Witamina D – dla kogo i kiedy?

Dariusz Włodarek Katedra Dietetyki

Wydział Nauk o Żywieniu Człowieka i Konsumpcji SGGW w Warszawie

Trochę historii

• Pierwsza połowa XIX wieku – J. Śniadecki ( 1768–1838) - ekspozycja na działanie

promieni słonecznych jest skuteczna w leczeniu krzywicy

• Początek XX wieku – E. Mellanbe - przyczyną krzywicy mogą być niedobory

substancji rozpuszczalnych w tłuszczach

• Lata 30. XX wieku – Wykazano, że substancją rozpuszczalną w tłuszczach

jest związek, który nazwano witaminą D

Witamina D

• Główne znaczenie w zaspokajaniu zapotrzebowania na witaminę D ma jej wytwarzanie w skórze – promieniowanie UVB o długość fali 290-315 nm– Pokrywa nawet do 90% potrzeb organizmu– czynniki wpływające na syntezę

• szerokość geograficzna, • pora roku, • pora dnia, • czynniki środowiskowe (smog, mgła) • ilość melaniny w skórze • powierzchnia odsłoniętego ciała • stosowanie kremów z filtrem ochronnym przed promieniowaniem

UVB

• Magazynowana jest głownie w wątrobie

• W Europie Środkowej w okresie od października do marca nie ma optymalnych warunków słonecznych do powstawania wystarczającej ilości witaminy D

• Najlepszy czas do syntezy skórnej kwiecień –wrzesień. – osoby o jasnej karnacji

• Codzienna ekspozycja na promieniowanie słoneczne 15 minut, • między godziną 10.00 a 15.00, • minimum 18% odsłoniętej powierzchni ciała (przedramiona i

podudzia), • bez używania filtrów ochronnych.

• Ryzyko raka skóry – dotyczy szczególnie osób o jasnej karnacji – dotyczy niemowląt poniżej 6. miesiąca życia,– nie zaleca się ekspozycji na słońce

Źródła pokarmowe wit. D

• Tran

• Ryby

• Jaja

• Żywność fortyfikowana (mleko, margaryny, jogurty, ser, płatki śniadaniowe, odżywki dla dzieci)

• Nie zawierają, lub śladowe ilości

– Pieczywo

– Oleje, oliwa, słonina, smalec

– Mąki, kasza, ryż, makaron, płatki

– Warzywa

– Ziemniaki

– Owoce

– Orzechy, nasiona, pestki

Zawartość witaminy D w produktach

[µg/ 100g produktu]

• Wiele badań epidemiologicznych sugeruje, że stężenie we krwi 25(OH)D większe niż 30 ng/ml może mieć dodatkowe korzyści zdrowotne– wpływać na zmniejszenie ryzyka wystąpienia

• nowotworów, • chorób autoimmunologicznych, • chorób układu sercowo-naczyniowego, • chorób zakaźnych • cukrzycy typu 2.

• Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, Gordon CM, Hanley DA, Heaney RP, Murad MH, Weaver CM; Endocrine Society. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinicalpractice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011 Jul;96(7):1911-30

Normy żywienia

• Ostania nowelizacja polskich norm żywienia ukazała się w 2012 roku pod redakcją prof. M. Jarosza

• Dla witaminy D, rekomendacje w nich znajdują odwołują się do zaleceń Institute of Medicine(USA) z 2010 roku

Normy żywienia (2012)podaż witaminy D

• niemowląt do 1. roku – poziom AI: 10 µg (400 IU)/dobę

• dla osób od 1. do 70. roku życia, oraz dla kobiet ciężarnych i karmiących – poziom EAR: 10 µg (400 IU)/dobę

– poziom RDA: 15 µg (600 IU)/dobę

• dla osób po 70. roku życia – poziom EAR: 10 µg (400 IU)/dobę

– poziom RDA: 20 µg (800 IU)/dobę

Witamina D: Rekomendacje dawkowania w populacji osób zdrowych oraz w grupach ryzyka

deficytów - wytyczne dla Europy Środkowej 2013 r

Płudowski P, Karczmarewicz E, Bayer M, Carter G, Chlebna-Sokół D, Czech-Ko-walska J, Dębski R, Decsi T, Dobrzańska A, Franek E, Głuszko P, Grant WB, Holick

MF, Yankovskaya L, Konstantynowicz J, Książyk JB, Księżopolska-Orłowska K, Lewiński A, Litwin M, Lohner S, Lorenc RS, Lukaszkiewicz J, Marcinowska-Su-

chowierska E, Milewicz A, Misiorowski W, Nowicki M, Povoroznyuk V, RozentrytP, Rudenka E, Shoenfeld Y, Socha P, Solnica B, Szalecki M, Tałałaj M, Varbiro S,

Zmijewski MA. Witamina D: Rekomendacje dawkowania w populacji osób zdrowych oraz w grupach ryzyka deficytów - wytyczne dla Europy Środkowej

2013 r. Standardy Medyczne /Pediatria 2013, 10, 573-578

Noworodki i niemowlęta do 12 miesięcy

• suplementacja witaminy D powinna rozpocząć się od pierwszych dni życia, niezależnie od sposobu żywienia noworodka.

• suplementacja w dawce 400 IU/dobę (10 µg/dobę) do 6 miesiąca życia, – niemowlęta karmione mlekiem modyfikowanym powinny

otrzymać dawkę 400 IU/dobę (10,0 µg/dobę) łącznie z diety oraz suplementów (zalecenia z 2009r)

• od 6 miesiąca do 12 miesiąca życia suplementacja w dawce 400-600 IU/dobę (10,0-15,0 µg/dobę), zależnie od podaży witaminy D w diecie.

Dzieci i młodzież (1-18 lat)

• suplementacja w dawce 600-1000 IU/dobę (15,0-25,0 µg/dobę), zależnie od masy ciała, w miesiącach wrzesień –kwiecień

• suplementacja w dawce 600-1000 IU/dobę (15,0-25,0 µg/dobę), zależnie od masy ciała, przez cały rok, jeśli nie jest zapewniona efektywna synteza skórna witaminy D w miesiącach letnich

Dorośli powyżej 18 roku życia i seniorzy

• suplementacja w dawce 800-2000 IU/dobę (20,0-50,0 µg/dobę), zależnie od masy ciała, w miesiącach wrzesień –kwiecień

• suplementacja w dawce 800-2000 IU/dobę (20,0-50,0 µg/dobę), zależnie od masy ciała, przez cały rok, jeśli nie jest zapewniona efektywna synteza skórna witaminy D w miesiącach letnich

• seniorzy (65+ lat) powinni otrzymywać suplementację w dawce 800-2000 IU/dobę (20,0-50,0 µg/dobę) zależnie od masy ciała, przez cały rok, ze względu na obniżoną efektywność skórnej syntezy witaminy D

Otyłe dzieci i otyła młodzież

• suplementacja w dawce 1200-2000 IU/dobę (30,0-50,0 µg/dobę), zależnie od stopnia otyłości, w miesiącach wrzesień –kwiecień

• suplementacja w dawce 1200-2000 IU/dobę (30,0-50,0 µg/dobę), zależnie od stopnia otyłości, przez cały rok, jeśli nie jest zapewniona efektywna synteza skórna witaminy D w miesiącach letnich

Otyli dorośli i otyli seniorzy

• suplementacja w dawce 1600-4000 IU/dobę (40,0-100,0 µg/dobę), zależnie od stopnia otyłości, przez cały rok

• racjonalna ekspozycja skóry na promieniowanie słoneczne jest bezpieczna i poprzez syntezę skórną stanowi dodatkowe źródło witaminy D.

Pracownicy nocnych zmian oraz ciemnoskóre osoby dorosłe

• suplementacja w dawce 1000-2000 IU/dobę (25,0-50,0 µg/dobę) zależnie od masy ciała, przez cały rok dla osób dorosłych o ciemnej skórze

• suplementacja w dawce 1000-2000 IU/dobę (25,0-50,0 µg/dobę) zależnie od masy ciała, przez cały rok dla osób pracujących na nocnych zmianach, z wyraźnie ograniczoną aktywnością dzienną (tj. zmniejszoną szansą ekspozycji na promieniowanie UVB)

Maksymalne dopuszczalne dobowe dawki witaminy D dla populacji osób zdrowych

Grupa osób Maksymalna dopuszczalna dobowa dawka

witaminy D

IU/dobę (µg/dobę)

Noworodki i niemowlęta 1000 (25,0)

Dzieci w wieku 1-10 lat 2000 (50,0)

Dzieci i młodzież w wieku 11-18 lat 4000 (100,0)

Dorośli i seniorzy z prawidłową masą ciał 4000 (100,0)

Otyli dorośli oraz otyli seniorzy 10 000 (250,0)

Kobiety ciężarna i karmiące piersią 4000 (100,0)

Ocena stanu zaopatrzenia organizmu w witaminę D na podstawie stężenia 25(OH)D w surowicy dla wszystkich

grup wiekowych Stężenie 25(OH)D w

surowicy

nmol/l (ng/ml)

Działanie do rozważenia

Deficyt 0-50 (0-20) Terapia deficytu

Stężenie suboptymalne >50-75 (>20-30) Zwiększenie/ utrzymanie suplementacji

witaminą D

Stężenie optymalne >75-125 (>30-50) Utrzymanie suplementacji witaminą D

Stężenie wysokie >125 -250 (>50-100) Utrzymanie/ obniżenie dawek witaminy D

Stężenie potencjalnie toksyczne >250 (>100) Powstrzymanie się od przyjmowania

witaminy D do mementu uzyskania

stężenia 25(OH)D w zakresie normy

Poziom toksyczny >500 (>200) Leczenie potencjalnych efektów

toksycznych

Wskazania do przynajmniej jednorazowego oznaczenia 25(OH)D w surowicy krwi

• krzywica, osteomalacja, bole stawowo-mięśniowe, idiopatyczna lub wtórna osteoporoza, przebyte złamanie niskoenergetyczne,

• zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej, • niedoczynność przytarczyc, • przewlekła steroidoterapia, terapia ketokonazolem, • terapia lekami przeciwdrgawkowymi, lekami antyretrowirusowymi, • zespół upośledzonego trawienia lub wchłaniania (również

mukowiscidoza), długotrwałe stosowanie diety eliminacyjnej, zaburzenia odżywiania, żywione pozajelitowe,

• przewlekła choroba nerek (stadium 3-5), stan po przeszczepieniu nerki,

• przewlekła niewydolność wątroby, cholestaza, • choroba ziarniniakowa, choroba nowotworowa, choroby układu

krążenia (zwłaszcza nadciśnienie tętnicze), • choroby autoimmunologiczne, niektóre infekcje, choroby

alergiczne.

Osoby ze zdiagnozowanym deficytem witaminy D (25(OH)D <20 ng/ml)

• powinni otrzymywać lecznicze dawki witaminy D aż do uzyskania stężenia 30-50 ng/ml,

• terapia powinna trwać nie krócej niż 1 miesiąc (optymalnie 1-3 miesięcy)