại nơi cấp, bán thuốc gây nghiện. Đồng thời kê đơn vào Sổ khám bệnh hoặc Sổ điều trị bệnh cần điều trị dài ngày để hướng dẫn người bệnh sử dụng;

3. Kích thước: Đơn thuốc “N” đơn và Gốc đơn thuốc “N” đều có kích thước 1/2 khổ giấy A4 (14,8cm x 20,9 cm);

4. Giấy trắng, chữ Time New Roman màu đen, cỡ 14.

8

PHỤ LỤC 3CAM KẾT VỀ SỬ DỤNG MORPHIN,………………… CHO NGƯỜI BỆNH

(Ban hành kèm theo Thông tư số TT – BYT ngày tháng năm của Bộ Y tế)

Tên tôi là: ……………………Giấy chứng minh nhân dân số:……………….Địa chỉ: …………………………………………………………………………Điện thoại: ………………………………………………………………………..Có người nhà tên là …………………….………….bị bệnh ung thư/ bệnh AIDS Hiện đang được điều trị ngoại trú tại địa chỉ: …………………………………….

Tôi xin cam kết về sử dụng morphin, …………………:

1. Báo cáo sử dụng thuốc được chỉ định cho người bệnh với Trạm Y tế phường/xã .…………………..huyện…………………………..tỉnh…………

2. Chỉ sử dụng thuốc theo hướng dẫn;3. Chỉ nhận đơn thuốc vào các buổi hẹn khám, hoặc khám lại vì lý do đau nặng

hơn tại phòng khám. Không nhận thêm đơn morphin,………………. và không tìm thuốc từ bất kỳ nguồn nào khác;

4. Nộp lại thuốc thừa cho cơ sở đã cấp/bán thuốc khi người bệnh không dùng hết. Không bán thuốc đã được kê đơn;

5. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật nếu vi phạm quy định về sử dụng thuốc morphin, …………………..

……………, ngày tháng năm 200… Người cam kết

(Ký, ghi rõ họ tên)

9

PHỤ LỤC 4sæ ®iÒu trÞ bÖnh CẦN CHỮA TRỊ DÀI NGÀY

Ban hành kèm theo Thông tư số TT – BYT ngày tháng năm của Bộ Y tế

B×a 1 B×a 2

Tªn ®¬n vÞ.………………..

sæ ®iÒu trÞ bÖnh CẦN CHỮA TRỊ DÀI NGÀY

Sè sæ:………..

Qui ®Þnh dïng sæ

1. Kh«ng ®îc cho ngêi kh¸c mîn sè.2. Gi÷ g×n sæ s¹ch sÏ, kh«ng r¸ch n¸t.3. Khi mÊt sæ ph¶i b¸o ngay cho c¬ quan

cÊp sæ biÕt.4. TrÎ em (díi 16 tuæi), ngêi bÞ t©m thÇn

ph©n liÖt, bÖnh nh©n ung th vµ AIDS ph¶i cã ngêi nhµ gi÷ sæ vµ ®i lÜnh/mua thuèc. Gia ®×nh ngêi bÖnh chÞu tr¸ch nhiÖm tríc ph¸p luËt nÕu dïng thuèc sai môc ®Ých ch÷a bÖnh.

10

N¨m: 20......

11

Trang 1 Trang 2 (víi ngêi bÖnh cã sö dông opioids gi¶m ®au)

sæ ®iÒu trÞ bÖnh CẦN CHỮA TRỊ DÀI NGÀY

Hä tªn……………………………………………………………………………§Þa chØ…………………………………………………………………………...§iÖn tho¹i……………………………………………………………………….NghÒ nghiÖp……………………………………………………………………ChÈn ®o¸n..……………………………………………………………………..§· ®iÒu trÞ néi tró t¹i………………………………………….……………..Tõ ……………………………….®Õn…………………………………………...Sè lu tr÷ bÖnh ¸n…………………………………………….………………

………, Ngµy th¸ng n¨m 20… Ngêi cÊp sæ

(Ký, ghi râ hä tªn, ®ãng dÊu)

B¶n Cam kÕt sö dông morphin,………………… cho ngêi bÖnh

Tên tôi là:………………………. Chứng minh nhân dân số…………………

Địa chỉ ……………………….……………………………………………….Điện thoại:…………………………………………………………………….Có người nhà tên là …………………………….bị bệnh ung thư / bệnh AIDS Hiện đang được điều trị ngoại trú tại địa chỉ:……………………………………………………………………………………………………………………Tôi xin cam kết về sử dụng morphin,………………:

6. Báo cáo sử dụng thuốc được bác sĩ chỉ định cho người bệnh với trạm y tế phường/xã ………………… huyện …………………tỉnh……………..

7. Chỉ sử dụng thuốc theo hướng dẫn;8. Chỉ nhận đơn thuốc vào các buổi hẹn khám hoặc khám lại vì lý do đau

nặng hơn tại phòng khám. Không nhận thêm đơn morphin,……… và không tìm cách mua thuốc từ bất kỳ nguồn nào khác;

9. Nộp lại thuốc cho cơ sở đã cấp/bán thuốc khi bệnh nhân không dùng hết. Không bán thuốc đã được kê đơn;

10. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật nếu vi phạm quy định về sử dụng thuốc morphin ,……………

……………, ngµy th¸ng n¨m 20…

Ngêi cam kÕt (Ký, ghi râ hä tªn)

12

Tõ trang 3 trë ®i Trang 4

KH¸m lÇn: DiÔn biÕn bÖnh

ChØ ®Þnh thuèc( Tõ ngµy ®Õn ngµy th¸ng n¨m 20…)

KH¸m lÇn: DiÔn biÕn bÖnh

ChØ ®Þnh thuèc( Tõ ngµy ®Õn ngµy th¸ng n¨m 20…)

13

Ngµy hÑn kh¸m l¹i

Ngµy th¸ng n¨m 20…

Người điều trị

(Ký, ghi râ hä tªn)

Ngµy hÑn kh¸m l¹i

Ngµy th¸ng n¨m 20…

Người điều trị

(Ký, ghi râ hä tªn)

14

Híng dÉn phô lôc 4

1. KÝch thíc sæ: 1/2 khæ giÊy A4;2. Sè sæ t¹i b×a 1 do c¬ quan ph¸t hµnh sæ ghi vµ theo dâi;3. Khi nhËn sæ míi ph¶i nép sæ cò cho n¬i cÊp sæ;4. Víi ngêi bÖnh ung th vµ AIDS cÇn dïng morphin gi¶m ®au: trang 2 cã thªm cam kÕt cña gia

®×nh ngêi bÖnh vÒ viÖc sö dông morphin;5. GiÊy tr¾ng, ch÷ Time - New Roman; cì 14; mµu ®en.

15

Phô lôc 5sæ kh¸m bÖnh

Ban hành kèm theo Thông tư số TT – BYT ngày tháng năm của Bộ Y tế

B×a 1 B×a 2

Sæ kh¸m bÖnh

Hä tªn:…………………………………….…Tuæi……….. §Þa chØ:……………………………………………………… Sè sæ B¶o hiÓm Y tÕ:………………………………..…….

16

N¨m: 20......

17

Trang 1 Trang 2 trë ®i

Sæ kh¸m bÖnhHä tªn…………………………………………………………………………§Þa chØ………………………………………………………………………...§iÖn tho¹i…………………………………………………………………...NghÒ nghiÖp……………………………………………………………….Sè thÎ b¶o hiÓm Y tÕ:………………………………………………….

………, Ngµy th¸ng n¨m 20…

Diễn biến bệnh

ChØ ®Þnh thuèc ( Tõ ngµy ®Õn ngµy th¸ng n¨m 20…)

Ngày hẹn khám lại Ngµy th¸ng

n¨m 20… B¸c sÜ ®iÒu trÞ

(Ký, ghi râ hä tªn)

18

KÝch thíc sæ 1/2 khæ giÊy A4. Ch÷ Time - New Roman, mµu ®en

19

PHỤ LỤC 6

Ban hành kèm theo Thông tư số TT – BYT ngày tháng năm của Bộ Y tế

TÊN ĐƠN VỊ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc

….ngày tháng ….. năm …..

GIẤY XÁC NHẬN NGƯỜI BỆNH CẦN TIẾP TỤC ĐIỀU TRỊ GIẢM ĐAU

BẰNG THUỐC OPIOIDS(Áp dụng cho người bệnh ung thư và người bệnh AIDS

giai đoạn cuối nằm tại nhà)

Căn cứ vào đơn đề nghị của ngưởi bệnh/người nhà người bệnh……………………..Sinh năm: …………………………………………………………………Địa chỉ thường trú:………………………………………………………..Bệnh viện đang điều trị giảm đau cho người bệnh bằng thuốc opiods:………………………………………………………………………………

Tôi:………………………………………………………………………Chức vụ: Trạm trưởng Trạm y tế ……………………………………………………………………………Xác nhận người bệnh……………………………………………………cần tiếp tục được điều trị giảm đau bằng thuốc opiods.

TRẠM TRƯỞNG

(ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên)

16

PHỤ LỤC 7BIÊN BẢN NHẬN THUỐC GÂY NGHIỆNDO NGƯỜI NHÀ NGƯỜI BỆNH NỘP LẠI

Ban hành kèm theo Thông tư số TT - BYT ngày tháng năm của Bộ Y tế

Hôm nay ngày tháng năm

Họ và tên người nhà người bệnh ……………………………………………….

Địa chỉ :…………………………………………………………………………..

nộp lại thuốc do người bệnh không dùng hết như sau:

1.Tên thuốc, nồng độ/hàm lượng:……………………………………………….2. Số lượng:………………………………………………………………………Viết bằng chữ…………………………………………………………………….3. Hạn dùng:4. Tình trạng của thuốc- Hình thức đóng gói của thuốc (trong vỉ, lọ, ống hay viên rời)

- Cảm quan về chất lượng (màu sắc của viên thuốc hoặc dung dịch, độ trong của dung dịch. bao bì, nhãn):

Biên bản này được làm thành 02 bản, 01 bản nơi nhận lại thuốc lưu, 01 bản người nộp lại thuốc giữ.

………, ngày tháng năm

Người nộp lại(Ký, ghi rõ họ tên)

Người nhận thuốc(Ký, ghi rõ họ tên)

17