· Web viewPonudnik mora za ponujeno opremo predložiti tehnično dokumentacijo (prospektni material, katalog, tehnični opisi, atesti, certifikati…) v slovenskem jeziku (lahko

1

Naročnik: ZDRAVSTVENI DOM MURSKA SOBOTA Javno naročilo: Digitalni RTG aparat in PACS/RIS sistem

PRILOGA

OBRAZCIVSEBINA:

OBR št. 1.1. – 1.sklop Obrazec ponudbe za sklop 1 (priložen Ponudbeni predračun in ponudbeni pogoji))

OBR št. 1.2. – 2.sklop Obrazec ponudbe za sklop 2 (priložen Ponudbeni predračun in ponudbeni pogoji)

OBR št. 2 Podatki o ponudniku in drugih gospodarskih subjektih

OBR št. 3 Izjava ponudnika o udeležbi podizvajalcevOBR št. 4 Izjava podizvajalcaOBR št. 5 Soglasje za pridobitev podatkov iz

kazenske evidence – pravne osebeOBR št. 6 Soglasje za pridobitev podatkov iz

kazenske evidence – fizične osebeOBR št. 7 Potrdilo o izpolnjevanju davčnih

obveznostiOBR št. 8 Seznam referenčnih poslovOBR št. 9 Potrdilo o dobro opravljenem deluOBR št. 10 ESPD obrazecOBR št. 11 Izjava ponudnika o predložitvi finančnega

zavarovanja za dobro izvedbo pogodbenih obveznosti (vzorec garancije)

OBR št. 12 Izjava ponudnika o predložitvi finančnega zavarovanja za odpravo napak v garancijskem roku (vzorec garancije)

OBR št. 13 – Sklop št. 1OBR št. 13 – Sklop št. 2 Vzorec pogodbeOBR št. 14 Ovojnica

Št. JN/OP-1/2016 OBRAZCI

2


OBR št. 1.1. – 1. sklop

OBRAZEC PONUDBE za sklop 1

Na osnovi javnega razpisa »DIGITALNI RTG APARAT IN PACS/RIS SISTEM«, objavljenega na portalu javnih naročil dne 22.11.2016 pod številko objave JN 007392/2016-B01, dajemo ponudbo, kot sledi:

Številka ponudbe:

Datum:

PONUDBO ODDAJAMO (ponudnik ustrezno obkroži):

Samostojno v skupnem nastopu* s podizvajalci*

*V primeru, da ponudnik ponudbo oddaja v skupnem nastopu ali s podizvajalci, ponudnik (poleg zase) tudi za vsakega partnerja ali podizvajalca predloži izpolnjen obrazec Podatki o ponudniku in drugih gospodarskih subjektih na OBRAZCU št. 2.

PONUDNIK1:Naziv:

Naslov:

Matična številka:

Identifikacijska številka za DDV:

SKLOP 1:

A) Skupna ponudbena vrednost

Ponudbena vrednost brez DDV2:

DDV __________ %:

Skupna ponudbena cena vključno z DDV

1 V primeru skupne ponudbe se navedejo podatki vodilnega partnerja.2 Ponudnik vnese vrednost iz postavke »Cena s popustom brez DDV« iz Ponudbenega predračuna


3


1. SKLOPPONUDBENI PREDRAČUN

OPIS VREDNOST (v EUR)

1. Digitalni RTG aparat

Zajeti: dobavo, montažo, zagon ter preizkus delovanja opreme, izobraževanje oz. šolanje uporabnikov, skladiščenje opreme, varovanje opreme do primopredaje, pridobitev vseh atestov, certifikatov pooblaščenih organizacij, poročil o meritvah in preizkusih, potrdil, dokazil, itd…tehnična dokumentacija, navodila, atesti itd, preventivno vzdrževanje ter odprava napak in okvar opreme ter vse druge aktivnosti skladno s pogoji razpisa

PROIZVAJALEC: _______________________________________________

TIP OPREME: __________________________________________________

CENA SKUPAJ brez DDV

vv

2. Priprava prostorov

Zajeti: pripravo prostora za montažo nove opreme, vključno demontažo in odvozom obstoječega RTG aparata in starega pohištva ter stare talne obloge in ostalih neuporabnih predmetov iz prostora, preselitev in ponovna namestitev obstoječe opreme zobnega RTG aparata, izdelavo vse potrebne projektne dokumentacije (PZI, PID) ter ostale obveznosti razvidne iz razpisne dokumentacije in opredeljene tudi v tehničnih dokumentacijah pod točko 2.A. (strojne, elektro instalacije, gradbeno obrtniška dela), in drugo kar določa razpisna dokumentacija

CENA SKUPAJ brez DDV

CENA SKUPAJ brez DDV (1 + 2)

DDV _____________ %

CENA SKUPAJ z DDV (1 + 2)


4


Ponudba je podana pod naslednjimi pogoji:

PONUDBENI POGOJI:1. Veljavnost ponudbe je do ______________ (OPOMBA: Naročnik zahteva najmanj 60 dni od dneva

poteka roka za oddajo ponudb, i.e. najmanj do vključno 7.2.2017);2. Ponudbene cene so fiksne ves čas trajanja pogodbe; 3. Ponudbena vrednost je oblikovana po principu »funkcionalni ključ v roke«, kar pomeni, da ponudbena

cena oz. ponudbena vrednost obsega vsa potrebna del za funkcionalnost dobavljenega in montiranega blaga, torej obsega tudi vrednost vseh nepredvidenih in presežnih del ter da je na ponudbeno ceno izključen vpliv manjkajočih del. V ponudbeni vrednosti je vključena tudi vrednost »nepredvidljivih del« za katere je ponudnik ob sklenitvi pogodbe vedel ali bi moral vedeti, da jih je potrebno izvesti. Ponudbena vrednost tako vsebuje vrednost vseh del, ki se morajo izvesti zaradi dogovorjene kvalitete, varnosti, funkcionalnosti ponujenega blaga;

4. Oprema, s katero se prijavljamo na predmetno javno naročilo, ustreza vsem tehničnim specifikacijam iz te razpisne dokumentacije; skladna je s tehničnimi predpisi veljavnimi v EU; prilagamo prospekte, katalog ali drugo listinsko dokumentacijo, iz katere so razvidne tehnične karakteristike ponujenega blaga; s primopredajo predmeta ponudbe bomo izročili vse dokumente, ki se nanašajo na dobavljeno opremo – izjava o skladnosti, CE certifikat, atesti, navodila za uporabo, navodila za vzdrževanje, garancijski listi in ostalo. Dokumenti bodo v slovenskem jeziku, razen izjave o skladnosti, CE certifikat in atestov, ki so lahko v angleškem jeziku. V primeru, da proizvajalec ne razpolaga s slovensko verzijo dokumentov, bomo prevod teh dokumentov v slovenski jezik na lastne stroške zagotovili sami;

5. Razpolagamo z osebjem, ki je usposobljeno za izvedbo vgradnje oz. montaže ponujenega digitalnega rentgena, za zagon in preizkus delovanja opreme ter za izobraževanje/šolanje osebja uporabnika za strokovno in kvalitetno delo z dobavljenim digitalnim rentgenom;

6. Vsa dobavljena oprema se dostavi in vgradi v prostorih naročnika (ZD Murska Sobota); predhodno se pripravi in adaptira prostor za montažo nove opreme skladno z zahtevami naročnika iz razpisne dokumentacije in specifikacij v pogodbenem roku;

7. Zagotavljamo brezplačno izobraževanje osebja za varno in uspešno delo z opremo;8. Zagotavljamo izvedbo vseh del, dobavo in montažo opreme ter šolanje za pravilno uporabo v roku 45

koledarskih dni od podpisa pogodbe;9. Za ponujeno opremo zagotavljamo pooblaščen servis/serviserja v R Sloveniji ali v EU, ki ima

certifikat s strani proizvajalca za servisiranje – vzdrževanje ponujene opreme; prilagamo dokument, ki dokazuje, da ima proizvajalec ponujene opreme pooblaščen servis/serviserja v R Slo ali EU;

10. Po končanih delih bomo zagotovili zaključno čiščenje prostorov in opreme, ki so predmet naročila;11. Garancijsko obdobje za ponujeno opremo je 24 mesecev od končne pisne primopredaje. V

garancijskem obdobju zagotavljamo odpravo vseh napak (okvar) in preventivno vzdrževanje aparature/opreme v skladu s predpisanimi proizvajalčevimi kriteriji opredeljenimi v Načrtu preventivnega vzdrževanja v garancijskem obdobju, ki ga prilagamo k svoji ponudbi in je predvidena kot PRILOGA 2 sestavni del pogodbe o izvajanju javnega naročila, ter v skladu s tehničnimi specifikacijami, z določili pogodbe oz. celotno razpisno dokumentacijo; kar vključuje med drugim letni temeljiti pregled vseh delov opreme, preverjanje in optimizacija opreme, vse potrebne konfiguracije, nastavitve strojne in programske opreme, odpravljanje morebitnih manjših pomanjkljivosti na opremi, pomoč in svetovanje naročniku ter čiščenje;

12. Garancijsko obdobje za kvalitetno izvedeno pripravo prostorov oziroma za kakovost izvedenih del je 60 mesecev od končne pisne primopredaje;

13. Odzivni čas za odpravo napake znaša največ 8 ur od prijave napake, če je napaka javljena do 12. ure oz. najkasneje naslednji delovni dan. Čas za odpravo napake je do (2) dva dni od dneva prijave napake


5


oziroma najkasneje naslednji delovni dan, če se 2. (drugi) dan izteče na soboto, nedeljo, praznik ali na dela prosti dan;

14. Izjavljamo, da za ponujeni RTG aparat zagotavljamo normalno preskrbo z rezervnimi deli še najmanj 10 let po poteku garancijske dobe;

15. Sprejemamo plačilne pogoje naročnika, in sicer 50 % pogodbene vrednosti v 30-dneh po podpisu pogodbe, preostali znesek v 30-dneh po potrditvi končnega obračuna.

16. Izjavljamo, da v kolikor bomo izbrani za izvajalca javnega naročila, se bodo v fazi izvajanja le-tega: upoštevale vse obveznosti iz predpisov o varstvu zaposlenih in o ureditvi delovnih pogojev, določbe Zakona o varnosti in zdravju pri delu (Ur.l.RS, št. 43/11 – ZVD-1), Uredbe o zagotavljanju varnosti in zdravja pri delu na začasnih in premičnih gradbiščih (Ur.l.RS, št. 83/05 in 43/11);upoštevale vse zakonske obveznosti o odgovornem ravnanju z nastalimi odpadki, ki se bodo odlagali v skladu z določili Uredbe o ravnanju z odpadki (Ur. l. RS, št. 34/08, 103/11) in ostalo področno zakonodajo ter da bomo naročniku zagotovili ustrezne in izpolnjene evidenčne liste v skladu z Uredbo o ravnanju z odpadki, iz katerih bo razviden prevzem odpadkov na ustrezno deponijo po vrsti, količini in naslovu delovišča.

17. V celoti sprejemamo pogoje v zvezi z oddajo javnega naročila in vse pogoje, navedene v razpisni dokumentaciji, pod katerimi dajemo svojo ponudbo. Soglašamo, da bodo ti pogoji v celoti sestavni del pogodbe, ki ne more biti kontradiktorna tem pogojem.

Strinjamo se, da naročnik ni zavezan sprejeti nobene od ponudb, ki jih je prejel, ter da v primeru odstopa naročnika od oddaje javnega naročila ne bodo povrnjeni ponudniku nobeni stroški v zvezi z izdelavo ponudb.

KRAJ ŽIG PONUDNIKime in priimek zakonitega zastopnika in podpis

DATUM

OBVEZNE priloge k ponudbenemu predračunu:

1. Ponudnik mora za ponujeno opremo predložiti tehnično dokumentacijo (prospektni material, katalog, tehnični opisi,…) v slovenskem jeziku (lahko tudi v angleškem jeziku), iz katerega bo nedvoumno razvidno, da ponujena oprema izpolnjuje zahteve iz razpisne dokumentacije. Ponudnik mora v tehnični dokumentaciji označiti zahtevane parametre;2. Skica postavitve aparata in ostale opreme;3. Terminski plan izvedenih aktivnosti;4. Podroben popis del za pripravo prostorov (NA LASTNIH OBRAZCIH);5. Načrt preventivnega vzdrževanja opreme v garancijskem obdobju (glej točka 9 ponudbeni pogoji)


6


OBR št. 1.2. – 2. sklop

OBRAZEC PONUDBE za sklop 2

Na osnovi javnega razpisa »DIGITALNI RTG APARAT IN PACS/RIS SISTEM«, objavljenega na portalu javnih naročil dne 22.11.2016 pod številko objave JN 007392/2016-B01, dajemo ponudbo, kot sledi:

Številka ponudbe:

Datum:

PONUDBO ODDAJAMO (ponudnik ustrezno obkroži):

Samostojno v skupnem nastopu* s podizvajalci*

*V primeru, da ponudnik ponudbo oddaja v skupnem nastopu ali s podizvajalci, ponudnik (poleg zase) tudi za vsakega partnerja ali podizvajalca predloži izpolnjen obrazec Podatki o ponudniku in drugih gospodarskih subjektih na OBRAZCU št. 2.

PONUDNIK3:Naziv:

Naslov:

Matična številka:

Identifikacijska številka za DDV:

SKLOP 2:

A) Skupna ponudbena vrednost

Ponudbena vrednost brez DDV4:

DDV 22 %:

Skupna ponudbena cena vključno z DDV

3 V primeru skupne ponudbe se navedejo podatki vodilnega partnerja.4 Ponudnik vnese vrednost iz postavke »Cena s popustom brez DDV« iz Ponudbenega predračuna


7


2. SKLOPPONUDBENI PREDRAČUN

Zap. št.

Predmet JN Kpl/kos

Cena/kos brez DDV

Vrednost brez DDV

A. PACS / RIS SISTEM (programska in strojna oprema):

1. PACS/RIS sistem 1 kpl

2. Strežnik za PACS/RIS sistem 1 kos

3. Diagnostična delovna postaja 1 kos

4. Diagnostični monitor 2 kos

5. Grafična kartica za diagnostično delovno postajo 1 kos

6. LCD Monitor 22'' 1 kos

7. CD/DVD zapisovalnik robot 1 kos

8. Oprema za arhiviranje slik 1 kos

9. SKUPAJ VREDNOST brez DDV

10. DDV __________ %

11. SKUPAJ PACS/RIS sistem z DDV

B. VZDRŽEVALNA, SERVISNA POGODBA (36 MESECEV)

12. STROŠKI POLNE SERVISNE, VZDRŽEVALNE POGODBE V ČASU GARANCIJE (36 MESECEV

1 kpl

13. DDV _______ %

14. SKUPAJ VZDRŽEVALNA POGODBA Z DDV

15. CENA SKUPAJ BREZ DDV (9.+ 12.)

16. DDV _______ %

17. SKUPNA PONUDBENA CENA Z VKLJUČENIM DDV

Vrednost z besedo: ...................................................................................................................... EUR z DDV


8


Ponudba je podana pod naslednjimi pogoji:

PONUDBENI POGOJI:1. Veljavnost ponudbe je do ______________ (OPOMBA: Naročnik zahteva najmanj 60 dni od dneva poteka roka za oddajo ponudb, i.e. najmanj do vključno 7.2.2017);2. Ponudbene cene so fiksne ves čas trajanja pogodbe;3. Oprema, s katero se prijavljamo na predmetno javno naročilo, ustreza vsem tehničnim specifikacijam iz te razpisne dokumentacije in je skladna s tehničnimi predpisi veljavnimi v EU; prilagamo prospekte, katalog ali drugo listinsko dokumentacijo, iz katere so razvidne tehnične karakteristike ponujenega blaga; s primopredajo predmeta ponudbe bomo izročili vse dokumente, ki se nanašajo na dobavljeno opremo – izjava o skladnosti, CE certifikat, atesti, navodila za uporabo, navodila za vzdrževanje, garancijski listi in ostalo. Dokumenti bodo v slovenskem jeziku, razen izjave o skladnosti, CE certifikat in atestov, ki so lahko v angleškem jeziku. V primeru, da proizvajalec ne razpolaga s slovensko verzijo dokumentov, bomo prevod teh dokumentov v slovenski jezik na lastne stroške zagotovili sami;4. Razpolagamo z osebjem, ki je usposobljeno za izvedbo namestitve in instalacije ponujene opreme, za zagon in preizkus delovanja opreme ter za izobraževanje/šolanje osebja uporabnika za strokovno in kvalitetno delo z opremo;5. Vsa dobavljena oprema se dostavi in vgradi v prostorih naročnika (ZD Murska Sobota); zavezujemo se sodelovati kot dober strokovnjak z ostalimi izvajalci javnega naročila, ki pripravljajo prostor in nameščajo RTG opremo skladno z zahtevami javnega naročila;6. Zagotavljamo brezplačno izobraževanje osebja za varno in uspešno delo z opremo;7. Zagotavljamo izvedbo vseh del dobave, namestitve, instalacijo in montažo opreme ter šolanje za pravilno uporabo v roku 45 koledarskih dni od podpisa pogodbe;8. Za ponujeno opremo zagotavljamo pooblaščen servis/serviserja v R Sloveniji ali v EU, ki ima certifikat s strani proizvajalca za servisiranje – vzdrževanje ponujene opreme; prilagamo dokument, ki dokazuje, da ima proizvajalec ponujene opreme pooblaščen servis/serviserja v R Slo ali EU;9. Garancijsko obdobje za ponujeno opremo oz. sistem je 36 mesecev od končne pisne primopredaje. V garancijskem obdobju zagotavljamo redna vzdrževalna dela na sistemu, in odpravo vseh napak (okvar) v skladu s predpisanimi proizvajalčevimi kriteriji opredeljenimi v Načrtu preventivnega vzdrževanja v garancijskem obdobju, ki ga prilagamo k svoji ponudbi in je predvidena kot PRILOGA 2 sestavni del pogodbe o izvajanju javnega naročila, ter v skladu s tehničnimi specifikacijami, z določili pogodbe oz. celotno razpisno dokumentacijo; kar vključuje med drugim letni temeljiti pregled vseh delov opreme, preverjanje in optimizacija opreme, vse potrebne konfiguracije, nastavitve strojne in programske opreme, odpravljanje pomanjkljivosti na opremi, dodatni 2 svetovalni uri mesečno za posodobitev, svetovanje in nadgradnjo sistema; hkrati pa zagotavljamo servisiranje okvare v enakih časovnih rokih in ostalih značilnostih, kot so določeni v vzdrževalni pogodbi;10. Sprejemamo plačilne pogoje naročnika, in sicer 50 % pogodbene vrednosti v 30-dneh po podpisu pogodbe, preostali znesek v 30-dneh po uspešni primopredaji PACS/RIS sistema – primopredajni zapisnik;

Strinjamo se, da naročnik ni zavezan sprejeti nobene od ponudb, ki jih je prejel, ter da v primeru odstopa naročnika od oddaje javnega naročila ne bodo povrnjeni ponudniku nobeni stroški v zvezi z izdelavo ponudb.

Kraj, datum: ŽIG: PONUDNIK: Ime in priimek zakonitega zastopnika in podpis


9


OBVEZNE priloge:1. Ponudnik mora za ponujeno opremo predložiti tehnično dokumentacijo (prospektni

material, katalog, tehnični opisi, atesti, certifikati…) v slovenskem jeziku (lahko tudi v angleškem jeziku), iz katerega bo nedvoumno razvidno, da ponujena oprema izpolnjuje zahteve iz razpisne dokumentacije. Ponudnik mora v tehnični dokumentaciji označiti zahtevane parametre;

POMEMBNO:Iz prilog mora biti razvidno, na kateri strani v priloženi dokumentaciji so navedbe, s katerimi se dokazuje izpolnjevanje posameznih tehničnih značilnosti ponujenega blaga/storitev


10


OBR št. 2

PODATKI O PONUDNIKU IN DRUGIH GOSPODARSKIH SUBJEKTIH5

naziv gospodarskega subjekta:

naslov gospodarskega subjekta:

kontaktna oseba:

elektronski naslov kontaktne osebe:

telefon:

telefax:

ID za DDV:

matična številka gospodarskega subjekta:

št. transakcijskega računa:

GOSPODARSKI SUBJEKT SODI MED MSP, kot je opredeljeno v

Priporočilu Komisije 2003/361/ESDA NE

Naslov subjekta – pooblaščenca za vročanje po ZUP-u, v primeru, da

ponudnik nima sedeža v RS

__________________________________________________

pooblaščena oseba za podpis ponudbe in pogodbe:

OSEBE, KI SO člani upravnega, vodstvenega ali nadzornega organa tega gospodarskega subjekta ali ki imajo pooblastila za njegovo zastopanje ali odločanje ali nadzor v njem*:1 2 3 *V primeru, da je teh oseb več, se seznam oseb doda ali priloži ločeno k obrazcu št. 2

VLOGA PRI PREDMETNEM JAVNEM NAROČILU (ustrezno obkrožite)

Ponudnik Partner v skupnem nastopu Podizvajalec

KRAJ ŽIG GOPODARSKI SUBJEKT ime in priimek zakonitega zastopnika in podpis

DATUM

5 Ponudnik predloži za ponudnika, vsakega partnerja v skupnem nastopu in vsakega podizvajalca.


11


OBR št. 3

IZJAVA PONUDNIKA O UDELEŽBI PODIZVAJALCEV

Na osnovi javnega razpisa »DIGITALNI RTG APARAT IN PACS/RIS SISTEM«, objavljenega na portalu javnih naročil dne 22.11.2016 pod številko objave JN 007392/2016-B01

(ustrezno obkrožite A ali B)

A. izjavljamo, da nastopamo s podizvajalci, in sicer v nadaljevanju navajamo vrednostno udeležbo le-teh:

PODIZVAJALCI: NAZIV, POLNI

NASLOV,

OBSEG IN VRSTA DEL

PODIZVAJALCA:

PREDMET, KOLIČINA, VREDNOST IZVEDBE DEL PODIZVAJALCA (V EUR,

UPOŠTEVAJE DANI POPUST):

NEPOSREDNO PLAČILO ZAHTEVA (ustrezno obkrožite)

DA NE

DA NE

Izjavljamo,- da bomo imeli ob sklenitvi pogodbe z naročnikom in v času njenega izvajanja, sklenjene

pogodbe s podizvajalci,- da bomo dela izvajali le s podizvajalci, ki bodo priglašeni in bomo v primeru spremembe

podizvajalcev pravočasno obvestili naročnika o spremembi,- da bomo v primeru, da bo podizvajalec zahteval neposredno plačilo v pogodbi pooblastili

naročnika, da na podlagi potrjenega računa oziroma situacije s strani glavnega izvajalca neposredno plačuje podizvajalcu, podizvajalec predložili soglasje, na podlagi katerega naročnik namesto ponudnika poravna podizvajalčevo terjatev do ponudnika in bomo svojemu računu ali situaciji priložili račun ali situacijo podizvajalca, ki smo ga predhodno potrdili,

- da bomo v primeru, da se neposredno plačilo podizvajalcem ne bo izvajalo, naročniku najpozneje v 60 dneh od plačila končnega računa oziroma situacije poslali svojo pisno izjavo in pisno izjavo vseh podizvajalcev, ki ne bodo neposredno plačani s strani naročnika, da je podizvajalec, ki ni bil neposredno plačan, prejel plačilo za izvedene gradnje ali storitve oziroma dobavljeno blago, neposredno povezano s predmetom javnega naročila.


12


Opomba:Obrazec je potrebno izpolniti le v primeru, če ponudnik nastopa s podizvajalcem. Če ponudnik nastopa z več podizvajalci, se ta obrazec fotokopira.

B. izjavljamo, da ne nastopamo s podizvajalcem.

Seznanjeni smo z dejstvom, da v kolikor ponudnik ne bo priglasil vseh podizvajalcev, ima naročnik iz tega razloga pravico krivdno odpovedati sklenjeno pogodbo, če naknadno ugotovi, da ponudnik nastopa s podizvajalci ali s podizvajalci, ki jih ponudnik ni priglasil, čeprav je v času oddaje ponudbe podizvajalsko razmerje že potekalo.


DATUM


13


OBR št. 4

IZJAVA PODIZVAJALCA 6

Na osnovi javnega razpisa »DIGITALNI RTG APARAT IN PACS/RIS SISTEM«, objavljenega na portalu javnih naročil dne 22.11.2016 pod številko objave JN 007392/2016-B01,

izjavljamo, da- bomo v primeru izbire ponudnika sodelovali pri izvedbi predmeta javnega naročila, in sicer z:-

OBSEG IN VRSTA DEL PODIZVAJALCA:

PREDMET, KOLIČINA, VREDNOST IZVEDBE DEL PODIZVAJALCA (V

EUR, UPOŠTEVAJE DANI POPUST):

- zahtevamo / ne zahtevamo (ustrezno obkrožite), da naročnik našo terjatev plačuje neposredno,- smo seznanjeni z dejstvom, da neposredna plačila niso obvezna, ampak je dolžan naročnik

neposredno plačevati podizvajalcu, le če podizvajalec to pravočasno zahteva.

KRAJ ŽIG PODIZVAJALECime in priimek zakonitega zastopnika in podpis

DATUM

6 Obrazec je potrebno izpolniti le v primeru, da ponudnik nastopa s podizvajalcem. V primeru večjega števila podizvajalcev se obrazec fotokopira.


14


OBR št. 5

SOGLASJE ZA PRIDOBITEV PODATKOV IZ KAZENSKE EVIDENCE – PRAVNE OSEBE


izjavljamo, da Zdravstvenemu domu Murska Sobota, Grajska ulica 24, 9000 Murska Sobota kot naročniku, dajemo soglasje skladno z desetim odstavkom 77. člena ZJN-3 in skladno z 22. členom Zakona o varstvu osebnih podatkov, da za potrebe izvedbe javnega naročila po odprtem postopku, pridobi podatke od Direktorata za pravosodno upravo, Sektor za izvrševanje kazenskih sankcij, da kot ponudnik nismo bili pravnomočno obsojeni zaradi kaznivih dejanj, ki so opredeljena v 75. členu ZJN-3 in nam ni bil izrečen prekršek iz b) točke četrtega odstavka 75. člena ZJN-3.

PONUDNIK (POLNO IME):

Sedež:Poštna številka in kraj:Občina sedeža ponudnika:Davčna številka:Matična številka:Številka vpisa v sodni register:

KRAJ ŽIG PONUDNIK/PODIZVAJALECime in priimek zakonitega zastopnika in podpis

DATUM


15


OBR št. 6

SOGLASJE ZA PRIDOBITEV PODATKOV IZ KAZENSKE EVIDENCE – FIZIČNE OSEBE


izjavljamo, da Zdravstvenemu domu Murska Sobota, Grajska ulica 24, 9000 Murska Sobota kot naročniku, dajemo soglasje skladno z desetim odstavkom 77. člena ZJN-3 in skladno z 22. členom Zakona o varstvu osebnih podatkov, da za potrebe izvedbe javnega naročila po odprtem postopku, pridobi podatke od Direktorata za pravosodno upravo, Sektor za izvrševanje kazenskih sankcij, da nisem bil pravnomočno obsojen zaradi kaznivih dejanj, ki so opredeljena v 75. členu ZJN-3.

IME IN PRIIMEK:EMŠO:Datum rojstva:Kraj rojstva:Občina rojstva:Država rojstva:Ulica (naslov stalnega prebivališča):Poštna številka in kraj stalnega prebivališča:Državljanstvo:Prejšnji priimek:

OPOMBA: Soglasje se predloži za vse osebe, ki so članice upravnega, vodstvenega ali nadzornega organa tega gospodarskega subjekta ali ki ima pooblastila za njegovo zastopanje ali odločanje ali nadzor v njem.

Obrazec mora obvezno podpisati fizična oseba, na katero se izjava nanaša, osebno.

KRAJime in priimek fizične osebe in podpis

DATUM


16


OBR št. 7

POTRDILO O IZPOLNJEVANJU DAVČNIH OBVEZNOSTI


17


OBR št. 8

SEZNAM REFERENČNIH POSLOV


Ponudnik mora imeti vsaj 2 (dve) potrjeni referenci, da je v zadnjih 3 letih izvedel dobavo in montažo digitalnega RTG aparata oz. vzpostavil PACS/RIS sistema (ponujenega predmeta) javnega naročila v ustanovi, ki je primerljive ali večje velikosti. Smiselno zaključenih del, ki so bila ponudniku naročena z enotno pogodbo ali naročilnico, ponudniki ne smejo deliti.

Zap.Št.

Referenčni naročnik (t.j.

investitor)

Vrsta storitev / Naziv projekta in opis

Čas realizacije

Skupna letna vrednost del

1.

2.

3.

4.

* V primeru več referenc, se obrazec kopira.



18


OBR št. 9

POTRDILO O DOBRO OPRAVLJENEM DELU

Naziv in naslov potrjevalca reference:___________________________________________________________________________________________________________________________

IZJAVA - POTRDILO REFERENCE

Pod kazensko in materialno odgovornostjo izjavljamo, da je družba ___________________________________________________izvedla____________________________________________________________________, po pogodbi št. ___________________________, z dne ____________________________,v vrednosti _____________________ EUR, v obdobju od ______________ ________ do ____________ ________.

(mesec) (leto) (mesec) (leto)

Dela so se izvajala v naslednjem kraju (krajih): ________________________________________.

Obseg izvedbe del, iz katerega mora biti razvidno izpolnjevanje referenčnega pogoja: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Delo je bilo opravljeno pravočasno, strokovno, kvalitetno in v skladu z določili okvirnega sporazuma/pogodbe. Obračun izvedenih del je bil izveden korektno.

Kontaktna oseba referenčnega naročnika, ki jo lahko naročnik kontaktira za preverjanje reference:IME IN PRIIMEK:naziv pri referenčnem naročniku:e-mail:telefon:

OPOMBA:- Naročnik bo upošteval izključno že zaključena dela.- Reference, ki ne bodo vpisane v obrazec in potrjene s strani naročnikov na tem obrazcu ali na potrdilu, ki po vsebini vsebuje vse podatke iz tega obrazca, se pri ocenjevanju ponudb ne bodo upoštevale.

KRAJ ŽIG REFERENČNI NAROČNIK / INVESTITOR

ime in priimek zakonitega zastopnika in podpis


19


OBR št. 10

ESPD OBRAZEC

Ponudnik predloži za vsakega gospodarskega subjekta, ki sodeluje v okviru predmetnega postopka javnega naročanja ESPD obrazec.


20


OBR št. 11

IZJAVA PONUDNIKA O PREDLOŽITVI FINANČEGA ZAVAROVANJA ZA DOBRO IZVEDBO POGODBENIH

OBVEZNOSTI


se zavezujemo, da bomo v 10 (desetih) dneh po podpisu pogodbe za izvedbo javnega naročila »DIGITALNI RTG APARAT IN PACS/RIS SISTEM« naročniku predložili originalno finančno zavarovanje v višini 10 % od skupne pogodbene vrednosti (z DDV) v skladu s priloženim vzorcem.

Kraj in datum: Ponudnik:

Žig in podpis:

VZOREC


21


GARANCIJA ZA DOBRO IZVEDBO POGODBENIH OBVEZNOSTI št.____________

Naziv banke (izdajatelja garancije):Kraj in datum:Upravičenec:

Garancija št....................

V skladu s pogodbo za izvedbo javnega naročila »DIGITALNI RTG APARAT IN PACS/RIS SISTEM« za sklop – ustrezno zapiši, obkroži (Sklop 1: Dobava RTG aparata / Sklop 2: PACS/RIS SISTEM), sklenjeno med naročnikom (upravičencem iz te garancije) ZDRAVSTVENI DOM MURSKA SOBOTA, GRAJSKA ULICA 24, 9000 MURSKA SOBOTA in izvajalcem ..................................................... (naziv izvajalca), je izvajalec dolžan dobaviti predmet javnega naročila po pogodbi o izvajanju javnega naročila št. ........................ (op. se izpolni naknadno ob predložitvi finančnega zavarovanja) v skupni vrednosti ...................................... EUR (z besedo........................................), v roku......................... (datum, dni, mesecev) v količini in kvaliteti, opredeljeni v citirani pogodbi.

Na zahtevo izvajalca se s to garancijo nepreklicno in brezpogojno obvezujemo, da bomo v 15 dneh po prejemu vašega prvega pisnega zahtevka plačali ………. ……. EUR, to je 10 % od skupne pogodbene vrednosti (z DDV) pogodbe, če izvajalec svoje pogodbene obveznosti ne bo izpolnil v dogovorjeni kvaliteti, količini in rokih, opredeljenih v zgoraj citirani pogodbi.

Naša obveza velja tudi v primeru delne izpolnitve pogodbene obveznosti, če opravljena storitev, dobavljeno blago tudi delno ne zadostuje pogodbenim zahtevam.

Zahtevek za unovčenje garancije mora biti predložen banki (zavarovalnici) in mora vsebovati:1. originalno pismo za unovčenje garancije v skladu z zgornjim odstavkom in2. original Garancije št....................

Ta garancija se znižuje za vsak po tej garanciji unovčeni znesek. Ta garancija velja najkasneje do ................... Po preteku navedenega roka garancija ne velja več in naša obveznost avtomatično ugasne, ne glede na to, ali je garancija vrnjena.Če se bo naročnik kadarkoli v času veljavnosti te garancije strinjal, da se izvajalcu podaljša pogodbeni rok ali v primeru, da izvajalec ni uspel izpolniti pogodbenih obveznosti, se lahko naročnik garancije oziroma izvajalec in banka sporazumno dogovorita za podaljšanje garancije.

To garancijo lahko uveljavlja naročnik, Zdravstveni dom Murska Sobota, Grajska ulica 24, 9000 Murska Sobota.

Morebitne spore med upravičencem in banko rešuje stvarno pristojno sodišče v Murski Soboti.

Banka (Zavarovalnica)

(žig, podpis)



OBR št. 12

IZJAVA PONUDNIKA O PREDLOŽITVI FINANČNEGA ZAVAROVANJA ZA ODGOVORNOST IN ODPRAVO NAPAK V

GARANCIJSKEM ROKU


se zavezujemo, da bomo pred iztekom veljavnosti finančnega zavarovanja za dobro izvedbo pogodbenih obveznosti naročniku izročili nepreklicno finančno zavarovanje za odgovornost in odpravo napak v garancijskem roku, v višini 5 % od pogodbene vrednosti z DDV v skladu s priloženim vzorcem.

Kraj in datum: Ponudnik:

Žig in podpis:


VZORECGARANCIJA ZA ODPRAVO NAPAK V GARANCIJSKEM ROKU št. ____________

Naziv banke (izdajatelja garancije):Kraj in datum:Upravičenec:

Garancija št....................

V skladu s pogodbo za izvedbo javnega naročila »DIGITALNI RTG APARAT IN PACS/RIS SISTEM« za sklop – ustrezno zapiši, obkroži (Sklop 1: Dobava RTG aparata / Sklop 2: PACS/RIS SISTEM), sklenjeno med naročnikom (upravičencem iz te garancije) ZDRAVSTVENI DOM MURSKA SOBOTA, GRAJSKA ULICA 24, 9000 MURSKA SOBOTA in izvajalcem ....................................................... (naziv izvajalca), je izvajalec dolžan po opravljeni primopredaji in v garancijskem roku brezplačno odpravljati vse napake na dobavljenem blagu / izvedenih delih skladno z določili zgoraj navedene pogodbe in garancijske izjave.

S to garancijo se nepreklicno in brezpogojno zavezujemo, da bomo na vaš prvi pisni poziv in ne glede na kakršen koli ugovor naročnika garancije izplačali znesek ..................................EUR, ki predstavlja 5 % od končne pogodbene vrednosti z DDV, če izvajalec v garancijskem roku iz pogodbe po zaključku dobave oziroma v roku, ko velja ta garancija, ne bo izpolnil svoje obveznosti, ki izhaja iz naslova garancijske obveznosti.

Zahtevek za unovčitev garancije mora biti predložen banki in mora vsebovati:1. originalno pismo naročnika za unovčenje garancije v skladu z zgornjim odstavkom in2. original Garancije št. _____/_____

Ta garancija se znižuje za vsak, po tej garanciji unovčeni znesek.

Ta garancija velja do _____________ (še 30 dni po poteku garancijskega (jamčevalnega) roka, določenega v zgoraj navedeni pogodbi). Po poteku navedenega roka garancija ne velja več in naša obveza avtomatično ugasne, ne glede na to, ali je garancija vrnjena.

Če se bo naročnik kadarkoli v času veljavnosti te garancije strinjal, da se izvajalcu podaljša pogodbeni rok ali v primeru, da izvajalec ni uspel izpolniti pogodbenih obveznosti, se lahko naročnik garancije oziroma izvajalec in banka sporazumno dogovorita za podaljšanje garancije.

Ta garancija ni prenosljiva.To garancijo lahko uveljavlja naročnik ZDRAVSTVENI DOM MURSKA SOBOTA, Grajska ulica 24, 9000 Murska Sobota.

V primeru spora iz te garancije je stvarno in krajevno pristojno sodišče v Murski Soboti.

Banka (Zavarovalnica)

(Žig, podpis)


OBR št. 13

VZOREC POGODBE


OVOJNICAPOŠILJATELJ:

Naziv:Naslov:

Kontaktna oseba:Telefon:

Telefaks:Elektronski naslov:

☐ ponudba☐ sprememba☐ umik

!! NE ODPIRAJ – PONUDBA !!

Oddaja javnega naročila: »DIGITALNI RTG APARAT IN PACS/RIS SISTEM«

(izpolni vložišče naročnika):Datum prispetja:

Ura prispetja:Podpis:

NASLOVNIK:

ZDRAVSTVENI DOM MURSKA SOBOTAGRAJSKA ULICA 24

9000 MURSKA SOBOTA

Documents

· Web viewPonudnik mora za ponujeno opremo predložiti tehnično dokumentacijo (prospektni material, katalog, tehnični opisi, atesti, certifikati…) v slovenskem jeziku (lahko