Www.reeme.arizona.edu Dengue Manifestaciones clínicas y epidemiología Parte 1

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DengueDengueManifestaciones clínicas y Manifestaciones clínicas y

epidemiologíaepidemiologíaParte 1Parte 1


I. Virus, vector y transmisiónI. Virus, vector y transmisión


Virus del dengueVirus del dengue

Causa dengue y dengue hemorrágicoCausa dengue y dengue hemorrágico Es un arbovirusEs un arbovirus Transmitido por mosquitosTransmitido por mosquitos Compuesto de ARN (ácido ribonucleico) Compuesto de ARN (ácido ribonucleico)

de una sola hebrade una sola hebra Tiene 4 serotipos (DEN-1, 2, 3, 4)Tiene 4 serotipos (DEN-1, 2, 3, 4)


Serotipos del virus del dengueSerotipos del virus del dengue

Cada serotipo proporciona una inmunidad Cada serotipo proporciona una inmunidad específica para toda la vida, así como inmunidad específica para toda la vida, así como inmunidad cruzada a corto plazo.cruzada a corto plazo.

Todos los serotipos pueden causar enfermedad Todos los serotipos pueden causar enfermedad grave y mortal.grave y mortal.

Hay variación genética dentro de los serotipos.Hay variación genética dentro de los serotipos. Algunas variantes genéticas dentro de cada Algunas variantes genéticas dentro de cada

serotipo parecen ser más virulentas o tener serotipo parecen ser más virulentas o tener mayor potencial epidémico.mayor potencial epidémico.


Transmisión del virus del dengueTransmisión del virus del denguepor por Aedes aegyptiAedes aegypti

Viremia Viremia

Período de incubación extrínseca

Días0 5 8 12 16 20 24 28

Humano 1 Humano 2

El mosquito se alimenta /adquiere el virus

El mosquito se realimenta /transmite el virus

Período deincubaciónintrínseca

Enfermedad Enfermedad


Replicación y transmisiónReplicación y transmisióndel virus del dengue (Parte 1)del virus del dengue (Parte 1)

1. El virus se transmite a un ser humano por medio de la saliva del mosquito

2. El virus se replica en los órganos diana

3. El virus infecta los leucocitos y los tejidos linfáticos

4. El virus se libera y circula en la sangre

1

2

34


Replicación y transmisiónReplicación y transmisióndel virus del dengue (Parte 2)del virus del dengue (Parte 2)

5. Un segundo mosquito ingiere el virus junto con la sangre6. El virus se replica en la zona embrionaria del tubo digestivo del mosquito y en otros órganos, e infecta las glándulas salivares

7. El virus se replica en las glándulas salivares

6

7

5


MosquitoMosquito Aedes aegypti Aedes aegypti


Aedes aegyptiAedes aegypti

El dengue es transmitido por un mosquito El dengue es transmitido por un mosquito hembra infectadohembra infectado

Se alimenta principalmente durante el díaSe alimenta principalmente durante el día Vive cerca de las viviendas humanasVive cerca de las viviendas humanas Pone los huevos y produce larvas Pone los huevos y produce larvas

preferentemente en recipientes artificialespreferentemente en recipientes artificiales


II. Vigilancia y control de la II. Vigilancia y control de la enfermedadenfermedad


Vigilancia anticipatoria (proactiva):Vigilancia anticipatoria (proactiva):Metas y objetivosMetas y objetivos

Proporcionar información precoz y precisaProporcionar información precoz y precisa• tiempotiempo• ubicaciónubicación• serotipo del virusserotipo del virus• gravedad de la enfermedadgravedad de la enfermedad

Predecir la transmisión del dengue y guiar Predecir la transmisión del dengue y guiar la implantación de medidas de controlla implantación de medidas de control

Vincular la vigilancia clínica y entomológicaVincular la vigilancia clínica y entomológica


Vigilancia proactiva en Puerto RicoVigilancia proactiva en Puerto Rico

Se obtienen muestras de sangre de médicos privados, Se obtienen muestras de sangre de médicos privados, centros de salud, y hospitales públicos y privadoscentros de salud, y hospitales públicos y privados

Las muestras son transportadas por personal del Las muestras son transportadas por personal del Departamento de Salud y laboratorios privadosDepartamento de Salud y laboratorios privados

Las muestras son analizadas en la Sección del Dengue del Las muestras son analizadas en la Sección del Dengue del CDCCDC

Los resultados son provistos a la fuente que presentó la Los resultados son provistos a la fuente que presentó la muestra y al personal de control del vector del Departamento muestra y al personal de control del vector del Departamento de Saludde Salud

Los análisis se diseminan por medio del Resumen de Los análisis se diseminan por medio del Resumen de Vigilancia del DengueVigilancia del Dengue

Organización y funciones:Organización y funciones:


Métodos de control del vector:Métodos de control del vector:Control químicoControl químico

Se pueden usar larvicidas para matar las Se pueden usar larvicidas para matar las etapas acuáticas inmadurasetapas acuáticas inmaduras

La fumigación de volumen ultrabajo no es La fumigación de volumen ultrabajo no es eficaz contra los mosquitos adultoseficaz contra los mosquitos adultos

Los mosquitos pueden desarrollar Los mosquitos pueden desarrollar resistencia a rocíos comerciales en aerosolresistencia a rocíos comerciales en aerosol


Métodos de control del vector:Métodos de control del vector:Control biológico y ambientalControl biológico y ambiental

Control biológicoControl biológico• Es en gran medida experimentalEs en gran medida experimental• Opción: colocar peces en recipientes para Opción: colocar peces en recipientes para

que se coman las larvasque se coman las larvas Control ambientalControl ambiental

• Eliminación de los hábitats larvariosEliminación de los hábitats larvarios• El método que más probablemente sea El método que más probablemente sea

eficaz a largo plazoeficaz a largo plazo


Propósito del controlPropósito del control

Reducir la densidad del vector a un nivel por Reducir la densidad del vector a un nivel por debajo del cual no ocurra transmisión epidémica debajo del cual no ocurra transmisión epidémica del virusdel virus

Se basa en la suposición de que la eliminación o Se basa en la suposición de que la eliminación o reducción de los hábitats larvarios en el reducción de los hábitats larvarios en el medioambiente doméstico controlará al vectormedioambiente doméstico controlará al vector

No se conoce la densidad mínima del vector para No se conoce la densidad mínima del vector para prevenir transmisiones epidémicasprevenir transmisiones epidémicas


Programas para minimizarProgramas para minimizarel impacto de las epidemiasel impacto de las epidemias

Educación de la comunidad médicaEducación de la comunidad médica Implantación de un plan de Implantación de un plan de

contingencia en caso de emergenciacontingencia en caso de emergencia Educación de la población generalEducación de la población general


III. Manifestaciones clínicas del III. Manifestaciones clínicas del dengue y del dengue hemorrágicodengue y del dengue hemorrágico


Síndromes clínicos del dengueSíndromes clínicos del dengue

Fiebre indiferenciadaFiebre indiferenciada Fiebre de dengue Fiebre de dengue Dengue hemorrágico (DH)Dengue hemorrágico (DH) Síndrome de choque del dengueSíndrome de choque del dengue


Fiebre indiferenciadaFiebre indiferenciada

Es tal vez la manifestación más común del Es tal vez la manifestación más común del denguedengue

Un estudio encontró que el 87% de los Un estudio encontró que el 87% de los estudiantes infectados fueron asintomáticos o estudiantes infectados fueron asintomáticos o sólo ligeramente sintomáticossólo ligeramente sintomáticos

Otros estudios que incluyeron todos los grupos Otros estudios que incluyeron todos los grupos de edad también demuestran una transmisión de edad también demuestran una transmisión silenciosasilenciosa

DS Burke, et al. A prospective study of dengue infections in Bangkok. Am J Trop Med Hyg 1988; 38:172-80.


Características clínicas de laCaracterísticas clínicas de lafiebre de denguefiebre de dengue

FiebreFiebre Dolor de cabezaDolor de cabeza Dolores en músculos y articulacionesDolores en músculos y articulaciones Náuseas ó vómitosNáuseas ó vómitos Erupciones cutáneasErupciones cutáneas Manifestaciones hemorrágicasManifestaciones hemorrágicas


Señales y síntomas deSeñales y síntomas deencefalitis/encefalopatíaencefalitis/encefalopatía

asociados con una infección de dengueasociados con una infección de dengue

Nivel de conciencia reducido: Nivel de conciencia reducido: letargo, confusión, coma letargo, confusión, coma

ConvulsionesConvulsiones Rigidez en la nucaRigidez en la nuca ParálisisParálisis


Manifestaciones hemorrágicas del dengueManifestaciones hemorrágicas del dengue

Hemorragias cutáneas: Hemorragias cutáneas: petequias, púrpura, equimosispetequias, púrpura, equimosis

Sangrado gingivalSangrado gingival Sangrado nasalSangrado nasal Sangrado gastrointestinal: Sangrado gastrointestinal:

hematemesis, melena, hematoquecia hematemesis, melena, hematoquecia HematuriaHematuria Aumento del flujo menstrualAumento del flujo menstrual


Definición de caso clínico Definición de caso clínico para el dengue hemorrágicopara el dengue hemorrágico

Fiebre o historia reciente de fiebre agudaFiebre o historia reciente de fiebre aguda Manifestaciones hemorrágicasManifestaciones hemorrágicas Bajo recuento de plaquetas (100.000/mmBajo recuento de plaquetas (100.000/mm33 o menos) o menos) Evidencia objetiva de aumento en la permeabilidad Evidencia objetiva de aumento en la permeabilidad

capilar:capilar:• hematócrito elevado (20% o más sobre lo usual)hematócrito elevado (20% o más sobre lo usual)• baja albúminabaja albúmina• derrames pleurales u otras efusionesderrames pleurales u otras efusiones

4 criterios necesarios:4 criterios necesarios:


Definición de caso clínico para el Definición de caso clínico para el síndrome de choque del denguesíndrome de choque del dengue

4 criterios para dengue hemorrágico4 criterios para dengue hemorrágico Evidencia de insuficiencia circulatoria manifestada Evidencia de insuficiencia circulatoria manifestada

indirectamente por todos los síntomas siguientes:indirectamente por todos los síntomas siguientes:• Aceleración y debilitamiento del pulsoAceleración y debilitamiento del pulso

• Estrechamiento de la tensión diferencial (Estrechamiento de la tensión diferencial ( 20 mm Hg) 20 mm Hg) oo hipotensión para la edadhipotensión para la edad

• Piel fría y húmeda, y estado mental alteradoPiel fría y húmeda, y estado mental alterado El choque franco es evidencia directa de El choque franco es evidencia directa de

insuficiencia circulatoriainsuficiencia circulatoria


Cuatro grados del dengue hemorrágicoCuatro grados del dengue hemorrágico Grado 1Grado 1

• Fiebre y síntomas constitucionales no específicosFiebre y síntomas constitucionales no específicos• La prueba del torniquete positiva es la única manifestación La prueba del torniquete positiva es la única manifestación

hemorrágicahemorrágica Grado 2Grado 2

• Manifestaciones del grado 1 + sangrado espontáneoManifestaciones del grado 1 + sangrado espontáneo Grado 3Grado 3

• Señales de insuficiencia circulatoria (aceleración/ debilitamiento Señales de insuficiencia circulatoria (aceleración/ debilitamiento del pulso, estrechamiento de la tensión diferencial, hipotensión, del pulso, estrechamiento de la tensión diferencial, hipotensión, piel fría/ húmeda)piel fría/ húmeda)

Grado 4Grado 4• Choque profundo (pulso y presión arterial no detectables)Choque profundo (pulso y presión arterial no detectables)


Señales de peligro en elSeñales de peligro en eldengue hemorrágicodengue hemorrágico

Dolor abdominal - intenso y mantenidoDolor abdominal - intenso y mantenido Vómitos persistentesVómitos persistentes Cambio abrupto de fiebre a hipotermia, Cambio abrupto de fiebre a hipotermia,

con sudoración y postracióncon sudoración y postración Agitación o somnolenciaAgitación o somnolencia

Martínez Torres E. Salud Pública Mex 37 (supl):29-44, 1995.


Señales de alerta para el Señales de alerta para el choque del denguechoque del dengue

Cuándo los pacientesdesarrollan SCD:• 3 a 6 días después de la aparición de los síntomas

Cuándo los pacientesdesarrollan SCD:• 3 a 6 días después de la aparición de los síntomas

Señales iniciales de alerta:• Desaparición de la fiebre• Disminución del número de plaquetas• Aumento de hematócrito

Señales iniciales de alerta:• Desaparición de la fiebre• Disminución del número de plaquetas• Aumento de hematócrito

Cuatro criterios para el DH:• Fiebre• Manifestaciones hemorrágicas• Excesiva permeabilidad capilar• 100.000/mm3 plaquetas

Cuatro criterios para el DH:• Fiebre• Manifestaciones hemorrágicas• Excesiva permeabilidad capilar• 100.000/mm3 plaquetas

Señales de alarma:• Dolor abdominal intenso y mantenido• Vómitos persistentes• Cambio abrupto de fiebre a hipotermia• Cambio en el nivel de conciencia (agitación o somnolencia)

Señales de alarma:• Dolor abdominal intenso y mantenido• Vómitos persistentes• Cambio abrupto de fiebre a hipotermia• Cambio en el nivel de conciencia (agitación o somnolencia)


Signos y síntomas Signos y síntomas en 57 casos hospitalizados de DH, en 57 casos hospitalizados de DH,

Puerto Rico, 1990 - 1991Puerto Rico, 1990 - 1991

* Estimación mínima, la búsqueda no fue uniforme para todos los pacientes** Sólo 2 (3,5%) de los casos presentaron manifestaciones hemorrágicas graves

SIGNOS Y SINTOMAS FRECUENCIA* PORCENTAJE

Fiebre 57 100 %Erupción cutánea 27 47,4%Hepatomegalia 6 10,5%Efusiones 3 5,3%Choque franco 3 5,3%Coma 2 3,5%Cualquier hemorragia** 57 100 %


Signos y síntomas hemorrágicos Signos y síntomas hemorrágicos en 57 casos hospitalizados de DH, en 57 casos hospitalizados de DH,



Hematuria microscópica 28 51,9%Petequias 26 45,6%Epistaxis 13 22,8%Hemorragia gingival 8 14,0%Sangre en las heces 8 14,0%Prueba de torniquete positiva 5 31,3%

* Estimación mínima, la búsqueda no fue uniforme para todos los pacientes** Los porcentajes se calcularon usando como denominador el número de pacientes entre los cuales se buscó cada síntoma


Signos y síntomas hemorrágicos Signos y síntomas hemorrágicos en 57 casos hospitalizados de DH, en 57 casos hospitalizados de DH,


* Estimación mínima, la búsqueda no fue uniforme para todos los pacientes** Sólo 2 (3,5%) de los casos presentaron manifestaciones hemorrágicas graves


Sangre en el vómito 4 7,0%Sangrado en el área de venipunción 4 7,0%Hemoptisis 3 5,3%Hemorragia vaginal 2 3,5%Hematuria grande 2 3,5%Otras hemorragias** 2 3,5%


Análisis de laboratorio clínico en 57 Análisis de laboratorio clínico en 57 casos hospitalizados de DH, casos hospitalizados de DH,


* Resultado en los casos en que fue hecha la prueba

Prueba con resultado anormal Frecuencia* Resultado medio (rango)

Trombocitopenia Conteo de plaquetas 57/57 (100%) 45.980 (9 - 99.000)

Incremento de la permeabilidad capilar

Hemoconcentración 0,20 34/57 (59,6%) 0,26 (0 - 1,0) Baja proteína en suero 18/51 (35,3%) 6,3 (3,8 - 8,3) Baja albúmina en suero 35/52 (67,3%) 3,5 (2,3 - 4,9)


Perfil de la progresión de la enfermedadPerfil de la progresión de la enfermedadDías promedio desde la aparición de los síntomas yDías promedio desde la aparición de los síntomas y

valor promedio (± 2 DS) de pruebas clínicas escogidasvalor promedio (± 2 DS) de pruebas clínicas escogidas

Admisión promedio - día 4,5Alta promedio - día 11

Puerto Rico, 1990-1991 (N=57 pacientes)

5 6 7 8DIAS DESPUES DEL COMIENZO DE SÍNTOMAS

Hematócritomáximo (%) 45,2

57

34

Diastólica más baja (mm Hg)

88

42

65,6

Plaquetaspor mm3

99.000

45.980

9.000

Hematócritomínimo (%)

44

36,3

23


Presentaciones poco usualesPresentaciones poco usualesde la fiebre de dengue severade la fiebre de dengue severa

EncefalopatíaEncefalopatía Daño hepáticoDaño hepático CardiomiopatíaCardiomiopatía Hemorragia gastrointestinal severaHemorragia gastrointestinal severa


IV. EpidemiologíaIV. Epidemiología


Distribución mundial del dengue 2000Distribución mundial del dengue 2000

Areas infestadas con Aedes aegyptiAreas con Aedes aegypti y epidemias recientes de dengue


Casos notificados de dengueCasos notificados de dengueen las Américas, 1980 - 1999en las Américas, 1980 - 1999

* Datos provisionales hasta 1999

0

100

200

300

400

500

600

700

800

Cas

os

no

tifi

cad

os

(mile

s)

80 82 84 86 88 90 92 94 96 98


Promedio anual de casos de dengue hemorrágicoPromedio anual de casos de dengue hemorrágicoTailandia, Indonesia y Vietnam, por décadaTailandia, Indonesia y Vietnam, por década

* Datos provisionales hasta 1998, inclusive

020406080

100120140160180200

Cas

os

no

tifi

cad

os

(miles

)

1950s 1960s 1970s 1980s 1990s*


Casos notificados de dengue hemorrágico Casos notificados de dengue hemorrágico en las Américas, 1970 - 1999en las Américas, 1970 - 1999

* Datos provisionales hasta 1999, inclusive

0

10

20

30

40

50

60

Caso

s n

oti

ficad

os

(mile

s)

1970s 1980s 1990s*


19941995

1998

1997

19992000

Distribución de DEN-3 Distribución de DEN-3 en las Américas,1994 - 2000en las Américas,1994 - 2000

FUENTE: Organización Panamericana de la Salud, 2000


Dengue reciente en los EE.UU. (Texas)Dengue reciente en los EE.UU. (Texas) Ocurrieron epidemias de dengue en los EE.UU. en el siglo XIX y Ocurrieron epidemias de dengue en los EE.UU. en el siglo XIX y

en la primera mitad del siglo XXen la primera mitad del siglo XX Reciente transmisión autóctonaReciente transmisión autóctona

• 1980: 23, primeros casos adquiridos localmente 1980: 23, primeros casos adquiridos localmente desde 1945desde 1945

• 1986: 9 casos1986: 9 casos• 1995: 7 casos1995: 7 casos• 1997: 3 casos1997: 3 casos• 1998: 1 caso1998: 1 caso• 1999: 18 casos1999: 18 casos

La falta de amplia transmisión reciente probablemente se debe La falta de amplia transmisión reciente probablemente se debe a cambios en el estilo de vidaa cambios en el estilo de vida


Razones para la expansión Razones para la expansión del dengue en las Américasdel dengue en las Américas

Extensiva infestación, con una disminución del Extensiva infestación, con una disminución del control del vectorcontrol del vector

Sistemas de abastecimiento de agua poco Sistemas de abastecimiento de agua poco confiablesconfiables

Aumento de recipientes no biodegradables y Aumento de recipientes no biodegradables y métodos deficientes de desecho de los residuos métodos deficientes de desecho de los residuos sólidossólidos

Aumento de los viajes aéreosAumento de los viajes aéreos Aumento de la densidad de población en áreas Aumento de la densidad de población en áreas

urbanasurbanas


Problemas para el futuroProblemas para el futuro

2,5 mil millones de personas a riesgo en todo 2,5 mil millones de personas a riesgo en todo el mundoel mundo

En las Américas ha habido un aumento de 50 En las Américas ha habido un aumento de 50 veces en casos notificados de DH (1989-1993 veces en casos notificados de DH (1989-1993 en comparación con 1984-1988)*en comparación con 1984-1988)*

Abundancia de Abundancia de Aedes aegyptiAedes aegypti en las zonas a en las zonas a riesgoriesgo

* Organización de Estados Americanos, Salud humana en las Américas, 1996


V. Patogénesis de la enfermedadV. Patogénesis de la enfermedad


Factores de riesgo propuestos Factores de riesgo propuestos para el dengue hemorrágicopara el dengue hemorrágico

Cepa del virusCepa del virus Anticuerpo anti-dengue preexistenteAnticuerpo anti-dengue preexistente

• infección previainfección previa

• anticuerpos maternos en los menores de anticuerpos maternos en los menores de un añoun año

Genética del huéspedGenética del huésped EdadEdad


Factores de riesgo para el DH Factores de riesgo para el DH (continuación)(continuación)

Mayor riesgo en infecciones secundariasMayor riesgo en infecciones secundarias Mayor riesgo en localidades con dos o más Mayor riesgo en localidades con dos o más

serotipos en circulación simultánea a altos serotipos en circulación simultánea a altos niveles (transmisión hiperendémica)niveles (transmisión hiperendémica)


Incremento de la probabilidad del DHIncremento de la probabilidad del DHHiperendemicidad

Mayor circulaciónde virus

Mayor probabilidad de infecciones secundarias

Mayor probabilidad deincidencia de cepas virulentas

Mayor probabilidad de inmunoestimulación

Mayor probabilidad de DHGubler y Trent, 1994


Hipótesis sobre la patogénesisHipótesis sobre la patogénesisdel DH (Parte 1)del DH (Parte 1)

Las personas que han experimentado Las personas que han experimentado una infección de dengue desarrollan una infección de dengue desarrollan anticuerpos en el suero que pueden anticuerpos en el suero que pueden neutralizar el virus del dengue del neutralizar el virus del dengue del mismo serotipo mismo serotipo (homólogo)(homólogo)

Anticuerpo neutralizante al virus Dengue 1

1

1

Virus Dengue 11

Anticuerpo no neutralizante

1

1 Complejo formado por anticuerpo neutralizante y virus

Los anticuerpos homólogos Los anticuerpos homólogos forman complejos no infecciososforman complejos no infecciosos



En una infección subsiguiente, los En una infección subsiguiente, los anticuerpo preexistentes anticuerpo preexistentes (heterólogos)(heterólogos) forman complejos con forman complejos con el nuevo serotipo del virus infectante, el nuevo serotipo del virus infectante, pero no neutralizan el nuevo viruspero no neutralizan el nuevo virus

Los anticuerpos heterólogos Los anticuerpos heterólogos forman complejos infecciososforman complejos infecciosos


Virus Dengue 2

2 2

2

2

Complejo formado por anticuerpo no neutralizante y virus Dengue 2

2

2



La La estimulación dependiente de los anticuerpos estimulación dependiente de los anticuerpos es el proceso en el que ciertas cepas del virus es el proceso en el que ciertas cepas del virus del dengue, formando complejos con del dengue, formando complejos con anticuerpos no neutralizantes, pueden ingresar anticuerpos no neutralizantes, pueden ingresar en una mayor proporción de células en una mayor proporción de células mononucleares, aumentando de este modo la mononucleares, aumentando de este modo la producción del virus.producción del virus.

Los complejos heterólogos ingresan en Los complejos heterólogos ingresan en más monocitos, donde el virus se replicamás monocitos, donde el virus se replica

2

2

22

22

2

22

2


Virus Dengue 22

Complejo formado por anticuerpo no neutralizante y virus Dengue 2

2



Los monocitos infectados liberan Los monocitos infectados liberan mediadores vasoactivos, produciendo mediadores vasoactivos, produciendo un aumento en la permeabilidad un aumento en la permeabilidad vascular y manifestaciones vascular y manifestaciones hemorrágicas que caracterizan el DH y hemorrágicas que caracterizan el DH y el síndrome de choque del dengueel síndrome de choque del dengue


Factores de riesgo viralFactores de riesgo viralpara la patogénesis del DHpara la patogénesis del DH

Cepa del virus (genotipo)Cepa del virus (genotipo)• Potencial epidémico: nivel de viremia, Potencial epidémico: nivel de viremia,

capacidad de infeccióncapacidad de infección Serotipo del virusSerotipo del virus

• El riesgo de DH es máximo para DEN-2, El riesgo de DH es máximo para DEN-2, seguido de DEN-3, DEN-4 y DEN-1seguido de DEN-3, DEN-4 y DEN-1

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