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Bahnhofplatz 6 · D - 90762 Fürth
Tel. 0911 - 50 72 01 40 · Fax 0911 - 50 72 01 31
Wich�ge Informa�onen zur Kurzanalyse - Cuorevita Prevent
Sie möchten erst mal reinschnuppern? Anhand eines Kurzfragebogens und eines kurzen
Telefongesprächs erhalten Sie Ihre ersten individuellen cuorevita®- Empfehlungen inklusive
eines Vorschlags für eine Mikronährstoffrezeptur – ohne Laborwerte.
Ablauf:
1. Fragebogen ausfüllen2. Unterschreiben3. Per e-Mail ([email protected]), Fax (0911-50720131) oder per Post an die Adresse der Apotheke imForum zurückschicken.4. Sie erhalten von uns die Rechnung. Die Zahlung erfolgt per Bankeinzug oder Überweisung im Voraus.5. Auswertung des Fragebogens, Konzepterstellung durch uns.6. Gemeinsame Konzeptbesprechung
Die Kosten für die ganzheitliche Gesundheitsberatung von cuorevita®-Prevent betragen 25,-€
inkl. MwST. Darin ist die Beratung und die Erstellung Ihres persönlichen Konzeptes enthalten.
Die empfohlenen Präparate sind nicht in den 25,-€ enthalten. Ihre bevorzugte Zahlungsweise
können Sie auf Seite 2 des Fragebogens auswählen. Alle Fragen klären wir gern mit Ihnen im
persönlichen Gespräch.
Felder, die mit einem Sternchen (*) markiert sind, müssen ausgefüllt werden.
Hinweis auf Datenschutz: Die Daten werden streng vertraulich behandelt. Sie dienen ausschließlich
zur Ermittlung Ihres persönlichen Hormongleichgewichts. Die Daten werden nicht an Dritte
weitergegeben.
1
© Cuorevita - Konzepte der Apotheke im Forum
Bitte senden Sie den ausgefüllten Fragebogen per Fax an 0911 – 50 720 131
Zahlungsweise
Ich bezahle die Beratungsgebühr in Höhe von 25,- €*
per Lastschrift per Überweisung
(Vorauskasse)Bezahlung per Lastschrif
Name*
Kontonummer*
IBAN*
Unsere Bankverbindung
Dt. Apotheker- und ÄrztebankBLZ 300 606 01Kontonr. 200 2681 889
Für Auslandsüberweisungen:IBAN DE84 3006 0601 20026 81 889BIC (Swift Code) DAAEDEDD
Ich habe die AGB gelesen und akzeptiert*(AGB finden Sie auf http://www.apotheke-forum.de/agb)
Ja
2
© Cuorevita - Konzepte der Apotheke im Forum Bitte senden Sie den ausgefüllten Fragebogen per Fax an 0911 – 50 720 131
Fragebogen Mikronährsto�analyse
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1. Adresse
Name Anrede
Vorname Geburtsdatum
Strasse, Nummer Beruf
PLZ,Ort Geschlecht w m
Land Telefon
e-mail Fax
2. Allgemein
Grösse (in cm)
Gewicht (in kg)
Wie viel pro Monat möchten Sie maximal für Ihre Gesundheit ausgeben? Euro.
Aktivität
Wie lässt sich Ihre Beschäftigungssituation am besten beschreiben?
ausschliesslich sitzende oder liegende Lebensweise (z.B. alte oder gebrechliche Menschen).
ausschliesslich sitzende Tätigkeit mit wenig oder keiner anstrengenden Freizeitaktivität (z.B.
Büroangestellte, Feinmechaniker).
sitzende Tätigkeit, zeitweilig auch zusätzlicher Energieaufwand für gehende und stehende
Tätigkeiten (z.B. Laboranten, Kraftfahrer, Studierende, Fliessbandarbeiter).
überwiegend gehende und stehende Arbeit (z.B. Hausfrauen, Verkäufer, Kellner, Mechaniker,
Handwerker, Polizist).
körperlich anstrengende berufliche Arbeit (z.B. Bauarbeiter, Landwirte, Waldarbeiter, Bergarbeiter,
Leistungssportler).
Wie oft in der Woche treiben Sie Sport und / oder eine sonstige anstrengende Tätigkeit (länger als 30 Minuten)?
gar nicht 1-3 mal
4mal oder öfter
4
Ernährungsgewohnheiten
Wie oft konsumieren Sie Fleisch?nie selten regelmässig täglich täglich viel sehr viel
Wie oft konsumieren Sie Fisch?nie selten regelmässig täglich täglich viel sehr viel
Wie oft konsumieren Sie Eier?nie selten regelmässig täglich täglich viel sehr viel
Wie oft konsumieren Sie Milch- produkte? nie selten regelmässig täglich täglich viel sehr viel
Wie oft konsumieren Sie Obst, Salate oder Gemüse? nie selten regelmässig täglich täglich viel sehr viel
Wieviel Flüssigkeit trinken Sie pro Tag?
weniger als 1 Liter
1-2 Liter
2-3 Liter
mehr als 3 Liter
Konsumieren Sie Alkohol?(Glas Wein = 0.2 Liter Glas Bier = 0.5 Liter)
nie
selten
ein Glas täglich
mehr als 3 Gläser täglich
mehr als 1 Flasche täglich
Rauchen Sie ? Wenn ja, wieviel ?
gar nicht
weniger als 10 Zigaretten täglich
eine Packung täglich
mehr als eine Packung täglich
mehr als zwei Packungen täglich
Wird in Ihrem Umfeld geraucht? nein ja
Leiden Sie unter einer Allergie oder Unverträglichkeit?
Gluten
Milch / Milchprodukte
Früchte allgemein
Zitrusfrüchte
Blütenpollen / Heuschnupfen / usw.
3. Diagnose
Leiden Sie unter Verstopfung? nie selten öfters (fast) immer
Leiden Sie unter Durchfall? nie selten öfters (fast) immer
Wurde innerhalb der letzten fünf Jahre eine Krebstherapie durchgeführt und abgeschlossen ?
nein ja
5
Ist eine der folgenden Erkrankungen zutreffend?
(Bitte markieren Sie ausserdem die Erkrankung mit dem höchsten Leidensdruck)
Akne
Alzheimer / Demenz
Arteriosklerose
Arthrose (Gelenkverschleiss)
(Bronchial-) Asthma
Blutfett-Stoffwechselstörung
Bluthochdruck
Bronchitis
Burnout-Syndrom
Chronisches Müdigkeitssyndrom (CFS)
Darmerkrankungen
Depression
Diabetes (Typ 1)
Diabetes mellitus (Typ 2)
Epilepsie
häufige Erkältungskrankheiten
Fibromyalgie (Sehnen-, Muskelschmerz)
Gastritis
Haarausfall, brüchige Nägel
Zustand nach Herzinfarkt
Herzschwäche
Herzrhythmusstörungen
Zöliakie
Hyperaktivität
Krebserkrankung (akut, in Behandlung)
Makula-Degeneration
Migräne
Multiple Sklerose (MS)
Neurodermitis
chronische Niereninsuffizienz
Osteoporose
Paradontitis
Parkinsonsche Krankheit
Potenzprobleme (erektile Dysfunktion)
Psoriasis
Schilddrüsenerkrankung (Überfunktion)
Schilddrüsenerkrankung (Unterfunktion)
Tinnitus (Ohrengeräusche)
4. Medikamente
Bitte kreuzen Sie an, welche Medikamente Sie regelmässig einnehmen:
Lipidsenker, Cholesterinsenker
Antidiabetika bzw. Insulin
Antihypertonika, Blutdruck senkende Mittel
Diuretika, Mittel zur Wasserausscheidung
Antiadiposita, Mittel zur Gewichtsreduktionw
Gichtmittel
Antidepressiva
Parkinsonmittel
Ich nehme regelmässig andere, hier nicht
aufgeführte Medikamente ein.
Welche:
5. Nur für Frauen
Nehmen Sie Verhütungsmittel(Pille, Minipille, Vaginalring, Hormonpflaster, Hormonspirale, etc.) ?
nein ja
Haben Sie Menstruationsbeschwerden? nein ja
Haben Sie Wechseljahresbeschwerden? nein ja
Haben Sie Libido Probleme? nein ja
Sind Sie schwanger? nein ja => Monat
Stillen Sie? nein ja
Könnte eine Stärkung des Immunsystems für Sie negative Folgen haben (Transplantation, Einnahme von Immunsuppressiva, usw) ja nein
Inh. Ilse Kravack, Bahnhofplatz 6, 90762 Fürth Tel. 0911 50720 130 - Fax 0911 50720 [email protected] - www.apotheke-forum.de
Hinweis auf Datenschutz:Die Daten werden streng vertraulich behandelt. Sie dienen ausschließlich zur Ermittlung Ihres persönlichen Mikronähr- stoffbedarfs, welcher computergestützt ausgewertet wird. Die Daten werden nicht an Dritte weitergegeben.
Hiermit erkläre ich mich damit einverstanden, dass die personengebundenen Daten zur Erhebung, Verarbeitung und Nutzung in der Datenbank gespeichert werden. (http://www.apotheke-forum.de/agb)
Unterschrift Kunde
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©SfGU-Stiftung für Gesundheit und Umwelt, Berlingen - Schweiz 02/2010
6. Allgemeine Verfassung
Können Sie gut schlafen?(fast) nie selten manchmal häufig (fast) immer
Sind Sie ruhig und gelassen?(fast) nie selten manchmal häufig (fast) immer
Sind Sie guter Laune?(fast) nie selten manchmal häufig (fast) immer
Sind Sie voller Energie?(fast) nie selten manchmal häufig (fast) immer
Fühlen Sie sich gestresst?(fast) immer häufig manchmal selten (fast) nie
Sind Sie entmutigt und traurig?(fast) immer häufig manchmal selten (fast) nie
Fühlen Sie sich in Ihrer Vitalität eingeschränkt? (fast) immer häufig manchmal selten (fast) nie
Sind Sie niedergeschlagen oder ängstlich? (fast) immer häufig manchmal selten (fast) nie
Sind Sie durch seelische Einschränkungen an normalen Tätigkeiten gehindert worden ? (fast) immer häufig manchmal selten (fast) nie