elearning.fkkumj.ac.idelearning.fkkumj.ac.id/pluginfile.php?file=/28/mod_forum... · Web viewGelombang T yang tinggi dan simentris dengan depresi segmen S-T menunjukkan adanya infark

Buku Pegangan Mahasiswa

MANUAL CSL

SISTEM KARDIOVASKULER

PenyusunTim Dosen Pengampu Sistem Kardiovaskuler

Modul Tutorial dan Manual CSL ini untuk dipergunakan oleh Fakultas Kedokteran dan Kesehatan Universitas Muhammadiyah Jakarta

Fakultas Kedokteran dan Kesehatan Universitas Muhammadiyah Jakarta

2016

Sistem Kardiovaskuler_Angkatan 2015_Oktober 2016

Buku Pegangan IstrukturHanya untuk Dipinjamkan

KATA PENGANTAR

Buku Manual CSL Sistem Kardiovaskuler ini dibuat untuk memudahkan

mahasiswa Program Studi Pendidikan Dokter dalam cara berpikir ilmiah,

sistematis, dan juga dalam keterampilan klinis.

Di dalamnya terdapat manual CSL meliputi Anamnesis, Pemeriksaan

Fisik, Perekaman EKG, Interpretasi EKG, dan Pengambilan dan Pengiriman

Darah untuk Biakan Bakteriologis.

Terima kasih kepada FK UNHAS khususnya Tim Sistem Kardiovaskuler

yang memberi ijin untuk menggunakan buku ini, semoga bermanfaat untuk kita

semua. Amin.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Jakarta, Oktober 2016

Tim Pelaksana Sistem Kardiovaskuler UMJ

Sistem Kardiovaskuler_Angkatan 2015 Oktober 2016 2


DAFTAR ISI

Kata Pengantar ………………..……………………………………………….. 2Daftar Isi ……………………………………………………………………….. 3Tata Tertib …… ……………………………………………………………….. 4Manual CSL

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik .......................................................... 10 Keterampilan Melakukan Pemeriksaan dan Penilaian

Elektrokardiografi ...................................................................................48

Keterampilan Pengambilan dan Pengiriman Darah untuk Biakan Bakteriologis ...........................................................................................

58



TATA TERTIB

I. Tata Tertib Umum

Mahasiswa Program Studi Pendidikan Dokter FKK UMJ

harus mematuhi tata tertib seperti di bawah ini :

1. Berpakaian, berpenampilan dan bertingkah laku yang baik dan

sopan layaknya seorang dokter. Tidak diperkenankan memakai

pakaian ketat, berbahan jeans, baju kaos (dengan/tanpa kerah),

dan sandal.

2. Mahasiswa laki-laki wajib berambut pendek dan rapih.

3. Mahasiswi diwajibkan memakai jilbab dan busana muslimah di

setiap kegiatan berlangsung.

4. Tidak diperkenankan merokok di lingkungan PSPD FKK UMJ.

5. Menjaga ketertiban dan kebersihan di lingkungan PSPD FKK UMJ.

6. Melaksanakan registrasi administrasi dan akademik semester yang

akan berjalan.

7. Memakai papan nama resmi yang dikeluarkan dari PSPD FKK UMJ

di setiap kegiatan akademik kecuali perkuliahan. Jika papan nama

rusak atau dalam proses pembuatan, maka mahasiswa wajib

membawa surat keterangan dari bagian pendidikan.

8. Bila mahasiswa sakit :

a. Memberikan surat keterangan sakit ke bagian pendidikan,

atau surat keterangan dirawat bila dirawat.

b. Mencantumkan diagnosis klinis/ diagnosis kerja.

c. Di tanda tangani dokter yang memiliki SIP (Surat Ijin

Praktek).

d. Alamat klinik/ rumah sakit/ Puskesmas jelas.

e. Diterima selambat-lambatnya 3 hari kemudian.

f. Bila tidak memenuhi ketentuan tersebut diatas, dianggap

alpa (absen).



II. Tata Tertib CLINICAL SKILL LABORATORY (CSL)

Sebelum pelatihan1. Membaca Penuntun Belajar (manual) Keterampilan Klinik

Sistem yang bersangkutan dan bahan bacaan rujukan tentang

keterampilan yang akan dilakukan.

Pada saat pelatihan1. Datang 10 menit sebelum CSL dimulai.

2. Wajib mengikuti seluruh kegiatan CSL sesuai dengan jadwal

rotasi yang telah ditentukan.

3. Tidak diperkenankan memanjangkan kuku lebih dari 1 mm.

4. Mengenakan jas laboratorium yang bersih dan dikancing

rapih pada setiap kegiatan CSL. Bagi mahasiswi yang berjilbab,

jilbabnya harus dimasukkan ke bagian dalam jas laboratorium.

5. Buanglah sampah kering yang tidak terkontaminasi (kertas,

batang korek api, dan sebagainya) pada tempat sampah non

medis. Sampah yang telah tercemar (sampah medis), misalnya

kapas lidi yang telah dipakai, harus dimasukkan ke tempat sampah

medis yang mengandung bahan desinfektan untuk

didekontaminasi, dan sampah tajam dimasukan pada tempat

sampah tajam.

6. Berpartisipasi aktif pada semua kegiatan latihan.

7. Memperlakukan model seperti memperlakukan manusia

atau bagian tubuh manusia.

8. Bekerja dengan hati-hati.

9. Tidak diperkenankan menghilangkan, mengambil atau

meminjam tanpa ijin setiap alat dan bahan yang ada pada ruang

CSL.

10. Setiap selesai kegiatan CSL mahasiswa harus merapihkan

kembali alat dan bahan yang telah digunakan.



11. Pengulangan CSL dapat dilaksanakan dengan ketentuan

sebagai berikut :

a. Membuat surat permohonan pengulangan CSL ke bagian

pendidikan tembusan ke bagian CSL dengan melampirkan

materi yang akan diulang dan jumlah peserta yang akan ikut

paling lambat 3 hari sebelum hari pelaksanaan.

b. Pengulangan CSL dilaksanakan pada saat tidak ada jadwal

perkuliahan dengan atau tanpa pendamping dari instruktur.

c. Pengulangan CSL dilaksanakan sampai maksimal pukul 21.00

WIB.

III. Sanksi Pelanggaran Tata Tertib Umum

1. Bagi mahasiswa yang tidak mematuhi tata tertib umum tidak dapat

mengikuti setiap kegiatan akademik.

2. Bagi mahasiswa yang terlambat melakukan registrasi tidak berhak

memperoleh pelayanan akademik.

3. Bagi mahasiswa yang tidak mengajukan/merencanakan program

studinya (mengisi KRS) pada waktu yang telah ditentukan sesuai

kalender akademik tidak boleh mengikuti segala aktifitas

perkuliahan.

4. Bagi mahasiswa yang terlambat hadir, tidak dapat mengikuti setiap

kegiatan.

5. Bila tidak memakai nametag tidak dapat mengikuti kegiatan

akademik.

6. Bila nametag hilang, mahasiswa akan mendapat denda sesuai

ketentuan yang berlaku dan wajib membuat surat keterangan dari

bagian umum.



IV. Sanksi Pelanggaran Tata Tertib CSL

1. Bagi mahasiswa yang tidak mengikuti kegiatan CSL pada materi

tertentu, maka mahasiswa tersebut tidak diperkenankan mengikuti

kegiatan CSL pada jadwal berikutnya untuk materi tertentu

tersebut.

2. Bagi mahasiswa yang mengikuti kegiatan CSL dan praktikum tidak

sesuai dengan jadwal rotasinya dianggap tidak hadir.

3. Bagi mahasiswa yang persentasi kehadiran CSLnya < 75 % dari

seluruh jumlah tatap muka CSL, maka mahasiswa tidak dapat

mengikuti ujian CSL.

4. Kerusakan alat dan bahan yang ada pada ruang CSL dan

praktikum yang terjadi karena ulah mahasiswa, resikonya

ditanggung oleh mahasiswa yang bersangkutan.

5. Bagi mahasiswa yang menghilangkan, mengambil atau meminjam

tanpa ijin setiap alat dan bahan yang ada pada ruang CSL dan

praktikum akan mendapatkan sanksi tegas sesuai dengan

peraturan yang berlaku.



BUKU PANDUAN KERJA

KETERAMPILAN KLINIS SISTEM KARDIOVASKULER

Fakultas Kedokteran dan KesehatanUniversitas Muhammadiyah Jakarta

2016



PENGANTAR

Buku Panduan Skills Lab. Blok Kardiovaskuler ini berisi 2 (dua) ketrampilan utama yaitu Anamnesis keluhan utama yang berhubungan dengan keluhan sistem kardiovaskuler, dimana penggalian riwayat penyakit sudah lebih spesifik mengarah ke sistem kardiovaskuler. kemudian keterampilan pemeriksaan fisik meliputi : pemeriksaan tekanan darah , nadi dan tekanan vena jugularis serta pemeriksaan fisik jantung itu sendiri. Diharapkan setelah selesai mengikuti kegiatan ketrampilan klinik ini, mahasiswa mampu melakukan anamnesis lengkap dan pemeriksaan fisik kardiovaskuler normal maupun tidak normal secara berurutan.

Buku panduan skills lab. Ini selain memuat panduan belajar masing-masing ketrampilan yang dilatihkan, juga memuat daftar tilik sebagai lembaran penilaian dari koordinator/instruktur terhadap mahasiswa baik sebagai penilaian akhir maupun dipakai membantu dalam menilai kemajuan tingkat ketrampilan yang dilatihkan. Untuk mahasiswa, penilaian pada waktu latihan dapat dilakukan oleh temannya sendiri melalui petunjuk buku panduan belajar dan juga dapat menggunakan daftar tilik yang ada.

Meskipun buku panduan ini belum di lengkapi ketrampilan medik pemeriksaan fisik setiap keluhan/penyakit yang berhubungan dengan sistem kardiovaskuler, tetapi didalam operasionalnya pemeriksaan fisik normal akan disertai dengan pengenalan dan penentuan variasi abnormal bunyi jantung dan bunyi tambahan (bising).

Kedepan Buku Panduan Skills lab. Blok Kardiovaskuler akan dilengkapi dengan ketrampilan medik pemeriksaan fisik masing-masing kelainan/penyakit (minimal 4 ketrampilan medik).

Mengingat Buku Panduan Skills Lab. Blok Kardiovaskuler belum sempurna, maka demi kemajuan dan kesempurnaan pendidikan ketrampilan klinik ini, maka kami mengharapkan kritik dan saran yang sifatnya membangun untuk penyempurnaan buku ini, dan untuk itu kami ucapkan terima kasih.

Tak lupa kami ucapkan terima kasih kepada seluruh pihak yang telah membantu dalam pembuatan dan penyusunan buku panduan ini.

Jakarta, Oktober 2016

Koordinator Skills Lab. Sistem Kardiovaskuler




BUKU PANDUAN KERJA

KETERAMPILAN ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN

FISIS

Skills Lab. Sistem Kardiovaskuler

Fakultas Kedokteran dan kesehatanUniversitas Muhammadiyah Jakarta

2016


KETERAMPILANPEMERIKSAAN FISIK KARDIOVASKULER

Pemeriksaan fisik adalah pemeriksaan tubuh untuk menentukan adanya

kelainan-kelainan dari suatu sistem atau suatu organ bagian tubuh dengan cara

melihat (inspeksi), meraba (palpasi), mengetuk (perkusi) dan mendengarkan

(auskultasi)

Umumnya pemeriksaan ini dilakukan secara berurutan (inspeksi,

palpasi, perkusi dan auskultasi). Khusus untuk pemeriksaan abdomen, sebaiknya

auskultasi dilakukan sebelum palpasi.

Sebelum kita melakukan pemeriksaan fisik, maka terlebih dahulu kita

harus melakukan komunikasi dokter(pemeriksa) dengan pasien (anamnesis).

Kegiatan ini penting sebagai awal dari pemeriksaan fisik dan dapat membantu

pemeriksa dalam mengarahkan diagnosis penyakit pada pasien. Begitu pentingnya

anamnesis ini, maka kadang-kadang belum kita lakukan pemeriksaan fisik maka

diagnosis sudah dapat diperkirakan.

Secara khusus pemeriksaan fisik kardiovaskuler dalam

pelaksanaannya tidak beda jauh dengan sistem lain yaitu secara berurutan

dilakukan pemeriksaan melihat (inspeksi), meraba (palpasi), mengetuk (perkusi)

dan mendengarkan (auskultasi).

Pemeriksaan fisik kardiovaskuler biasanya dimulai dengan

pemeriksaan tekanan darah dan denyut nadi . Kemudian diperiksa tekanan vena

jugularis, dan akhirnya baru pemeriksaan jantung.

Dalam pemeriksaan selanjutnya pada jantung disamping ditemukan

adanya hasil pemeriksaan normal, juga bisa kita dapati kelainan-kelainan hasil

pemeriksaan fisik yang meliputi antara lain : batas jantung yang melebar, adanya

berbagai variasi abnormal bunyi jantung dan bunyi tambahan berupa bising

(murmur).

Disamping anamnesis dan pemeriksaan fisik, maka pemeriksaan

penunjang cukup membantu pemeriksa dalam menegakkan diagnosis.


PENGERTIAN


Setelah kegiatan ini mahasiswa mampu melakukan anamnesis lengkap dan

pemeriksaan fisik kardiovaskuler normal maupun tidak normal secara berurutan.

Setelah kegiatan ini mahasiswa mampu:

1. Mempersiapkan pasien dalam rangka pemeriksaan fisik

2. Melakukan komunisasi / anamnesis dengan pasien secara lengkap

3. Melakukan pemeriksaan Inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi secara

terperinci

4. Melakukan pemeriksaan sesuai prosedur yang ada

5. Mengenal dan menentukan variasi abnormal bunyi jantung dan bunyi

tambahan (bising)

Pemeriksaan fisik kardiovaskuler dilakukan untuk :

1. Kelengkapan dari rangkaian anamnesis yang dilakukan pada pasien

2. Mengetahui diagnosis penyakit dari seorang pasien

3. Membantu dokter dalam melakukan tindakan selanjutnya pada pasien

4. Mengetahui perkembangan serta kemajuan terapi pada pasien

5. Dipakai sebagai standar pelayanan dalam memberikan pelayanan

paripurna terhadap pasien.

a. Daftar panduan belajar untuk anamnesis

b. Daftar panduan belajar untuk pemeriksaan fisik kardiovaskuler

c. Stetoskop, lap, wastafel (air mengalir), probandus / manekin / Auscultation

trainer dan Smartscope / Amplifier speaker system / Dual head training

stetoscope

d. Status penderita pulpen, pensil. Sistem Kardiovaskuler_Angkatan 2015 Oktober 2016 12

TUJUAN PEMBELAJARAN

SASARAN PEMBELAJARAN

INDIKASI

MEDIA DAN ALAT BANTU PEMBELAJARAN


1. Demonstrasi sesuai dengan daftar panduan belajar

2. Ceramah

3. Diskusi

4. Parsipasi aktif dalam skills lab. (simulasi)

5. Evaluasi melalui check list/daftar tilik dengan sistim skor


METODE PEMBELAJARAN


KEGIATAN WAKTU DESKRIPSI1. Pengantar 5 menit Pengantar

1. Bermain peran tanya & jawab

30 menit 1. Mengatur posisi duduk mahasiswa2. Dua orang dosen memberikan contoh

melakukan anamnesis secara umum (satu orang sebagai dokter dan satu sebagai pasien). Mahasiswa menyimak dan mengamati.

3. Memberikan kesempatan kepada mahasiswa untuk bertanya dan dosen (instruktur) memberikan penjelasan tentang aspek-aspek yang penting

4. Mahasiswa dapat memperhatikan dan menanyakan hal-hal yang belum dimengerti dan dosen (instruktur) menanggapinya.

2. Praktek bermain peran dengan umpan balik

100 menit 1. Mahasiswa dibagi menjadi pasangan-pasangan. Seorang mentor diperlukan untuk mengamati 2 pasangan

2. Setiap pasangan berpraktek, satu orang sebagai dokter (pemeriksa) dan satu orang sebagai pasien secara serentak

3. Mentor memberikan tema khusus atau keluhan utama kepada pasien dan selanjutnya akan ditanyakan oleh si pemeriksa (dokter)

4. Mentor berkeliling diantara mahasiwa dan melakukan supervisi menggunakan ceklis

5. Setiap mahasiswa paling sedikit berlatih satu kali

4.Curah pendapat/ diskusi

15 menit 1. Curah pendapat/diskusi : Apa yang dirasakan mudah ? Apa yang sulit ? Menanyakan bagaimana perasaan mahasiswwa yang berperan sebagai pasien. Apa yang dapat dilakukan oleh dokter agar pasien merasa lebih nyaman ?

2. Dosen (instruktur) menyimpulkan dengan menjawab pertanyaan terakhir dan memperjelas hal-hal yang masih belum dimengerti

Total waktu 150 menit


DESKRIPSI KEGIATAN KETERAMPILAN ANAMNESIS


KEGIATAN WAKTU DESKRIPSI1. Pengantar 5 menit Pengantar

2. Bermain peran tanya jawab

30 menit 1. Mengatur posisi duduk mahasiswa2. Instruktur memberikan contoh melakukan

pemeriksaan fisik. Mahasiswa menyimak 3. Memberikan kesempatan kepada mahasiswa

untuk bertanya dan dosen (instruktur) memberikan penjelasan tentang aspek-aspek yang penting

4. Mahasiswa dapat memperhatikan dan menanyakan hal-hal yang belum dimengerti dan dosen (instruktur) menanggapinya

3.Praktek bermain peran







15 menit 1. Curah pendapat/diskusi : Apa yang dirasakan mudah ? Apa yang sulit ? Menanyakan bagaimana perasaan mahasiswwa yang berperan sebagai pasien. Apa yang dapat dilakukan oleh dokter agar pasien merasa lebih nyaman ?




DESKRIPSI KEGIATAN PEMERIKSAAN FISIK


PEMERIKSAAN FISIS JANTUNG

Pemeriksaan fisis jantung meliputi :a. Inspeksib. Palpasic. Perkusid. Auskultasi

InspeksiVoussure CardiaqueMerupakan penonjolan setempat yang lebar di daerah precordium, di antara sternum dan apeks codis. Kadang-kadang memperlihatkan pulsasi jantung . Adanya voussure Cardiaque, menunjukkan adanya :

- kelainan jantung organis- kelainan jantung yang berlangsung sudah lama/terjadi sebelum penulangan

sempurna- hipertrofi atau dilatasi ventrikel

IctusPada orang dewasa normal yang agak kurus, seringkali tampak dengan mudah pulsasi yang disebut ictus cordis pada sela iga V, linea medioclavicularis kiri. Pulsasi ini letaknya sesuai dengan apeks jantung. Diameter pulsasi kira-kira 2 cm, dengan punctum maksimum di tengah-tengah daerah tersebut. Pulsasi timbul pada waktu sistolis ventrikel. Bila ictus kordis bergeser ke kiri dan melebar, kemungkinan adanya pembesaran ventrikel kiri. Pada pericarditis adhesive, ictus keluar terjadi pada waktu diastolis, dan pada waktu sistolis terjadi retraksi ke dalam. Keadaan ini disebut ictus kordis negatif.Pulpasi yang kuat pada sela iga III kiri disebabkan oleh dilatasi arteri pulmonalis. Pulsasi pada supra sternal mungkin akibat kuatnya denyutan aorta. Pada hipertrofi ventrikel kanan, pulsasi tampak pada sela iga IV di linea sternalis atau daerah epigastrium. Perhatikan apakah ada pulsasi arteri intercostalis yang dapat dilihat pada punggung. Keadaan ini didapatkan pada stenosis mitralis. Pulsasi pada leher bagian bawah dekat scapula ditemukan pada coarctatio aorta.



PalpasiHal-hal yang ditemukan pada inspeksi harus dipalpasi untuk lebih memperjelas mengenai lokalisasi punctum maksimum, apakah kuat angkat, frekuensi, kualitas dari pulsasi yang teraba.Pada mitral insufisiensi teraba pulsasi bersifat menggelombang disebut ”vantricular heaving”. Sedang pada stenosis mitralis terdapat pulsasi yang bersifat pukulan-pukulan serentak disebut ”ventricular lift”.Disamping adanya pulsasi perhatikan adanya getaran ”thrill” yang terasa pada telapak tangan, akibat kelainan katup-katup jantung. Getaran ini sesuai dengan bising jantung yang kuat pada waktu auskultasi. Tentukan pada fase apa getaran itu terasa, demikian pula lokasinya.

PerkusiKegunaan perkusi adalah menentukan batas-batas jantung. Pada penderita emfisema paru terdapat kesukaran perkusi batas-batas jantung. Selain perkusi batas-batas jantung, juga harus diperkusi pembuluh darah besar di bagian basal jantung.Pada keadaan normal antara linea sternalis kiri dan kanan pada daerah manubrium sterni terdapat pekak yang merupakan daerah aorta. Bila daerah ini melebar, kemungkinan akibat aneurisma aorta.

Auskultasi JantungPemeriksaan auskultasi jantung meliputi pemeriksaan :

- bunyi jantung- bising jantung- gesekan pericard

Bunyi JantungUntuk mendengar bunyi jantung diperhatikan :

1. lokalisasi dan asal bunyi jantung2. menentukan bunyi jantung I dan II3. intensitas bunyi dan kualitasnya4. ada tidaknya bunyi jantung III dan bunyi jantung IV5. irama dan frekuensi bunyi jantung6. bunyi jantung lain yang menyertai bunyi jantung.

1. Lokalisasi dan asal bunyi jantungAuskultasi bunyi jantung dilakukan pada tempat-tempat sebagai berikut :- ictus cordis untuk mendengar bunyi jantung yang berasal dari katup mitral- sela iga II kiri untuk mendengar bunyi jantung yang berasal dari katup

pulmonal.- Sela iga III kanan untuk mendengar bunyi jantung yang berasal dari aorta- Sela iga IV dan V di tepi kanan dan kiri sternum atau ujung sternum untuk

mendengar bunyi jantung yang berasal dari katup trikuspidal.



Tempat-tempat auskultasi di atas adalah tidak sesuai dengan tempat dan letak anatomis dari katup-katup yang bersangkutan. Hal ini akibat penghantaran bunyi jantung ke dinding dada.

2. Menentukan bunyi jantung I dan IIPada orang sehat dapat didengar 2 macam bunyi jantung :- bunyi jantung I, ditimbulkan oleh penutupan katup-katup mitral dan

trikuspidal. Bunyi ini adalah tanda mulainya fase sistole ventrikel.- Bunyi jantung II, ditimbulkan oleh penutupan katup-katup aorta dan

pulmonal dan tanda dimulainya fase diastole ventrikel.Bunyi jantung I di dengar bertepatan dengan terabanya pulsasi nadi pada arteri carotis.

Intesitas dan Kualitas Bunyi

Intensitas bunyi jantung sangat dipengaruhi oleh keadaan-keadaan sebagai berikut

:

- tebalnya dinding dada

- adanya cairan dalam rongga pericard

Intensitas dari bunyi jantung harus ditentukan menurut pelannya atau kerasnya

bunyi yang terdengar. Bunyi jantung I pada umumnya lebih keras dari bunyi



jantung II di daerah apeks jantung, sedangkan di bagian basal bunyi jantung II

lebih besar daripada bunyi jantung I. Jadi bunyi jantung I di ictus (M I) lebih keras

dari M 2, sedang didaerah basal P 2 lebih besar dari P 1, A 2 lebih besar dari A 1.

Hal ini karena :

M 1 : adalah merupakan bunyi jantung akibat penutupan mitral secara langsung.

M 2 : adalah penutupan katup aorta dan pulmonal yang dirambatkan.

P 1 : adalah bunyi M 1 yang dirambatkan

P 2 : adalah bunyi jantung akibat penutupan katup pulmonal secara langsung

A 1 : adalah penutupan mitral yang dirambatkan

A 2 : adalah penutupan katub aorta secara langsung

A 2 lebih besar dari A 1.

Kesimpulan : pada ictus cordis terdengar bunyi jantung I secara langsung sedang

bunyi jantung II hanya dirambatkan (tidak langsung)

Sebaliknya pada daerah basis jantung bunyi jantung ke 2 merupakan bunyi

jantung langsung sedang bunyi I hanya dirambatkan

Beberapa gangguan intensitas bunyi jantung.- Intensitas bunyi jantung melemah pada :

* orang gemuk* emfisema paru* efusi perikard* payah jantung akibat infark myocarditis

- Intensitas bunyi jantung I mengeras pada:* demam* morbus basedow (grave’s disease)* orang kurus (dada tipis)

- Intensitas bunyi jantung A 2 meningkat pada :* hipertensi sistemik* insufisiensi aorta

- Intensitas bunyi jantung A 2 melemah pada :* stenose aorta* emfisema paru* orang gemuk

- Intensitas P 2 mengeras pada :* Atrial Septal Defect (ASD)* Ventricular Septal Defect (VSD)* Patent Ductus Arteriosus (PDA)* Hipertensi Pulmonal

- Intensitas P 2 menurun pada : * Stenose pulmonal



* Tetralogy Fallot, biasanya P 2 menghilang

Intensitas bunyi jantung satu dengan yang lainnya (yang berikutnya) harus dibandingkan. Bila intensitas bunyi jantung tidak sama dan berubah ubah pada siklus-siklus berikutnya, hal ini merupakan keadaan myocard yang memburuk.Perhatikan pula kualitas bunyi jantungPada keadaan splitting (bunyi jantung yang pecah), yaitu bunyi jantung I pecah akibat penutupan katup mitral dan trikuspid tidak bersamaan. Hal ini mungkin ditemukan pada keadaan normal.Bunyi jantung ke 2 yang pecah, dalam keadaan normal ditemukan pada waktu inspitasi di mana P 2 lebih lambat dari A 2. Pada keadaan dimana splitting bunyi jantung tidak menghilang pada respirasi (fixed splitting), maka keadaan ini biasanya patologis dan ditemukan pada ASD dan Right Bundle branch Block (RBBB).

Ada tidaknya bunyi jantung III dan bunyi jantung IVBunyi jantung ke 3 dengan intensitas rendah kadang-kadang terdengar pada akhir pengisian cepat ventrikel, bernada rendah, paling jelas pada daerah apeks jantung.Dalam keadaan normal ditemukan pada anak-anak dan dewasa muda. Dalam keadaan patologis ditemukan pada kelainan jantung yang berat misalnya payah jantung dan myocarditis. Bunyi jantung 1, 2 dan 3 memberi bunyi seperti derap kuda, disebut sebagai protodiastolik gallop.

Bunyi jantung ke 4 terjadi karena distensi ventrikel yang dipaksakan akibat kontraksi atrium, paling jelas terdengar di apeks cordis, normal pada anak-anak dan pada orang dewasa didapatkan dalam keadaan patologis yaitu pada A – V block dan hipertensi sistemik.Irama yang terjadi oleh jantung ke 4 disebut presistolik gallop

Irama dan frekuensi bunyi jantungIrama dan frekuensi bunyi jantung harus dibandingkan dengan frekuensi nadi. Normal irama jantung adalah teratur dan bila tidak teratur disebut arrhytmia cordis.Frekuensi bunyi jantung harus ditentukan dalam semenit, kemudian dibandingkan dengan frekuensi nadi. Bila frekuensi nadi dan bunyi jantung masing-masing lebih dari 100 kali per menit disebut tachycardi dan bila frekuensi kurang dari 60 kali per menit disebut bradycardia. Kadang-kadang irama jantung berubah menurut respirasi. Pada waktu ekspirasi lebih lambat, keadaan ini disebut sinus arrhytmia. Hal ini disebabkan perubahan rangsang susunan saraf otonom pada S – A node sebagai pacu jantung.Jika irama jantung sama sekali tidak teratur disebut fibrilasi. Adakalanya irama jantung normal sekali-kali diselingi oleh suatu denyut jantung yang timbul lebih cepat disebut extrasystole, yang disusul oleh fase diastole yang lebih panjang (compensatoir pause). Opening snap, disebabkan oleh pembukaan katup mitral pada stenosa aorta, atau stenosa pulmonal kadang-kadang didapatkan sistolik ....



dalam fase sistole segera setelah bunyi jantung I dan lebih jelas pada hypertensi sistemik.

Bunyi jantung lain yang menyertai bunyi jantung.Bising Jantung (cardiac murmur)Disebabkan :

- aliran darah bertambah cepat- penyempitan di daerah katup atau pembuluh darah- getaran dalam aliran darah oleh pembuluh yang tidak rata- aliran darah dari ruangan yang sempit ke ruangan yang besar- aliran darah dari ruangan yang besar ke ruangan yang sempit.

Hal-hal yang harus diperhatikan bila terdengar bising ;1. Lokalisasi Bising

Tiap-tiap bising mempunyai lokalisasi tertentu, dimana bising itu terdengar paling keras (punctum maximum). Dengan menetukan punctum maximum dan penyebaran bising, maka dapat diduga asal bising itu :- punctum maximum di apeks cordis, berasal dari katup mitral- punctum maximum di sela iga 2 kiri, berasal dari katup pulmonal- punctum maximum di sela iga 2 kanan, berasal dari katup aorta- punctum maximum pada batas sternum kiri, berasal dari ASD atau VSD.

2. Penjalaran BisingBising jantung masih terdengar di daerah yang berdekatan dengan lokasi dimana bising itu terdengar maksimal, ke suatu arah tertentu, misalnya :- Bising dari stenosa aorta menjalar ke daerah carotis- Bising insufiensi aorta menjalar ke daerah batas sternum kiri.- Bising dari insufisiensi mitral menjalar ke aksilia, punggung dan ke

seluruh precordium.- Bising dari stenosis mitral tidak menjalar atau hanya terbatas

kesekitarnya.

3. Intensitas BisingLevine membagi intensitas bising jantung dalam 6 tingkatan :Tingkat I : bising yang sangat lemah, hanya terdengar dengan

konsentrasi.Tingkat II : bising lemah, namun dapat terdengar segera waktu

auskultasi.Tingkat III : sedang, intensitasnya antara tingkat II dan tingkat IV. Tingkat IV : bising sangat keras, sehingga terdengar meskipun

stetoskp belum menempel di dinding dada.

4. Jenis dari Bising

Jenis bising tergantung pada fase bising timbul :Bising Sistole, terdengar dalam fase sistole (antara bunyi jantung 1 dan bunyi jantung 2)



Dikenal 2 macam bising sistole :- Bising sistole tipe ejection, timbul akibat aliran darah yang dipompakan

melalui bagian yang menyempit dan mengisi sebagian fase sistole. Didapatkanpada stenosis aorta, punctum maximum di daerah aorta.

- Bising sistole tipe pansistole, timbul sebagai akibat aliran balik yang melalui bagian jantung yang masih terbuka dan mengisi seluruh fase systole. Misalnya pada insufisiensi mitral.

Bising Diastole, terdengar dalam fase diastole (antara bunyi jantung 2 dan bunyi jantung 1), dikenal antara lain :- Mid-diastole, terdengar pada pertengahan fase diastole misalnya pada

stenosis mitral.- Early diastole, terdengar segara setelah bunyi jantung ke 2. misalnya pada

insufisiensi sorta.- Pre-sistole, yang terdengar pada akhir fase diastole, tepat sebelum bunyi

jantung 1, misalnya pada stenosis mitral. Bising sistole dan diastole, terdengar secara kontinyu baik waktu sistole maupun diastole. Misalnya pada PDA

5. Apakah Bising Fisiologis atau PatologisBising fisiologis (fungsionil), perlu dibedakan dengan bising patalogis. Beberapa sifat bising fungsionil :- Jenis bising selalu sistole- Intensitas bising lemah, tingkat I-II dan pendek,- Pada umumnya terdengar paling keras pada daerah pulmonal, terutama

pada posisi telungkup dan ekspirasi penuh.



- Dipengaruhi oleh perubahan posisi.

Dengan demikian bising diastole, selalu merupakan bising patalogis, sedang bising sistole, dapat merupakan merupakan bising patalogis atau hanya fungsionil.

Bising fungsionil dijumpai pada beberapa keadaan :- demam- anemia- kehamilan- kecemasan- hipertiroidi- beri-beri- atherosclerosis.

6. Kualitas dari BIsingApakah bising yang terdengar itu bertambahkeras (crescendo) atau bertambah lemah (descrescendo). Apakah bersifat meniup (blowing) atau menggenderang (rumbling).

Gerakan PericardGesekan pericard merupakan gesekan yang timbul akibat gesekan antara pericard visceral dan parietal yang keduanya menebal atau permukaannya kasar akibat proses peradangan (pericarditis fibrinosa). Gesekan ini terdengar pada waktu sistole dan diastole dari jantung, namun kadang-kadang hanya terdengar waktu sistole saja. Gesekan pericard kadang-kadang hanya terdengar pada satu saat saja (beberapa jam) dan kemudian menghllang.Gesekan pericard sering terdengar pada sela iga 4-5 kiri, di tepi daerah sternum. Sering dikacaukan dengan bising jantung.



PENUNTUN BELAJARKETERAMPILAN ANAMNESIS

(digunakan oleh Peserta)

NO LANGKAH KLINIK KASUSA. ANAMNESIS KELUHAN UTAMA NYERI DADA 1 2 3

1 Ucapkan salam, lalu pemeriksa berdiri dan melakukan jabat tangan

2. Persilahkan klien duduk berseberangan/berhadapan3. Berikan respon yang baik dalam rangka membina

sambung rasa4. Jaga suasana santai dan rileks. Berbicara dengan lafal

yang jelas dengan menggunakan bahasa yang dipahami, dan menyebutkan nama pasien.

5. Tanyakan indentitas:nama, umur, alamat, pekerjaan6. Tanyakan keluhan utama (nyeri dada) dan menggali

riwayat penyakit sekarang. Tanyakan : Onset dan durasi nyeri

dada : timbul mendadak, kapan dan sudah berapa lama

Sifat nyeri dada : terus menerus atau intermitten

Penjalaran nyeri dada : lengan/tangan, dagu, punggung, atau menetap didada

Tanyakan gejala lain yang berhubungan :- Jantung berdebar-debar, sesak napas,

batuk, berkeringat, rasa tentindih beban berat, rasa tercekik, masuk angin

- Mual, muntah, nyeri perut/ulu hati- Kejang, pusing, otot lemah /lumpuh,

nyeri pada ekstremitas, edema (bengkak)- Pingsang, badan lemah/lelah


Beri nilai untuk setiap langkah klinik dengan menggunakan kriteria sebagai berikut:1. Perlu perbaikan: langkah-langkah tidak dilakukan dengan benar dan atau

tidak sesuai urutannya, atau ada langkah yang tidak dilakukan.2. Mampu: Langkah-langkah dilakukan dengan benar dan sesuai dengan

urutannya, tetapi tidak efisisen3. Mahir: Langkah-langkah dilakukan dengan benar, sesuai dengan urutan daan

efisien.TS Tidak Sesuai: Langkah tidak perlu dilakukan karena tidak sesuai dengan keadaan.




7. Tanyakan penyakit dahulu serupa dan yang berkaitan, untuk menilai apakah penyakit sekarang ada hubungannya yang lalu

8. Tanyakan penyakit keluarga dan lingkungan dengan : Tanyakan apakah ada anggota keluarga

yang menderita/pernah menderita penyakit /ganguan yang sama

Mengenai penyakit menular, tanyakan seberapa dekat/sering bertemu dengan anggota keluarga yang sakit

9. Tanyakan riwayat pengobatan dan alergi10. Lakukan cek silang



DAFTAR TILIK KETERAMPILAN KOMUNIKASI ANAMNESIS KELUHAN UTAMA

NYERI DADA

Petunjuk : Berilah tanda (√) pada kotak yang sesuai. Nilai : 0 bila tidak dilakukan 1 bila dilakukan tapi belum memuaskan 2 bila memuaskan

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI

0 1 21. Mengucapkan salam, memperkenalkan diri,

mempersilahkan duduk2. Melakukan informed concent3. Menanyakan identitas ; nama. Umur, alamat, pekerjaan4. Menyebutkan nama pasien awal anamnesis dan mampu

menunjukkan empati5. Menanyakan keluhan utama6. Menggali riwayat penyakit sekarang

- Onset- Dutasi- Sifat (nyeri dada)- Penjalaran (Nyeri dada)

7. Menanyakan keluhan tambahan8. Menggali penyakit dahulu yang serupa dan berkaitan9. Menggali penyakit keluarga dan lingkungan10. Menggali riwayat pengobatan dan alergi11. Melakukan cek silang12. Mempu mancatat hasil anamnesis

Jumlah

JumlahNilai = ------------------------ x 100% = ...............% 24

Komentar / Ringkasan : Tandatangan Instruktur ………………..

Rekomendasi : Tanggal : …………….



PENUNTUN PEMBELAJARAN

KETERAMPILAN MELAKUKAN PEMERIKSAAN FISIK KARDIOVAKULER


NO. LANGKAH KLINIK KASUSA. PENGUKURAN TEKANAN DARAH 1 2 3

1. Siapkan alat tensimeter /pengukur tekanan darah yang akan digunakan

2. Mintalah izin kepada pasien /keluarga untuk diperiksa3. Pemeriksa menempatkan diri di sebelah kanan pasien4. Berikan penjelasan pemeriksaan sehubungan dengan

tindakan yang akan dilaksanakan 5. Menempatkan penderita dalam keadaan duduk / berbaring

dengan lengan rileks, sedikit menekuk pada siku dan bebas dari tekanan oleh pakaian

6. Pasien disuruh rileks dan tenang7. Menempatkan tensimeter dengan membuka aliran air

raksa, mengecek saluran pipa dan meletakkan manometer vertikal

8. Gunakan stetoskop dengan corong bel yang terbuka9. Pasanglah manset sedemikian rupa sehingga melingkari

lengan atas secara rapi dan tidak terlalu ketat (2 cm di atas siku) dan sejajar jantung

10. Dapat meraba pulsasi arteri brachialis di fossa cubiti sebelah medial

11. Dengan satu jari meraba pulsasi a. Brachialis dengan cepat sampai 30 mmHg di atas hilangnya pulsasi / melaporkan hasilnya

12. Turunkan tekanan manset perlahan-lahan sampai pulsasi arteri teraba kembali/melaporkan hasil sebagai tekanan sistolik palpatoir


Beri nilai untuk setiap langkah klinik dengan menggunakan kriteria sebagai berikut:1. Perlu perbaikan: langkah-langkah tidak dilakukan dengan benar dan atau

tidak sesuai urutannya, atau ada langkah yang tidak dilakukan.2. Mampu: Langkah-langkah dilakukan dengan benar dan sesuai dengan

urutannya, tetapi tidak efisisen3. Mahir: Langkah-langkah dilakukan dengan benar, sesuai dengan urutan daan



13. Ambil stetoskop dan pasang corong bel pada tempat perabaan pulsasi

14. Pompa kembali manset sampai 30 mmHg di atas tekanan sistolik palpatoir

15. Dengarkan melalui stetoskop, sambil menurunkan perlahan-lahan / 3 mmHg per detik dan melaporkan saat mana mendengar bising pertama / sebagai tekanan sistolik

16. Lanjutkan penurunan tekanan manset sampai suara bising yang terakhir sehingga setelah itu tidak terdengar bising lagi / sebagai tekanan diastolik

17. Laporkan hasil tekanan sistolik dan diastolik18. Lepas manset dan mengembalikannya19. Alat tensimeter/pengukur tekanan darah disimpan selalu

dalam keadaan air raksa tertutup

B. PEMERIKSAAN DENYUT NADI 1 2 31. Pemeriksaan disuruh tenang2. Letakkan lengan yang akan diperiksa dalam keadaan rileks3. Gunakan jari telunjuk dan jari tengah untuk meraba a.

radialis3. Hitunglah frekuensi denyut nadi minimal 15 detik (bila

denyutan nadi teratur, tetapi bila tidak teratur maka dihitung dalam 1 menit dan dicocokkan dengan denyut jantung)

4. Laporkan hasil frekuensi nadi dalam satu menit

C. PEMERIKSAAN TEKANAN VENA JUGULARIS 1 2 31 Memperkenalkan diri dan menjelaskan pemeriksaan yang

akan dilakukan serta meminta ijin kepada pasien

2. Meminta pasien untuk tidur terlentang dengan sudut 300 – 450

3. Meletakkan kepala/ posisi leher dengan benar, pasien diminta menolehkan wajah ke arah kiri. Letak kepala atau posisi leher harus sedemikian rupa sehingga vena jugularis eksterna dapat tervisualisasi dan terisi sampai kira-kira pertengahan antara mandibula dan klavikula. Pada kondisi gagal jantung kanan berat dengan vena jugularis terisi penuh sampai ke mandibula, maka letak kepala pasien harus lebih ditinggikan. Begitu pula sebaliknya, jika dengan posisi 300 – 450 vena tidak terlihat, maka kepala/ leher penderita dapat diturunkan.

4. Menekan vena jugularis dengan 1 jari tangan kanan di sebelah atas klavikula kanan



5. Menekan vena jugularis di sebelah atas dekat mandibula dengan jari tangan kiri (tanpa melepaskan jari yang menekan vena di atas klavikula)

6. Lepaskan jari yang menekan vena jugularis di atas klavikula

7. Perhatikan di mana vena terisi saat pasien inspirasi biasa (jangan meminta pasien untuk menarik nafas panjang/ dalam, biarkan pasien bernafas spontan seperti biasa)

8. membuat bidang datar melalui angulus ludovici sejajar lantai

9. Menghitung tingginya tekanan vena

Catatan: Tidak boleh mengosongkan vena dengan mengurutnya Teknik pemeriksaan vena di atas tidak berlaku untuk anak-anak, atau pasien

dengan struma atau tumor daerah leher



D. PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG 1 2 3Pendahuluan

1. Memperkenalkan diri dan menjelaskan pemeriksaan yang akan dilakukan serta meminta ijin kepada pasien

2. Meminta pasien tidur terlentang dan membuka pakaian

Inspeksi1. Inspeksi habitus, bentuk dada, dan kelainan yang ditemukan

2. Menentukan terlihat/ tidaknya iktus kordis

3. Menyebutkan dengan benar letak iktus kordis

Palpasi1. Pasien diminta mengangkat lengan kiri lateral dekubitus

2. Melekatkan seluruh telapak tangan pada dinding thoraks dengan tekanan yang lembut

3. Menyebutkan letak iktus kordis

4. Pada palpasi iktus kordis: adakah thrill, heaving, lifting, atau tapping

Perkusi1. Melakukan perkusi dengan menggunakan jari tengah tangan kiri

sebagai plesimeter dengan arah plesimeter tegak lurus terhadap arah perkusi

2. Menggunakan jari tengah tangan kanan untuk melakukan ketukan perkusi dengan gerakan bertumpu pada gerakan sendi pergelangan tangan

3. Melakukan ketukan perkusi dengan kekuatan yang sama untuk tiap perkusi

Batas Jantung Kanan1. Menentukan batas paru-hati pada linea mid klavikula kanan 2. Pada 2 jari di atas batas paru-hati, dilakukan perkusi kearah medial

dengan meletakkan jari plesimeter pada arah tegak lurus terhadap arah gerak perkusi dengan gentle sampai terdengar perubahn suara dari sonor menjadi redup

3. Menentukan batas jantung kanan dengan benar (normal antara linea midsternum dan sternum kanan)

Batas Jantung Kiri1. Menentukan batas paru-lambung pada linea aksilaris anterior kiri

2. Pada 2 jari di atas batas paru-lambung, dilakukan perkusi kearah medial dengan meletakkan jari plesimeter pada arah tegak lurus terhadap arah gerak perkusi dengan gentle sampai terdengar perubahan suara dari sonor menjadi redup

3. Menentukan batas jantung kiri dengan benar (normal 1 jari medial dari linea midklavikula kiri)

Pinggang Jantung1. Melakukan perkusi pada linea parasternal kiri kearah bawah sampai

terdengar perubahan suara dari sonor menjadi redup2. Menentukan pinggang jantung dengan benar (normal terdapat pada

ruang sela iga 3 kiri)Auskultasi

1. Melakukan pemeriksaan auskultasi sambil membadingkan dengan meraba pulsasi arteri

2. Auskultasi pada daerah sela iga 4-5 linea midklavikula kiri untuk mendengarkan bunyi katup mitral



3. Auskultasi pada daerah sela iga 2 linea parasternalis kiri untuk mendengarkan bunyi katup pulmonal

4. Auskultasi pada daerah sela iga 2 parasternalis kanan untuk mendengarkan bunyi katup aorta

5. Auskultasi pada daerah sela iga 4-5 lineaparsternalis kanan untuk mendengarkan bunyi katup trikuspid, dibandingkan antara waktu inspirasi dan ekspirasi

Perhatikan1. Melakukan pemeriksaan secara sistematis dan menyenangkan

2. Mengakhiri pemeriksaan dengan kata penutup



DAFTAR TILIK KETERAMPILAN PEMERIKSAAN TEKANAN DARAH, PEMERIKSAN

NADI DAN TEKANAN VENA JUGULARIS

Petunjuk : Berilah tanda (√) pada kotak yang sesuai. Nilai : 0 bila tidak dilakukan 1 bila dilakukan tapi belum memuaskan 2 bila memuaskan

NO. ASPEK YANG DINILAI NILAI0 1 2

A. PENGUKURAN TEKANAN DARAH1. Pemeriksa menempatkan diri di sebelah kanan pasien2. Memberi penjelasan pemeriksaan3. Meminta penderita dalam keadaan duduk / berbaring

dengan lengan rileks, sedikit menekuk pada siku dan bebas dari tekanan oleh pakaian

4. Menempatkan tensimeter dengan membuka aliran air raksa, mengecek saluran pipa dan meletakkan manometer vertikal

5. Gunakan stetoskop dengan corong bel yang terbuka6. Pasang manset sedemikian rupa sehingga melingkari

lengan atas secara rapi dan tidak terlalu ketat (2 cm di atas siku) dan sejajar jantung diperiksa dari pakainan

7. Dapat meraba pulsasi arteri brachialis di fossa cubiti sebelah medial

8. Dengan satu jari meraba pulsasi a. Brachialis dengan cepat sampai 30 mmHg di atas hilangnya pulsasi / melaporkan hasilnya

9. Turunkan tekanan manset perlahan-lahan sampai pulsasi arteri teraba kembali/melaporkan hasil sebagai tekanan sistolik palpatoir

10. Ambil stetoskop dan memasang corong bel pada tempat perabaan pulsasi

11. Pompa kembali manset sampai 30 mmHg di atas tekanan sistolik palpatoir

12. Dengarkan melalui stetoskop, sambil menurunkan perlahan-lahan / 3 mmHg per detik dan melaporkan saat mana mendengar bising pertama / sebagai tekanan sistolik

13. Lanjutkan penurunan tekanan manset sampai suara bising yang terakhir sehingga setelah itu tidak terdengar bising lagi / sebagai tekanan diastolik

14. Laporkan hasil tekanan sistolik dan diastolik15. Lepas manset dan mengembalikannya



B. PEMERIKSAAN NADI1. Letakkan lengan yang akan diperiksa dalam keadaan rileks2. Gunakan jari telunjuk dan jari tengah untuk meraba a.

radialis3. Hitung frekuensi denyut nadi minimal 15 detik4. Laporkan hasil frekuensi nadi dalam satu menit

JUMLAHC. PEMERIKSAAN TEKANAN VENA JUGULARIS

1 Posisikan penderita tidur tanpa bantal2. Meminta penderita berbaring dengan kepala membuat

sudut 30 derajat,3. Leher penderita harus diluruskan4. Lakukan penekanan pada vena jugularis di bawah angulus

mandibula dan kemudian cari dan tentukan titik kolaps5. Tentukan jaraknya berapa cm dari bidang yang melalui

angulus ludovici6.

JUMLAH

a. Pengukuran Tekanan Darah

JumlahNilai = ------------------------ x 100% = ...............%

30

b. Pemeriksaa Nadi Jumlah

Nilai = ------------------------ x 100% = ...............% 8

c. Pemeriksaan tekanan vena jugularis Jumlah

Nilai = ------------------------ x 100% = ...............% 12

Komentar / Ringkasan : Tandatangan Instruktur ………………..




BUKU ACUANPEMERIKSAAN EKG

Skills Lab. Sistem Kardiovaskuler

Fakultas Kedokteran dan kesehatanUniversitas Muhammadiyah Jakarta

2016



ELEKTROKARDIOGRAFI

1. PendahuluanElektrokardiografi (EKG) adalah pemantulan aktivitas listrik dari

serat-serat otot jantung secara goresan. Dalam perjalanan abad ini, perekaman

EKG sebagai cara pemeriksaan tidak invasif, sudah tidak dapat lagi

dihilangkan dari klinik. Sejak di introduksinya galvanometer berkawat yang

diciptakan oleh EINTHOVEN dalam tahun 1903, galvanometer berkawat ini

merupakan suatu pemecahan rekor perangkat sangat peka dapat merekam

setiap perbedaan tegangan yang kecil sebesar milivolt.

Perbedaan tegangan ini terjadi pada luapan dan imbunnan dari serat-serat otot

jantung. Perbedaan tegangan ini dirambatkan ke permukaan tubuh dan

diteruskan ke sandapan-sandapan dan kawat ke perangkat penguat EKG.

Aktivitas listrik mendahului penguncupan sel otot.

Tidak ada perangkat pemeriksaan sederhana yang begitu banyak

mengajar pada kita mengenai fungsi otot jantung selain daripada EKG.

Dengan demikian masalah-masalah diagnostik penyakit jantung dapat

dipecahkan dan pada gilirannya pengobatan akan lebih sempurna.

Namun kita perlu diberi peringatan bahwa EKG itu walaupun memberikan

banyak masukkan, tetapi hal ini tak berarti tanpa salah. Keluhan dan

pemeriksaan klinik penderita tetap merupakan hal yang penting.

EKG seorang penderita dengan Angina Pectoris dan pengerasaan pembuluh

darah koroner dapat memberikan rekaman yang sama sekali normal oleh

karena itu EKG harus selalu dinilai dalam hubungannya dengan keluhan-

keluhan dan keadaan klinis penderita.

Pada waktu sekarang, EKG sebagai perangkat elektronis sederhana

sudah digunakan secara luas pada praktek-praktek dokter keluarga, rumah-

rumah perawatan, dalam perusahaan, pabrik-pabrik atau tempat-tempat

pekerjaan lainnya. Dengan demikian pemeriksaan EKG dapat secara mudah

dan langsung dilakukan pada penderita-penderita yang dicurigai menderita

penyakit jantung dan pembuluh darah yang banyak ditemukan dan banyak



menyebabkan kematian. Didalam bab ini akan dibicarakan beberapa aspek

penggunaan EKG umum dalam bidang kardiovaskuler.

1.1. Penggunaan Umum EKG

Pada umumnya pemeriksaan EKG berguna untuk mengetahui :

aritmia, fungsi alat pacu jantung, gangguan konduksi interventrikuler,

pembesaran ruangan-ruangan jantung, IMA, iskemik miokard, penyakit

perikard, gangguan elektrolit, pengaruh obat-obatan seperti digitalis, kinidin,

kinine, dan berbagai kelainan lain seperti penyakit jantung bawaan,

korpulmonale, emboli paru, mixedema.

1.1.1. Gambaran Elektrokardiografi Normal

Kertas EKG mempunyai garis-garis baik vertikal maupun

horisontal berjarak 1 mm. Garis yang lebih tebal mempunyai jarak 5

mm.

Mengenai “waktu” diukur sepanjang garis horisontal 1 mm =

0,04 detik atau 40 milidetik, 5 mm = 0,2 detik. “Voltage” listrik

diukur sepanjang garis vertikal dan dinyatakan dalam milimeter (10

mm = imV). Untuk praktisnya kecepatan pencatatan adalah 25

mm/detik.

1.1.2. Kompleks Elektrokardiografi Normal.

Huruf besar QRS menunjukkan gelombang-gelombang yang

relatif besar (5mm) ; huruf kecil (qrs) menunjukkan gelombang-

gelombang kecil (dibawah 5 mm).

Gelombang P (P wave) : defleksi yang dihasilkan oleh

depolarisasi atrium. Gelombang Q (q) atau Q wave : defleksi negatif

pertama yang dihasilkan oleh depolarisasi ventrikel dan mendahului

defleksi positif pertama (R).

Gelombang R (r) atau R wave : defleksi positif pertama dari

depolarisasi ventrikel.



Gelombang S (s) atau S wave : defleksi negatif pertama dari

depolarisasi ventrikel setelah defleksi positif pertama R. Gelombang

T (T wave) defleksi yang dihasilkan sesudah gelombang QRS oleh

repolarisasi ventrikel.

Gelombang U (U wave) : suatu defleksi (biasanya positif) terlihat

setelah gelombang T dan mendahului gelombang P berikutnya.

Biasanya terjadi repolarisasi lambat pada sistem konduksi

inverventrikuler (Purkinje).

1.1.3. Nilai Interval Normal

Nilai R - R : jarak antara 2 gelombang R berturut-turut. Bila

irama ventrikel teratur, interval antara 2 gelombang R berturut-turut

dibagi dalam 60 detik akan memberikan kecepatan jantung permenit

(heart rate). Bila irama ventrikel tidak terartur, jumlah gelombang R

pada suatu periode waktu (misalnya 10 detik) harus dihitung dan

hasilnya dinayatakan dalam jumlah permenit.

Contoh : bila 20 gelombang yang dihitung dalam suatu interval 10

detik, maka frekwensi jantung adalah 120 per menit.

Interval P-P : pada sinus ritme interval P-P akan sama dengan

interval R-R. Tetapi bila irama ventrikel tidak teratur atau bila

kecepatan atrium dan venrikel berbeda tetapi teratur, maka interval

P-P diukur dari titik yang sama pada 2 gelombang P berturut-turut

dan frekwensi atrial per menit dihitung seperti halnya frekwensi

ventrikel.

Interval P-R : Pengukuran interval ini untuk mengetahui

waktu konduksi atrio ventrikel. Termasuk disini waktu yang

diperlukan untuk depolarisasi atrium dan sebagian depolarisasi

atrium, tambah perlambatan eksitasi daripada nodus atrio ventrikuler.

Diukur mulai dari permulaan gelombang P sampai permulaan

kompleks QRS.

Sebenarnya lebih tepat interval ini disebut P-Q. Nilai normalnya :

0,12 - 0,20 detik. Sistem Kardiovaskuler_Angkatan 2015 Oktober 2016 38


Interval QRS : Interval ini adalah pengukuran seluruh waktu

depolarisasi ventrikel. Diukur dari permulaan gelombang Q (R bila

tidak terlihat Q) sampai akhir gelombang S. Batas atas nilai

normalnya adalah 0,1 detik. Kadang-kadang pada sandapan

prekordial V2 atau V3, interval ini mungkin 0,11 detik.

Interval Q-T : Interval ini diukur dari permulaan gelombang

Q sampai akhir gelombang T. Dengan ini diketahui lamanya sistole

elektrik. Interval Q-T normal tidak melebihi 0,42 detik pada pria dan

0,43 detik pada wanita.

Interval Q-U : pengukuran ini mulai dari awal gelombang Q

sampai akhir gelombang U. Tidak diketahui arti kliniknya.

1.1.4. Segmen Normal

Segmen P-R : adalah bagian dari akhir gelombang P sampai

permulaan kompleks QRS. Segmen ini normal adalah isoelektris.

RS-T junction (J) : adalah titik akhir dari kompleks QRS dan

mulai segmen RS-T. Segmen RS-T (segmen S-T), diukur mulai dari

J sampai permulaan gelombang T. Segmen ini biasanya isoelektris

tetapi dapat bervaraisi antara 0,5 sampai + 2 mm pada sandapam

prekordial. Elevasi dan depresinya dibandingkan dengan bagian garis

dasar (base line) antara akhir gelombang T dan permulaan

gelombang P (segmen T-P).



Gambar III.1 : Diagram dari kompleks, interval dan segmen

elektrokardiografi.

1.2. Kelainan kompleks pada beberapa penyakit.

Pada dasarnya bagi yang berpengalaman, tidaklah sulit

membedakan antara kompleks EKG normal dan yang ada kelainan. Tetapi

kadang-kadang ditemukan adanya gambaran EKG yang tidak khas dan

membingungkan kita. Oleh karena itu sebagai patokan, maka berikut ini

disajikan kelainan kompleks P-QRS-T pada beberapa penyakit.

1.2.1.Kelainan gelombang P.

Kelainan penampilan (amplitudo, lamanya, bentuknya)

gelombang P pada irama dan kecepatan yang normal. Misalnya P

mitrale yang ditandai dengan gelombang P yang tinggi, lebar dan

“not ched” pada sandapan I dan II : gelombang P lebar dan bifasik

pada VI dan V2. Gambaran ini menunjukkan adanya hipertrofi

atrium kiri terutama pada stenosis mitralis. Sedangkan P pulmonale

ditandai dengan adanya gelombang P yang tinggi, runcing pada

sandapan II dan III, dan mungkin disertai gelombang P tinggi dan Sistem Kardiovaskuler_Angkatan 2015 Oktober 2016 40


bifasik pada sandapan VI dan V2. Ditemukan pada korpulmonale

dan penyakit jantung kogenital.

Kelainan penampilan, irama dan kecepatan gelombang P

yang dapat berupa kelainan tunggal gelombang P misalnya “atrial

premature beat” yang bisa ditemukan pada penyakit jantung koroner

(PJK), intoksikasi digitalis. Selain itu dapat ditemukan kelainan

pada semua gelombang P disertai kelainan bentuk dan iramanya

misalnya fibrilasi atrium yang dapat disebabkan oleh penyakit

jantung rematik (PJR), pada infark miokard.

Kelainan gelombang P lainnya berupa tidak adanya suatu

gelombang P, kompleks QRS-T timbul lebih cepat dari pada

biasanya.

Misalnya “ AV nodal premature beat” pada PJK, intoksikasi

digitalis, dimana bentuk kompleks QRS normal, dan terdapat masa

istirahat kompensatoir. Kelainan lain berupa ekstrasistole ventrikel

pada PJK, intoksikasi digitalis.

Seluruh gelombang P tidak nampak, tetapi bentuk dan

lamanya kompleks QRS adalah normal. Misalnya irama nodal AV,

takikardi nodal AV, atrial takikardi yang timbul akibat intoksikasi

digitalis, infark miokard, penyakit jantung hipertensi (PJH).

Gelombang P seluruhnya tidak tampak dengan kelainan bentuk dan

lamanya kompleks QRS. Misalnya ventrikel takikardi, fibrilasi

atrium yang dapat timbul pada PJR. Penyakit jantung hipertensi

(PJH).

1.2.2. Kelainan interval P-R

1.2.2.1.Interval P-R panjang menunjukkan adanya keterlambatan

atau blok konduksi AV. Misalnya pada blok AV tingkat I

dimana tiap gelombang P diikuti P-R > 0,22 detik yang

bersifat tetap atau sementara, ditemukan pada miokarditis,

intoksikasi digitalis, PJK, idiopatik. Pada AV blok tingkat

II yaitu gelombang P dalam irama dan kecepatan normal, Sistem Kardiovaskuler_Angkatan 2015 Oktober 2016 41


tetapi tidak diikuti kompleks QRS, dan seringkali disertai

kelainan QRS, S - T dan T.

Interval P-R pada kompleks P-QRS-T mungkin normal atau

memanjang, tetapi tetap jaraknya. Blok jantung A-V2 : 1

atau 3 : 1., berarti terdapat 2 P dan hanya 1 QRS atau

3P&1QRS. Tipe lain dari blok jantung ini ialah fenomena

Wenkebach. Pada blok jantung tingkat III atau blok jantung

komplit irama dan kecepatan gelombang P normal, irama

kompleks QRS teratur tetapi lebih lambat (20-40 kali per

menit) dari gelombang P. jadi terdapat disosiasi komplit

antara atrium dan ventrikel. Gambaran diatas ini dapat

ditemukan pada PJK, intoksikasi digitalis, IMA.

1.2.2.2. Interval P-R memendek yaitu kurang dari 0,1 detik dengan

atau tanpa kelainan bentuk QRS. Ditemukan pada PJK

intoksikasi digitalis, sindroma WPW.

1.2.3. Kelainan gelombang Q.

Gelombang Q patologis yang lebar > 1 mm atau > 0,4 detik

dan dalamnya >2 mm (lebih 1/3 dari amplitudo QRS pada sandapan

yang sama) menunjukkan adanya miokard yang nekrosis. Adanya

gelombang Q di sandapan III dan aVR merupakan gambaran yang

normal.

1.2.4. Kelainan gelombang R dan gelombang S.

Dengan membandingkan gelombang R dan S disandapan I

dan III yaitu gelombang S di I dan R di III menunjukkan adanya

“right axis deviation”. Kelainan ini ditemukan pada hipertrofi

ventrikel kanan, stenosis mitral, penyakit jantung bawaan,

korpulmonale.

Sedangkan gelombang R di I dan S di III menunjukkan adanya “ left

axis deviati on”. Kelainan ini ditemukan pada hipertrofi ventrikel kiri

(LVH). Biasanya dengan menjumlahkan voltase (kriteria voltasi) Sistem Kardiovaskuler_Angkatan 2015 Oktober 2016 42


dari gelombang S di V1 dan R di V5 atau S V1 + R V6 > 35 mm

atau gelombang R>27 mm di V5 atau V6 menunjukkan adanya

LVH.

1.2.5. Kelainan kompleks QRS

1.2.5.1. Pada blok cabang berkas His dapat ditemukan adanya

kompleks QRS lebar dan atau “notched” dengan

gelombang P dan interval P-R normal. Ditemukan pada

PJK, PJR (Penyakit Jantung Rematik).

1.2.5.2. Kompleks QRS berfrekwensi lambat dengan atau tanpa

kelainan bentuk tetapi iramanya teratur yaitu pada sinus

bradikardi, blok jantung 2:1, 3:1, blok komplit terutama

pada PJK, PJR, penyakit jantung bawaan.

1.2.5.3.Kompleks QRS berfrekwensi cepat dengan atau tanpa

kelainan bentuk, yaitu pada sinus takikardi, atrial takikardi,

nodal takikardi, fibrilasi atrium, takikardi ventrikel.

Ditemukan pada PJK (Penyakit Jantung Koroner), PJH

(Penyakit Jantung Hipertensi), PJR (Penyakit Jantung

Rematik), infark miokard, intoksikasi digitalis.

1.2.5.4. Irama QRS tidak tetap.

Kadang-kadang kompleks QRS timbul lebih cepat dari

biasa, misalnya “ AV nodal premature beat”, “ventricular

premature beat”.

Ditemukan pada PJK dan intoksikasi digitalis.

Irama kompleks QRS sama sekali tidak teratur yaitu

pada fibrilasi atrium dimana sering ditemukan pada PJH,

PJR, infark miokard dan intoksikasi digitalis.

1.2.6. Kelainan segmen S-T.

Suatu kelainan berupa elevasi atau depresi segmen S-T yang ragu-

ragu, sebaiknya dianggap normal sampai terbukti benar-benar ada kelainan

pada suatu seri perekaman. Bukanlah suatu kelainan, apabila elevasi Sistem Kardiovaskuler_Angkatan 2015 Oktober 2016 43


segmen S-T tidak melebihi 1 mm atau depresi tidak melebihi 0,5 mm,

paling kurang pada sandapan standar. Secara klinik elevasi atau depresi

segmen S-T pada 3 sandapan standar, biasanya disertai deviasi yang sama

pada sandapan yang sesuai, menunjukkan adanya insufisiensi koroner.

Adanya elevasi segmen S-T merupakan petunjuk adanya infark miokard

akut atau perikarditis. Elevasi segmen S-T pada sandapan prekordial

menunjukkan adanya infark dinding anterior, sedangkan infark dinding

inferior dapat diketahui dengan adanya elevasi segmen S-T pada sandapan

II, III, dan aVF. Untuk perikarditis biasanya tidak dapat dipastikan

tempatnya dan akan tampak elevasi di hampir semua sandapan. Elevasi

segmen S-T pada V4R ditemukan pada infark ventrikel kanan

1.2.7. Kelainan gelombang T.

Adanya kelainan gelombang T menunjukkan adanya kelainan pada

ventrikel. Untuk itu dikemukakan beberapa patokan yaitu :

Arahnya berlawanan dengan defleksi utama QRS pada setiap

sandapan.

Amplitudo gelombang T > 1 mm pada sandapan I atau II

dengan gelombang R menyolok.

Gelombang T terbalik dimana gelombang R menyolok.

Lebih tinggi daripada perekaman sebelumnya atau lebih tinggi

8 mm pada sandapan I,II, III.

Oleh karena begitu banyak penyebab kelainan gelombang T, maka

dalam menginterpretasi kelainan ini sebaiknya berhati-hati dan

mempertimbangkan seluruh gambaran klinik. Suatu diagnosis khusus

tidak dapat dibuat atas dasar perubahan - perubahan yang tidak khas.

Adanya gelombang T terbalik, simetris, runcing, disertai segmen S-T

konveks keatas, menandakan adanya iskemi miokard.

Kadang-kadang gelombang T sangat tinggi pada insufisiensi koroner. Pada

keadaan dimana defleksi QRS positif pada sandapan I, sedangkan

gelombang T pada sandapan I terbalik atau lebih rendah dari gelombang T

di sandapan III menunjukkan adanya insufisiensi koroner. Gelombang T Sistem Kardiovaskuler_Angkatan 2015 Oktober 2016 44


yang tinggi dan tajam pada semua sandapan kecuali aVR dan aVL

menunjukkan adanya hiperkalemi. Gelombang T yang tinggi dan simentris

dengan depresi segmen S-T menunjukkan adanya infark dinding

posterior.

1.2.8. Kelainan gelombang U.

Adanya gelombang U defleksi keatas lebih tinggi dari gelombang

T pada sandapan yang sama terutama V1-V4 menunjukkan adanya

hipokalemi.

PRINSIP MEMBACA EKG

Untuk membaca EKG secara mudah dan tepat, sebaiknya setiap EKG

dibaca mengikuti urutan petunjuk di bawah ini

1. IRAMA

Pertama-tama tentukan irama sinus atau bukan. Apabila setiap kompleks

QRS didahului oleh sebuah gelombang P berarti irama sinus, kalau tidak, maka

berarti bukan irama sinus.

Bukan irama sinus dapat berupa suatu aritmia yang mungkin fibrilasi, blok

AV derajat dua atau tiga, irama jungsional, takikardia ventrikular, dan lain lain.

2. LAJU QRS (QRS RATE)

Pada irama sinus, laju QRS normal berkisar antara 60 - 100 kali/min,

kurang dari 60 kali disebut bradikardia sinus, lebih dari 100 kali disebut takikardia

sinus.

Laju QRS lebih dari 150 kali/min biasanya disebabkan oleh takikardia

supraventrikular (kompleks QRS sempit), atau takikardia ventrikular (kompleks

QRS lebar).

Pada blok AV derajat tiga, selain laju QRS selalu harus dicantumkan juga

laju gelombang P (atrial rate).



EKG normal selalu regular. Irama yang tidak regular ditemukan pada

fibrilasi atrium, atau pada keadaan mana banyak ditemukan ekstrasistol (atrium

maupun ventrikel), juga pada sick sinus syndrome.

3. AKSIS.

Aksis normal selalu terdapat antara -30° sampai +110°. Lebih dari -30°

disebut deviasi aksis kiri, lebih dari +110° disebut deviasi aksis kanan, dan bila

lebih dari +180° disebut aksis superior.

Kadang kadang aksis tidak dapat ditentukan, maka ditulis undeterminable,

misalnya pada EKG dimana defleksi positif dan negatif pada kompleks QRS di

semua sandapan sama besarnya.

4. INTERVAL -PR

Interval PR normal adalah kurang dari 0,2 detik. Lebih dari 0.2 detik

disebut blok AV derajat satu. Kurang dari 0,1 detik disertai adanya gelombang

delta menunjukkan Wolff-Parkinson- White syndrome.

5. MORFOLOGI

5.1. Gelombang P

Perhatikan apakah kontur gelombang P normal atau tidak. Apakah ada P-

pulmonal atau P-mitral.

5.2. Kompleks QRS

Adanya gelombang Q patologis menandakan old myocardial infarction

(tentukan bagian jantung mana yang mengalami infark melalui petunjuk sandapan

yang terlibat).

Bagaimana amplitudo gelombang R dan S di sandapan prekordial.

Gelombang R yang tinggi di sandapan V1 dan V2 menunjukkan hipertrofi

ventrikel kanan (atau infark dinding posterior). Gelombang R yang tinggi di

sandapan V5 dan V6 dengan gelombang S yang dalam di sandapan V1 dan V2

menunjukkan hipertofi ventrikel kiri.

Interval QRS yang lebih dari 0,1 detik harus dicari apakah ada right

bundle branch block, left bundle branch block atau ekstrasistol ventrikel. Sistem Kardiovaskuler_Angkatan 2015 Oktober 2016 46


5.3. segmen ST

Elevasi segmen ST menandakan infark miokard akut (tentukan bagian

mana dari jantung yang mengalami infark). Depresi segmen ST menandakan

iskemia.

5.4. Gelombang T

Gelombang T yang datar (flat 7) menandakan iskemia. Gelombang T

terbalik (T-inverted) menandakan iskemia atau mungkin suatu aneurisma.

Gelombang T yang runcing menandakan hiperkalemia.

5.5. Gelombang U

Gelombang U yang sangat tinggi (> gel. T) menunjukkan hipokalemi

Gelombang U yang terbalik menunjukkan iskemia miokard yang berat.

KESIMPULAN

Pemeriksaan EKG memegang peranan yang sangat penting dalam

membantu menegakkan diagnosis penyakit jantung. EKG disamping mampu

mendeteksi kelainan jantung secara pasti, juga keadaan (kelainan) diluar jantung,

mis. Adanya gangguan elektrolit terutama kalium dan kalsium.

Disamping kemampuannya dalam mendeteksi secara pasti dari

kelainan jantung tetapi EKG harus diakui mempunyai banyak kelemahan juga.

EKG tidak dapat mendeteksi keparahan dari penyakit jantung secara menyeluruh,

misalnya tingkat kerusakan otot jantung dari serangan IMA. EKG juga tidak dapat

mendeteksi gangguan hemodinamik akibat suatu penyakit jantung.

Dalam menegakkan diagnosis penyakit jantung kita tidak dapat

hanya menggantungkan pemeriksaan EKG saja.



BUKU PANDUAN PESERTASKILLS LAB. SISTEM KARDIOVASKULER

SERI 2ELEKTROKARDIOGRAFI

Skills Lab. Sistem KardiovaskulerFakultas Kedokteran dan KesehatanUniversitas Muhammadiyah Jakarta

2016



PENGANTAR

Buku Panduan Skills Lab. Sistem Kardiovaskuler seri ke-2 ini berisi

ketrampilan Elektrokardiografi (EKG), dimana terdiri dari 2 (dua) ketrampilan

utama yaitu Pembuatan perekaman EKG, dimana persiapan alat dan pasien

sampai tehnik perekaman dan pembacaraan / interpretasi hasil perekaman EKG

mulai dari normal sampai patologis.

Diharapkan setelah selesai mengikuti kegiatan ketrampilan klinik ini,

mahasiswa mampu melakukan perekaman EKG yang benar dan pembacaan EKG

yang normal maupun yang patologis

Buku panduan skills lab. Ini selalin memuat panduan belajar masing-

masing ketrampilan yang dilatihkan, juga memuat daftar tilik sebagai lembaran

penilaian dari koordinator/instruktur terhadap mahasiswa baik sebagai penilaian

akhir maupun diapakai membantu dalam menilai kemajuan tingkat ketrampilan

yang dilatihkan. Untuk mahasiswa, penilaian pada waktu latihan dapat dilakukan

oleh temannya sendiri melalui petunjuk buku panduan belajar dan juga dapat

menggunakan daftar tilik yang ada.

Meskipun buku panduan ini belum terlalu lengkap, namun demikian sudah

dapat dipakai sebagai penuntun tentang elektrokardiografi. Kedepan Buku

Panduan Skills lab. Sistem Kardiovaskuler akan dilengkapi dengan variasi normal

dan abnormal gambar-gambar rekaman EKG.

Mengingat Buku Panduan Skills Lab. Sistem Kardiovaskuler belum

sempurna, maka demi kemajuan dan kesempurnaan pendidikan ketrampilan klinik

ini, maka kami mengharapkan kritik dan saran yang sifatnya membangun untuk

penyempurnaan buku ini, dan untuk itu kami ucapkan terima kasih.

Tak lupa kami ucapkan terima kasih kepada seluruh pihak yang telah

membantu dalam pembuatan dan penyusunan buku panduan ini.

Jakarta, Maret 2005



Koordinator Skills Lab. Sistem Kardiovaskuler

PEMERIKSAAN ELEKTROKARDIOGRAFI

Pengertian

Elektrokardiografi (EKG) merupakan pemeriksaan noninfasif paling sering

digunakan sebagai alat bantu diagnosis penyakit jantung. Alt ini sudah lama

ditemukan, murah dan aman digunakan tetapi peranannya sekarang belum dpat

digantikan oleh alat lain.

Berbagai keadaan jantung dapat dideteksi dengan tepat oleh alat ini, baik

kelainan berupa kelainan elektris (mis. Aritmia), kelainan anatomis (mis.

Hipertropi bilik dan serambi), maupun kelainan lain (mis. Perikarditis).

Untuk pemeriksaan secara rutin biasanya dilakukan pengambilan 12 sandapan

(lead) yaitu I, II, III, aVR, AVL, aVF, v1-6. Tetapi kadang-kadang dilakukan cara

lain untuk keperluan tertentu, mis. Monitor terus menerus (24 jam sehari) yang

digunakan untuk mendeteksi adanya perubahan-perubahan di jantung penderita

dalam keadaan darurat (mis. Di ICCU dan bedah jantung). Untuk mengetahui

perubahan EKG pada kegiatan sehari-hari dilakukan rekaman secara terus menrus

dengan alat monitor holter. Serial EKG untuk jangka waktu tertentu dapat untuk

menegakkan diagnosis infark miokard akut secara pasti. Untuk lebih memastikan

apakah seseorang menderita penyakit jantung koroner atau tidak sering dilakukan

uji latih jantung.

Penemuan yang terbaru dari Ekokardigrafi yang jauh lebih canggih dan mahal

ternyata peranannya tidak dapat menggantikan alat EKG yang jauh lebih

sederhna. Dengan menggabungkan kedua alat terssebut maka hasilnya sangat

memuaskan.

Yang harus disadari adalah bahwa EKG merupakan suatu test laboratorium,

bukan merupakan alat diagnosis yang mutlak. Orang sakit jantung bisa

mempunyai gambaran EKG normal, sedang orang sehat dapat mempunyai

gambaran abnormal.

Indikasi :Pemeriksaan Elektrokardiografi dilakukan untuk mengetahui :



1. Adanya kelainan-kelainan irama jantung2. Adanya kelainan-kelainan miokard seperti infark3. Adanya pengaruh obat-obat jantung terutama digitalis4. Gangguan-gangguan elektrolit5. Adanya perikarditis6. Pembesaran jantung

Pemeriksaan Elektrokardiografi :

Tujuan pembelajaran :

Tujuan Umum : Setelah kegiatan ini mahasiswa mampu :

1. Melakukan penyadapan aktifitas otot jantung secara runtut dan benar2. Mengenal elektrokardiogram otot jantung normal dan intrpretasinya

Tujuan Khusus :Setelah kegiatan ini mahasiswa mampu:a. Berhubungan dengan alat dan pasien :

1. Mempersiapkan pasien dan alat2. Mletakkan elektroda pada tempat penekanan3. Melaksanakan penyadapan4. Membuat elektrokardiogram dan keterangannya5. Merawat EKG setelah pemeriksaan

b. Berhubungan dengan pembacaan EKG :1. Mengenal gelombang dan interpretasinya pada elektrokardiogram normal2. Mengenal ganggugan irama jantung3. Mengenal pembesaran jantung4. Mengenal kelainan iskemik jantung

Media dan alat bantu pembelajaran :1. Daftar panduan belajar untuk pemeriksaan EKG2. Alat EKG beserta kelengkapannya , probandus / manekin 3. Kertas interpretasi EKG, pulpen, pensil.

Metode Pembelajaran1. Demonstrasi sesuai dengan daftar panduan belajar2. Ceramah3. Diskusi4. Parsipasi aktif dalam skills lab. (simulasi)5. Evaluasi melalui check list/daftar tilik dengan sistim skor



DESKRIPSI KEGIATANKEGIATAN WAKTU DESKRIPSI1. Pengantar 5 menit Pengantar2. Bermain peran tanya &

jawab30 menit 1. Mengatur posisi duduk mahasiswa

2. Satu orang dosen (instruktor/co-instruktur) memberikan contoh bagaimana cara melakukan perekaman EKG pada probandus/manikin. Mahasiswa menyimak dan mengamati


4. Selanjuntya kegiatan dilanjutkan dengan pemeriksaan EKG pada manikin atau probandus


3. Praktek bermain peran dengan umpan balik






15 menit 1. Curah pendapat/diskusi : Apa yang dirasakan mudah ? Apa yang sulit ? Menanyakan bagaimana perasaan mahasiswa yang berperan sebagai pasien. Apa yang dapat dilakukan oleh dokter agar pasien merasa lebih nyaman ?



PENUNTUN BELAJAR Sistem Kardiovaskuler_Angkatan 2015 Oktober 2016 52


PEMERIKSAAN ELEKTROKARDIOGRAFI

A. MELAKUKAN REKAMAN EKG

NO LANGKAH KLINIK KASUSa. Melakukan persiapan alat antara lain : 1 2 3

1 Alat EKG lengkap dan siap pakai2. Kapas alkohol dalam tempatnya3. Kapas / kasa lembab

b. Mempersiapkan pasien1. Pertama-tama pemeriksa melakukan penjelasan kepada

pasien/keluarga tentang tindakan yang akan dilakukan2. Menyuruh pasien untuk tidur terlentang datar

c. Urutan perekaman EKG1. Melakukan cuci tangan2. Membuka dan melonggarkan pakaian pasien bagian atas. Bila

pasiennya memakai jam tangan, gelang dan logam lain dilepas.

3. Membersihkan kotoran dan lemak menggunakan kapas pada daerah dada, kedua pergelangan tangan dan kedua tungkai dilokasi pemasangan manset elektroda

4. Mengoleskan jelly EKG pada permukaan elektroda. Bila tidak ada jelly, gunakan kapas basah

5. Memasang manset elektroda pada kedua pergelangan tangan dan kedua tungkai

6. Memasang arde7. Menghidupkan monitor EKG8. Menyambung kabel EKG pada kedua pergelangan tangan dan

kedua tungkai pasien, untuk rekam ekstremitas lead (lead I, II, III, aVR, aVF, AVL) dengana cara sebagai berikut :

- Warna merah pada tangan kanan- Warna hijau pada kaki kiri- Warna hitam pada kaki kanan- Warna kuning pada tangan kiri

9. Memasang elektroda dada untuk rekaman precordial lead : Sela iga ke 4 pada garis sternal kanan = V1 Sela iga ke-4 pada garis sternal kiri = V2 Terletak diantara V2 & V4 adalah = V3 Ruang iga ke 5 pada garis tengah klavikula = V4 Garis aksila depan sejajar dengan V4 = V5 Garis aksila tengah sejajar dengan V4 = V6 Garis aksila belakang sejajar dengan V4 = V7 Batas kiri dari kolumna vertebra sejajar dengan

V4 = V9



Lokasi sama dengan V3 tetapi pada sebelah kanan = V3R V7 V3R kadang diperlukanPada umumnya perekaman hanya 12 lead yaitu lead I, II, III, aVR, aVF, aVL, V1-V6

10. Melakukan kalibrasi 10 mm dengan keadaan 25 mm/volt/detik11. Membuat rekaman secara berurutan sesuai dengan pilihan lead

yang terdapat pada mesin EKG12. Melakukan kalibrasi kembali setelah perekaman selesai13. Memberi identitas pasien hasil rekaman : nama, umur, tanggal

dan jam rekaman serta nomor lead dan nama pembuat rekaman EKG

14. Merapikan alat-alat15. Melakukan cuci tangan kembali

B. INTERPRETASI HASIL REKAMAN EKG

NO LANGKAH KLINIK KASUS1 2 3

1 Melihat hasil rekaman EKG dengan memperhatikan identitas pasien

2. Menetukan apakah rekaman ini sudah sesuai dengan standar dan layak di interpretasi

3. Melakukan penilaian secara sistematis yaitu :a. Menentukan irama jantung dan pembuluh darahb. Menetapkan frekuensi jantungc. Menentukan Arah aksis (sumbu) elektris jantungd. Menentukan bentuk gelombang Pe. Menentukan bentuk gelombang QRSf. Menentukan posisi segment STg. Menentukan bentuk gelombang Th. Menentukan bentuk gelombang U

4. Melakukan interpretasi EKG secara keseluruhan5. Menyerahkan hasil rekaman EKG kepada yang

berkepentingan

DAFTAR TILIK Sistem Kardiovaskuler_Angkatan 2015 Oktober 2016 54


KETERAMPILAN PEMERIKSAAN ELEKTROKARDIOGRAFI MELAKUKAN REKAMAN EKG

NO ASPEK YANG DINILAI SkOR0 1 2

1. Kriteria persiapan alat- Alat EKG lengkap dan siap pakai- Kapas alkohol dalam tempatnya- Kapas / kasa lembab2. Persiapan pasien- Pasien/keluarga diberi penjelasan tentang tindakan yang akan

dilakukan- Posisi pasien diatur terlentang datar

Kriteria pelaksanaan3. Cuci tangan4. Membuka dan melonggarkan pakaian pasien bagian atas. Bila

pasiennya memakai jam tangan, gelang dan logam lain dilepas.

5. Membersihkan kotoran dan lemak menggunakan kapas pada daerah dada, kedua pergelangan tangan dan kedua tungkai dilokasi pemasangan manset elektroda

6. Mengoleskan jelly EKG pada permukaan elektroda. Bila tidak ada jelly, gunakan kapas basah

7. Memasang manset alektroda pada kedua pergelangan tangan dan kedua tungkai

8. Memasang arde9. Menghidupkan monitor EKG10. Menyambung kabel EKG pada kedua pergelangan tangan dan

kedua tungkai pasien, untuk rekam ekstremitas lead (lead I, II, III, aVR, aVF, AVL) dengana cara sebagai berikut :

- Warna merah pada tangan kanan- Warna hijau pada kaki kiri- Warna hitam pada kaki kanan- Warna kuning pada tangan kiri

11. Memasang elektroda dada untuk rekaman precordial lead : Sela iga ke 4 pada garis sternal kanan = V1 Sela iga ke-4 pada garis sternal kiri = V2 Terletak diantara V2 & V4 adalah = V3 Ruang iga ke 5 pada garis tengah klavikula = V4 Garis aksila depan sejajar dengan V4 = V5 Garis aksila tengah sejajar dengan V4 = V6 Garis aksila belakang sejajar dengan V4 = V7 Garis skapula belakang sejajar dengan V4 = V8

Batas kiri dari kolumna vertebra sejajar dengan V4 = V9



Lokasi sama dengan V3 tetapi pada sebelah kanan = V3R V7 V3R kadang diperlukanPada umumnya perekaman hanya 12 lead yaitu lead I, II, III, aVR, aVF, aVL, V1-V6

12. Melakukan kalibrasi 10 mm dengan keadaan 25 mm/volt/detik13. Membuat rekaman secara berurutan sesuai dengan pilihan lead

yang terdapat pada mesin EKG14. Melakukan kalibrasi kembali setelah perekaman selesai15. Memberi identitas pasien hasil rekaman : nama, umur, tanggal

dan jam rekaman serta nomor lead dan nama pembuat rekaman EKG

16. Merapikan alat-alat17. Cuci tangan

JUMLAH

Keterangan :0 = Tidak dilakukan1 = Dilakukan, tetapi kurang benar2 = Dilakukan dengan benar

JumlahNilai = ------------------------ x 100% = ...............% 34



DAFTAR TILIKINTERPRETASI HASIL REKAMAN EKG

NO ASPEK YANG DINILAI SCOR0 1 2

1 Menentukan hasil rekaman EKG mengenai identitas pasien dan layak untuk diinterpretasi

2. Menentukan irama jantung dan pembuluh darah3. Menetapkan frekuensi jantung dan pembuluh darah4. Menentukan Arah aksis (sumbu) elektris jantung5. Menentukan bentuk gelombang P6. Menentukan bentuk gelombang QRS7. Menentukan posisi segment ST8. Menentukan bentuk gelombang T9. Menentukan bentuk gelombang U10. Melakukan interpretasi EKG secara keseluruhan11. Menyerahkan hasil rekaman EKG kepada yang

berkepentingan

Keterangan :0 = Tidak dilakukan1 = Dilakukan, tetapi kurang benar2 = Dilakukan dengan benar

JumlahNilai = ------------------------ x 100% = ...............% 22

Jakarta,, ..........................2009

Mengetahui :Instruktur/Koordinator

......................................




BUKU PANDUAN KERJA

KETERAMPILAN PENGAMBILAN DAN PENGIRIMAN DARAH

UNTUK BIAKAN BAKTERIOLOGIS

Diberikan pada Mahasiswa Semester Tiga Fakultas Kedokteran

BLOK KARDIOVASKULERFakultas Kedokteran dan Kesehatan Univeristas Muhammadiyah Jakarta

2016


KETERAMPILANPENGAMBILAN DAN PENGIRIMAN DARAH

UNTUK BIAKAN BAKTERIOLOGIS

Setelah melakukan latihan keterampilan ini, mahasiswa mampu melakukan

pengambilan dan transport spesimen darah secara baik, benar dan efisien.

Setelah melakukan latihan keterampilan ini, mahasiswa :

1. Dapat melakukan persiapan penderita dengan benar

2. Dapat melakukan persiapan alat/bahan dengan benar

3. Dapat memberikan penjelasan pada penderita atau keluarganya tentang apa

yang akan dilakukan, alat yang dipakai, bagaimana melakukan, apa

manfaatnya, dan apa risiko yang mungkin terjadi.

4. Dapat menjelaskan kepada penderita atau keluarganya tentang keamanan dan

kerahasiaan tindakan serta hak-hak penderita, misalnya tentang hak penderita

untuk menolak tindakan yang akan dilakukan.

5. Dapat melakukan cuci tangan biasa dan asepsis dengan benar

6. Dapat memasang sarung tangan steril dengan benar, dan melepaskannya

setelah pekerjaan selesai.

7. Dapat menempatkan pasien posisi yang tepat

8. Dapat melakukan pengambilan darah dengan benar

9. Dapat melakukan pengiriman spesimen secara benar dan tepat


TUJUAN PEMBELAJARAN

SASARAN PEMBELAJARAN


PERSIAPAN ALAT DAN BAHAN Air mengalir sabun cair larutan antiseptik Handuk kecil atau tissue Sarung tangan steril

Kapas steril Alkohol 70% Betadine 2% semprit steril Tourniquet medium transport

untuk darah

Baskom berisi larutan khlorin 0,5%

tempat sampah medis tempat sampah non-

medis Tempat sampah tajam Formulir rujukan

1. Sepsis

2. Infeksi kardiovaskuler

3. Infeksi invasif lainnya

KEGIATAN WAKTU DESKRIPSI1. Pengantar 5 menit Pengantar2. Bermain peran

tanya & jawab30 menit 1. Mengatur posisi duduk mahasiswa

2. Satu orang Tutor memberikan contoh bagaimana cara melakukan pengambilan darah vena pada manekin

3. Instruktur / dosen mengamati dan memberikan pengarahan / contoh terkait yang benar



3.Praktek bermain peran dengan umpan balik

100 menit 1. Mahasiswa dibagi menjadi pasangan-pasangan. Seorang mentor diperlukan untuk mengamati 2 pasangan mahasiswa..

2. Setiap pasangan berpraktek secara bergantian, dan satu orang pengamat.



5. Setiap mahasiswa paling sedikit berlatih satu Sistem Kardiovaskuler_Angkatan 2015 Oktober 2016 60

INDIKASI

DESKRIPSI KEGIATAN


kali 4.Curah pendapat/

diskusi15 menit 1. Curah pendapat/diskusi : Apa yang dirasakan

mudah ? Apa yang sulit ? Menanyakan bagaimana perasaan mahasiswa saat menusuk.





PENUNTUN PEMBELAJARANKETERAMPILAN

PENGAMBILAN DAN PENGIRIMAN DARAH UNTUK BIAKAN BAKTERIOLOGIS


PENUNTUN PEMBELAJARANPENGAMBILAN DAN PENGIRIMAN DARAH UNTUK BIAKAN

BAKTERIOLOGISNO. LANGKAH / KEGIATAN KASUS

MENYIAPKAN PENDERITA 1 2 31. Sapalah klien atau keluarganya dengan ramah dan

perkenalkan diri anda, serta tanyakan keadaannya.2. Berikan informasi umum pada klien atau keluarganya

tentang cara pengambilan darah, dan tujuan dan manfaat untuk keadaan klien.

3. Berikan jaminan pada klien atau keluarganya tentang keamanan atas tindakan yang anda lakukan

4. Berikan jaminan pada klien atau keluarganya tentang kerahasiaan yang diperlukan klien

5. Jelaskan pada klien tentang hak-hak klien atau keluarganya, misalnya tentang hak untuk menolak tindakan pengambilan darah tanpa mengurangi haknya akan pelayanan kesehatan..

6. Mintalah kesediaan klien untuk pengambilan darah7. Persilahkan klien untuk naik daan tidur di tempat tidur

CUCI TANGAN BIASA 1 2 38. Lepaskan cincin, arloji, gelang dan lain-lain perhiasan di

pergelangan tangan dan jari. Simpan ditempat yang aman.9. Gulung lengan baju sampai sebatas siku.10. Basahi tangan dengan air mengalir, lalu kecilkan aliran air.11. Tuangkan kira-kira 3 ml sabun cair, dan ratakan diseluruh

tangan.12. Kedua telapak tangan saling digosokkan.13. Gosokkan telapak tangan kanan pada punggung tangan


Beri nilai untuk setiap langkah klinik dengan menggunakan kriteria sebagai berikut:1. Perlu perbaikan: langkah-langkah tidak dilakukan dengan benar dan atau tidak

sesuai urutannya, atau ada langkah yang tidak dilakukan.2. Mampu: Langkah-langkah dilakukan dengan benar dan sesuai dengan urutannya,

tetapi tidak efisisen3. Mahir: Langkah-langkah dilakukan dengan benar, sesuai dengan urutan daan



tangan kiri dan sebaliknya silih berganti 14. Gosoklah jari-jari, dengan memasukkan jari-jari tangan

kanan disela-sela jari-jari tangan kiri sambil menggosok. Lakukan sebaliknya secara silih berganti..

15. Gosoklah kedua ibu jari dan area sekitarnya.16. Bersihkan dan gosokkan ujung jari dan kuku jari kedua

tangan dengan menggosokkan pada telapak tangan yang sebelahnya.lakukan pada tangana yang lain.

17. Gosoklah kedua pergelangan tangan silih ber-ganti.18. Bilas kedua tangan dengan air mengalir.19. Tutuplah keran tanpa menyentuh dengan tangan yang

sudah dicuci, yaitu dengan menggunakan siku, kertas tissue atau lap bersih.

20. Keringkan tangan dengan lap bertsih atau tissue21. Buangah tissue ke tempat sampah non-medis

MEMASANG SARUNG TANGAN STERIL 1 2 322. Mintalah bantuan teman untuk menyiapkan paket yang

berisi satu sarung tangan yang steril di atas area yang luas dan kering untuk membuka paket sarung tangan.

23. Mintalah bantuan petugas lain untuk membuka pembungkus paket sarung tangan yang terletak dengan bagian telapak tangan menghadap ke atas.

24. Ambillah salah satu sarung tangan dengan memegang pada sisi sebelah dalam lipatannya, yaitu bagian yang akan bersentuhan dengan kulit tangan saat dipakai.

25. Posisikanlah tangan anda setinggi pinggang dan menggantung ke lantai, sehingga bagian lubang jari-jari tangannya terbuka. Masukkan tangan sambil menjaga agar sarung tangan tetap tidak menyentuh permukaan.

26. Ambillah sarung tangan kedua dengan jalan menye-lipkan jari-jari tangan yang sudah memakai sarung tangan ke lipatan sarung tangan kedua, yaitu bagian yang tidak akan bersentuhan dengan kulit tangan saat dipakai.

27. Pasanglah sarung tangan yang kedua dengan cara memasukkan jari-jari tangan yang belum memakai sarung tangan, kemudian luruskan lipatannya, dan atur posisi sarung tangan sehingga terasa pas dan enak di tangan.

28. Angkatlah kedua tangan setinggi dada agar tidak menyentuh bagian tubuh atau benda-benda disekitar

CARA MENGAMBIL DARAH 1 2 329. Mintalah bantuan teman untuk meletakkan lengan penderita

diatas meja dengan telapak tangan menghadap keatas.30. Untuk membendung aliran darah, mintalah bantuan

mengikat lengan atas pasien dengan torniquet. Ikatan ini jangan terlalu kencang.

31. Lakukanlah disinfeksi daerah vena cubiti mulai dari titik



pengambilan darah melingkar keluar, dengan diameter sekitar 5 cm, mula-mula dengan alkohol 70%, kemudian biarkan mengering. Setelah itu dengan bethadine 2% secara melingkar dari dalam keluar. Biarkan mengering sampai paling lama 1 menit.

32. Rabalah lokasi vena cubiti sebelum menusukkan jarum.33. Tusukkan jarum dengan sisi miring menghadap ke atas dan

membentuk sudut ± 250 . Setelah jarum terasa masuk ke pembuluh darah jarum diluruskan.

34. Semprit ditarik perlahan-lahan sehingga darah masuk kedalam semprit. Isaplah kira-kira sampai 5-10 ml darah penderita dewasa atau 2 sampai 5 ml darah penderita anak-anak

35. Tourniquet dilonggarkan atau dilepaskan sampai didapat sejumlah darah yang dikehendaki

36. Dengan meletakkan kapas steril pada tempat tusukan, tariklah jarum keluar. Dan dibersihkan tempat tusukan tersebut dengan alkohol 70% lalu diplester.

37. Masukkan darah ke dalam botol media yang telah disediakan laboratorium sesuai dengan tujuan biakan

38. Tutup botol medium tersebut dengan rapat dan disegel serta pemberian label pada medium tersebut

39. Spoeit didekontaminasi dengan mengisap dan membuang cairan desinfektan beberapa kali, lalu tutup jarum spoeit secara “ single handed recapping method”. Jarum dibuang ke tempat sampah medis tajam, dan spoeitnya dibuang ke tempat sampah medis kering

MEMBUKA SARUNG TANGAN 1 2 340. Masukkan tangan yang masih bersarung tangan ke dalam

baskom berisi larutan khlorin 0,5%, gosokkan kedua tangan untuk membersihkan bercak-bercak darah yang menempel pada sarung tangan.

41. Pegang salah satu sarung tangan pada lipatannya lalu tarik kearah ujung jari-jari tangan sehingga bagian dalam dari sarung tangan pertama terletak di sisi luar.

42. Jangan dibuka sampai terlepas sama sekali, biarkan sebagian masih berada pada tangan sebelum melepas sarung tangan yang kedua.

43. Biarkan sarung tangan yang pertama sampai di sekitar jari-jari, lalu pegang sarung tangan yang kedua pada lipatannya lalu tarik ke arah ujung jari hingga bagian dalam sarung tangan terletak di sisi luar. Demikian dilakukan secara bergantian.

44. Setelah hampir di ujung jari, maka secara bersamaan dan dengan sangat berhati-hati kedua sarung tangan dilepas.

45. Lepaskanlah kedua sarung tangan ke dalam tempat sampah medik.



CUCI TANGAN ASEPSIS 1 2 346. Lakukan cuci tangan biasa47. Tuangkan kira-kira 5 ml larutan antiseptik pada telapak

tangan, kemudian sapukan keseluruh tangan, termasuk sela-sela jari dan sampai pergelangan tangan

48. Keringkan tangan dengan mengangin-anginkan.CARA MENGIRIKAN DARAH KE LABORATO-RIUM

1 2 3

49. Tulislah surat pengantar pemeriksaan laboratorium yang lengkap berisi:a. Tanggal pengirimanb. Tanggal dan jam pengambilan specimenc. Data penderita (nama, umur, jenis kelamin,

alamat, nomor rekam medik)d. Identitas pengirime. Jenis specimen: darahf. Pemeriksaan laboratorium yang dimintag. Transport media/pengawet yang digunakanh. Keterangan klinis.

50. Tulislah pada label tabung darah:- Data penderita- Tanggal pengambian darah

51. Masukkanlah botol/tabung darah ke dalam tabung lain dan segeralah kirim ke laboratorium dalam suhu kamar



DAFTAR TILIKPENGAMBILAN DAN PENGIRIMAN DARAH UNTUK

BIAKAN BAKTERIOLOGIS

Petunjuk : Berilah tanda (√) pada kotak yang sesuai. Nilai : 0 bila tidak dilakukan, 1 bila dilakukan tapi belum memuaskan 2 bila memuaskan

NO. ASPEK YANG DINILAI NILAI PERSIAPAN PENDERITA 0 1 2

1. Cara memberikan informed concent..2. Cara menyiapkan penderita untuk pengambilan darah

CUCI TANGAN BIASA 0 1 23. Cara mencuci telapak tangan4. Cara mencuci punggung tangan5. Cara mencuci jari-jari dan sela jari6. Cara mengosok ibu jari dan daerah sekitarnya7. Cara membilas kedua tangan dan lengan

MEMASANG SARUNG TANGAN STERIL 0 1 28. Cara memasukkan sarung tangan9. Cara memposisikan kedua tangan yang bersarung

agar tetap sterilCARA MENGAMBIL DARAH 0 1 2

10. Cara menyiapkan daerah tempat pengambilan darah11. Cara disinfeksi daerah cubiti12. Cara menusukkan jarum dan mengisap darah13. Cara dekontaminasi dan membuang spoeit bekas

MEMBUKA SARUNG TANGAN 0 1 214. Cara dekontaminasi sarung tangan15. Cara membuka sarung tangan

CUCI TANGAN ASEPSIS 0 1 216. Cara melakukan cuci tangan asepsis

CARA MENGIRIMKAN DARAH KE LABORA-TORIUM

0 1 2

17. Cara membuat surat rujukan .18. Cara transportasi darah kelaboratorium.

Komentar / Ringkasan : Tandatangan Koordinator/Instruktur ………………..


Nilai = Jumlah x 100 = .............................. 36




Documents

elearning.fkkumj.ac.idelearning.fkkumj.ac.id/pluginfile.php?file=/28/mod_forum... · Web viewGelombang T yang tinggi dan simentris dengan depresi segmen S-T menunjukkan adanya infark