Workshop Confronto aperto in infettivologia

Infezioni fungine

Esperienze a confronto

Caso clinico

Legnano, 17/10/2014 Dr.ssa Elisabetta Re Medicina Interna Legnano

CASO CLINICO 1/1 Donna di 63 anni

APR grande obesa ( kg 145), vive al domicilio parzialmente autosufficiente, effettua spostamenti letto/poltrona.

Nota colelitiasi. Ipertensione arteriosa

Diabete mellito tipo 2 in terapia con ipoglicemizzante orale. Ipotiroidismo in terapia sostitutiva con eutirox.

Riferisce allergia non meglio precisata a eparina, mesoglicano e antibiotico che la paziente non ricorda

In data 14/07 Si ricovera per comparsa di dolore addominale ai quadranti superiori con irradiazione posteriore, accompagnato da febbre fino a 40 °, senza disuria o vomito.

Al domicilio ha assunto paracetamolo 1 gr, antidolorifico FANS, antispastico, con remissione del dolore.

CASO CLINICO 1/2

Giunge in PS alle h 15,35 per il persistere di febbre elevata fino a 40° PA 130/80 fc 135 sat 94%

Esami lab: GB 2800 N 84 % Hb 14,8 ;PP 124,000, creat 1,07 ;Na 140;K 3,7

EGA quadro di acidosi metabolica; Lattati 6,3

Esegue emocolture 2 SET e urinocoltura

Viene inviata in radiologia per le indagini

TAC addome :urolita gruppo caliceale medio di dx e in sede ureterale prossimale omolaterale, voluminoso adenoma surrenale sinistro

Rx torace addensamento basale destro

Iniziata infusione di fis 500 e NAHCO3 8,4% 100cc

Inizia terapia antibiotica con piperatazo 4,5 gr quindi viene inviata in reparto con diagnosi di SEPSI

CASO CLINICO 1/3

In reparto viene impostato monitoraggio dei parametri e

vengono programmati gli esami per il giorno successivo 15/07

• h 10 la pz si presenta apiretica, PA 150/90, sat 98% in O2/4l con naselli,

fc 103 , urine ipercromiche, torace libero.

• h 18,30 comparsa di dispnea soggettiva: presenta tachipnea febbre 39°C, fc 120,sat 94% con 4l/O2 con naselli

Ipotensione 100/60 ,Contrazione della diuresi, progressivo sopore

EVIDENTI SEGNI DI SHOCK SETTICO

Inizia RESUSCITAZIONE con riempimento

con sacca base 2000 tamponata con HR, ossigeno MV 35% 8 lt /min

Controllo dei parametri ogni ora con valori pressori costanti 100/60, fc 112,

saturazione con MV 35% 8l /min con valori di saturazione 96%, iniziale ripresa

della diuresi

La notte riposa

CASO CLINICO 1/4

16/07 h 9.00 apiretica, diuresi contratta 300 cc

PA 106/65 ,soporosa ma risvegliabile, respiro superficiale e tachipnea

PROCALCITONINA > 100

Sierologia BPN neg

Si contatta Microbiologo: Emocoltura positiva per bastoncini gram negativi,in corso identificazione SOFA score sempre elevato per sepsi severa

Paziente in SHOCK

RESUSCITAZIONE

Liquidi 2000 Corticosteroide se necessario

Ossigeno 8 l /min MV

Stabilizzazione della paziente

PAZIENTE CON SEPSI

PERSISTENTE SHOCK

B) Chiamiamo rianimatore ?

A) Continuiamo il trattamento in reparto ?

B) Chiamiamo il rianimatore che ritiene opportuno intervento urgente e trasferimento in UTI

• Intubazione e mantenimento in coma farmacologico

• Supporto cardiovascolare per shock settico con noradrenalina

• Sottoposta ad intervento in urgenza per calcolosi ureterale con idrouretero nefrosi per cui è stato posizionato STENT ureterale

• Continua trattamento con tazobactam e Meropenem poi sostituito con ciprofloxacina per riscontro di E coli ESBL sensibile nelle emocolture

• La paziente è stata sottoposta a ventilazione invasiva per 24 h e non invasiva per 48h

• Posizionato catetere venoso centrale, catetere arterioso e usati farmaci vasoattivi a scalare

• C pap a cicli, Nutrizione tramite SNG

• Progressiva riduzione dei GB da 33.000 a 8600

• Creatinina 4

IN UTI

In data 19/07 viene ritrasferita in Medicina B perché paziente ritenuta stabile

DESCRIZIONE INTERVENTO

Procedura condizionata dalla costituzione fisica della paziente …..…

Si riesce comunque a introdurre cistoscopio in vescica e ad identificare la papilla ureterale destra. Su filo guida si supera il primo ostacolo a circa 5cm dalla papilla e si risale fino all’altezza di L3-L4 ……….

L’inserimento dello stent risulta completo con immediata fuoriuscita di pus dal suo ricciolo terminale.

Si posizione catetere vescicale

CASO CLINICO 1/5

19 /7 -23/7 In reparto continua terapia antibiotica con ciprofloxacina,

apiretica, stabile ma in miglioramento le condizioni generali .Continua C

pap a cicli,valori pressori 100/60 , creat 4, PA 95/70

nutrizione con sondino

Il 24/7 comparsa di dolori addominali e persistente febbricola serotina,

valori pressori nella norma, buona saturazione in C pap, migliorata la

creatinina .e la diuresi , iniziale stato di agitazione

Il 25/7 culmine dello stato di agitazione psicomotoria, oppositiva, rifiuta

ossigeno e terapia. Si consulta lo Psichiatra che consiglia sedazione.

Nel frattempo febbre 38. Si ripetono emocoltura e urinocoltura

Il 26 /7 ancora picco con brivido dopo manipolazione CVC. Si applica

protocollo nel sospetto di infezione catetere correlata

QUALI PROVVEDIMENTI

A) Cambio antibiotico ?

B) Sospendo tutti gli antibiotici e ripeto colture ?

C) Mantengo gli stessi antibiotici attesa delle colture ?

D) Inizio terapia empirica ?

E) Rivaluto il paziente ?

Rivaluto il paziente

SCORE DI VALUTAZIONE DEL PAZIENTE

Quale score ritenete opportuno valutare:

- SOFA

- Candida

- APACHE

- MEWS

FATTORI DI RISCHIO DELLA PAZIENTE

La paziente ha come fattori di rischio predisponenti:

- Età

- Obesità

- Trattamento antibiotico

- Diabete mellito

- CVC o dispositivi stent

- Terapia intensiva

- Nutrizione con SNG

Patients at Risk for Invasive Candidiasis

Colonization Index Candida Score Predictive Rule

N◦ sites +/N◦ site screened 2X weekly

> 0.5 or ≥ 0.4 corrected

• Surgery on ICU admission • TPN • Severe sepsis • Candida colonization

>2.5 points

≥ 4th day of ICU stay: Sepsis+CVC+MV+1 of: 1.TPN (day 1-3) 2.HD (day 1-3) 3.Major surgery (within 7 days) 4.Pancreatitis (within 7 days) 5.Immunosuppression or steroids (within 7 days)

Start Empirical Antifungal Therapy

Patients treated: 10-15% Candidiasis captured: 85-90%

Patients treated: 15-20% Candidiasis captured: 75-85%

Patients treated: 10-15% Candidiasis captured: 60-75%

VALUTAZIONE COLTURE

• 15/07 urinocoltura negativa

Colture di sorveglianza emocolture e urinocolture sempre negative

• 23/7 urinocoltura positiva per Candida glabrata

• 24/7 emocoltura positiva per Stenotrophomonas malthophilia sensibile a levo e trimetroprim

• 24/7 emocoltura positiva per candida glabrata

CONSIDERAZIONI SULLA PAZIENTE

Valutazione globale della paziente:

• La paziente è allettata per la maggior parte della giornata

• Presenza alle pieghe inguinali di impetigine

• Secrezioni vaginali abbondanti maleodoranti con iniziale

macerazione dei tessuti molli perineali

• Deve essere mobilizzata con sollevatore e non riesce a mantenere la

posizione seduta a lungo

QUESITO

Rimozione del catetere vescicale in caso di infezione da glabrata ?

A) Si, sempre secondo le linee guida

B) No

C) Valutazione delle condizioni della paziente

D) Mai

3 ) valuto le condizioni della paziente

DECISIONI PRESE

Si decide di mantenere il catetere vescicale e di iniziare trattamento con

Echinocandina che esegue per 10 gg.

Visita oculistica negativa

Colture di sorveglianza negative.Catetere vescicale rimosso il 30/7 quando

le condizioni della paziente lo hanno permesso

Si decide di non aumentare il dosaggio, nonostante il peso, a causa

dell’insufficienza renale ; si mantiene a dosaggio standard

La paziente sembra migliorare ,inizia alimentazione per os, mobilizzazione

con fisioterapista

CASO CLINICO 1/6

Iniziato trattamento con echinocandina dal 24/07 al 04/08 con risoluzione della febbre e negativizzazione delle colture,iniziale benessere, buona diuresi, normali parametri vitali.

Ricomincia febbricola serotina e comparsa di macroematuria

Eseguite colture di monitoraggio per il persistere di febbricola per cui in data

8/8 nuova positivizzazione urinocoltura per candida glabrata

10/8 emocoltura da CVC positiva per Stafilococcus epidermidis e Chryseobacterium meningosepticum

Riavviata terapia con echinocandina fino alla dimissione del 25/8

Rimosso CVC

20/8 urinocoltura NEGATIVA

MA

FATTORI DI RISCHIO

La paziente ha come fattori di rischio predisponenti

- Trattamento antibiotico

- Diabete mellito

- Età

- CVC o dispositivi stent

- Immunosoppressione

- Terapia intensiva

DISCUSSIONE CASO

• Paziente di difficile gestione per le copatologie .

la presenza di urinocoltura positiva dopo il trattamento può essere dovuta a varie cause per cui l’infezione può partire dal rene, dall’uretere, dalla vagina.

• La paziente ha come fattori di rischio predisponenti

- Trattamento antibiotico

- Diabete mellito

- Età

- CVC o dispositivi stent

- Terapia intensiva

<che

Che strategie mettono in atto i lieviti per aggredire l’ospite e passare da

saprofita a patogeno ?

Sono diverse da micete a micete

La battaglia è tra

STRATEGIE DI GUERRA DELL’ AGGRESSORE

Candida glabrata

Candida albicans

ADESINE

• Molecole di adesione permettono ancoraggio sulle cellule dell’ospite per non farsi lavare via

• Sono fondamentali per la formazione del biofilm in particolare in presenza di cateteri vescicali o stent

• Agevolano l’ancoraggio del ferro alla ferritina formando un biofilm che facilita l’endocitosi da parte delle cellule ospite

• Ce ne sono di vari tipi che favoriscono o deprimono l’adesione ALS 3, Hwp1,Epa protein ( acido nicotinico dipendente basso nelle urine reprime il gene Epa e favoriscono l’adesione della glabrata )

MECCANISMI INVASIVI

ALBICANS:

Endocitosi nelle cellule ospiti tramite adesione mediata da Als 3 nella fase precoce dell’invasione

Penetrazione delle ife

-tramite forza fisica

-secrezione di enzimi idrolitici con distruzione della membrana della cellula ospite. Le cellule epiteliali reagiscono con la secrezione di sostanze proinfiammatorie, citochine, e conseguente attrazione di macrofagi e neutrofili per combattere e uccidere l’invasione

-Uccide i fagociti

GLABRATA:

Non è chiaro come possa entrare in circolo sotto forma di lievito e non di ifa. Il meccanismo non è ancora noto, ma in vitro si sono evidenziate pseudoife.

Crea poco danno tissutale ma produce citochine proinfiammatorie diverse tipo GM-CSF con effetto di soppressione della attrazione dei neutrofili e monociti.

Viene fagocitata dai macrofagi e non solo sopravvive ma si moltiplica al loro interno

Attiva catalasi

TATTICHE INVASIVE

SHOCK and AWE effetto detonante

Invade l’epitelio quando le

circostanze lo permettono

trasformandosi in patogeno

Forte attivazione e risposta del

sistema immunitario dell’ospite.

Usa i macro e micronutrienti

prodotti dalla distruzione dei

tessuti

Uccide i macrofagi con le ife.

Infezione severa fino alla morte

CAVALLO DI TROIA

Patogenicità sconosciuta

Minima distruzione dei tessuti

Minima risposta delle citochine

Usa i macrofagi nei quali si nasconde

per eludere l’immunosorveglianza e

poi diffondersi nell’organismo.

ALBICANS: GLABRATA:

TATTICHE INVASIVE

ALBICANS: GLABRATA:

CONCLUSIONI

Il paziente della Medicina è sempre un paziente complesso con pluripatologie

Le infezioni micotiche sono sempre in agguato in particolare nei pazienti con tanti fattori di rischio

Il Candida score va pensato e applicato sempre nei pazienti con passaggio in UTI e/o con stent e/o sottoposti con interventi addominali

Iniziare il trattamento il più presto possibile

Le linee Guida devono essere tenute in considerazione ma la strategia di trattamento deve sempre essere confezionata sul paziente

La paziente è stata dimessa in buone condizioni generali con indicazione al ricovero in centro auxologico

La paziente è tuttora ricoverata per completare la riabilitazione

EPILOGO

Ha perso poco peso( KG 135) ma sta perdendo massa grassa

Ha eseguito come da nostre indicazioni , Tac addome di controllo che ha mostrato mal posizionamento dello stent che è sceso in vescica , ma non ha idronefrosi importante per cui è previsto , al più presto, intervento di rimozione .

Riferisce di stare bene , spera di tornare a casa al più presto e cerca di convincere il figlio di 150 Kg al ricovero per dimagrire

Grazie , cari amici, per l’attenzione …

… alla prossima ….ma

vi aspetterei qui

Grazie , cari amici ,per l’attenzione

……alla prossima ma……vi

aspetto

domande

1) Nelle infezioni da candida il catetere vescicale?

a. si rimuove

b. Si lascia in sede

c. Dipende dalla situazione clinica

2) La chirurgia addominale favorisce l’insorgenza di infezioni da candida nei pazienti non neutropenici?

a. si

b. no

c. solo in alcuni casi

3) Che ruolo svolge il macrofago nelle infezioni da candida glabrata?

a. nessun ruolo

b. viene usato come cavallo di troia per eludere la sorveglianza del sistema immunitario

c. è distrutto dal lievito con liberazione di citochine