Transcript
Page 1: www personal org ilnew.medic2.com/files/טופס הרשמה טלפוני פרסונל.pdf · ∫ȉÈÊ È˯٠wwwÆpersonalÆorgÆil ®‰¯·Á‰ ¯˙‡· ÚˆÓ ‡ÏÓ‰

∫ȉÈÊ È˯Ù

wwwÆpersonalÆorgÆil ®‰¯·Á‰ ¯˙‡· ÚˆÓ ‡ÏÓ‰ ˯ÈÙ‰© ∫˙¯˘‰ ˯ÈÙ

The Doctor wi l l see you now

*2134 www.personal.org.il

˙Â‰Ê ‘ÒÓ

‰ÓÈ˙Á‰ ̘Ó

אני ___________________ מאשר בזאת כי ביום ____________________ בשעה _______________ שוחחתי עם

___________________ ושאלתי אותו את כל השאלות המופיעות לעיל והתשובות הן כפי שנמסר לי אישית ע¢י המבוטח¨כמו כן מסרתי לו את כל תנאי כתב השרות וקיבלתי את הסכמתו המלאה ואישורו ולבצע החיוב בכרטיס אשראי כפי שנמסרו

Æלי אשר פרטיו מופיעים לעיל

ולראיה באתי על החתום¨

תÆזÆ_________________ חתימה____________________ שם מלא________________________

Recommended