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Wertigkeit der Ultraschallparameter und der B-Bildanalyse
des fetalen Darms beim Management der
fetalen Gastroschisis
Der
Medizinischen Fakultät
der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen/Nürnberg
zur Erlangung des Doktorgrades Dr. med.
vorgelegt von
Anne-Kathrin Reiß
Aus Suhl
Als Dissertation genehmigt von der
Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
Vorsitzender des Promotionsorgans: Prof. Dr. Dr. h.c. J. Schüttler
Gutachter: Prof. Dr. Matthias W. Beckmann
Gutachter: PD Dr. Mayada Bani
Tag der mündlichen Prüfung: 24. Oktober 2013
Meinen Eltern gewidmet
Inhaltsverzeichnis
1. Zusammenfassung und Abstract ............................................................... 1
1.1. Zusammenfassung ................................................................................. 1
1.2. Abstract .................................................................................................. 3
2. Einleitung ..................................................................................................... 5
2.1. Definition und Prävalenz ......................................................................... 5
2.2. Ätiologie und Pathogenese ..................................................................... 5
2.3. Diagnostik und intrauterines Management .............................................. 6
2.4. Postpartale Versorgung .......................................................................... 7
2.5. Prognose ................................................................................................ 8
3. Material und Methoden ................................................................................ 9
3.1. Patientenkollektiv .................................................................................... 9
3.2. Daten ...................................................................................................... 9
3.2.1. Patientenakten der Frauenkliniken................................................ 9
3.2.2. Entlassungsbriefe der Kinderkliniken .......................................... 10
3.2.3. Ultraschallbilder .......................................................................... 11
3.3. Auswertung und Statistik ....................................................................... 14
4. Ergebnisse ................................................................................................. 15
4.1. Patientenkollektiv .................................................................................. 15
4.2. Patientenakten der Frauenkliniken ........................................................ 17
4.2.1. Alter der Mütter ........................................................................... 17
4.2.2. SSW zur Entbindung .................................................................. 18
4.2.3. Entbindungsmodus und –gründe ................................................ 19
4.2.4. Geburtsgewicht und –perzentilen ............................................... 20
4.2.5. Nabelschnur-pH, BE und APGAR ............................................... 20
4.2.6. SGA und IUGR ........................................................................... 21
4.2.7. Nikotinkonsum ............................................................................ 22
4.3. Entlassungsbriefe der Kinderkliniken .................................................... 24
4.3.1. Versorgung der Gastroschisis..................................................... 24
4.3.2. Klinikaufenthalt ........................................................................... 25
4.3.3. Komplikationen ........................................................................... 26
4.4. Ultraschallbilder .................................................................................... 29
4.4.1. Darmwand, Darmlumen und Darmdurchmesser ......................... 30
4.4.2. Normierte Graustufenanalyse ..................................................... 34
5. Diskussion.................................................................................................. 39
5.1. Patientenkollektiv .................................................................................. 39
5.2. Sonographische Darmparameter .......................................................... 42
5.3. Schlussfolgerungen .............................................................................. 46
6. Literaturverzeichnis ................................................................................... 47
7. Abbildungs- und Tabellenverzeichnis ...................................................... 52
8. Abkürzungsverzeichnis ............................................................................. 54
9. Verzeichnis der Vorveröffentlichungen .................................................... 55
10. Danksagung ............................................................................................... 56
1
1. Zusammenfassung und Abstract
1.1. Zusammenfassung
Hintergrund und Ziele:
Bei der Gastroschisis hat die Schwere des Krankheitsbildes einen großen Einfluss
auf das Outcome und die Morbiditätsrate von betroffenen Neugeborenen.
Die Evaluierung fetaler sonographischer Darmparameter, wie Darmdurchmesser,
Darmwanddicke, Darmlumendurchmesser und Echogenität des Darmlumeninhalts,
ist ein wichtiger Aspekt in der Diagnostik und Verlaufsbeurteilung. Während die
Bedeutsamkeit der Darmschlingenerweiterung in zahlreichen Studien erforscht
wurde, ist die Relevanz der Echogenität des fetalen Darmlumeninhalts nur
unzureichend untersucht. Die normierte Graustufenanalyse eignete sich in anderen
Studien zur Charakterisierung von verschiedenen fetalen, neonatalen oder adulten
Geweben. Ziel der vorliegenden Studie war es, festzustellen, ob die normierte
Graustufenanalyse bei fetaler Gastroschisis Anwendung finden kann und
möglicherweise die Vorhersage des fetalen Outcomes verbessern kann.
Methoden (Patienten, Material und Untersuchungsmethoden):
Im Rahmen unserer retrospektiven Studie wurden in den Universitätskliniken
Erlangen, Bonn und Köln 94 Fälle mit fetaler Gastroschisis aus dem Zeitraum
Januar 2000 bis April 2011 untersucht. Es wurden die pränatalen Ultraschallbilder
(3. Trimenon) der ungeborenen Kinder, die Patientenakten der Mütter und die
Entlassungsbriefe der Neugeborenen ausgewertet. Neben der Erfassung der
Basisdaten der Mütter und den Befunden aus Schwangerschaft und Geburt, wurde
das postnatale Outcome der Kinder erhoben. Anhand der Ultraschallbilder wurden
der maximale Durchmesser des Darmlumens, die maximale Darmwanddicke und
der maximale Darmdurchmesser der extraabdominalen Darmschlingen gemessen
und mithilfe der Graustufenanalyse wurden normierte Graustufenhistogramme des
Inhalts der fetalen Darmlumina erstellt. Pränatale Darmschlingenerweiterungen und
die normierte Graustufen-Histogramm-Breite (NGHB) des fetalen Darms wurden mit
dem postnatalen Outcome verglichen.
Ergebnisse und Beobachtungen:
Die fetale Gastroschisis hat eine zunehmende Inzidenz und tritt häufig bei jungen
Müttern auf. In drei Fällen kam es zu einem intrauterinen Fruchttod, es gab eine
Totgeburt, zwei Schwangerschaftsabbrüche und einen selektiven Fetozid.
Die Entbindung erfolgte im Mittel in der 36. SSW und etwa ein Drittel (35 %) der
2
Neugeborenen war „small for gestational age“. Auffällig war ein erhöhter
Zigarettenkonsum der Schwangeren. Fast ein Drittel der Frauen (29 %) rauchte
während der Schwangerschaft. Etwa die Hälfte (51,5 %) der Kinder hatte
postpartale Komplikationen, wobei 25% mehr als eine Komplikation hatten.
Pränatale Darmschlingenerweiterungen (besonders des Darmlumens) korrelierten
mit einem erhöhten Risiko postnataler Komplikationen. Die normierte
Graustufenanalyse zeigte höchst signifikante Ergebnisse. In der Gruppe der
Neugeborenen mit enteralen Komplikationen (62,2) war die NGHB fast doppelt so
breit, wie die NGHB der Kinder ohne Komplikationen (34,2). Der Inhalt des
Darmlumens ist dementsprechend präpartal bei Kindern mit gutem Outcome
signifikant homogener (p < 0,001) als bei Kindern mit postpartalen enteralen
Komplikationen. Ein Grenzwert von ≥ 43 im 3. Trimenon hatte mit einer Sensitivität
von 92 % (22/24) und einer Spezifität von 79 % (23/29) die höchste
Vorhersagekraft für postnatale enterale Komplikationen.
Praktische Schlussfolgerungen:
Aufgrund der aktuellen medizinischen Standards, wie der pränatalen
Ultraschalldiagnostik und ausgereifter therapeutischer Möglichkeiten in der
Neonatologie, ist die fetale Gastroschisis heutzutage in den meisten Fällen gut
therapierbar. Eine regelmäßige Überwachung der Feten und genaue Evaluierung
jeglicher neuer Befunde ist äußerst wichtig, denn die Ausprägung des
Krankheitsbildes hat einen großen Einfluss auf das Outcome der Kinder.
Die NGHB bewies sich als bester Vorhersagewert für ein schlechteres kindliches
Outcome mit enteralen Komplikationen und somit auch deutlich verlängertem
Klinikaufenthalt.
3
1.2. Abstract
Background and intention:
Outcome and morbidity rate of newborns with gastroschisis are influenced by the
characteristics and development of the disease. Evaluation of prenatal sonographic
ultrasound markers like the diameter of the bowel, intestinal wall and intestinal
lumen, as well as the echogenicity of the fetal bowel, plays a major role in diagnosis
and estimation of the diseases course. While significance of intra- and extra-
abdominal bowel dilatation has been investigated in several studies, echogenicity of
the fetal bowel represents a feature poorly evaluated to date. Analysis of
standardized gray-level-histograms qualified in a few trials in characterization of a
variety of fetal, neonatal and adult tissue.
The aim of this study was to determine a possible usage of standardized gray-level-
analysis in evaluation of fetal gastroschisis and prediction of postnatal outcome.
Methods (patients, materials and examination methods):
Within a period from January 2002 to April 2011 94 pregnancies with fetal
gastroschisis have been recorded in a retrospective study at the university hospitals
Erlangen, Bonn and Köln. The data was taken from the pregnant women’s files, the
newborn’s clinical discharge reports and the ultrasound image’s (third trimester)
findings. Collected data included the pregnant women’s basic information, course of
pregnancy and birth and the children’s postnatal outcome. Due to the ultrasound
images extra-abdominal bowel dilatation, thickened intestinal wall and thickened
intestinal lumen were measured. Standardized gray-level-histograms were created
from representative luminal areas. Prenatal bowel dilatation and standardized grey-
level-histogram-width were compared to the children’s postnatal outcome.
Results and observations:
Gastroschisis shows an increasing incidence, especially among young mothers.
There were three intrauterine deaths, one stillbirth, two abortions and one selective
termination. The mean gestational age at delivery was 36 weeks and nearly one
third was “small for gestational age”. Cigarette consumption was conspicuously high
among the pregnant women. Almost one third (29 %) reported smoking during
pregnancy. Half (51,5 %) of the newborns suffered from postnatal complications,
whereas 25% had more than one complication. Prenatal bowel dilatation, especially
of intestinal lumen, correlated with an increasing risk of postnatal intestinal
complications. Particularly the analysis of standardized gray-level-histograms
4
provided significant results. Gray-level-histogram-width was nearly double as wide
among the group of newborns with postnatal complication (62,2) as among the
group of newborns without complications (34,2). Accordingly the intestinal lumen is
significantly more homogenous (p<0,001) within the group of newborns with a good
postnatal outcome. A standardized gray-level-histogram-width of ≥43 (third
trimester) has the highest predictive power for postnatal intestinal complications,
with a sensitivity of 92 % (22/24) and a specificity of 79 % (23/29).
Practical conclusions:
Gastroschisis is nowadays very treatable due to current medical standards, for
instance prenatal sonography and advanced therapeutic methods in neonatology.
A periodical surveillance of the fetuses is extremely important. Steady evaluation of
new findings is advised, as the characteristics and development of the disease have
a great influence on the fetal outcome. Standardized gray-level-histogram-width has
the best predictive value for a poor fetal outcome with intestinal complications and
as a consequence a prolonged hospital stay.
5
2. Einleitung
2.1. Definition und Prävalenz
Die Gastroschisis (GS) ist neben der Omphalozele eine der häufigsten angeborenen
Defekte der vorderen Bauchwand (42). Es handelt sich dabei um eine meist rechts
des Nabels liegende Bauchwandspalte, durch die Darmschlingen, sowie andere
Organe wie Magen oder Leber, frei in die Amnionhöhle austreten können. Durch
das Fehlen eines Bruchsackes liegen diese frei im Fruchtwasser. Die Nabelschnur
inseriert dabei an regelrechter Stelle und ist intakt. Es besteht unter anderem die
Gefahr einer Einklemmung der Darmschlingen, oder eines Volvulus (22, 31, 46, 47,
51). Assoziierte Fehlbildungen sind bei der Gastroschisis selten und wenn handelt
es sich hauptsächlich um gastrointestinale Anomalien, wie Dünn-, oder
Dickdarmatresien (2, 33, 51).
Die Prävalenz der Gastroschisis hat in den letzten Jahrzehnten zugenommen und
zeigt immer noch eine weltweit steigende Tendenz (30, 47, 51). Sie liegt laut dem
aktuellen Stand der Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinderchirurgie von
01/2012 bei 4,5 pro 10 000 Geburten (51). Di Tanna et al. haben 2002 die Daten
aus weltweit 19 Registern zusammentragen und eine Steigerung der Prävalenz aus
den Jahren 1974 und 1998 von 0,29 auf 1,66 pro 10 000 Geburten beschrieben
(12). Besonders hoch ist das Risiko für Kinder von jungen Müttern (30, 42). Kilby hat
beim Vergleich der Inzidenz unter Müttern, die unter 20 bzw. zwischen 30 und 34
Jahren alt waren, einen deutlichen Unterschied von 4,71 zu 0,26 pro 10 000
Geburten festgestellt (22).
2.2. Ätiologie und Pathogenese
Die Ätiologie der Gastroschisis ist bisher ungeklärt, jedoch gibt es verschiedene
Thesen. Diskutiert werden u. a. eine Unterbrechung der Vitelline Arterie mit daraus
folgender Störung der Blutversorgung der Bauchwand (4, 22), sowie ein
Missverhältnis zwischen Zellproliferation und Apoptose von Zellen des
Neuroektoderms und Mesoderms zugunsten der Apoptose, während des
Faltungsprozesses des Embryos (46).
Die Annahme, dass der Gastroschisis keine Chromosomenanomalien zugrunde
liegen und das Fehlen von assoziierten Syndromen, soll eine Verwandtschaft zur
Omphalozele ausschließen (46). Vermutungen führen weg von genetischen, dafür
hin zu umweltlichen Risikofaktoren (12, 20, 29).
6
In allen epidemiologischen Studien zur Gastroschisis wird einheitlich auf ein
durchschnittlich junges mütterliches Alter verwiesen. Laut einer Studie der
University of South Florida liegt das mittlere Alter von Müttern mit fetaler
Gastroschisis bei 21,8 Jahren (8). Weitere Risikofaktoren neben einem niedrigen
maternalen Alter sind Nikotinkonsum, Konsum vasoaktiver Subtanzen oder Drogen
während der Schwangerschaft, ein niedriger BMI, sowie ein niedriger
sozioökonomischer Status (8, 15, 17, 20, 29, 51).
Im letzten Trimenon kann es zu einer Schädigung der Darmwand durch das
Fruchtwasser kommen, was intrauterin zu ödematös aufgetriebenen Darmschlingen,
Fibrinbelägen und intestinalen Verwachsungen führen kann. Mechanischen
Schäden können durch eine Einengung an der Durchtrittsstelle der Bauchwand
entstehen (49, 51).
2.3. Diagnostik und intrauterines Management
Die Diagnosestellung erfolgt meist um die 12. SSW im Rahmen des
Routineultraschalls bei der Einstellung der vorderen Bauchwand. Während in einer
komplikationslosen Schwangerschaft 3 Ultraschalluntersuchungen beim
behandelnden Gynäkologen empfohlen werden, sollte die fetale Gastroschisis in
einem Perinatalzentrum durch regelmäßige Ultraschallkontrollen betreut werden.
Begleitfehlbildungen sollten ausgeschlossen werden. Das Augenmerk gilt
Darmveränderungen, wie Zunahme von Wanddicke und Durchmesser, sowie der
weiteren fetalen Entwicklung. Eine Beratung und enge Zusammenarbeit mit
Kinderchirurgen und Neonatologen bezüglich Entscheidungen zu Geburtstermin und
postpartalem Management sind enorm wichtig. Auch ist eine gute Aufklärung der
werdenden Eltern bezüglich des allgemeinen und individuellen Krankheitsbildes
hinsichtlich einer Entscheidung für oder gegen das Austragen der Schwangerschaft
nötig (2, 24, 27, 41, 47, 51).
Über den richtigen Entbindungstermin gibt es unterschiedliche Meinungen.
Einige Autoren empfehlen eine elektive Entbindung in der 34.-36. SSW um einer
Schädigung der Darmschlingen durch das Fruchtwasser so weit wie möglich zu
entgehen. Es sollte aber trotzdem in jeden Fall eine Abwägung der Risiken einer
Frühgeburtlichkeit und Schäden des Darms durch das Fruchtwasser erfolgen (24,
40, 51).
7
Für ein besseres Outcome nach Sectio caesarea gibt es bislang keine eindeutigen
Studiendaten. Fürsprecher einer elektiven Schnittentbindung erwähnen das Trauma
der freiliegenden Darmschlingen, sowie das Aussetzen dieser der vaginalen Flora
als Nachteil einer vaginalen Geburt (46). Trotz der Ersichtlichkeit dieser Kritikpunkte
konnten zahlreiche Studien keinen klaren Vorteil einer Sectio im Hinblick auf das
Outcome und Überleben zeigen. Die Zahl der elektiven Schnittentbindungen bei
Gastroschisis ist jedoch steigend (25,46).
2.4. Postpartale Versorgung
Die Größe des Bauchwanddefektes und der Zustand der prolabierten Darmanteile
entscheiden über die unterschiedlichen Behandlungsarten. Sofort nach der Geburt
sollten die eviszerierten Organe mit sterilen Tüchern abgedeckt werden. Bei kleinem
Defekt wird ein primärer Verschluss am ersten Lebenstag angestrebt. Bei größeren
Defekten, kleiner Bauchhöhle oder stark entzündeten Darmschlingen, die eine
sofortige komplette Reposition des Darmes unmöglich machen, kann die
Versorgung mit einer Siloplastik nach Schuster erfolgen. Das Silo wird entweder in
den Bauchwanddefekt eingenäht, oder mit einem Spannring in den
Bauchwanddefekt eingebracht und aufgehängt, damit die eviszerierten Organe
progredient in die Bauchhöhle zurückgleiten können. Auch durch vorsichtiges
manuelles Dehnen oder den Einsatz von einem Patch kann die Bauchhöhle zur
Reposition der eviszerierten Organe erweitert werden (46, 49, 51).
Nach der Einführung der Siloplastik in den 90er Jahren sind die Zahlen des
primären Verschlusses zurückgegangen. Kidd et al. zeigten in einer Studie, dass
zwar der Krankenhausaufenthalt bei Neugeborenen mit primärem Verschluss kürzer
war, jedoch die Zahlen der Reoperationen, Komplikationen wie einer
Nekrotisierenden Enterokolitis (NEC), Strikturen und positiven Bakterienkulturen bei
Kindern mit Siloplastik und somit verzögertem Verschluss deutlich niedriger waren
(21). Für Kinder mit einem kleinen und reizlosen Defekt ist der primäre Verschluss
erste Wahl, jedoch bietet die Siloplastik eine gute Alternative für die komplizierteren
Fälle mit großen Defekten, Eviszeration von multiplen Organen und stark
entzündeten und somit weit dilatierten Darmschlingen.
Die Betreuung und der pränatale Transport in ein Perinatalzentrum werden
empfohlen, jedoch konnten Studien keinen signifikanten Unterschied zwischen
Geburt in einem solchen Zentrum und postnatalem Transport aus einem peripheren
Haus zeigen (34, 41, 46).
8
2.5. Prognose
Fortschritte und Verbesserungen in der pränatalen Diagnostik, wie dem Ultraschall,
der neonatologischen Betreuung, parenteraler Ernährung und chirurgischer
Techniken haben zu einer Überlebensrate von über 90 % beigetragen (6, 11, 40).
Laut der Leitlinien der Gesellschaft für Deutsche Kinderchirurgie haben die Kinder
mit primärem Verschluss das beste Outcome bezüglich intestinaler Funktion und
kosmetischem Ergebnis, wobei zu beachten ist, dass diese Gruppe sich
hauptsächlich aus den unkomplizierteren Fällen mit kleinem Defekt und wenig
entzündlich veränderten und eviszerierten Darmanteilen zusammenstellt.
Langzeitergebnisse zeigen, dass sich nach adäquater Therapie keine großen
Unterschiede bezüglich der Lebensqualität zur Allgemeinebevölkerung zeigen (11,
51).
9
3. Material und Methoden
3.1. Patientenkollektiv
Im Zeitraum von Januar 2000 bis April 2011 konnten in den Universitätskliniken
Erlangen, Bonn und Köln 94 Frauen erfasst werden, die während ihrer
Schwangerschaft aufgrund einer diagnostizierten Gastroschisis in einer der Kliniken
vorstellig waren und betreut wurden.
Von diesen 94 Schwangerschaften konnte anhand der Entlassungsbriefe der
jeweiligen Kinderklinken in 68 Fällen das Outcome der Kinder bestimmt werden.
In wiederum 53 dieser 68 Fälle lagen neben einem vollständig dokumentierten prä-
und postpartalen Verlauf, qualitativ gute und somit auswertbare Ultraschallbilder vor.
3.2. Daten
3.2.1. Patientenakten der Frauenkliniken
Aus den Patientenakten der Frauenkliniken wurden anhand der Anamnesebögen,
Ultraschallbefunde, Geburtenprotokolle und Entlassungsbriefe folgende Daten
entnommen:
Name und Alter der Frauen
Errechneter Entbindungstermin (ET)
Geburtstag des Kindes / Schwangerschaftswoche (SSW) zur Entbindung
Geburtsmodus
Geburtsgewicht
Geschlecht des Kindes
APGAR: 1 min, 5 min, 10 min
Intubation
Nabelschnur-pH und Basenexcess (BE)
Small for gestational age (SGA)
Intrauterine Growth Restriction (IUGR)
Nikotinkonsum während der Schwangerschaft
10
3.2.2. Entlassungsbriefe der Kinderkliniken
Die verwendeten Informationen aus den 68 Entlassungsbriefen der Kinderkliniken
bezogen sich auf den Verlauf der Behandlung und das Outcome der Kinder.
Berücksichtigt wurden neben der Operationstechnik, d.h. der Art der Versorgung der
Gastroschisis, und der Dauer des Aufenthalts in der Kinderklinik folgende
Komplikationen und therapeutische Schritte, die direkt oder indirekt im
Zusammenhang mit der Gastroschisis stehen. Die Komplikationen wurden
organspezifisch sortiert: enteral, hepatisch und septisch.
Enteral
Darmperforation
Darmnekrose
Darmresektion
Darmatresie
Enteritis
Subileus
Ileus
Kurzdarmsyndrom
Malrotation
NEC
Mikrokolon
Hepatisch
Hepatopathie
Ikterus
Septisch
Peritonitis
Sepsis
11
3.2.3. Ultraschallbilder
Bei 53 von 94 Frauen konnten Ultraschallbilder, die im Rahmen der
Pränataldiagnostik aufgenommen wurden, zur Auswertung verwendet werden.
Einschlusskriterien waren eine gute Qualität und ausreichende Sichtbarkeit der
extraabdominalen Darmschlingen. Die Ultraschallbilder sind allesamt Aufnahmen
aus dem dritten Trimenon. Dies ermöglicht die Vergleichbarkeit der Ultraschallbilder.
Folgende Ultraschallgeräte wurden verwendet: Acuson s2000, Acuson Aspen, ATL
HDI 5000, GE Logiq P5, GE LOQIC 9, Philips iU22, Sonoace V20, Voluson E8,
Voluson 730 expert.
Auf den Ultraschallbildern wurden der maximale Durchmesser des Darmlumens, die
maximale Darmwanddicke und der maximale Darmdurchmesser der
extraabdominalen Darmschlingen gemessen. Abbildung 1 ist ein typisches
Ultraschallbild bei fetaler Gastroschisis und veranschaulicht wie Darmdurchmesser,
Darmlumen und Darmwand auf den Ultraschallbildern vermessen wurden. Zudem
wurde aufgrund der unterschiedlichen Gestationsalter der Feten der maximale
Darmdurchmesser auf die jeweilige Femurlänge normiert.
Abb. 1: Typisches Ultraschallbild bei fetaler Gastroschisis:
1 Darmlumen (DL), 2 Darmwanddicke (DW) und 3 Darmdurchmesser (DD)
12
Aus den Darmlumina wurde jeweils ein repräsentatives Areal von ca. 2500 Pixeln
gewählt. Abbildung 2 zeigt einen zur normierten Graustufenanalyse ausgewählten
Bereich.
Von den wie in Abbildung 2 dargestellten Arealen wurden Histogramme mit je 256
Graustufen erstellt. Die Bandbreite bestimmte sich jeweils über GraustufeMinimum und
GraustufeMaximum, in deren Bereich Pixel vorhanden waren. Der Graustufenwert mit
der höchsten Pixelanzahl wurde ermittelt und die Pixelwerte aller Graustufen
wurden durch diesen Maximalwert geteilt, um normierte Graustufenhistogramme zu
erhalten. Die Graustufe mit der maximalen Pixelanzahl bekam somit einen Wert von
1 (100%). Daraus resultierend befinden sich die restlichen Werte im Bereich
zwischen 0 und 1 (0-100%). Alle Graustufen mit Werten < 0,05 wurden als
Rauschen vernachlässigt. Die normierte Graustufen-Histogramm-Breite (NGHB)
bildet sich somit aus allen Graustufenwerten mit einem Wert ≥ 0,05. Zur weiteren
Beurteilung der Histogramme wurde auch die Anzahl der Graustufen mit Werten
≥0,25 (NGHB 25) und ≥0,5 (NGHB 50) bestimmt.
Abbildung 2: Typisches Ultraschallbild bei fetaler Gastroschisis:
zur normierten Graustufenanalyse ausgewähltes Areal
13
Abbildung 3 zeigt ein typisches normiertes Graustufenhistogramm. Das gesamte
Graustufenspektrum besteht aus 256 Werten. Zur besseren Übersicht wurden die
Grafen allesamt bei einem Wert von 175 abgebrochen, da in allen Fällen die
Pixelanzahl der darüber liegenden Werte 0 betrug. Die Normierung der
Histogramme sollte den Einfluss der Nutzung unterschiedlicher Geräte, deren
spezifische Einstellungen und leicht abweichende Pixelanzahl der repräsentativen
Areale der einzelnen Ultraschallbilder verringern.
Diese präpartal erhobenen Darmparameter bei fetaler Gastroschisis wurden dann
mit den postpartalen Darmkomplikationen verglichen.
Abb. 3: Normiertes Graustufenhistogramm (256 Graustufen, abgebrochen bei 175)
mit den veranschaulichten Wertebereichen () für NGHB, NGHB 25 und NGHB 50
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1
0 25 50 75 100 125 150 175
Normiertes Graustufenhistogramm
NGHB
NGHB 25
NGHB 50
14
3.3. Auswertung und Statistik
Die Datenerfassung und Datenanalyse erfolgte mithilfe des Statistikprogramm IBM
SPSS Statistics (Version 20) und Microsoft Office Excel 2007. Die Messungen am
Darm erfolgten mit dem Messmodul von View Point und die Graustufenanalyse
mittels ImageJ 1.45s. Zur Beurteilung des Zusammenhangs des Gestationsalters
und postpartaler Komplikationen wurde der „Chi-Quadrat-Test“ verwendet.
Zum Vergleich der Ergebnisse der Messungen am fetalen Darm und der
Graustufenanalyse wurde der „T-Test“ angewendet.
15
4. Ergebnisse
4.1. Patientenkollektiv
Insgesamt konnten 94 Schwangerschaften mit fetaler Gastroschisis erfasst werden.
In 7 Fällen war eine vollständige Datenerhebung aufgrund von fehlenden
Geburtenprotokollen und Entlassungsbriefen nicht möglich. 87 Frauen wurden
regelmäßig während der kompletten Schwangerschaft in den
Universitätsfrauenkliniken Erlangen, Bonn und Köln betreut, wodurch komplette
Patientenakten vorlagen.
In 3 Fällen (3,5 %) kam es zu einem intrauterinen Fruchttod (IUFT), davon in einem
Fall (1,2 %) bei einem Akzeptor-Fet aufgrund einer Laserablation bei einem
Fetofetalen Transfusionssyndrom (FFTS). In 2 Fällen (2,3 %) entschieden sich die
Eltern aufgrund einer im Ultraschall diagnostizierten zusätzlichen fetalen
Hypokinesie-Sequenz zu einem Schwangerschaftsabbruch. Aufgrund einer
präpartal diagnostizierten Arthrogryposis multiplex congenita kam es in einem Fall
(1,2 %) zu einem selektiven Fetozid bei einer Gemini-Schwangerschaft. Zu einer
Totgeburt kam es in einem Fall (1,2%). Somit war in 80 Fällen eine Auswertung der
Patientenakten der Frauenkliniken möglich. Von 80 lebend geborenen Kindern
waren 37 (46,3 %) weiblich und 43 (53,7 %) männlich.
Von wiederum 68 Neugeborenen waren die Entlassungsbriefe der Kinderkliniken
zugänglich und somit deren Outcome erfassbar.
Qualitativ gute Ultraschallbilder konnten von 53 Schwangeren zur Darmvermessung
und Graustufenanalyse verwendet werden. Abbildung 4 zeigt einen Überblick des
Patientenkollektivs.
16
Abb. 4: Patientenkollektiv
0
20
40
60
80
100 A
nzah
l
alle erfassten Fälle
Auswertung Patientenakten Frauenklinik
Auswertung Entlassungsbriefe Kinderklink
Auswertung Ultraschallbilder
Patientenkollektiv
94
53
80
68
17
4.2. Patientenakten der Frauenkliniken
4.2.1. Alter der Mütter
Das Alter der schwangeren Frauen lag zwischen 15 und 39 Jahren. Das mittlere
Lebensalter aller 94 Schwangeren lag bei 23,1 Jahren und der Median bei 22
Jahren. Auch in den Untergruppen der Patientinnen mit ausgewerteten
Patientenakten (n=80), der Mütter von Neugeborenen mit Entlassungsbriefen (n=68)
und der Schwangeren mit auswertbaren Ultraschallbildern (n=53) waren die
Mittelwerte mit 22,6 Jahren, 22,7 Jahren und 22,9 Jahren übereinstimmend.
Die meisten Schwangeren mit einer fetalen Gastroschisis befanden sich in allen 4
Gruppen in der Altersgruppe der 20 bis 24-jährigen (Abbildung 5).
Abb. 5: Altersgruppen
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
< 20 20-24 25-29 30-34 35-39
Alter in Jahren
Altersgruppen
alle erfassten Fälle (n=94)
Auswertung Patientenakten Frauenklinik (n=80)
Auswertung Entlassungsbriefe Kinderklinik (n=68)
Auswertung Ultraschallbilder (n=53)
18
4.2.2. SSW zur Entbindung
Im Gegensatz zur allgemeinen Definition der Frühgeburtlichkeit (Entbindungstermin
vor 37+0 SSW), aber in Übereinstimmung mit den aktuellen Publikationen, wurde
die Zeit der Geburt in den Zeitraum vor und nach 36+0 SSW aufgeteilt. Insgesamt
kamen die Kinder zwischen der 32. Und 39. SSW zur Welt. Von allen 80 leben
geborenen Kindern wurden 47 (58,7 %) vor und 33 (41,3 %) nach 36+0 SSW
geboren. Die meisten Kinder, 44 (55 %), wurden in der 36. und 37. SSW geboren
(Abbildung 6) und das mittlere Geburtsalter sowie der Median lagen in der 36. SSW.
Auch in den Untergruppen war die Verteilung ähnlich mit einer deutlichen Mehrheit
der in der 36. und 37. SSW geborenen Kinder.
Abb. 6: Geburtsalter in SSW
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
32 33 34 35 36 37 38 39
SSW
Geburtsalter in SSW
Auswertung Patientenakten Frauenklinik (n=80)
Auswertung Entlassungsbriefe Kinderklinik (n=68)
Auswertung Ultraschallbilder (n=53)
19
4.2.3. Entbindungsmodus und –gründe
79 (98,7 %) Kinder kamen per Sectio caesarea zur Welt, nur 1 (1,3 %) Kind wurde
von einer Viertgebärenden, nach entsprechender Aufklärung, spontan in der 35+0
SSW geboren. Die fetale Gastroschisis war in allen Fällen pränatal bekannt.
Die fetale Gastroschisis war in 47 Fällen der am häufigsten angegebene Grund für
eine vorzeitige Entbindung. In 19 (23,8 %) Fällen gab es eine zusätzliche
Pathologie, wie pathologisches CTG oder Doppler, enterale Komplikationen oder
eine plazentare Insuffizienz. Vorzeitige Wehen oder ein vorzeitiger Blasensprung
waren in 14 (17,5 %) Fällen Grund für ein verfrühtes Beenden der Schwangerschaft
(Abbildung 7).
Der bei 5 Feten bestandene Verdacht auf enterale Komplikationen bestätigte sich
postpartal in 4 (80 %) Fällen in Form eines Ileus, Mikrokolon, einer
Dünndarmatresie, Darmnekrose oder NEC.
Abb. 7: Gründe für eine vorzeitige Entbindung
59%
10%
9%
9%
9%
2% 2%
Gründe für eine vorzeitige Entbindung
Gastroschisis (GS)
GS + pathologisches CTG
GS + vorzeitige Wehen
GS + enterale Komplikationen
GS + vorzeitiger Blasensprung
GS + pathologischer Doppler
GS + plazentare Insuffizienz
n=80
20
4.2.4. Geburtsgewicht und -perzentilen
Das Geburtsgewicht lag zwischen 1100 g und 3800 g. Das mittlere Geburtsgewicht
lag bei 2295,2 g, der Median bei 2245 g.
Anhand der Geburtsperzentilen waren 49 (61 %) Kinder eutroph, 29 (36 %)
hypotroph und 2 (3 %) hypertroph (Abbildung 8). In den Untergruppen der Mütter
von Neugeborenen mit Entlassungsbriefen (n=68) und der Schwangeren mit
auswertbaren Ultraschallbildern (n=53) lagen die Mittelwerte des Geburtsgewichts
bei 2338 und 2034 g.
Abb. 8: Geburtsperzentilen
4.2.5. Nabelschnur- pH, BE und APGAR
Nabelschnur-pH (Na-pH) und BE waren mit mittleren Werten von Na-pH= 7,33 und
BE= -1,43 bei allen Neugeborenen in der Norm.
Der APGAR Index zeigte bei den meisten Neugeborenen keine Auffälligkeiten.
Die Mittelwerte nach 1, 5 und 10 min betrugen 7.4, 9.1 und 9.6 (10 min APGAR
bestimmt bei 41/68). 75 % der Neugeborenen wurden schon im Rahmen der
Primärversorgung intubiert, wobei dies bei der Hälfte derer schon vor Bestimmung
des dritten APGAR-Wertes erfolgte.
36%
61%
3%
Geburtsperzentilen
hypotroph < 10. Perzentile
eutroph 10. - 90. Perzentile
hypertroph > 90. Perzentile
n=80
21
4.2.6. SGA und IUGR
28 (35 %) von 80 Kindern lagen mit ihrem Geburtsgewicht, verglichen mit anderen
Neugeborenen ihres Schwangerschaftsalters, unterhalb der 10. Perzentile und
galten somit als „small for gestational age“ (SGA). Das Körpergewicht dieser Feten
entsprach nicht ihrer Schwangerschaftswoche, jedoch zeigte sich ein unauffälliger
Dopplerbefund. Der Anteil der SGA-Kinder nahm in unserer Studie mit fortlaufender
Schwangerschaftswoche zu (Abbildung 9).
Bei 12 (15 %) von 80 Kindern wurde eine intrauterine Wachstumsretardierung
(IUGR) diagnostiziert. Diese stellt einen pathologischen Minderwuchs dar, der
hauptsächlich durch eine Plazentadysfunktion verursacht wird. Neben einer
pathologischen Biometrie, zeigt sich bei einer IUGR auch ein auffälliger
Dopplerbefund.
Im Gegensatz zu SGA-Kindern sind IUGR-Kinder häufiger durch perinatale
Komplikationen gefährdet.
Abb. 9: Anteil der SGA-Kinder der jeweiligen Entbindungswoche
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
32 33 34 35 36 37 38 39
SSW
Anteil der SGA-Kinder der jeweiligen Entbindungswoche
normal
SGA
0 %
20 %
29 %
9 %
48 %
32 %
50 %
100 %
n=80
22
4.2.7. Nikotinkonsum
In der Anamnese wurden die Schwangeren nach ihrem Zigarettenkonsum vor und
während der Schwangerschaft befragt. 27 (29 %) von 94 gaben an prä- und
perikonzeptionell, sowie auch während der Schwangerschaft geraucht zu haben.
Von den < 20-jährigen rauchten 36% und der Anteil der Raucherinnen der
20-24-jährigen betrug 32%. Unter den 25-29-jährigen waren es 26%, die einen
Zigarettenkonsum bejahten. In den anderen Altersgruppen war der Anteil der
Raucherinnen wesentlich geringer (Abbildung 10).
Die meisten Schwangeren (67 %) befanden sich in den Altersgruppen der < 20 und
20-24-jährigen. Von den 27 Frauen, die anamnestisch einen Nikotinkonsum
angaben, befanden sich 21 (77,8 %) ebenfalls unter den jungen Müttern aus den
Altersgruppen der < 20 und 20-24-jährigen (Abbildung 11).
Abb. 10: Anteil der Raucherinnen der jeweiligen Altersgruppe
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
< 20 20-24 25-29 30-34 35-39
Alter in Jahren
Anteil der Raucherinnen der jeweiligen Altersgruppe
Nichtraucherinnen
Raucherinnen
n=94
32 % 36 %
0 %
14 %
26 %
23
Abb. 11: Aufteilung der Schwangeren und Raucherinnen nach Altersgruppen
0%
10%
20%
30%
40%
50%
< 20 20-24 25-29 30-34 35-39
Alter in Jahren
Aufteilung der Schwangeren und Raucherinnen nach Altersgruppen
Schwangere
Raucherinnen
n=94
24
4.3. Entlassungsbriefe der Kinderkliniken
4.3.1. Versorgung der Gastroschisis
Alle 68 Kinder wurden schnellstmöglich operativ versorgt. Bei 2 Kindern erfolgte bei
gutem Allgemeinzustand gleich am 1. Lebenstag die Verlegung in die
Kinderchirurgische Abteilung eines heimatnahen Krankenhauses zur frühen
postnatalen Operation und weiteren postoperativen Betreuung.
Die restlichen 66 Kinder wurden in den an der Studie beteiligten Universitätskliniken
operiert und weiterbehandelt. Bei 57 (84 %) Kindern erfolgte der primäre Verschluss
der Gastroschisis, während 11 (16 %) Kinder vorerst mit einem Silo-Bag nach
Schuster oder mit einem Dura-Patch versorgt wurden (Abbildung 12).
Abb. 12: Operative Versorgung der Gastroschisis
84%
16%
Operative Versorgung der Gastroschisis
primärer Verschluss
Silo-Bag nach Schuster, Dura-Patch
n=68
25
4.3.2. Klinikaufenthalt
Bei 2 von 68 Kindern konnte der Klinikaufenthalt nicht ermittelt werden, da sie bei
gutem Allgemeinzustand umgehend zur Operation und Weiterbetreuung in ein
heimatnahes Krankenhaus verlegt wurden. Die minimale Aufenthaltsdauer war 10
Tage und die maximale 205 Tage. Der Mittelwert lag bei 56 Tagen.
Zwei Drittel (69 %) der Neugeborenen konnten innerhalb von 2 Monaten nach
Geburt entlassen werden. Bei Aufteilung in 2 Gruppen, ohne und mit
Komplikationen, wichen die Mittelwerte mit 35 und 75 Tagen deutlich voneinander
ab. Abbildung 13 veranschaulicht die Aufenthaltsdauer in der Klinik und zeigt, dass
Kinder ohne Komplikationen deutlich früher entlassen werden konnten als Kinder
mit Komplikationen.
Alle in den Kinderkliniken behandelten Kinder überlebten und konnten entlassen
werden. 9 Neugeborene wurden anschließend in einem heimatnahen Krankenhaus
auf einer Normalstation nochmals weiterbetreut.
Abb. 13: Klinikaufenthalt
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
< 1 Monat
bis 2 Monate
2-4 Monate
4-6 Monate
6-8 Monate
Klinikaufenthalt in Monaten
Klinikaufenthalt
Auswertung Entlasungsbriefe Kinderklinik (n=68, 2 fehlend)
Kinder ohne Komplikationen (n=31)
Kinder mit Komplikationen (n=34)
26
4.3.3. Komplikationen
Das Outcome wurde von 68 Kindern anhand der Entlassungsbriefe der
Kinderkliniken ermittelt. Das Augenmerk galt den Komplikationen, die direkt oder
indirekt im Zusammenhang mit der Gastroschisis standen.
33 (48,5 %) Kinder hatten keine, während 35 (51,5 %) Kinder zwischen einer und
sechs, der in Tabelle 1 aufgelisteten, Komplikationen hatten (Abbildung 14).
Abb. 14: Anzahl der Komplikationen
50%
25%
6%
6%
7%
3%
4%
Anzahl der Komplikationen
0
1
2
3
4
5
6
n=68
27
31 (45,6 %) Neugeborene hatten enterale, 3 (4,4 %) hepatische und 13 (19,1 %)
septische postpartale Komplikationen. Die Häufigkeiten der einzelnen
Komplikationen zeigt folgende Tabelle (Tabelle 1), wobei Sepsis, Darmatresie und
Ileus die häufigsten Diagnosen waren und eine Darmresektion als therapeutischer
Schritt ebenso eine der häufigsten Komplikationen darstellte.
Postpartale
Komplikationen
Anzahl
Prozent
Darmperforation 6 8,8 %
Darmnekrose 4 5,9 %
Darmresektion 10 14,7 %
Darmatresie 10 14,7 %
Enteritis 6 8,8 %
Subileus 5 7,4 %
Ileus 8 11,8 %
Kurzdarmsyndrom 3 4,4 %
Malrotation 5 7,4 %
NEC 3 4,4 %
Mikrokolon 7 10,3 %
Hepatopathie 2 2,9 %
Ikterus 1 1,5 %
Peritonitis 2 2,9 %
Sepsis 13 19,1 %
Tabelle 1: Häufigkeiten der postpartalen Komplikationen
28
Von 68 Kindern mit bekanntem Outcome wurden 38 (55,9 %) vor und 30 (44,1 %)
nach 36+0 SSW geboren. Während in der Gruppe der < 36+0 SSW Geborenen 15
(39,5 %) von 38 keine Komplikationen hatten, waren es in der Gruppe der > 36+0
SSW Geborenen 18 (60 %) von 30.
Eine Aufteilung der 68 Kinder nach Geburt vor und nach 36+0 SSW und
Komplikationen zeigen Abbildung 15 und Tabelle 2. Die Korrelation von
Entbindungszeitpunkt (< und > 36+0 SSW) und postpartalen Komplikationen ist nur
marginal signifikant (p=0,093).
Abb. 15: Geburtsalter in SSW und postpartale Komplikationen:
Aufteilung der Neugeborenen nach Geburt vor und nach 36+0 SSW und dem
Vorhandensein von postpartalen Komplikationen
Postpartale Komplikationen
Gesamt
nein
ja
SSW <36
>36
15
18
33
23
12
35
38
30
68 Gesamt
Tabelle 2: Kreuztabelle SSW und postpartale Komplikationen (p= 0,093)
< 36+0 SSW > 36+0 SSW 0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Geburtsalter in SSW und postpartale Komplikationen
Komplikationen
keine Komplikationen
22 %
18 %
26 %
34 %
n=68
29
4.4. Ultraschallbilder
Da ein Zusammenhang zwischen präpartalen sonographischen Darmparametern
und postpartalem Outcome untersucht werden sollte, wurden die folgenden
enteralen Komplikationen berücksichtigt:
Darmperforation
Darmnekrose
Darmresektion
Darmatresie
Subileus
Ileus
Kurzdarmsyndrom
Malrotation
NEC
Mikrokolon
Es wurden 2 Gruppen gebildet. Gruppe 1: Neugeborene ohne Komplikationen und
Gruppe 2: Neugeborene mit mindestens einer der oben genannten enteralen
Komplikationen. 29 (54,7 %) Kinder hatten keine der obigen Diagnosen bzw.
Therapien und bei 24 (45,3 %) trat mindestens eine dieser Komplikationen auf.
30
4.4.1. Darmwand, Darmlumen und Darmdurchmesser
Auf allen Ultraschallbildern wurden der maximale Durchmesser des Darmlumens
(DL), die maximale Darmwanddicke (DW) und der maximale Darmdurchmesser
(DD) der extraabdominalen Darmschlingen gemessen. Die Werte des maximalen
Darmdurchmessers (DD) wurden auf die jeweilige Femurlänge (FL), die den
zugehörigen Ultraschallbefunden des vermessenen Ultraschalbildes entnommen
wurden, normiert. Diese Normierung ermöglichte einen Vergleich der
Ultraschallbilder, trotz unterschiedlichem Gestationsalter zum Aufnahmezeitpunkt.
Die folgenden Tabellen (Tabelle 3 und 4) zeigen die Messwerte der jeweiligen
Gruppen.
DW
(mm)
DL
(mm)
DD
(mm)
FL
(mm)
Normierung
1 2,4 16,0 20,8 63,0 0,33
2 2,0 17,3 21,3 57,4 0,37
3 1,1 8,2 10,4 54,5 0,19
4 2,0 15,5 19,5 61,2 0,32
5 1,4 9,5 12,3 54,9 0,22
6 2,0 15,4 19,4 65,5 0,29
7 1,2 19,4 21,8 66,8 0,32
8 0,9 6,9 8,7 52,7 0,16
9 2,7 9,0 14,4 55,5 0,25
10 1,6 14,0 17,2 65,0 0,26
11 2,7 24,6 30,0 66,0 0,45
12 3,2 27,3 33,7 67,0 0,50
13 1,4 13,4 16,2 71,3 0,22
14 1,7 4,2 7,6 65,0 0,12
15 1,3 10,0 12,6 56,6 0,22
16 2,3 16,8 21,4 66,5 0,32
17 1,8 20,6 24,2 63,0 0,38
18 1,8 12,4 16,0 54,6 0,29
19 2,1 14,2 18,4 60,1 0,30
20 1,5 7,7 10,7 46,8 0,23
21 1,1 8,1 10,3 66,4 0,15
31
DW
(mm)
DL
(mm)
DD
(mm)
FL
(mm)
Normierung
22 3,0 7,9 13,9 65,0 0,21
23 2,6 4,4 9,6 64,5 0,15
24 1,9 8,4 12,2 67,0 0,18
25 2,0 12,2 16,2 64,4 0,25
26 1,9 8,2 12,0 67,1 0,18
27 1,8 9,2 12,8 61,0 0,20
28 3,0 9,6 15,6 49,3 0,31
29 2,1 12,3 16,5 71,8 0,23
Mittel-
werte
1,95
12,5
16,4
0,26
Tabelle 3: Gruppe 1 (Neugeborene ohne Komplikationen): maximale Darmwanddicke
(DW), maximaler Darmlumendurchmesser (DL), maximaler Darmdurchmesser (DD)
und Normierung des DD auf die Femurlänge (FL) zum Zeitpunkt der Messung (n=29)
DW
(mm)
DL
(mm)
DD
(mm)
FL
(mm)
Normierung
1 1,6 6,1 9,3 50,8 0,18
2 2,4 16,2 21,0 66,0 0,32
3 3,3 17,2 23,8 65,0 0,36
4 3,3 22,0 28,6 64,0 0,45
5 3,1 19,0 25,2 59,1 0,42
6 1,8 10,0 13,6 60,0 0,23
7 2,4 9,5 14,3 65,6 0,22
8 1,2 15,3 17,7 65,3 0,27
9 2,0 15,2 19,2 60,0 0,32
10 1,4 6,2 9,0 53,0 0,17
11 1,4 9,8 12,6 53,5 0,23
12 3,0 8,0 14,0 58,5 0,24
13 2,2 20,0 24,4 60,3 0,40
32
DW
(mm)
DL
(mm)
DD
(mm)
FL
(mm)
Normierung
14 2,1 20,6 24,8 60,4 0,41
15 2,8 28,7 34,3 55,7 0,61
16 3,3 24,4 31,0 65,8 0,47
17 1,5 21,7 24,7 60,0 0,41
18 1,7 18,2 21,6 53,9 0,40
19 1,9 22,3 26,1 60,2 0,43
20 2,8 24,4 30,0 70,3 0,43
21 1,8 33,5 37,1 64,0 0,58
22 2,3 24,0 28,6 62,1 0,46
23 2,6 19,4 24,6 53,0 0,46
24 1,8 23,5 27,1 67,6 0,40
Mittel-
werte
2,24
18,1
22,6
0,37
Tabelle 4: Gruppe 2 (Neugeborene mit Komplikationen): maximale Darmwanddicke
(DW), maximaler Darmlumendurchmesser (DL), maximaler Darmdurchmesser (DD)
und Normierung des DD auf die Femurlänge (FL) zum Zeitpunkt der Messung (n=24)
33
Die Mittelwerte der beiden Gruppen zeigten in fast allen Bereichen deutliche
Unterschiede. Bis auf den Durchmesser der Darmwand, der in Gruppe 2 nur 14,9 %
größer war als in Gruppe 1, sind alle anderen Durchmesser in Gruppe 2 deutlich
höher. Vor allem das Darmlumen war bei den Neugeborenen mit Komplikationen mit
18,1 mm signifikant weiter (p = 0,002) als das der Neugeborenen ohne
Komplikationen (12,5 mm).
Tabelle 5 zeigt alle Mittelwerte der Darmmessungen, sowie die prozentuale
Vergrößerung des MW 2 zu MW 1, als auch die p-Werte. Ein extraabdominaler
Darmdurchmesser von > 20 mm im dritten Trimenon hat mit einer Sensitivität von
67 % (16/24) und einer Spezifität von 76 % (22/29) die beste Vorhersagekraft für
postpartale enterale Komplikationen.
MW Gruppe 1
(ohne
Komplikationen)
(mm)
MW Gruppe 2
(mit
Komplikationen)
(mm)
prozentuale
Vergrößerung
MW 2 zu MW
1
p-
Wert
DW 1,95 2,24 14,9 % 0,103
DL 12,5 18,1 44,8 % 0,002
DD 16,4 22,6 37,8 % 0,002
Normierung
auf FL
0,26
0,37
42,3 %
0,001
Tabelle 5: Darmwand, Darmlumen und Darmdurchmesser:
Vergleich der Mittelwerte der beiden Gruppen
34
4.4.2. Normierte Graustufenanalyse
Anhand der normierten Graustufenhistogramme des Darmlumeninhalts wurde die
normierte Graustufen-Histogramm-Breite (NGHB) bestimmt. Bereiche, deren
Pixelanzahl im Vergleich zum Wert mit maximaler Pixelanzahl unter 0,05 lag,
wurden als Rauschen abgezogen. In den folgenden 2 Tabellen
(Tabelle 6 und 7) sind die Werte beider Gruppen zusammengetragen. Neben der
NGHB (≥0,05), ist auch die Anzahl der Werte ≥0,25 (NGHB 25) und ≥0,5 (NGHB 50)
bestimmt worden.
NGHB
(≥0,05)
NGHB 25
(≥0,25)
NGHB 50
(≥0,5)
1 20 10 4
2 59 41 22
3 31 19 10
4 38 28 20
5 27 21 12
6 45 29 16
7 31 20 10
8 27 15 5
9 34 18 7
10 26 19 14
11 17 11 8
12 31 18 8
13 37 27 17
14 17 17 13
15 54 27 22
16 53 28 16
17 41 25 13
18 30 21 13
19 49 26 3
20 22 16 12
21 24 13 3
22 38 22 15
23 3 1 1
35
NGHB
(≥0,05)
NGHB 25
(≥0,25)
NGHB 50
(≥0,5)
24 40 24 13
25 33 23 15
26 54 22 16
27 39 21 14
28 42 23 11
29 32 16 8
Mittel-
werte
34,2
20,7
11,7
Tabelle 6: Gruppe 1 (Neugeborene ohne Komplikationen):
normierte Graustufenanalyse – NGHB, NGHB 25 und NGHB 50 (n=29)
NGHB
(≥0,05)
NGHB 25
(≥0,25)
NGHB 50
(≥0,5)
1 52 28 13
2 60 35 19
3 43 34 25
4 66 44 29
5 49 34 17
6 69 38 24
7 56 34 12
8 66 49 40
9 58 41 28
10 82 45 24
11 48 22 6
12 54 34 16
13 68 43 27
14 118 75 50
15 69 44 33
16 82 52 31
36
NGHB
(≥0,05)
NGHB 25
(≥0,25)
NGHB 50
(≥0,5)
17 85 53 40
18 45 24 14
19 33 25 17
20 55 34 9
21 60 41 27
22 51 37 26
23 86 50 30
24 37 26 12
Mittel-
werte
62,2
39,3
23,7
Tabelle 7: Gruppe 2 (Neugeborene mit Komplikationen): normierte
Graustufenanalyse – NGHB, NGHB 25 und NGHB 50 (n=24)
37
Die Mittelwerte der beiden Gruppen zeigten deutliche Unterschiede. Die NGHB ist
bei den Neugeborenen mit Komplikationen fast doppelt so breit wie die der
Neugeborenen ohne Komplikationen. Die Abbildungen 16 und 17 zeigen jeweils ein
repräsentatives normiertes Graustufenhistogramm aus Gruppe 1 und 2.
Abb. 16 Repräsentatives normiertes Graustufenhistogramm aus Gruppe 1
(ohne Komplikationen) mit einer NGHB von 26 (256 Graustufen, abgebrochen bei 175)
Abb. 17: Repräsentatives normiertes Graustufenhistogramm aus Gruppe 2
(mit Komplikationen) mit einer NGHB von 68 (256 Graustufen, abgebrochen bei 175)
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1
0 25 50 75 100 125 150 175
Normiertes Graustufenhistogramm (Gruppe 1)
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1
0 25 50 75 100 125 150 175
Normiertes Graustufenhistogramm (Gruppe 2)
NGHB
NGHB
38
Tabelle 8 zeigt alle Mittelwerte der Graustufenanalyse, sowie die prozentuale
Vergrößerung des MW 2 zu MW 1, als auch die p-Werte.
Ein Grenzwert bei der NGHB von ≥ 43 hatte mit einer Sensitivität von 92 % (22/24)
und einer Spezifität von 79 % (23/29) die höchste Vorhersagekraft für postnatale
enterale Komplikationen.
MW Gruppe 1
(ohne
Komplikationen)
MW Gruppe 2
(mit
Komplikationen)
prozentuale
Vergrößerung
MW 2 zu MW
1
p-
Wert
NGHB
(≥0,05)
34,2
62,2
81,9 %
<0,001
NGHB 25
(≥0,25)
20,7
39,3
89,9 %
<0,001
NGHB 50
(≥0,5)
11,7
23,7
102,6 %
<0,001
Tabelle 8: Graustufenanalyse – Vergleich der Mittelwerte der beiden Gruppen
39
5. Diskussion
5.1. Patientenkollektiv
Ziel unserer retrospektiven Studie war es, festzustellen, ob die normierte
Graustufenanalyse bei fetaler Gastroschisis Anwendung finden kann und
möglicherweise die Vorhersage des fetalen Outcomes verbessern kann.
Dazu wurden 94 Fälle mit fetaler Gastroschisis, die in den Universitätskliniken
Erlangen, Bonn und Köln erfasst wurden, untersucht. Es wurden die pränatalen
Ultraschallbilder (3. Trimenon) der ungeborenen Kinder, die Patientenakten der
Mütter und die Entlassungsbriefe der Neugeborenen ausgewertet.
Gastroschisis ist eine weltweit zunehmende fetale Erkrankung. Besonders häufig
sind Kinder von jungen Müttern betroffen. Das mittlere Lebensalter der Frauen aus
unserem Kollektiv betrug 23,1 Jahre und 67 % der Frauen waren jünger als 25
Jahre. Viele Autoren weisen auf ein junges maternales Alter mit Mittelwerten meist
zwischen 20 und 24 Jahren hin (3, 5, 7, 10, 13, 43).
Unterschiede bezüglich des Geschlechts gibt es anhand der aktuellen Studien
keine. Mit 46,3 % weiblichen und 53,7 % männlichen lebendgeborenen Kindern gab
es in unserer Studie keine signifikanten Unterschiede bezüglich des Geschlechts
und zeigte diesbezüglich keine Unterschiede zu anderen Studien auf (6, 7, 25).
Als ein bedeutender Risikofaktor gilt das Rauchen während der Schwangerschaft
(10). Fast ein Drittel der Schwangeren (29 %) gab einen prä- und
perikonzeptionellen, sowie einen in der Schwangerschaft fortbestehenden
Nikotinkonsum an. In einer Studie von Brantberg et al. gaben sogar 47 % der
Frauen an, weiterhin täglich geraucht zu haben (7).
Das mittlere Geburtsgewicht lag im Vergleich mit den Perzentilenwerten des
Neugeborenenkollektives der Bundesrepublik Deutschland unter dem Durchschnitt
(5, 45). Der Mittelwert unserer Studie lag bei 2295,2 g und damit unterhalb dem
anderer Studien, deren mittleres Geburtsalter, wie in unserer Studie, in der 36. SSW
lag (6, 7, 25, 32, 43). 67,5 % der Neugeborenen in unserer Studie hatten ein
Geburtsgewicht unter 2500 g und 32,5 % größer und gleich 2500 g.
Neugeborene mit Gastroschisis sind kleiner als gesunde Neugeborene.
Der Anteil an Kindern mit einem Geburtsgewicht unterhalb der 10. Perzentile ist
größer als in einem normalen Kollektiv. Mit anderen Worten heißt dies, dass eine
erhöhte Anzahl von Neugeborenen mit fetaler Gastroschisis SGA-Kinder sind.
40
Auch sind sie häufiger von einer intrauterinen Wachstumsretardierung betroffen (3,
7, 10, 38, 39). 35 % der Neugeborenen aus unserer Studie waren SGA-Kinder und
15 % zeigten eine intrauterine Wachstumsretardierung. Mit fortlaufender SSW nahm
der Anteil der SGA-Kinder zu. Es gab jedoch weder bei den SGA- noch IUGR-
Kindern einen Zusammenhang mit dem späteren Outcome in der Neonatalzeit.
Die postnatale Adaptation an das extrauterine Leben erwies sich in den meisten
Fällen als gut. Mit einem mittleren APGAR-Score nach 1, 5 und 10 min von 7.4, 9.1
und 9.6, einem mittlerem Nabelschnur PH von 7,33 und durchschnittlichem BE von
-1,4 lagen die Werte, wie in anderen Studien, im Normbereich (7, 43).
Begleitfehlbildungen sind bei der Gastroschisis eher selten, jedoch wurde in der
Literatur eine mögliche Assoziation mit einer Arthrogryposis multiplex congenita
beschrieben (5, 7, 36). In unserer Studie zeigten sich in einem Fall (1,2 %) beide
Krankheitsbilder. Sonst handelte es sich nur um gastrointestinale Anomalien wie
Dünn-, oder Dickdarmatresien. In unserer Studie hatten 10 (14,7 %) von 68 Kindern
eine Darmatresie.
Die Einteilung der Gastroschisis erfolgt oft in einfache und komplexe GS. Die
Prognose ist durch heutige medizinische Standards gut, jedoch hat die Schwere des
Krankheitsbildes einen großen Einfluss auf das Outcome und die Morbiditätsrate
von betroffenen Neugeborenen. Von einer komplexen GS spricht man bei
Vorhandensein von mindestens einer der folgenden Komplikationen: intestinale
Atresie, Perforation, intestinale Nekrose oder Volvulus. Von einer einfachen GS
spricht man bei durchgehend intaktem Darm. Die Anzahl der einfachen GS ist
deutlich höher als die der komplexen GS. In vorherigen Studien von Kuleva et al.
und Tannuri et al. betrug der Anteil komplexer GS 11% bzw. 13,5 %. Kinder mit
komplexer GS haben einen längeren Klinikaufenthalt, einen verzögerten oralen
Nahrungsaufbau und eine erhöhte Mortalitätsrate (1, 6, 23, 25, 43). Laut Bradnock
et al. liegt der durchschnittliche Krankenhausaufenthalt bei einfacher GS bei 36 und
bei komplexer GS bei 84 Tagen.
In unserer Studie erfolgte die Einteilung der Kinder anhand des Vorhandenseins von
Komplikationen. Kinder ohne Komplikationen bildeten eine Gruppe und Kinder mit
ausgewählten enteralen, hepatischen oder septischen Komplikationen bildeten die
zweite Gruppe. 31 (47,7 %) von 66 Kindern mit bekanntem Outcome und
Klinikaufenthalt hatten keine Komplikationen und einen durchschnittlichen
Krankenhausaufenthalt von 35 Tagen. Die restlichen 35 (52,3 %) Kinder hatten
41
zwischen einer und sechs Komplikationen und einen mittleren
Krankenhausaufenthalt von 75 Tagen. Etwa die Hälfte (48,6 %) der Kinder aus der
zweiten Gruppe hatte nur eine und nur 5,7 % und 8,5 % 5 bzw. 6 Komplikationen.
Die häufigsten Diagnosen waren enteraler Natur wie Darmatresie bei 14,7 % und
Ileus bei 11,8 % der Kinder. Bei 14,7 % war eine Darmresektion als therapeutischer
Schritt notwendig. Mit 19,1 % war eine Sepsis, wie in der Studie von Fratelli et al.,
die häufigste Komplikation. Bei Fratelli et al. trat eine Sepsis sogar in 56 % der Fälle
auf (7).
Eine statistisch signifikante Korrelation von Komplikationen und Gestationsalter zur
Entbindung konnte nicht gefunden werden. Von 68 Kindern mit bekanntem Outcome
wurden 38 (55,9 %) vor und 30 (44,1 %) nach SSW 36+0 geboren. Von 38 Kindern,
die vor SSW 36+0 geboren sind, hatten 15 (39,5 %) keine Komplikationen.
In der Gruppe der > SSW 36+0 Geborenen waren es sogar 18 (60 %) von 30. Ein
Vorteil einer vorzeitigen Entbindung bezüglich postpartalem Outcome zeigte sich in
unserer Studie nicht. Kinder, die nach der SSW 36+0 geboren wurden, hatten
seltener Komplikationen (marginale Signifikanz bei einem p-Wert von 0,093).
Soares et al. untersuchten 2009 den Zusammenhang von vorzeitiger Entbindung
und Zeitdauer des vollständigen enteralen Nahrungsaufbaus und konnten auch hier
keinen signifikanten Vorteil einer geplanten vorzeitigen Entbindung feststellen (40).
Das Finden des optimalen Zeitpunktes zur Entbindung ist und bleibt somit eine
Herausforderung. Der Zustand des Feten und sonographischen Parameter müssen
evaluiert und in jedem Fall mit den Risiken der Frühgeburtlichkeit abgewogen
werden (7, 16, 32).
Auch hinsichtlich des Entbindungsmodus herrscht Uneinigkeit. Die Zahl der
elektiven Schnittentbindungen stieg in den letzten Jahren, jedoch konnte kein
klinischer Vorteil bewiesen werden (7, 13, 26, 43). In unserer Studie wurde von 80
Kindern nur eins (1,3 %) spontan geboren. In dem Fall handelte es sich um eine
Viertgebärende, die entsprechend aufgeklärt wurde. Somit lag die Sectiorate
bei 98,7 %.
Alle Kinder wurden vor dem errechneten Geburtstermin entbunden, auch die eine
Spontangeburt erfolgte verfrüht in der 36. SSW aufgrund eines vorzeitigen
Blasensprungs. Mit 59 % war die fetale GS der häufigste Grund für eine vorzeitige
Entbindung. In 41 % der Fälle gab es einen zusätzlichen pathologischen Befund,
vorzeitige Wehentätigkeit oder einen vorzeitigen Blasensprung.
42
Die Versorgung der GS erfolgte primär mit einem vollständigen Verschluss am
ersten Lebenstag oder in mehreren Schritten durch Anbringen eines Silo-Bags, oder
Zuhilfenahme eines Dura-Patches vor dem endgültigen Verschluss.
In 84 % war ein primärer Verschluss möglich und in nur 16 % der Fälle musste
aufgrund eines ausgedehnten Defekts ein mehrzeitiger Verschluss erfolgen.
Ein primärer Verschluss wurde auch in den meisten Studien angestrebt.
Bezüglich des Outcome und der Mortalitätsrate gibt es in den meisten Studien
zwischen den beiden Versorgungsmöglichkeiten keine signifikanten Unterschiede
(6, 13, 43). Seit der Einführung der Siloplastik in den 90er Jahren ist die Anzahl der
primären Verschlüsse dennoch rückläufig. In einer Studie von Kidd et al. aus dem
Jahr 2003 sollten die Auswirkungen dieser Wandlung untersucht werden.
Ein geringeres Risiko von Komplikationen wie Reoperationen (p=0,0001) und
chronischen Darmstörungen, sowie eine sinkende Inzidenz von positiven
Bakterienkulturen (p=0,0001) und Infektionen bei mehrzeitigem Verschluss
untermauert diesen Trend (21). In unserer Studie hatten 13 Neugeborene eine
Sepsis. 8 (61,5%) dieser Kinder hatten einen primären Verschluss und bei 5
(38,5%) erfolgte ein mehrzeitiger Verschluss. Während die Studiendaten von Kidd et
al. den mehrzeitigen Verschluss als Routinemaßnahme implizieren, halten die
Autoren zugleich den primären Verschluss von sorgfältig ausgewählten Kindern für
angemessen (21).
5.2. sonographische Darmparameter
Die sonographische Kontrolle des Verlaufes der fetalen GS hat einen hohen
Stellenwert. Der Ultraschall dient nicht nur der Diagnosestellung, sondern auch der
Einschätzung der intrauterinen Entwicklung des Prozesses.
Viele Studien haben sich mit sonographischen Ultraschallparametern und deren
möglicher Funktion als Prognosefaktoren beschäftigt. Häufig wurden
sonographische Parameter wie Darmschlingenerweiterung, Darmwandverdickung
und Magendilatation untersucht, jedoch gibt es unterschiedliche Ergebnisse und
Meinungen diesbezüglich.
Einige Studien konnten keinen signifikanten Zusammenhang zwischen oben
genannten pränatalen Ultraschallparametern und schlechtem fetalem Outcome
zeigen (1, 23, 26). Kuleva et al. versuchten in einer Studie die Frage zu klären, ob
mithilfe des pränatalen Ultraschalls eine komplexe GS voraussagbar ist.
43
Sonographische Auffälligkeiten hinsichtlich extra- und intraabdominaler
Darmschlingenerweiterung, Darmwandverdickung, Magendilatation und
Magenherniation wurden von Neugeborenen mit einfacher und komplexer GS
verglichen. Lediglich die intraabdominale Darmschlingenerweiterung
(komplexe GS: 9/14, einfache GS 27/89, p=0,018) war ein aussagekräftiger Marker
bezüglich einer komplexen GS. Extraabdominale Darmschlingenerweiterung trat in
der Studie von Kuleva et al. bei 12 von 14 Kindern mit komplexer GS und bei 83 von
89 Kindern mit einfacher GS auf (p=0,329). Die Autoren vermuten, dass eine
Erweiterung von extraabdominalen Darmschlingen ein häufiger Befund bei GS sei
und nur bei einem geringen Teil in einem schlechten Outcome resultiere (23).
Intraabdominale Darmschlingenerweiterung wurde in einigen Studien als einer bzw.
der einzige Marker für komplexe GS, besonders Darmatresie genannt (9, 23, 35).
Contro et al. untersuchten bei 48 Neugeborenen mit GS einen Zusammenhang
zwischen intra- oder extraabdominaler Darmschlingenerweiterung und einem
Darmverschluss. Während eine intraabdominale Darmschlingenerweiterung eine
große Vorhersagekraft für einen postnatalen Darmverschluss mit teils notwendiger
Darmresektion hatte, wurden auch hier extraabdominal erweiterten Darmschlingen
als häufig und ohne Vorhersagekraft bezeichnet (9).
Dem gegenüber stehen Studien, die sich mit den extraabdominalen Darmschlingen
beschäftigen und eine mögliche Assoziation zwischen deren Erweiterung und einem
schlechtem Outcome der Neugeborenen proklamieren. Heinig et al. beschrieben in
einer longitudinalen Datenanalyse eine signifikante Zunahme des
Darmdurchmessers im Laufe der Schwangerschaft bei Kindern mit GS.
Eine Erweiterung der intraabdominalen Darmschlingen zeigte sich bei keinem
Feten. Eine Dilatation der extraabdominalen Darmschlingen über 25 mm im dritten
Trimenon war mit einem erhöhten Risiko für fetale Notlagen assoziiert (16).
In unserer Studie waren die durchschnittlichen präpartalen Durchmesser des
Darmlumens und des gesamten Darms in der Gruppe der Kinder mit postnatalen
Komplikationen deutlich höher als in der Vergleichsgruppe der Kinder ohne
Komplikationen.
Besonders das Darmlumen war mit 12,5 mm in Gruppe 1 (keine Komplikationen)
deutlich schmaler als in Gruppe 2 (mit Komplikationen) mit 18,1 mm.
Die Darmwanddicke war in Gruppe 2 (2,24 mm) nur geringfügig größer als in
Gruppe 1 (1,95 mm) und somit nicht signifikant hinsichtlich des postpartalen
Outcomes (p = 0,103).
44
Mit 22,6 mm war der Darmdurchmesser in der Gruppe 2 merklich größer als in
Gruppe 1 (16,4 mm). Bei einer Normierung des Darmdurchmessers auf die
Femurlänge war der Mittelwert der Gruppe 2 (0,37) signifikant größer als der, der
Gruppe 1 mit 0,26 (p = 0,001). Es ist deutlich erkennbar, das der Darm und
besonders das Darmlumen schon präpartal bei Kindern mit schlechtem Outcome
signifikant verbreitert waren (p = 0,002).
Die Streubreite der Ergebnisse der Messungen von Darmdurchmesser,
Darmwanddicke und Darmlumendurchmesser gestaltete die Definition eines
Grenzwertes schwierig. Ab einem extraabdominalen Darmdurchmesser > 20 mm im
dritten Trimenon stieg die Komplikationsrate bei den Neugeborenen. Mit einer
Sensitivität von 67 % (16/24) und einer Spezifität von 76 % (22/29) hatte dieser Wert
die beste Vorhersagekraft.
Ein ähnlicher Cut-Off wurde in einer Studie von Lato et al. formuliert.
Eine Darmschlingenerweiterung ≥ 18 mm bei ≥ 30 SSW hatte eine gute
Vorhersagekraft für die Ausbildung einer postnatalen Darmatresie. Die beste
Vorhersagekraft für eine Darmatresie hatte in ihrer Studie allerdings eine
Darmschlingenerweiterung ≥ 10 mm vor SSW 30+0 (26).
Weitere Studien zeigten, dass bei Feten mit dilatierten extraabdominalen
Darmschlingen eher mit gastrointestinalen Komplikationen zu rechnen ist (14, 35,
37). Ein extraabdominaler Darmdurchmesser ≥ 18 mm war in einer Studie von Nick
et al. signifikant mit spätem oralen Kostaufbau und erhöhten Darmresektionsraten
assoziiert (35).
Ein weiterer sonographischer Marker ist die Graustufenverteilung. Die Bandbreite im
Graustufenhistogramm eignete sich zur Charakterisierung von verschiedenen
fetalen, neonatalen oder adulten Geweben (28).
Joern et al. untersuchten mittels Texturanalyse der Cervix Uteri eine mögliche
Vorhersagekraft dieser bezüglich einer Frühgeburtlichkeit. Die Nutzung einer
speziellen Software war einer Beurteilung mit dem menschlichen Auge deutlich
überlegen. In ihrer Studie konnte eine Untersuchung der Graustufenverteilung
durchaus relevante Ergebnisse zur Vorhersage einer Frühgeburtlichkeit liefern (19).
Auch bei der Untersuchung fetaler Lungen von Schwangeren mit Diabetes, waren
diese deutlich echogener als jene aus normalen Schwangerschaften. Signifikant
waren die Werte jedoch nur in der 30. und 31. SSW (44).
Anwendung kann diese Texturanalyse auch bei fetaler GS finden. Schon mit
bloßem Auge konnte auf den in unserer Studie untersuchten Ultraschallbildern
annähernd erkannt werden, dass der Darmlumeninhalt der Feten, die später keine
45
Komplikationen hatten, größtenteils homogener war, als der der Feten mit
postpartalen Komplikationen. Alle Graustufen waren alleine mit dem menschlichen
Auge jedoch nicht abgrenzbar. Auch ließ sich so noch keine konkrete bzw.
signifikante Aussage bezüglich der unterschiedlichen Echogenität der Darmlumina
der beiden Gruppen machen. Die Zuhilfenahme einer speziellen Software (ImageJ)
war unerlässlich und bot zusätzliche und wertvolle Informationen in Form einer
signifikanten Unterscheidbarkeit der Darmlumina von Feten mit GS mit daraus
folgender Möglichkeit einer Prognosestellung.
Die Wahl eines geeigneten Areals zur normierten Graustufenanalyse war genauso
wichtig, wie die vorherige Erstellung bzw. Auswahl eines geeigneten
Ultraschallbildes. Essentiell waren eine gute Qualität und ausreichende Sichtbarkeit
der extraabdominalen Darmschlingen. Zu den Qualitätsanforderungen gehören
zudem ein erfahrener Ultraschaller und ein versierter Umgang mit dem
Ultraschallgerät um das Auffinden „der am weitesten dilatierten“ Darmschlingen und
inhomogenen Bereiche sicherzustellen.
Der Vergleich der normierten Graustufenhistogramme der beiden Gruppen zeigte
statistisch signifikante Unterschiede. Die normierte Graustufen-Histogramm-Breite
(NGHB) des Darmlumeninhalts war in der Gruppe der Neugeborenen mit
Komplikationen (62,2) fast doppelt so breit, wie die der Kinder ohne Komplikationen
(34,2). Selbst die Spitzen der Kurven, d. h. die Graustufenbereiche, die in Form
einer hohen Pixelanzahl vorhanden sind, unterschieden sich deutlich.
Die normierten Graustufenhistogramme waren in Gruppe 2 (mit Komplikationen) im
gesamten Kurvenverlauf deutlich breiter als die der Gruppe 1 (ohne
Komplikationen).
Demzufolge sind auch die NGHB 25 (Gruppe 1: 20,7 und Gruppe 2: 39,3) und
NGHB 50 (Gruppe 1: 11,7 und Gruppe 2: 23,7) bei Feten mit postpartalen
Komplikationen doppelt so breit wie bei Feten ohne. Das Darmlumen ist
dementsprechend präpartal bei Kindern mit gutem Outcome signifikant homogener
(p < 0,001) als bei Kindern mit postnatalen Komplikationen. Ein Grenzwert von ≥ 43
im 3. Trimenon hatte mit einer Sensitivität von 92 % (22/24) und einer Spezifität von
79 % (23/29) die höchste Vorhersagekraft für postnatale enterale Komplikationen.
46
5.3. Schlussfolgerungen
Die Schwere des Krankheitsbildes (einfache, oder komplexe GS) hat einen großen
Einfluss auf das Outcome und die Mortalitätsrate von Neugeborenen mit fetaler
Gastroschisis. Eine kontinuierliche und strenge pränatale Überwachung ist
erforderlich. Im dritten Trimenon sollte dies bei unauffälligem Verlauf alle 2 Wochen
und bei Dilatation, oder Veränderungen der extraabdominalen Darmschlingen
mittels kurzfristigen Re-Kontrollen erfolgen. Vor dem dritten Trimenon sind bei
unauffälligem Befund 4-wöchige Kontrollen ausreichend.
Neben der Hauptrolle in der pränatalen Diagnostik dient der Ultraschall im Verlauf
als wichtiges Kriterium hinsichtlich der Ermittlung der Ausprägung des
Krankheitsbildes. Weiterhin sind somit angemessene individuelle Informationen an
die werdenden Eltern und eine jeweils angepasste pränatale interdisziplinäre
medizinische Betreuung möglich.
Sonographische Darmparameter wie Darmdurchmesser und normiertes
Graustufenhistogramm sind wichtige Prognosefaktoren für postpartale
Begleitkomplikationen.
Mit einer Sensitivität von 92 % und einer Spezifität von 79 % bei einem Grenzwert
von ≥ 43 lieferte die Graustufenanalyse eindeutigere Ergebnisse als die Messung
des extraabdominalen Darmdurchmessers (Cut-Off: > 20 mm, Sensitivität 67 %,
Spezifität 76 %).
Die normierte Graustufenanalyse des fetalen Darms ist ein neuer Aspekt in der
Evaluation einer fetalen GS (es wurden keine Studien dazu gefunden) und zeigte
sich in dieser Studie als signifikanter Marker hinsichtlich des postpartalen
Outcomes. Unter einer NGHB von 43 traten nur in 8% der Fälle postpartale
Komplikationen auf, während bei einer NGHB von ≥ 43 79% der Kinder auch
wirklich Komplikationen hatten.
Die sonographische Verlaufsbeurteilung einer zunehmenden Darmdilatation sowie
die Verbreiterung des Graustufenspektrums des Darminhaltes der
extraabdominalen Darmschlingen bei einer Gasrochisis stellen die zuverlässigsten
Prognoseparameter für das postpartale Outcome der GS dar und rechtfertigen eine
vorzeitige Entbindung. Die Ergebnisse der vorliegenden Studie müssen in
prospektivem Design und an größeren Kollektiven noch bestätigt werden.
47
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Pileggi FO, Camperoni AL. Evolution of critically ill patients with gastroschisis
from three tertiary centers. CLINICS 2011; 66(1): 17-20
44. Tekesin I, Anderer G, Hellmeyer L, Koehler S, Kuehnert M, Schmidt S. Fetal
lung development in pregnancies of diabetic women assessed by quantitative
ultrasonic tissue characterization. Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 26: 731-
737
45. Voigt M, Fusch C, Olbertz D, Hartmann K, Rochow N, Renken C, Schneider
KTM. Analyse des Neugeborenenkollektivs der Bundesrepublik Deutschland,
12. Mitteilung: Vorstellung engmaschiger Perzentilenwerte (-kurven) für die
Körpermaße Neugeborener. Geburtsh Frauenheilk 2006; 66: 956-970
46. Weber TR, Au-Fliegner M, Downard CD, Fishman SJ. Abdominal wall defects.
Curr Opin Pediatr 2002; 14(4): 491-497
47. Weir E. Congenital abdominal wall defects. CMAJ 2003; 169(8): 809-810
48. Geburtsperzentilen
http://www.graefehp.de/pedtools/geburtsperzentilen/neo.html
49. Infoletter angeborene Bauchwanddefekte ( Omphalozele/ Gastroschisis)
http://www.klinikum.uni-heidelberg.de/fileadmin/Chirurgie/kinderchirurgie/
101102KIN_IB_DG_9.KinderChirgurgie_ID7882_extern_VORSCHAU.pdf
50. Klassifikation der Neugeborenen
http://www.saling-institut.de/german/04infoph/01allg.html
51. Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinderchirurgie - Bauchwanddefekte
(Laparoschisis [LS] / Omphalozele [OZ])
http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/006-042l_S1_Bauchwanddefekte_
2012-01.pdf
52
7. Abbildungs- und Tabellenverzeichnis
Abbildungen:
Abb. 1 Typisches Ultraschallbild bei fetaler Gastroschisis: 1 Darmlumen (DL),
2 Darmwanddicke (DW) und 3 Darmdurchmesser (DD) ......................... 11
Abb. 2 Typisches Ultraschallbild bei fetaler Gastroschisis: zur normierten
Graustufenanalyse ausgewähltes Areal ................................................. 12
Abb. 3 Normiertes Graustufenhistogramm (256 Graustufen,
abgebrochen bei 175) mit den veranschaulichten Wertebereichen ()
für NGHB, NGHB 25 und NGHB 50 ....................................................... 13
Abb. 4 Patientenkollektiv ................................................................................... 16
Abb. 5 Altersgruppen ........................................................................................ 17
Abb. 6 Geburtsalter in SSW .............................................................................. 18
Abb. 7 Gründe für eine vorzeitige Entbindung ................................................... 19
Abb. 8 Geburtsperzentilen
Errechnet anhand http://www.graefehp.de/pedtools/
geburtsperzentilen/neo.html (48) und Einteilung nach
http://www.saling-institut.de/german/04infoph/01allg.html (50) ............... 20
Abb. 9 Anteil der SGA-Kinder der jeweiligen Entbindungswoche ...................... 21
Abb. 10 Anteil der Raucherinnen der jeweiligen Altersgruppe ............................. 22
Abb. 11 Aufteilung der Schwangeren und Raucherinnen nach Altersgruppen ..... 23
Abb. 12 Operative Versorgung der Gastroschisis................................................ 24
Abb. 13 Klinikaufenthalt ...................................................................................... 25
Abb. 14 Anzahl der Komplikationen .................................................................... 26
Abb. 15 Geburtsalter in SSW und postpartale Komplikationen:
Aufteilung der Neugeborenen nach Geburt vor und nach 36+0 SSW
und dem Vorhandensein von postpartalen Komplikationen .................... 28
Abb. 16 Repräsentatives normiertes Graustufenhistogramm aus Gruppe 1
(ohne Komplikationen) mit einer NGHB von 26 (256 Graustufen,
abgebrochen bei 175) ............................................................................ 37
Abb. 17 Repräsentatives normiertes Graustufenhistogramm aus Gruppe 2
(mit Komplikationen) mit einer NGHB von 68 (256 Graustufen,
abgebrochen bei 175) ............................................................................ 37
53
Tabellen
Tab. 1 Häufigkeiten der postpartalen Komplikationen ....................................... 27
Tab. 2 Kreuztabelle SSW und postpartale Komplikationen (p=0,093) ............... 28
Tab. 3 Gruppe 1 (Neugeborene ohne Komplikationen):
Maximale Darmwanddicke (DW), maximaler
Darmlumendurchmesser (DL), maximaler Darmdurchmesser (DD)
und Normierung des DD auf die Femurlänge (FL)
zum Zeitpunkt der Messung (n=29) ....................................................... 30
Tab. 4 Gruppe 2 (Neugeborene mit Komplikationen):
Maximale Darmwanddicke (DW), maximaler
Darmlumendurchmesser (DL), maximaler Darmdurchmesser (DD)
und Normierung des DD auf die Femurlänge (FL)
zum Zeitpunkt der Messung (n=24) ....................................................... 31
Tab. 5 Darmwand, Darmlumen und Darmdurchmesser:
Vergleich der Mittelwerte der beiden Gruppen ....................................... 33
Tab. 6 Gruppe 1 (Neugeborene ohne Komplikationen): normierte
Graustufenanalyse – NGHB, NGHB 25, NGHB 50 (n=29) ..................... 34
Tab. 7 Gruppe 2 (Neugeborene mit Komplikationen): normierte
Graustufenanalyse – NGHB, NGHB 25, NGHB 50 (n=24) ..................... 35
Tab. 8 Graustufenanalyse:
Vergleich der Mittelwerte der beiden Gruppen ....................................... 38
54
8. Abkürzungsverzeichnis
BE Basenexcess
BMI Body Mass Index
DD Darmdurchmesser
DL Darmlumen
DW Darmwand
ET errechneter Entbindungstermin
FFTS Fetofetales Transfusionssyndrom
g Gramm
GS Gastroschisis
IUFT intrauteriner Fruchttod
IUGR intrauterine growth restriction
MW Mittelwert
Na-pH Nabelschnur-pH
NEC Nekrotisierende Enterokolitis
NGHB normierte Graustufen-Histogramm-Breite
SGA small for gestational age
SSW Schwangerschaftswoche
55
9. Verzeichnis der Vorveröffentlichungen
Poster
Präpartale sonographische Darmparameter und postnatale enterale Komplikationen
bei fetaler Gastroschisis.
36. Dreiländertreffen SGUM, DEGUM, ÖGUM, Davos 26.-29. Sept. 2012
Abstract
Heller F, Reiss AK, Geipel A, Berg C, Voigt F, Engel J, Dammer U, Faschingbauer
F, Carbon R, Schroth M, Beckmann MW, Goecke TW. Präpartale sonographische
Darmparameter und postnatale enterale Komplikationen bei fetaler Gastroschisis.
Ultraschall in Med 2012; 33 - A719
56
10. Danksagung
Zum Abschluss meiner Arbeit danke ich meinem Doktorvater Prof. Dr. Matthias W.
Beckmann, Direktor der Frauenklinik des Universitätsklinikums Erlangen, für das
Ermöglichen dieser wissenschaftlichen Arbeit.
Dr. Franz Heller und Prof. Dr. Tamme Goecke danke ich für die Überlassung des
Themas.
Mein besonderer Dank gilt meinem engagierten Betreuer Dr. Franz Heller, der
während der gesamten Arbeit jederzeit ein offenes Ohr hatte und mich stets mit
seinen Ideen und seiner Erfahrung unterstützt hat. Mit seiner motivierenden Art und
seiner konstruktiven Kritik ermöglichte er die Fertigstellung meiner Promotionsarbeit.
Prof. Dr. Tamme Goecke möchte ich für seine hilfreichen Ratschläge und das
Korrekturlesen danken.
Mein Dank gilt auch dem freundlichen und stets hilfsbereitem Team der Frauenklinik
Erlangen.
Weiterhin möchte ich mich auch bei Prof. Dr. Roman Carbon für die Beantwortung
von Fragen aus dem Bereich der Kinderchirurgie bedanken.
Prof. Dr. Annegret Geipel, Leiterin der Pränatalmedizin der Universitätsfrauenklinik
Bonn, und Prof. Dr. Christoph Berg, Leiter der Pränatalmedizin der
Universitätsfrauenklinik Köln, danke ich für die komplikationslose Zusammenarbeit,
Überlassung ihrer Fälle und Einsicht in die erforderlichen Akten.
Weiterhin gilt mein Dank der Dr. Walter Heß-Stiftung für den einmaligen
Reisekostenzuschuss für die Fahrt nach Köln und Bonn.
Zuletzt möchte ich mich bei meinen Eltern bedanken, die mir das Medizinstudium
ermöglicht und mich in allen Studien- und Lebenslagen unterstützt haben.
