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腫瘤專科部操作手冊綱要上課地點：台北太僕目標：以小動物臨床腫瘤學參考書目為學習基礎,希望各學員對小動物腫瘤有基礎的概念以小動物腫瘤相關文獻為基礎訂定不同主題,讓各學員瞭解在人或動物腫瘤的最新發展參考書目：1) small animal clinic oncology 5th2) Cancer Management in Small Animal Practice

學習大綱：01. 腫瘤初診流程 02. 採樣須知03. 常見腫瘤討論 貓注射部位肉瘤04. 常見腫瘤討論 乳腺腫瘤05. 常見腫瘤討論 肥大細胞瘤06. 副腫瘤症候群 上 常見症狀07. 副腫瘤症候群 下 其他補充08. 常見腫瘤討論 骨肉瘤09. 常見腫瘤討論 黑色素瘤 10. 常見腫瘤討論 鱗狀上皮細胞癌 移行上皮細胞癌11. 常見腫瘤討論 血管肉瘤

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07. 副腫瘤症候群 下 其他補充

副腫瘤症候群及其相關之腫瘤類別胃腸道病徵 皮膚型病徵

蛋白質流失性腸病 脫毛 Multiple tumor types Pancreatic carcinoma (cat)

胃十二指腸潰瘍 Others

Mast cell tumor 潮紅 Gastrinoma Mast cell tumor

神經性病徵 Pheochromocytoma

重肌無力症 Others

Thymoma 結節狀皮膚纖維化 Osteosarcoma Renal cystadenoma/ cystadenocarcinoma

Biliary carcinoma 淺層壞死性皮膚炎 Others Glucagonoma

末梢神經病變 後肢皮膚壞死 Insulinoma Lymphoma (cat)

Others 天皰瘡內分泌病徵 Lymphoma (dog and horse)

異位 ACTH 症 腎臟病徵 Primary lung tumors 絲球體性腎炎 / 腎病症候群 血液學病徵 Multiple myeloma

γ - 球蛋白過高症 Polycythemia vera

Multiple myeloma Lymphocytic leukemia

Lymphoma Others

紅血球增多症 Renal tumors (increased erythropoietin)

Lymphoma

Nasal fibrosarcoma

TVT

Hepatic tumors

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詳細內容請參考 9 月份專科報告操作手冊補充一些臨床症狀與圖片胃腸道相關胃十二指腸潰瘍

肥大細胞瘤(mast cell tumor, MCT)是造成副腫瘤症候群相關之胃十二指腸潰瘍最常見的原因，MCT 中過多的組織胺會刺激胃部的 H2 受體，而造成胃酸分泌的增加。伴有胃部血管血栓形成之黏膜受損或潰瘍，其臨床終點(clinical end point)會和胃酸分泌過多有關。在患有團塊已達肉眼可見大小的 MCT 病犬中，有 75%血漿中的組織胺濃度會升高，然而只有少數犬會有胃腸道的症狀。而血漿中組織胺的異常升高也被視為 MCT 患犬的預後評估中一項不利的因子。在治療方面，對症療法如氫離子幫浦抑制劑、H2 受體阻斷劑、misoprotol、sucralfate 及輸液可能可以治療和副腫瘤症候群相關的胃十二指腸潰瘍。

另外 gastrinoma(gastrin-secreting nonislet cell pancreatic tumor)亦會造成胃十二指腸的潰瘍，雖然此種腫瘤較為罕見，但於犬貓皆有過病例報告。嘔吐、嗜睡、厭食、失血及腹部疼痛皆可能和 gastrinoma 有關，其許多的特徵亦會見於人的 gastrinoma-

related Zollinger-Ellison syndrome。神經性相關 在人類腫瘤病患中有多於 50%的病患會有輕微的神經肌肉障礙，但其實確定的神經性副腫瘤症候群並不常見。神經性副腫瘤症候群又可依解剖位置分成腦部

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脊髓

肌肉及神經肌肉交界。

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於患有腫瘤的犬中，此種副腫瘤症候群被指出發生在腦部、週邊神經及神經肌肉交界處，但其盛行率仍不確定。而其他非屬副腫瘤症候群的神經性併發症的原因有代謝性腦病、腦部的轉移、凝血功能障礙或血小板減少症造成之腦血管問題、放療或化療造成之神經毒性、免疫狀態改變造成之神經感染。

內分泌相關異位促腎上腺皮質激素(adrenocorticotropic hormone, ACTH)症

在人醫方面，ACTH 或似 ACTH 之物質(ACTH-like substances)的異位性製造，是第二常見 的副 腫瘤 症候 群。 在人 ，異 位 ACTH 症會 和 small cell lung tumors 、 pancreatic

tumors 及其他多種不同的腫瘤有關。而在狗，則只有在原發的肺臟腫瘤有相關之報告。

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於 此 種 副 腫 瘤 症 候 群 中 ，顯著活躍的 分 子 有 ACTH 、 ACTH 前趨物 、 腦內啡(endorphins)、腦啡(enkephalins)及黑色素細胞刺激素。上述物質皆會造成腎上腺製造過多皮質固醇，而造成類似腎上腺皮質亢進(Cushing’s disease)的臨床症狀。而不變的是，此類因腫瘤所造成之異位 ACTH 症，其 cortisol值是不會被 dexamethasone所抑制的。因此，同時有類似 Cushing’s disease 的症狀、異常的 dexamethasone 抑制試驗結果並且又發現有腫瘤，便可做為診斷為副腫瘤症候群之依據。於治療方面，除了以外科手術移除腫瘤之外，其他可抑制 cortisol製造的藥物，如 mitotane 及 ketoconazole 亦可應用。Anipryl (selegeline)用於犬隻則尚未有相關之評估。低血鈣/高血糖低血鈣及高血糖為非常罕見之副腫瘤症候群。在人類，有骨溶解轉移病灶的腫瘤

及會分泌 calcitonin(甲狀腺之 medullary carcinoma)的腫瘤為最常見造成低血鈣的腫瘤。此外，亦有其他非甲狀腺的腫瘤，如乳腺、胃腸道、carcinoid 及肺癌在人類有被報告會分泌 calcitonin。大部分的副腫瘤症候群之低血鈣是不會有臨床症狀的，而若是有症狀的話可能會有神經肌肉的過敏感或強直。在治療上，需切除原發之腫瘤，於嚴重低血鈣病例另須給予含鈣輸液。

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於高血糖方面，曾於一隻患有齒齦 vascular hamartoma 之四個月齡幼貓，有相關的報告。而此病貓的高血糖於腫瘤切除後 24 小時即回復。而除了切除原發腫瘤外，於嚴重高血糖的病例亦需要給予類似糖尿病之治療。血液學相關γ-球蛋白過高症

單株 γ免疫球蛋白病變常見於罹癌的人類及動物，並且被稱為 M-component

disorders。造成副腫瘤症候群之 γ-球蛋白過高症是由於漿細胞或淋巴細胞製造過多的單株免疫球蛋白之相關蛋白質。當這些免疫球蛋白、部份免疫球蛋白(partial

immunoglobulins)、重鏈及輕鏈變得過多時，便會可能會出現相關之臨床症狀，如血液黏稠度過高(共濟失調、沉鬱、癡呆、心臟疾病或衰竭、癲癇、昏迷)、組織缺氧、出血(血小板凝集不良、血小板被免疫球蛋白包覆、血小板因子 III 的釋放)及眼科疾病(視神經乳頭水腫、視網膜出血或剝離等)。而這些蛋白質可用血清或尿液跑蛋白質電泳檢出。同樣地，輕鏈的產物可於尿液中以 Bence-Jones蛋白質的形式被檢出。而除了 plasma

cell tumors(multiple myeloma 及 extramedullaryplasmacytoma)之外，lymphomas、lymphocytic leukemias 及 primary macroglobulinemia 也會造成此種副腫瘤症候群。

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皮膚型相關 於人類罹患惡性腫瘤的病患，會引致多種不同的皮膚型症候群；但是於獸醫腫瘤領域方面，則較為少見。脫毛 曾有研究報告指出貓之已轉移至肝臟的 carcinoma 會和進行性、無斑痕的脫毛有關。此種副腫瘤症候群所引起的脫毛是急性且雙側對稱性的(腹側及四肢)。而無脫毛區的毛髮也會較容易脫落，且於組織學檢查可發現毛囊及附屬器官的結構萎縮，並伴隨著角質層消失。此種現象會發生於包括足墊在內的於許多區域。臨床觀察亦可發現厭食、消瘦、嗜睡或是由於前述的足墊區皮膚病變使得病畜行走及站立困難。貓 bile duct carcinoma 也可見到類似這樣的臨床表現。而其他的區別診斷包括對稱性脫毛、腎上腺皮質亢進、自殘性脫毛及靜止期毛發猝落(telogen defluxion)。

但目前對於造成此種副腫瘤症候群的確切原因仍不清楚。且由於很難在病畜死前做出診斷且預後極差，因此若是發現病畜有脫毛的臨床症狀且已排除前述的區別診斷時，則須做詳細的理學檢查、血檢、尿檢、放射線學檢查及腹腔超音波以確認是否有腫瘤的可能性。皮膚潮紅 週期性或是陣發性的皮膚潮紅會和 pheochromocytoma 相關。此外，亦發現一患有原發肺臟腫瘤及胸腔內MCT 的犬隻有發生皮膚潮紅的現象。而於患有 MCT且發生脫顆粒現象的病犬，也有可能會發生皮膚潮紅，但其嚴重程度不如 pheochromocytoma。其餘非腫瘤的重要區別診斷包括藥物反應、毛囊蟲感染及全身性紅斑性狼瘡。

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結節狀皮膚纖維化 結節狀皮膚纖維化的特徵是多個緩慢生長的皮膚節結，在狗會和雙側的 renal cysts 或cystadenocarcinomas 有關。此種結節是由非常緻密且分化良好的膠原組織所構成(膠原痣)，且多發生於四肢，於較嚴重的病例亦會發生在頭部及軀幹。詳細的致病機轉目前尚未明瞭。而於治療方面，可以外科手術切除節結，移除原發的腫瘤並沒有治療的效果。

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