essuir.sumdu.edu.ua · Web viewУДК 616.832-005-074:612.824. КП № держреєстрації 0110U007827. Інв. № Міністерство освіти і науки України

РЕФЕРАТ

3

45

УДК 616.832-005-074:612.824

КП

№ держреєстрації 0110U007827

Інв. №

Міністерство освіти і науки УкраїниСумський державний університет

(СумДУ)

40007, м. Суми, вул. Римського-Корсакова, 2

тел. (0542) 33 00 24

ЗАТВЕРДЖУЮПроректор з наукової роботид.ф.-м.н., професор______________А.М.Чорноус

ЗВІТ

ПРО НАУКОВО-ДОСЛІДНУ РОБОТУ

Сучасні аспекти клініко-лікворологічної діагностики в неврології, нейрохірургії, психіатрії

ЗБІР МАТЕРІАЛУ З ДАННОЇ ТЕМИ,

МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА КЛІНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ХВОРИХ

(проміжний)

Начальник НДЧ,

к. ф.-м. н., снс Д.І. Курбатов

Керівник НДР

зав. кафедрою нейрохірургії та

неврології, д.мед.н.О.О. Потапов

2014

Рукопис закінчено 20 грудня 2014 р.

Результати цієї роботи розглянуті

науковою радою СумДУ, протокол від 2015.02.26 № 6

СПИСОК АВТОРІВ

Керівник НДР

доктор мед. наук, проф.О.О. Потапов

2014.12.20 (розділ 2)

Відповідальний виконавець

канд. мед. наук, асистентВ.С. Личко

2014.12.20 (розділ 2, 3)

Виконавці:

канд. мед. наук, доцент О.І. Коленко

2014.12.20 (розділ 2)

канд. мед. наук, ст. викладачА.В. Юрченко

2014.12.20 (розділ 2)

канд. мед. наук, доцентА.В. Кустов

2014.12.20 (розділ 3)

канд. мед. наук, асистентД.Д. Сотніков

2014.12.20 (розділ 2)

аспірантО.П. Кмита

2014.12.20 (розділ 3)

РЕФЕРАТ

Звіт про НДР: 46 с., 71 джерело.

Об’єкт дослідження – гострий період інфаркту головного мозку.

Мета роботи – вивчити особливості функціональних змін ендотелію церебральних судин і гематоенцефалічного бар’єру в хворих у гострому періоді інфаркту головного мозку для розробки діагностичних критеріїв тяжкості захворювання та оптимізації лікування.

Методи дослідження – загальноклінічні, лабораторно-біохімічні, інструментальні та математично-статистичні.

У ході дослідження встановлено взаємозв’язки між основним показником проникності гематоенцефалічного бар’єру – альбуміном, ступенем тяжкості хворих, лікворно-гіпертензивним синдромом, об’ємом ураженої зони, що свідчать про їх патогенетичне значення в розвитку та перебізі інфаркту головного мозку. Виявлені достовірні кореляційні взаємозв’язки між показниками проникності ГЕБ, основними вазорегулюючими чинниками – NO і ендотеліном-3, ступенем тяжкості хворих та об’ємом ураженої зони мозку, які свідчать про ендотелійзалежні механізми пошкодження ГЕБ у патогенезі гострої церебральної ішемії.

Результати НДР впроваджені в навчальний процес кафедри нейрохірургії та неврології медичного інституту Сумського державного університету, у практичну діяльність СОКЛ, КУ «СМКЛ №4», Харківської МКЛ №7, Запорізької МКЛ №6.

Прогнозні припущення щодо розвитку об`єкта дослідження – пошук більш специфічних підходів до лікування в гострому періоді інфаркту головного мозку з урахуванням виявлених змін.

ІНФАРКТ ГОЛОВНОГО МОЗКУ, ЕПІДЕМІОЛОГІЯ, ЗАХВОРЮВАНІСТЬ, ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ, МОРФОЛОГІЯ, ФАКТОРИ РИЗИКУ, ЛІКВОРОЛОГІЧНІ ПОКАЗНИКИ, ЛІКУВАННЯ.

ЗМІСТ

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ, СИМВОЛІВ, ОДИНИЦЬ, СКОРОЧЕНЬ І ТЕРМІНІ……………………………………………………..5

1. МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА ХВОРИХ НА ІНФАРКТ ГОЛОВНОГО МОЗКУ

1.1 ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСТЕЖЕНИХ ХВОРИХ…………………………………………………………………7

1.2 МЕТОДИ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ

НА ІМ В ГОСТРОМУ ПЕРІОДІ………………………..………………9

1.3 КЛІНІКО-НЕВРОЛОГІЧНІ ТА ПАРАКЛІНІЧНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ ХВОРИХ НА ІМ………………..…………………..11

1.4 БІОХІМІЧНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

1.4.1. ВИЗНАЧЕННЯ СТАБІЛЬНИХ МЕТАБОЛІТІВ ОКСИДУ

АЗОТУ…………………………………………………………………...13

1.4.2. ВИЗНАЧЕННЯ КОНЦЕНТРАЦІЇ ЕНДОТЕЛІНУ-3 В ЦСР………….15

1.4.3. ВИЗНАЧЕННЯ ВМІСТУ АЛЬБУМІНУ В СИРОВАТЦІ КРОВІ…….15

1.4.4. ВИЗНАЧЕННЯ ВМІСТУ АЛЬБУМІНУ В ЦСР……………………….17

1.4.5. СТАТИСТИЧНА ОБРОБКА РЕЗУЛЬТАТІВ……………………...…..19

2. КЛІНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ХВОРИХ НА ІНФАРКТ

ГОЛОВНОГО МОЗКУ..…………………………………………………20

3 ВИСНОВКИ…………………………………………………………………..37

4 ПЕРЕЛІК ПОСИЛАНЬ……………………………………………...……….38

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ СИМВОЛІВ, ОДИНИЦЬ, СКОРОЧЕНЬ І ТЕРМІНІВ

АГ

артеріальна гіпертензія

АДФ-аза

аденозиндифосфатаза

АТ

артеріальний тиск

АТФ

аденозинтрифосфат

ВРО

вільно-радикальне окислення

ВЧГ

внутрішньочерепна гіпертензія

ВЧТ

внутрішньочерепний тиск

ГЕБ

гематоенцефалічний бар’єр

ГПМК

гострі порушення мозкового кровообігу

ЕД

ендотеліальна дисфункція

ЕТ-3

ендотелін-3

ЕЧР (EDRF)

ендотеліальний чинник релаксації

ІМ

інфаркт головного мозку

ЛПНЩ

ліпопротеїди низької щільності

мРНК

мітохондріальна рибоксінуклеарна кислота

ФСБ

фосфатно-сольовий буфер

ЦВП

цереброваскулярна патологія

ЦСР

цереброспінальна рідина

цАМФ

циклічний аденозинмонофосфат

цГМФ

циклічний гуанозинмонофосфат

ЦНС

центральна нервова система

ЦПТ

церебральний перфузійний тиск

NO

оксид азоту

NO2

нітрит

NO3

нітрат

NOS

синтаза оксиду азоту

PAF

тромбоцити активуючий чинник

PDG

фактор росту тромбоцитів

ТХА2

тромбоксан А2

Qalb

альбуміновий коефіцієнт

1 МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА ХВОРИХ НА ІНФАРКТ ГОЛОВНОГО МОЗКУ

1.1 Загальна характеристика обстежених хворих

Основою роботи були матеріали комплексного обстеження 121 хворого з першим у житті ІМ на 1-у та 10-у добу захворювання.

Критерії відбору хворих:

1. вік хворих 46-75 років;

2. перший в житті гемісферний ішемічний інсульт;

3. госпіталізація до 24 годин від початку захворювання;

4. результати КТ-дослідження, що виключали внутрішньочерепний крововилив або інше не ішемічне ураження головного мозку;

5. підпис інформованої згоди на участь у дослідженні пацієнтом або його рідними;

6. хворі, в яких вдалося технічно якісне виконання люмбальної пункції, без домішок крові (ліквор візуально прозорий, без кольору, при мікроскопії еритроцити відсутні або 1-2 в окремих полях зору).

Критерії виключення хворих:

1. повторний інсульт;

2. геморагічний інсульт;

3. транзиторна ішемічна атака;

4. ішемічний інсульт у вертебро-базилярній системі;

5. наявність мас-ефектів у вигляді значної компресії шлуночків, деформації базальної цистерни, збільшення нижнього рога бокового шлуночка;

6. наявність деменції до розвитку інсульту, необхідність постійного догляду;

7. неконтрольована АГ із рівнями АТ понад 200/100 мм рт. ст. (у зв’язку з великою вірогідністю геморагічної трансформації);

8. гострий інфаркт міокарду;

9. застійна серцева недостатність ФК ІІІ, ІV;

10. дисфункція печінки з підвищенням рівня печінкових трансаміназ (аланінамінотрансферази та аспартатамінотрансферази) більше, ніж в 3 рази;

11. ниркова недостатність, що визначалася за вмістом креатиніну в сироватці крові (понад 132,6 мкмоль/л);

12. анамнестичні відомості та клінічні дані про будь-які онкологічні захворювання протягом останніх 5 років;

13. наявність судомного синдрому в анамнезі чи в структурі даного захворювання;

14. участь в інших клінічних дослідженнях;

15. гіперчутливість до ЦДФ-холіну;

16. оцінка за модифікованою шкалою Ренкіна понад 4 бали (тяжка інвалідизація, пацієнт прикований до ліжка, з нетриманням сечі, потребує стороннього догляду та уваги);

17. відомі тяжкі супутні соматичні стани, що самостійно можуть викликати підвищений ризик смерті в період лікування інсульту чи в період спостереження за хворим.

Особи чоловічої статі склали 69 хворих (57,0 %), жіночої – 52 (43,0 %). Середній вік обстежених хворих склав 64,4±0,9 років (межі коливань від 46 до 75 років). Як групу порівняння додатково обстежено 20 осіб (11 чоловіків і 9 жінок, середній вік – 58,3±0,7 років) із ортопедичною патологією без ураження ЦНС, системних захворювань і порушень терморегуляції, яким проводилася перидуральна анестезія, що однорідні за статтю та віком із групою хворих на ІМ.

У результаті комплексного обстеження хворих виділено ряд чинників ризику судинних ускладнень: АГ виявлена у 116 (95,9 %) осіб, атерогенні дисліпідемії – у 118 (97,5 %), а їх поєднання – у 106 (87,6 %). Супутня кардіальна патологія у вигляді фібриляції передсердь відмічена у 33 (27,3 %) хворих, ішемічної хвороби серця – у 69 (57 %). В основну групу включені хворі з супутнім цукровим діабетом у кількості 18 (14,9 %), в яких також виявлена АГ і атерогенні дисліпідемії. Серед усіх хворих на ІМ виявлено 22 особи (18,2 %) із надмірною масою тіла (індекс Кетле 25-30 кг/м2). Число осіб, що палять серед обстежених хворих склало 17 (14 %).

1.2 Методи медикаментозного лікування хворих на ІМ в гострому періоді

Лікування всіх включених у дослідження хворих починалося на догоспітальному етапі бригадами швидкої медичної допомоги з дотриманням принципів екстреності, інтенсивності та наступності з надання допомоги подібним хворим. Госпітальний етап терапії хворих на ІМ передбачав їх перебування в неврологічному відділенні № 2 КУ «Сумська міська клінічна лікарня №4».

Недиференційоване лікування ІМ включало проведення реанімаційних заходів із корекцією функцій зовнішнього дихання та підтримкою ефективного кровообігу. Корекція підвищеного АТ проводилася з урахуванням рекомендацій [11, 26]: якщо систолічний АТ нижче 220 мм рт. ст., діастолічний – нижче 120 мм рт. ст. його не слід коригувати для підтримки ефективного церебрального перфузійного тиску (ЦПТ). Рекомендовано підтримувати легку гіпертензію на рівні 160-170 / 90-100 мм рт. ст. Для зниження вищих показників АТ застосовувалися препарати з групи інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту, β-адреноблокаторів. При цьому не допускалося різкого зниження АТ. Супутні порушення ритму серцевої діяльності вимагали призначення антиаритмічних препаратів, за наявності ознак серцевої недостатності – серцевих глікозидів.

З метою дегідратації при набряку головного мозку вводили маніт, L-лізину есцинат, трифас. Виявлені порушення водно-електролітного балансу корегувалися введенням адекватного об'єму рідини, сольових розчинів. Дихальні порушення, пов'язані з порушенням свідомості та бульбарним синдромом, вимагали призначення антихолінестеразних препаратів (прозерин), апаратної підтримки функції зовнішнього дихання. Пацієнтам із судомними пароксизмами призначали сибазон, натрію оксибутират, карбамазепін, фінлепсин. Дисбаланс вегетативної регуляції коригували введенням вегетотропних засобів (седативні препарати).

Диференційована терапія в гострому періоді ІМ включала призначення прямих антикоагулянтів (фраксипарин, клексан). Призначалися вазоактивні препарати (рефортан-плюс), спазмолітичні препарати (магнію сульфат, платифілин). З метою нейропротекції призначалися препарати з нейрометаболічною активністю (актовегін, ноотропіл, тіоцетам, гліцин).

Враховуючи активну роль ендотеліальних механізмів у патогенезі гострої судинної патології головного мозку, доцільне призначення препаратів із ангіопротекторними властивостями. З цією метою нами застосовано в лікувальній схемі хворих на ІМ розчин ЦДФ-холіну (протинабряковий, мембранотропний, ендотеліотропний, нейрорегенеративний, нейрокогнітивний, протизапальний, нейропротекторний, антиоксидантний ефекти), що здатний модифікувати продукцію NO-сполук ендотелієм [10, 39, 63, 136].

На сьогодні інформація з застосування та ефективності даного препарату при гострій ЦВП вкрай обмежена. Нами проведено комплексну оцінку клініко-неврологічних і біохімічних показників ступеня ушкодження ендотелію церебральних судин, вираженості ЕД та функціональних порушень ГЕБ у хворих у гострому періоді ІМ в динаміці медикаментозної корекції ЦДФ-холіном. Залежно від призначеної медикаментозної терапії всі хворі були випадковим чином до початку лікування розділені на 2 групи:

1-а група (n = 61): недиференційована терапія + диференційована з призначенням антитромботичних засобів – прямих антикоагулянтів (клексан, фраксипарин);

2-а група (n = 60): недиференційована терапія + диференційована з призначенням антитромботичних засобів – прямих антикоагулянтів (клексан, фраксипарин) + 2000 мг/добу розчину ЦДФ-холіну протягом 10 діб, потім перорально по 2 мл 3 рази на добу протягом 20 діб.

1-а та 2-а групи пацієнтів однорідні за клінічними особливостями захворювання, супутній патології, вікові та статі.

ЦДФ-холін у добовій дозі 2000 мг призначався в перші 24 години від початку захворювання. Препарат розводився в 10 мл 0,9 % фізіологічного розчину та вводився внутрішньовенно струменево в день приготування розчину. Інфузії проводилися кожен день, приблизно в один і той же час у даного хворого.

1.3 Клініко-неврологічні та параклінічні методи дослідження хворих на ІМ

Для докладної оцінки клініко-неврологічної картини обстежених хворих були використані шкали та карта обстеження.

Неврологічне обстеження хворих включало збір скарг; анамнестичних даних про попередні захворювання, розвиток справжнього захворювання, факторах ризику, супутній патології, лікарських засобах, що приймалися раніше; збір даних соматичного та неврологічного статусів із описом окремих симптомів і синдромів. Вся зібрана інформація заносилася в карту обстеження хворого, де кожен показник оцінювався в «0» (відсутність) або в «1» (наявність) бал на 1-у, 10-у та 21-у добу захворювання. Частота симптомів (Р) обчислювалася за формулою:

Р = N / n × 100 %,

де N – число хворих із виявленими порушеннями;

n – загальне число хворих у групі

На основі неврологічного обстеження хворих проводилася оцінка стану свідомості. З цією метою застосовувалася шкала Глазго (G. Teasdale, B. Lennet, 1974). Тяжкість стану і ступінь неврологічного дефіциту об’єктивізували за допомогою шкали інсульту Національного інституту здоров’я (NIHSS) з оцінкою за 15 показниками, що виражалася в балах у перші години захворювання, в динаміці лікування на 10-у та 21-у добу [62].

На підставі цього всі хворі були розділені на 2 клінічні підгрупи:

А (n=79) – хворі в стані середнього ступеня тяжкості (середній бал за шкалою NIHSS: 1-а група – 11,24±0,29, 2-а – 11,63±0,38);

В (n=42) – хворі в тяжкому стані (середній бал за шкалою NIHSS: 1-а група – 23,65±0,45, 2-а – 24,17±0,35).

Параклінічні методи обстеження включали лабораторно-біохімічні (клінічний аналіз крові, сечі, біохімічний аналіз крові, ліпідний спектр крові, коагулограма), інструментальні методи (ЕКГ, рентгенографія органів грудної клітини, офтальмоскопія, спинномозкова пункція з вимірюванням лікворного тиску на 1-у та 10-у добу). Для верифікації діагнозу «Інфаркт головного мозку», визначення розмірів вогнища та наявності мас-ефектів проводили КТ головного мозку на томографі «Siemens Somatom Emotion 6», потужність поля 0,12 Т.

За письмовою згодою хворого та рідних, спинномозкову пункцію проводили після офтальмоскопії (виключення застійних дисків зорових нервів) у положенні на лівому боці, з підборіддям, притисненим до грудей, ногами, зігнутими в колінних, кульшових суглобах і максимально приведеними до живота. Шкіру дезінфікували спиртовим розчином йоду та етиловим спиртом.

Прокол проводився в сагітальному напрямку по лінії Quincke (міжхребцевий проміжок L3-L4 або L4-L5) за допомогою спеціальної одноразової пункційної голки виробництва «Balton» (Польща) довжиною 90 мм, товщиною 0,5 мм після анестезії шкіри та м’яких тканин 2-3 мл 0,5 % розчину новокаїну. Голка зі вставленим у неї мандреном занурювалася на глибину 5-7 см. Перші 5 крапель ліквору зливали, після чого збирали три його порції в стерильні, хімічно чисті пробірки, що герметично закорковувалися. Кожна порція маркувалася (порядковий номер, ПІБ хворого, час пункції, діагноз, необхідні дослідження).

Відповідно діючих вимог із проведення стандартного аналізу ЦСР [167, 172, 200, 224], 6 мл отриманого ліквору розділяли на 3 порції по 2 мл у стерильні пробірки та зберігали при температурі – 20º С. Після спинномозкової пункції хворий перебував на ліжковому режимі 24 години. Погіршення стану в жодного хворого після маніпуляції зафіксовано не було. Люмбальну пункцію проводили на 1-у та 10-у добу захворювання.

Лікворний тиск вимірювали за допомогою скляної градуйованої трубки діаметром 2 мм і довжиною 60 см. Після вилучення мандрену до голки негайно підключали апарат для вимірювання тиску. Тиск вимірювали протягом 2-3 хвилин.

1.4 Біохімічні методи дослідження

1.4.1 Визначення стабільних метаболітів оксиду азоту

Обов'язковою умовою було виключення прийому нітропрепаратів і видалення з раціону хворих продуктів, що містять нітрати (копченість, ковбасні вироби).

Про вміст NО в ЦСР судили за концентрацією його кінцевого стабільного метаболіту – нітриту (NO2) і вмісту суми кінцевих метаболітів NО (нітрати+нітрити).

Метод дослідження вмісту NO2 в ЦСР заснований на фотокалориметричному визначенні оптичної щільності забарвленого комплексу нітриту із реактивом Гріса (1 % розчин сульфонаміда та 0,1 % розчин N-1-нафтілетилен-діамінхлорида). Реакція Гріса базується на двохетапній реакції диазотування, при якій іон нітриту реагує з сульфонамідом і утворює іони диозонію, які надалі зв'язуються з N-1-нафтілетилен-диаміном із утворенням сполуки, яка поглинає світло при 540 нм.

Перед аналізом ЦСР депротеїнізували додаванням 500 мкл розчину сульфату цинку та 625 мкл розчину гідроксиду натрію, після чого центрифугували 10 хв. при 3000 об/хв. Супернатант змішували із реактивом Гріса в співвідношенні 5:1. Інкубували 30 хв., оптичну щільність забарвленого комплексу визначали на фотометрі КФК-3 при довжині хвилі 540 нм. Концентрацію нітриту розраховували по калібрувальній кривій в діапазоні концентрацій (0,1-1,0) мкг/мл або (1,45-14,50) мкмоль/л. Перед аналізом ЦСР на нітрити та нітрати проводили осадження білків ліквору сумішшю 75 ммоль/л сульфату цинку та 55 ммоль/л гідроксиду натрію в об'ємному співвідношенні 1:1:1,25.

Оскільки реакція диазотування (з реактивом Гріса) є специфічною тільки на нітрити, для визначення нітратів необхідне їх попереднє відновлення. Як відновник використана наступна суміш: цинковий пил, сульфат барію, сульфат марганцю, лимонна кислота, оцтова кислота (12 % розчин), яку додавали в пробірку з рідиною над осадом. Вміст пробірок перемішували протягом 10 хв., при цьому одночасно відбувався процес відновлення нітрату в нітрит і розвиток зафарблення із реактивом Гріса. Через 10 хв. пробірки центрифугували, відбирали супернатант і проводили спектрофотометрування при 540 нм проти нульового стандарту. Концентрацію суми нітриту та нітрату визначали за калібрувальним графіком, побудованим у діапазоні концентрацій 0-100 мкмоль/л.

1.4.2 Визначення концентрації ендотеліну-3 в ЦСР

Визначення ЕТ-3 в лікворі проводили імуноферментним методом із використанням набору виробництва «DRG» (США).

Свіжозібрані зразки ЦСР поміщали на лід після забору. Отримані зразки зберігали при температурі – 20°С. Для екстракції пептиду з ліквору до 1,5 мл його додавали робочий буфер у співвідношенні 1:9, ретельно перемішували. Вносили по 200 мкл зразків, стандартів і контролів у відповідні осередки на планшеті. Додавали по 50 мкл детектуючих антитіл (моноклональні мишачі антитіла до ЕТ, модифіковані) в кожен осередок, окрім бланка. Накривали стріпи плівкою та інкубували протягом 16 годин при t 18-26°С. Через 16 годин інкубації повністю видаляли вміст осередків, промивали їх 5 разів 300 мкл розбавленого буфера для промивання. Додавали 200 мкл ферментного кон’югата (антимишачий кон’югований з пероксидазою хріну). Накривали стріпи плівкою, інкубували 1 годину при t 37 °С на шейкері. Повністю видаляли вміст осередків, промивали їх 5 разів 300 мкл розбавленого буфера для промивання. Вносили по 200 мкл ферментного субстрата в усі осередки, інкубували 30 хв. при t 18-26 °С у темноті. Додавали по 50 мкл стоп розчину в усі осередки. Потім визначали оптичну щільність осередків при 450 нм протягом 30 хвилин на мікроспектрофотометрі.

1.4.2 Визначення вмісту альбуміну в сироватці крові

Визначення вмісту альбуміну в сироватці крові проводили фотокалориметричним методом із використанням набору Liquick Cor-ALBUMIN виробництва «Cormay» (Польща).

Альбумін утворює у слабокислому середовищі з індикатором бромкрезоловим зеленим у присутності детергенту забарвлену сполуку, інтенсивність забарвлення якої пропорційна концентрації альбуміну у сироватці крові.

Свіжозібрані зразки сироватки крові поміщали на лід після забору. Отримані зразки зберігали при температурі – 20 °С. Готовили робочий розчин індикатору – вміст флакону з реагентом на альбумін переносили у мірну колбу місткістю 1000 мл та доводили до мітки дистильованою водою. Проводили перевірку показання калібрувальної точки. Готовили калібрувальний розчин альбуміну – до флакону, що містить ліофілізований альбумін, обережно витягнувши кришку, додавали точно 1,9 мл фізіологічного розчину. Флакон закривали кришкою і, не допускаючи піни, легкими обертальними рухами руки перемішували його вміст до повного розчинення. Флакон не збовтували. Зберігали при температурі від + 2 до + 8 °С.

Приготовлені розчини змішували, витримували 5 хвилин при кімнатній температурі (від + 18 до + 25 °С). Вимірювали оптичну щільність калібрувальної (ЕКАЛ) та дослідної проби (ЕДОСЛ) проти холостої при довжині хвилі 630 нм у діапазоні 0-1 одиниць оптичної щільності та довжині оптичного шляху 10 мм протягом 30 хвилин на мікроспектрофотометрі.

Розрахунок концентрації альбуміну проводили за формулою:

С = ЕДОСЛ / ЕКАЛ × 50, де

С – концентрація альбуміну в дослідній пробі, г/л;

50 – концентрація альбуміну в калібрувальному розчині, г/л;

ЕДОСЛ – оптична щільність дослідної проби, одиниць оптичної щільності;

ЕКАЛ – оптична щільність калібрувальної проби, одиниць оптичної щільності.

Достовірність отриманого результату контролювали за допомогою атестованої контрольної сироватки CORMAY SERUM HN.

1.4.3 Визначення вмісту альбуміну в ЦСР

Визначення рівнів альбуміну в лікворі проводили імуноферментним методом із використанням тест-системи «Альбумін-ІФА» виробництва ТОВ НВЛ «Гранум» (Україна).

Метод заснований на виявленні в ЦСР людини альбуміну за допомогою специфічного антиальбумінового кон'югату. Активність ферменту в складі імунних комплексів визначають за допомогою субстрат-хромогенної суміші. Інтенсивність забарвлення хромогену зворотно пропорційна концентрації альбуміну в зразку.

Свіжозібрані зразки ЦСР поміщали на лід після забору.

Отримані зразки зберігали при температурі – 20 °С. Перед постановкою дослідження набор витримували при кімнатній температурі протягом 30 хвилин. Готували необхідну кількість розчину фосфатно-сольового буферу (ФСБ), для чого розводили його в 10 разів дистильованою водою. При випаданні солі в осад в концентраті прогрівали його при 30-40 °С до повного розчинення осаду. Приготовлений розчин використовували для розведення ЦСР, кон'югату та промивання планшетів.

Готували робочий розчин кон'югату: 25 мкл розводили в 10 мл буферу ФСБ. Готували субстратну суміш: до 9 мл дистильованої води додавали 1 мл нітратно-фосфатного буферу та 1 мл розчину субстрату. Вносили по 90 мкл розчину ФСБ в кожну лунку. Вносили в 2-х повторах по 10 мкл калібровочних розчинів, починаючи з 0 мкг/мл, та досліджуваних зразків. Вносили по 100 мкл робочого розчину кон'югата. Інкубували 60 хвилин при кімнатній температурі, періодично струшуючи. Промивали 5 разів ФСБ, додаючи в лунки по 250 мкл розчину.

Вносили по 100 мкл субстратної суміші. Інкубували в темному місці 10-15 хвилин в залежності від ступеня розвитку окрасу. Вносили по 100 мкл зупиняючого розчину. Через 3 хвилини вимірювали оптичну щільність у лунках на імуноферментному аналізаторі при довжині хвилі 450 нм. Використовували лінійно-логарифмічний метод обчислювання значень. Визначали концентрацію альбуміну в досліджуваних зразках за допомогою калібровочної кривої.

Вимірювали оптичну щільність у всіх лунках. Визначали кількість альбуміну в досліджуваних зразках за графіком, що побудований за калібровочними зразками.

1.4.5 Статистична обробка результатів

Статистична обробка отриманих результатів проводилася з використанням пакету статистичного аналізу «Statistica 8.0 for Windows». При цьому визначалися середнє значення та його похибка, проводився кореляційний аналіз. Порівняння виборок проводилося з використанням критерію Ст'юдента (t) і коефіцієнта кореляції (r).

2 КЛІНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ХВОРИХ НА ІНФАРКТ

ГОЛОВНОГО МОЗКУ

У дослідження включено 121 хворого в гострому періоді ІМ. Розподіл хворих за статтю та віком представлено в таблиці 3.1.1.

Таблиця 3.1.1 - Розподіл хворих за статтю та віком

Вік,

років

Група хворих

Стать

Всього

Чоловіки

Жінки

n

%

n

%

n

%

46-49

1

2

2,9

1

1,9

5

4,1

2

2

2,9

0

0

50-59

1

8

11,6

3

5,7

32

26,4

2

12

17,4

9

17,3

60-69

1

20

29

14

27

58

48

2

14

20,3

10

19,2

70-75

1

6

8,7

7

13,5

26

21,5

2

5

7,2

8

15,4

Всього

---

69

100

52

100

121

100

Примітка. Відсотки вказані до кількості чоловіків, жінок і загальної кількості хворих

Із загального числа хворих особи чоловічої статі склали 69 (57 %), жіночої – 52 (43 %); при цьому максимальна кількість хворих на ІМ доводиться на сьоме десятиріччя – 58 (48 %) осіб. Менша кількість вперше виявленого ІМ відмічена в осіб у віці 50-59 років – 32 (26,5 %) та 70-79 років – 26 (21,5 %). Мінімальна кількість ІМ зафіксована у віковій групі від 40 до 49 років – 5 (4,1 %) осіб.

Аналіз у середині групи показав, що хворі 1-ої та 2-ої груп дослідження однорідні за статтю та віком із збереженням загальних тенденцій статевих і вікових відмінностей.

Комплексний аналіз стану хворих на ІМ включав об'єктивну оцінку рівня порушення свідомості, оцінку неврологічного дефіциту і загальномозкових симптомів із використанням ряду шкал, що прийняті в клінічній практиці. Рівень порушення свідомості оцінювався на 1-5-у добу ІМ за шкалою Глазго (G. Теаsdalе, В. Lеnnet, 1974) з оцінкою характеру реакцій на розплющення очей, рухову активність і словесні відповіді [62]. Сума отриманих балів коливалася від 3 до 15. Сумарний бал «3» відповідав несприятливому виходу захворювання, «4-8» – свідчив про сумнівний результат, «9-10» – відповідав порогу виживання, сума балів понад «11» означала сприятливий прогноз виходу інсульту.

Тяжкість захворювання та ступінь вираженості неврологічного дефіциту у хворих об'єктивізували за допомогою шкали інсульту Національного інституту здоров’я (NIHSS) [62]. Згідно даної шкали сумарний бал за 15 параметрами від 0 до 8 відповідає відносно задовільному стану з мінімальною неврологічною симптоматикою, від 9 до 12 балів – стану середнього ступеня тяжкості, понад 12 – тяжкому стану з вираженою органічною неврологічною симптоматикою.

За допомогою КТ головного мозку у 100,0 % пацієнтів верифіковано ураження середньої мозкової артерії. З них вогнища ішемії в лівому каротидному басейні виявлені в 59 осіб (48,8 %), правому – в 62 (51,2 %). Приблизно у 30,0 % пацієнтів ураження локалізувалося в зоні кортикальних гілок та в 30,0 % випадків були залучені перфоруючі гілки, а в 30,0 % – залучалися й кортикальні, й перфоруючі гілки.

Кількісна характеристика хворих на ІМ із розподілом за локалізацією інфарктного вогнища та ступенем тяжкості захворювання представлена в табл. 3.1.2.

Наведені дані свідчать про дещо більшу уразливість правого каротидного басейну – 62 (51,2 %) хворих, проти – 59 (48,8 %) осіб із вогнищем у лівій гемісфері. Максимальну кількість хворих відмічено в стані середнього ступеня тяжкості (підгрупа А) – 79 (65,3 %) осіб. У тяжкому стані (підгрупа В) знаходилося 42 (34,7 %) хворих.

Таблиця 3.1.2 - Розподіл хворих за локалізацією ураження судинного басейну та ступенем тяжкості захворювання

Судинний басейн

Ступінь тяжкості

Всього

A

B

n

%

n

%

n

%

Лівий каротидний

30

24,8

29

24,0

59

48,8

Правий каротидний

49

40,5

13

10,7

62

51,2

Всього

79

65,3

42

34,7

121

100,0

Примітка. Відсотки вказані до загальної кількості хворих

Спираючись на дані КТ головного мозку, встановлювали об’єм ішемічного інфаркта в кубічних сантиметрах (см3) (розрахунок об’єму проводили за формулою еліпсоїда: V = 0,52 × А × В × С, де V – об’єм вогнища ураження; А, В і С – його діаметри; 0,52 – коефіцієнт для визначення неправильного еліпса); зону перифокального набряку мозкової речовини та наявність мас-ефектів (табл. 3.1.3).

Таблиця 3.1.3 - Розподіл хворих за ступенем тяжкості та об’ємом інфарктного вогнища



Об’єм вогнища, см3

До 30

Понад 30

Всього

n

%

n

%

n

%

A

1 група

27

22,3

3

2,5

30

24,8

2 група

27

22,3

5

4,1

32

26,5

B

1 група

8

6,6

20

16,5

28

23,1

2 група

9

7,4

22

18,3

31

25,6


Наведені дані свідчать про пряму залежність ступеня тяжкості хворих на ІМ від площі ураження мозкової речовини. Найбільша кількість хворих із об’ємом вогнищ до 30 см3 виявлена в підгрупах А обох груп – по 27 осіб (22,3 %). Вогнища великих розмірів (понад 30 см3) переважно зафіксовані в підгрупах В обох груп – 20 (16,5 %) та 22 (18,3 %) відповідно.

22 хворих із мас-ефектами у вигляді значної компресії шлуночків, деформації базальної цистерни, збільшення нижнього рога бокового шлуночка були виключені з дослідження у зв’язку з небезпекою проведення спинномозкової пункції.

Розподіл хворих за механізмом розвитку гострої церебральної ішемії та ступенем тяжкості представлено в таблиці 3.1.4.

Аналіз клінічної картини ІМ у обстежених хворих включав оцінку наявності/відсутності ряду основних загальномозкових і осередкових неврологічних симптомів, що визначають стан хворих (табл. 3.1.5 та 3.1.6). Хворі з локалізацією ішемічного вогнища в вертебро-базилярному басейні не приймали участі в дослідженні в зв’язку з наявністю протипоказань до спинномозкової пункції у даної категорії осіб.

Таблиця 3.1.4 - Розподіл хворих за механізмом розвитку ІМ та ступенем тяжкості захворювання

Підтип ІМ


Всього

А

В

n

%

n

%

n

%

Атеротромбічний

30

24,8

20

16,5

50

41,3

Кардіоемболічний

22

18,2

14

11,6

36

29,8

Криптогенний

26

21,5

9

7,4

35

28,9

Всього

78

64,5

43

35,5

121

100,0


Таблиця 3.1.5 - Основні суб’єктивні характеристики клінічної картини

залежно від локалізації інфарктного вогнища

Симптом, синдром


басейн

Лівий каротидний басейн

Всього

n

%

n

%

n

%

Головний біль

5

8,1

6

10,2

11

9,1

Нудота, блювота

15

24,2

12

20,3

27

22,3

Запаморочення

7

11,3

3

5,0

10

8,3

Шум у вухах, голові

10

16,1

8

13,6

18

14,9


Рівень свідомості згідно підсумковому балу за шкалою Глазго був різним у хворих на ІМ: на 1-у добу захворювання ясна свідомість відмічена у 92 (76,0 %) осіб, заглушення – у 18 (14,9 %). Кількість хворих у сопорі склала 9 (7,4 %) осіб, у коматозному стані – 2 (1,7 %) хворих.

Характерною ознакою ІМ є переважання вогнищевих неврологічних симптомів над загальномозковими, що і підтвердилося в ході даного дослідження. Скарги хворих на ІМ в дебюті захворювання практично були відсутні у більшості осіб. 11 хворих (9,1 %) скаржилося на різного характеру цефалгії. При цьому головний біль найчастіше мав локальний характер, переважно в потиличній області, спостерігався у хворих, що страждали на АГ. Нудота, блювота, як загальномозкові симптоми відмічені у 27 (22,3 %) хворих. Запаморочення виявилося більш частою скаргою з локалізацією ІМ в правому каротидному басейні в 2,3 рази частіше, ніж у лівому. Скарги на шум у вухах, голові пред'являло 18 (14,9 %) осіб.

Таблиця 3.1.6 - Основні об’єктивні характеристики клінічної картини ІМ залежно від локалізації ураження

Симптом, синдром


басейн

Лівий

каротидний басейн

Всього

n

%

n

%

n

%

Окорухові порушення

24

38,7

19

32,2

43

35,5

Зорові порушення

1

1,6

0

0

1

0,8

Центральний парез лицевого нерва

44

71,0

37

62,7

81

67,0

Центральний парез під’язичного нерва

43

69,4

35

59,3

78

64,5

Парези кінцівок

46

74,2

35

59,3

81

67,0

Асиметрія рефлексів

58

93,5

45

76,3

103

85,1

Патологічні ступеневі позначки

56

90,3

39

66,1

95

78,5

Гемігіпестезія

62

100,0

59

100,0

121

100,0

Вестибуло-атактичний синдром

14

22,6

8

13,6

22

18,2

Мозочково-атактичний синдром

7

11,3

5

8,5

12

9,9

Порушення вищих коркових функцій

33

53,2

24

40,7

57

47,1

Підкорковий синдром

10

16,1

7

11,9

17

14,0

Вегетативна дисфункція

56

90,3

47

79,6

103

85,1


Об'єктивно в неврологічному статусі в 43 (35,5 %) обстежених хворих на ІМ в каротидній системі при дослідженні черепної іннервації відмічені порушення, що притаманні ураженню верхніх структур стовбуру мозку: ослаблення фотореакцій, недостатність акту конвергенції з акомодацією, анізокорія, обмеження рухливості очних яблук на всі боки, птоз повік. Зорові порушення у вигляді диплопії, випадіння полів зору відмічені у 1 (0,8 %) особи.

Розподіл хворих за рівнем свідомості та локалізацією інфарктного вогнища показано в таблиці 3.1.7.

Таблиця 3.1.7 - Розподіл хворих за рівнем свідомості та локалізацією ІМ

Ступінь порушення свідомості


басейн

Лівий

каротидний

басейн

Всього

n

%

n

%

n

%

Ясна свідомість

47

75,8

45

76,1

92

76

Заглушення

9

14,5

9

15,4

18

14,9

Сопор

5

8,1

4

6,8

9

7,4

Кома I ст.

1

1,6

1

1,7

2

1,7


У 81 (67,0 %) хворого визначався центральний парез 7-ої пари черепних нервів, а у 78 (64,5 %) – центральний парез 12-ої пари. Рухові порушення у вигляді контрлатеральних вогнищу центральних парезів і паралічів відмічені у 81 (67,0 %) хворих; ознаки ураження пірамідних трактів у вигляді пожвавлення сухожильних і періостальних рефлексів виявлені у 103 (85,1 %) обстежених, патологічних ступеневих позначок – у 95 (78,5 %) хворих. Порушення чутливості у вигляді гемігіпестезії відмічене у 121 (100,0 %) особи.

У переважної кількості хворих – 103 (85,1 %) виявлена вегетативна дисфункція, різноманітна за своїми проявами: вазомоторна лабільність, гіпергідроз, зміни дермографізму. Достатньо рідкісні при каротидних інфарктах зміни статики та координації спостерігалися у 12 (9,9 %) пацієнтів, а вестибулярні порушення – у 22 (18,2 %) осіб. У 38 (64,4 %) хворих із вогнищами в лівій півкулі відмічені типові порушення вищих кіркових функцій із афатичними явищами. Інфаркти в правій півкулі супроводжувалися кірковими розладами у вигляді агностичних явищ у 41 (66,1 %) хворого. Підкірковий синдром виражався у вигляді інтенційного тремору, гіперкінезів у 17 (14,0 %) хворих.

Окрім клінічної характеристики обстежених хворих залежно від локалізації інфарктного вогнища представили інтерес особливості клінічної картини в осіб із різним ступенем тяжкості стану (табл. 3.1.8, 3.1.9, 3.1.10). Аналіз отриманих даних дозволив виділити критерії тяжкості стану хворих на ІМ, тобто ті суб'єктивні й об'єктивні показники клінічної картини, що напряму корелюють із тяжкістю.

Таблиця 3.1.8 - Основні суб’єктивні характеристики клінічної картини ІМ залежно від ступеня тяжкості

Симптом,

синдром


Всього

А

В

n

%

n

%

n

%

Головний біль

6

5

5

4,1

11

9,1

Нудота, блювота

9

7,4

18

14,9

27

22,3

Запаморочення

4

3,3

6

5

10

8,3

Шум у вухах, голові

10

8,3

8

6,6

18

14,9


Таблиця 3.1.9 - Основні об’єктивні характеристики клінічної картини ІМ залежно від ступеня тяжкості

Симптом,

синдром


Всього

А

В

n

%

n

%

n

%

Окорухові порушення

24

30,4

19

45,2

43

35,5

Зорові порушення

0

0

1

2,4

1

0,8

Центральний парез лицевого нерва

51

64,6

30

71,4

81

67,0

Центральний парез під’язичного нерва

45

57,0

33

78,6

78

64,5

Парези кінцівок

55

69,6

35

83,3

81

67,0

Асиметрія рефлексів

66

83,5

37

88,1

103

85,1

Патологічні ступеневі позначки

58

73,4

37

88,1

95

78,5

Гемігіпестезія

67

84,8

36

85,7

103

85,1

Вестибуло-атактичний синдром

13

16,5

9

21,4

22

18,2

Мозочково-атактичний синдром

7

8,9

5

11,9

12

9,9

Порушення вищих коркових функцій

34

43,0

23

54,8

57

47,1

Підкорковий синдром

11

13,9

6

14,3

17

14,0

Вегетативна дисфункція

64

81,0

39

92,9

103

85,1


До них належать центральний парез лицевого нерва (64,6 % в підгрупі А, 71,4 % в підгрупі В); центральний парез під'язикового нерва (57,0 % в підгрупі А, 78,6 % в підгрупі В); центральні парези і паралічі контрлатеральних вогнищу кінцівок (69,6 % в підгрупі А, 83,3 % в підгрупі В); патологічні ступеневі позначки (73,4 % в підгрупі А, 88,1 % в групі В); порушення чутливості за гемітипом (84,8 % в підгрупі А, 85,7 % в підгрупі В); розлади вищих кіркових функцій при вогнищах у півкулях залежно від сторони ураження – афатичні, агностичні дефекти (43,0 % в підгрупі А, 54,8 % в підгрупі В); ознаки вегетативної дисфункції (81,0 % в підгрупі А, 92,9 % в підгрупі В).

Порушення свідомості у хворих на ІМ також напряму пов'язані з тяжкістю стану: ясна свідомість відмічена на 1-у добу захворювання у 58 (73,4 %) хворих підгрупи А, у 34 (80,9 %) хворих підгрупи В. З заглушенням поступило: 11 (13,9 %) осіб в підгрупі А, 7 (16,7 %) осіб в підгрупі В. У сопорі виявлено 5 (6,3 %) осіб підгрупи А, 4 (9,5 %) підгрупи В. У коматозному стані поступило по 1-му хворому в обох підгрупах (1,2 % та 2,4 % відповідно).

Нормалізація чи поліпшення рівня свідомості на 5-у добу носила сприятливий прогностичний характер для результату інсульту у обстежених хворих.

Таблиця 3.1.10 - Розподіл хворих за рівнем свідомості та ступенем тяжкості

Рівень свідомості


Всього

А

В

n

%

n

%

n

%

Ясна свідомість

58

73,4

34

80,9

92

76,0


11

13,9

7

16,7

18

14,9

Сопор

5

6,3

4

9,5

9

7,4

Кома I ст.

1

1,2

1

2,4

2

1,7


3.2 Динаміка клініко-неврологічної картини у хворих на ІМ у процесі лікування

Результати дослідження виявили взаємозв’язок між об’ємом інфарктного вогнища та ступенем неврологічного дефіциту за шкалою NIHSS (табл. 3.2.1):

Таблиця 3.2.1 - Взаємозв’язок між об’ємом інфарктного вогнищата ступенем неврологічного дефіциту (M±m)

Кількість хворих

Об’єм інфарктного вогнища, см3

Середній об’єм інфарктного вогнища, см3

Неврологічний дефіцит за шкалою NIHSS, бали

89

< 30

18,6±1,21

11,5±0,68

32

> 30

38,4±2,86

24,8±1,08

Примітка. Достовірно у всіх випадках

Як видно з приведених даних, при збільшенні об’єму інфарктного вогнища середні рівні фонових неврологічних порушень достовірно підвищувалися. В результаті проведеного кореляційного аналізу виявлено статистично значимий зв’язок між об’ємом інфарктного вогнища та ступенем неврологічного дефіциту (r = 0,54; р<0,05).

Проаналізовано також залежність даних показників від рівня порушення свідомості. Групу порівняння склали хворі з ясною свідомістю (табл. 3.2.2).

Дослідження показало, що об’єм інфарктного вогнища суттєво впливав на рівень свідомості хворих. Частіше за все це відмічалося при вогнищах понад 30 см3 в об’ємі. В осіб із мозковою комою об’єм інфарктного вогнища перевищував 50 см3. Що стосується хворих із ясною свідомістю, то неврологічний дефіцит у них (15,4±1,48 бали) більшою мірою визначався локалізацією інфарктного вогнища та набряком периінфарктної зони.

Таблиця 3.2.2 - Ступінь неврологічного дефіциту та розладів свідомості залежно від об’єму інфарктного вогнища (M±m)

Рівень порушення свідомості

Кількість хворих

Шкала ком Глазго, бали

Об’єм інфарктного вогнища, см3

Неврологічний дефіцит за шкалою NIHSS, бали

Ясна

92

15,0

12,8±1,5

15,4±1,48


18

12,8±0,45

22,7±3,8

16,8±3,05

Сопор

9

9,45±0,16

37,7±4,3

18,6±3,1

Мозкова кома 1 ст.

2

5,26±0,3

63,2±6,8

23,8±2,8

Примітка. Достовірно у всіх випадках

У хворих на ІМ обох груп спостереження простежена частота суб'єктивних і об'єктивних проявів клінічної картини до початку лікувальних заходів і на 10-у добу захворювання (рис. 3.2.1, 3.2.2).

Рисунок 3.2.1 - Динаміка суб'єктивних та об'єктивних проявів у хворих 1-ї групи

Рисунок 3.2.2 - Динаміка суб'єктивних та об'єктивних проявів у хворих 2-ї групи

Аналіз динаміки скарг хворих на ІМ показав, що статистично достовірному регресу (р<0,05) піддавалися такі скарги, як шум у вухах і голові (з 14,9 % до 6,6 % в 1-й групі та з 14,8 % до 3,5 % в 2-й), нудота й блювота (з 22,3 % до 4,3 % в 1-й групі та з 22,1 % до 1,2 % в 2-й), порушення сну (з 31,8 % до 11,6 % в 1-й групі та з 33,8 % до 5,6 % в 2-й), при цьому відмічена чітка різниця в даних показниках між 1-ю та 2-ю групами на 10-у добу захворювання.

Порівнюючи ефективність вжитих методів лікування в обох групах виявлено, що додаткове призначення ЦДФ-холіну достовірно покращувало динаміку регресу чутливих порушень (84,6 % в 1-й групі та 68,3 % в 2-й), рухових розладів (65,4 % в 1-й групі та 46,8 % в 2-й), порушень вищих кіркових функцій (афатичні, агностичні розлади) – 40,8 % в 1-й групі та 21,9 % в 2-й; центрального ураження під'язикового нерва (53,8 % в 1-й групі та 48,8 % в 2-й). Аналогічна тенденція спостерігалася відносно вегетативної дисфункції (зміна АТ, лабільність пульсу, потовиділення) – 56,8 % в 1-й групі та 31,2 % в 2-й.

Виявлено тенденцію, що не досягала ступеня достовірності (р>0,05) у регресі парезу лицевого нерва, вестибулярних порушень як в 1-й, так і в 2-й групах спостереження.

Співставлення клінічної динаміки в групах хворих на ІМ різного ступеня тяжкості, що отримували різні лікувальні комплекси, показало достовірне прискорення регресу неврологічного дефіциту за середнім балом шкали інсульту Національного інституту здоров’я (NIHSS) (табл. 3.2.3).

Таблиця 3.2.3 - Динаміка сумарного клінічного балу у хворих різного ступеня тяжкості (М±m)


Строки дослідження

В цілому по групі


А

В

1 група

1 доба

16,11±0,54

11,24±0,69

23,65±0,45^

10 доба

13,28±0,86

9,12±0,76

18,57±0,41^

21 доба

8,41±0,07

5,73±0,46

10,44±0,79^

2 група

1 доба

16,63±0,38

11,63±0,38

24,17±0,35^

10 доба

11,17±0,52*

8,21±0,22*

16,88±0,39* ^

21 доба

4,91±0,32*

2,89±0,12*

6,68±0,87* ^

Примітки:

1. * – р<0,05 між показниками 1-ї та 2-ї груп;

2. ^ – р<0,05 між показниками підгруп А і В

Аналіз динаміки неврологічних порушень виявив статистично достовірну різницю середнього балу на 10-у добу захворювання між 1-ю та 2-ю групами спостереження. При цьому в обох групах простежена тенденція до загального поліпшення стану у вигляді зниження сумарного клінічного балу в 1-й групі з 16,11±0,54 до 13,28±0,86, а в 2-й – з 16,63±0,38 до 11,17±1,52. Тобто хворі, що додатково отримували розчин ЦДФ-холіну показали більш позитивну динаміку регресу неврологічної симптоматики в ході лікування. На 21-у добу захворювання в обох групах середній клінічний бал продовжував знижуватися, однак у 2-й групі він був практично в 2 рази нижчий, ніж у 1-й.

Оцінюючи динаміку середнього балу на 10-у добу за ступенем тяжкості ІМ, виявлено достовірне зниження цього показника в підгрупах А обох груп, що свідчить про поліпшення клінічної картини у хворих середнього ступеня тяжкості та відсутності достовірного регресу симптоматики у хворих у тяжкому стані.

У хворих, що отримували терапію в рамках 2-ї групи спостереження, в динаміці лікування відмічено позитивну динаміку з достовірною відмінністю від початкових показників у всіх підгрупах хворих із різним ступенем тяжкості. При цьому на 21-у добу захворювання ні в одній з підгруп не виявлено достовірної динаміки неврологічного дефіциту порівняно з показниками на 10-у добу. Статистично достовірне зниження сумарного клінічного балу на 10-у та 21-у добу в підгрупі А 2-ї групи порівняно з 1-ю свідчить про більш виражену ефективність лікувальних заходів в цій групі.

Разом із тим, виявлено статистично достовірну (р<0,05) тенденцію до зменшення вираженості осередкової симптоматики на 21-у добу при ІМ у хворих групи ЦДФ-холіну. У 1-й групі відбувалися менш виражені позитивні зміни даних показників, що досягали рівня достовірності на 10-у та 21-у добу спостереження.

Достовірної залежності сумарного клінічного балу в динаміці лікування залежно від локалізації інфарктного вогнища виявлено не було (табл. 3.2.4).

Проведено порівняльний аналіз співвідношення хворих із різним ступенем тяжкості ІМ на 1-у та 10-у добу захворювання (рис. 3.2.3, 3.2.4).

Як видно на представлених рисунках, позитивний кількісний приріст хворих у динаміці лікування спостерігався в підгрупах А обох груп, при цьому максимальне зростання числа хворих відмічене з станом середнього ступеня тяжкості. Разом із цим, в 2-й групі кількість хворих підгрупи В була меншою, ніж у 1-й групі на 10-у добу захворювання. Хворих у вкрай тяжкому стані на 21-у добу не було.

Таблиця 3.2.4 - Динаміка сумарного клінічного балу залежно від локалізації інфарктного вогнища (М±m)


Строки дослідження

Локалізація вогнища

Лівий каротидний басейн

Правий каротидний басейн

1 група

1-а доба

16,44±0,77

16,63±0,51

10-а доба

13,12±0,99

13,03±0,64

21-а доба

8,31±0,65

8,77±0,31

2 група

1-а доба

16,41±0,21

16,12±0,42

10-а доба

11,99±0,78*

10,31±0,51*

21-а доба

4,01±0,12*

4,52±0,25*

Примітка. * – р<0,05 між показниками всередині 1-ї та 2-ї груп

Рисунок 3.2.3 - Динаміка кількості хворих 1-ї групи за ступенем тяжкості

Рисунок 3.2.4 - Динаміка кількості хворих 2-ї групи за ступенем тяжкості

Летальність серед хворих із прогресуючим погіршенням стану, зростанням загальномозкової симптоматики і неврологічного дефіциту, розвитком інтра- чи екстракраніальних ускладнень у 1-й групі склала 13,1 % (8 із 61 особи), тоді як в 2-й групі – 10 % (6 із 60 осіб). Число померлих серед хворих із початковим середнім ступенем тяжкості склало: 2 – у 1-й групі, 1 – у 2-й; серед хворих тяжкого ступеня: у 1-й групі – 7 осіб, у 2-й – 4.

Причинами летального виходу стали набряк головного мозку, що не купіювався медикаментозно (n = 8), тромбоемболія легеневої артерії (n = 4) та гострий інфаркт міокарду (n = 2).

ВИСНОВКИ

Таким чином, проведене комплексне клініко-неврологічне обстеження хворих у динаміці захворювання дозволило виявити відмітні ознаки клінічної картини ІМ різного ступеня тяжкості та локалізації вогнища. Дані клініко-неврологічних співставлень показали більш виражену позитивну динаміку клінічної картини у хворих на ІМ, що отримували додатково розчин ЦДФ-холіну. Це можливо пояснюється поліфакторною корекцією деяких патофізіологічних процесів, зокрема ЕД, що будуть розглянуті далі, й знаходять прояв у клінічній картині захворювання.

ПЕРЕЛІК ПОСИЛАНЬ

1. Ашмарин И.П. Нейрохимия / И.П. Ашмарин, П.В. Стукалов. – М.: Изд-во Ин-та Био-мед. химии РАМН, 1996. – 470 с.

2. Беленичев И.Ф. Механизмы формирования ишемической нейродеструкции: соотношение оксида азота и тиол-дисульфидной системы как фактор, определяющий судьбу нейрона / И.Ф. Беленичев, С.В. Павлов, Н.В. Бухтиярова // Международный неврологический журнал. – 2009. – № 8 (30). – С. 100–106.

3. Биохимические маркеры в диагностике ишемии головного мозга / А.А. Скоромец, С.А. Дамбинова, М.М. Дьяконов [и др.] // Международный неврологический журнал. – № 5 (27). – 2009. – С. 15–20.

4. Бредбери М. Концепция гематоэнцефалического барьера / М. Бредбери; [пер. с англ. В.И. Кандрора]. – М., 1983. – 480 с.

5. Виберс Д. Инсульт (клиническое руководство) / Д. Виберс, Ф. Фейгин, Р. Браун; пер. с англ. – 2-е изд., исп. и дополн. – М.: БИНОМ; СПб.: Диалект, 2005. – 608 с.

6. Виленский Б.С. Ишемический инсульт / Б.С. Виленский. – СПб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2007. – 80 с.

7. Вінничук С.М. Гострий ішемічний інсульт / С.М. Вінничук, М.М. Прокопів. – Київ: Наукова думка, 2006. – 285 с.

8. Вінничук С.М. Нейропротекція в гострий період мозкового інсульту: аналіз причин неефективності нейропротекторів при клінічних випробуваннях / С.М. Вінничук // Український медичний часопис. – 2008. – № 3. – С. 2–7.

9. Волосовець О.П. Сучасні погляди на проблему дисфункції ендотелію та можливості її корекції засобами антигомотоксичної терапії / О.П. Волосовець, С.П. Кривопустов, Т.С. Остапчук // Практична ангіологія. – 2005. – № 1 (01). – С. 26–30.

10. Волошин П.В. Динаміка показників ендотеліальної дисфункції у хворих на діабетичну енцефалопатію на тлі застосування цитиколіну / П.В. Волошин, Н.В. Пашковська // Український вісник психоневрології. – 2009. – Том 17, вип. 1 (58). – С. 5–9.

11. Волошин П.В. Эндотелиальная дисфункция при цереброваскулярной патологии / П.В. Волошин, В.А. Малахов, А.Н. Завгородняя. – Харьков: Издательство «Тарбут Лаам», 2007. – 136 с.

12. Головченко Ю.И. Основные принципы базисной терапии у пациентов с ишемическим инсультом в острейшем периоде / Ю.И. Головченко, М.А. Трещинская // Международный неврологический журнал. – 2006. – № 3 (7). – С. 140–144.

13. Головченко Ю.И. Современные представления о физиологии и патологи эндотелия сосудов головного мозга / Ю.И. Головченко, М.А. Трещинская // Український хіміотерапевтичний журнал. – 2008. – № 1–2 (22). – С. 26–32.

14. Горбачев В.И. Роль оксида азота в патогенезе поражений центральной нервной системы / В.И. Горбачев, В.В. Ковалев // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2002. – Приложение Инсульт. – Вып. 7. – С. 9–16.

15. Горбачев В.И. Современные представления о фильтрации и сорбции спинномозговой жидкости при заболеваниях нервной системы / В.И. Горбачев, И.В. Христенко, Е.В. Федичев

Documents

essuir.sumdu.edu.ua · Web viewУДК 616.832-005-074:612.824. КП № держреєстрації 0110U007827. Інв. № Міністерство освіти і науки України