Upload
others
View
3
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
∫ȉÈÊ È˯Ù
wwwÆpersonalÆorgÆil ®‰¯·Á‰ ¯˙‡· ÚˆÓ ‡ÏÓ‰ ˯ÈÙ‰© ∫˙¯˘‰ ˯ÈÙ
The Doctor wi l l see you now
*2134 www.personal.org.il
˙Â‰Ê ‘ÒÓ
‰ÓÈ˙Á‰ ̘Ó
אני ___________________ מאשר בזאת כי ביום ____________________ בשעה _______________ שוחחתי עם
___________________ ושאלתי אותו את כל השאלות המופיעות לעיל והתשובות הן כפי שנמסר לי אישית ע¢י המבוטח¨כמו כן מסרתי לו את כל תנאי כתב השרות וקיבלתי את הסכמתו המלאה ואישורו ולבצע החיוב בכרטיס אשראי כפי שנמסרו
Æלי אשר פרטיו מופיעים לעיל
ולראיה באתי על החתום¨
תÆזÆ_________________ חתימה____________________ שם מלא________________________