ごみ処 理 施 設 整 備 ・ 管 理 運 営 事 業

様 式 集

平 成 ２ ９ 年 ８ 月 ２ ８ 日

知 多 南 部 広 域 環 境 組 合

目　　次

参加申込書......................................................................................................................1（第１号様式） 現地見学申込書質問書.............................................................................................................................2（第２号様式） 入札説明書等に対する質問書参加表明・参加資格確認申請.............................................................................................3（第３号様式） 参加表明書（第４号様式） 構成企業一覧表（第５号様式） 委任状（代表企業）（第６号様式） 委任状（復代理人）（第７号様式） 参加資格審査申請書入札辞退.......................................................................................................................23（第８号様式） 入札辞退届入札書類.......................................................................................................................24（第９号様式） 入札書類提出書（第 10号様式） 入札書（第 10-1号様式）施設整備費内訳書（第 11号様式） 要求水準に関する誓約書設計・建設業務提案書.....................................................................................................29（第 12号様式） 表紙（第 12-1号様式）円滑な進捗を図る効率的・効果的な工事計画・体制（第 12-2号様式）安全で安心な施設（第 12-3号様式）環境に配慮した施設（第 12-4号様式）循環型社会及び低炭素社会形成の拠点となる施設（第 12-5号様式）長寿命化に資する施設（第 12-6号様式）住民に開かれた施設管理運営業務提案書........................................................................................................37（第 13号様式） 表紙（第 13-1号様式）安全で安心な管理運営（第 13-2号様式）環境に配慮した管理運営（第 13-3号様式）循環型社会及び低炭素社会形成に資する管理運営（第 13-4号様式）長寿命化に資する管理運営（第 13-5号様式）住民に開かれた管理運営事業計画提案書..............................................................................................................43（第 14号様式） 表紙（第 14-1号様式）事業実施体制、長期収支計画の安定性（第 14-2号様式）リスク管理（第 14-3号様式）地域経済への貢献

記載要領（第12 号様式～第14 号様式）

１　記載方法

①各様式で 提案を 求め て い る 全て の 項目に つ い て 記述す る

こ と 。

②各提案に つ い て 、明確、か つ 具体的に 記述す る こ と 。

③使用す る 言語は 日本語、単位は 計量法（平成４年５月20 日法律第51 号）に

定め る も の 、通貨単位は 日本円、時刻は 日本標準時と す る こ と 。

④各様式で 枚数の 指定が あ る も の は 、そ れ に 従う こ と 。

⑤第12 様式～第14 様式に つ い て は 、ロ ゴ マ ーク の 使用を 含め

て 、構成企業名が 分か る 記載を 避け る こ と 。た だ し 、正本１部

に つ い て は 、構成企業名を 明ら か に す る こ と 。

２　書式等

①提案書は 、各様式に 定め る 提案記入枠内に 、特に 指定の な い 限り 文

字サ イ ズ 11 ポ イ ン ト に て 作成す る こ と 。た だ し 、図

表に 用い る 文字は こ の 限り で な い 。

②使用ソ フ ト は 、Microsoft Word形式、Excel形式、PDF 形式（Windows 対応）を 使用す る こ と 。

３　そ の 他

①各様式は 片面印刷と す る こ と 。

②様式が 複数ペ ージ に わ た る 時は 、左上の 様式番号の 次に 番号を

振る こ と 。

　例. 　第●－●号様式（1/2 ）③第12 号様式～第14 号様式に つ い て は 、各ペ ージ の 下に 通し 番号

を 振り 、Ａ４判・縦長・左綴じ （Ａ３判は 横長で 一連と し 折り 込む

こ と 。）で 提出す る こ と 。

第１号様式

平成　　年　　月　　日

現 地 見 学 申 込 書

知多南部広域環境組合

管理者　籾山　芳輝　殿

「ご み 処理施設整備・管理運営事業」の 現地見学を 申し 込み ま す 。

商号又は

名称

所在地

所属

担当者名

電話

FAX

E-mail

希望日時

第一希望 第二希望

　月　日（　） 　　時開始 　月　日（　） 　　時開始

所属及び 参加者名

所属：氏名：

所属：氏名：

※　入札説明書に示す見学可 能日及び見学可 能時間うち、希 望する日時を第二 希 望 まで記

載すること。

※　入札説明書に示す手 続 きに従って、平成29 年９月１日（金）午 後３時までに申込を

行うこと。

※　参加者は、１社につき４名までとする。参加を希 望する者は、上記「 所 属及び参加者

名」の欄に所 属及び氏名を記載すること（記入欄が不 足する場合は、適 宜 追加するこ

1

と）。

※　現地見学実施日は、組合より申込者 宛に回 答する。

※　入札説明書等は各自 持参のこと。

※　現地見学では建設予定地に関する説明のみを行い、質問は受け付けない。質問がある

場合は、入札説明書に示す手 続 きに従って、「入札説明書等に対する質問」において

提出すること。

2

第２号様式

入 札 説 明 書 等 に 対 す る 質 問 書

別添、Microsoft Excelフ ァ イ ル を ダ ウ ン ロ ード し て 記入

し て く だ さ い 。

第2-1 号様式　　入札説明書に 対す る 質問書

第2-2 号様式　　要求水準書（設計・建設業務編）に 対す る 質問書

第2-3 号様式　　要求水準書（管理運営業務編）に 対す る 質問書

第2-4 号様式　　落札者決定基準に 対す る 質問書

第2-5 号様式　　様式集に 対す る 質問書

第2-6 号様式　　基本協定書（案）に 対す る 質問書

第2-7 号様式　　基本仮契約書（案）に 対す る 質問書

第2-8 号様式　　建設工事請負仮契約書（案）に 対す る 質問書

第2-9 号様式　　管理運営委託仮契約書（案）に 対す る 質問書

3

第３号様式

平成　　年　　月　　日

参 加 表 明 書

知多南部広域環境組合管理者　籾山　芳輝　殿

代表企業代表者又は 復代理人

所 在 地　　　　　　　　　　　　　　　　　

商号又は 名称

役　　　　職

氏　　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　印

平成29 年８月28 日付で 入札公告の あ り ま し た 「ご み 処理施設整備・

管理運営事業」の 総合評 価一般 競 争入札に 、以 下の 構成企業に よ る ※ 1 グ ル ープ と し て 参加す る こ と を 、構成企業一覧表及び 委任状

を 添え て 表明し ま す 。な お 、ど の 構成企業も 、他の グ ル ープ

の 構成企業と し て ご み 処理施設整備・管理運営事業の 入札に 参加し な

い こ と ※ 3 を 誓約し ま す 。

■構成企業番号※ 2

企業の役 割構成区分

商号又は名称所　在

地代　表　者

１ 代表企業 構成員

２

設計・建設企業

( 熱 回収施設プ

ラント担 当 )

構成員

３

設計・建設企業

( 不 燃・粗 大ご

み処理施設プ ラ

ント担 当 )

構成員

４設計企業 ( 建屋

担 当 )

構成員 又

は

協 力企業

５建設企業 ( 建屋

担 当 )

構成員 又

は

協 力企業

６ 管理運営企業 構成員

4

７中 継 廃 棄 物運搬

企業

構成員 又

は

協 力企業

※１　単一企業、複数企業の応募に関わらず代表企業名とする。※２　通し番号を振ること（構成企業一覧表と整合を保つこと）。※３　中継廃棄物運搬企業が協力企業として参加する場合についてはこの限りではない。

5

第４号様式［1/3 ］

構 成 企 業 一 覧 表

１．代表企業

所 在 地

商号又は 名称

代 表 者 印

担当者　氏　名

所　属

所在地

電　話 ＦＡＸ

E-mail

２．設計・建設企業( 熱回収施設プ ラ ン ト 担当) 所 在 地

商号又は 名称

代 表 者 印

担当者　氏　名

所　属

所在地

電　話 ＦＡＸ

E-mail

３．設計・建設企業( 不燃・粗大ご み 処理施設プ ラ ン ト 担当)所 在 地

商号又は 名称

代 表 者 印

担当者　氏　名

所　属

所在地

電　話 ＦＡＸ

E-mail※ 記入欄が足りない場合は、適 宜枚数を増 やすこと。

※ 代表企業等が兼任する場合にも省 略はせ ず各欄に記入すること。

6

第４号様式［2/3 ］

構 成 企 業 一 覧 表

４．設計企業( 建屋担当)所 在 地

商号又は 名称

代 表 者 印

担当者　氏　名

所　属

所在地

電　話 ＦＡＸ

E-mail

５．建設企業( 建屋担当)所 在 地

商号又は 名称

代 表 者 印

担当者　氏　名

所　属

所在地

電　話 ＦＡＸ

E-mail

６．管理運営企業

所 在 地

商号又は 名称

代 表 者 印

担当者　氏　名

所　属

所在地

電　話 ＦＡＸ

E-mail※ 記入欄が足りない場合は、適 宜枚数を増 やすこと。

※ 代表企業等が兼任する場合にも省 略はせ ず各欄に記入すること。

7

第４号様式［3/3 ］

構 成 企 業 一 覧 表

７．中継廃棄物運搬企業

所 在 地

商号又は 名称

代 表 者 印

担当者　氏　名

所　属

所在地

電　話 ＦＡＸ

E-mail※ 記入欄が足りない場合は、適 宜枚数を増 やすこと。

※ 代表企業等が兼任する場合にも省 略はせ ず各欄に記入すること

8

第５号様式

平成　　年　　月　　日

委 　 任 　 状 （ 代 表 企 業 ）

知多南部広域環境組合管理者　籾山　芳輝　殿

構成企業　所 在 地　

商号又は名称　

代 表 者　 印

構成企業　所 在 地　

商号又は名称　

代 表 者　 印

構成企業　所 在 地　

商号又は名称　

代 表 者　 印

構成企業　所 在 地　

商号又は名称　

代 表 者　 印

構成企業　所 在 地　

商号又は名称　

代 表 者　 印

私は、右記の代表企業代表者を代理人と定め、参加表明書の提出日からＳＰＣ設立日まで、「ご

み処理施設整備・管理運営事業」に係る知多南部広域環境組合との契約について、次の権限を委任

します。

注 記入欄が足りない場合は、本様式に準じて追加・作成すること。

代 理 人

代表企業代表者

所 在 地　

商号又は名称　

代　 表 　者　 印

委 任 事 項

１．下記事業に関する入札への参加表明について

２．下記事業に関する入札への参加資格審査申請について

３．下記事業に関する入札辞退について

４．下記事業に関する提案、入札及び開札立ち会いについて

５．下記事業に関するＳＰＣ設立までの契約手続きに関することについて

６．復代理人の選任について

記

事 業 名

ごみ処理施設整備・管理運営事業

備考：上記委任事項は参考に示したものである。

9

第６号様式

委 　 　 任 　 　 状 （ 復 代 理 人 ）

知多南部広域環境組合管理者　籾山　芳輝　殿

代表企業代表者

所 在 地　

商号又は 名称　

代　 表 　者　 印

私は 、以下の 者を 代理人と 定め 、参加表明書の 提出日か ら ＳＰＣ設立日

ま で の 期間、「ご み 処理施設整備・管理運営事業」に 係る 知多南部広域環境組

合と の 契約に つ い て 、次の 権限を 委任し ま す 。

復代理人

所　 在　 地　

商号又は 名称　

役　 職　 名　

氏　　　　名　

委任事項

１. 下記事業に 関す る 入札へ の 参加表明に つ い て

２. 下記事業に 関す る 入札へ の 参加資格審査申請に つ い て

３. 下記事業に 関す る 入札辞退に つ い て

４. 下記事業に 関す る 提案、入札及び 開札立ち 会い に つ い て

５. 下記事業に 関す る ＳＰＣ設立ま で の 契約手続き に 関す る

こ と に つ い て

事業名

ご み 処理施設整備・管理運営事業

受任者使用印鑑

印

10

備考：上記委任事項は 参考に 示し た も の で あ る 。

11

第７号様式［1/13 ］

参 加 資 格 審 査 申 請 書

平成　　年　　月　　日

知多南部広域環境組合管理者　籾山　芳輝　殿

グ ル ー プ 名　

代表企業代表者又は 復代理人

所 在 地

商号又は 名称　

氏 名　 印

平成29 年８月28 日付け で 公告の あ り ま し た 「ご み 処理施設整備・

管理運営事業」に 係る 総合評価一般競争入札に 参加し た い の で 、下記の 書

類を 添え て 申請し ま す 。

な お 、入札説明書に 定め ら れ た 参加資格要件を 満た し て い る

こ と 、並び に 、こ の 参加資格申請書及び 添付書類の す べ て が 記載事

項と 相違な い こ と を 誓約し ま す 。

記

＜全ての構成企業について必要な書類＞１ 会社概要２ 企業単体の貸借対照表および損益計算書（直近３年分）３ 連結決算の貸借対照表および損益計算書（直近１年分）４ 上記計算書類に係る監査報告の写し５ 納税証明書（法人税、法人事業税、消費税、地方税）

＜設計企業（建屋担当）について必要な書類＞６ 建築士法第 23 条の規定により、一級建築士事務所の登録を受けた者であることを証する書類

７ 第７号様式［2/13］及び当該設計実績を有していることを証する書類

＜設計企業（熱回収施設プラント担当）について必要な書類＞８ 第７号様式［3/13］及び当該設計実績を有していることを証する書類

＜設計企業（不燃・粗大ごみ処理施設プラント担当）について必要な書類＞９ 第７号様式［4/13］及び当該設計実績を有していることを証する書類

＜建設企業（建屋担当）について必要な書類＞10 建設業法第３条第１項の規定により、建築一式工事につき特定建設業の許可を受けていることを証する書類

12

11 建設業法に規定する建築一式工事に係る経営事項審査結果の総合評点が参加表明書の提出期限日において 900点以上であることを証する書類

＜建設企業（熱回収施設プラント担当及び不燃・粗大ごみ処理施設プラント担当）について必要な書類＞

12 建設業法第３条第１項の規定により、清掃施設工事につき特定建設業の許可を受けていることを証する書類

13 建設業法に規定する清掃施設工事に係る経営事項審査結果の総合評点が参加表明書の提出期限日において 1,000点以上であることを証する書類

＜建設企業（熱回収施設プラント担当）について必要な書類＞14 第７号様式［5/13］及び当該建設実績を有していることを証する書類

＜建設企業（不燃・粗大ごみ処理施設プラント担当）について必要な書類＞15 第７号様式［6/13］及び当該建設実績を有していることを証する書類

＜管理運営企業について必要な書類＞○運転管理業務及び維持管理業務を実施する企業について必要な書類16 第７号様式［7/13］

　○熱回収施設の運転管理業務を実施する企業について必要な書類17 第７号様式［8/13］及び当該運転管理実績を有していることを証する書類

○不燃・粗大ごみ処理施設の運転管理業務を実施する企業について必要な書類18 第７号様式［9/13］及び当該運転管理実績を有していることを証する書類

○熱回収施設及び不燃・粗大ごみ処理施設の維持管理業務を実施する企業について必要な書類

19 参加表明書の提出期限日において、建設業法第３条第１項の規定による清掃施設工事の特定建設業の許可を受けていることを証する書類

20 第７号様式［10/13］及び当該維持管理実績を有していることを証する書類

○熱回収施設の運転管理業務又は維持管理業務を実施する企業＞21 第７号様式［11/13］及び当該業務経験等を証する書類

○不燃 粗大ごみ処理施設の運転管理業務又は維持管理業務を実施する企業＞･22 第７号様式［12/13］及び当該業務経験等を証する書類

＜中継廃棄物運搬企業＞23 第７号様式［13/13］

13

第7 号様式［2/13 ］

「入札説明書のⅣ １（２）エ（ア）②」に規定する設計実績調書設計企業（建屋）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

施設名称等

施 設 名

発 注 機 関

名

建 設 場 所

契 約 金 額

工 期平 成 ○ ○ 年 ○ ○ 月 ○ ○ 日 ～ 平 成

○ ○ 年 ○ ○ 月 ○ ○ 日

受 注 形 態単 　 体 　 ／ 　 共 同 企 業 体 （ 出

資 比 率 　 　 　 ％ ）

施設概要

処 理 方 式

※ 建屋の設計実績を記載すること。※ 受注形態は、該当しないものを抹消すること。※ 入札説明書において明示した設計実績について、的確に判断できる具体的項目を記載すること。※ 発注証明又は契約書の写し等、実績を証明するものを添付すること。あわせて、上記に記載した内容が確認できる施設のパンフレット等を添付すること。

14

第７号様式［3/13 ］

「入札説明書のⅣ １（２）エ（イ）」に規定する設計実績調書設計・建設企業（熱回収施設プラント担当）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

施設名称等

施 設 名

発 注 機 関

名

建 設 場 所

契 約 金 額

工 期平 成 ○ ○ 年 ○ ○ 月 ○ ○ 日 ～ 平 成

○ ○ 年 ○ ○ 月 ○ ○ 日

受 注 形 態単 　 体 　 ／ 　 共 同 企 業 体 （ 出

資 比 率 　 　 　 ％ ）

施設概要

処 理 方 式

処 理 能 力

処理能力：（　　　　　　　　　）t/日炉数　　：（　　　　　） t/ 日（ 1 炉あたり） × （

　）炉

発 電 設 備 タービン方式（　　　　）、定格出力（　　　　）kW

※ プラントの設計実績を記載すること。※ 受注形態は、該当しないものを抹消すること。※ 入札説明書において明示した設計実績について、的確に判断できる具体的項目を記載すること。※ 発注証明又は契約書の写し等、実績を証明するものを添付すること。あわせて、上記に記載した内容が確認で

きる施設のパンフレット等を添付すること。

15

第７号様式［4/13 ］

「入札説明書のⅣ １（２）エ（ウ）」に規定する設計実績調書設計・建設企業（不燃・粗大ごみ処理施設プラント担当）：　　　　　　　　　　　　　　　

施設名称等

施 設 名

発 注 機 関

名

建 設 場 所

契 約 金 額

工 期平 成 ○ ○ 年 ○ ○ 月 ○ ○ 日 ～ 平 成

○ ○ 年 ○ ○ 月 ○ ○ 日

受 注 形 態単 　 体 　 ／ 　 共 同 企 業 体 （ 出

資 比 率 　 　 　 ％ ）

施設概要

処 理 ラ イ ン

※ プラントの設計実績を記載すること。※ 受注形態は、該当しないものを抹消すること。※ 入札説明書において明示した設計実績について、的確に判断できる具体的項目を記載すること。※ 発注証明又は契約書の写し等、実績を証明するものを添付すること。あわせて、上記に記載した内容が確

認できる施設のパンフレット等のほか、不燃ごみ・粗大ごみを対象とした低速回転破砕機、高速回転破砕機、磁選機、アルミ選別機を有する施設であることを証明するものを添付すること。

16

第７号様式［5/13 ］

「入札説明書のⅣ １（２）オ（ウ）」に規定する建設実績調書設計・建設企業（熱回収施設プラント担当）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

施設名称等

施 設 名

発 注 機 関

名

建 設 場 所

契 約 金 額

工 期平 成 ○ ○ 年 ○ ○ 月 ○ ○ 日 ～ 平 成

○ ○ 年 ○ ○ 月 ○ ○ 日

受 注 形 態単 　 体 　 ／ 　 共 同 企 業 体 （ 出

資 比 率 　 　 　 ％ ）

施設概要

処 理 方 式

処 理 能 力

処理能力：（　　　　　　　　　）t/日炉数　　：（　　　　　） t/ 日（ 1 炉あたり） × （

　）炉

発 電 設 備 タービン方式（　　　　）、定格出力（　　　　）kW

※ プラントの建設実績を記載すること。※ 受注形態は、該当しないものを抹消すること。※ 入札説明書において明示した建設実績について、的確に判断できる具体的項目を記載すること。※ 発注証明又は契約書の写し等、実績を証明するものを添付すること。あわせて、上記に記載した内容が確認できる施設のパンフレット等を添付すること。

17

第７号様式［6/13 ］

「入札説明書のⅣ １（２）オ（エ）」に規定する建設実績調書設計・建設企業（不燃・粗大ごみ処理施設プラント担当）：　　　　　　　　　　　　　　　

施設名称等

施 設 名

発 注 機 関

名

建 設 場 所

契 約 金 額

工 期平 成 ○ ○ 年 ○ ○ 月 ○ ○ 日 ～ 平 成

○ ○ 年 ○ ○ 月 ○ ○ 日

受 注 形 態単 　 体 　 ／ 　 共 同 企 業 体 （ 出

資 比 率 　 　 　 ％ ）

施設概要

処 理 ラ イ ン

※ プラントの建設実績を記載すること。※ 受注形態は、該当しないものを抹消すること。※ 入札説明書において明示した建設実績について、的確に判断できる具体的項目を記載すること。※ 発注証明又は契約書の写し等、実績を証明するものを添付すること。あわせて、上記に記載した内容が確

認できる施設のパンフレット等のほか、不燃ごみ・粗大ごみを対象とした低速回転破砕機、高速回転破砕機、磁選機、アルミ選別機を有する施設であることを証明するものを添付すること。

18

第７号様式［7/13 ］

廃棄物の処理及び清掃に関する法律に基づく刑罰状況調書（「入札説明書のⅣ １（２）カ（ア）」関係）

運転管理業務及び維持管理業務を実施する企業：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

参加表明書提出日から過去５年以内にお

いて、廃棄物中間処理施設の運転管理に

直接起因し、廃棄物の処理及び清掃に関

する法律に基づく罰金以上の刑に処せら

れ、その執行を終わり、又は執行を受け

ることがなくなったこと

無

（○ で囲んでください。）

※ この調書は、入札参加資格審査申請時に提出するとともに、その後契約締結日までの間に上記刑に処されたときは、速やかに必要事項を記載して届け出ること。

19

第７号様式［8/13 ］

「入札説明書のⅣ １（２）カ（エ）」に規定する運転管理実績調書熱回収施設の運転管理業務を実施する企業：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

施設名称等

施 設 名

発 注 機 関

名

建 設 場 所

契 約 金 額

竣 工 年 月 平 成 ○ ○ 年 ○ ○ 月 ○ ○ 日

運 転 管 理 等 期 間平 成 ○ ○ 年 ○ ○ 月 ○ ○ 日 ～ 平 成

○ ○ 年 ○ ○ 月 ○ ○ 日

受 注 形 態単 体 ／ 共 同 企 業 体 （ 出 資 比 率

　 ％ ）

施設概要

処 理 方 式

発 電 設 備 タービン方式（　　　　）、定格出力（　　　　）kW

運転管理等の内容

※ 施設の運転管理実績を記載すること。※ 受注形態は、該当しないものを抹消すること。※ 入札説明書において明示した運転管理実績について、的確に判断できる具体的項目を記載すること。※ 発注証明又は契約書の写し等、実績を証明するものを添付すること。あわせて、上記に記載した内容が確

認できる施設のパンフレット等を添付すること。

20

第７号様式［9/13 ］

「入札説明書のⅣ １（２）カ（オ）」に規定する運転管理実績調書不燃・粗大ごみ処理施設の運転管理業務を実施する企業：　　　　　　　　　　　　　　　　

施設名称等

施 設 名

発 注 機 関

名

建 設 場 所

契 約 金 額

竣 工 年 月 平 成 ○ ○ 年 ○ ○ 月 ○ ○ 日

運 転 管 理 期

間

平 成 ○ ○ 年 ○ ○ 月 ○ ○ 日 ～ 平 成

○ ○ 年 ○ ○ 月 ○ ○ 日

受 注 形 態単 体 ／ 共 同 企 業 体 （ 出 資 比 率

　 ％ ）

運転管理等の内容

※ 施設の運転管理実績を記載すること。※ 受注形態は、該当しないものを抹消すること。※ 入札説明書において明示した運転管理実績について、的確に判断できる具体的項目を記載すること。※ 発注証明又は契約書の写し等、実績を証明するものを添付すること。あわせて、上記に記載した内容が確

認できる施設のパンフレット等のほか、不燃ごみ及び粗大ごみを対象とした高速回転式破砕機を有する施設であることを証明するものを添付すること。

21

第７号様式［10/13 ］

「入札説明書のⅣ １（２）カ（カ）②」に規定する維持管理実績調書熱回収施設の維持管理業務を実施する企業：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

施設名称等

施 設 名

発 注 機 関

名

建 設 場 所

契 約 金 額

竣 工 年 月 平 成 ○ ○ 年 ○ ○ 月 ○ ○ 日

運 転 管 理 等 期 間平 成 ○ ○ 年 ○ ○ 月 ○ ○ 日 ～ 平 成

○ ○ 年 ○ ○ 月 ○ ○ 日

受 注 形 態単 体 ／ 共 同 企 業 体 （ 出 資 比 率

　 ％ ）

施設概要

処 理 方 式

発 電 設 備 タービン方式（　　　　）、定格出力（　　　　）kW

維持管理等の内容

不燃・粗大ごみ処理施設の維持管理業務を実施する企業：　　　　　　　　　　　　　　　　

施設名称等

施 設 名

発 注 機 関

名

建 設 場 所

契 約 金 額

竣 工 年 月 平 成 ○ ○ 年 ○ ○ 月 ○ ○ 日

運 転 管 理 期

間

平 成 ○ ○ 年 ○ ○ 月 ○ ○ 日 ～ 平 成

○ ○ 年 ○ ○ 月 ○ ○ 日

受 注 形 態単 体 ／ 共 同 企 業 体 （ 出 資 比 率

　 ％ ）

維持管理等の内容

※ それぞれの施設の維持管理実績を記載すること。※ 受注形態は、該当しないものを抹消すること。※ 入札説明書において明示した維持管理実績について、的確に判断できる具体的項目を記載すること。※ 発注証明又は契約書の写し等、実績を証明するものを添付すること。あわせて、上記に記載した内容が確

認できる施設のパンフレット等のほか、不燃・粗大ごみ処理施設については、不燃ごみ及び粗大ごみを対

22

象とした高速回転式破砕機を有する施設であることを証明するものを添付すること。

23

第７号様式［11/13 ］

「入札説明書のⅣ １（２）カ（キ）」に規定する配置予定者（現場総括責任者）

熱回収施設の運転管理業務又は維持管理業務を実施する企業：　　　　　　　　　　　　　　

配置予定者が所属する企業の

商号又は名称

配置予定者の氏名

法令による資格

（廃棄物処理施設技術管理者に

なりうる資格の有無）

業

務

経

験

現場総括責任者として業務

を行った施設の名称

現場総括責任者として業務

を行った施設の概要

（処理能力、主要設備等）

処理能力（炉数）

処理能力：［　　　　］t/日炉数： ［　　　　］ t/ 日（ 1 炉 当たり） × ［

　］炉

発電設備タ ー ビ ン 方 式 （ 　 　 　 　 ） 、 定 格 出 力 （

）kW現場総括責任者として業務

を行った施設の設置者

（所有者）

現場総括責任者として

業務を行った期間

※ 入札説明書において明示した運転管理等の実績について、的確に判断できる具体的項目を記載すること。※ 業務経験は１業務のみを記載すること。※ 法令による資格については、当該資格等を証する書類を添付すること。※ 現場総括責任者として業務を行った施設が自社施設の場合、当該施設の設置許可に関する書類の写しを添付すること。

※ 現場総括責任者として業務を行った施設の運転管理又は維持管理を業務として受託している場合、当該業務を受託していることを証明する書類（契約書の写し等）及び施設の概要がわかる書類を添付すること。

※ 参加時点の配置予定者とし、変更がある場合は、契約前に参加条件と同等の人員であることを確認する。

24

第７号様式［12/13 ］

「入札説明書のⅣ １（２）カ（ク）」に規定する配置予定者（現場総括責任者）

不燃・粗大ごみ処理施設の運転管理業務又は維持管理業務を実施する企業：　　　　　　　　

配置予定者が所属する企業の

商号又は名称

配置予定者の氏名

法令による資格

（廃棄物処理施設技術管理者に

なりうる資格の有無）

業

務

経

験

現場総括責任者として業務

を行った施設の名称

現場総括責任者として業務

を行った施設の概要

（処理能力、主要設備等）

処理能力

処理ライン

現場総括責任者として業務

を行った施設の設置者

（所有者）

現場総括責任者として

業務を行った期間

※ 入札説明書において明示した運転管理等の実績について、的確に判断できる具体的項目を記載すること。※ 業務経験は１業務のみを記載すること。※ 法令による資格については、当該資格等を証する書類を添付すること。※ 現場総括責任者として業務を行った施設が自社施設の場合、当該施設の設置許可に関する書類の写しを添付すること。

※ 現場総括責任者として業務を行った施設の運転管理又は維持管理を業務として受託している場合、当該業務を受託していることを証明する書類（契約書の写し等）及び施設の概要がわかる書類を添付すること。

※ 参加時点の配置予定者とし、変更がある場合は、契約前に参加条件と同等の人員であることを確認する。

25

第７号様式［13/13 ］

廃棄物の処理及び清掃に関する法律に基づく刑罰状況調書（「入札説明書のⅣ １（２）キ（ア）」関係）

中継廃棄物運搬企業：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

参加表明書提出日から過去５年以内にお

いて、廃棄物の運搬に直接起因し、廃棄

物の処理及び清掃に関する法律に基づく

罰金以上の刑に処せられ、その執行を終

わり、又は執行を受けることがなくなっ

たこと

無

（○ で囲んでください。）

※ この調書は、入札参加資格審査申請時に提出するとともに、その後契約締結日までの間に上記刑に処されたときは、速やかに必要事項を記載して届け出ること。

26

第８号様式

入 　 札 　 辞 　 退 　 届

平成　　年　　月　　日

知多南部広域環境組合管理者　籾山　芳輝　殿

グ ル ー プ 名　

代表企業代表者又は復代理人

所 在 地　

商号又は名称　

氏　　　　名　 印

「ごみ処理施設整備・管理運営事業」について、総合評価一般競争入札に参加する資格の

確認を受けましたが、都合により入札を辞退します。

27

第９号様式

平成　　年　　月　　日

入 札 書 類 提 出 書

知多南部広域環境組合管理者　籾山　芳輝　殿

グ ル ー プ 名　

代表企業代表者又は復代理人

所 在 地

商号又は名称　

氏 名　 印

「ごみ処理施設整備・管理運営事業」の入札説明書等及び追加資料に基づき、入札書類一

式を提出します。

記

様式 部数

入札書 （第10 号様式） １部

施設整備費内訳書

（入札書に同封）（第10-1 号様式） １部

要求水準に関する誓約書 （第11 号様式） １部

設計・建設業務提案書（第12 号様式～

第12-6 号様式）正本１部、副本21 部

管理運営業務提案書（第13 号様式～

第13-5 号様式）正本１部、副本21 部

事業計画提案書（第14 号様式～

第14-3 号様式）正本１部、副本21 部

設計図書 正本１部、副本21 部

28

第10 号様式

入 　 　 札 　 　 書

平成　　年　　月　　日

知多南部広域環境組合管理者　籾山　芳輝　殿

グ ル ー プ 名　

代表企業代表者又は復代理人

所 在 地

商号又は名称　

氏 名　 印

「ごみ処理施設整備・管理運営事業」の入札説明書等及び追加資料に基づき、下記のとおり入札します。

事業名 ごみ処理施設整備・管理運営事業

入札価格

千

億

百

億十億 億

千

万

百

万

十

万万 千 百 十 円

内　　

訳

施設

整備費

千

億

百

億十億 億

千

万

百

万

十

万万 千 百 十 円

管理運

営委託

料

千

億

百

億十億 億

千

万

百

万

十

万万 千 百 十 円

運搬

委託 料

千

億

百

億十億 億

千

万

百

万

十

万万 千 百 十 円

※　用紙の大 き さは日本工業規格Ａ４とする。

29

※　訂正又は抹 消した個所には押印すること。（ただし、金 額の表示を改ざんし、又は訂正し

た入札は無効とする）

※　金 額の数字はア ラ ビ ア数字を用い頭に金を記入のこと。

※　入札価格は、消費税及び地方消費税を含めず記載すること。

※　入札価格は、内訳の施設整備費、管理運営委託 料及び運搬委託 料の合計となること。

※　入札書提出用封書に入れ、封緘して提出すること。

30

第10- １号様式

別添、Microsoft Excelファイルをダウンロードして記入してください。

第10-1 号様式　　施設整備費内訳書

31

入札書提出用封書（第10 号様式関連）

入札書在中 知多南部広域環境組合 管理者 籾山 芳輝 殿

代表企業代表者又は復代理人の印とする。

グループ名代表企業代表者又は復代理人

所在地商号又は名称

氏名

件名 ごみ処理施設整備・管理運営事業

場所 愛知県知多郡武豊町字一号地地内

平成 年 月 日

封筒【裏：横書】

封筒【表：横書】

印 印印

印

※ 封筒の大きさ ：長形３号（120mm×235mm）※ 封筒の中に入れるもの ：入札書（第 10号様式）及び第 10-1号様式（施設整備費内訳書）

32

第11 号様式

要 求 水 準 に 関 す る 誓 約 書

平成　　年　　月　　日

知多南部広域環境組合管理者　籾山　芳輝　殿

グ ル ー プ 名　

代表企業代表者又は復代理人

所 在 地

商号又は名称　

氏 名　 印

平成29 年８月28 日付で入札公告のありました「ごみ処理施設整備・管理運営事業」に

おいて、入札書類一式は、入札説明書等及び追加資料に規定された要求水準と同等又はそれ以

上の水準であることを誓約します。

33

第12 号様式

設計・建設業務提案書

第12-1 号様式～第12-6 号様式

提案者番号等※

※正本には、第３号様式に記載したグループ名（代表企業名）を記載すること。

※ 副本には、組合が通知した参加資格審査結果に記載されている提案者番号等を記載すること。

34

第12-1 号様式

審査項目１．設計・建設業務に関する事項

（１）円滑な進捗を図る効率的・効果的な工事計画・体制

円滑な進捗を図る効率的・効果的な工事計画・体制について、以下に示す項目毎に記述

してください。

ア　事業用地における条件（土壌汚染を含む）を踏まえた、工程の遵守対策について、

優れた提案がなされているか（工程表に工期遵守のためにポイントとなる事項を記

載のうえ、ご説明ください（本注書きの記載は不要）。）。

イ　工事期間における安全性の確保について、優れた提案がなされているか。

ウ　建設事業者の施工管理体制及び組合の実施する施工監理に対する協力体制・内容に

ついて、優れた提案がなされているか。

エ　その他、円滑な進捗を図る効率的・効果的な工事計画・体制について、優れた提案

がなされているか。

Ａ４判・縦　２ページ以内 提案者番号

35

等

第12-2 号様式

審査項目１．設計・建設業務に関する事項

（２）安全で安心な施設

安全で安心な施設について、以下に示す項目毎に記述してください。

ア　処理対象物（脱水汚泥及び災害廃棄物等を含む）の性状を踏まえたごみ量・ごみ質

の変動に対する安定稼働対策について、設備の性能や施設設計面等で優れた提案が

なされているか（熱回収施設については性能曲線を踏まえご説明ください。その際

は120 ％負荷運転が可能な低質と高質の低位発熱量、低質時に助燃が必要となる負

荷率、70 ％負荷時でも助燃不要な低質側の低位発熱量の具体値は示してください

（本注書きの記載は不要）。）。

イ　敷地周辺の条件を踏まえた供用開始時における進入道路及び配置・動線計画の安全

性・利便性について、優れた提案がなされているか（出入口、計量前後、構内、プ

ラットホーム内について図を用いて、滞車台数（待車スペース）、勾配、半径、幅

員、歩道、車両交差等を踏まえご説明ください（本注書きの記載は不要）。）。

ウ　不適物の混入による事故やトラブルを防止する機能やシステムについて、優れた提

案がなされているか。

エ　故障やトラブル時の対応性に優れた機器構成や材質・機器選定について、優れた提

案がなされているか。

オ　その他、安全で安心な施設について、設備の性能や施設設計面等で優れた提案がな

されているか。

アウエ：Ａ４判・縦　３ページ以

内

提案者番号

等

36

イ：Ａ３判・横　１ページ以

内

37

第12-3 号様式

審査項目１．設計・建設業務に関する事項

（３）環境に配慮した施設

環境に配慮した施設について、以下に示す項目毎に記述してください。

ア　処理対象物（脱水汚泥及び災害廃棄物等を含む）の性状を踏まえた排ガス基準の遵

守対策について、設備の性能や施設設計面等で優れた提案がなされているか（各排

ガス項目の入口濃度の設定方法・考え方を示した上でご説明ください（本注書きの

記載は不要）。）。

イ　悪臭基準の遵守対策について、設備の性能や施設設計面等で優れた提案がなされて

いるか（敷地境界、排出口、排出水における悪臭基準値の遵守対策の他、建築居室

への悪臭漏洩対策や全炉停止時の悪臭対策を踏まえご説明ください（本注書きの記

載は不要）。）。

ウ　周辺環境との調和に配慮した意匠計画について、優れた提案がなされているか。

エ　その他、環境に配慮した施設について、設備の性能や施設設計面等で優れた提案が

なされているか。

Ａ４判・縦　２ページ以内 提案者番号

38

等

第12-4 号様式

審査項目１．設計・建設業務に関する事項

（４）循環型社会及び低炭素社会形成の拠点となる施設

循環型社会及び低炭素社会形成の拠点となる施設について、以下に示す項目毎に記述し

てください。

ア　発電効率、年間売電量の増加及び環境負荷低減対策（ CO2排出量の削減）につい

て、設備の性能や施設設計面等で優れた提案がなされているか（具体的な数値を以

下に記載の上、ご説明ください（本注書き及び各注書きの記載は不要））。

項目 単位 値

発電効率

環境省式 ( ％) 　

春秋季 ( ％) 　

夏季 ( ％) 　

冬季 ( ％) 　

年間加重平均 ( ％) 　

発電電力量 （MWh/年） 　

熱回収施設 （MWh/年） 　

消費電力量 不燃・粗大ごみ処理施設 （MWh/年） 　

管理・啓発棟 （MWh/年） 　

購入電力量（稼働時、全炉停止時） （MWh/年） 　

売電電力量 （MWh/年） 　

燃料使用量（燃料の種類：＿） （＿/ 年） 　

排出係数（kg-CO2/＿）

　

熱供給量 （GJ/ 年）

ごみt 当たりのCO2 排出量（熱回収施

設）（kg/ ごみｔ) 　

ごみｔ当たりの発電電力量（熱回収施設）（kWh/ ごみ

ｔ）　

※各数値を算出する際のごみ量は、熱回収施設が災害廃棄物を除く73,784t/年、不燃・粗

大ごみ処理施設が3,557t/ 年とする。熱回収施設のごみ質は基準ごみとする。また、各数

値は、武豊町屋内温水プール（仮称）へ全炉停止期間を除き7.0GJ/h×24h の熱供給を反

映した値とする。

※各数値は、設計図書の電力収支等で示された数値を転記すること。

※年間（春秋季、夏季、冬季）の発電効率は2 炉運転時の値とする。

※使用する燃料及び単位を＿部分に明示のこと。使用量は立上げ下げ時を含む。

39

※ごみt 当たりのCO2 排出量（熱回収施設）はエネルギー量（（消費電力量 - 発電電力

量）＋燃料使用量 - 熱供給）に排出係数を乗じ、73,784t/年で除して算出すること。（消

費電力量 - 発電電力量）の排出係数は482 kg-CO2/MWh を用いること。燃料使用量の排

出係数は使用する燃料毎に廃棄物処理部門における温室効果ガス排出抑制等指針マニュア

ル（2012 年3 月　環境省）で示される排出係数を用いること。熱供給は57 kg-CO2/GJを用いること。

イ　再生可能エネルギーによる発電量の増加について、優れた提案がなされているか。

ウ　処理に伴い発生する資源物の増加・高品質化について、設備の性能や施設設計面等

で優れた提案がなされているか（不燃・粗大ごみ処理施設については、具体的な数

値を以下に記載の上、資源物の増加・高品質化対策としての工夫・提案を記載して

ください（本注書きの記載は不要）。）。

項目 鉄 アルミ

純度

回収率

エ　最終処分量の低減対策について、設備の性能や施設設計面等で優れた提案がなされ

ているか（具体的な数値を以下に記載の上、最終処分量低減対策としての工夫・提

案の記載をしてください（本注書き及び各注書きの記載は不要）。）。

施設 残渣発生量(t/ 年)（湿ベース）

発生量ｔ/ ごみｔ（湿ベース）

熱回収施設 焼却灰

飛灰処理物

大塊物・不 適

物

焼鉄

合計

不 燃・粗 大

ごみ処理施

設

不燃残渣

※各数値を算出する際のごみ量は、熱回収施設が災害廃棄物を除く73,784t/年、不燃・粗

大ごみ処理施設が3,557t/ 年とする。熱回収施設のごみ質は基準ごみとする。

※各数値は、設計図書の物質収支等に算出過程を示された数値を転記すること。

オ　その他、循環型社会及び低炭素社会形成の拠点となる施設について、設備の性能や

施設設計面等で優れた提案がなされているか。

Ａ４判・縦　４ページ以内 提案者番号

40

等

41

第12-5 号様式

審査項目１．設計・建設業務に関する事項

（５）長寿命化に資する施設

長寿命化に資する施設について、以下に示す項目毎に記述してください。

ア　管理運営に配慮した機器配置、材質及び機器の選定について、優れた提案がなされ

ているか。

イ　施設の長寿命化を考慮した材質及び機器の選定について、使用環境を踏まえ、優れ

た提案がなされているか。

ウ　その他、長寿命化に資する施設について、設備の性能や施設設計面等で優れた提案

がなされているか。

Ａ４判・縦　２ページ以内 提案者番号

42

等

第12-6 号様式

審査項目１．設計・建設業務に関する事項

（６）住民に開かれた施設

住民に開かれた施設について、以下に示す項目毎に記述してください。

ア　環境啓発設備、施設見学者の見学場所、見学ルート、見学者窓の配置等において、

優れた提案がなされているか。

イ　施設の稼働、ごみ処理の状況及びごみの減量状況などに関する情報発信について、

設備の性能や施設設計面等で優れた提案がなされているか。

ウ　その他、住民に開かれた施設について、設備の性能や施設設計面等で優れた提案が

なされているか。

43

Ａ４判・縦　２ページ以内提案者番号

等

第13 号様式

管理運営業務提案書

第13-1 号様式～第13-5 号様式

提案者番号等※

※正本には、第３号様式に記載したグループ名（代表企業名）を記載すること。

※ 副本には、組合が通知した参加資格審査結果に記載されている提案者番号等を記載すること。

44

第13-1 号様式

審査項目２．管理運営業務に関する事項

（１）安全で安心な管理運営

安全で安心な管理運営について、以下に示す項目毎に記述してください。

ア　処理対象物（脱水汚泥及び災害廃棄物等を含む）の性状を踏まえたごみ量・ごみ質

の変動に対する安定稼働対策について、管理運営面で優れた提案がなされているか

（設計・建設業務での提案とは独立した管理運営面での工夫・提案や設計・建設業

務での提案を補完する管理運営面での工夫・提案を記載してください（本注書きの

記載は不要）。）。

イ　年末年始等の混雑時における安全対策について、優れた提案がなされているか。

ウ　ごみ搬入等の受入体制、受付対応、搬入禁止物の搬入管理、事業系廃棄物等の搬入

チェック体制について、優れた提案がなされているか。

エ　事故を低減するための教育・訓練方法について、優れた提案がなされているか。

オ　災害発生時及び事故発生時の利用者、作業員等の安全確保方策及びBCP 計画につ

いて、優れた提案がなされているか。

カ　その他、安全で安心な管理運営について、優れた提案がなされているか。（設計・

建設業務での提案とは独立した管理運営面での工夫・提案や設計・建設業務での提

案を補完する管理運営面での工夫・提案を記載してください（本注書きの記載は不

要）。）

Ａ４判・縦　４ページ以内 提案者番号

45

等

第13-2 号様式

審査項目２．管理運営業務に関する事項

（２）環境に配慮した管理運営

環境に配慮した管理運営について、以下に示す項目毎に記述してください。

ア　処理対象物（脱水汚泥及び災害廃棄物等を含む）の性状を踏まえた排ガス基準の遵

守対策について、管理運営面で優れた提案がなされているか（（設計・建設業務で

の提案とは独立した管理運営面での工夫・提案や設計・建設業務での提案を補完す

る管理運営面での工夫・提案を記載してください（本注書きの記載は不要）。）。

イ　悪臭基準の遵守対策について、管理運営面で優れた提案がなされているか（設計・

建設業務での提案とは独立した管理運営面での工夫・提案や設計・建設業務での提

案を補完する管理運営面での工夫・提案を記載してください。敷地境界、排出口、

排出水における悪臭基準値の遵守対策の他、建築居室への悪臭漏洩対策や全炉停止

時の悪臭対策を踏まえご説明ください（本注書きの記載は不要）。）。

ウ　その他、環境に配慮した管理運営について、優れた提案がなされているか。（設

計・建設業務での提案とは独立した管理運営面での工夫・提案や設計・建設業務で

の提案を補完する管理運営面での工夫・提案を記載してください（本注書きの記載

は不要）。）

46

Ａ４判・縦　１ページ以内提案者番号

等

第13-3 号様式

審査項目２．管理運営業務に関する事項

（３）循環型社会及び低炭素社会形成に資する管理運営

循環型社会及び低炭素社会形成に資する管理運営について、以下に示す項目毎に記述し

てください。

ア　年間売電量の増加及び環境負荷低減対策（CO2排出量の削減）について、管理運営

面で優れた提案がなされているか（設計・建設業務での提案とは独立した管理運営

面での工夫・提案や設計・建設業務での提案を補完する管理運営面での工夫・提案

を記載してください（本注書きの記載は不要）。）。

イ　再生可能エネルギーの有効活用について、優れた提案がなされているか。

ウ　処理に伴い発生する資源物の増加・高品質化について、管理運営面で優れた提案が

なされているか（設計・建設業務での提案とは独立した管理運営面での工夫・提案

や設計・建設業務での提案を補完する管理運営面での工夫・提案を記載してくださ

い（本注書きの記載は不要）。）。

エ　資源物の搬出先の選定について、優れた提案がなされているか（管理運営期間中の

具体的な数値を以下に記載の上、資源物の搬出先の選定についての工夫・提案の記

載をしてください（本注書き及び各注書きの記載は不要）。）。

施設 資源物

提案単

価

（円 /

kg）

提案資源

化先

（売却

先）

運搬単価

（円 /

kg）

運搬業者

（委託

先）

備考（関

心表明の

有 無等）

熱 回収施設 焼鉄

不 燃 ・ 粗 大

ごみ処 理 施

設

鉄

ア ル ミ

※上記以外の資源物を提案する場合は行を追加すること。

※管理運営期間中に搬出先が変わる場合は期間を明示したうえ、単価を提案すること。

※関心表明を有する場合、当該関心表明書を添付資料として提出することも可。

オ　最終処分量の低減対策について、管理運営面で優れた提案がなされているか（設

計・建設業務での提案とは独立した管理運営面での工夫・提案や設計・建設業務で

の提案を補完する管理運営面での工夫・提案を記載してください（本注書きの記載

は不要）。）。

カ　その他、循環型社会及び低炭素社会形成に資する管理運営について、優れた提案が

なされているか。（設計・建設業務での提案とは独立した管理運営面での工夫・提

47

案や設計・建設業務での提案を補完する管理運営面での工夫・提案を記載してくだ

さい（本注書きの記載は不要）。）

Ａ４判・縦　４ページ以内提案者番号

等

第13-4 号様式

審査項目２．管理運営業務に関する事項

（４）長寿命化に資する管理運営

48

長寿命化に資する管理運営について、以下に示す項目毎に記述してください。

ア　事業期間完了後の維持管理にかかる負担の軽減について、優れた提案がなされてい

るか。

イ　事業期間完了後の円滑な引継ぎについて、優れた提案がなされているか。

ウ　その他、長寿命化に資する管理運営について、優れた提案がなされているか。（設

計・建設業務での提案とは独立した管理運営面での工夫や設計・建設業務での提案

を補完する管理運営面での工夫・提案を記載してください（本注書きの記載は不

要）。）

Ａ４判・縦　２ページ以内提案者番号

等

第13-5 号様式

審査項目 ２．管理運営業務に関する事項

49

（５）住民に開かれた管理運営

住民に開かれた管理運営について、以下に示す項目毎に記述してください。

ア　社会の変化に即応した施設見学者への説明内容、引率等を可能とする方策につい

て、優れた提案がなされているか。

イ　施設の稼働、ごみ処理の状況及びごみの減量状況などに関する情報発信について、

管理運営面で優れた提案がなされているか（設計・建設業務での提案とは独立した

管理運営面での工夫・提案や設計・建設業務での提案を補完する管理運営面での工

夫・提案を記載してください（本注書きの記載は不要）。）。

ウ　その他、住民に開かれた管理運営について、優れた提案がなされているか。（設

計・建設業務での提案とは独立した管理運営面での工夫や設計・建設業務での提案

を補完する管理運営面での工夫・提案を記載してください（本注書きの記載は不

要）。）

Ａ４判・縦　２ページ以内提案者番号

等

第14 号様式

50

事業計画提案書

第14-1 号様式～第14-3 号様式

提案者番号等※

※正本には、第３号様式に記載したグループ名（代表企業名）を記載すること。

※ 副本には、組合が通知した参加資格審査結果に記載されている提案者番号等を記載すること。

51

第14-1 号様式

審査項目３．事業計画に関する事項

（１）事業実施体制、長期収支計画の安定性

事業実施体制や長期収支計画の安定性について、以下に示す項目毎に記述してくださ

い。また、第14-1-1 ～第14-1-6 号様式（巻末参照）についても提案してください。

ア　長期的、安定的な管理運営のための事業実施体制（本事業における代表企業及び各

構成企業の役割や、代表企業による適切なマネジメント体制、事業者によるセルフ

モニタリングの内容や、組合の実施するモニタリングに対する協力体制など）につ

いて、優れた提案がなされているか。

　　※本事業における人員配置の体制表（管理運営開始時点）も添付すること。（Ａ３

判・横とし、本枚数規定には含まない。あわせて、第14-3 号様式との整合に留

意すること。）

イ　ＳＰＣの長期収支計画の安定化方策について、優れた提案がなされているか。

ウ　ＳＰＣの経営悪化時の対応策について、優れた提案がなされているか。

エ　その他、長期収支計画の安定性について、優れた提案がなされているか。

Ａ４判・縦　３ページ以内 提案者番号

52

等

第14-2 号様式

審査項目３．事業計画に関する事項

（２）リスク管理

リスク管理について、以下に示す項目毎に記述してください。

ア　リスク管理の基本的な考え方（管理方針及び体制）について、優れた提案がなされ

ているか。

イ　本事業に伴うリスクの認識と対応策（リスクの内容、負担者、保険活用等）につい

て、優れた提案がなされているか。

○具体的なリスクの認識と対応策についても記述してください。

＜設計・建設業務＞

リスクの種

類

リスクの

具体的な内

容

負 担 者リスクの予防

策

リスク顕在化

時の拡大防止

策

＜管理運営業務＞

リスクの種

類

リスクの

具体的な内

容

負 担 者リスクの予防

策

リスク顕在化

時の拡大防止

策

○ 保険付保について記述してください（入札説明書等で求める保険も含む）。

＜設計・建設業務＞

保険名称

保険契約

者被保険者

保険料保険金 額

（てん補限度額）

保険期間 免責 金 額

保険内容

特約条項

※ 　付 保する保険の数に応じて、適 宜 追加すること。また、 施設整備費を類推できるよう

な記載はしないこと。

53

＜管理運営業務＞

保険名称

保険契約

者被保険者

保険料保険金 額

（てん補限度額）

保険期間 免責 金 額

保険内容

特約条項

※ 　付 保する保険の数に応じて、適 宜 追加すること。

ウ　その他、リスク管理方針について、優れた提案がなされているか。

Ａ４判・縦　４ページ以内提案者番号

等

第14-3 号様式

審査項目３．事業計画に関する事項

（３）地域経済への貢献

54

地域経済への貢献について、以下に示す項目毎に記述してください。

ア　本事業について、設計・建設、管理運営の各段階（地元で産出、生産又は製造等さ

れる資材等（地元で産出、生産、製造されない場合は、地元業者が販売する資材

等）の調達含む）における地元企業（半田市、常滑市、南知多町、美浜町及び武豊

町内のいずれかに本店、支店又は営業所を有する企業・団体）の活用方針（発注分

野、発注予定額など）について、優れた提案がなされているか。

＜地元企業への発注予定額と企業名及び発注内容＞

分野

企業名（また

は

企業数）

発 注 予定

額

参加形

態

発 注期間

（管理運営段

階）

備考（関心表

明の有 無等）

※ 　設計・建設段階と管理運営段階に区分して記載すること。なお、管理運営段階につ

いては、発 注期間を表中の「 発 注期間（管理運営段階）」に記載すること。

※ 　表中の「参加形態 」には、構成員、協 力企業、下請け等の区分を記載すること。

※ 　関心表明を有する場合、当 該関心表明書を添 付資料として提出することも可。

イ　本事業における地元人材（半田市、常滑市、南知多町、美浜町及び武豊町内のいず

れかに在住している者）の活用方針（雇用人数、雇用条件など）について、優れた

提案がなされているか。

＜雇用を予定する地元人材＞

分野 人数 備考（雇用条 件・期間等）

人

※ 　第 14-1号様式に添 付する人員配置の体制表との整合に留意すること。

ウ　その他、地域経済への貢献について、優れた提案がなされているか。

Ａ４判・縦　４ページ以内提案者番号

等

（第14-1 号様式関連）

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長 期 収 支 計 画 等

別添、 Microsoft Excelファイルをダウンロードして記入してください。

第14-1-1 号様式　　組合の支払額（管理運営委託料及び運搬委託料）

第14-1-2 号様式　　固定料金内訳書

第14-1-3 号様式　　変動料金内訳書

第14-1-4 号様式　　運搬委託料内訳書

第14-1-5 号様式　　ＳＰＣの長期収支計画表

第14-1-6 号様式　　ＳＰＣの出資構成

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