Wervelinzakkingen door chemoradiotherapie (IMRT) voor longkanker: een late bijwerking?

11-06-2015

Wilma Uyterlinde MANP, PhD

Achtergrond

• Indicaties behandeling

• Chemoradiatie

• Effectiviteit

• Toxiciteit

Indicaties behandeling

• Lokaal gevorderd

• Irresectabel

• Inoperabel

Chemoradiatie

• Vanaf 1990 in AvL • Cisplatin 6 mg/m² • 24 x 2.75 Gy / 5 dgn / week • Verschillende chemo regimes

– Full dose – Low dose – Inductie

Waarom concurrente chemoradiatie?

Auperin, J Clin Onc; 2010

Patiënten AvL 2011 (N=98)

Uyterlinde, Kwint et al; Clin Lung Cancer, 2013

Leeftijd 62 (38-87) Man 59% PS 0-1 85% PS 2 15% Stadium I 9% Stadium II 12% Stadium III 79% Plaveiselcel 35% Adeno 23%

Comorbiditeit

1.Geen 20% (19/95) 2.COPD II-III 13% (12/95) 3.DM 4% (4/95) 4.CV 8% (8/95) 5.Overig 10% (9/95) 6.AM 11% (10/95)

Uyterlinde, Kwint et al; Clin Lung Cancer, 2013

Acute toxiciteit graad 2 en 3

• Misselijkheid & Braken 28% (9/30) • Anorexie 50% (16/30) • Gewichtsverlies 16% (5/30) • Dysphagie 30% (9/30) • Combinatie 77% (23/30)

Uyterlinde, Kwint et al; Clin Lung Cancer, 2013

Late toxiciteit

• Oesophagus : 6%

• Pulmonaal: 8%

Chen, Uyterlinde et al; Radioth & oncol, 2013

Wervels?

• Pijn

• Veranderde houding

• Krimp

Afspraken

• Organs at risk

• Mean Lung Dose (MLD)

• Volume oesophagus ≥ 50Gy (V50)*

* Kwint et al; Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2012

Doel

• Incidentie wervelinzakkingen

• Radiotherapie dosis

• Klinische implicaties

Methoden • Retrospectief 524 patiënten

• Case control studie 25/25 patiënten

• ≥ 51 Gy

• CT thorax

• Geen voorafgaande radiotherapie

• Geen pathologische fractuur/trauma

Wervel inzakkingen

• Leeftijd • Gender • Menopausale status • Bone mineral density (BMD) • Medicatie • Comorbiditeit

Stap 1

• Wervelkolom 524 patiënten beoordelen

• Onderzoeker-radioloog-research RT

• Vaststellen wervelinzakkingen

Resultaten stap 1

• 336 patiënten beschikbaar

• 28 (8%) wervelinzakking

• Mediaan 7 maanden (2-26)

• Radiologisch: -wigvormige inzakking -vervetting

Variable Hazard ratio (95% CI) p-value

Age 1.70 per 10 year increase (1.19-2.43)

<0.01

Gender: female vs male 1.92 (0.90-4.11) 0.09

Chemotherapy: Chemo+RT vs RT only

0.44 (0.17-1.15)

0.13

Performance status: WHO 1 vs 0 WHO 2 vs 0

1.46 (0.61-3.49) 4.19 (1.07-16.40)

0.18

COPD 1-2 vs 3

0.79 (0.31-2.01)

0.62

Stap 2

• Case control analyse

• Voor 25 patiënten een match (25/25) Handmatige intekening wervel RT dosis -> EQD2

BMD-> Hounsfield units

Dank aan J. de Bois

Viewer 5: 2mnd na RT

Viewer 7: 8 mnd na RT

Viewer 8: 12 mnd na RT

Viewer 9: 39 mnd na RT

(Nu GV match)

Resultaten stap 2

Characteristics Fracture No fracture Effect size p-value median age (y) (range)

70 (42~82)

68 (38~80)

1 0.09

Male 11 (44%) 11 (44%) Performance status (%)

WHO=0 7 (28%) 9 (36%) 0.4 0.75 1 15 (60%) 16 (64%) 2 2 (8%) 0 (0%) 3 1 (4%) 0 (0%

Characteristics Fracture No fracture

median Dmax (Gy) (range)

72.1 (41.7-82.8)

32.9 (0.0-83.3)

median Dmean: (Gy) 52.2 11.0

(range) (17.8-71.4) (0-65.3)

median Volume (cc) 15.2 16.0

(range) (8.3-30.4) (4.6-57.0)

Maximum log-likelihood estimation

Model Estimated parameter value (95% CI) MaxLLH (df) p-value

Vx α x β

-5.22 (-16.80 - -4.05)

30 (6-46) 0.04 (0.03-0.09)

-91.7 (df=5) <0.01

EUD α n β

-5.51 ( -7.31 - -4.31)

1.00 (0.05-inf) 0.07 (0.05-0.10)

-90.1 (df=5) <0.01

Conclusies

• Volume van de wervel bestraald met ≥30 Gy

• Gemiddelde dosis op de wervel

Klinische parameters

Characteristics Fracture No fracture P-value

BMD 1220 HU 1205 HU 0.07

Back pain 17 (66%) 5 (20%) 0.01

COPD GOLD I-II vs III 10 (56%) 6 (33%) 2 (11%)

99 (49%) 89 (44%) 16 (8%)

0.62

pre IMRT 11.5 months post IMRT

pre IMRT 12 months post IMRT

Dank aan J. de Bois

Discussie

• Retrospectieve studie

• Geen HRQL • Geen DXA scans

pre-en post • Invloed medicatie

• Kennis

• Aanpassing

• Informatie

• Klachten

• behandeling

Casus

• 63 jarige man

• Stadium III NSCLC

• klachten