LO 1. Memahami dan Menjelaskan Virus Morbili

1.1 Morfologi

Virus morbili termasuk golongan paramyxovirus berbentuk bulat dengan tepi yang kasar dan bergaris tengah 140 nm dan dibungkus oleh selubung luar yang terdiri dari lemak dan protein Didalamnya terdapat nukleokapsid yang bulat lonjong terdiri dari bagian protein yang mengelilingi asam nukleat (RNA), merupakan struktur helix nukleo protein dari myxovirus. Selubung luar sering menunjukkan tonjolan pendek, suatu protein yang berada diselubung luar muncul sebagai hemaglutinin.

Virus morbili adalah organisme yang tidak memiliki daya tahan tinggi, apabila berada diluar tubuh manusia keberadaanya tidak kekal. Pada temperatur kamar ia kehilangan 60% sifat infektisitasnya selama 3-5 hari, pada 370c waktu paruh umurnya 2 jam, pada 560c hanya satu jam. Dalam keadaan yang lain ia bertahan dalam keadaan dingun. Pada media protein ia dapat hidup dengan suhu -700c selama 5,5 tahun, sedangkan dalam lemari pendingin dengan suhu 4-60c dapat hidup selama 5 bulan apabila dimasukkan dalam media protein dan hanya dapat hidup 2 minggu bila tanpa media protein. Tanpa media protein virus campak dapat dihancurkan oleh sinar ultraviolet. Oleh karena selubungnya terdiri dari lemak maka termasuk mikroorganisme yang bersifat eter labile, pada suhu kamar dapat mati dalam 20% eter selama 10 menit dan 50% aseton dalam 30 menit. Virus morbili sensitif pada 0,01% betapropiaceton dalam setiap konsentrasi, pada suhu 370c,akan kehilangan sifat infektisitasnya dalam2 jam, walaupun demikian ia tetap memiliki antigenitas penuh. Dalam 1/4000 formalin menjadi tidak efektif selama 5 hari, tetapi tidak kehilangan antigenitasnya. Tripsin mempercepat hilangnya potensi antigenik.

1.2 Siklus hidup

1.3 Transmisi

LO 2. Memahami dan Menjelaskan Campak

2.1 DefinisisCampak atau measles (rubeola) adalah infeksi virus yang sangat menular, biasanya pada masa kanak-kanak, terutama menyerang saluran pernapasan dan jaringan retikuloendotelial. (dorland).Campak merupakan penyakit akut yang sangat menular, ditandai oleh demam, gejala napas, dan ruam makulopapular. Komplikasinya sering dijumpai dan serius. Pemberian vaksin hidup yang efektif dapat mengurangi secara dramatis insiden penyakit ini di Amerika, tetapi campak masih menjadi penyebab utama kematian pada anak di banyak negara berkembang. (mikrobiologi kedokteran Jawetz)

2.2 Epidemiologi

Ciri epidemiologi yang penting dari campak adalah, virus ini sangat menular, hanya ada satu serotipe, tidak ada hewan yang menjadi reservoir, infeksi samar jarang, dan infeksi memberikan imunitas seumur hidup. Prevalensi usia terjadinya campak berkaitan dengan kepadatan populasi, faktor ekonomi dan lingkungan, dan penggunaan vaksin virus hidup yang efektif. Capaian imunisasi campak di Indonesia hingga bulan Desember tahun 2013 adalah sebesar 90,82%. Meski capaian imunisasi campak di Indonesia telah mencakupi 90%, WHO melaporkan terdapat sekitar 6,300 kasus campak di Indonesia pada tahun 2013. Di negara industri, campak dijumpai pada anak berusia 5-10 tahun, tapi di negara berkembang campak biasanya dijumpai pada anak berusia dibawah 5 tahun. Campak merupakan penyebab kematian terbanyak kelima di dunia di antara anak berusia di bawah 5 tahun.

2.3 EtiologiPenyakit ini disebabkan oleh virus campak dari family Paramyxovirus. Virus campak

adalah virus RNA yang dikenal hanya mempunyai 1 antigen. Struktur virus ini mirip dengan virus penyebab parotitis epidemis dan parainfluenza. Setelah timbulnya ruam kulit, virus aktif dapat ditemukan pada secret nasofaring, darah, dan air kencing dalam waktu sekitar 34 jam pada suhu kamar. Virus campak dapat bertahan selama beberapa hari pada temperature 00C dan selama 15 minggu pada sediaan beku. Di luar tubuh manusia virus ini sudah mati. Pada suhu kamar sekalipun, virus ini akan kehilangan infektivitasnya sekitar 60% selama 3-5 hari. Virus campak mudah hancur oleh sinar ultraviolet.

2.4 Manifestasi KlinisSetelah periode inkubasi selama 8-12 hari, campak biasanya berlangsung selama 7-11

hari sakit (dengan fase prodromal 2-4 hari dan diikuti fase eruptif selama 5-8 hari)Pada fase prodromal (2-4 hari), ditandai dengan demam, bersin, batuk, pilek, mata merah

(konjungtivitas), bercak Koplik (tanda patognomonik, bercak berwarna putih-kebiruan dimukosa pipi yang berhadapan dengan molar bawah), dan limfopenia. Batuk mencrminkan reaksi peradangan hebat yang melibatkan mukosa saluran napas. Kadang-kadang stadium ini juga disertai dengan diare.

Pada fase erupsi, demam dan batuk akan terus ada sampai ruam muncul kemudia berkurang dalam 1-2 hari. Ruam bermula dikepala (dibelakang telinga) lalu menyebar secara progresif ke dada, batang tubuh, dan turun ke ekstremitas, berupa makulopapula diskret berwarna merah muda yang bersatu membentuk kumpulan bercak-bercak, kemudian berwarna kecoklatan dalam 5-10 hari.

Pada fase penyembuhan, setelah 3 hari, ruam berangsur-angsur menghilang sesuai dengan urutan timbulnya. Ruam akan menjadi kehitaman (hiperpigmentasi) dan mengelupas (deskuamasi). Baru akan menghilang setelah 1-2 minggu.

2.5 Patofisiologi

Fase inkubasiVirus dapat masuk kedalam tubuh manusia melalui saluran nafas, tempat virus melakukan multiplikasi lokal kemudian infeksi menyebar ke jaringan limfoid regional, tempat terjadinya multiplikasi yang lebih lanjut. Viremia primer yang menyebarkan virus, yang kemudian bereplikasi di dalam sistem retikuloendotelial. Akhirnya viremia sekunder berkembang biak di permukaan epitel tubuh, termasuk kulit, saluran napas, dan konjungtiva tempat terjadinya

replikasi lokal. Campak dapat bereplikasi ke dalam limfosit tertentu, yang membantu penyebaran keseluruh tubuh. Sel multinukleus raksasa dengan inklusi intraselular terlihat di dalam jaringan limfoid di seluruh tubuh (kelenjar getah bening, tonsil dan apendiks). Sel mononuklear yang terinfeksi menyebabkan terbentuknya sel raksasa berinti banyak,sedangkan Limfosit T yang rentan terhadap infeksi turut aktif membelah. Kejadian yang digambarkan tersebut terjadi pada masa inkubasi, yang khasnya berlangsung selama 8 - 12 hari tetapi dapat berlangsung hingga 3 minggu pada orang dewasa.

Fase prodromal Pada hari ke 9-10, fokus infeksi yang berada di saluran nafas dan konjungtiva akan menyebabkan timbulnya nekrosis pada satu sampai dua lapis sel. Sehingga virus yang jumlahnya banyak masuk kembali ke pembuluh darah yang menimbulkan keluhan batuk pilek disertai selaput konjungtiva yang tampak merah. Maka terjadilah respon imun dengan proses peradangan epitel pada saluran pernapasan diikuti demam tinggi, anak tampak sakit berat dan bercak kopik’s pada pangkal lidah. Kemudian daya tahan tubuh menurun,sebagai respon terhadap antigen virus, muncul ruam makulopapular pada hari ke-14 sesudah awal infeksi dan pada saat itu antibodi humoral dapat dideteksi pada kulit. Selama fase predromal (2 — 4 hari) dan 2 — 5 hari pertama ruam, virus terdapat didalam air mata, sekret nasal dan tenggorok, urine, serta darah. Ruam makulopapular yang khas muncul sekitar 14 hari ketika antibodi yang bersikulasi terdeteksi, viremia menghilang, dan demam mereda. Ruam terjadi akibat interaksi sel imun T dengan sel yang terinfeksi virus di dalam pembuluh darah kecil dan berlangsung sekitar 1 minggu. Pada pasien dengan gangguan imunitas selular tidak terjadi ruam.

Fase akhir Pada fase akhir suhu biasanya akan menurun dan gejala penyakit mereda. Ruam kulit akan mengalami hiperpigmentasi (berubah warna menjadi lebih gelap) dan mungkin mengelupas. Penderita akan tampak sehat apabila tidak disertai oleh komplikasi seperti konjungtivitis, bronkopneumonia, radang telinga tengah dan peradangan otak.Dalam waktu 12 hari setelah infeksi campak mencapai puncak titer sekitar 21 hari. IgM akan terbentuk dan cepat menghilang, sehingga akhirnya digantikan oleh IgG.

RESPON IMUNITASPada saat terinfeksi, sistem imun tubuh harus mampu menghambat parasit

menginfeksi sel yang lain, menghancurkan sel yang sudah terinfeksi dan mencegah infeksi berulang.

Respon imunitas yang berperan dalam menghambat masuknya virion ke dalam tubuh adalah Respon Humoral dan Respon Imunitas Seluler.

Respon humoral ini biasanya dilakukan dengan cara netralisasi yaitu mencegah virus berkembang ke sel lain, membatasi penyebaran virus, menghambat perlekatan virus pada reseptor yang ada di permukaan sel jadi virus tidak bisa menembus membrane, menghancurkan virus dengan aktivasi komplemen lewat jalur klasik sehingga virus mudah di fagositosis.

Antibodi dapat gagal menghalangi penyebaran virus jika virusnya telah mengubah struktur antigennya dan melepaskan diri dari membrane sel sehingga virus dapat menyebar. Jika terjadi infeksi akut, akan muncul sel limfosit T dan sel limfosit B yang membantu pengeluaran antibodi. Antibodi IgM akan muncul, naik dan turun lagi. IgM menunjukan adanya infeksi campak dan akan menghilang selama 4 minggu. IgG akan muncul setelah rash muncul sebagai respon antibody yang akan naik mencapai puncak lalu turun lagi lalu menetap seumur hidup dan akan menjadi kekebalan tubuh bagi manusia.

Munculnya rash ini lebih kearah respon imunitas seluler karena timbulnya ruam sebagai hipersensitivitas host pada virus campak. Hal ini terbukti ketika pasien defisiensi imun seluler maka tidak ada ruam yang muncul.

2.6 Pemeriksaan

Pada pemeriksaan darah didapatkan jumlah leukosit normal atau meningkat apabila ada komplikasi infeksi bakteri. Pemeriksaan antibodi IgM merupakan cara tercepat untuk memastikan adanya infeksi campak akut. Karena IgM mungkin belum dapat dideteksi pada 2 hari pertama munculnya rash, maka untuk mengambil darah pemeriksaan IgM dilakukan pada hari ketiga untuk menghindari adanya false negative. Titer IgM mulai sulit diukur pada 4 minggu setelah muncul rash. Sedangkan IgG antibodi dapat dideteksi 4 hari setelah rash muncul, terbanyak IgG dapat dideteksi 1 minggu setelah onset sampai 3 minggu setelah onset. IgG masih dapat ditemukan sampai beberapa tahun kemudian. Virus measles dapat diisolasi dari urine, nasofaringeal aspirat, darah yang diberi heparin, dan swab tenggorok selama masa prodromal sampai 24 jam setelah timbul bercak-bercak. Virus dapat tetap aktif selama sekurang-kurangnya 34 jam dalam suhu kamar.

2.7 Diagnosis dan DD

Diagnosis campak biasanya cukup ditegakkan berdasarkan gejala klinis. Pemeriksaan laboratorium jarang dilakukan. Pada stadium prodromal dapat ditemukan sel raksasa berinti banyak dari apusan mukosa hidung. Serum antibodi dari virus campak dapat dilihat dengan pemeriksaan Hemagglutination-inhibition (HI), complement fixation (CF), neutralization, immune precipitation, hemolysin inhibition, ELISA, serologi IgM-IgG, dan fluorescent antibody (FA). Pemeriksaan HI dilakukan dengan menggunakan dua sampel yaitu serum akut pada masa prodromal dan serum sekunder pada 7 – 10 hari setelah pengambilan sampel serum akut. Hasil dikatakan positif bila terdapat peningkatan titer sebanyak 4x atau lebih (Cherry, 2004). Serum IgM merupakan tes yang berguna pada saat munculnya ruam. Serum IgM akan menurun dalam waktu sekitar 9 minggu, sedangkan serum IgG akan menetap kadarnya seumur hidup. Pada pemeriksaan darah tepi, jumlah sel darah putih cenderung menurun. Pungsi lumbal dilakukan bila terdapat penyulit encephalitis dan didapatkan peningkatan protein, peningkatan ringan jumlah limfosit sedangkan kadar glukosa normal (Phillips, 1983).

Diagnosis Banding

Diagnosis banding morbili diantaranya :

1. Roseola infantum. Pada Roseola infantum, ruam muncul saat demam telah menghilang.

2. Rubella. Ruam berwarna merah muda dan timbul lebih cepat dari campak. Gejala yang timbul tidak seberat campak.

3. Alergi obat. Didapatkan riwayat penggunaan obat tidak lama sebelum ruam muncul dan biasanya tidak disertai gejala prodromal.

4. Demam skarlatina. Ruam bersifat papular, difus terutama di abdomen. Tanda patognomonik berupa lidah berwarna merah stroberi serta tonsilitis eksudativa atau membranosa (Alan R. Tumbelaka, 2002)

2.8 Penatalaksanaan

Sebelum sistem kekebalan tubuh melawan infeksi virus, kondisi tubuh pada awalnya bisa tidak nyaman akibat gejala campak yang dialami. Terdapat beberapa cara yang bisa membantu kekebalan tubuh dalam melawan virus campak:

Meningkatkan Asupan CairanBerikan banyak air minum pada anak untuk menghindari dehidrasi. Konsumsi air juga bisa melegakan tenggorokan yang gatal akibat batuk. Ingatlah bahwa ketika tubuh sedang demam, kebutuhan akan cairan pun meningkat.

Mengendalikan Demam dan Mengurangi Rasa SakitTanyakan kepada dokter untuk mengetahui obat-obatan mana yang lebih tepat sesuai dosis dan aturan pakainya. Umumnya bagi orang dewasa yang mengalami demam dan rasa sakit, bisa diberikan parasetamol atau ibuprofen. Anda bisa memberikan parasetamol dalam bentuk cair untuk anak Anda.

Mengatasi Sakit Mata yang TerjadiGunakan kain katun yang direndam air untuk membersihkan kotoran matasemasa infeksi campak. Mata penderita campak akan menjadi lebih sensitif terhadap cahaya. Untuk mengatasi ini, tutup jendela dengan tirai atau mengganti lampu yang lebih redup saat malam hari.

Mengobati Gejala Lain     Ada kemungkin akan muncul gejala yang mirip seperti pilek seperti hidung berair ataubatuk. Anda bisa mengonsumsi minuman hangat untuk meredakan gejala ini. Selain itu, Anda bisa melakukan terapi menghirup uap.

Untuk anak kecil, Anda bisa memandikannya dengan air hangat. Minuman hangat mengandung jeruk limun dan madu bisa diberikan pada anak kecil. Perlu diingat, untuk anak kecil di bawah satu tahun sebaiknya tidak diberikan madu.

Mewaspadai Kemunculan Penyakit SeriusWaspadailah akan terjadinya komplikasi yang mungkin muncul ketika tubuh sedang berperang melawan infeksi ini. Tanda-tanda munculnya kondisi yang lebih serius adalah:

Susah dibangunkan atau kesadaran yang menurun Gejala dehidrasi seperti mulut yang kering dan kurangnya frekuensi buang

air kecil Batuk darah Kejang-kejang Kebingungan Sesak napas Sakit pada bagian dada, terutama saat bernapas

2.8 Komplikasi

Pada penyakit campak terdapat resistensi imun yang menurun sehingga dapat terjadianergi. Keadaan ini menyebabkan mudahnya terjadi komplikasi sekunder seperti:

1. Laringitis akut Laringitis timbul karena adanya edema hebat pada mukosa saluran napas, yang bertambah parah pada saat demam mencapai puncaknya. Ditandai dengan distres pernafasan, sesak, sianosis, dan stridor. Ketika demam turun keadaan akan membaik dan gejala akan menghilang.

2. PneumoniaDapat disebabkan oleh virus campak maupun akibat invasi bakteri. Ditandai dengan batuk, meningkatnya frekuensi nafas, dan adanya ronki basah halus. Pada saat suhu turun apabila disebabkan oleh virus, gejala pneumonia akan menghilang, kecuali batuk masih dapat berlanjut beberapa hari lagi. Apabila suhu tidak juga turun pada saat yang diharapkan dan gejala saluran nafas masih terus berlangsung, dapat diduga adanya penumonia karena bakteri yang telah mengadakan invasi pada sel epitel yang telah dirusak oleh virus. Gambaran infiltrat pada foto thoraks dan adanya lekositosis dapat mempertegas diagnosis. Di negara

yang sedang berkembang dimana malnutrisi masih menjadi masalah, penyulit pneumonia bakteria biasa terjadi dan dapat menjadi fatal bila tidak diberikan antibiotik.

3. EnsefalitisMerupakan komplikasi neurologis yang berat dan lebih sering pada campak daripada eksantem yang lain. Insiden komplikasi ini berkisar antara 0,1-2% dan biasanya timbul pada hari ke2-6 setelah timbulnya ruam. Patogenesis komplikasi ini belum diketahui secara pasti, beberapa dugaan seperti melalui mekanisme imunologik maupun melalui invasi langsung virus campak ke dalam otak. Gejala ensefalitis dapat berupa panas, sakit kepala, muntah, lemah, kejang, koma atau kelemahan umum. Perjalanan penyakit ini bervariasi dari yang ringan sampai berat dan berakhir dengan kematian dalam waktu 24 jam. Pemeriksaan cairan cerebrospinal menunjukkan pleositosis ringan, dengan predominan sel mononuklear, peningkatan proteinringan, sedangkan kadar glukosa dalam batas normal.

4. Otitis MediaInvasi virus ke dalam telinga tengah umumnya terjadi pada campak. Gendang telinga biasanya hiperemis pada fase prodromal dan stadium erupsi. Jika terjadi invasi bakteri pada lapisan sel mukosa yang rusak karena invasi virus akan terjadi otitis media purulenta. Dapat pula terjadi mastoiditis.

5. KonjungtivitisPada hampir semua kasus campak terjadi konjungtivitis yang ditandai dengan matamerah, pembengkakan kelopak mata, lakrimasi dan fotofobia. Kadang-kadang terjadi infeksi sekunder oleh bakteri. Virus campak atau antigennya dapat terdeteksi padalesi konjungtiva pada hari pertama sakit. Konjungtivitis dapat memburuk dengan terjadinya hipopion dan pan-oftalmitis sehingga menyebabkan kebutaan. Dapat pulatimbul ulkus kornea.

6. EnteritisBeberapa anak yang menderita campak mengalami muntah dan mencret pada fase prodromal. Keadaan ini akibat invasi virus ke dalam sel mukosa usus.7.Subacute Sclerosing Panencephalitis (SSPE)Subacute sclerosing panencephalitis merupakan kelainan degeneratif susunan saraf pusat yang jarang disebabkan oleh infeksi virus campak yang persisten. Kemungkinan untuk menderita SSPE pada anak sebelumnya pernah menderita campak adalah 0,6-2,2 per 100.000 infeksi campak. Resiko terjadi SSPE lebih besar pada usia yang lebih muda, dengan masa inkubasi rata-rata 7 tahun. Gejala SSPE didahului dengan gangguan tingkah laku dan intelektual yang progresif, diikuti oleh inkoordinasi motorik, kejang. Umumnya bersifat mioklonik. Laboratorium menunjukkan peningkatan globulin dalam cairan cerebrospinal, antibodi terhadap campak dalam serum (CF dan HAI) menigkat 1 : 1280). Tidak ada terapi untuk SSPE. Rata-rata jangka panjang waktu timbulnya gejala sampai meninggal antara 6– 9 bulan.

2.10 Pencegahan

Cara terbaik mencegah terkena campak adalah dengan menerima imunisasi   sejak kecil. Terdapat dua pilihan untuk vaksinasi campak. Vaksin khusus campak saja diberikan pada umur 9

bulan, 2 tahun dan 6 tahun. Ini adalah jenis vaksin campak yang masuk dalam imunisasi wajib berdasarkan saran pemerintah. Sedangkan vaksinasi campak yang tergabung dalam vaksin MMR, diberikan pada umur 15 bulan dan sekali lagi di antara umur 5-6 tahun.Vaksinasi MMR adalah vaksin gabungan untuk campak, gondongan, dan campak Jerman.

Seorang bayi yang baru lahir akan memiliki antibodi terhadap campak jika sang ibu pernah menderita campak atau telah menerima vaksinasi campak sebelum hamil. Antibodi ini akan memberi perlindungan untuk beberapa bulan pertama. Maka vaksin khusus campak atau MMR diberikan saat bayi berusia di atas setengah tahun.

Kedua jenis vaksinasi campak tidak direkomendasikan untuk wanita dalam keadaan hamil yang belum terlindungi dari campak. Tapi bagi wanita yang ingin hamil dan belum pernah terkena campak, dia bisa diberi vaksinasi campak. Temui dokter untuk mendapatkan informasi lebih banyak tentang campak dan dampaknya pada wanita hamil.

Campak sangat mudah menular. Jika Anda menderita campak, hindari pusat keramaian setidaknya empat hari setelah kemunculan ruam campak pertama kalinya. Hal ini penting dilakukan agar tidak terjadi penyebaran infeksi kepada orang lain. Hindari kontak langsung dengan orang-orang yang rentan terhadap infeksi virus ini seperti balita, anak kecil, dan wanita hamil.

2.11 Prognosis