Upload
syukrinaalvi
View
223
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
CASE STROKE INFARK
Citation preview
Laporan KasusSTROKE INFARK
Oleh:
D. AlfhiradinaNIM. 1208468686Pembimbing:
dr. Agus Tri Joko, Sp.SKEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARIFIN ACHMAD
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU2015
RSUD ARIFIN ACHMAD
Fakultas Kedokteran UR
SMF/ BAGIAN SARAF
Sekretariat : SMF Saraf Irna Medikal Lantai 4
Jl. Diponegoro No. 2 Telp. (0761) 7026225
P E K A N B A R U
STATUS PASIEN
Nama Koass D. Alfhiradina
N I M / N U K1208468686
Pembimbing dr. Agus Tri Joko, Sp.S
I. IDENTITAS PASIEN
NamaTn. H
Umur36 tahun
Jenis kelaminLaki-laki
AlamatKoto perambahan, Kec Kampar- Kampar
AgamaIslam
Status perkawinanKawin
PekerjaanBuruh bangunan
Tanggal Masuk RS20 November 2015
Medical Record 907790
II. ANAMNESIS
: Alloanamnesis (Istri pasien)Keluhan Utama
Lemah anggota gerak sebelah kiri Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluhkan lemah anggota gerak sebelah kiri sejak 12 jam sebelum masuk Rumah Sakit. Kelemahan ini terjadi secara mendadak saat pasien sedang beristirahat. Pasien tidak mampu mengangkat dan menggerakkan lengan dan tungkai sebelah kiri. Pasien juga mengeluhkan rasa kebas pada anggota gerak tubuh sebelah kiri. Selain itu, keluhan mulut mencong ke kanan dan bicara pelo juga dirasakan oleh pasien. Pasien masih bisa diajak komunikasi dan mengeluarkan suara. Pasien tidak ada mengeluhkan kesulitan menelan, gangguan BAB dan BAK, nyeri kepala, pandangan kabur, muntah, penurunan kesadaran dan kejang.Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak memiliki riwayat serangan stroke
Riwayat hipertensi tidak diketahui Riwayat DM tidak diketahui
Riwayat trauma kepala tidak ada
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat kolesterol tinggi tidak diketahui
Riwayat Kebiasaan
Merokok (+) sejak usia 20 tahun, 1 bungkus/hari Riwayat minum-minuman beralkohol (+) Kebiasaan makan makanan bersantan dan berminyak Pasien jarang olahragaRiwayat Penyakit Keluarga Riwayat hipertensi (+) Riwayat stroke (+) Riwayat diabetes melitus (-) Riwayat penyakit jantung (-)RESUME ANAMNESIS
Tn.H , usia 36 tahun, lemah anggota gerak kiri sejak 12 jam SMRS. Lemah terjadi saat pasien istirahat. Pasien tetap sadar dan masih bisa diajak komunikasi. Mulut mencong ke kanan dan bicara pelo. Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak usia 20 tahun, 1 bungkus/hari, riwayat minum-minuman beralkohol, makan makanan bersantan dan berminyak serta jarang berolahraga.III. PEMERIKSAAN (23 November 2015)A. KEADAAN UMUM
Tekanan darah: kanan : 130/80 mmHg, kiri : 130/80 mmHg
Denyut nadi:kanan : 86 x/mnt,teratur,kiri :86x/mnt,teratur
Jantung
:HR : 86x/mnt, irama, teratur.
Paru
:Respirasi : 20x/mnt , tipe : torako abdominal
Keadaan Gizi: Kesan: Gizi baik
Ekstermitas : udem (-)
B. STATUS NEUROLOGIK1) KESADARAN:Komposmentis GCS : E4M6 V52) FUNGSI LUHUR:Normal3) KAKU KUDUK: (-)
4) SARAF KRANIAL1. N. I (Olfactorius )KananKiriKeterangan
Daya pembauNormalNormalNormal
2. N.II (Opticus)
KananKiriKeterangan
Daya penglihatan
Lapang pandang
Pengenalan warnaNormalNormal
NormalNormalNormal
NormalNormal
3. N.III (Oculomotorius)
KananKiriKeterangan
Ptosis
Pupil
Bentuk
Ukuran
Gerak bola mata
Refleks pupil
Langsung
Tidak langsung(-)
Bulat
3 mm
Normal
(+)
(+)(-)
Bulat
3 mm
Normal
(+)
(+)Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
4. N. IV (Trokhlearis)
KananKiriKeterangan
Gerak bola mataNormalNormalNormal
5. N. V (Trigeminus)
KananKiriKeterangan
Motorik
Jaw refleks
Otot masseter
Sensibilitas
Refleks kornea(+)
(+)
(+)
(+)(+)
(+)
(+)(+)Normal
Normal
Normal
Normal
6. N. VI (Abduscens)KananKiriKeterangan
Gerak bola mata
Strabismus
Deviasi(+)
(-)
(-)(+)
(-)
(-)Normal
Normal
Normal
7. N. VII (Facialis)
KananKiriKeterangan
Tic
Motorik
Sudut mulut
Lipatan nasolabialis
Mengerutkan dahi
Angkat alis
Pejam mata
Daya perasa
Tanda chovstek(-)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(-)(-)
Dangkal(+)
(+)
(+)
(+)
(-)Normal
Parese N VII sinistra tipe sentralNormal
Normal
Normal
Normal
Normal
8. N. VIII (Akustikus)
KananKiriKeterangan
Pendengaran(+)(+)Normal
9. N. IX (Glossofaringeus)
KananKiriKeterangan
Arkus farings
Daya perasa
Refleks muntahNormal
Normal
(+)Normal
Normal
(+)Normal
Normal
Normal
10. N. X (Vagus)
KananKiriKeterangan
Arkus farings
DysfoniaNormal
(-)Normal
(-)Normal
Normal
11. N. XI (Assesorius)KananKiriKeterangan
Motorik
-Memalingkan kepala
-Mengangkat bahu
TrofiNormal
Normal
EutrofiNormal
Normal
EutrofiNormal
Eutrofi
12. N. XII (Hipoglossus)
KananKiriKeterangan
Motorik
Trofi
Tremor
DisartriNormal
Eutrofi
(-)
(-)Terdorong ke kananEutrofi
(-)
(-)Parese N XII Sinistra
IV. SISTEM MOTORIK
KananKiriKeterangan
Ekstremitas atas
Kekuatan
Distal
Proksimal
Tonus
Trofi
Ger.involunter55
Normal
Eutrofi
(-)
00NormalEutrofi
(-)Kesan: Hemiparese sinistra
Ekstremitas bawah
Kekuatan
Distal
Proksimal
Tonus
Trofi
Ger.involunter55
Normal
Eutrofi
(-)00Normal
Eutrofi
(-)Kesan: Hemiparese sinistraNormal
Eutrofi
Normal
Badan
Trofi
Ger. involunterEutrofi(-)Eutrofi(-)Normal
Normal
V. SISTEM SENSORIKKananKiriKeterangan
Raba
Nyeri
Suhu
Propioseptif
(tekan, arah, posisi)(+)
(+)
(+)(+)
(+)
Kesan: hemihipestesi sinistraNormal
VI. REFLEKS
KananKiriKeterangan
Fisiologis
Biseps
Triseps
KPR
APR(+)(+)(+)(+)(+)(+)(+)(+)Refleks fisiologis (+)
Patologis
Babinski
Chaddock
Hoffman Tromer
Reflek primitif :
Palmomental
Snout(-)
(-)
(-)
(-)
(-)(-)
(-)
(-)
(-)
(-)Refleks patologis (-)
VII. FUNGSI KORDINASI
KananKiriKeterangan
Test telunjuk hidung
Test tumit lutut
Gait
Tandem
Romberg(+)
(+)Kiri tidak dapat dilakukan
karena hemiparese
Tidak Dapat Dilakukan
Tidak Dapat Dilakukan
Tidak Dapat Dilakukan
VIII. SISTEM OTONOM
Miksi
: Dalam Batas Normal
Defekasi: Dalam Batas NormalIX. PEMERIKSAAN KHUSUS/LAINa. Laseque
: tidak terbatas
b. Kernig
: tidak terbatasc. Patrick
: -/-d. Kontrapatrick
: -/-e. Valsava test
: -f. Brudzinski I&II: -/-X. RESUME PEMERIKSAAN
Keadaan umum
Kesadaran
: komposmentis GCS : E4M6 V 5
Tekanan darah: 130/80 mmHg
Denyut nadi: 86 x/mnt,teratur
Pernafasan
: 20 kali permenit
Fungsi luhur
: normal
Rangsang meningeal: (-)
Saraf kranial
: Parese N VII sinistra tipe sentral
Parese N XII sinistra
Motorik
: hemiparese sinistra
Sensorik
: hemihipestesi sinistra
Koordinasi
: Kanan normal, kiri tidak dapat dilakukan
Otonom
: Dalam Batas Normal
Refleks
: Fisiologis: Dalam Batas Normal Patologis: (-/-)D. DIAGNOSA
DIAGNOSA KLINIS : Stroke
DIAGNOSA TOPIK : Sistem karotis dextra
DIAGNOSA ETIOLOGIK : Stroke infark
DIAGNOSA BANDING : Stroke hemoragikE. USUL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium darah rutin : Hb,Ht,Leuko, trombosit, CT, BT. Pemeriksaan laboratorium kimia darah : glukosa, kolesterol, kreatinin, ureum, HDL, LDL. Pemeriksaan laboratorium elektrolit : Na, K, Cl Rontgen thoraks AP Head CT-Scan tanpa kontras EKGF. PENATALAKSAANa. Umum
Kondisi kepala dan badan atas di tinggikan 20-300 Kontrol Vital Sign dan neurologis Pemberian nutrisi peroral sesuai kebutuhan kalori pasien. Mobilisasi dan rehabilitasi medik dini b. Khusus IVFD RL 20 tetes/menit Inj citicolin 3 x 500 mg Miniaspi 2x80 mg Asam folat 2x400 mcgG. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANGNilai Normal
(12 16)
(27-47)
(4.800 10.800)
(130.000 - 400.000)
1. Darah Rutin (20 November 2015)
Hb
: 14,8 mg/dLHct
: 42,3 %
Leukosit : 10.400 /L
Trombosit : 232.000/L2. Kimia Darah (20 November 2015)
Nilai normal GLU
: 93 mg/dL
(