1

原 著

〔書女蕪46第臨61談議〕

West症候群のACTH療法とサイトメガロウイルス感染症

東京女子医科大学

カジヤマ ミチ ウツミ

梶山 通・内海

小児科教室（主任：福山幸夫教授）

ヒロミ マエダ ヤスヒロ フクヤマ ユキオ裕美・前田 今上・福山 幸夫

（受付 昭和61年3月5日）

ACTH Therapy for the West Syndrome and Cytomegalovirus Infection

Michi KAZIYAMA， M．D．， Hiromi UTSUMI， M。D．， Yasuhiro MAEDA， M．D．

and Yukio FUKUYAMA， M．D．

Department of Pediatrics（Director：Prof． Yukio FUKUYAMA）

Tokyo Women’s Medical College

ACTH is generally used as a drug of first choice in the treatment of the West syndrome． The authors

here reported two cases of the West syndrome who suffered from fulminant cytomegalovirus（CMV）

infections during or after ACTH therapy．

The first case was an 8－month－old boy． During the ACTH therapy， persistent interstitial pneumonia

developed together with intractable diarrhea， hemolytic anemia and hepatomegaly． Anti－CMV antibody

titer was found to be significantly elevated；in addition， CMV was isolated from urine． In spite of the

treatment with transfer factor， the baby is still unable to get rid of recurrent respiratory infections as yet．

The second case was a 5－month－old boy． Two weeks after the end of ACTH therapy， signs and

symptoms of lnterstitial pneumonia began tQ appear． Serum anti－CMV antibody t呈ter was elevated and

CMV was positive through the urinary and throat cultures． Transfer factor administration was effective

against pneumonia and virus isolation studies turned to be negative after the treatment．

Because ACTH have a potential of activating a latent pre－existing CMV infection or heightening the

individual’s susceptibility to a newly acquired virus infection， we have to be more alert to the possible

risk of increased liabihty to infection during the hormone therapy against infantile spasms．

はじめに

サイトロメガロウイルス（以下CMVと略す）

は先天性感染により巨細胞封入体症を生ずること

で，古くより知られているが，近年周産期感染，

日和見感染等，その臨床像の多様性が解明されつ

つある．

今回，我々は点頭てんかんに対してACTH療

法を施行中ないし直後にCMV感染症を発症した

2症例を経験したので，若干の考察を加え報告す

る．

症 例

症例1

患者：8カ月（昭和59年3月3日生），男児．

一539

主訴：けいれん．

家族歴：特記すべきことなし．

既往歴：第1子，在胎40週，正常分娩．生下時

体重4，102g，身長52．3cm，頭囲33．6cm．ひとり笑

い2ヵ月，追視3ヵ月．易感染性なし．

現病歴：生後3ヵ月時四肢伸展挙上発作が1日

2～3シリーズ出現し，4ヵ月時，当科に来院．

脳波でヒプサリズミアを認め，West症候群の診

断にて加療のため入院．入院時ひとり笑いなく，

定頸・追回不可．

現症：入院時，体重6，910g，身長63．7cm，頭囲

45cm，栄養状態良好．大泉門は大きく離開し（5

cm×4．5cm）軽度陥凹．胸部所見異常なく，肝1cm

2

触知．筋緊張正常，腱反射正常，眼底正常．

入院時検査所見（表1）：血液一般，生化学，髄

液いずれも異常なし．血清CMV・CFは8倍で

あった．脳波はヒプサリズミアを示し（図1），CT

では脳室系の軽度拡大を認めたが石灰化陰影なく

（写真1），聴性脳幹反応は両側無反応であった．

治療および経過（図2）：ビタミンB6大量療法

が無効なため，8月10日よりACTH・Zを0．0175表1 症例1．入院時検査所見

①末梢血

WBC Seg Ly Mo RBC Hb Ht Plt血清生化学

T．P．

A／G〔

r・9且ob．

GOT GPT LDH Na K C1③CRP

5600

17％ 72

2

436万

11．7g／d1

34．8％

32．5万

6．29／dl

L6010．6％

36KU 35KU

224mU／ml

141mEq〃

5．2mEq〃

105mEq〃

e

④髄 液

細胞数 6／3

蛋白 27mg／dI

糖56mg／d1⑤血清ウイルス抗体価

サイトメガロ 8×

単純ヘルペス ＜4×

風 疹 く4×

トキソプラズマ＜128×

（母親サイトメガロ 4×）

⑥EEG ヒプサリズミア

⑦CT 正 常

⑧ABR 両側無反応⑨DQ（津守，稲毛式）66

⑩尿ウリテスト 全て陰性

写真1 症例1．頭部CT（造影後）

RF

LaTRaT

肺「」一「LρrTπ・ア∫胃「Tmr」脚」ρ「㎜「［」鱒「L脚「」例「T

LpT

RpT

LC鯨RC域

LP寸V一

RPい柵幽LO

RO

鯉

ECG一一一 一

LF一一｛ヘー RF一～ LaT

RaT

LpT一～ RpT

LC一（～一～

RC〕へ（＼一

RP一～ LO〆一R。一へL．F．pT一一）～ノへへ一へ／へへ〈＿ノ’

R，F－pT～v－La予。 一～＞＞へ一

一

ACTH－Z投与前 ACTH－Z投与後図1 症例1．ACTH投与前（59年8月1日）および投与後（59年10月18日）の覚醒

時脳波

一540一

3

当科入院 当科退院

84◎ ウ’85

8月 9月 10月 11月 12月 1月 2月

ACTH・Z@ （鴫／鴎／日｝

■」lllllill

（0．O175）（0．025）

Vit BG

抗痙㍊VPA， CZP）

抗生剤

一コT，F，‘1昌1‘665

r・●d圃hワワワ9

痙攣

発熱 ●」■■■■■■L 4 」●‘ ●● 6 ●●

下痢一L 一肝腫大

WBC（M。％） 9400（2，5） 11000（18。5） 7500（3） 12400（2）

Hb 12．7 8．9 9．3 10．6 10．7

Ret 10 37 81 6 3

CRP e 1㊥ e 9 e血 沈 45 57 30

GOT 32 93 102 30 27

㈱儀8X 8×

Q肪OxP0×1

16×

P280×

P0X↓

尿中CMV分離 ㊨ ㊥

図2 臨床経過（症例1）

mg／kg／日夕連日筋注したが，なお効果が不充分

であったので，15回目の注射より0．025mg／kg／日

に増量，さらに8月31日よりデパケン，クロナゼ

パムを開始，9月25日以降発作は消失した．一方，

9月12日より熱発，同14日に解熱するも，同17日

再び高熱出現，ACTH・Zは9月18日に中止した．

なお9月1日目りACTH・Z投与は隔日に行なっ

たため，都合ACTH投与は0．0175mg／kg／日を14

回，0．025mg／kg／日を14回，総投与量3．675mgで

あった．各種抗生剤を投与するも，39℃台の高熱

が続き，同時に多呼吸，咳漱，食欲不振，不機嫌

がみられた．また10月中旬より，水溶性下痢が続

いた．胸部で湿性ラ音が聴取され，胸部X・P（写

真2）にて，間質性肺炎像を認めた．肝は季肋下

3．5cm触知し，黄疸は認められなかったが，

GOT93， GPT58と軽度肝機能異常を示した．末梢

血では白血球11，000なるも，リンパ球増多

（57．5％），単核球増多（18．5％）あり．一方赤血

球数350万／mm3， Hb8．9g／dl，網状赤血球31％。（一

時81％。まで上昇）で軽い溶血性貧血を疑わせた．

咽頭・喀疾培養は正常菌叢．11月2日のCMV・CF

は8倍であったが，CMV・IgG（螢光抗体間接法）

が2，560倍と異常高値を示し，かつ尿中よりCMV

が分離された．以上臨床症状，検査所見よりCMV

響誓

写真2 症例1．胸部X－P（59年10月18日）

感染症を疑い，transfer factor（以下TFと略す）

を3週間にわたり計10単位皮下注し，同時に静注

用γ・グロブリン製剤1g／日を4日間連日静注し

た．TF使用前より解熱傾向にあったが，使用後も

1ヵ月に1～2日，38℃台の発熱を繰り返してお

り，またTF開始後の25日目の胸部X・P（写真3）

はやや改善を示したが，なおすりガラス様陰影を

呈した．下痢，食欲，全身状態はTF投与後徐々

に軽快し，貧血，肝機能も改善したが，尿中CMV

一541一

4

譜麟1

写真3 症例1．胸部X・P（59年11月30B）

表2 症例1．Transfer Factor投与前後の免疫学検査

T．F投与前 T．F投与後

WBC 11000 7500

Seg（％） 44．5 48．0

Ly 29．0 48．0

Mo 18．5 3．0

IgG（mg／d1） 1460 2088

A 54 100

M 392 325

OKT OKT3（％） 72．4 71．3

OKT‘ 19．6 13．8

OKT8 52．3 66．5

OKT、／OKT、 0．37 0．2

OKIA1 11．4 23．8

CMV CF 8× 16×

IgG－FA 2560× 1280×

IgM・FA 10×↓ 10×↓

尿中 CMV分離 ㊥ ㊥

T．F． Transfer Factor

は消失しなかった．TF投与前後に施行した免疫

学的検査（表2）では，明らかな変化はみられな

かったが，IgG， IgA， IgMは年齢に比し高値を示

し，OKシリーズではOKT4細胞の減少， OKT8細

胞の増加，OKT4／OKT8の低下を認めた．

症例2

患者：5ヵ月（昭和57年7月8日生），男児．

主訴：けいれん．

家族歴：特記すべきことなし．

既往歴：在胎40週，生下時体重2，830g．身長

’83

当科入院 ウ

’84

9月 10月 11月 12月 1月

ACTH・Z@ （曜〆㎏〆d8y） 馳〔O．04）（0．025）

Vitら

囮抗齢（麗会CZP

抗生物質

一T．F， 日↓1

Oテン

一痙 攣

咳駄多呼吸

一下 痢 」L 」L

WBC（M。％） 11300（1） 7500（6） 64DO（11）

Hb 13．8 12．6 10．1

CRP Ig e eGOT 67 36 25

CMV抗体（CF） 8X 64X 16X

尿中CMV分離 ㊥ e

図3 症例2．臨床経過

47．8cm，頭囲32．5cm，正常分娩であった．易感染

性なし．

現病歴：1ヵ月半時，シリーズ形成性前屈発作

が毎日出現．脳波でヒプサリズミアを認め，West

症候群の診断にて某病院に入院．ビタミンB6，ク

ロナゼパムの投薬をうけるも改善せず，9月29日

よりACTH－Z O．25mg連日筋注が開始された．し

かし，痙攣は消失せず，また発作型も2次性全剃

下を伴う複雑部分発作に変容してきたため，10月

18日当科入院となった．

入院時現症：身長60cm，体重6，980g，栄養状態

良好，胸部聴診所見は正常，肝を季肋下3cm触知．

筋緊張軽度低下，腱反射軽度充進．定頸・追撃不

可．

治療及び経過（図3）：当科入院後，ACTH－Zは

無効な為，0．025mg／kg／day隔日投与に減量し，

10月28日中止とした．ACTH－Zは，当科入院前に

他院で0．25mg／日（0．04mg／kg／日）連日19本投与

され，さらに当院では0．17mg／日（0．025mg／kg／

日）を隔日で5本筋注し，総投与量は5．6mgで

あった．また，当科入院直後より，クロナゼパム

に加え，カルバマゼピンを開始し，さらに11月9

日よりバルブロ酸ナトリウムを使用したが，痙攣

のコントロールは得られなかった．

11月中旬より咳喉，11月29日より多呼吸，陥凹

呼吸が出現，胸部聴診上湿性ラ音あり．胸部X・P

で右肺野を中心に間質性肺炎像が認められた．そ

の時の検査所見は表3の如く，PaO240．5と低下

一542一

b

表3 症例2．検査所見

①末梢血

WBC 6800

35．5％ Seg 〔

54，5 Ly Mo 9．5

1r｛li勢

Plt 21．6フヲ

②血清生化学

TP． 6．5g／d1

幅1評％ 〕

GOT GPT LDH Na K C1③CRP

36KU12KU

260mU／m1

135mEq〃4．5mEq〃

105mEq〃e

④IgG

A M⑤Tcell Bcell

⑥血液ガス

PH PaCO2 PaO2 BE

1260mg／dl

61ng／d1

508mg／d1

68％

10％

7，405

36．9mmHg

40．5mmHg－1．3

⑦血清ウイルス抗体価

CMV－CF 16×

他は陰性

に欝血等〕

⑧ウイルス分離

憲・M開

国4 最近5年間の当科におけるWest症候群とそ

のACTH療法に伴なった感染合併症

e80～’84）

West症候群

ACTH－Z療法施行例 感染合併症有

驚血奨

『撫？

51例

44例

19例

1例

4例

2例

2例（死亡1例）

し，02テントを使用し，抗生剤を開始した．その

後約1ヵ月間，呼吸困難が続き，下痢をくり返し

た．各種ウイルス血清抗体価も検索したが，CMV・

CFが10月22日8倍，12月14日64倍と有意に上昇

し，尿・咽頭よりCMVが分離された． CMV感染

症の診断にて，59年1月6日よりTFを計4単位，

2週間にわたり皮下注した．臨床症状はTF使用

前すでに改善傾向にあったが，使用後呼吸困難は

消失し，尿中CMVは分離されなくなり，胸部X・

Pも正常化した．

当科におけるWest症候群入院例と

CMV感染症

1980年から1984年までの5年間に当科に入院し

たWest症候群患児51例中，入院時に血清CMV・

CFが検査されていたのは30例であった．その中

8例（26．6％）が4倍以上（4倍3例，8倍3例，

16倍2例）であったが，臨床的に明らかに先天性

CMV感染症と診断された例は1例もなかった．

もっともWest症候群を呈さなかった先天性

CMV感染性は2例経験されている．

表4のように，ACTH療法は44例に施行され，

ACTH投与開始後に何らかの感染症を生じたの

は19例（43．2％），その中重症感染は敗血症1例，

肺炎4例（中死亡1例），計5例（11．4％）であっ

た．CMV感染症と診断されたのは，今回報告した

2例のみであるが，死亡した症例も含め，他の例

の肺炎も細菌培養で原因菌が検出されておらず，

抗生剤抵抗性の間質性肺炎所見，CRP，血液像等

より，ウイルス感染と推測された．CMVについて

の検索は行なわれていないが，その可能性も充分

考えられる．

考 察

CMV感染症は，感染をうける時期によって先

天性・後天性に2大別される．先天性CMV感染

症としては肝脾腫，黄疸，出1血斑，小頭症，脈絡

網膜炎な：らびに脳石灰化像を呈する巨細胞封入体

症が代表的であるが，このような典型例は少ない

とされる．新生児期に無症状であり，学童期に始

めて軽度の知能低下，情緒障害，あるいは聴力障

害として現れる先天性CMV感染症例が少なくな

いという報告もあり1）2），その多様性が注目されて

いる．

後天性CMV感染症は，多くの場合不顕性でお

わるが，CMVは初感染後，生体内に潜伏するとい

う特徴を持ち，腎移植，白血病等の免疫抑制状態

において再燃する（図4）．また乳児期は乳児肝炎

の一因となったり3），肝脾腫，i血小板減少，肺臓炎，

難治性下痢等，いわゆる乳児型を呈することが知

られている．その他CMV単核症，輸血後症候群，

GuiUain・Barr6症候群8）等，多彩である．

我国では地域差こそあれ，成人の抗体保有率は

高く，妊婦のそれは95％に達し，正常乳児の60％

近くが産道内感染をうけているとされる9）10）．この

一543一

6

事実と，さらにはCMV感染症の臨床像の多様性

が，その確定診断をより一層困難なものにしてい

る．

West症候群とCMV感染症の関係については，West症候群の原因として，」時CMV感染症

が注目されたが11）12），West症候群の発症時期が，

正常乳児でもCMVが分離されやすい生後3ヵ月

～8ヵ月であり，その有意性は疑問視されている．

Riikonenら13）によれぽ， West症候群の中で

CMV感染症によると骨おれる例の割合は約5％

という．一方無症候性の先天性CMV感染症例が，

将来West症候群や他のてんかんを発症する可能

性は少ないとし，Saigalらは47例の無症候性の先

天性CMV感染症のうち，痙攣を認めた症例はな

かったと報告している14）．

未感染者

経胎盤

子宮頸管

出生前

初感染

接 触

尿，唾液

母乳，精液

涙？，糞便2出生後

再感染接 触

尿・唾液・精液

ﾈど，輸血

汪妤ﾚ植

潜 伏

再活性再燃

宿主とウイルスの

共存関係の変化

妊娠，衰弱性疾患

免疫打口傷lj療5去

外科的侵襲

図4 CMV感染症の模式

一方，West症候群に対してACTH療法施行中

あるいは直後に生じたCMV感染症の報告は極め

て少ない．Riikonen13）15）らはWest症候群で

ACTH療法を施行した162例のうち，2例に明ら

かなCMV感染の活動化を認め，1例は死亡した

と報告し，少なくとも先天性CMV感染症，顕性

CMV感染症の症例では， ACTH療法は第1選択

とすべきではないと述べている16）．

CMV感染症も含め， ACTH療法における易感

染性についてはいくつかの報告があるが，

Lombroso17）やSnead IIIら18）のように重症感染を

ほとんど認めないものから，Riikonen15）らのよう

に高頻度に認めるものまで様々である（表5）．こ

れらの違いは対象とする感染症の種類，重症度に

もよるが，その他，ACTHの投与量，投与期間，

製剤の種類等の相違も考慮されなければならな

い．

我国のACTH療法に比し，諸外国ではより大

量のACTHがより長期間使用されているが，こ

こに報告した我々の経験は，我国の比較的少量の

投与法でも易感染性がもたらされる危険性がある

事を示している．久保ら20）21）は，ACTH療法中，

T細胞百分率ならびに絶対数の低下を指摘して

いる．

今回報告した症例1は，CMVの後天的感染の

可能性のほかに，先天性CMV感染症のACTHによる活動化の可能性もある．すなわち入院当時

のCMV－CFは患児8倍，母親4倍であり，また，

West症候群発症前から精神運動発達遅滞を呈

表5 West症候群のホルモン療法に伴った感染合併症に関する最近の文献

報 告 者 報告年 ホルモン療法（1日投与量：） 症例数騨蕩（％） 血続よる（％）

Riikonenら15》 1980 1）ACTH （20－40U） 97 22（22．7） 4（4，2）

2）ACTH （120－160U） 54 21（38，9） 1（1．8）

・）濃鼠。，h。、。ne瑠・n・ 11 2（18．2） 0（0）

4）synthetic ACTH 23 10（43，5） 2（8．7）

熊谷ら19｝ 1981ACTH （≒20U／m2）hydrocortisone （10－30mg）o「

16 8（50．0） 0（0）

Lombroso1η 1983 ACTH （110U／m2）垂窒?р盾獅奄唐盾撃盾獅? （2mg／kg）o「

203 2（0．9） 2（0．9）

Snead IIIら18） 1983 ACTH （150U／m2）垂窒?р盾獅奄唐盾撃盾獅? （3mg／kg）o「 71 0（0 ） 0（0）

当 科 1985 ACTH （≒10－20U／m2） 45 20（44．4） 1（2．2）

544一

7

し，かっ難聴が認められた事より，非典型的なが

ら，胎内感染が既にあった可能性も否定できない．

もちろん，入院時に見られた母子抗体価陽性は，

母親からの移行抗体あるいは産道感染によるもの

かもしれない．胎内感染を確定診断するためには，

生後3週間内のウイルス分離，CMV特異性IgM

抗体が証明されなければならないが22），本例では

その機会にめぐまれなかった．

症例2では，入院時の血清CMV－CFは，患児8

倍，母親4倍であり，先天性感染の可能性につい

ては症例1と同様のことがいえる．入院中，CMV・

CFは8倍から64倍と有意に上昇し，尿・咽頭より

CMVが分離された．臨床症状は難治性間質性肝

炎のみであるが，活動性のCMV感染症と考えた．

但し，本症例はACTH療法終了2週後頃に発症

しており，CMV感染症の発現を単にACTHに帰

せしめることは問題であろう．

CMV感染症の治療については， interferon，

TF， cyclocytidine，γ一グロブリン製剤等が試みら

れているが，確実に有効なものはない．我々は2

例ともにTFを使用した．いずれも自然経過との

鑑別が困難であるが，症例2では臨床症状の寛解，

尿中CMV分離の陰性化という検査成績から，有

効であったと思われる．症例1では下痢，貧血，

肝機能異常は改善したが，CMVは消失せず，呼吸

器感染はその後も反復しており，CMV感染症の

慢性化が考えられる．今後はCMVにより特異性

の高いγ一グロブリン製剤23），TF等の試用も考慮

すべきと思われる．

また，ワクチンの開発も現在進行中24）であり期

待される．

結 語

ACTH－Z療法を施行中または施行後に間質性

肺炎を主症状とするCMV感染症を生じたWest

症候群2例を報告した．

West症候群でACTH－Z療法を行なう場合，

CMV感染症罹患あるいは潜在感染の顕性化の危

険性を念頭におかなけれぽならない．

文 献

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