Upload
citarizkikautsari
View
9
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
5/16/2018 Wog2011 Formdaftar Foot o1 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/wog2011-formdaftar-foot-o1 1/3
FORMULIR PENDAFTARAN
KEJUARAAN FOOT ORIENTEERING
WANADRI ORIENTEERING GAMES 2011
menyatakan kebersediaan Tim tersebut di atas untuk mengikuti Kejuaraan Foot Orienteering dalam
Wanadri Orienteering Games 2011 di Puncak, Bogor, Jawa Barat, pada 23–24 Juli 2011.
Kepada: Panitia Penyelenggara Wanadri Orienteering Games 2011 di Jakarta.
Saya, yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua Tim Foot Orienteering dari Organisasi:
AKAR ORGANISASI (NAMA SEKOLAH / PERGURUAN TINGGI / LEMBAGA / INSTANSI / ENTITAS) dan DOMISILI ORGANI SASI (KOTA / KABUPATEN):
ANGGOTA TIM
NAMA :
No. KTP :
Kelamin : PRIA WANITA
Alamat :
Telepon :
Ponsel :
Email :
1. NAMA :
No. KTP :
Kelamin : PRIA WANITA
Alamat :
Telepon :
Ponsel :
Email :
Posisi dalam Tim: ATLIT OFFICIAL
2. NAMA :
No. KTP :
Kelamin : PRIA WANITA
Alamat :
Telepon :
Ponsel :
Email :
Posisi dalam Tim: ATLIT OFFICIAL
FORM DAFTAR FOOT-O WOG 2011 : : 1/2
5/16/2018 Wog2011 Formdaftar Foot o1 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/wog2011-formdaftar-foot-o1 2/3
- - 2 0 1 1 melalui transfer dari Bank:
3. NAMA :
No. KTP :
Kelamin : PRIA WANITA
Alamat :
Telepon :
Ponsel :
Email :
Posisi dalam Tim: ATLIT OFFICIAL
4. NAMA :
No. KTP :
Kelamin : PRIA WANITA
Alamat :
Telepon :
Ponsel :
Email :
Posisi dalam Tim: ATLIT OFFICIAL
TERLAMPIR bersama ini: [1] Salinan (copy) KTP kelima anggota Tim; [2] Surat Rekomendasi dari lembaga/instansi terkait dengan Tim; [3] Surat Keterangan Dokter yang menyatakan bahwa kelima anggota Tim
yang namanya tersebut di atas berkondisi sehat jasmani dan rohani, serta layak mengikuti Kejuaraan Foot
Orienteering Wanadri Orienteering Games 2011; [4] Slip/bukti transfer pembayaran uang pendaftaran.
ke Rekening Panitia WOG 2011 di:
Bank BNI No. Rek. 002-8685-743 a.n. Perhimpunan Penempuh Rimba dan Pendaki Gunung Wanadri
Bank MANDIRI No. Rek. 1310-00978-4663 a.n. Wanadri
Bank BCA No. Rek. 086-0600-005 a.n. Dimas Kresna Budi Ichary atau Adhi Prasetyo Laksono
Uang Pendaftaran sejumlah Rp 500.000,00 (lima ratus ribu rupiah) per Tim telah dibayarkan pada tanggal:
KETERANGAN: Sila faks formulir ini beserta lam-
piran dokumen yang diminta ke 021-79184012
agar Tim Anda lekas terdaftar; kemudian kirimkan
aslinya (Formulir; Copy KTP; Surat rekomendasi;
Surat keterangan dari dokter; Slip/bukti transfer)
via pos selambatnya 13 Juli 2011 (cap pos) ke:
Sekretariat Wanadri Perwakilan Jakarta (WPJ),
Jl. Pahlawan 12A, Kalibata, Jakarta Selatan 12740.
Pendaftaran melalui email, kirim ke: daftarwog@
gmail.com, lampirkan pindaian (scan) dokumen
yang diminta, kemudian kirimkan aslinya via pos
ke alamat di atas sebelum tenggat.
Dengan menandatangani formulir pendaftaran ini, saya
dan seluruh anggota Tim menyatakan bersedia mematuhi
ketentuan-ketentuan yang ditetapkan oleh Panitia WOG 2011.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2011
(meterai Rp 6.000,00)
nama jelas dan tanda tangan di atas meterai
FORM DAFTAR FOOT-O WOG 2011 : : 2/2